醫療保險論文

醫療保險論文[實(shí)用]

　　在學(xué)習、工作生活中，許多人都寫(xiě)過(guò)論文吧，論文一般由題名、作者、摘要、關(guān)鍵詞、正文、參考文獻和附錄等部分組成。你所見(jiàn)過(guò)的論文是什么樣的呢？下面是小編精心整理的醫療保險論文，歡迎大家分享。

醫療保險論文1

　　要提高醫療保險檔案管理水平并不難，只要從影響醫療保險檔案管理水平的因素著(zhù)手進(jìn)行探討就行了，如影響醫療保險檔案管理水平的因素有：管理人員的專(zhuān)業(yè)水平、檔案管理的基礎設施、管理的信息化水平、工作人員之間的合理分工、檔案資料的收集與整理等等。所以本文就對針對以上的影響因素來(lái)提出了以下的五個(gè)關(guān)于提高醫療保險檔案管理水平的途徑。

　　一、提高檔案管理人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)

　　首先，檔案管理人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)對于提升檔案管理水平的高低有著(zhù)至關(guān)重要的影響，如果醫療保險檔案管理人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)過(guò)低，那么就無(wú)法提高檔案管理的效率與成效。故此，要提升醫療保險檔案管理水平的第一個(gè)途徑就是提高檔案管理人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，其途徑有兩個(gè)。一是提高對于檔案管理人員的招聘要求，在招聘時(shí)，可以注明檔案管理專(zhuān)業(yè)的人員有限，其次有檔案管理工作經(jīng)驗的人員優(yōu)先，從招聘入手，可以有效地確保高水平的醫療保險檔案管理。二是加強對在職的管理人員的專(zhuān)業(yè)培訓，不管在職人員是否科班出身或者是有檔案管理的經(jīng)歷，在入職之前，都要對其進(jìn)行關(guān)于檔案管理內容的入職培訓，除了要有入職培訓外，還應該有定時(shí)的培訓，如果在職人員每個(gè)月都要開(kāi)展相應的培訓，可以組織專(zhuān)業(yè)的檔案管理人員來(lái)開(kāi)展講座，讓專(zhuān)業(yè)人員針對近一個(gè)月員工在檔案管理上存在的問(wèn)題進(jìn)行解惑。故此，要提高醫療保險檔案管理水平，首先就要提高檔案管理人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)。

　　二、確保檔案管理的基礎設施，提高管理效率

　　“巧婦難為無(wú)米之炊”，所以要提升醫療保險檔案的管理水平，那么就要為檔案管理人員提供相應的基礎設備，例如打印機、電腦、檔案柜等等基礎設施。因為檔案管理人員要借助電腦來(lái)實(shí)現信息的共享以及保存，所以在醫療保險檔案管理過(guò)程中，電腦是必備品。除此之外，要進(jìn)行檔案保存，也需要打印檔案資料等等，所以打印機也是必需品，還有為了使得檔案的保管更加地整齊有序，檔案資料柜也是必須的。故此，要提高醫療保險檔案的管理水平，其次也要滿(mǎn)足所有的檔案管理的基礎設施，這樣更好地提高管理人員的工作效率。

　　三、實(shí)現檔案管理的信息化，提高管理效率

　　隨著(zhù)信息技術(shù)的發(fā)展，信息技術(shù)在我們的生活和工作當中的應用也是越來(lái)越廣泛的，所以提高醫療保險檔案管理水平的途徑之一就是實(shí)現檔案管理的信息化，提高管理效率。首先，實(shí)現檔案管理的信息化，可以更好地實(shí)現信息的共享，從而使得檔案管理人員更好地獲得相關(guān)的信息，如果某人要進(jìn)行檔案轉移，那么檔案管理人員就可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò )來(lái)實(shí)現檔案轉移，然后再進(jìn)行紙質(zhì)版的檔案管理。通過(guò)網(wǎng)絡(luò )來(lái)實(shí)現檔案轉移，可以有效地確保檔案的完整性，因為紙質(zhì)檔案在移動(dòng)的過(guò)程中可能會(huì )出現缺漏，從而使得檔案資料缺失。其次，實(shí)現醫療保險檔案的信息化管理，是對檔案的共享，因為醫療檔案不僅僅是某個(gè)制定單位要用到的資源，更是多個(gè)單位在工作過(guò)程中需要用到的資料，如果能夠實(shí)現檔案管理的信息化，那么各個(gè)單位就可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò )來(lái)實(shí)現檔案信息的共享，從而更好地提高檔案管理人員的工作效率。故此在醫療保險檔案管理過(guò)程中，應該實(shí)現檔案的信息化管理，提高管理效率。

　　四、完善職責內容，提高工作效率

　　檔案管理并不是一項輕松的工作，因為醫療保險的檔案是非常多，所以醫療保險檔案管理人員就要做好相應的分工合作，明確每個(gè)職位的工作職責。例如在醫療保險檔案管理中一共設置有五個(gè)職位，那么就要用書(shū)面的語(yǔ)言來(lái)對該五個(gè)職位的.工作職責進(jìn)行描述，然后管理人員在工作的過(guò)程中才能更加地清楚自己的工作職責，從而更好地完成自身的工作。而且完善職責內容，可以確保檔案管理工作出現管理漏洞，從而導致管理效率低下。故此，在醫療保險的檔案管理中，要提高管理水平，相關(guān)的負責人就要做好職責分工的工作，這樣才能更好地確保檔案管理工作的全面性。

　　五、做好資料的收集以及整理工作

　　醫療保險的檔案的內容并不是一成不變的，所以檔案管理人員需要經(jīng)常根據當事人的舉動(dòng)來(lái)對檔案內容進(jìn)行調整。所以為了更好地提高檔案管理水平，管理人員首先就要做好相關(guān)資料的收集工作，如在接受醫療保障檔案時(shí)，工作人員就要了解該檔案的轉出地以及轉移的原因，并且做好相應的記錄。隨著(zhù)時(shí)間的流逝，檔案的數量也越來(lái)越多，所以為了更好地對醫療保險檔案進(jìn)行管理，管理人員就要做好歸檔工作，如可以根據時(shí)間來(lái)進(jìn)行歸檔，期限可以分成5年、10年、15年、25年、永久。所以要提高醫療檔案的管理水平，檔案管理人員就要做好資料的收集工作以及檔案的整理工作。檔案對于我們來(lái)說(shuō)是非常重要的，所以我們一定提高檔案管理人員對于檔案管理工作的正確認識，只有當我們正確地認識到檔案管理的重要性，才能提高我們對于檔案管理的工作熱情，從而更好地提高管理效率，提高檔案管理水平。所以在進(jìn)行醫療保險檔案保管時(shí)，相關(guān)的工作人員就要主動(dòng)地提高自身的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，加強信息技術(shù)在檔案管理過(guò)程中的應用，認真負責地對待工作，這樣才能更好地提升醫療保險檔案的管理水平。

醫療保險論文2

　　一、商業(yè)醫療保險中投保人道德風(fēng)險形成機制

　　第三方付費第三方付費式醫療保險方式是我國現行的主要醫療保險經(jīng)營(yíng)模式,是指投保人向醫療保險公司繳納一定的保險費用后,投保人在醫療機構消費醫療資源,可憑醫療服務(wù)機構提供的醫療收費憑證,向醫療保險公司索賠報銷(xiāo),保險公司間接地為投保人支付所需費用。[2]簡(jiǎn)言之,投保人患病看病時(shí)產(chǎn)生的醫療費用,由保險人把醫療費用支付給醫療機構。圖1所示的保險人、投保人和醫療服務(wù)機構三角關(guān)系中,傳統的患者向醫療機構直接支付醫療費用模式被第三方付費模式所取代,一定程度上緩解了醫生和患者之間的矛盾,減少了患者巨額醫療費用的潛在壓力。然而,第三方支付的模式在對相關(guān)主體缺乏有效約束時(shí),卻容易誘導道德風(fēng)險產(chǎn)生。從圖1中可知,醫療保險系統主要涉及三個(gè)主體:投保人、醫療機構和保險公司。三個(gè)主體的利益取向一般不一致,各自都追求自身利益最大化。通常情況下,投保人更了解自身健康狀況,在購買(mǎi)了商業(yè)醫療保險的情況下,投保人對于自身的疾病預防和保健投入會(huì )大大減少,比如:投保人可能會(huì )忽視健康保健,或者參與一些危險性較高的活動(dòng)。其次,投保人在疾病發(fā)生后,往往會(huì )選擇“昂貴”的而非最適合的治療方案,這種價(jià)值取向反映了投保人選擇自身效用最大化的決策行為,道德風(fēng)險由此產(chǎn)生。醫療機構作為醫療服務(wù)的供方,其目的是使自身的利益最大化。由于其掌握專(zhuān)業(yè)性的醫學(xué)知識,比投保人掌握更多的醫學(xué)信息,在市場(chǎng)上產(chǎn)生一定的壟斷影響,可以影響醫療商品定價(jià)。同時(shí),醫療服務(wù)的供應者和需求者存在著(zhù)信息不對稱(chēng),醫療服務(wù)供應者存在利用信息的優(yōu)勢誘導消費者過(guò)度消費醫療服務(wù)的傾向及可能,甚至為了自身的利益有可能形成醫患同謀,共同損害第三方———保險公司的利益。此外,商業(yè)醫療保險中的保單限額對被保險人道德風(fēng)險起到了推波助瀾的作用。最高支付限額指患者需要自付超出限額以外的醫療費用。一般情況下,治療疾病需要的費用很難準確預計。保險公司的保單上往往會(huì )規定支付的限額來(lái)降低道德風(fēng)險的發(fā)生概率和控制醫療費用,但患者承擔著(zhù)較大的風(fēng)險;提高支付限額,可以提高投保人的醫療需求保障,但同時(shí)又加大了道德風(fēng)險發(fā)生的概率,因此設置合理的最高支付限額可以保障保險人和投保人的利益。在圖2中,假設需求曲線(xiàn)D刻畫(huà)了被保險人的醫療服務(wù)需求,OP1×Oθ0表示費用補償的最高限額,未保險時(shí)的醫療保健服務(wù)消費量為θ1,完全保險時(shí)消費θ2,限額保險時(shí)消費θ0。由于θ2>θ1>θ0,因而設置最高支付限額時(shí)的道德風(fēng)險小于完全保險時(shí)的道德風(fēng)險。在保險責任期間內發(fā)生的多起保險事故,其累計的賠付總額不得超過(guò)賠償限額,以避免可能造成的損失。在設置賠償最高限額后,當被保險人患嚴重的疾病時(shí),可以抑制其對高額昂貴的醫療花費治療方案的需求,抑制可能存在的道德風(fēng)險。

　　二、商業(yè)醫療保險中投保人的道德風(fēng)險影響

　　商業(yè)醫療保險系統運營(yíng)過(guò)程中,投保人、保險公司、醫療服務(wù)機構三個(gè)主體的利益取向是不一致的,各個(gè)主體總是從各自的利益最大化出發(fā),謀取更多的利益。商業(yè)醫療保險中投保人的道德風(fēng)險的存在將會(huì )產(chǎn)生諸多影響。

　　(一)醫療服務(wù)過(guò)度需求

　　醫療服務(wù)的過(guò)度需求來(lái)自于兩個(gè)方面:一是投保人對醫療服務(wù)資源的過(guò)度需求,二是醫療服務(wù)機構的過(guò)度供給。醫療保險中,存在著(zhù)事前道德風(fēng)險和事后道德風(fēng)險。事前道德風(fēng)險具體表現為,投保人在參保之后,由于有保險公司的賠付,會(huì )產(chǎn)生一定的僥幸和依賴(lài)心理,放松自我保健與預防,以致于發(fā)生疾病的概率增加。事后道德風(fēng)險行為往往發(fā)生在疾病的治療過(guò)程中,投保人由于購買(mǎi)了商業(yè)醫療保險,不用擔心高昂醫療費用帶來(lái)的經(jīng)濟壓力,就會(huì )產(chǎn)生過(guò)度的醫療資源消費和需求。投保人的道德風(fēng)險行為使得保險公司往往會(huì )付出許多不必要的支出,加大保險公司的風(fēng)險。此外,醫療服務(wù)機構為了自身利益最大化,也傾向于選擇昂貴的醫療方案給患者。這顯然又加劇了醫療費用的過(guò)度膨脹。

　　(二)阻礙商業(yè)醫療保險健康發(fā)展

　　很多投保人購買(mǎi)了商業(yè)醫療保險以后,不管是大病還是小病都會(huì )選擇到醫院來(lái)就診,使得醫療服務(wù)頻次和醫療費用都會(huì )增加,提高了保險人的賠付率,浪費醫療資源。如保險公司按照個(gè)人年看病概率收取醫療保險費,投保人負擔的醫療成本將隨著(zhù)看病頻次和醫療費用的增加而增加,從而促使被保險人約束自己的過(guò)度消費醫療資源的行為,投保人的需求是符合資源配置效率的[2]。但現實(shí)的制度設計是,投保人的保費與個(gè)人看病次數及實(shí)際醫療費用關(guān)系不大,誘導了投保人過(guò)度增加對醫療服務(wù)的需求,浪費有效的醫療服務(wù)資源。這樣既不利于醫療服務(wù)資源的有效配置,更嚴重阻礙商業(yè)醫療保險的健康發(fā)展。

　　三、投保人道德風(fēng)險防范:舉措與路向

　　(一)加強商業(yè)醫療保險合同設計時(shí)的'道德風(fēng)險控制

　　保險人、投保人、醫療機構三方主體在商業(yè)醫療保險過(guò)程中存在信息不對稱(chēng),保險人可以通過(guò)增加費用分擔機制來(lái)控制醫療費用的迅猛不合理的增長(cháng),從而控制投保人道德風(fēng)險發(fā)生的概率。一般而言,保險人可以通過(guò)在保險合同中設置合理的起付線(xiàn)、共保條款和最高支付額進(jìn)行控制。1.設置合理的起付線(xiàn)起付線(xiàn)設定有以下三種方式:根據就醫次數的不同可以分為以每一次就醫為單位,或以多次就醫為單位;以個(gè)人為單位,或者是以家庭為單位;按收入的不同而定。但總體上來(lái)說(shuō),若設置過(guò)高的起付線(xiàn),患者就必須承擔很高的醫療花費,這樣高的起付線(xiàn)雖然遏制了道德風(fēng)險,卻降低了保險的風(fēng)險分攤和保障作用;若設置太低的起付線(xiàn),則可能加大道德風(fēng)險的發(fā)生概率,因此需要根據人群、病種、醫療服務(wù)的需求彈性來(lái)確定起付線(xiàn)的標準。[3]根據醫療費用的分布,一年中占較大比例的往往是發(fā)生小額醫療費用的個(gè)人。小額的醫療費對于投保人來(lái)說(shuō)一般不會(huì )造成很大的經(jīng)濟負擔,但對于保險人來(lái)說(shuō)長(cháng)期累積起來(lái)卻是一筆巨額的醫療費用。[4]因此,合理的起付線(xiàn)可抑制部分被保險人的過(guò)度醫療服務(wù)需求,降低保險公司賠付額度和相關(guān)管理費用。2.確定有效共保條款共保條款規定由保險公司承擔部分而不是全部的醫療費用,而被保險人需要按照一定的比例自行支付部分醫療費用,從而促使被保險人減少過(guò)度醫療服務(wù)需求。被保險人自付的醫療費用隨著(zhù)共保率的提高而增加,因此減少了過(guò)度醫療服務(wù)的需求。1974年到1982年BandCorporation曾在美國2756個(gè)家庭7708人中做過(guò)一個(gè)實(shí)驗,實(shí)驗結果表明,自付比例的大小會(huì )嚴重影響消費者年均花費醫療費用的多少,從實(shí)驗的角度證明了過(guò)度消費的存在和設定共保條款對控制減少醫療費用的有效性,這就是著(zhù)名的蘭德健康保險實(shí)驗。一般認為,醫療服務(wù)需求有明顯的降低時(shí),共保率為25%,所以在商業(yè)醫療保險合同中共保率一般設置為20%到30%左右。[5]3.設置合理的最高支付限額最高支付限額指患者需要自付超出限額以外的醫療費用。一般很難估測疾病需要的花費。保險公司的保單上往往會(huì )通過(guò)規定支付的限額來(lái)降低道德風(fēng)險的發(fā)生概率和控制醫療費用,但患者承擔著(zhù)較大的風(fēng)險;提高支付限額,可以提高投保人的醫療需求保障,但同時(shí)又加大了道德風(fēng)險發(fā)生的概率。

