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醫療保險論文15篇
無(wú)論在學(xué)習或是工作中，大家都有寫(xiě)論文的經(jīng)歷，對論文很是熟悉吧，論文一般由題名、作者、摘要、關(guān)鍵詞、正文、參考文獻和附錄等部分組成。那要怎么寫(xiě)好論文呢？下面是小編為大家整理的醫療保險論文，歡迎大家分享。
醫療保險論文1
1罕見(jiàn)病醫療保險模式及相關(guān)政策
1．1歐盟罕見(jiàn)病醫療保險制度
�。玻埃埃鼓隁W洲理事大力促進(jìn)成員國罕見(jiàn)病計劃的制定。根據建議，每個(gè)成員國都應該盡快地在適當的水平內建立和實(shí)施罕見(jiàn)病計劃或戰略，目標是保證歐洲所有的罕見(jiàn)病患者都能平等地享有優(yōu)質(zhì)的診斷、治療和康復服務(wù)。目前歐洲各國孤兒藥的可獲得性和居民可及性不盡相同。孤兒藥指定、方案援助和上市批準這些程序集中由歐盟負責，但這些產(chǎn)品的定價(jià)和報銷(xiāo)工作仍然由各成員國自己負責，罕見(jiàn)病治療可及性方面主要取決于成員國醫療保險體系和相關(guān)疾病基金中的藥品定價(jià)與報銷(xiāo)系統。對比利時(shí)、法國、意大利和荷蘭４個(gè)典型國家的研究發(fā)現，孤兒藥定價(jià)主要以?xún)r(jià)格管制為主；報銷(xiāo)體系以社會(huì )醫療保險為主，主要基于預算決定是否報銷(xiāo)，部分國家同時(shí)考慮成本效益指標，大多數藥品全額報銷(xiāo)；均存在孤兒藥同情用藥程序，部分國家擁有孤兒藥標簽外使用程序；孤兒藥處方權主要由專(zhuān)科醫生掌握，通過(guò)醫院藥房發(fā)放。
1．2澳大利亞罕見(jiàn)病醫療保險制度
澳大利亞境內采取國家醫療保險模式，全體居民均享受全民健康保險，部分居民同時(shí)購買(mǎi)私人健康保險。其全民健康保險包括醫療服務(wù)保險項目，藥品收益計劃，州政府和聯(lián)邦政府在提供全民健康保險項目上的責任合同和專(zhuān)項補助基金，并且在其國家醫療保險基礎上配套建立了罕見(jiàn)病特殊藥物計劃，部分藥物補償比例高達９５％－１００％。澳大利亞的藥品受益計劃（ＰｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌＢｅｎｅｆｉｔｓＳｃｈｅｍｅ，ＰＢＳ）旨在為澳大利亞居民提供可負擔的、有質(zhì)量保證的處方藥物。通過(guò)實(shí)施該計劃，患者可以及時(shí)地獲得其所需要的處方藥物，并能夠負擔藥品費用，政府對處方藥物進(jìn)行高達８０％的費用補償。對于藥品受益計劃未涵蓋的藥品，經(jīng)澳大利亞衛生部和財政部聯(lián)合制定的`標準，可以將其納入到救命藥品項目（ＬｉｆｅＳａｖｉｎｇＤｒｕｇｓＰｒｏｇｒａｍ，ＬＳＤＰ）中，基本實(shí)現對處方藥的全面覆蓋。ＰＢＳ采取的是共同支付機制，受益者在支付費用達到一年的共同支付限額后，每一份處方藥政府補償的比例為８０％。對于老年人群、低收入人群等符合評審標準的患者補償比例更高。救命藥計劃不設置共同支付機制，該計劃主要針對高度專(zhuān)業(yè)化的藥物進(jìn)行保障，只有專(zhuān)門(mén)認定過(guò)的醫院才能使用，以保障治療藥物的高品質(zhì)。而患者必須符合一系列的醫療、非醫療的條件，才能獲得該計劃里面的藥物支持。
1．3加拿大罕見(jiàn)病醫療保險制度
加拿大的衛生保健計劃（ＰｕｂｌｉｃＳｅｒｖｉｃｅＨｅａｌｔｈＣａｒｅＰｌａｎ，ＰＳＨＣＰ）是聯(lián)邦政府的綜合項目，保障對象主要是聯(lián)邦政府雇員，包括國會(huì )議員、聯(lián)邦法官、部隊成員、指定機構和企業(yè)的雇員以及服務(wù)過(guò)這些部門(mén)的退休人員等。該計劃較大幅度的保障了該部分人群的用藥需求。對于沒(méi)有覆蓋在ＰＳＨＣＰ中的人群，加拿大有擴展健康服務(wù)（ＥｘｔｅｎｄｅｄＨｅａｌｔｈＰｒｏｖｉｓｉｏｎ）提供支持，該計劃涵蓋了一些特定的服務(wù)及產(chǎn)品（未覆蓋在省或地區的醫療保險計劃內），同時(shí)也為加拿大境外的居民提供。擴展健康服務(wù)中設有災難性藥物保險計劃（Ｃａｔａ－ｓｔｒｏｐｈｉｃｄｒｕｇｃｏｖｅｒａｇｅ），為承擔高額醫藥費用的患者提供幫助，一年內藥品費用低于現款支付限額３０００美元的部分，符合報銷(xiāo)條件的藥品可報銷(xiāo)８０％的費用，超過(guò)現款支付限額３０００美元部分，符合條件的藥品不用自己支付，政府全部覆蓋該部分藥品費用。
2我國罕見(jiàn)病醫療保障現狀及建議
目前我國罕見(jiàn)病臨床病情誤診，預防效率差，患者無(wú)藥可醫或者無(wú)法承擔藥物費用等情況十分突出，在現有非針對性的醫保政策下，罕見(jiàn)病患者的醫療保障需求難以得到滿(mǎn)足。從國家罕用藥相關(guān)政策來(lái)看，我國缺乏對罕用藥生產(chǎn)、稅收、市場(chǎng)專(zhuān)有、知識產(chǎn)權等方面的傾斜政策，罕用藥的研發(fā)嚴重滯后。目前中國上市的罕用藥中只有５７種藥品進(jìn)入國家醫保目錄。２０１２年１月，由國務(wù)院印發(fā)的《國家藥品安全“十二五”規劃》中指出“鼓勵罕見(jiàn)病用藥和兒童適宜劑型研發(fā)”，代表著(zhù)罕用藥的研發(fā)與生產(chǎn)已經(jīng)正式納入了國家藥品規劃范疇。從衛生籌資角度來(lái)看，我國具備將罕見(jiàn)病納入或部分納入醫療保險的能力，但是由于我國一直沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的管理機構明確定義罕見(jiàn)病及其種類(lèi)，直接造成了無(wú)法對罕見(jiàn)病開(kāi)展一系列扶持措施，在相關(guān)法律領(lǐng)域、醫療保險體系中要維護罕見(jiàn)病患者的合法權益也十分艱難。因此，為了提高罕用藥的可獲得性，切實(shí)為罕見(jiàn)病患者提供可靠的醫療保障，應做到以下幾個(gè)方面。首先應統一罕見(jiàn)病合理定義，可以依據我國國情適當放寬或調整罕見(jiàn)病界定標準，納入合理的界定指標；其次應該推動(dòng)罕用藥研發(fā)，加強專(zhuān)利保護，驅動(dòng)合理的價(jià)格競爭，降低罕用藥價(jià)格；第三，應制定專(zhuān)門(mén)的罕用藥目錄或者將罕用藥納入國家基本藥物目錄以提高其可獲得性；第四，應緊密結合我國目前醫療保障現狀及保障水平，合理制定罕見(jiàn)病的籌資及保障標準，建立長(cháng)久可持續性發(fā)展的罕見(jiàn)病保障體系。
醫療保險論文2
一、商業(yè)醫療保險中投保人道德風(fēng)險形成機制
第三方付費第三方付費式醫療保險方式是我國現行的主要醫療保險經(jīng)營(yíng)模式,是指投保人向醫療保險公司繳納一定的保險費用后,投保人在醫療機構消費醫療資源,可憑醫療服務(wù)機構提供的醫療收費憑證,向醫療保險公司索賠報銷(xiāo),保險公司間接地為投保人支付所需費用。[2]簡(jiǎn)言之,投保人患病看病時(shí)產(chǎn)生的醫療費用,由保險人把醫療費用支付給醫療機構。圖1所示的保險人、投保人和醫療服務(wù)機構三角關(guān)系中,傳統的患者向醫療機構直接支付醫療費用模式被第三方付費模式所取代,一定程度上緩解了醫生和患者之間的矛盾,減少了患者巨額醫療費用的潛在壓力。然而,第三方支付的模式在對相關(guān)主體缺乏有效約束時(shí),卻容易誘導道德風(fēng)險產(chǎn)生。從圖1中可知,醫療保險系統主要涉及三個(gè)主體:投保人、醫療機構和保險公司。三個(gè)主體的利益取向一般不一致,各自都追求自身利益最大化。通常情況下,投保人更了解自身健康狀況,在購買(mǎi)了商業(yè)醫療保險的情況下,投保人對于自身的疾病預防和保健投入會(huì )大大減少,比如:投保人可能會(huì )忽視健康保健,或者參與一些危險性較高的活動(dòng)。其次,投保人在疾病發(fā)生后,往往會(huì )選擇“昂貴”的而非最適合的治療方案,這種價(jià)值取向反映了投保人選擇自身效用最大化的決策行為,道德風(fēng)險由此產(chǎn)生。醫療機構作為醫療服務(wù)的供方,其目的是使自身的利益最大化。由于其掌握專(zhuān)業(yè)性的醫學(xué)知識,比投保人掌握更多的醫學(xué)信息,在市場(chǎng)上產(chǎn)生一定的壟斷影響,可以影響醫療商品定價(jià)。同時(shí),醫療服務(wù)的供應者和需求者存在著(zhù)信息不對稱(chēng),醫療服務(wù)供應者存在利用信息的優(yōu)勢誘導消費者過(guò)度消費醫療服務(wù)的傾向及可能,甚至為了自身的利益有可能形成醫患同謀,共同損害第三方———保險公司的利益。此外,商業(yè)醫療保險中的保單限額對被保險人道德風(fēng)險起到了推波助瀾的作用。最高支付限額指患者需要自付超出限額以外的醫療費用。一般情況下,治療疾病需要的費用很難準確預計。保險公司的保單上往往會(huì )規定支付的限額來(lái)降低道德風(fēng)險的發(fā)生概率和控制醫療費用,但患者承擔著(zhù)較大的風(fēng)險;提高支付限額,可以提高投保人的醫療需求保障,但同時(shí)又加大了道德風(fēng)險發(fā)生的概率,因此設置合理的最高支付限額可以保障保險人和投保人的利益。在圖2中,假設需求曲線(xiàn)D刻畫(huà)了被保險人的醫療服務(wù)需求,OP1×Oθ0表示費用補償的最高限額,未保險時(shí)的醫療保健服務(wù)消費量為θ1,完全保險時(shí)消費θ2,限額保險時(shí)消費θ0。由于θ2>θ1>θ0,因而設置最高支付限額時(shí)的道德風(fēng)險小于完全保險時(shí)的道德風(fēng)險。在保險責任期間內發(fā)生的多起保險事故,其累計的賠付總額不得超過(guò)賠償限額,以避免可能造成的損失。在設置賠償最高限額后,當被保險人患嚴重的疾病時(shí),可以抑制其對高額昂貴的醫療花費治療方案的.需求,抑制可能存在的道德風(fēng)險。
二、商業(yè)醫療保險中投保人的道德風(fēng)險影響
商業(yè)醫療保險系統運營(yíng)過(guò)程中,投保人、保險公司、醫療服務(wù)機構三個(gè)主體的利益取向是不一致的,各個(gè)主體總是從各自的利益最大化出發(fā),謀取更多的利益。商業(yè)醫療保險中投保人的道德風(fēng)險的存在將會(huì )產(chǎn)生諸多影響。
(一)醫療服務(wù)過(guò)度需求
醫療服務(wù)的過(guò)度需求來(lái)自于兩個(gè)方面:一是投保人對醫療服務(wù)資源的過(guò)度需求,二是醫療服務(wù)機構的過(guò)度供給。醫療保險中,存在著(zhù)事前道德風(fēng)險和事后道德風(fēng)險。事前道德風(fēng)險具體表現為,投保人在參保之后,由于有保險公司的賠付,會(huì )產(chǎn)生一定的僥幸和依賴(lài)心理,放松自我保健與預防,以致于發(fā)生疾病的概率增加。事后道德風(fēng)險行為往往發(fā)生在疾病的治療過(guò)程中,投保人由于購買(mǎi)了商業(yè)醫療保險,不用擔心高昂醫療費用帶來(lái)的經(jīng)濟壓力,就會(huì )產(chǎn)生過(guò)度的醫療資源消費和需求。投保人的道德風(fēng)險行為使得保險公司往往會(huì )付出許多不必要的支出,加大保險公司的風(fēng)險。此外,醫療服務(wù)機構為了自身利益最大化,也傾向于選擇昂貴的醫療方案給患者。這顯然又加劇了醫療費用的過(guò)度膨脹。
(二)阻礙商業(yè)醫療保險健康發(fā)展
很多投保人購買(mǎi)了商業(yè)醫療保險以后,不管是大病還是小病都會(huì )選擇到醫院來(lái)就診,使得醫療服務(wù)頻次和醫療費用都會(huì )增加,提高了保險人的賠付率,浪費醫療資源。如保險公司按照個(gè)人年看病概率收取醫療保險費,投保人負擔的醫療成本將隨著(zhù)看病頻次和醫療費用的增加而增加,從而促使被保險人約束自己的過(guò)度消費醫療資源的行為,投保人的需求是符合資源配置效率的[2]。但現實(shí)的制度設計是,投保人的保費與個(gè)人看病次數及實(shí)際醫療費用關(guān)系不大,誘導了投保人過(guò)度增加對醫療服務(wù)的需求,浪費有效的醫療服務(wù)資源。這樣既不利于醫療服務(wù)資源的有效配置,更嚴重阻礙商業(yè)醫療保險的健康發(fā)展。
三、投保人道德風(fēng)險防范:舉措與路向
(一)加強商業(yè)醫療保險合同設計時(shí)的道德風(fēng)險控制
保險人、投保人、醫療機構三方主體在商業(yè)醫療保險過(guò)程中存在信息不對稱(chēng),保險人可以通過(guò)增加費用分擔機制來(lái)控制醫療費用的迅猛不合理的增長(cháng),從而控制投保人道德風(fēng)險發(fā)生的概率。一般而言,保險人可以通過(guò)在保險合同中設置合理的起付線(xiàn)、共保條款和最高支付額進(jìn)行控制。1.設置合理的起付線(xiàn)起付線(xiàn)設定有以下三種方式:根據就醫次數的不同可以分為以每一次就醫為單位,或以多次就醫為單位;以個(gè)人為單位,或者是以家庭為單位;按收入的不同而定。但總體上來(lái)說(shuō),若設置過(guò)高的起付線(xiàn),患者就必須承擔很高的醫療花費,這樣高的起付線(xiàn)雖然遏制了道德風(fēng)險,卻降低了保險的風(fēng)險分攤和保障作用;若設置太低的起付線(xiàn),則可能加大道德風(fēng)險的發(fā)生概率,因此需要根據人群、病種、醫療服務(wù)的需求彈性來(lái)確定起付線(xiàn)的標準。[3]根據醫療費用的分布,一年中占較大比例的往往是發(fā)生小額醫療費用的個(gè)人。小額的醫療費對于投保人來(lái)說(shuō)一般不會(huì )造成很大的經(jīng)濟負擔,但對于保險人來(lái)說(shuō)長(cháng)期累積起來(lái)卻是一筆巨額的醫療費用。[4]因此,合理的起付線(xiàn)可抑制部分被保險人的過(guò)度醫療服務(wù)需求,降低保險公司賠付額度和相關(guān)管理費用。2.確定有效共保條款共保條款規定由保險公司承擔部分而不是全部的醫療費用,而被保險人需要按照一定的比例自行支付部分醫療費用,從而促使被保險人減少過(guò)度醫療服務(wù)需求。被保險人自付的醫療費用隨著(zhù)共保率的提高而增加,因此減少了過(guò)度醫療服務(wù)的需求。1974年到1982年BandCorporation曾在美國2756個(gè)家庭7708人中做過(guò)一個(gè)實(shí)驗,實(shí)驗結果表明,自付比例的大小會(huì )嚴重影響消費者年均花費醫療費用的多少,從實(shí)驗的角度證明了過(guò)度消費的存在和設定共保條款對控制減少醫療費用的有效性,這就是著(zhù)名的蘭德健康保險實(shí)驗。一般認為,醫療服務(wù)需求有明顯的降低時(shí),共保率為25%,所以在商業(yè)醫療保險合同中共保率一般設置為20%到30%左右。[5]3.設置合理的最高支付限額最高支付限額指患者需要自付超出限額以外的醫療費用。一般很難估測疾病需要的花費。保險公司的保單上往往會(huì )通過(guò)規定支付的限額來(lái)降低道德風(fēng)險的發(fā)生概率和控制醫療費用,但患者承擔著(zhù)較大的風(fēng)險;提高支付限額,可以提高投保人的醫療需求保障,但同時(shí)又加大了道德風(fēng)險發(fā)生的概率。
(二)加強核保時(shí)道德風(fēng)險的控制
商業(yè)醫療保險的核保是指商業(yè)保險公司對風(fēng)險的識別、分析以及評估,保險人決定是否承保和承保時(shí)的條件設置,能夠有效控制和防范逆選擇和道德風(fēng)險。在核保時(shí),對具有高風(fēng)險的投保人拒保,同時(shí)縮小醫療保險的承保范圍,排除較高風(fēng)險的險種。并且,商業(yè)醫療保險的責任范圍一般不包括門(mén)診,因為門(mén)診的醫療花費一般較少,帶來(lái)的較小的醫療經(jīng)濟負擔是一般的家庭可以承擔的,而且在這其中產(chǎn)生的道德風(fēng)險是難以控制的,所以一般商業(yè)醫療保險主要的保障范圍定位為大病醫療。保險人和被保險人之間存在著(zhù)嚴重的信息不對稱(chēng),解決這個(gè)問(wèn)題的直接方法是保險人從投保人那里獲取更多關(guān)于投保人的信息,進(jìn)行更準確分類(lèi)和嚴格篩選,保單中應該涉及到被保險人的收入狀況、道德水平、已有的健康保障水平、習慣、業(yè)余愛(ài)好,等等,同時(shí)要求被保險人提供近期的體檢報告以及過(guò)去得過(guò)什么大病等病歷。因此商業(yè)醫療保險核保必須重視財務(wù)資料、醫療保健資料和職業(yè)資料三種重要資料和數據。[6]根據上述詳細資料,保險公司通過(guò)嚴格的核保,必須準確地評估分析出被保險人的風(fēng)險,明確量化指標,設定保險費率,以加強對投保人道德風(fēng)險的控制識別。
(三)加強理賠時(shí)道德風(fēng)險的控制