　　(二)加強核保時(shí)道德風(fēng)險的控制

　　商業(yè)醫療保險的核保是指商業(yè)保險公司對風(fēng)險的識別、分析以及評估,保險人決定是否承保和承保時(shí)的條件設置,能夠有效控制和防范逆選擇和道德風(fēng)險。在核保時(shí),對具有高風(fēng)險的投保人拒保,同時(shí)縮小醫療保險的承保范圍,排除較高風(fēng)險的險種。并且,商業(yè)醫療保險的責任范圍一般不包括門(mén)診,因為門(mén)診的醫療花費一般較少,帶來(lái)的較小的醫療經(jīng)濟負擔是一般的家庭可以承擔的,而且在這其中產(chǎn)生的道德風(fēng)險是難以控制的,所以一般商業(yè)醫療保險主要的保障范圍定位為大病醫療。保險人和被保險人之間存在著(zhù)嚴重的信息不對稱(chēng),解決這個(gè)問(wèn)題的直接方法是保險人從投保人那里獲取更多關(guān)于投保人的信息,進(jìn)行更準確分類(lèi)和嚴格篩選,保單中應該涉及到被保險人的收入狀況、道德水平、已有的健康保障水平、習慣、業(yè)余愛(ài)好,等等,同時(shí)要求被保險人提供近期的體檢報告以及過(guò)去得過(guò)什么大病等病歷。因此商業(yè)醫療保險核保必須重視財務(wù)資料、醫療保健資料和職業(yè)資料三種重要資料和數據。[6]根據上述詳細資料,保險公司通過(guò)嚴格的核保,必須準確地評估分析出被保險人的風(fēng)險,明確量化指標,設定保險費率,以加強對投保人道德風(fēng)險的控制識別。

　　(三)加強理賠時(shí)道德風(fēng)險的控制

　　理賠是保險公司控制投保人風(fēng)險的又一個(gè)十分重要的環(huán)節,保險公司可以通過(guò)嚴格審核被保險人理賠時(shí)提供的申請資料、強化大額醫療費用審批等措施,來(lái)降低道德風(fēng)險發(fā)生的概率。1.嚴格審核理賠申請資料保險公司應詳細說(shuō)明理賠時(shí)所需的各種申請資料,強調其必要性及完整性,讓投保人和被保險人了解哪些是合格的申請資料,并注意保存就醫相關(guān)醫療資料。對于可能出現的各種無(wú)法提供完整及合格申請資料的情況,由保險人提出解決方案,如票據原件或是病歷原件被當地醫保留存,僅能提供醫保分割單,或是無(wú)法提供病歷的情況,可建議被保險人自行復印票據及病歷后再交至醫保;如醫院無(wú)法提供費用明細清單,可建議被保險人向醫院索要加蓋了醫院收費章或有醫師簽字的處方,并標注藥品價(jià)格。2.強化大額費用審批對費用較高的藥品及檢查治療項目實(shí)行提前告知并審批的制度。當被保險人需要使用費用較高的藥品及檢查治療項目時(shí),應主動(dòng)告知保險公司后方可使用,對于未經(jīng)告知而產(chǎn)生的不合理費用,可以不予賠付,需被保險人自付,由此可以避免出現小病大治,減少醫療衛生資源浪費。

　　(四)建立誠信制度,加強誠信治理

　　市場(chǎng)經(jīng)濟是一種信用經(jīng)濟,最大誠信原則在保險的四大誠信原則中占有舉足輕重的地位,它要求保險人與投保人要如實(shí)告知,遵守事實(shí)。最大誠信原則能促進(jìn)投保人與保險人之間的相互了解,提高彼此信息的透明度�；�于保險行業(yè)的特點(diǎn),道德風(fēng)險產(chǎn)生的主要原因就是保險人對其客戶(hù)投保人的道德品質(zhì)、信譽(yù)等無(wú)法充分了解,就不能有區別地制定保費率,所以有必要建立個(gè)人信譽(yù)評級制度;并且我國應建立“個(gè)人信用檔案庫”,對不同群體的信用進(jìn)行收集和分類(lèi),從而實(shí)現保險人之間的信息共享[7]。

醫療保險論文3

　　1罕見(jiàn)病醫療保險模式及相關(guān)政策

　　1．1歐盟罕見(jiàn)病醫療保險制度

　�。玻埃埃鼓隁W洲理事大力促進(jìn)成員國罕見(jiàn)病計劃的制定。根據建議，每個(gè)成員國都應該盡快地在適當的水平內建立和實(shí)施罕見(jiàn)病計劃或戰略，目標是保證歐洲所有的罕見(jiàn)病患者都能平等地享有優(yōu)質(zhì)的診斷、治療和康復服務(wù)。目前歐洲各國孤兒藥的可獲得性和居民可及性不盡相同。孤兒藥指定、方案援助和上市批準這些程序集中由歐盟負責，但這些產(chǎn)品的定價(jià)和報銷(xiāo)工作仍然由各成員國自己負責，罕見(jiàn)病治療可及性方面主要取決于成員國醫療保險體系和相關(guān)疾病基金中的藥品定價(jià)與報銷(xiāo)系統。對比利時(shí)、法國、意大利和荷蘭４個(gè)典型國家的研究發(fā)現，孤兒藥定價(jià)主要以?xún)r(jià)格管制為主；報銷(xiāo)體系以社會(huì )醫療保險為主，主要基于預算決定是否報銷(xiāo)，部分國家同時(shí)考慮成本效益指標，大多數藥品全額報銷(xiāo)；均存在孤兒藥同情用藥程序，部分國家擁有孤兒藥標簽外使用程序；孤兒藥處方權主要由專(zhuān)科醫生掌握，通過(guò)醫院藥房發(fā)放。

　　1．2澳大利亞罕見(jiàn)病醫療保險制度

　　澳大利亞境內采取國家醫療保險模式，全體居民均享受全民健康保險，部分居民同時(shí)購買(mǎi)私人健康保險。其全民健康保險包括醫療服務(wù)保險項目，藥品收益計劃，州政府和聯(lián)邦政府在提供全民健康保險項目上的責任合同和專(zhuān)項補助基金，并且在其國家醫療保險基礎上配套建立了罕見(jiàn)病特殊藥物計劃，部分藥物補償比例高達９５％－１００％。澳大利亞的藥品受益計劃（ＰｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌＢｅｎｅｆｉｔｓＳｃｈｅｍｅ，ＰＢＳ）旨在為澳大利亞居民提供可負擔的、有質(zhì)量保證的處方藥物。通過(guò)實(shí)施該計劃，患者可以及時(shí)地獲得其所需要的處方藥物，并能夠負擔藥品費用，政府對處方藥物進(jìn)行高達８０％的費用補償。對于藥品受益計劃未涵蓋的藥品，經(jīng)澳大利亞衛生部和財政部聯(lián)合制定的標準，可以將其納入到救命藥品項目（ＬｉｆｅＳａｖｉｎｇＤｒｕｇｓＰｒｏｇｒａｍ，ＬＳＤＰ）中，基本實(shí)現對處方藥的.全面覆蓋。ＰＢＳ采取的是共同支付機制，受益者在支付費用達到一年的共同支付限額后，每一份處方藥政府補償的比例為８０％。對于老年人群、低收入人群等符合評審標準的患者補償比例更高。救命藥計劃不設置共同支付機制，該計劃主要針對高度專(zhuān)業(yè)化的藥物進(jìn)行保障，只有專(zhuān)門(mén)認定過(guò)的醫院才能使用，以保障治療藥物的高品質(zhì)。而患者必須符合一系列的醫療、非醫療的條件，才能獲得該計劃里面的藥物支持。

　　1．3加拿大罕見(jiàn)病醫療保險制度

　　加拿大的衛生保健計劃（ＰｕｂｌｉｃＳｅｒｖｉｃｅＨｅａｌｔｈＣａｒｅＰｌａｎ，ＰＳＨＣＰ）是聯(lián)邦政府的綜合項目，保障對象主要是聯(lián)邦政府雇員，包括國會(huì )議員、聯(lián)邦法官、部隊成員、指定機構和企業(yè)的雇員以及服務(wù)過(guò)這些部門(mén)的退休人員等。該計劃較大幅度的保障了該部分人群的用藥需求。對于沒(méi)有覆蓋在ＰＳＨＣＰ中的人群，加拿大有擴展健康服務(wù)（ＥｘｔｅｎｄｅｄＨｅａｌｔｈＰｒｏｖｉｓｉｏｎ）提供支持，該計劃涵蓋了一些特定的服務(wù)及產(chǎn)品（未覆蓋在省或地區的醫療保險計劃內），同時(shí)也為加拿大境外的居民提供。擴展健康服務(wù)中設有災難性藥物保險計劃（Ｃａｔａ－ｓｔｒｏｐｈｉｃｄｒｕｇｃｏｖｅｒａｇｅ），為承擔高額醫藥費用的患者提供幫助，一年內藥品費用低于現款支付限額３０００美元的部分，符合報銷(xiāo)條件的藥品可報銷(xiāo)８０％的費用，超過(guò)現款支付限額３０００美元部分，符合條件的藥品不用自己支付，政府全部覆蓋該部分藥品費用。

　　2我國罕見(jiàn)病醫療保障現狀及建議

　　目前我國罕見(jiàn)病臨床病情誤診，預防效率差，患者無(wú)藥可醫或者無(wú)法承擔藥物費用等情況十分突出，在現有非針對性的醫保政策下，罕見(jiàn)病患者的醫療保障需求難以得到滿(mǎn)足。從國家罕用藥相關(guān)政策來(lái)看，我國缺乏對罕用藥生產(chǎn)、稅收、市場(chǎng)專(zhuān)有、知識產(chǎn)權等方面的傾斜政策，罕用藥的研發(fā)嚴重滯后。目前中國上市的罕用藥中只有５７種藥品進(jìn)入國家醫保目錄。２０１２年１月，由國務(wù)院印發(fā)的《國家藥品安全“十二五”規劃》中指出“鼓勵罕見(jiàn)病用藥和兒童適宜劑型研發(fā)”，代表著(zhù)罕用藥的研發(fā)與生產(chǎn)已經(jīng)正式納入了國家藥品規劃范疇。從衛生籌資角度來(lái)看，我國具備將罕見(jiàn)病納入或部分納入醫療保險的能力，但是由于我國一直沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的管理機構明確定義罕見(jiàn)病及其種類(lèi)，直接造成了無(wú)法對罕見(jiàn)病開(kāi)展一系列扶持措施，在相關(guān)法律領(lǐng)域、醫療保險體系中要維護罕見(jiàn)病患者的合法權益也十分艱難。因此，為了提高罕用藥的可獲得性，切實(shí)為罕見(jiàn)病患者提供可靠的醫療保障，應做到以下幾個(gè)方面。首先應統一罕見(jiàn)病合理定義，可以依據我國國情適當放寬或調整罕見(jiàn)病界定標準，納入合理的界定指標；其次應該推動(dòng)罕用藥研發(fā)，加強專(zhuān)利保護，驅動(dòng)合理的價(jià)格競爭，降低罕用藥價(jià)格；第三，應制定專(zhuān)門(mén)的罕用藥目錄或者將罕用藥納入國家基本藥物目錄以提高其可獲得性；第四，應緊密結合我國目前醫療保障現狀及保障水平，合理制定罕見(jiàn)病的籌資及保障標準，建立長(cháng)久可持續性發(fā)展的罕見(jiàn)病保障體系。

醫療保險論文4

　　摘要:在醫療體制改革不斷完善的同時(shí)，對醫療保險基金審計工作也越來(lái)越重視。醫療保險基金與人民群眾的利益相關(guān)，加強醫療保險基金審計可以有效地避免違法亂紀的行為發(fā)生，提高醫療保險基金的使用率，為廣大人民群眾帶來(lái)更好的福利。本文就醫療保險基金審計中應注意的問(wèn)題進(jìn)行了相關(guān)的分析。

　　關(guān)鍵詞:醫療保險基金；審計；問(wèn)題

　　一、引言

　　醫療保險基金是百姓的救命錢(qián)，醫療保險基金使用的好壞直接關(guān)系到了人民群眾的生命健康。然而就目前來(lái)看，一些非法使用醫療保險基金的行為越來(lái)越頻繁，使得人們群眾沒(méi)有享受到應有的醫療保險福利，引起了激烈的社會(huì )矛盾，嚴重影響到了我國現代社會(huì )的健康發(fā)展。為了科學(xué)的使用醫療保險基金，避免違法亂紀行為的發(fā)生，針對醫療保險基金，審計部門(mén)就必須加強醫療保險基金的管理，做好醫療保險基金審計工作，進(jìn)而促進(jìn)醫療保險的健康發(fā)展。

　　二、醫療保險基金審計的重要性

　　醫療保險基金是針對職工基本醫療保險的專(zhuān)項基金。醫療保險基金的主要來(lái)源于用人單位和職工個(gè)人。用人單位和職工個(gè)人按照一定比例繳納醫療保險基金后，可以享有醫療保險服務(wù)，醫療保險基金是人們的救命錢(qián)。如果醫療保險基金籌集、使用不得當、不合法，就會(huì )影響到人民群眾的利益，使得他們享受不到應有的醫療保險服務(wù)，進(jìn)而不利于社會(huì )的健康發(fā)展。醫療保險基金審計工作是審計部門(mén)一項重要的工作，加強醫療保險基金審計，可以更好規范醫療保險基金的征收、管理以及使用等工作有條不紊的進(jìn)行，避免違法亂紀的行為發(fā)生，進(jìn)而使得群眾可以享受到醫療保險服務(wù)，減輕群眾的醫療負擔，進(jìn)而更好地推動(dòng)我國社會(huì )的和諧發(fā)展。

　　三、醫療保險基金審計中應注意的問(wèn)題

　　(一)審計方法的改進(jìn)

　　在醫療保險發(fā)展的同時(shí)，對醫療保險基金審計要求越來(lái)越高，審計部門(mén)在審計過(guò)程中如果依然采用傳統的審計方法，勢必就會(huì )影響到醫療保險基金審計質(zhì)量，不利于醫療保險基金的使用。故此，必須對審計方法進(jìn)行改進(jìn)。首先，必須強化醫療保險基金審計與財政預算相結合，要安排專(zhuān)業(yè)的工作人員對醫療保險基金情況進(jìn)行全面的了解，在了解醫療保險基金情況的基礎上進(jìn)行審計；其次，要加強審計調查，避免違法亂紀行為的發(fā)生。對那些涉及單位多、范圍較廣、政策性較強的社保審計項目，要全程跟蹤，注重了解黨和政府制定的社會(huì )保障政策的.貫徹執行情況和效果，找出醫療保險基金征收、管理以及使用過(guò)程中的問(wèn)題，并有針對性的給予解決。另外，在醫療保險積極審計工作中，要擴大會(huì )計審計范圍，審計工作要涵蓋到醫療保險基金的全過(guò)程，在審計工作中，要抓住重點(diǎn)，對審計內容進(jìn)行反復的調查，進(jìn)而充分發(fā)揮審計的作用，促進(jìn)醫療保險的健康發(fā)展。

　　(二)醫療保險基金征收、管理、使用等環(huán)節的審計監督

　　人們在繳納醫療保險的時(shí)候都是按照一定的程序來(lái)執行的，然而許多地方在利益的驅使下，“欺騙性”的執行上級政策，在執行的過(guò)程中騙取財政補助資金。另外，許多參保人對醫療保險政策了解不夠深入，醫療保險基金很容易被違規套取。針對此類(lèi)問(wèn)題，審計部門(mén)就必須加強審計監督，對醫療保險基金征收、管理以及使用環(huán)節進(jìn)行全面的監督。一方面，要安排專(zhuān)人監督醫療保險基金的征收、管理以及使用，另一方面，要加大宣傳，提高參保人對醫療保險的認識，讓參保人知道自己該繳納多少醫療保險費，怎樣繳納醫療保險費。另外，對醫療保險政策執行情況進(jìn)行定期或不定期監督檢查，對各項業(yè)務(wù)、各個(gè)環(huán)節進(jìn)行全過(guò)程監督，做到事前有防范、事中有控制、事后有監督，在制度上確保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的真實(shí)性和醫療保險基金支付的安全性。

　　(三)注重審計信息系統的建設

　　醫療保險機構與審計部門(mén)是兩個(gè)不同的單位，醫療保險機構負責醫療保險基金的征收、管理以及使用，而審計部門(mén)職責就是對醫療保險基金進(jìn)行審計。醫療保險機構在醫療保險基金征收、管理、使用的過(guò)程中會(huì )產(chǎn)生的大量的信息。對于審計部門(mén)而言，這無(wú)疑會(huì )增加審計難度，在這樣的環(huán)境下，審計部門(mén)就應當認識到信息技術(shù)的重要性，要善于利用信息技術(shù)建立統一的審計信息系統，通過(guò)信息系統，更加方便地與醫療保險機構進(jìn)行聯(lián)系，保持信息交流的暢通無(wú)阻。另外，在審計信息化系統中，有些數據需要在兩個(gè)財務(wù)信息系統或財務(wù)信息系統與業(yè)務(wù)信息系統之間相互轉移，在此過(guò)程中可能會(huì )出現一些問(wèn)題，尤其是在需要手工重新錄入時(shí)。因此我國審計部門(mén)要利用計算機技術(shù)，在數據轉換的過(guò)程中實(shí)現平價(jià)轉換，建立統一的審計系統可以保證輸出信息的完整和精確性，保證輸出的消息在約定時(shí)間內準確地發(fā)送給指定的接收者，保證流入的消息是完整、準確和真實(shí)可靠的，從而提高信息系統審計的工作效率，保持審計工作的公正、公平。

　　四、結束語(yǔ)

　　在當前社會(huì )里，醫療保險基金審計工作十分重要，它關(guān)系到了醫療保險基金的安全，加強醫療保險基金審計可以更好地規范醫療保險基金征收、管理以及使用行為，避免違法亂紀的行為發(fā)生。在醫療保險基金審計工作中，審計部門(mén)要轉變審計方法，要對醫療保險基金進(jìn)行全面的審計監督，要重視信息系統的建設，進(jìn)而更好地開(kāi)展審計工作，提高審計效率，保證審計質(zhì)量，促進(jìn)醫療保險的健康發(fā)展。

　　參考文獻:

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　　[4]蔡豐兵.淺談醫療保險基金管理的審計問(wèn)題[J].行政事業(yè)資產(chǎn)與財務(wù),20xx,08:86-87

醫療保險論文5

　　摘要：隨著(zhù)我國社會(huì )體制的逐漸完善，人們對社會(huì )醫療保障事業(yè)的關(guān)注力度正在不斷提升，在這樣的環(huán)境下，推動(dòng)生育保險以及基本醫療保險的整合已經(jīng)刻不容緩。

　　關(guān)鍵詞：生育保險；醫療保險；整合；策略

　　本文主要對我國石油企業(yè)生育以及醫療保險制度整合作用以及可行性進(jìn)行了深入的分析，并在此基礎上提出了幾點(diǎn)意見(jiàn)和實(shí)施措施，希望能夠為我國醫療保障事業(yè)的發(fā)展帶來(lái)一定的幫助。

　　1生育保險與醫療保險制度整合的積極作用

　　(1)實(shí)現兩種保險之間的有效融合根據我國出臺的相關(guān)規定，在職女員工因生育行為引發(fā)的疾病所產(chǎn)生的醫療費用應該由剩余保險基金支付。但是在實(shí)際實(shí)施的過(guò)程中，這一條規定卻很容易出現爭議，主要是因為無(wú)法有效的判斷職工的疾病是否是由生育行為引發(fā)的。因此就可能導致生育保險基金以及醫療保險基金二者相互推諉。但是在生育保險和醫療保險制度整合的情況下，針對這種狀況就可以直接進(jìn)行結算報銷(xiāo)，無(wú)需再對上述問(wèn)題進(jìn)行判斷，這樣不僅可以有效的保障職工的利益，還能夠實(shí)現工作效率的提升。(2)促進(jìn)生育保險覆蓋范圍的擴大在現實(shí)生活中，許多規模較大的企業(yè)會(huì )幫助女職工進(jìn)行生育保險投保，但是投保的范圍僅限于已婚且未生育的女職工，這既導致生育保險缺乏全面性。相對而言，基本醫療保險的覆蓋范圍更加廣泛，因此，通過(guò)上述兩種保險形式的整合能夠有效的提升生育保險的覆蓋范圍，使參保職工可以同時(shí)享受到兩種保險的待遇。(3)促進(jìn)我國生育保險以及基本醫療保險基金的籌措當前階段，我國女職工的生育保險投保費用都是由企業(yè)負擔，國家在這方面的投入力度較小。在這樣的情況下，根本無(wú)法使企業(yè)女職工的權益得到良好的保障。同時(shí)由于女職工在完全無(wú)需付出的情況下就享受到相應的權力，因此這一規定缺乏必要的合理性。而在生育保險與醫療保險制度的整合的情況下，其采用的“統賬結合”的資金籌措模式能夠有效的降低企業(yè)的經(jīng)濟負擔，同時(shí)也可以使女職工的權益得到更好的保障。(4)促進(jìn)社保服務(wù)效能的提升目前，我國的醫療保險制度經(jīng)過(guò)長(cháng)時(shí)間的發(fā)展已經(jīng)逐漸趨于完善，具備科學(xué)合理的運行機制。通過(guò)醫療保險與生育保險制度的整合可以將生育保險業(yè)務(wù)的管理依托在醫療保險的管理系統之下，這樣不僅可以有效的提升工作效率，還能夠避免資源的重復投入，實(shí)現醫療成本的節省。此外，通過(guò)二者的整合還可以實(shí)現異地就醫，使職工的就醫更加方便快捷。

　　2我國生育保險和醫療保險制度整合的可行性

　　當前階段，我國醫療保險以及生育保險的實(shí)施狀況雖然存在巨大的差別，但是兩個(gè)險種的主管部門(mén)同為人力資源部門(mén)以及社會(huì )保障行政部門(mén)，在相應的醫療費用支付標準上也存在相似之處。因此，兩個(gè)險種的融合具備較好的`客觀(guān)條件，同時(shí)在整合之后，依舊能夠保持良好的穩定性。目前，我國許多大中型城市已經(jīng)開(kāi)始對這一工作進(jìn)行探索，積累了一定的實(shí)踐經(jīng)驗，為全國范圍內的生育保險和醫療保險制度整合提供了有效的參考。

　　3生育保險和醫療保險制度整合策略探究

　　當前階段，我國實(shí)施生育保險與醫療保險制度整合的目的就是為了有效的提升兩種制度的公平性以及運行效率。具體的實(shí)施策略主要包括以下內容：(1)設計科學(xué)合理的生育醫療保障制度籌資模式，規范資金籌措渠道保障籌資模式的科學(xué)合理性是推動(dòng)我國社會(huì )保障制度健康發(fā)展的重要舉措。在具體實(shí)施的過(guò)程中，首先要對資金籌措的方式進(jìn)行嚴格的規范，其次，對生育保險以及醫療保險的收支情況進(jìn)行統一管理，根據實(shí)際情況建立適應性更強的資金籌措模式，保障其科學(xué)性以及合理性。(2)構建合理的管理模式在生育保險和醫療保險制度整合之后，必須結合實(shí)際情況構建完善的管理模式。在生育保險中，生育津貼是一項十分重要的內容，在整合之后，要對生育津貼發(fā)放的具體方式進(jìn)行有效的制定，對其來(lái)源、額度以及發(fā)放的具體流程進(jìn)行嚴格的規范，使女職工的合法權益得到保障。同時(shí)，還要結合當前階段的先進(jìn)技術(shù)對相關(guān)的操作程序進(jìn)行簡(jiǎn)化，實(shí)現工作效率的提升。例如，通過(guò)社會(huì )保障卡與銀行卡的有效聯(lián)系，不僅可以實(shí)現津貼發(fā)放效率的提高，減輕了工作人員的勞動(dòng)量，還能有效的避免企業(yè)截留現象的發(fā)生。(3)合理的確定協(xié)議醫療生育機構通過(guò)生育保險和醫療保險的整合，有效的促進(jìn)了保險基金的運行效率以及抗風(fēng)險能力，在這樣的情況下，可以將一部分與生育有關(guān)的醫療機構納入到醫療服務(wù)范圍之內，從而有效的提升生育保障的范圍。在選擇醫療服務(wù)機構的過(guò)程中，一定要對其資質(zhì)進(jìn)行嚴格的考核評估，選擇適合生育醫療保險相關(guān)要求的定點(diǎn)醫院簽訂服務(wù)協(xié)議，同時(shí)要對雙方的權力以及義務(wù)進(jìn)行明確。在相關(guān)保險條例范圍內，參保職工在生育醫療保險協(xié)議機構進(jìn)行治療時(shí)所產(chǎn)生的醫療費用，需要由生育醫療保險基金進(jìn)行全額支付。

　　4結語(yǔ)

　　綜上所述，在我國醫療保險制度改革的大環(huán)境下，生育保險和基本醫療保險的整合，可以有效的提升我國生育保險的覆蓋范圍，強化社會(huì )保障服務(wù)的效能，為女職工的合法權益提供良好的保障。為了有效的保障生育與醫療制度的整合效果，在完成整合之后，必須結合具體實(shí)施情況對資金籌措模式、管理模式進(jìn)行優(yōu)化，同時(shí)還要合理的確定生育醫療保險協(xié)議機構，采取有效的措施突出生育保險服務(wù)項目的特點(diǎn)，如此才能更好的發(fā)揮出生育醫療保險制度的優(yōu)勢。

　　參考文獻：

　　[1]申曙光.全民基本醫療保險制度整合的理論思考與路徑構想[J].學(xué)海,20xx,01:52-58.

　　[2]洪韜.嘉興市城鄉居民基本醫療保險制度整合的評述及思考[J].中國醫療保險,20xx,02:27-29.

醫療保險論文6

　　1模型設定

　　被解釋變量存在選擇行為，且取值存在一定限制，則人們往往選擇運用Tobit模型。本文研究主題是檢驗醫療保險是否將阻礙農民工城市轉換，減少農民工城市轉換量�？梢钥闯�，只有當農民工選擇縣外務(wù)工，且其城市轉換數量大于0時(shí)，我們才能觀(guān)測到醫療保險對農民工城市轉換的影響。因此，應將農民工“是否縣外務(wù)工”這一變量作為控制變量放入模型中。農民工“是否縣外務(wù)工”是一種理性選擇行為，無(wú)法觀(guān)察其實(shí)際值。遵循McBride和El-Osta的思路，本文將農民工“是否縣外打工的預測值”作為“是否縣外打工”的代理變量。城市轉換變量作為一種受限因變量，直接采用OLS估計城市轉換量方程得到的結果將會(huì )是有偏的。因此本文將采用Tobit模型對受限制的連續變量模型進(jìn)行估計。

　　其中，yi是可觀(guān)測的被解釋變量，y*i是不可測的潛在被解釋變量，只有當潛在變量的值大于零時(shí)才能被觀(guān)測到，其它值均被審查到零上。因變量yi包含兩種情況，即當y*i￡0時(shí)，因變量yi=0，表示城市轉換數量為0；當y*i>0時(shí)，因變量yi=y*i，表示農民工城市轉換的數量。模型右邊Zi代表醫療保險對農民工城市轉換的阻礙。由于本文主要研究區域分割的醫療保險對農民工城市轉換的影響，并假定醫療保險會(huì )阻礙農民工城市轉換，因此，為檢驗假設將醫療保險Zi作為本文重點(diǎn)關(guān)注的解釋變量。Xi是解釋變量的向量，即除“醫療保險”之外的其它影響因素，包括個(gè)人特征、家庭特征、就業(yè)狀況和政策特征變量等內容。αi、βi和γi代表各待估計系數值，ωi是隨機誤差項。本文采用Stata軟件，主要運用工具變量法檢驗醫療保險對農民工城市轉換的影響；同時(shí)，為說(shuō)明如果不解決內生性問(wèn)題將對系數估計值造成的低估程度，本文還報告了OLS和Tobit模型的計量結果。根據本文研究主題及受限因變量的數據特征，將重點(diǎn)對IVTobit模型的實(shí)證結果進(jìn)行分析。

　　2實(shí)證結果分析

　　本文關(guān)注的變量是醫療保險對農民工城市轉換的影響，但考慮到現行醫療保險多以縣為單位獨立運行，區域間及制度間缺乏有效銜接，客觀(guān)上會(huì )抑制農民工城市轉換；同時(shí)，經(jīng)常發(fā)生城市轉換的農民工，由于實(shí)行屬地管理的醫療保險不能及時(shí)滿(mǎn)足自身醫療保險需求，多選擇退�；蛑貜蛥⒈�，客觀(guān)上加重了醫療保險對農民工城市間流動(dòng)的阻礙。為解決醫療保險與農民工城市轉換相互影響產(chǎn)生的內生性問(wèn)題，本文擬將農民工“是否有醫療保險異地轉接經(jīng)歷”作為“醫療保險是否阻礙城市轉換”的工具變量，并分別使用IVOLS（模型三）和IVTobi（t模型四）對縣外務(wù)工農民的城市轉換數量進(jìn)行檢驗。內生性問(wèn)題的檢驗結果顯示，IVTobit模型和IVOLS模型的WaldTest檢驗值都在5%的統計水平上顯著(zhù)，表明模型存在嚴重的內生性問(wèn)題，因此應該使用工具變量法矯正內生性問(wèn)題。為保障研究結果的穩健性，本文對模型中各個(gè)變量的相關(guān)性進(jìn)行了檢驗，結果表明各個(gè)自變量與被解釋變量的相關(guān)程度較高；對模型進(jìn)行多重共線(xiàn)性檢驗，結果表明所有自變量的VIF值均大大小于10，表明變量之間不存在多重共線(xiàn)性問(wèn)題。表2是醫療保險對農民工城市轉換影響的計量回歸結果。

　　由IVTobit模型（模型四）的回歸結果可以看出，是否認為醫保阻礙城市轉換變量的符號顯著(zhù)為負，表明區域分割的醫療保險顯著(zhù)阻礙了農民工的城市轉換，減少其城市轉換量。該結果與本文設定的醫療保險會(huì )阻礙農民工城市轉換的假設相一致，本文的假設得到證實(shí)。這是因為醫療保險雖在一定程度上緩解農民工看病難、看病貴，以及因病返貧的難題，但由于我國尚未形成統一的醫療保險制度，跨城市轉移接續較難；加之目前醫療保險多實(shí)行屬地管理，醫療保險異地費用結算，以及費用報銷(xiāo)同樣花費農民工較多時(shí)間和精力等成本，因而使得農民工需跨統籌區轉換工作時(shí)存在較多顧慮，客觀(guān)上減少了其轉換城市的數量。是否認為醫保阻礙城市轉換變量，該結果在四個(gè)模型中均為負值，說(shuō)明本文的計量回歸結果具有較強的穩健性。IVOLS模型和IVTobit模型中系數值的絕對值分別為1.1707和1.6529，均高于采用OLS模型和Tobit模型所得的0.0414和0.0590。說(shuō)明如果不解決內生性問(wèn)題，醫療保險對農民工城市轉換的影響程度將大大被低估，應該使用工具變量法對內生性問(wèn)題進(jìn)行矯正。本文的其它一些變量也值得關(guān)注。

　　性別變量顯著(zhù)為正，表明男性農民工較女性發(fā)生城市轉換頻次較高，這與其從事的職業(yè)特點(diǎn)有密切關(guān)系。家庭規模越大，農民工城市轉換率越高；家庭中老人及兒童的數量越多對農民工城市轉換具有顯著(zhù)抑制作用；勞動(dòng)力數量變量顯著(zhù)為正，說(shuō)明農村居民存在較多的剩余勞動(dòng)力。家庭中土地擁有量越多越不利于農民工城市轉換。合同變量顯著(zhù)為正，說(shuō)明勞動(dòng)力市場(chǎng)的規范性有益于農民工跨區工作轉換。較高的外出務(wù)工收入對農民工城市轉換具有顯著(zhù)促進(jìn)作用。醫療保險異地費用結算方便度越高，越有利于農民工城市轉換；醫療保險異地費用報銷(xiāo)便捷度對農民工城市轉換同樣具有顯著(zhù)促進(jìn)作用。