理賠是保險公司控制投保人風(fēng)險的又一個(gè)十分重要的環(huán)節,保險公司可以通過(guò)嚴格審核被保險人理賠時(shí)提供的申請資料、強化大額醫療費用審批等措施,來(lái)降低道德風(fēng)險發(fā)生的概率。1.嚴格審核理賠申請資料保險公司應詳細說(shuō)明理賠時(shí)所需的各種申請資料,強調其必要性及完整性,讓投保人和被保險人了解哪些是合格的申請資料,并注意保存就醫相關(guān)醫療資料。對于可能出現的各種無(wú)法提供完整及合格申請資料的情況,由保險人提出解決方案,如票據原件或是病歷原件被當地醫保留存,僅能提供醫保分割單,或是無(wú)法提供病歷的情況,可建議被保險人自行復印票據及病歷后再交至醫保;如醫院無(wú)法提供費用明細清單,可建議被保險人向醫院索要加蓋了醫院收費章或有醫師簽字的處方,并標注藥品價(jià)格。2.強化大額費用審批對費用較高的藥品及檢查治療項目實(shí)行提前告知并審批的制度。當被保險人需要使用費用較高的藥品及檢查治療項目時(shí),應主動(dòng)告知保險公司后方可使用,對于未經(jīng)告知而產(chǎn)生的不合理費用,可以不予賠付,需被保險人自付,由此可以避免出現小病大治,減少醫療衛生資源浪費。
(四)建立誠信制度,加強誠信治理
市場(chǎng)經(jīng)濟是一種信用經(jīng)濟,最大誠信原則在保險的四大誠信原則中占有舉足輕重的地位,它要求保險人與投保人要如實(shí)告知,遵守事實(shí)。最大誠信原則能促進(jìn)投保人與保險人之間的相互了解,提高彼此信息的透明度�；诒ｋU行業(yè)的特點(diǎn),道德風(fēng)險產(chǎn)生的主要原因就是保險人對其客戶(hù)投保人的道德品質(zhì)、信譽(yù)等無(wú)法充分了解,就不能有區別地制定保費率,所以有必要建立個(gè)人信譽(yù)評級制度;并且我國應建立“個(gè)人信用檔案庫”,對不同群體的信用進(jìn)行收集和分類(lèi),從而實(shí)現保險人之間的信息共享[7]。
醫療保險論文3
摘要：本文介紹了美國團體重大疾病醫療保險的提供方式和給付方式，并且從自負額、共保比例、最高受益額、保險責任范圍、除外責任和限制規定等方面考察了美國團體重大疾病醫療保險的主要特征。我國商業(yè)醫療保險的發(fā)展比較落后，完全商業(yè)性的團體重大疾病醫療保險幾乎還沒(méi)有，美國的做法對我國開(kāi)展團體重大疾病醫療保險具有借鑒意義。
關(guān)鍵詞：美國團體重大疾病醫療保險;特征;啟示
常規的疾病和意外傷害給以保障的基礎性住院及手術(shù)醫療保險完全不同。
一、美國團體重大疾病醫療保險的提供方式
二、美國團體重大疾病醫療保險的主要特征
(一)保障計劃遵循“不歧視”原則
(二)自負額的創(chuàng )新設計下被保險人擁有自主選擇權
1.年度自負額的廣泛應用。美國團體重大疾病醫療保險中盡管有“年度自負額”和“事故自負額”這兩種自負額，但在絕大多數雇主提供的團體重大疾病醫療保險中是應用年度自負額。這樣，在其分擔的醫療費用可預知和預算的保險中，被保險人通�？梢缘玫礁玫姆⻊�(wù)，無(wú)論保險責任是發(fā)生在一次還是幾次疾病和意外傷害中。
2.多年期自負額的創(chuàng )新設計。盡管絕大多數團體重大疾病醫療保險要求每一個(gè)日歷年度都要完成自負額，但在一些保險尤其是高自負額(5000美元甚至更高)的重大疾病醫療保險中可能只要求每?jì)傻饺晖瓿勺载擃~，允許自負額在這期間內進(jìn)行累積。
(三)共保比例下對個(gè)人承擔部分設定了最大限額
共保比例是指對超過(guò)自負額的醫療費用部分，采用保險人和被保險人共同分攤的比例給付辦法進(jìn)行給付。絕大多數團體醫療費用保險只給付保障費用的一部分，剩余一定的比例由被保險人個(gè)人支付，即共保比例。在美國團體重大疾病醫療保險中最常用的給付比例是80%，個(gè)人支付剩余20%的共保比例。但考慮到治療可能發(fā)生的巨大費用，通常的20%共保比例也有可能成為大多數人的經(jīng)濟負擔，于是保險公司設計了“共保比例最大限額”來(lái)限制個(gè)人承擔的共保比例數額。一些保險計劃以現金的形式表示一個(gè)最大數額限制，這個(gè)數額既包括自負額也包括共保比例額，當自付和共保比例的總額達到規定數值時(shí)，保險人將會(huì )100%地給付在保險年度剩余時(shí)間內發(fā)生的保險范圍內的費用。
(四)最高受益限額不斷提高，強化了對被保險人的保障
美國團體重大疾病醫療保險在20世紀50年代中期曾允許一個(gè)5000美元終身的最高受益限額。隨著(zhù)醫療費用及先進(jìn)醫療程序的增加，團體重大疾病醫療保險最高受益限額也在不斷提高。目前一個(gè)1000000美元的終身最高受益限額是很普遍的，并且一些保單計劃中甚至沒(méi)有最高受益限額的規定。
(五)保險責任范圍覆蓋了所有“合理及慣例的費用”
絕大多數雇主提供的團體重大疾病醫療保險計劃不會(huì )用列明清單方式來(lái)給出其保障的范圍，都會(huì )對“合理及慣例的費用”進(jìn)行給付，并且“合理及慣例的費用”給付由保險公司按照確定區域事先給出的費用數額來(lái)決定，所以保險給付可能在一個(gè)國家的.兩個(gè)不同區域之間存在顯著(zhù)的不同。
(六)以“列明清單”的方式給出除外責任和限制規定
三、美國團體重大疾病醫療保險的給付方式
(一)綜合保險計劃下的給付方式
在團體重大疾病醫療保險計劃中，在特定保險期間內，保險責任范圍內的疾病所導致的費用支出一般首先由個(gè)人支付自負額，然后由保險人按照規定比例給付剩余費用，但不超過(guò)保單中規定的被保險人最高受益限額。
(二)補充保險計劃下的給付方式
它是指雇主通常在提供基礎性的住院及手術(shù)醫療保險基礎上增加提供重大疾病醫療保險，這時(shí)的團體重大疾病醫療保險就是作為一個(gè)補充保險計劃來(lái)安排的。其目的在于為住院或非住院的必要醫療費用提供更大的保障范圍。[8]因為保費原因很難協(xié)調兩個(gè)保險人，所以絕大多數都是由一家保險公司同時(shí)提供基礎性的住院及手術(shù)醫療保險和補充的重大疾病醫療保險。在此補充保險計劃下，被保險人首先獲得基礎性的住院及手術(shù)醫療保險下的比例給付，然后自己支付一個(gè)自負額，最后被保險人再獲得補充重大疾病醫療保險的給付。
四、美國團體重大疾病醫療保險對我國的啟示
我國到目前為止，還沒(méi)有完全商業(yè)性的團體重大疾病醫療保險，各家保險公司推出的多為個(gè)人重大疾病保險，年繳保費高，適用群體狹窄，無(wú)法給廣大職工提供保障;而全國一些地區零散出臺的地方性團體重大疾病醫療保險規定，又多由勞動(dòng)和社保機構在運作，發(fā)展緩慢。美國的做法對我國開(kāi)展團體重大疾病醫療保險具有借鑒意義。
(一)政府應為發(fā)展團體重大疾病醫療保險提供有力的政策支持
1.在鼓勵購買(mǎi)方面。團體重大疾病醫療保險的主要提供者是雇主或企業(yè)，而這一險種的“高額補充醫療”特征，決定不可能長(cháng)久使用部分地區出臺的“強制”購買(mǎi)規定來(lái)強迫雇主提供。要提高雇主或企業(yè)為雇員購買(mǎi)這一保險的積極性，政府必須通過(guò)一定的經(jīng)濟政策來(lái)刺激，正如美國刺激單個(gè)雇主積極為自己雇員提供這一保險安排的最大因素是政府的稅收補貼計劃。我國政府可以學(xué)習美國的這種做法，在雇主或企業(yè)為其雇員提供團體重大疾病醫療保險時(shí)，實(shí)行保費可列入企業(yè)成本，給企業(yè)稅收抵扣的政策。
2.在鼓勵承保方面。目前由于商業(yè)醫療保險的效益不理想，各家保險公司對發(fā)展商業(yè)醫療保險的積極性普遍較低，并且經(jīng)常停售一些商業(yè)醫療險種。鑒于團體重大疾病醫療保險的“高給付”特征，政府要在保險公司承保方面給以政策支持，比如可以對保險公司經(jīng)營(yíng)的團體重大疾病醫療保險業(yè)務(wù)免征營(yíng)業(yè)稅和所得稅，鼓勵他們積極承保。
(二)商業(yè)保險公司應為發(fā)展團體重大疾病醫療保險提供有力的經(jīng)營(yíng)支持
醫療體制的改革使人們對商業(yè)醫療保險的潛在需求日益增大，而重大疾病風(fēng)險給人們帶來(lái)的“風(fēng)險壓力”和“保障需求”尤為突出。但要把潛在需求轉換為現實(shí)的購買(mǎi)力，還需保險公司在產(chǎn)品開(kāi)發(fā)上多動(dòng)腦筋�，F實(shí)經(jīng)營(yíng)中，個(gè)人重大疾病保險推廣的主要困難就在于保費太高，商業(yè)保險公司應該通過(guò)創(chuàng )新產(chǎn)品設計來(lái)避免團體重大疾病醫療保險出現這一問(wèn)題。從美國的做法可以看出，保險公司對自負額不斷創(chuàng )新設計，由事故自負額演變到年度自負額，由年度自負額演變到多年期自負額，通過(guò)不斷拉長(cháng)允許自負額分攤的期間，使得被保險人能夠承受起一個(gè)較高的自負額標準，而較高的自負額標準對應的卻是較低保費。
另一方面學(xué)習美國對“合理及慣例的費用”不同區域不同給付標準的做法，保險公司可以根據國內各地不同的醫療消費水平、基本醫療保障水平，設定團體重大疾病醫療保險的差異化給付標準和相應費率，改變以往醫療保險全國統一條款、統一費率的呆板做法。
(三)醫療機構應為發(fā)展團體重大疾病醫療保險提供有力的管理支持
長(cháng)期以來(lái)醫療險“高賠付率”的一個(gè)重要原因就是保險公司對醫療費用支出缺乏有效的管控手段。在商業(yè)醫療保險中，醫療機構是醫療服務(wù)的提供者，保險公司是醫療服務(wù)的購買(mǎi)者，由于醫療費用絕大部分由保險公司支付，患者缺乏對費用控制的積極性，加之醫療服務(wù)的專(zhuān)業(yè)性較強，因而醫療機構對醫療費用起主導作用。鑒于醫療機構在醫療服務(wù)中的獨特地位，保險公司在開(kāi)展團體重大疾病醫療保險時(shí)，必須得到醫療機構有力的管理支持。盡快尋求與醫療機構的合作，并與之形成有共同經(jīng)濟利益的聯(lián)合體，從而增強保險公司對醫療費用支出的控制權。國內保險公司可以學(xué)習美國先進(jìn)的管理式醫療保險模式(如美國的PPO“優(yōu)先提供者組織”的管理模式)，使得公司介入重大疾病治療的事前、事中、事后管理，從而在為被保險人提供周到服務(wù)的同時(shí)，實(shí)現對整個(gè)治療過(guò)程的有效監控。
醫療保險論文4
1研究方法
本文對農民工作如下界定：農民工是指擁有農村戶(hù)口，在農村擁有少量承包土地，但主要從事非農產(chǎn)業(yè)，依靠打工或經(jīng)商收入維持家庭生活的外出務(wù)工經(jīng)商人員。農民工具有一些鮮明的特征：從所從事的職業(yè)來(lái)看，他們主要從事非農產(chǎn)業(yè)活動(dòng)（其中也有相當一部分從事農業(yè)代耕）；從收入結構來(lái)看，打工所得工資或經(jīng)商所得收入為家庭主要收入組成部分；從所享有的權力、義務(wù)來(lái)看，他們在城市中從事著(zhù)最苦、最累的工種，而他們所獲得的收入卻是最低的，社會(huì )保障制度對他們的保障力度也遠遠達不到城市居民的水平；從社會(huì )地位來(lái)看，盡管他們長(cháng)期居住在城市從事非農產(chǎn)業(yè)，但受戶(hù)籍制度等的影響，他們是被邊緣化的一群人，處于一種“半城市化”的狀態(tài)。當前我國的農民工包括以下兩個(gè)部分：一部分是在本地鄉鎮就業(yè)的離土不離鄉的農村勞動(dòng)力；另一部分是外出進(jìn)入城鎮從事二、三產(chǎn)業(yè)的離土又離鄉的農村勞動(dòng)力。
2我國農民工醫療保險的現狀及存在的問(wèn)題
2.1農民工醫療保險的現狀
由于我國實(shí)行城市和農村的二元化壁壘，長(cháng)期以來(lái)，廣大的農民由于身份的差別而無(wú)法享受到與城市居民相同的待遇。但農民工離開(kāi)家鄉，進(jìn)入城鎮務(wù)工，并從事著(zhù)城市居民不愿從事的臟、苦、累、險的工種，而收入卻比較微薄。他們的工作環(huán)境和經(jīng)濟條件使得他們更需要醫療保險來(lái)為他們提供保障。否則一旦遇到工傷、疾病或者年老、失業(yè)等狀態(tài)，將使農民工處于孤立無(wú)助的艱難境地。由于農民工遠離家鄉，他們不能加入新農村醫療保險體系。雖然農民工身在城市，卻由于自身職業(yè)限制和戶(hù)籍限制，使他們不能進(jìn)入城鎮醫療保險。這相當于將農民工排除在了我國的醫療社會(huì )保障體系之外。配套我國實(shí)行的城市和農村的二元化結構，我國城鄉社會(huì )保障制度供給具有“二元結構”的特點(diǎn)。城鎮居民的社會(huì )保障體系是主要是我們所講的“五險一金”，即養老保險、失業(yè)保險、工傷保險、醫療保險、生育保險和住房公積金，此體系保障項目較齊全，能夠較好的保障城鎮居民的生活質(zhì)量。而農村居民的社會(huì )保障體系主要包括最低生活保障制度、新型合作醫療制度、農村居民醫療救助制度、五保供養制度、自然災害生活救助制度等。其中農村養老保險和新型合作醫療制度近幾年才開(kāi)始在農村開(kāi)展，且因各地經(jīng)濟發(fā)展水平的不同差別很大。相對于城鎮居民社會(huì )保障體系，農村的社會(huì )保障體系相當薄弱。而農民工的社會(huì )保障制度更是處于一個(gè)尷尬的境地，既不能加入新型農村合作醫療體系，又由于自身職業(yè)和戶(hù)籍的原因不能加入城鎮醫療體系。并且考慮到建立農民工社會(huì )保障會(huì )增加成本，雇傭農民工的個(gè)體戶(hù)、企業(yè)對建立農民工社會(huì )保障持消極態(tài)度。目前有部分地區開(kāi)始試行農民工的社會(huì )保障，但這些措施沒(méi)有考慮到農民工的就業(yè)不穩定、工作流動(dòng)性強、社會(huì )保險賬戶(hù)難以接續等特點(diǎn)，不適應農民工的需求。導致農民工參保面不廣、參保率不高、積極性不大，現在急需建立一個(gè)新的適合農民工實(shí)際的社會(huì )保障制度。
2.2我國農民工醫療保險存在的問(wèn)題
2.2.1農民工文化水平低，法律維權意識差
廣東省是我國經(jīng)濟發(fā)展較早、較快的省份。也是吸納農民工較多的省份。而從第五次人口普查的數據中，我們可以看到，在廣東省的農民工群體中，年齡在29歲以下的'農民工占了74.21%，而在這部分人中其文化程度超過(guò)半數都是初中文化。這就說(shuō)明我國農村勞動(dòng)力受教育的程度普遍很低。而從全國情況來(lái)看，農村的教育水平與城鎮的差別較大，農民工與城鎮職工的文化程度差異也較大，他們的文化水平相對而言比較低。而由于文化水平的原因，使得農民工對于法律知識等的了解較少，對于醫療保險制度的認識也不夠，就算出現企業(yè)拒絕為農民工支付社會(huì )保險，出現工傷時(shí)拒絕支付醫療費用的情況，大多數農民工也不懂得利用法律武器進(jìn)行維權，保障自身利益。
2.2.2農民工社會(huì )保障法制不健全
在當前我國法制化不斷完善的情況下，社會(huì )保障制度是解決民生問(wèn)題的重要保障，但是目前，我國的社會(huì )保障制度仍不完善。國家出臺了一些制度也主要是保障城鎮居民。關(guān)于農民工的社會(huì )保障立法幾乎處于真空狀態(tài)，現行的相關(guān)農民工社會(huì )保障的立法也都是行政立法，主要是國務(wù)院和各部委發(fā)布的指導性條例、通知、決定等，立法效力層次低。并且在法律出臺后，由于監督機制不完善等原因導致其效果并不明顯。另外在基金的征繳方面也缺乏強有力的法律制度，即使雇傭農民工的個(gè)體戶(hù)、企業(yè)不為農民工繳納保險金，農民工也不能通過(guò)司法途徑進(jìn)行維權。在企業(yè)出現參保率低、拖欠現象嚴重的情況下，就導致了農民工對于參保的積極性也很低。這些都是由于農民工社會(huì )保障法制不健全，致使農民工的醫療保險制度不能得到很好的實(shí)施。
2.2.3宣傳力度不夠，思想認識不到位
�、傩麄髁Χ炔粔�，盡管?chē)液偷胤秸雠_了一系列加快農民工醫療保險建設的制度，但是由于宣傳和關(guān)注力度的不夠，致使企業(yè)和農民工自身對參加醫療保險的重要性認識不夠，在行動(dòng)上存在消極對待的心理。②地方政府的片面認識。某些地方政府僅從地方經(jīng)濟發(fā)展的眼前利益出發(fā)，忽視了農民工的切身利益。他們認為為農民工參保，會(huì )加大地方企業(yè)和外資企業(yè)的負擔，不利于地方經(jīng)濟的發(fā)展，甚至默許一些私營(yíng)企業(yè)瞞報、漏報參保名額。正是因為地方政府的這些片面認識，使得農民工醫療保險的推行更加困難。政府不僅沒(méi)有起到促進(jìn)的作用，反而為了保護企業(yè)而損害農民工的利益。③企業(yè)社會(huì )責任缺失。部分企業(yè)不能夠按照科學(xué)發(fā)展觀(guān)的要求切實(shí)關(guān)心農民工的看病難問(wèn)題，以繳費高、企業(yè)負擔過(guò)重為由而沒(méi)有繳納醫療保險，并以此來(lái)最大限度降低成本，獲得高額的經(jīng)濟回報。
2.2.4農民工流動(dòng)性大，各地醫療保險異地銜接困難重重
農民工由于工作性質(zhì)的不同，使得他們在一個(gè)地方只停留半年或者一年就會(huì )離開(kāi)，流動(dòng)性非常大。但是我國現在所實(shí)行的醫療保險制度，一般是市級統籌，如果農民工跨市就醫，醫療保險銜接時(shí)就出現了許多困難。并且每個(gè)地區由于經(jīng)濟水平等的不同，報銷(xiāo)比例等方面都會(huì )有差別。所以一旦農民工出現跨市、跨省流動(dòng)時(shí)，就只能將個(gè)人賬戶(hù)取走，統籌賬戶(hù)留在原地。這就導致了一些問(wèn)題的發(fā)生：①農民工害怕自己在繳納醫療保險后，不能從中受益，所以在一開(kāi)始即不愿意投保。②雇主會(huì )利用農民工流動(dòng)性大這一點(diǎn)做文章，會(huì )提出工作滿(mǎn)一年才為其購買(mǎi)醫療保險等條件。使雇主在無(wú)形中規避了自己的責任。③加大醫療保險管理部門(mén)的工作難度。在年底會(huì )出現農民工退保高潮，在年后可能又會(huì )參保，這樣就會(huì )造成反復參保、退保情況的發(fā)生，加大了醫療保險管理機構的工作量。