　　3結論與建議

　　本文使用全國農民工主要輸出地安徽省阜陽(yáng)市的實(shí)地調查數據，采用工具變量法IVTobit模型檢驗了醫療保險對農民工城市轉換數量的影響。研究發(fā)現，區域分割的醫療保險阻礙了農民工的.城市轉換，減少其工作轉換數量。家庭規模越大、勞動(dòng)力數量越多，其城市轉換數量越多；家庭中老人及兒童數量愈多，對農民工外出務(wù)工及城市轉換頻次愈具有顯著(zhù)阻礙作用。醫療費用異地結算及報銷(xiāo)的便捷度越高越有利于農民工城市轉換，有利于農村勞動(dòng)力流動(dòng)。農民工外出務(wù)農收入水平越高，越有利于增強其城市流動(dòng)性。為切實(shí)保障農民工醫療保險需求，實(shí)現醫療保險制度的可持續發(fā)展，促進(jìn)全國統一勞動(dòng)力市場(chǎng)的建設，本文建議采取以下措施。

　　第一，提高醫療保險統籌層次�，F行的醫療保險以縣級統籌為主，頻繁轉換工作的農民工往往面臨頻繁醫療保險轉接問(wèn)題。提高醫保統籌層次，將“異地”變?yōu)椤巴�地”，減少因統籌單位過(guò)多導致的頻繁轉接問(wèn)題，是解決醫療保險對農民工流動(dòng)阻礙的前提。

　　第二，建立中央或省級轉移接續調劑金。建立用于平衡地方政府統籌基金收支平衡的調劑金，并對醫療保險轉接涉及的基金或資金進(jìn)行定期清算及劃轉，以避免因轉移接續導致的地方政府利益不平衡的問(wèn)題，減少各地方政府在醫療保險轉接過(guò)程中的利益摩擦。第三，建立統一的醫療保險信息化網(wǎng)絡(luò )。在區域間及各醫療保險制度間建立統一的信息化網(wǎng)絡(luò )系統或數據轉接口，統一醫療保險經(jīng)辦機構、工作流程，逐漸實(shí)現異地“一卡通”結算，進(jìn)而提高農民工在內流動(dòng)人員異地費用繳納、費用結算及報銷(xiāo)的便捷度，為建立統一的醫療保障體系奠定制度基礎。

醫療保險論文7

　　選題依據

　　醫療保障制度的研究，對實(shí)現全民醫療保險意義深遠重大。這一研究既利于加強我國1?：療保障體系的完整性，又有利于統籌城鄉二元結構，豐富完善城鄉統等理論，從而維護社會(huì )的和諧和穩定。

　　現代的民療保障制度最平發(fā)端于德國。1833年俾斯麥政府施行了《疾病社會(huì )保險法》，治初覆蓋的人群十分有限，僅為某些行業(yè)中工資少于規定限額的現代化大生產(chǎn)中的勞動(dòng)名?，醫療保障的范圍也丨?分狹窄。之后，英國、法國、奧地利、比利時(shí)、荷蘭等國紛紛仿效德國，頒布法律建立醫保制度。日本于1922年率先在亞洲建立民保制度。但隨著(zhù)社會(huì )生產(chǎn)力的不斷提升和發(fā)展，早先德國式的醫療保障體制已經(jīng)不能滿(mǎn)足廣大社會(huì )公眾對醫療越來(lái)越高的需求。1942年，英國經(jīng)濟學(xué)家威廉?貝弗里奇爵」：(william beveridge)起草了《社會(huì )保險及相關(guān)服務(wù)》(report on social insurance,俗稱(chēng)“w弗里奇報告”)，報告對以往提供的各種福利進(jìn)行了反思，并系統勾畫(huà)了戰后社會(huì )保障汁劃的宏偉藍閣，源戳巳民醫保的先河。二戰結c后，英國于1946年實(shí)行了《聞民健康服務(wù)法》，提出要為每個(gè)國民提供均等的民療服務(wù)，建立了城鄉統一的.k療保障體系，并首次提出醫療保障體系的覆蓋對象是全體國民，這是醫療保障體系的一個(gè)?大飛躍。

　　1978年世界衛生組織和聯(lián)合國兒童站金會(huì )通過(guò)了著(zhù)名的《阿拉木圖宣言》，明確指出：初級衛生保健是實(shí)現“xx年人人享存衛生保健”，說(shuō)明健康是一項基本的人權，人人都有權享受衛生醫療服務(wù)氣20世紀80年代以來(lái)，由于廣泛受到金融危機和財政支出受限等因素的影響，世界各國均對醫療保障制度進(jìn)行了改革，但是醫療保障需耍覆蓋企民的理念并沒(méi)有改變。

　　就我|s|而言，目前設符城鎮職工惡本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村作k療t丨項民療保險制度，從政策ff]度看來(lái)已經(jīng)覆蓋全民，但是多種制度本身就存在嚴?碎片化。我們對k療保障制度城鄉統籌改革的研究，實(shí)際上是為了完善體制實(shí)際執行巾的漏洞，從而記好的實(shí)現企民醫療保險，而這對醫療保障制度足否公平公正也丫 著(zhù)要的影響。

　　對丨幻保障制度城鄉統等改革的研究，是城鄉統籌理論半富和完善的重要途徑。

　　科學(xué)發(fā)展觀(guān)要求“統籌城鄉發(fā)展、統籌區域發(fā)展、統等經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展、統籌人與自然和諧發(fā)展、統簿_內發(fā)展和對外苑欠療保障制度城鄉統籌改革足實(shí)現城鄉統籌戰略的f耍突破u之一。關(guān)于醫療保險論文開(kāi)題報告

　　研究的目的與意義

　　如上所述，1?療保障城鄉統籌改革已經(jīng)足n<丨內廣泛關(guān)注的焦點(diǎn)，研究數::卩少，主要涉及政策而方面的整合。但是從現有的文獻來(lái)看還有一些不足之處：一是未充分認識城鄉醫療保障體系統籌發(fā)展的規律和制度變遷邏輯，制度為什么要整合，為什么能整合，所需耍的條件;二是缺乏在城鄉統籌巾，各政府管理部門(mén)之間關(guān)系互動(dòng)和整合銜接發(fā)展的整體性的認識，各政府管理部門(mén)職能權力未做明確分析。所以，研究推進(jìn)城鄉統簿醫療保障制度改革的研究要從客觀(guān)條件和主觀(guān)職責兩個(gè)方面來(lái)進(jìn)行氣以江蘇將為例，江蘇省已經(jīng)具備了實(shí)施統籌醫療保險的經(jīng)濟實(shí)力、醫療保障的制度?礎和實(shí)1?;運行巾積累的經(jīng)驗。將城鄉分割的醫療保險制度、分設的管理體制、分故的管理經(jīng)辦資源等整合為城鄉一體化的醫療保障制度體系和經(jīng)辦管理服務(wù)體系，是大勢所趨，勢在必彳產(chǎn)。理應通過(guò)各種途徑整合出完善的城鄉統籌民療保障體系，但是在實(shí)際執行過(guò)程巾所遇見(jiàn)的阻力猶在。何因何果，文中將微觀(guān)剖析探討，并設計醫療保險城鄉統籌改革方案。

醫療保險論文8

　　摘要：城鎮職工醫療保險制度作為一種重要的社會(huì )保障制度，關(guān)系到廣大人民群眾的利益，對于我國醫療保險事業(yè)的健康發(fā)展起關(guān)鍵作用。因此，需要重視醫�；�金風(fēng)險防控工作，規避醫�；�金的隱藏的風(fēng)險，確保醫�；�金的可持續發(fā)展，全面提升人民群眾的健康。本文分析了醫�；�金管理風(fēng)險，并進(jìn)一步闡述了對醫�；�金風(fēng)險防控的作用。

　　關(guān)鍵詞：城鎮職工；醫療保險基金；風(fēng)險防控；策略

　　引言

　　城鎮職工醫療保險制度是我國醫療保險制度不可或缺的一部分，城鎮職工醫療保險制度是我國醫療保險專(zhuān)門(mén)解決城鎮職工看病就醫醫療保險制度，關(guān)系到人民群眾能否正�？床�報銷(xiāo)的基本醫療服務(wù)。我國從創(chuàng )建城鎮職工醫療保險制度以來(lái)，對保障職工的合法權益，確保城鎮職工的生病就醫的醫療報銷(xiāo)，對于職工的生活水平和健康發(fā)展都發(fā)揮關(guān)鍵作用，

　　一、城鎮職工醫療保險基金現存的問(wèn)題與不足

　�。ㄒ唬┽t保欺詐現象頻發(fā)醫患關(guān)系令人堪憂(yōu)

　　近年來(lái)醫患關(guān)系緊張，醫療體系中騙取醫療保險基金的騙�，F象頻頻出現，致使醫�；�金無(wú)形的流失。部分醫療保險定點(diǎn)醫療機構，某些醫院只是為了自己的經(jīng)濟效益，對于一些患者偽造證明材料或通過(guò)其他非法手段騙取社會(huì )保險基金的情況置若罔聞，甚至有些醫療工作者擅自將可報銷(xiāo)藥品改為不可報銷(xiāo)藥品，從中賺取非法收入，此類(lèi)的頻發(fā)嚴重阻礙我國城鎮職工的醫療保險基金健康發(fā)展，造成一定的支付壓力。例如：一些參保人員在住院期間故意驗廠(chǎng)住院時(shí)間，通過(guò)反復檢查和治療等惡意方法違反醫療保險基金的報銷(xiāo)原則，并在醫保定點(diǎn)藥店購買(mǎi)除藥品以外的生活用品和化妝品，致使城鎮職工醫療保險基金的嚴重流失，急劇加大保險基金的風(fēng)險問(wèn)題。

　�。ǘ�）過(guò)度醫療繼續增長(cháng)，支付風(fēng)險普遍存在

　　在實(shí)際的治療過(guò)程中，過(guò)度醫療情況普遍存在于各級醫療機構中，并持續不斷引起人民和社會(huì )的關(guān)注。過(guò)度醫療是指醫療機構或醫務(wù)人員有意違背臨床醫學(xué)規范和標準，故意延長(cháng)治療時(shí)間和住院時(shí)間，其實(shí)根本沒(méi)有治療價(jià)值和住院必要，只是為了徒增醫療消耗和騙取醫療費用，這種惡劣行為不僅違背社會(huì )道德，也是醫療法律法規明令禁止的行為�；�于自身的健康問(wèn)題考慮，患者面對診治住院更加傾向于選擇較昂貴的藥品和治療，在診療過(guò)程中有可能誘導參保人員過(guò)度消費，或者延長(cháng)住院時(shí)間以保證身體完全康復，醫療保險費用自然而然的隨之增長(cháng)或產(chǎn)生過(guò)度費用的支付，致使醫療保險產(chǎn)生額外資金的消耗，醫�；�金支付風(fēng)險也會(huì )普遍存在。從一定程度上來(lái)說(shuō)，醫療保險基金的費用支出速度遠遠超出收入的增長(cháng)速度，反映出社會(huì )普遍關(guān)注的問(wèn)題醫�；�金的支出與人們的生活是不相符的，并沒(méi)有收入水平的增長(cháng)而下降，明顯這與醫療費用的上漲有直接關(guān)系，醫療費用支出的增長(cháng)導致醫保風(fēng)險的越來(lái)越多，這些問(wèn)題防控解決策略迫在眉睫。

　�。ㄈ�）統籌機制有待完善，管理制度不夠科學(xué)

　　由于我國城鎮職工基本醫療保險制度處于初步發(fā)展時(shí)期，醫療保險體制存在問(wèn)題和矛盾凸顯，管理制度工作的相關(guān)問(wèn)題也逐漸暴露。由于我國逐漸步入老齡化社會(huì )，社會(huì )人群參保率較低，基金的積累性在持續萎縮，然而政府的給予的資金太少，某些應參保單位拒絕參保，故意拖延保費，謊報工資基數來(lái)逃避繳費，導致基金的籌資水平持續萎靡不振。由于統籌基金起付標準設置的“門(mén)檻”過(guò)高，超過(guò)封頂線(xiàn)以上的高額醫療費用負擔風(fēng)險大，這給參保人員必須使用現今繳費較高的醫療費用，這對于低收入者和體弱多病者帶來(lái)一定的經(jīng)濟困擾。醫療職能部門(mén)因歷史上遺留的財政問(wèn)題較多，醫療衛生管理體制也不能適應飛快發(fā)展的經(jīng)濟社會(huì )，保險基金管理體制的改革也是步履唯艱。醫療基金保險沒(méi)有完善的科學(xué)監督體系，缺乏第三方參與監管，有效的促進(jìn)醫療基金保險管理機制的完善。

　　二、城鎮職工醫療保險基金風(fēng)險防控策略和建議

　�。ㄒ唬┙档歪t�；�金風(fēng)險

　　提高基金使用效率針對醫保欺詐現象頻發(fā)和過(guò)度醫療的現象頻發(fā)，導致城鎮職工醫療保險基金的風(fēng)險積聚，必須運用互聯(lián)網(wǎng)數據信息技術(shù)健全城鎮職工醫療保險風(fēng)險預控管理體系，利用信息資源共享機制，規避隱藏的風(fēng)險，能夠有效的降低基金運行風(fēng)險，促使醫保、醫療、醫藥數據和參保者的信息資源共享，資源信息更加透明化，促使參保者更加信任醫務(wù)人員和醫療單位，緩和醫患雙方的關(guān)系。運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現智能審核方面，全面啟動(dòng)醫保智能審核，醫療保險智能輔助審核系統在定點(diǎn)醫院按照設置具體明確的規則運行，實(shí)現智能審核、精細審核，規避醫�；�金風(fēng)險，提高醫�；�金使用效率。隨著(zhù)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫�；�金風(fēng)險防控的運用將會(huì )大大降低醫�；�金的問(wèn)題與矛盾，確醫�；�金的使用安全，將會(huì )大大提高醫�；�金的有效性，促使醫�；�金的和諧發(fā)展。

　�。ǘ�）優(yōu)化保險基金管理制度

　　加強對保險基金的管理對我國而言，城鎮職工醫療保險基金正處于快速發(fā)展時(shí)期，應該優(yōu)化保險基金管理制度，加強對保險基金管理，這是防控城鎮職工保險基金風(fēng)險的主要環(huán)節。由于城鎮職工醫療保險的復雜性，必須采取多種措施管理和防范風(fēng)險，對醫療消費涉及到的每一方和醫療消費過(guò)程的每一環(huán)節，都應建立相應的監督管理和制約機制。一是加強相關(guān)法律法規的制定。有關(guān)部門(mén)要嚴格遵守《城鎮職工基本醫療保險門(mén)診特殊疾病管理辦法》，遵循管理辦法的規定的醫療報銷(xiāo)的流程，資料初審、系統核實(shí)、專(zhuān)家復審申報規范流程，建立全省統一的門(mén)診特殊疾病醫療補助報銷(xiāo)目錄庫，確保規范用藥，審核合規。二是要真正能夠控制住醫療費用的不合理增長(cháng)，必須著(zhù)眼于需求與供給以及基金管理方面，處理好各種不同利益集團不同社會(huì )群體之間在醫療投入上的利益矛盾磨擦，著(zhù)手建立形成符合發(fā)展需要的科學(xué)的管理制度。三是加強對定點(diǎn)醫院、藥店等相關(guān)場(chǎng)所的管理。根據試點(diǎn)情況可以發(fā)現，在全省建立一種科學(xué)的醫療保險統籌協(xié)議制度，是一種較為科學(xué)的方法。通過(guò)對定點(diǎn)醫院、藥店簽訂關(guān)于診斷、藥品銷(xiāo)售等的協(xié)議，加強醫療準入管理，能夠有效地保證醫療的規范化。四是建立醫療機構定點(diǎn)信用等級管理制度。針對不同信用程度的醫療機構或是藥店，采取一定的評級辦法，針對群眾反映良好的機構采取一定的激勵措施，提高醫療行業(yè)發(fā)展的水平。