3加強農民工醫療保險建設的建議
3.1加強法律知識的宣傳和援助
針對我國農民工法律意識淡薄的情況，政府可采取以下途徑來(lái)解決：①要加強對農民工的法律知識宣傳，要充分利用電視、新聞、廣播等農民工經(jīng)常接觸得到的媒介開(kāi)展有關(guān)法律知識的宣傳，針對農民工進(jìn)行法律知識普及。也可招收一些法律專(zhuān)業(yè)的大學(xué)生或法律專(zhuān)業(yè)人士作為志愿者到農民工密集區去宣傳法律知識。如為農民工講解如何簽訂勞動(dòng)合同、如何購買(mǎi)社會(huì )保險及簽訂勞動(dòng)合同、購買(mǎi)社會(huì )保險對他們的益處，使農民工法律意識加強；②切實(shí)做好農民工的法律服務(wù)和援助工作，政府部門(mén)可以為農民工提供免費的法律咨詢(xún)與服務(wù)，為農民工開(kāi)通法律援助電話(huà)，并成立幫助直通部門(mén)，免費為農民工打官司，維護他們的權益；③加強立法責任，降低農民工維權成本。面對我國嚴重的城鄉二元化社會(huì )結構，農民工的醫療保險存在很大的不公平待遇，農民工在入醫療保險時(shí)處于一個(gè)兩難的境地。而這些問(wèn)題是由政府、企業(yè)、農民工三方面的原因共同造成的。政府所能夠做的是進(jìn)一步完善和健全《勞動(dòng)合同法》、制定《農民工權益保護法》等勞動(dòng)法律法規。使這些法律成為真正意義上保障農民工合法權益的法律制度；④加強農民工自身組織建設，輸入農民工的當地政府應責成用工單位建立工會(huì )、共青團等群團組織，這些組織的建立在提高農民工的社會(huì )地位的同時(shí)，也能夠使農民工擁有一個(gè)交流的平臺，在農民工進(jìn)行維權時(shí)能夠提供幫助。
3.2改革社會(huì )保障制度，建立和完善城鄉一體化的社會(huì )保障制度
�、僖⑦m合農民工需求的工傷保險制度。由于農民工所從事工作的特點(diǎn)，使得農民工身體上面臨更大的工傷風(fēng)險，而且調查發(fā)現農民工大多為年輕人，他們因為大病住院的概率較小。而由于日常的一些傷病需要買(mǎi)藥醫治的概率要大得多。所以現行的一些大病住院才能報銷(xiāo)的醫療保險制度并不能完全滿(mǎn)足農民工的需要。因此有必要盡快建立適合農民需求的工傷保險制度；②要建立針對農民工的醫療和大病保障制度。雖然農民工患大病的幾率較小，但是一旦患病對于農民工來(lái)說(shuō)是難以承受的。大多數農民工都是低收入群體，而且由于工作環(huán)境的原因，可能使其患一些職業(yè)病。在缺乏保障機制的情況下，患病尤其是大病不僅給農民工造成身體的痛苦，而且還會(huì )導致失去工作，從而失去經(jīng)濟來(lái)源而陷于貧困。為最大范圍地分散農民工的風(fēng)險，也應當建立針對農民工的大病醫療費用部分社會(huì )統籌的保障機制；③要根據農民工自身的特點(diǎn)將其分別納入不同的社會(huì )養老保險制度。我國現行的養老保險制度中主要分為針對城鎮居民的養老保險制度和針對農村居民的養老保險制度。對于不同的農民工而言，他們所適合的養老保險制度也是不同的。如對于外出務(wù)工的農民工而言，如果其擁有比較穩定職業(yè)且已在城鎮就業(yè)較長(cháng)時(shí)間，則可將他們納入城鎮社會(huì )養老保險體系，可以按照城鎮職工繳納養老保險費。而對于無(wú)穩定職業(yè)且流動(dòng)性較大的農民工，則可以設計出一個(gè)針對此類(lèi)農民工的養老保險制度，如為農民工提供不同檔次的繳費率，以供他們自由選擇。并且監督雇傭單位根據農民工的選擇繳納相應的保險金額。而對于離土不離鄉的農民工，則可將其納入農村養老保險體系。四是實(shí)現省級統籌，允許醫保賬戶(hù)省內流動(dòng)。目前的醫療保險大多是市級統籌，這使得勞動(dòng)力在不同地區就診時(shí)醫療費用報銷(xiāo)困難，讓農民工在就醫時(shí)不敢選擇大醫院進(jìn)行治療，多數就在小診所治療，嚴重違背了醫療保險的初衷，沒(méi)有解決農民工看病難的問(wèn)題。實(shí)現醫療保險的省級統籌促進(jìn)農民工醫療保險賬戶(hù)的銜接，降低了農民工受流動(dòng)性大所帶來(lái)的就醫困難和報銷(xiāo)困難。另一方面，實(shí)現省級統籌，規定統一收費標準，按等級制定報銷(xiāo)比例，也有利于醫療保險管理機構工作。制訂統一的醫療保險法律制度，對于降低政府監管的難度有很大作用。
醫療保險論文5
[摘要]文章以青島市為研究對象進(jìn)行實(shí)證分析，對青島市城鄉居民社會(huì )醫療保險制度整合現狀進(jìn)行評估。首先論述了整合實(shí)施的必要性和可能性、整合的過(guò)程及影響，并選取指標評估整合實(shí)施狀況，探索實(shí)施中的難點(diǎn)和可能面臨的挑戰，最后針對提出的問(wèn)題給出進(jìn)一步發(fā)展的政策建議，為將來(lái)青島市社會(huì )保障制度一體化提供參考。
[關(guān)鍵詞]青島市 居民社會(huì )醫療保險 整合 評估
“全民醫�！钡淖罱K目標是“人人都能公平地享有基本醫療保障”，其核心內涵包括兩個(gè)層次，一是建立起統一的醫療保障制度覆蓋全體國民，二是每個(gè)人都能平等地從這一制度中受益。目前制度全覆蓋已基本實(shí)現，但在人人平等享有醫療保障方面還有很長(cháng)的路要走。
青島市作為山東省的沿海開(kāi)放城市，是“藍色半島經(jīng)濟區”的龍頭城市，GDP排名躋身全國前十，城鎮化率高達80%，城鄉社會(huì )保障一體化非常必要。青島市作為城鄉醫療保險制度改革的先行者，經(jīng)過(guò)兩年的籌備工作，于20xx年1月1日起施行的《青島市社會(huì )醫療保險辦法》將青島市原有的三項基本醫療保險制度即城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮職工醫療保險整合為職工社會(huì )醫療保險和居民社會(huì )醫療保險兩項，成功實(shí)現了城鄉居民醫療保險整合，自此全市居民統一按照“基本醫療保險+大病醫療保險+大病醫療救助”三層保障享受社會(huì )醫療保險待遇。
一、青島市居民社會(huì )醫療保險制度整合歷程
�。ㄒ唬┱锨暗闹贫葴蕚�
青島市于20xx年建立了新型農村合作醫療制度，截止到20xx年年底有427萬(wàn)人參保，納保率100%，人均籌資標準312元；20xx年建立了城鎮居民醫療保險制度，截止到20xx年年底參保居民83萬(wàn)人，參保者數量和構成趨于穩定。保障水平穩步提升、地方財政支出中醫療衛生支出所占比例逐年上漲，基層醫療機構不斷發(fā)展；“基本醫療保險+大病醫療保險+大病醫療救助”三項制度組合構成了一個(gè)多層次保障網(wǎng)，制度運行日趨成熟。
整合前的新農合和城居保有效滿(mǎn)足了城鄉居民的就醫需求，防止了因病返貧、因病致貧的情況。但長(cháng)期以來(lái)兩種制度并行，弊端也日漸明顯：首先，制度分立導致轉移接續困難，不利于勞動(dòng)力流動(dòng)，重復參保、重復領(lǐng)取的現象多發(fā)；其次，基于戶(hù)籍劃分的醫療保險給付水平差異大、統籌層次低、醫療資源分布不均，是社會(huì )公平的隱患；最后，管理部門(mén)功能重合、效率低，行政成本過(guò)高。
�。ǘ┣鄭u市城鄉居民社會(huì )醫療保險制度藍圖
整合后的青島社會(huì )醫療保障采取市級統籌，在基本制度、管理體制、政策標準、支付結算、信息系統、經(jīng)辦服務(wù)六大模塊實(shí)現了統一，由三部分構成：基本醫療保險確�；镜木歪t需求，大病醫療保險旨在解決基本醫療保險報銷(xiāo)額度以外的重癥大病，大病醫療救助作為對保險制度的補充起兜底作用。
為了實(shí)現平穩過(guò)渡、滿(mǎn)足多樣化需求，20xx年青島市成年居民社會(huì )醫療保險個(gè)人繳費設兩檔繳費標準，一檔350元，二檔130元。原參加城鎮居民基本醫療保險的成年居民按一檔標準繳費；開(kāi)發(fā)區、嶗山區、城陽(yáng)區的成年居民均按規定的一檔標準繳費；四市居民可選擇任一檔次繳費。這一舉措有三個(gè)鮮明特征，即不論城鄉待遇均衡、不分地域管理統一、整合信息系統和基金管理，意味著(zhù)今后就診不再區分“城里人”和“村里人”，市內各轄區居民不再受身份和戶(hù)籍限制，享受同等待遇。
二、青島市居民社會(huì )醫療保險制度整合現狀
�。ㄒ唬┏青l醫療保險制度整合對農村居民的影響
農村居民是這一改革的最大受益者，整合后的城鄉居民醫療保險制度對參保居民尤其是原新農合參保者產(chǎn)生了顯著(zhù)影響。第一，首診就醫流向方面，新政策實(shí)施以來(lái)， 農村居民的住院就診流向發(fā)生了重大變化，村診所或衛生室出現了負增長(cháng)，鄉鎮醫院診療人次僅有1.2%的增長(cháng)率，綜合醫院則出現了5.2%的大幅增長(cháng)，數據表明，統籌層次提高、基本藥物制度擴展的新政策使農村居民在面臨大病時(shí)可以更自由地選擇高規格的醫療機構就醫而無(wú)后顧之憂(yōu)。第二，在門(mén)診受益水平、住院受益水平方面，有顯著(zhù)的改善作用――農村居民的門(mén)診實(shí)際補償比達到56.65%，比整合前提高了近20個(gè)百分點(diǎn)，次均門(mén)診補償費用從20xx年的10.7元提高到了20xx年的16.4元，同比增長(cháng)35%；住院實(shí)際補償比提高了1.3個(gè)百分點(diǎn)，居民統一享受58.7%的報銷(xiāo)水平，次均住院補償費用達到4151，比往年同期翻一番。
�。ǘ┏青l醫療保險制度整合的實(shí)證分析
文章采取問(wèn)卷調查的形式對青島市部分居民進(jìn)行了實(shí)證調研，參保者隨機抽樣范圍包括市南、市北、嶗山、李滄、城陽(yáng)、黃島6區，即墨、膠州、萊西、平度4市，共計發(fā)放問(wèn)卷300份，其中有效問(wèn)卷234份，回收率為78%。問(wèn)卷內容包括參保者基本信息、醫療保險認知和滿(mǎn)意度、個(gè)人健康、就醫習慣及醫療服務(wù)利用四部分。具體結論如下：
關(guān)于參保年限，樣本中72.53%的參保者參加了三年以上，表明醫療保險制度制度自實(shí)施以來(lái)贏(yíng)得了多數群眾的信任，在自愿投保的情況下選擇連續投保。認知方面，對報銷(xiāo)政策表示了解的被訪(fǎng)者占多數，但有一半的被訪(fǎng)者不清楚自己參保具體繳納了多少費用也基本不了解報銷(xiāo)政策，三分之一的被訪(fǎng)者不知道政府對每個(gè)人都有補貼；仍有28.8%的人表示沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)青島市城鄉醫療保險制度整合。由此可見(jiàn)，雖然新農合和城鎮居民醫療保險制度在青島市已經(jīng)實(shí)施數年，宣傳力度仍需加強。
制度的整體滿(mǎn)意度方面，將“非常滿(mǎn)意、比較滿(mǎn)意、一般、不太滿(mǎn)意、非常不滿(mǎn)意”賦值為5―1之后平均分達到3.6，參保人整體滿(mǎn)意度較高，但態(tài)度呈兩級分化趨勢。對于制度整合現狀，61%的被訪(fǎng)者認為是一項利民之策。對于“您認為目前青島市的居民醫療保險制度哪一個(gè)方面最需要改善”這一問(wèn)題的回答，程度排名從高到低依次為醫療服務(wù)水平、藥品目錄和病種范圍、報銷(xiāo)比例、籌資水平、報銷(xiāo)流程，可見(jiàn)民眾更注重就醫體驗和給付水平。部分參保者表示支持提高繳費水平、多繳多得，以滿(mǎn)足多樣化需求；近年來(lái)報銷(xiāo)流程簡(jiǎn)化和即時(shí)結算改革取得了一定成效，獲得廣泛好評。 關(guān)于個(gè)人健康、就醫習慣，及醫療服務(wù)利用，被訪(fǎng)者對自身健康狀況的整體評價(jià)較高，并認為自己當前健康與一年前相比基本持平或有所改善；但多數人都沒(méi)有定期體檢的習慣。被訪(fǎng)者的就醫習慣多傾向于看西醫和去藥店買(mǎi)藥，之后依次是看中醫、服用家中自備的藥、多喝水多休息，只有極少數人選擇不做處理。醫療保險制度對就醫經(jīng)濟風(fēng)險的分擔在很大程度上促使居民關(guān)注健康、更積極地尋醫問(wèn)藥，但也有潛在的過(guò)度醫療和非處方藥濫用的風(fēng)險。推進(jìn)全民醫療保障及強調制度公平在很大程度上緩解了“看病難”的問(wèn)題，在過(guò)去一年內僅有3.7%的受訪(fǎng)者存在“有治療或檢查需求卻沒(méi)有去”的現象，未接受檢查和治療的原因集中于“費用負擔過(guò)重”，可見(jiàn)“看病貴”的障礙仍存在。參保居民對門(mén)診、住院、急診的利用率和補償率的樣本數據結果與現行政策基本吻合；被訪(fǎng)者對最近一次就診所獲得醫療服務(wù)的滿(mǎn)意度整體呈積極態(tài)勢。
三、青島市居民社會(huì )醫療保險整合存在的難點(diǎn)和對策
�。ㄒ唬⿲�(shí)施過(guò)程中存在的難點(diǎn)
青島市城鄉居民社會(huì )醫療保險制度整合是一項符合國情、順應發(fā)展潮流的改革舉措，勾畫(huà)了城鄉醫療保障制度一體化藍圖，新制度上路之初一切有待觀(guān)測，同時(shí)也面臨著(zhù)以下難點(diǎn)：第一，醫療費用上漲。制度整合初期的財務(wù)收支平衡對管理提出了更高要求，《辦法》中的每人每年440元或560元的財政補貼及村集體補助方式暫不明確，在將來(lái)可預計的需求剛性增長(cháng)面前面臨不小的財務(wù)壓力。第二，醫療資源使用不平等。此次制度整合受益最多的`是農村居民，然而目前全市80%的人力、設備、技術(shù)等資源主要集中在城區中的二級以上醫院，農村衛生機構總量不足、條件差、水平低，城鄉居民即使參加同樣的醫療保險也難享有同等水平的醫療服務(wù)。第三，基金管理問(wèn)題。新農合與城居保整合后基金規模擴大、統籌層次提高，基金運營(yíng)和監管體制還需理順，重復參�，F象仍然存在。第四，支付方式改革問(wèn)題�！掇k法》指出要在將來(lái)逐步統一繳費檔次，但目前尚無(wú)明確的費率調整依據和計劃；目前單一支付方式缺乏前瞻性，尚未形成激勵與約束并重的支付制度。因此，對青島市制度整合實(shí)施后效果進(jìn)行評估，發(fā)現潛在的問(wèn)題和難點(diǎn)，找出對策十分有必要。
�。ǘ┣鄭u市城鄉醫療保障一體化發(fā)展政策建議
一個(gè)理想的醫療保險制度要能同時(shí)達到兩個(gè)目標，即使參保者可以降低患病時(shí)的財務(wù)風(fēng)險，使醫療資源能夠有效率的運用。青島市全民醫保的全覆蓋實(shí)現后，下一步是讓所有人都能看得起病，其關(guān)鍵不在于降低公立醫療機構的服務(wù)價(jià)格，而是完善醫保體系、改善醫療衛生服務(wù)。在改革中應以社會(huì )公平為導向，強調政府的主導作用和兜底責任，把改善農村人口基本生活水平作為城市化的必經(jīng)之路。結合上述青島市調研數據，提出如下建議：
第一，構建本土化多元支付方式�，F行的按項目支付是一種后付制，弊端在于醫院和醫生可能會(huì )提供過(guò)度服務(wù)，開(kāi)大處方、大檢查。推進(jìn)多種支付方式相結合的復合支付方式改革，可采取按診斷相關(guān)分組預付費（DRGs）的支付方式，對不同分組病人的病情輕重級別制定標準化的補償額度，才能有效控制醫療費用支出、提高醫療服務(wù)效率，在一定范圍內實(shí)現公平就醫。
第二，提高農村地區醫療品質(zhì)，促進(jìn)醫療資源優(yōu)化配置。補償政策傾向基層，加強基層醫療機構建設，推進(jìn)城鄉醫療資源均等化。目前青島市內4個(gè)縣級市和城陽(yáng)、嶗山區農村的醫療資源與中心城區有較大差距，在提高醫保待遇的同時(shí)，加強農村醫療基礎設施建設，才能保證醫療保障基金真正的補給“需方”而不是“供方”。
第三，在“自由選擇+弱者傾斜”模式下，逐步提高基金統籌層次，因地制宜、有差別地分步發(fā)展。由于城鄉經(jīng)濟發(fā)展水平地區差異明顯，現階段難以采用完全統一的模式，在醫療保障制度一體化過(guò)程中，要充分考慮本地經(jīng)濟水平、城市化水平和制度基礎的具體情況。
第四，加大政策宣傳力度和透明度，提高參保群眾對醫保政策的認識和理解。目前參保居民對自身繳費及權益知之甚少，應通過(guò)多種渠道加深一般民眾對醫療保障制度的了解，促進(jìn)更深層次城鄉醫療保障制度一體化的實(shí)現。
綜上，青島市居民社會(huì )醫療保險制度整合實(shí)施至今已一年有余，居民醫療保障水平及滿(mǎn)意度在一年中已有了顯著(zhù)改善，城鄉居民社會(huì )保障項目不均衡、待遇水平差異大、籌資方式不公平的問(wèn)題已經(jīng)基本上有了解決之道。
醫療保險論文6
一、基金收入情況統計分析