　�。ㄈ�）健全醫療保險統籌機制

　　建立合理的籌資機制健全籌資機制既是創(chuàng )設城鎮職工醫療保險基金防控體系的基礎，也是城鎮職工醫療保險制度創(chuàng )設的重要組成部分。從我國的醫療保險制度中可以得知，醫療保險籌資是由政府、企業(yè)、個(gè)人三方承擔的，城鎮職工醫療保險是以單位繳費為主，個(gè)人繳費為輔，主要還是由用人單位和個(gè)人兩方承擔。承擔醫療風(fēng)險的責任不應只是國家和企業(yè)，職工個(gè)人對自己的健康更應負起直接的責任。所以，要創(chuàng )建“以支定收，量入為出，略有結余”的原則來(lái)籌集醫療保險基金，提高統籌基金的.管理效率。一是建立健全統籌基金的監督管理機制。監督管理主要包括形式的監管和內容的監管。在隊醫療保險和醫療服務(wù)監管過(guò)程中，要著(zhù)力進(jìn)行監管形式的創(chuàng )新。比如在實(shí)際中可以開(kāi)展定點(diǎn)醫療診斷機構的層次管理，可以對所在區域醫療機構實(shí)行層級劃分，可以分為5A級、4A級、3A級、2A級、A級，對不同層級的醫療機構或是藥店實(shí)行不同程度的管理策略，這樣可以加強群眾醫療保險的運用科學(xué)性和有效性。二是加強對區域醫療機構籌資的監管。醫療保險作為當前解決群眾就醫難題的一種重要方式，確保合理科學(xué)的籌資監管機制非常必要。一般來(lái)說(shuō)，目前先進(jìn)的做法一般為建立全省統籌的醫療統籌、報銷(xiāo)統籌、診斷統籌、藥品零售統籌等體系。要設立由各方代表及專(zhuān)家參加的基金監督組織，履行監督職能。同時(shí)以省為單位，加強全省范圍內醫療機構專(zhuān)項檢查、定點(diǎn)機構檢查，尤其是民營(yíng)性質(zhì)的醫療機構、藥品零售場(chǎng)所的監管，能夠有效防止醫療保險資金的科學(xué)運用，防止資金流失、套用、浪費等不合理的醫療行為。這樣，只有對醫療統籌基金做到公開(kāi)、公正、高效的管理，防止被其他不良社會(huì )機構或管理機構和不法之徒的違規使用、挪用、套用，才能切實(shí)降低醫療保險的運行成本，保障醫療保險的繳納者的合法權利。

　　三、結語(yǔ)

　　針對醫保欺詐現象頻發(fā)、醫保欺詐現象頻發(fā)和管理制度不夠科學(xué)等三方面的問(wèn)題，必須運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)健全城鎮職工醫療保險風(fēng)險預控管理體系，規避醫�；�金的風(fēng)險，以此促進(jìn)醫�；�金的有效性，創(chuàng )設醫療保險基金科學(xué)管理制度和統籌機制，加強對保險基金的管理，推進(jìn)醫療體系的改革深化，有效促進(jìn)人民群眾的健康。

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醫療保險論文9

　　【摘要】醫療保險支付是保險機構同醫療服務(wù)供方訂立合同，購買(mǎi)醫療服務(wù)的過(guò)程。保險機構希望通過(guò)合同對供方行為進(jìn)行激勵從而控制醫療成本。以合約理論為分析工具，對現行醫療保險支付方式進(jìn)行分析，并對后付制和預付制兩種支付機制的效果進(jìn)行比較。提出，為了在保證醫療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)達到費用控制的目的，單一的支付方式未必能取得良好的效果，醫療保險機構應綜合利用兩種支付機制的優(yōu)勢，達到對醫療服務(wù)供方行為監督的目的。

　　【關(guān)鍵詞】合約理論;支付制度;費用控制 大學(xué)生畢業(yè)論文寫(xiě)作如何應用概念圖

　　1合約理論及支付制度概述

　　1.1合約理論

　　合約是意愿交換產(chǎn)權主體所達成的合意，一方出讓財產(chǎn)的全部或部分產(chǎn)權，另一方按常規支付一定數量的貨幣[1]。通常情況下，締約方會(huì )以節約交易費用為目標[2]。因此，出現了不同合約的選擇。

　　1.2醫療費用支付的表現形式

　　醫療保險支付制度實(shí)質(zhì)上是醫療服務(wù)的定價(jià)過(guò)程，是服務(wù)提供者與支付者訂立的醫療服務(wù)買(mǎi)賣(mài)合同[3]。常見(jiàn)支付方式如:按服務(wù)項目付費，按病種付費，按人頭付費和總額預算。其中，總額預算制是將醫療服務(wù)的特質(zhì)即“委托量”作為量度單元[2]。項目、病種、人都是醫療服務(wù)的簡(jiǎn)單特質(zhì)，對不同度量單元定價(jià)產(chǎn)生的成本就是量度費用。

　　醫療服務(wù)中還存在難以厘定的特

　　質(zhì)，由于這些特質(zhì)被排除在量度范圍之外，因此要保證醫療服務(wù)的質(zhì)量就需要對這些特質(zhì)進(jìn)行額外監督，進(jìn)而產(chǎn)生監督費用。量度費用和監督費用共同構成了合約中的交易費用。醫療支付同樣是在交易過(guò)程中發(fā)生的，因此降低交易費用會(huì )出現不同的支付制度。本科畢業(yè)論文格式的規范編排

　　2后付制合約分析

　　后付制是指支付行為或支付合同(支付方式的協(xié)定)發(fā)生在醫療行為之后。典型的后付制是按服務(wù)項目付費(圖1)。即保險機構以供圖1后付制下的合約時(shí)序[3]方實(shí)際提供的醫療服務(wù)為依據，對治療疾病所發(fā)生的每項醫療服務(wù)給予經(jīng)濟補償。這種結算方式是最傳統、應用最廣泛的醫療保險支付方式。從風(fēng)險角度看，后付制的財務(wù)風(fēng)險在醫療服務(wù)支付方，因此，后付制不利于醫保機構對醫療服務(wù)供方的成本-效率激勵。

　　2.1后付制度量費用和監督費用

　　由于后付制是對實(shí)際發(fā)生的治療項目進(jìn)行支付，因此后付制下的量度費用就是針對所有治療項目進(jìn)行邊際產(chǎn)出的核定，而對合約訂立后對供方是否按規定提供相應服務(wù)的監督就產(chǎn)生了監督費用。通常，相同治療項目在不同疾病治療過(guò)程中邊際產(chǎn)出率不同。如:高血脂患者降低膽固醇治療和高膽固醇患者針對性降低膽固醇治療。如果醫療服務(wù)供方利用信息優(yōu)勢謊報治療量或誘導需求，那么支付方對單位疾病單位項目真實(shí)的邊際產(chǎn)出核定量度費用及合約監督費用將非常高昂。

　　2.2后付制費用控制效果

　　從費用控制角度來(lái)看，后付制導致醫療服務(wù)供方誘導需求。醫療服務(wù)供方誘導需求的道德風(fēng)險由供需雙方之間信息不對稱(chēng)造成。雖然醫生和患者都是從治療中獲得最大的收益，但是患者期望獲得最大的健康效用，而醫生則期望獲得最大收益以及醫生職業(yè)本質(zhì)的屬性—醫德或利他行為(可以將其解釋為醫生作為患者的代理人對患者的關(guān)切程度)。由于雙方目標函數存在差異，醫生是治療信息的占有方，如果醫生是理性的，自然會(huì )選擇對其來(lái)說(shuō)邊際收益大于成本的服務(wù)。但無(wú)論是站在病人的角度還是站在全社會(huì )的角度，患者與醫生的選擇都未必滿(mǎn)足成本-效益原則[4]。信息不對稱(chēng)導致患者對醫生行為的監督需要高昂的成本，因此這種監督行為在醫療市場(chǎng)通常是缺失的，由此產(chǎn)生供方誘導需求，難以達到有效控制醫療費用的目的。

　　3預付制合約分析

　　相對于后付制，預付制是保險機構與醫療服務(wù)供方在治療行為發(fā)生之前預先設定支付費率，并訂立契約。醫療服務(wù)供方根據契約規定在一定時(shí)間內(通常為1年或1個(gè)季度)向與保險機構簽約的患者提供事先協(xié)定的醫療服務(wù)項目(圖2)。

　　圖2預付制下的合約時(shí)序

　　[3]3.1預付制的本質(zhì)及作用

　　由于預付制是在疾病發(fā)生之前就已協(xié)定了支付費率，從風(fēng)險角度看，預付制的財務(wù)風(fēng)險在醫療服務(wù)的供方。因此，預付制的本質(zhì)是供方成本分攤。在預付制下，最優(yōu)的支付費率為1，即醫保機構補償醫療服務(wù)供方所發(fā)生的所有成本。但在現實(shí)中這個(gè)比例通常小于1，即醫療服務(wù)供給量比其獲得最優(yōu)補償率要少。如果某種預付制確定了對醫療服務(wù)供方的補償比率，則實(shí)際上確定了醫療服務(wù)供方對醫療服務(wù)的供給量。由于預付制的支付率小于1，當供方的治療成本超過(guò)保險機構的補償限度時(shí)，超額部分需要供方自行承擔，因此預付制有助于降低供方誘導需求的動(dòng)機，從而降低保險機構的監督成本[5]。但預付制可能帶來(lái)的潛在風(fēng)險是供方強烈的降低成本的動(dòng)機會(huì )以犧牲醫療服務(wù)質(zhì)量為代價(jià)，而在一定程度上導致患者福利的損失。

　　3.2預付制度量費用和監督費用

　　在預付制中根據計量單位的不同可劃分為3個(gè)層次:一是以疾病為單位的按病種付費;二是以病人數為單位的按人頭付費;三是以單個(gè)醫療服務(wù)機構為單位的總額預算制。按病種付費是測量每項疾病治療的邊際產(chǎn)出，但按病種付費中疾病種類(lèi)的劃分要比按服務(wù)項目付費下的種類(lèi)多。疾病分類(lèi)診斷系統ICD-10的診斷分類(lèi)碼超過(guò)2萬(wàn)個(gè)，加上各種疾病組合及患者年齡性別等因素，其量度費用要高于按服務(wù)項目付費。在監督費用方面，按病種付費涉及治療的多項環(huán)節，這些都需要在治療之前寫(xiě)入合約，因此采取何種監督方法也是按病種付費的難點(diǎn)。按人頭付費通常出現在覆蓋基礎醫療項目的社區。由于人頭付費需要涵蓋本社區所有人群，不同人的健康體征難以衡量，因為這些屬于參保者的私人信息，保險機構難以獲得真實(shí)、準確的信息。

　　此外由于患者個(gè)體生活習性的差異，導致按人頭付費的量度費用比按病種付費更加高昂。從交易費用角度來(lái)看，預付制的交易成本要高于后付制。論文選題意義

　　3.3預付制費用控制效果

　　費用控制方面，從各國實(shí)施狀況看，預付制確實(shí)對醫療費用的控制起到了積極的作用。其中總額預算制是對住院治療費用控制最強的.支付方式。按病種付費要求對治療進(jìn)行客觀(guān)衡量，采取程序化的支付，因此削弱了信息不對稱(chēng)導致的供方誘導需求，能夠彌補患者無(wú)法對醫生進(jìn)行行為監督的缺陷。按人頭付費通常用于社區或門(mén)診，這些部門(mén)主要提供常見(jiàn)病和多發(fā)病的治療。

　　如果能夠通過(guò)加強預防，降低就診率，則會(huì )比后付制-按服務(wù)項目付費更利于費用節約。此外，英國、加拿大、新加坡等國家的社區和門(mén)診均采用這種支付方式，也為其存在的合理性提供了事實(shí)證明。

　　4不同支付方式的選擇

　　綜上所述，我們可以得出預付制的交易成本要高于后付制。畢業(yè)論文如何選題,但為什么現實(shí)中保險機構仍然愿意將預付制納入到合同中呢?這是因為，支付機制的設計不僅需要考慮交易成本這個(gè)重要的因素，還需要考慮不同支付方式對醫療服務(wù)供方的行為激勵。由于醫療服務(wù)供方的行為直接影響到患者的利益，如果支付方單純以降低醫療費用為目的，會(huì )對醫療服務(wù)產(chǎn)生負面激勵。除此之外，不同疾病治療特點(diǎn)、醫療資源地域分布、患者的異質(zhì)性等因素都是設計支付機制時(shí)需要考慮的因素。

　　現行的各種支付方式?jīng)]有一種

　　可以完全替代其它支付方式，支付方式的選擇不是簡(jiǎn)單的純技術(shù)問(wèn)題。從各國支付政策的實(shí)施手段和效果來(lái)看，完全后付制和預付制的情形并不多見(jiàn)，通常都采取混合互補方式。原因在于后付制雖然費用節約效果不如預付制，但其交易費用相對較低，并且對醫療服務(wù)供方具有正向激勵作用，供方不用承擔財務(wù)風(fēng)險，供方所提供的醫療服務(wù)都能得到支付。因此，后付制對供方的激勵作用能夠保證患者獲得較高的醫療服務(wù)質(zhì)量。相對的，預付制在醫療費用節約方面所取得的效果優(yōu)于后付制，但預付制的激勵方式是讓供方承擔財務(wù)風(fēng)險。供方為了降低這種風(fēng)險而有意識的控制醫療成本，因此會(huì )以犧牲部分醫療服務(wù)質(zhì)量為代價(jià)。這會(huì )對患者福利造成損失。因此，醫療服務(wù)支付方(規制者或保險機構)為了達到既要保證醫療服務(wù)質(zhì)量，提高患者福利，又要控制醫療成本，使醫療資源得到合理利用的目的，就需根據不同疾病的治療需要，綜合利用兩類(lèi)支付機制的優(yōu)勢進(jìn)行支付設計。

　　后付制導致的供方誘導需求不

　　可避免，但它能對供方起到正向激勵，為提高治療質(zhì)量提供了保證。

　　預付制中按病種付費的量度費用和監督費用在我國現行醫療環(huán)境下只能試用于某些治療程序穩定的疾病，而按人頭付費雖然在發(fā)達國家取得了良好的費用控制效果，但我國與上述國家最大的區別在于社區門(mén)診就醫的自由度更高。社區醫生沒(méi)有同本社區的居民簽訂合約，就診人員流動(dòng)性大、偏遠地區的就診率低等都對這種支付方式的實(shí)施造成了影響。因此，根據現實(shí)情況不同，支付方式的選擇不僅要衡量交易費用對治療成本和醫療資源的節約效果，同時(shí)還需要考慮不同疾病治療需要和各地區的醫療衛生環(huán)境。在我國，上述各支付方式適用條件尚未成熟時(shí)，采取混合支付機制彌補單一支付方式可能更加符合現實(shí)需要。

　　5小結

　　在醫療市場(chǎng)中，醫療保險作為第三方監督醫療服務(wù)供方的行為，通過(guò)改進(jìn)雙邊治理關(guān)系削減信息不對稱(chēng)所造成的道德風(fēng)險，以達到保障參保者利益并平衡市場(chǎng)力量的目的。醫保機構通過(guò)合約訂立支付方式對供方行為產(chǎn)生激勵。按服務(wù)項目付費是我國醫保機構支付最常用的支付方式，其交易費用低，而且能夠提高醫療服務(wù)質(zhì)量，但對于衛生費用的控制卻起到了相反的作用;

　　為了彌補這個(gè)缺陷，國際上普遍采用了從單一后付制向混合支付(后付制與預付制相結合)方式轉變的支付政策，一方面控制了交易成本，另一方面也調節了衛生費用。在醫療衛生市場(chǎng)中，相對于信息缺乏的需方，醫療服務(wù)供方承擔更多的風(fēng)險。因此，根據疾病治療需求和醫療資源的分布，第三方監督機構可以借鑒國際經(jīng)驗，根據疾病治療的特點(diǎn)設計混合支付機制。如門(mén)診和社區醫療服務(wù)的支付方式以預付制為主，因為這些疾病的治療程序簡(jiǎn)單、治療效果明顯，支付機制的主要目的是有效的控制醫療費用;而對于急重病癥可以采取以后付制為主的支付方式，因為這些疾病出現幾率較低，但治療方式可能有別于一般的程序，采取后付制為主的支付方式旨在鼓勵醫師提供有效的治療手段，達到治愈疾病的目的。

醫療保險論文10

　　摘要：隨著(zhù)我國社會(huì )經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們生活水平質(zhì)量日益提高，社會(huì )各界十分關(guān)注醫療保險管理工作。由于醫療保險業(yè)務(wù)本身具有著(zhù)復雜性，導致其所涉及的數據十分巨大，而參保的人數與日俱增，對醫療保險的實(shí)時(shí)性有了更高的要求。隨著(zhù)信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò )技術(shù)的快速發(fā)展，為醫療保險工作提供了可靠的技術(shù)支持，可以有效的解決數據量大的問(wèn)題。本文主要講述了醫療保險業(yè)務(wù)的特點(diǎn)，信息化管理建設過(guò)程中所存在的問(wèn)題以及解決措施。