20xx年度城鎮職工基金合計收入7485萬(wàn)元，其中統籌4578萬(wàn)元(統帳結合3663萬(wàn)元，單建統籌915萬(wàn)元)，占總收入的61.2%；個(gè)人賬戶(hù)收入2907萬(wàn)元，占總收入的38.8%。與20xx年相比都有增長(cháng)。收入總體增長(cháng)的原因如下：一是加大了基金征收稽核征管工作，成立了單獨的征管中心，出臺全面細致的征管制度，專(zhuān)人專(zhuān)職負責征收工作，應收盡收。二是繳費人數的增加。20xx年繳費人數為25500人，20xx年的繳費人數為26500人，增長(cháng)3.92%，做到了不漏繳、滯繳，應繳盡繳。三是繳費基數的提高。20xx年人均繳費基數30100元，20xx年人均繳費基數32063.57元，增長(cháng)6.52%，與經(jīng)濟增長(cháng)速度基本同步，確保了最低繳費水平又據實(shí)征收，應征盡征。四是繳費比例的上升。20xx年的平均繳費比例8.69%，20xx年的平均繳費比例8.94%，增長(cháng)2.86%,從征收強度上有了強化提高。單建統籌基金負增長(cháng)主要原因：一是受經(jīng)濟下滑和企業(yè)改造升級的影響，20xx年全縣破產(chǎn)改制企業(yè)退休員工大幅增加，政府制定政策，集中解決了大批破產(chǎn)企業(yè)退休職工的社保繳費問(wèn)題；二是根據皖人社發(fā)[20xx]11號《關(guān)于延續執行皖政[20xx]5號文件有關(guān)政策的通知》精神，繼續允許困難企業(yè)降低社會(huì )保險繳費基數，調整單位繳費基數，全縣共有27家企業(yè)繳費基數降為人均1900元，3家企業(yè)降為人均1250元，2家企業(yè)降為人均860元。
二、基金支出情況統計分析
20xx年度基金合計支出5610萬(wàn)元，其中統籌支出2962萬(wàn)元(統帳結合2222萬(wàn)元，單建統籌740萬(wàn)元)，占總支出的52.79%；個(gè)人賬戶(hù)支出2648萬(wàn)元，占總支出的47.21%。與20xx年支出相比，都有所增長(cháng)，
1、基金支出增長(cháng)的主要原因如下
一是隨著(zhù)人們生活水平和質(zhì)量的提高，對醫療保障水平期望很高，支出水平也自然提高。二是醫療資源分布不均衡，造成較大以上疾病就診集中在縣級以上的三級醫院，統籌基金支出中轉院就診支出很高，20xx年1122萬(wàn)，占統籌支出的37.88%，比20xx年的996萬(wàn)也增長(cháng)了12.65%。三是申報慢性病職工人數大幅增加，20xx年2500人，20xx年3000人，增加了500人，增長(cháng)了20%。申報人數的增加導致支出也大幅增長(cháng)，20xx年支出338萬(wàn)，20xx年支出463萬(wàn)，增長(cháng)了125萬(wàn)，增幅為36.98%。四是定點(diǎn)醫院違規現象依然嚴重，掛床住院、超標超量開(kāi)藥、變相開(kāi)藥、以病養病、小病大治等難以杜絕。五是定點(diǎn)藥店違規刷卡現象嚴重，單日單次超標刷卡、刷卡購百貨、刷卡等現象屢禁不止，導致個(gè)人賬戶(hù)支出增幅最大。
2、解決的措施和方法
一是加強政策宣傳，引導廣大參保職工樹(shù)立正確合理科學(xué)的就醫觀(guān)，既要治好病，又要科學(xué)合理，是藥三分毒，并不是吃的越多越好，關(guān)鍵要通過(guò)體育鍛煉來(lái)增強體質(zhì)、良好的生活習慣來(lái)保養體魄。二是加大縣及以下醫療資源的投入力度，不但要加大資金和硬件設施的.投入，更要加強人員隊伍的建設，要讓素質(zhì)好、業(yè)務(wù)精的醫生留下來(lái)、扎根基層，要全面提高鄉村醫生的醫療業(yè)務(wù)水平，做到小病不出鄉村、大病不出縣，讓職工在家門(mén)口安心、便宜治好病。三是繼續深化醫療衛生體制改革。達到以藥補醫全面取消，醫藥價(jià)格全面理順，合理用藥用材機制較為完善，現代醫院管理制度和分級診療制度建立健全，藥品、耗材、設備回歸合理價(jià)值，管辦分開(kāi)的醫保運行機制探索取得突破，科學(xué)有效的醫保支付制度基本建立，相互銜接的基本醫保、大病保險和醫療救助制度更加健全。四是加強對定點(diǎn)醫療機構的督查監管力度。醫保中心要建立督查領(lǐng)導組，明確分工責任，制定考評細則，建立定期和不定期督查相結合制度，建立督查臺賬，考核通報，及時(shí)協(xié)調解決督查中發(fā)現的問(wèn)題，加大對違規情況特別是屢禁不改現象的處罰力度，保障醫�；鹨幏逗侠碛行У氖褂�。五是嚴格門(mén)診慢性病的審批制度。全年慢性病分年中、年底兩次集中申報，成立專(zhuān)家組集中審批，以市醫保中心為業(yè)務(wù)主導，結合本縣具體的申報情況，合理確定慢性重癥的享受對象。六是合理配置個(gè)人賬戶(hù)，提高支付門(mén)檻�？刹扇〗档蛡�(gè)人帳戶(hù)比例配置，設置起付標準，避免任意使用；調整門(mén)診給付比，提高門(mén)診起付線(xiàn)；享受慢性病補貼待遇者，取消個(gè)人帳戶(hù)配置等措施。
三、基金結余情況統計分析
20xx年末，城鎮職工基本醫療保險基金累計結余10954萬(wàn)元，其中統籌基金結余7919萬(wàn)元，占總結余的72%，個(gè)人賬戶(hù)基金結余3035萬(wàn)元，占總結余的28%；20xx年末，城鎮職工基本醫療保險基金累計結余13134萬(wàn)元，其中統籌基金結余9770萬(wàn)元，占總結余的74%，個(gè)人賬戶(hù)基金結余3364萬(wàn)元，占總結余的26%，20xx年基金累計結余較上年增長(cháng)了2180萬(wàn)元，增幅達20%。在考慮醫保經(jīng)辦單位與定點(diǎn)醫療機構費用計算后付制的情況下，20xx年職工醫療月均待遇水平為435萬(wàn)元，年末職工醫療保險基金支撐能力為25個(gè)月。20xx年職工醫療月均待遇水平為467萬(wàn)元，年末職工醫療保險基金支撐能力為28個(gè)月。在待遇水平逐年提高的前提下，支撐能力進(jìn)一步加大，防范風(fēng)險的能力進(jìn)一步增強，基金的管理運營(yíng)也得以良性發(fā)展。職工醫療保險基金是廣大參保職工的“救命錢(qián)”，是社會(huì )保障體系的基礎。隨著(zhù)參保職工覆蓋面的擴大、統籌層次的提高、人們對享受待遇期望加大，對職工醫療保險基金的運營(yíng)管理也提出了新的更高的要求。只有建立科學(xué)合理的財務(wù)統計分析體系，及時(shí)地發(fā)現基金運營(yíng)中的異�，F象，準確地找出異常的原因，針對原因制定出行之有效的解決方案，才能保證基金用到實(shí)處、用的科學(xué)合理。
醫療保險論文7
一、我國醫療保險內部會(huì )計控制現狀分析
�。ㄒ唬┽t療保險內部會(huì )計控制多樣化
醫療保險的基金籌集是多方面的，因此財務(wù)會(huì )計控制管理也會(huì )面臨多樣化的問(wèn)題，對管理帶來(lái)一定的難度。內部會(huì )計控制體系建設過(guò)程中需要從基金多樣化出發(fā)，優(yōu)化內部控制管理體系，才能從根本上提升醫療保險內部財務(wù)管理水平。醫療保險基金內部會(huì )計控制管理需要從基金征繳、管理、發(fā)放等角度出發(fā)，具體實(shí)施過(guò)程中涉及到多個(gè)部門(mén)，比如涉及財政、金融、勞動(dòng)保障、醫療機構等部門(mén)，各個(gè)環(huán)節都需要進(jìn)行會(huì )計管理和控制，因此內部會(huì )計控制管理體系需要不斷優(yōu)化，從多方面出發(fā)，提升財務(wù)控制管理水平。各個(gè)部門(mén)之間財務(wù)信息和工作流程如果不順暢，對內部會(huì )計管理會(huì )產(chǎn)生重要的影響，因此在實(shí)施過(guò)程中存在財務(wù)管理難度大的客觀(guān)問(wèn)題。
�。ǘ┽t療保險內部會(huì )計電算化管理方式不足，監督效率低下
醫療保險內部會(huì )計控制體系建設過(guò)程中需要形成一套通用性強、適應性好的社會(huì )保障信息化系統，從而能夠保證財務(wù)會(huì )計控制能夠實(shí)現信息化管理，提升會(huì )計控制的整體效率，同時(shí)對信息監督也會(huì )產(chǎn)生重要的影響。當前財務(wù)會(huì )計監督效率低下，對醫療保險管理也產(chǎn)生了一定的影響。會(huì )計控制采取信息化方式，可以促使財政、勞動(dòng)保障、醫療衛生、金融等部門(mén)之間信息溝通更加順暢。通過(guò)信息庫管理，可以保證醫療保障體系更好的覆蓋老百姓，不斷調整會(huì )計處理方式，讓調整和監管更加科學(xué)合理，保證醫療基金能夠有效使用和安全運行。
�。ㄈ┽t�；鹪鲋敌б娴�，收支無(wú)法保持平衡狀態(tài)
醫療保險需要實(shí)施全面內部會(huì )計控制，從而能夠促使基金能夠保值、增值，讓醫�；鹉軌蚋玫陌l(fā)揮作用。從當前情況看，醫�；鸬脑鲋的芰τ邢�，基本只是購買(mǎi)國債和存款，對其增值效應影響不大③�；鸸芾砜梢愿玫拇偈箓�(gè)人賬戶(hù)和統籌基金結合，保證醫療機構的基金收支部門(mén)能夠獨立運行，確�；鹉軌驅�(shí)現收支平衡。這些工作的具體實(shí)現都需要完善的內部會(huì )計控制體系，提升會(huì )計管理水平。從當前的情況看，很多參保單位的經(jīng)濟效益意識差，很難保證醫�；鸬脑鲋岛捅Ｖ�，當前要采取積極有效的工作確�；鹗罩П３制胶�。