　　關(guān)鍵詞：醫療保險；信息化；途徑

　　隨著(zhù)信息時(shí)代和網(wǎng)絡(luò )時(shí)代的來(lái)臨，人們對醫療保險管理水平的要求越來(lái)越高，醫療保險信息化管理受到了社會(huì )各界的廣泛關(guān)注。醫療保險管理的信息化主要就是指醫療保險管理通過(guò)內外信息管理平臺來(lái)實(shí)現自動(dòng)化、智能化，不僅能夠提高工作效率，還能夠降低成本，改善服務(wù)。

　　一、醫療保險業(yè)務(wù)的特點(diǎn)

　　1.業(yè)務(wù)處理數據量大。醫療保險業(yè)務(wù)主要需要每位參保人員建立個(gè)人帳戶(hù)，其做記載的內容諸多，比如參保人員的基本信息、就醫情況以及費用明細等諸多內容，并且需要保存較長(cháng)的實(shí)踐，所以，導致醫療保險所產(chǎn)生的數據量十分驚人。我國每年的參保人數在急劇增加，根據不完全統計，如果以10萬(wàn)人為單位，那么其所產(chǎn)生的數據總量能夠達到7000兆字節，根據計算可以得出一個(gè)結論，每個(gè)參保人所產(chǎn)生的數據量一般為300字節。但是，在實(shí)際工作中，實(shí)際數據量往往遠超這個(gè)理論的數據，比如參保人住院所產(chǎn)生的消費記錄以及統計計算信息等內容，這些內容所產(chǎn)生的數據量十分龐大，還必須要對這些數據進(jìn)行及時(shí)的保存和備份，通過(guò)計算機技術(shù)才能夠快速、高效的完成。2.涉及范圍廣。目前，我國的醫療保險主要可以分為城鎮職工、城鎮居民以及新型農村合作醫療三大部分。其所涉及的范圍比較廣，比如國家行政機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體以及靈活就業(yè)人員等諸多范圍。城鎮居民主要就是指并沒(méi)有參加城鎮職工基本醫療保險的城鎮居民。新型農村合作醫療主要就是指廣大農民朋友。醫療保險業(yè)務(wù)十分的重要，會(huì )伴隨參保人員的終身，所以，為了能夠保證醫療保險管理工作的高效性和質(zhì)量，必須要結合先進(jìn)的信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò )技術(shù)，做好醫療保險管理信息化的建設，不僅能夠有效的降低相關(guān)工作人員的工作量，還可以最大程度上降低失誤的出現。3.實(shí)時(shí)性強。醫療保險與其他保險之間的最大區別就是實(shí)時(shí)性非常強，與其他保險相比，參保人員的就醫時(shí)間存在著(zhù)很大的不確定性，并且與醫療保險業(yè)務(wù)關(guān)系的發(fā)生也是隨時(shí)性的，一旦就醫，必然會(huì )產(chǎn)生較大數據的變動(dòng)，如果不能保證系統的穩定性，會(huì )給參保人員信息的準確性帶來(lái)一定的影響，所以，必須要保證系統的穩定性，能夠進(jìn)行隨時(shí)連接，從而保證信息的完善度和準確度。4.對數據信息的要求高。醫療保險管理水平的高低會(huì )直接影響到參保人員的切身利益，在實(shí)際生活中，一旦參保人員發(fā)生相應的變化，比如就醫情況以及繳費信息等，必須要及時(shí)、完整的對其進(jìn)行記錄，尤其是參保人員的個(gè)人賬戶(hù)以及統籌支付等內容，必須要嚴格的按照相關(guān)規定和標準進(jìn)行操作，不能存在違規操作，必須要嚴格的對其進(jìn)行管理，規范數據的使用和操作權限，從根本上提高數據的安全性，也有助于我國和諧社會(huì )的構建。

　　二、醫療保險管理信息化建設存在的問(wèn)題

　　1.認識不足。醫療保險信息化建設工作十分的復雜，但是我國相關(guān)人員并沒(méi)有認識到這方面。由于醫療保險信息系統建設具有著(zhù)諸多特點(diǎn)，比如政策性強、涉及面廣以及數據交換頻繁等特點(diǎn)，所以其本身是一項十分艱巨、復雜的系統。醫療保險管理工作主要的目的就是建設衛生、民政社區服務(wù)以及公安戶(hù)籍管理等在內的一條龍服務(wù)，其具有著(zhù)先進(jìn)性，是我國現代化的具體體現之一，所以，在進(jìn)行信息化建設的時(shí)候，必須要協(xié)調好各個(gè)部門(mén)之間的關(guān)系，比如信息化建設主管部門(mén)、勞動(dòng)局、衛生局以及財政局等多方面的關(guān)系，進(jìn)而從根本上保證醫療保險信息化建設的穩定開(kāi)展，保證醫療保險管理系統的穩定性和高效性。

　　2.政策制度的制定和實(shí)施過(guò)多依賴(lài)于信息化管理系統。醫療保險信息系統涉及的范圍非常廣，其數據量十分巨大，會(huì )直接關(guān)系到廣大參保人員的切身利益，計算機憑借著(zhù)其強大的計算和分析能力得到了人們的廣泛認可，并且在醫療保險管理中加以引用，進(jìn)而從根本上保證醫療保險系統能夠為社會(huì )提供更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。但是，由于應用系統過(guò)于復雜也會(huì )導致其實(shí)用性比較差，從而會(huì )嚴重的'影響到其正常工作的開(kāi)展。

　　3.醫療保險信息化建設盲目追求快速到位的思想。信息化是未來(lái)發(fā)展的主要方向，信息化的建設并不是一朝而成，一勞永逸的事情，由于醫療保險業(yè)務(wù)本身所產(chǎn)生的數據量十分的巨大，并且又十分的復雜，包括了各種險種的業(yè)務(wù)和財務(wù)數據，所以在進(jìn)行信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò )技術(shù)串聯(lián)的過(guò)程中與外界也有著(zhù)十分緊密的聯(lián)系。

　　三、提高醫療保險信息化系建設的措施

　　1.主機系統。主機系統是信息化建設的重要組成部分，其主要功能就是儲存所有參保人員的醫療信息和關(guān)鍵數據。所以，必須要保證醫保中心利用主服務(wù)器和其他軟件相連，為了安全起見(jiàn)，必須要實(shí)現雙擊備份，進(jìn)而從根本上保證主機的性能和可靠性。

　　2.網(wǎng)絡(luò )系統。網(wǎng)絡(luò )系統在醫療保險信息化系統建設過(guò)程中處于十分關(guān)鍵的位置，其主要功能就是將主服務(wù)器、交換機以及路由器等設備進(jìn)行有效的連接，并且以此為基礎配置相應的遠程服務(wù)器。在醫療保險信息化系統中，可以通過(guò)專(zhuān)網(wǎng)之間連到信息中心的路由器上，并且實(shí)現遠程訪(fǎng)問(wèn)社保中心數據庫的目的。還可以將醫院、藥店等定點(diǎn)單位進(jìn)行聯(lián)系，既可以將醫保中心的網(wǎng)絡(luò )和廣域網(wǎng)進(jìn)行連接，從而加強了相應的檢索和存儲的能力，又可以通過(guò)局域網(wǎng)實(shí)現相關(guān)業(yè)務(wù)的處理，從根本上滿(mǎn)足系統數據所要求的統一性和安全性。另外，在進(jìn)行網(wǎng)絡(luò )使用的時(shí)候，必須要充分的應用多種廣域網(wǎng)，比如光釬以及4G等技術(shù)，實(shí)現遠程實(shí)時(shí)的備份，進(jìn)一步提高數據的安全性。

　　3.數據庫系統。數據庫作為信息技術(shù)的核心內容，在醫療保險信息化系統建設中處于十分重要的地位，其質(zhì)量會(huì )直接影響到整個(gè)醫療保險系統的正常運行。在進(jìn)行數據庫構建的時(shí)候，由于其數據量十分巨大并且十分的復雜，對數據的要求很高，所以，不僅需要保證數據的可靠性，還必須要保證數據的實(shí)時(shí)性和統一性。為了能夠滿(mǎn)足這些很難的要求，醫保中心必須要結合現代數據庫管理軟件來(lái)不斷的完善數據庫系統。目前我國醫保中心一般都會(huì )選擇ORACLE10g為數據庫，相關(guān)的醫療機構和藥店往往會(huì )選擇比較簡(jiǎn)單的SQLSERVER作為數據庫。一般情況下，醫保中心在選擇數據庫的時(shí)候，往往會(huì )選擇分布式存儲結構，然后根據數據服務(wù)器對其進(jìn)行科學(xué)、合理的配置，進(jìn)而從根本上提高主機系統的性能，還可以起到保護數據庫的作用。隨著(zhù)我國社會(huì )經(jīng)濟的快速發(fā)展，我國城市現代化進(jìn)程日益加快，人們的生活水平質(zhì)量得到了顯著(zhù)的提高，人們十分關(guān)注自身的切身利益，其中醫療保險作為人們最為基本的利益，受到了社會(huì )各界的廣泛關(guān)注。隨著(zhù)參保人數的急劇增加，對醫療保險系統提出了更高的要求，為了能夠滿(mǎn)足日益高漲的需求，醫療保險系統必須要結合信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò )技術(shù)不斷的進(jìn)行完善和創(chuàng )新，建立科學(xué)、合理的信息化系統，進(jìn)而從根本上提高自身的性能和安全，維護廣大參保人員的切身利益，有助于我國和諧社會(huì )的構建。

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醫療保險論文11

　　一、基金收入情況統計分析

　　20xx年度城鎮職工基金合計收入7485萬(wàn)元，其中統籌4578萬(wàn)元(統帳結合3663萬(wàn)元，單建統籌915萬(wàn)元)，占總收入的61.2%；個(gè)人賬戶(hù)收入2907萬(wàn)元，占總收入的38.8%。與20xx年相比都有增長(cháng)。收入總體增長(cháng)的原因如下：一是加大了基金征收稽核征管工作，成立了單獨的征管中心，出臺全面細致的征管制度，專(zhuān)人專(zhuān)職負責征收工作，應收盡收。二是繳費人數的增加。20xx年繳費人數為25500人，20xx年的繳費人數為26500人，增長(cháng)3.92%，做到了不漏繳、滯繳，應繳盡繳。三是繳費基數的提高。20xx年人均繳費基數30100元，20xx年人均繳費基數32063.57元，增長(cháng)6.52%，與經(jīng)濟增長(cháng)速度基本同步，確保了最低繳費水平又據實(shí)征收，應征盡征。四是繳費比例的上升。20xx年的平均繳費比例8.69%，20xx年的平均繳費比例8.94%，增長(cháng)2.86%,從征收強度上有了強化提高。單建統籌基金負增長(cháng)主要原因：一是受經(jīng)濟下滑和企業(yè)改造升級的影響，20xx年全縣破產(chǎn)改制企業(yè)退休員工大幅增加，政府制定政策，集中解決了大批破產(chǎn)企業(yè)退休職工的社保繳費問(wèn)題；二是根據皖人社發(fā)[20xx]11號《關(guān)于延續執行皖政[20xx]5號文件有關(guān)政策的通知》精神，繼續允許困難企業(yè)降低社會(huì )保險繳費基數，調整單位繳費基數，全縣共有27家企業(yè)繳費基數降為人均1900元，3家企業(yè)降為人均1250元，2家企業(yè)降為人均860元。

　　二、基金支出情況統計分析

　　20xx年度基金合計支出5610萬(wàn)元，其中統籌支出2962萬(wàn)元(統帳結合2222萬(wàn)元，單建統籌740萬(wàn)元)，占總支出的52.79%；個(gè)人賬戶(hù)支出2648萬(wàn)元，占總支出的47.21%。與20xx年支出相比，都有所增長(cháng)，

　　1、基金支出增長(cháng)的主要原因如下

　　一是隨著(zhù)人們生活水平和質(zhì)量的提高，對醫療保障水平期望很高，支出水平也自然提高。二是醫療資源分布不均衡，造成較大以上疾病就診集中在縣級以上的三級醫院，統籌基金支出中轉院就診支出很高，20xx年1122萬(wàn)，占統籌支出的37.88%，比20xx年的996萬(wàn)也增長(cháng)了12.65%。三是申報慢性病職工人數大幅增加，20xx年2500人，20xx年3000人，增加了500人，增長(cháng)了20%。申報人數的增加導致支出也大幅增長(cháng)，20xx年支出338萬(wàn)，20xx年支出463萬(wàn)，增長(cháng)了125萬(wàn)，增幅為36.98%。四是定點(diǎn)醫院違規現象依然嚴重，掛床住院、超標超量開(kāi)藥、變相開(kāi)藥、以病養病、小病大治等難以杜絕。五是定點(diǎn)藥店違規刷卡現象嚴重，單日單次超標刷卡、刷卡購百貨、刷卡等現象屢禁不止，導致個(gè)人賬戶(hù)支出增幅最大。

　　2、解決的措施和方法

　　一是加強政策宣傳，引導廣大參保職工樹(shù)立正確合理科學(xué)的就醫觀(guān)，既要治好病，又要科學(xué)合理，是藥三分毒，并不是吃的越多越好，關(guān)鍵要通過(guò)體育鍛煉來(lái)增強體質(zhì)、良好的生活習慣來(lái)保養體魄。二是加大縣及以下醫療資源的投入力度，不但要加大資金和硬件設施的投入，更要加強人員隊伍的`建設，要讓素質(zhì)好、業(yè)務(wù)精的醫生留下來(lái)、扎根基層，要全面提高鄉村醫生的醫療業(yè)務(wù)水平，做到小病不出鄉村、大病不出縣，讓職工在家門(mén)口安心、便宜治好病。三是繼續深化醫療衛生體制改革。達到以藥補醫全面取消，醫藥價(jià)格全面理順，合理用藥用材機制較為完善，現代醫院管理制度和分級診療制度建立健全，藥品、耗材、設備回歸合理價(jià)值，管辦分開(kāi)的醫保運行機制探索取得突破，科學(xué)有效的醫保支付制度基本建立，相互銜接的基本醫保、大病保險和醫療救助制度更加健全。四是加強對定點(diǎn)醫療機構的督查監管力度。醫保中心要建立督查領(lǐng)導組，明確分工責任，制定考評細則，建立定期和不定期督查相結合制度，建立督查臺賬，考核通報，及時(shí)協(xié)調解決督查中發(fā)現的問(wèn)題，加大對違規情況特別是屢禁不改現象的處罰力度，保障醫�；�金規范合理有效的使用。五是嚴格門(mén)診慢性病的審批制度。全年慢性病分年中、年底兩次集中申報，成立專(zhuān)家組集中審批，以市醫保中心為業(yè)務(wù)主導，結合本縣具體的申報情況，合理確定慢性重癥的享受對象。六是合理配置個(gè)人賬戶(hù)，提高支付門(mén)檻�？刹扇〗档蛡�(gè)人帳戶(hù)比例配置，設置起付標準，避免任意使用；調整門(mén)診給付比，提高門(mén)診起付線(xiàn)；享受慢性病補貼待遇者，取消個(gè)人帳戶(hù)配置等措施。

　　三、基金結余情況統計分析

　　20xx年末，城鎮職工基本醫療保險基金累計結余10954萬(wàn)元，其中統籌基金結余7919萬(wàn)元，占總結余的72%，個(gè)人賬戶(hù)基金結余3035萬(wàn)元，占總結余的28%；20xx年末，城鎮職工基本醫療保險基金累計結余13134萬(wàn)元，其中統籌基金結余9770萬(wàn)元，占總結余的74%，個(gè)人賬戶(hù)基金結余3364萬(wàn)元，占總結余的26%，20xx年基金累計結余較上年增長(cháng)了2180萬(wàn)元，增幅達20%。在考慮醫保經(jīng)辦單位與定點(diǎn)醫療機構費用計算后付制的情況下，20xx年職工醫療月均待遇水平為435萬(wàn)元，年末職工醫療保險基金支撐能力為25個(gè)月。20xx年職工醫療月均待遇水平為467萬(wàn)元，年末職工醫療保險基金支撐能力為28個(gè)月。在待遇水平逐年提高的前提下，支撐能力進(jìn)一步加大，防范風(fēng)險的能力進(jìn)一步增強，基金的管理運營(yíng)也得以良性發(fā)展。職工醫療保險基金是廣大參保職工的“救命錢(qián)”，是社會(huì )保障體系的基礎。隨著(zhù)參保職工覆蓋面的擴大、統籌層次的提高、人們對享受待遇期望加大，對職工醫療保險基金的運營(yíng)管理也提出了新的更高的要求。只有建立科學(xué)合理的財務(wù)統計分析體系，及時(shí)地發(fā)現基金運營(yíng)中的異�，F象，準確地找出異常的原因，針對原因制定出行之有效的解決方案，才能保證基金用到實(shí)處、用的科學(xué)合理。

醫療保險論文12

　　基本醫療保險制度是社會(huì )保障制度的重要組成部分，是一項民生工程，涉及到廣大群眾的切身利益，關(guān)系到社會(huì )和諧發(fā)展和穩定。隨著(zhù)醫保覆蓋面的不斷擴大，基本醫療保障制度已全面覆蓋城鄉居民［1］。據上海市社會(huì )保險事業(yè)管理中心、醫療保險事業(yè)管理中心、就業(yè)促進(jìn)中心統計，截至20xx年末，本市職工基本醫療保險參保人數達到1353.57萬(wàn)人，城鎮居民基本醫療保險參保人數達到257.66萬(wàn)人，醫保定點(diǎn)醫療機構增加至596家，其中社區衛生服務(wù)中心245家。社區衛生服務(wù)中心作為基本醫療服務(wù)提供方，在全民醫保時(shí)代扮演著(zhù)十分重要的角色，承擔著(zhù)重大的歷史使命。為了更好地貫徹落實(shí)各項醫保政策，規范社區衛生服務(wù)中心的醫保管理，提高醫療服務(wù)質(zhì)量，保證醫療服務(wù)安全。近年來(lái)，中心針對新形勢下如何做好社區衛生服務(wù)中心醫療保險管理工作進(jìn)行了探索。

　　1完善醫保管理體系建設

　　1.1建立健全醫保管理組織

　　為有效提高醫保管理質(zhì)量，中心成立了醫保管理領(lǐng)導小組、工作小組，建立了由醫療、護理、醫技、藥劑、財務(wù)、收費、信息、全科服務(wù)團隊等多個(gè)部門(mén)協(xié)作的組織機構，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個(gè)部門(mén)相互配合與支持，形成醫保管理工作的合力；明確崗位分工和強化崗位職責，有效結合醫保質(zhì)量管理與醫療質(zhì)量管理，強化醫保管理與環(huán)節控制，確保醫保管理制度及政策的貫徹執行和落實(shí)，堅決杜絕醫�；�金的不合理使用。

　　1.2領(lǐng)導重視支持醫保管理

　　中心領(lǐng)導高度重視醫保管理工作，思想統一、目標清晰、責任明確，全面協(xié)調醫保管理工作。在日常工作中，嚴格遵守醫保法律、法規，認真執行醫保相關(guān)政策。每季度召開(kāi)醫保工作專(zhuān)題會(huì )議，研究部署醫保工作開(kāi)展情況、存在問(wèn)題及整改措施，確保醫保工作有序、規范開(kāi)展。

　　2注重醫保政策學(xué)習宣傳

　　2.1有效開(kāi)展醫保政策培訓

　　在新形勢下，醫保政策越來(lái)越受到社會(huì )各界、各類(lèi)人群的關(guān)注，不斷加強醫保政策的繼續教育，可以提高醫護人員在醫保管理環(huán)節控制上的整體素質(zhì)［2］。中心每年組織多次醫務(wù)人員學(xué)習醫保政策，邀請區醫保辦的專(zhuān)家來(lái)中心輔導培訓。通過(guò)專(zhuān)題講座、院報、“三基”等形式，做好醫保政策、防范醫保欺詐等內容的培訓及警示教育工作，不斷規范中心醫務(wù)人員醫療服務(wù)行為，每年對新進(jìn)醫務(wù)人員集中強化培訓。為規范醫療保險服務(wù)、方便醫師更好掌握適應證用藥，中心將《寶山區醫療保險服務(wù)指南》和《基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》下發(fā)到每位醫務(wù)人員。同時(shí)通過(guò)中心“職工書(shū)屋”QQ群、“科站聯(lián)系橋”微信群等平臺將有關(guān)內容掛在網(wǎng)上，醫務(wù)人員可以隨時(shí)查閱學(xué)習醫保政策。醫療保險管理是一門(mén)專(zhuān)業(yè)性強的業(yè)務(wù)，醫務(wù)人員需要不斷學(xué)習，提升自身素質(zhì)，提高管理水平和業(yè)務(wù)能力，才能更好地成為社區衛生服務(wù)中心醫保管理和環(huán)節控制的主力軍［2］。

　　2.2加強社區醫保政策宣傳

　　中心有效開(kāi)展各種形式的醫保政策、“反醫保欺詐”等醫保知識宣傳活動(dòng)。充分利用區醫保辦下發(fā)的“醫保欺詐案例匯編”宣傳手冊和光盤(pán)，在中心候診大廳和中醫樓候診區滾動(dòng)播放案例集錦，進(jìn)一步強化參保人員的法律意識。結合醫保年度轉換日，積極開(kāi)展“反醫保欺詐”主題宣傳活動(dòng)，不斷增強參保人員共同維護醫�；�金安全的責任意識。同時(shí)，開(kāi)辟社區聯(lián)動(dòng)宣傳平臺，與轄區內街道辦事處、各居委會(huì )加強聯(lián)動(dòng)，利用宣傳欄、電子滾動(dòng)屏、社區健康報等渠道宣傳醫保政策，促進(jìn)醫保宣傳走進(jìn)社區、走進(jìn)家庭，增強廣大參保人員的防范意識和誠信意識，提升了基層打擊防范能力，切實(shí)維護醫�；�金的安全運行和保障參保人員的合法權益。

　　3貫徹落實(shí)藥品管理制度

　　中心藥品采購規范，形成由藥劑科專(zhuān)人負責、藥事管理委員會(huì )監督的管理機制。積極配合推進(jìn)上海市醫藥采購服務(wù)與監管信息系統的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統全量、直通采購，采購信息及時(shí)、準確、全面上傳，確保藥品采購平臺正常運行。嚴格貫徹落實(shí)滬人社醫監（20xx）34號《關(guān)于進(jìn)一步加強定點(diǎn)醫療機構門(mén)診用藥管理》的通知要求，對中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統計、監測工作，有效防范騙保販藥、維護醫�；�金安全。

　　4規范內部監督管理制度

　　4.1完善醫保監管體系建設

　　充分發(fā)揮領(lǐng)導小組的作用，定期督查臨床科室和各社區衛生服務(wù)站醫保政策的落實(shí)情況；抽查審核門(mén)診電子病歷，審核內容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準確收費情況；缺陷問(wèn)題及時(shí)反饋、限期整改、動(dòng)態(tài)跟蹤，形成完善的監督和約束機制。

　　4.2加強門(mén)診委托配藥管理

　　根據《關(guān)于保證參保人員醫保用藥等有關(guān)問(wèn)題的通知》和《關(guān)于進(jìn)一步加強本市醫保門(mén)診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參�；颊哂盟幇踩�，管好用好醫�；�金，中心加強了醫保門(mén)診委托代配藥管理，完善門(mén)診委托配藥管理制度。增強預檢、掛號收費、門(mén)診醫生等崗位人員對就診對象身份識別的責任意識，做到責任明確、各環(huán)節嚴格控制。預檢人員嚴守第一關(guān)，發(fā)現身份信息不匹配時(shí)認真做好解釋宣傳工作；臨床醫生在接診時(shí)，須認真核對患者醫�？ㄐ畔�，堅決杜絕冒用他人醫�？ň驮\的現象發(fā)生；收費處再次核對就診患者身份信息，杜絕因醫生疏忽而發(fā)生違規使用醫�；�金現象的發(fā)生。同時(shí)，借鑒兄弟單位經(jīng)驗，進(jìn)一步加強代配藥制度的管理，切實(shí)維護醫�；�金安全。

　　4.3執行違規醫師約談制度

　　根據《寶山區執業(yè)醫師違反醫保有關(guān)規定約談制度》的要求，每月對醫保執行情況進(jìn)行自查，對違反醫保有關(guān)規定的執業(yè)醫師發(fā)出約談通知，由醫保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對約談中發(fā)現的問(wèn)題及時(shí)落實(shí)整改，并加強跟蹤、監督，對部分醫務(wù)人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。

　　4.4落實(shí)醫保定期自查制度

　　完善醫保自查制度，堅持自查月報制度。醫保管理工作小組每月對中心醫保各項工作進(jìn)行自查。處方點(diǎn)評小組每月開(kāi)展門(mén)診以及社區衛生服務(wù)站藥物處方、門(mén)診電子病史、家庭病床病史的自查；醫務(wù)科、信息科定期對性別相關(guān)檢驗項目醫保結算情況、臨時(shí)上門(mén)服務(wù)醫保結算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進(jìn)行自查。自查結果按時(shí)上報區醫保辦監督科，對自查中發(fā)現的問(wèn)題，醫務(wù)科及時(shí)反饋當事人、落實(shí)整改、跟蹤監測并納入考核。每季度召開(kāi)醫療質(zhì)量講評會(huì )，通報自查，提高了醫務(wù)人員安全意識及遵守醫保相關(guān)制度的自覺(jué)性。同時(shí)不斷提升自查人員的業(yè)務(wù)知識、強化醫保自查小組職能、動(dòng)態(tài)調整自查內容，切實(shí)提升自身醫保政策水平。

　　4.5異常醫保費用動(dòng)態(tài)監控

　　醫保管理工作小組加強門(mén)急診日常管理，重點(diǎn)關(guān)注異常就診頻次、異常就診費用、異常就診行為，暢通、接受個(gè)人、組織舉報渠道，及時(shí)發(fā)現參保人員就診和醫療費用異常情形。每月對藥品消耗量排名，對排名居前、同比費用增長(cháng)較快的藥品進(jìn)行重點(diǎn)監控，切實(shí)規范醫療服務(wù)行為。

　　4.6未納入醫保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站監管

　　為切實(shí)維護醫�；�金的.安全運行，制定、落實(shí)未納入醫保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站的醫�？ü芾碇贫�，定期督查執行情況，原則上做到卡不過(guò)夜。

　　5年度醫保預算合理可行

　　根據歷年的醫保執行情況，年初制定科學(xué)、可行的醫保年度預算報告。每月及時(shí)上報上月醫保預算執行情況分析和自查報告。在執行過(guò)程中嚴格控制醫保費用的不合理增長(cháng)，對發(fā)現的問(wèn)題及時(shí)采取相關(guān)措施，并落實(shí)整改，使醫保各項指標執行在可控范圍。

　　6持續改進(jìn)醫保信息管理

　　6.1健全醫保信息管理制度

　　建立并完善醫保信息安全管理制度、機房訪(fǎng)問(wèn)人員管理制度。信息安全管理人員設置AB角，軟件和硬件系統由專(zhuān)人管理、定期維護，并及時(shí)更新。嚴格按照規定，做到內外網(wǎng)物理隔斷、機房環(huán)境溫濕度的監控。嚴格落實(shí)機房每日二次的巡查登記制度。日對帳工作由專(zhuān)人負責，每日上傳明細，并做好記錄。每個(gè)工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫，保證中心業(yè)務(wù)系統及醫保網(wǎng)絡(luò )正常運行。

　　6.2完善醫保網(wǎng)絡(luò )安全管理

　　落實(shí)第三方服務(wù)商的監控與管理、員工的保密工作、數據導入導出的書(shū)面記錄的督查工作，對涉及信息工作的所有醫務(wù)人員均簽訂《信息安全工作協(xié)議》，提高了醫務(wù)人員的信息安全意識，有效保障了網(wǎng)絡(luò )信息安全。

　　6.3醫保費用實(shí)時(shí)更新公開(kāi)

　　中心所有的藥品、開(kāi)展的檢查、診療項目的費用信息實(shí)行電子屏滾動(dòng)播放、實(shí)時(shí)更新，方便患者查詢(xún)和監督。

　　7小結

　　定點(diǎn)醫院是醫療保險制度改革的載體，它與醫療保險制度存在著(zhù)相互依賴(lài)和相互制約的對立統一關(guān)系［3］。只有強化中心內部組織管理、藥品管理、監督管理、預算管理、信息管理等方面的建設，有效提高社區衛生服務(wù)中心的醫保質(zhì)量管理，方能確保醫保管理工作有序、高效進(jìn)行，從而促進(jìn)自身在社區衛生服務(wù)綜合改革的環(huán)境下健康、持續發(fā)展。

醫療保險論文13

　　現在各地對醫療保險中的會(huì )計原始憑證，管理上很不統一，我認為這嚴重影響了，國家醫療保險制度合法有效的執行情況，不利于監督機構的監督。

　　據目前掌握的情況，作為合作醫療的原始報銷(xiāo)憑證，主要有以下幾種；

　　(1)各地醫院住院部出具的，醫院住院收費專(zhuān)用發(fā)票“報銷(xiāo)憑證”一聯(lián)。

　　(2)醫院住院部出具的，醫院病人用藥明細費用表。

　　(3)醫院病歷檔案部門(mén)出具的，醫院病人病歷檔案復印件。

　　(4)有醫院病房主任醫師或有資格的醫師開(kāi)具的，病人住院診斷證明原始件。

　　(5)病房醫師出具的出院記錄。

　　(6)病人自己提供的，病人身份證或戶(hù)口本病人索引頁(yè)復印件。

　　(7)包括，病人的主管醫師簽字，病人住院病房的科室主任簽字，醫院督查人簽字，醫保聯(lián)網(wǎng)部門(mén)的簽章。形成的基本醫療保險住院督查告知單，

　　(8)醫院的醫保部門(mén)出具的，城鄉居民醫療保險住院費用報銷(xiāo)單，或城鎮職工特除人員基本醫療保險統籌費用結清單。

　　另外病人單位出具的證明材料等等，全國各地都有所不同。

　　隨著(zhù)國家合作醫療全國聯(lián)網(wǎng)進(jìn)度的加快，為了更好的方便參保公民的合作醫療及時(shí)有效的報銷(xiāo)，現在大部分報銷(xiāo)程序需要簡(jiǎn)化，需要我們會(huì )計人員根據新形勢，制定出合法可行的會(huì )計原始憑證的標準附件。

　　現在，我們常用的就是，只要具有前文所列舉的，第1條，第7條，第8條我們就可為參保者報銷(xiāo)，直接付款給參保病人。因為這三條最能體現簡(jiǎn)潔，真實(shí)，科學(xué)的理念。

　　第一、醫院住院收費專(zhuān)用發(fā)票，作為原始報銷(xiāo)憑證的原件，它是有醫院提供的唯一一張最具法律效應的單據。他有綜合詳細的收費項目金額，有法人資格醫院?jiǎn)挝坏墓�章。有國家稅�?wù)局簽章。

　　第二、基本醫療保險住院督查告知單，（簡(jiǎn)稱(chēng)；督查單）這應該是最重要的醫療會(huì )計憑證。這張憑證的形成，首先，需要醫生通過(guò)初步判斷，了解該參保病人病情是否符合醫療保險范圍。然后填寫(xiě)該‘督查單’，具體要由病房分管該病人的住院醫師，根據病情填寫(xiě)表格的基本內容，并且親自在上邊簽字。另外，對一些治療中必須用而又不報銷(xiāo)的藥品，要與病人及家屬溝通并且讓病人及家屬在此‘督查單’背面記錄簽字。其次，為了更好的加強醫院醫師的.責任心，還要求病人所在病房科室的主任，對病人及病情核實(shí)后親自簽字證實(shí)。再次，對醫療督察人員要求親自到病房病人的床前，實(shí)地核實(shí)病情及病人個(gè)人信息身份，然后蓋章確認。最后，再通過(guò)醫院醫保聯(lián)網(wǎng)部門(mén)，認真審核病人的身份證或戶(hù)口本，與醫保機構聯(lián)網(wǎng)確認后蓋章。

　　第三、城鄉居民醫療保險住院費用報銷(xiāo)單，或城鎮職工特除人員基本醫療保險統籌費用結清單該憑據明確的記錄了病人報銷(xiāo)的金額，報銷(xiāo)的標準范圍，領(lǐng)款人員要看好單據內容，如有疑問(wèn)當時(shí)解決，最后在領(lǐng)款人一欄如實(shí)的簽好名字，拿好副聯(lián)，如有其他商業(yè)保險，可以向醫院申請二次報銷(xiāo)單據復印件。

　　對此，我們要嚴格要求，并且促使各種監督人員真正負起責任，為國家的醫療資金把好關(guān)，保護好公民醫療保障的合法權益。要嚴厲打擊弄虛作假的騙�，F象，對那些為參保病人提供假證明的基層單位（單位，村或居委會(huì )）要全縣通報，并撤銷(xiāo)參保家庭及個(gè)人的醫療保險優(yōu)惠。并且處罰他們一到三年內不允許他們參保。對督察人員的失職要追究他們的法律責任和經(jīng)濟責任。對不盡責的醫師及科室主任要對他們進(jìn)行經(jīng)濟上和行政上的懲罰。對服務(wù)人員沒(méi)有盡到與參保者的溝通，給參保者造成損失者，要負相應的經(jīng)濟責任。

醫療保險論文14

　　一直以來(lái)，醫療保險基金作為我國醫療保障體系中的重要組成部分和運行的物質(zhì)基礎，在我國醫療保障事業(yè)建設中發(fā)揮著(zhù)重要的作用�！笆�二五”規劃明確提出“健全覆蓋城鄉居民的基本醫療保障體系，進(jìn)一步完善城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助制度”[1]，“十二五”規劃從國家戰略層面對我國醫療保險保障工作提出了新的要求和目標。從我國目前醫院醫�；�金使用和管理過(guò)程來(lái)看，存在嚴重的超控問(wèn)題，造成大量的醫�；�金流失和浪費，影響了整個(gè)醫療保證體系的正常運行。因此，建立健全我國醫療保險基金的內部防控和監管制度，有利于加強醫療保險基金的科學(xué)管理、保障醫療保險體系的正常運行，對提高我國醫療保險風(fēng)險控制能力，完善醫保制度具有重要的現實(shí)意義。

　　1.我國醫療保險基金內部控制現狀及問(wèn)題分析

　　總體來(lái)說(shuō)，我國目前在醫療保險基金內部控制管理方面主要存在以下幾個(gè)方面的問(wèn)題：

　�。�1）缺乏良好的內部環(huán)境，管理者對內部控制管理認識不足

　　良好的內部環(huán)境是建立健全醫�；�金內部管理體系的基礎，醫院傳統的經(jīng)驗式管理一定程度上限制了內部監管和控制制度作用發(fā)揮[2]。同時(shí)，管理者對內部管理和控制認知程度的不足也會(huì )影響到內部控制制度的執行效果；

　�。�2）缺乏科學(xué)的風(fēng)險評估體系和健全有效的控制活動(dòng)，內部控制制度不完善

　　在進(jìn)行醫療保險基金內部控制過(guò)程中，科學(xué)有效的風(fēng)險評估體系是制定風(fēng)險防范策略的基礎和前提，控制活動(dòng)則是進(jìn)行內部控制的主體[2]，在具體制定制度時(shí)缺乏細化的管理標準和完善內部制衡機制，因此制度缺乏可操作性，控制效果較差；

　�。�3）內部控制中缺乏有效的信息溝通，監督檢查力度不夠

　　信息在內部控制過(guò)程中發(fā)揮著(zhù)重要的作用，高效的信息反饋和溝通機制能夠有效的提高醫�；�金內部控制效率。目前國內醫院的信息化建設總體水平比較落后，部門(mén)之間信息共享和信息流動(dòng)限制較多。另外，在對內部控制的監督檢查方面，醫院內審機構尚不能完全獨立的開(kāi)展內控實(shí)施檢查和監督，缺乏內控評價(jià)要求和統一的標準，內部監督控制力度不夠。

　　2.完善我國醫療保險基金內部控制管理提升對策分析

　　針對當前國內醫療保險基金內部控制管理現狀以及問(wèn)題，完善和加強我國醫療保險基金內部控制和監管體系應重點(diǎn)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行：

　�。�1）建立科學(xué)的醫�；�金內部控制組織結構體系，完善醫�；�金問(wèn)責制

　　科學(xué)合理的`內部組織結構是保證內部控制有效運行的良好的體系環(huán)境，也是營(yíng)造高效內部管控系統的基礎。在新醫改政策背景下，可通過(guò)建立醫�；�金管理委員會(huì )，形成一個(gè)跨職能科室和跨業(yè)務(wù)范圍的組織，實(shí)行醫�；�金內部統一管控，對醫�；�金管理和控制中的問(wèn)題，統一討論并形成一致意見(jiàn)，對醫�；�金控制決策的執行情況進(jìn)行不定期抽查，監督內部控制的執行[3]。為了保證醫�；�金內部控制制度的貫徹執行，落實(shí)各項合理的規章制度，可通過(guò)完善的問(wèn)責制度，使整個(gè)系統在醫�；�金的內部控制上實(shí)現規范化，使各項合理的規章制度真正發(fā)揮其作用；

　�。�2）構建高效順暢的信息管理系統，打造知識型醫�；�金

　　信息管理知識型醫�；�金信息管理系統主要包括業(yè)務(wù)信息系統、管理信息系統和分析決策系統三個(gè)層次[4]。其中業(yè)務(wù)信息系統主要提供信息記錄和傳遞等功能為管理信息系統提供原始的數據信息；管理信息系統則主要完成對原始數據細膩的匯總統計并向管理者輸出報表反映整個(gè)系統醫�；�金的控制運行情況；分析決策系統在對數據信息進(jìn)行分析的基礎上，為管理著(zhù)決策提供更高層次的決策參考。利用現代信息技術(shù)完善醫�；�金內部控制管理，能夠有效的提升醫療保險基金分析和管理的效率和內部控制效果。

　�。�3）不斷強化系統風(fēng)險評估意識，完善風(fēng)險評估體系

　　綜合利用各種科學(xué)的風(fēng)險分析技術(shù)，有利于在內部控制工作中確定控制關(guān)鍵點(diǎn)，并據此制定有效的風(fēng)險防范措施。在風(fēng)險評估中，應注重預防并通過(guò)完善內部控制制度和規范內部環(huán)節，降低內部控制過(guò)程中的風(fēng)險。

　�。�4）加強內部監督管理執行力度，完善內控監督機制

　　建立健全的內部監督機制，加強內部監督管理，對醫療保險基金的內部控制進(jìn)行控制，是真正發(fā)揮醫�；�金內部控制效益的重要保障，具體可通過(guò)設置內審部門(mén)，對管理業(yè)務(wù)中的重點(diǎn)領(lǐng)域進(jìn)行內部審計，使其置于有形和有效的監督之下，以保證內部控制工作的獨立性和權威性。

醫療保險論文15

　　近年來(lái)，隨著(zhù)城市改革取得較快發(fā)展，城鎮職工社會(huì )保障制度框架初步建立起來(lái)的同時(shí)，農村社會(huì )保障建設滯后問(wèn)題日益突出。這一時(shí)期農民健康狀況的惡化，農民醫療衛生保險水平低下，農民“因病致貧，“因病返貧”現象的發(fā)生給我國農村醫療保障體制的改革提出了嚴峻的挑戰。長(cháng)期下去，必將嚴重妨礙中國經(jīng)濟的持續發(fā)展，阻礙農村市場(chǎng)化改革的進(jìn)程。保障農民健康權益的保險制度無(wú)疑是相當重要的，構建農村醫療保險法律制度是發(fā)展農村經(jīng)濟解決的關(guān)鍵問(wèn)題，確立適合農村的醫療保險法律制度，對于保障農村穩定、經(jīng)濟發(fā)展、社會(huì )和諧具有深遠的意義。

　　一、農村醫療保險的概念界定

　　一般意義上的保險，就是以集中起來(lái)的保險費建立保險基金，用于對被保險人因自然災害或意外事故造成的經(jīng)濟損失給予補償，或對人身傷亡和喪失工作能力給予物質(zhì)保障的一種制度。而社會(huì )保障法下的保險—社會(huì )保險，則區別于一般意義上的商業(yè)保險。所謂社會(huì )保險，有學(xué)者認為是指國家通過(guò)立法設立的，以勞動(dòng)者為保險對象，以勞動(dòng)者的年老、疾病、傷殘、失業(yè)、死亡等特殊事件為保險內容的一種社會(huì )保障制度。保險制度。

　　二、我國新型農村醫療保險法律制度存在的問(wèn)題

　　(一)新型農村醫療保險法律制度立法滯后，法律體系不健全 農村醫療保險必須以立法作為手段，才能保證其運作的規范化、法制化。但我國到目前為止，尚未出臺一部綜合性的銥村醫療保險法》，其專(zhuān)門(mén)性法規的建設也相當落后。農村醫療保險國家立法的嚴重滯后必然造成農村醫療保險制度在運作中缺乏法律依據，只能靠政策和行政手段來(lái)推行，不能適應社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟的發(fā)展。

　　目前，農村醫療保險立法層次低。從法律地位來(lái)說(shuō)，社會(huì )保障法是社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟法律體系的重要法律部門(mén)，而農村醫療保險作為社會(huì )保障法的重要組成部分，應該由全國人大及其常委會(huì )制定并通過(guò)。但在現實(shí)中，全國人大及其常委會(huì )通過(guò)的200多部法律及有關(guān)法律問(wèn)題的決定中，沒(méi)有一部專(zhuān)門(mén)調整農村醫療保險關(guān)系的基本法律和農村社會(huì )保障基本法律。農村醫療保障方面，只有20xx年政府提出的《關(guān)于進(jìn)一步加快農村衛生工作的決定》的部門(mén)規章和政策，立法層次低，與社會(huì )保障法的法律地位不相符合，導致農村醫療保障法律的權威性、統一性、穩定性不足。

　　另外，農村醫療保障法律體系不健全。正因為缺乏權威的社會(huì )保障基本法，那些作為目前農村社會(huì )保障制度主要法律依據的行政規章之間缺乏統一協(xié)調，不能形成配套的法律系統，使整個(gè)農村醫療保障體制的建設形成較混亂的局面。比如在中央決定復重建農村合作醫療制度的決策中，對于其資金來(lái)源，各職能部門(mén)觀(guān)點(diǎn)不一，其政策措施也相互矛盾。如民政部門(mén)規定，為了建立合作醫療制，地方政府可向農民收取一定的費用中，合作醫療項目被視為“交費”項目，列為農民負擔不允許征收，致使許多地方不得不放棄合作醫療制度。同時(shí)，由于沒(méi)有權威的法律作保證，許多農民對國家的農村衛生政策的穩定性和系統性信心不足，參保情緒不高。各個(gè)主體的權利義務(wù)未法定化，法律責任不明，一旦參保農民權益受損，找不到任何法律救濟。

　　(二)新型農村醫療保險的籌資渠道窄，籌資方式單一

　　我國農村醫療保險實(shí)行個(gè)人、集體和各級財政共同分擔的籌資機制。從實(shí)際情況來(lái)看，財政補助資金相對來(lái)說(shuō)比較有保障，而農民繳費情況卻不太一樣。

　　在農民繳費方式上，有采取基層干部上門(mén)收的辦法，有的采取信用社代收的辦法，有的采取動(dòng)員農民自行繳費的辦法。具體的收繳時(shí)間也不盡一樣，還沒(méi)有形成合理有效的機制。在基金管理方面，一些地方農村醫療保險基金沒(méi)有完全封閉運行，經(jīng)辦機構既管錢(qián)又管賬，直接進(jìn)行賬目審核和現金結算，基金安全問(wèn)題存在潛在風(fēng)險。政府在財政緊張的情況下，在“發(fā)展優(yōu)先與效率優(yōu)先”的理念下，沒(méi)有投入充足的資金。同時(shí)，隨著(zhù)農村“費改稅”的開(kāi)展，鄉鎮財政、集體收入銳減，集體可支配收入減少，甚至收不抵支。因此，籌資渠道狹窄，方式單一，資金的不足成為農村醫保建設的一大瓶頸。

　　(三)新型農村醫療保險資金補償水平低，報銷(xiāo)手續復雜

　　現在影響我國農村醫療保險平穩持續健康發(fā)展的一個(gè)很重要的因素是報銷(xiāo)的比例偏低，農民收獲的補償太少。我國農村醫療保險的補償方案里都設有補償的比例、起付點(diǎn)和封頂線(xiàn)。但是在實(shí)際報銷(xiāo)的過(guò)程中，這就造成了費用門(mén)檻�；即蟛〉呢毨мr民承擔不起自付費用的部分，所以很多人選擇了放棄醫療保險中的補助，而條件較好的農民則有能力承擔自付費用的部分，所以得到了相應的保障。這樣使經(jīng)濟條件差些的農民沒(méi)有很好的辦法從農村醫療保險中受益，影響了農民參保的積極性。同時(shí)也加大了農村醫療中的不平等，影響了農村醫療保險制度的實(shí)施效果。

　　三、我國新型農村醫療保險法律制度的完善

　　(一)加快新型農村醫療保險的立法

　　農村醫療保險在1978年曾被寫(xiě)進(jìn)《中華人民共和國憲法》，規定“國家逐步發(fā)展社會(huì )保險、社會(huì )福利、公費醫療和合作醫療等事業(yè)，以保證勞動(dòng)者享受這種權利�！钡�那是第一次也是最后一次以法律的形式對農村醫療保險進(jìn)行確認。此后，農村醫療保險只是出現在國家的相關(guān)文件或決議中，某些地區雖然開(kāi)展了一系列立法實(shí)踐，但農村醫療保險還未正式上升到法律的高度。有無(wú)完備的法律保障是衡量一項制度是否成熟的重要標志，加快農村醫療保險的立法進(jìn)程也是建設社會(huì )主義法治社會(huì )的必要保證。新型農村醫療保險制度的建設涉及財農村醫療保險制度。目前，新型農村醫療保險己在全國范圍推廣，國家及各地方政府應在推廣試點(diǎn)經(jīng)驗的基礎上進(jìn)一步完善實(shí)施辦法，加快法制化進(jìn)程，做到依法管理。明確政府的職責、醫院和農民的權利、義務(wù)，以法律效力保證新型農村醫療保險制度健康持續發(fā)展。

　　(二)完善新型農村醫療保險的資金籌措機制

　　設立科學(xué)的.籌資標準。要把握一個(gè)原則—公平原則。它是指資金籌集過(guò)程中，不同主體間的經(jīng)濟負擔應該公平。這種公平性分為垂直公平和水平公平兩種。垂直公平是指不同的收入水平、不同經(jīng)濟能力的家庭所確定的籌資水平應該不同，這體現農村醫療保險制度是按照遭遇疾病風(fēng)險的家庭的實(shí)際支付能力而不是按風(fēng)險大小來(lái)支付這一原則，以實(shí)現高收入者對低收入者的轉移支付，確保低收入者在遭遇相同的風(fēng)險時(shí)有相同的支付能力。水平公平是指不論勞動(dòng)者的職業(yè)、身份有何不同，只要收入水平相同，則應支付相同的醫療費用。如果將這個(gè)原則運用到新型農村醫療保險制度設計上，并且超越個(gè)人支付的范疇來(lái)研究各不同籌資主體的公平險我們就會(huì )發(fā)現，政府是強勢一方，其充足的資源保障決定其較強的支付能力，理應在籌資中承擔主要的責任。而農民是弱勢一方，其不穩定的收入增長(cháng)難以保障這一制度持續運行的必要支付，其不穩定的資源條件使其在籌資中只宜扮演配角。

　　(三)完善新型農村醫療保險的補償機制

　　科學(xué)確立補償標準。從調查可以看出，農民對新型農村醫療保險制度最不滿(mǎn)意的地方就是報銷(xiāo)比例過(guò)低。報銷(xiāo)比例偏低，會(huì )降低農民的收益率，直接影響農民參保的積極性。因此報銷(xiāo)比例應該更為合理，由各地區根醫療保險資金狀況和自身經(jīng)濟能力靈活掌握，報銷(xiāo)方式的確定應該更加靈活化，充分考慮農村外出務(wù)工人員的便利。報銷(xiāo)比例是指參合農民的醫療費從新型農村合作醫療中獲得補償的部分所占的比例。實(shí)踐中，各地確定報銷(xiāo)比例遵循“以收定支、量入為出、收支平衡”的基本理念，要在經(jīng)濟水平允許的范圍內，盡可能地提高報銷(xiāo)比例。確定科學(xué)的補償水平，不但可以緩解貧困家庭的負擔，而且能夠極大地促進(jìn)農民參保的積極性。

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