�。ㄋ模┽t�；鸹I資成本高，違規行為嚴重
醫�；鸹I資過(guò)程中存在成本高的現象，因此需要采取完善的內部會(huì )計控制體系，降低醫�；鸬幕I資成本。具體實(shí)施過(guò)程中還需要各級人員進(jìn)行組織培訓，積極宣傳指導。內部會(huì )計控制過(guò)程中需要提供重要的人力、物力、財力支持，從多方面角度降低醫�；鸹I資成本。個(gè)別地區存在挪用醫保違規行為，對此行為需要嚴懲，確保醫�；鹉軌虻玫胶侠淼睦�，這些工作都需要采取有效的會(huì )計控制策略。
二、加強醫保內部會(huì )計控制的對策
�。ㄒ唬┘訌娀鸹I集和監管力度，確�；鹉軌虬踩行н\行
醫療保險在內部會(huì )計控制中，主要是對基金進(jìn)行運行管理，從會(huì )計角度出發(fā)加強基金的監管，確�；鹉軌虻玫桨踩侠淼倪\行。醫療保險內部會(huì )計體系需要形成全方位、立體式監督模式，保證醫療保險基金的健康高效運行。醫療保險內部會(huì )計控制過(guò)程中需要借助網(wǎng)絡(luò )平臺，通過(guò)網(wǎng)絡(luò )手段對會(huì )計活動(dòng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢測。還能對病人的`權利進(jìn)行保護，對病人的用藥、就醫、收費等情況進(jìn)行全面評估。通過(guò)醫療保險會(huì )計網(wǎng)絡(luò )平臺，對發(fā)現基金進(jìn)行截留，對挪用行為進(jìn)行責任追究，確保醫保內部會(huì )計控制管理更加科學(xué)。
�。ǘ┮幏夺t療保險內部基金分配和使用，實(shí)現基金的全面收支平衡
醫療保險內部會(huì )計控制體系實(shí)施過(guò)程中需要根據相關(guān)政策，采取有效的分配和管理工作，全面提升社會(huì )保險基金運行效率。規范醫療保險制定科學(xué)合理的政策，防止各種違規現象產(chǎn)生。會(huì )計控制需要發(fā)揮監督和管理的作用，推動(dòng)基金管理收支平衡工作順利開(kāi)展。醫�；鹜ㄟ^(guò)合理的會(huì )計手段，可以實(shí)現價(jià)值投資，保證其增值。醫療保險需要通過(guò)會(huì )計手段，保證基金的分配、預算、使用更加科學(xué)，提升會(huì )計控制水平。
�。ㄈ┨岣邥�(huì )計職業(yè)素養，強化內部會(huì )計監督管理，完善醫療保險財務(wù)管理制度
醫療保險內部會(huì )計控制體系建設過(guò)程中需要強化監督作用，積極實(shí)現會(huì )計制度創(chuàng )新，實(shí)現會(huì )計內部控制科學(xué)化合理化，逐步消除財務(wù)控制管理風(fēng)險，提升內部會(huì )計管理水平。醫療保險建立完善的內部會(huì )計管理制度，可以保證基金能夠真實(shí)、全面、準確的運行。會(huì )計內部控制過(guò)程中需要加強會(huì )計人員培訓，努力提高會(huì )計素質(zhì)，實(shí)現業(yè)務(wù)技能和職業(yè)道德的雙重考核，全面提升內部會(huì )計控制水平，為實(shí)現基金的有效管理營(yíng)造良好的氛圍。醫療保險內部會(huì )計控制體系建設過(guò)程中需要健全預警機制，對醫�；疬\行過(guò)程中產(chǎn)生的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)發(fā)現，采取有效的手段進(jìn)行控制，建立完善的風(fēng)險控制制度，全面提升會(huì )計人員的職業(yè)素養和管理水平，從制度上保證醫療保險內部控制體系更加完善。
�。ㄋ模┘哟筢t保財政投入，形成安全的內部會(huì )計控制基金運行機制
醫�；鹪谶\行過(guò)程中需要通過(guò)會(huì )計手段進(jìn)行各類(lèi)風(fēng)險防控，確�；鹉軌蛟诎踩沫h(huán)境下合理運行。從基金來(lái)源角度看，需要建立完善的財政補貼機制，確�；鹉軌虻玫娇茖W(xué)合理的補充，不斷加大對醫保的財政投入，逐步提高財政支出比重，提升醫保運行效率。通過(guò)內部會(huì )計控制，可以保證基金的安全運行。醫保內部會(huì )計控制體系需要從多個(gè)指標出發(fā)進(jìn)行優(yōu)化，保證內部控制模式更加科學(xué)合理，實(shí)現基金的有效運行。醫療保險內部會(huì )計控制體系與完善的財務(wù)管理是分不開(kāi)的，因此需要從會(huì )計、管理、網(wǎng)絡(luò )平臺等方面建立一體化管理模式，推動(dòng)會(huì )計內部控制工作水平不斷提升，保證醫�；鹉軌驅�(shí)現真正的保值、增值，確保收支平衡，基金能夠安全平穩運行。
三、總結
我國醫療保險內部會(huì )計控制體系實(shí)施過(guò)程中需要建立完善的架構，從基金來(lái)源、基金用途、基金增值等方面進(jìn)行結構優(yōu)化，全面提升基金的運行效率，讓醫療保險能夠更好的服務(wù)廣大人民。建立完善的醫療保險補助體系，通過(guò)會(huì )計手段進(jìn)行監督。
醫療保險論文8
一、我國醫療保險制度的具體分析
我國的醫療保險制度經(jīng)過(guò)20年的探索，已初具規模但還不是夠健全。有以下幾點(diǎn)表明：
(一)我國醫療保險制度的保障范圍較小，醫療服務(wù)的水平較低，目前為止還“人人享有衛生保健”的基本目標還未實(shí)現。
(二)資金來(lái)源緊張。研究表明，65歲以上老年人的醫療支出占社會(huì )醫療總支出的比重很大，而目前有經(jīng)濟能力的繳納保費人數卻在下降，這種醫療保險費用的收支不平衡使得我國醫療保險資金更為緊張。
(三)我國醫療保險范圍覆蓋范圍小，并且有明顯的城鄉和地區不平衡現象。
(四)我國醫療服務(wù)差距大，保障水平不平衡。
二、具體分析醫療保險對老年人醫療支出與健康的影響
就國內外的醫療保險的研究分析出，醫療保險存在著(zhù)一些問(wèn)題，例如，逆向選擇問(wèn)題，道德風(fēng)險問(wèn)題。同時(shí)，充分的證據表明由于醫療保險制度，消費者的醫療服務(wù)需求相應增加，也表明保險會(huì )減少自付醫療支出)醫療保險覆蓋率的增長(cháng)引起更多65歲以上老人醫療服務(wù)利用，降低了老年人醫療自付支出，更好的改善了老年人健康水平。從影響老年人健康和醫療消費行為的因素出發(fā)，研究的樣本中選擇模型和兩部模型，通過(guò)對老年人醫療支出中存在的內生性和樣本中選擇偏誤情況的控制，利用函數模型進(jìn)行分析和評估老年人在醫療保險的存在下的醫療支出，以及老年人自我健康評價(jià)(排序模型，P客觀(guān)的健康測量方法)，全面分析了醫療保險對我國老年人的醫療支出和老年人醫療自付支出比重，同時(shí)評估了醫療保險對老年人健康水平的影響，通過(guò)排序模型，分析表明:醫療保險在促進(jìn)老年人的醫療服務(wù)利用水平的提高中起了很重要的作用；老年人的健康狀況在醫療保險制度的實(shí)施中也得到了明顯的改善。就居民基本醫療保險的作用和影響進(jìn)行評估，表明城城鎮居民的健康在城鎮居民醫療保險的作用下促進(jìn)效果不太顯著(zhù)，然而老年人就醫人群的醫療服務(wù)利用卻有顯著(zhù)的提升，健康與營(yíng)養20xx調查數據驗證了中國醫療衛生領(lǐng)域的公平目標的偏離程度，這項調查表明我國有收入人群中高收入人群的健康狀況相對更好，他們能夠得到更多的醫療服務(wù)，醫療保險雖然以保證人民醫療服務(wù)利用的平等為原則，但是在實(shí)施過(guò)程中由于經(jīng)濟發(fā)展的不平衡和覆蓋范圍較小的因素下卻也擴大了老年人醫療服務(wù)利用的不均衡特點(diǎn)。今年，一項調查數據顯示出醫療保險確實(shí)有逆向選擇的存在，我國城鎮居民和職工基本醫療保險中的逆向選擇問(wèn)題仍然較難完全有效解決，這種逆向選擇是社會(huì )背景下和現實(shí)狀況難以避免的.情況下真實(shí)存在的。它的存在說(shuō)明另外醫療保險的一些弊端和難以平衡的不公平性。這需要更長(cháng)久的分析以及實(shí)施解決辦法，這也成為了我國醫療保險制度的一個(gè)需要面對的問(wèn)題。
三、結語(yǔ)
在人口老齡化嚴重的當代，我國醫療保險的積極實(shí)施與發(fā)展有了很大的成效，在老年人醫療支出和健康影響方面都有著(zhù)積極地意義。我國醫療保險制度本著(zhù)促進(jìn)人民健康，提高醫療衛生服務(wù)質(zhì)量，增加醫療服務(wù)的公平性與均衡性為目標，一定程度上有效地解決了我國老年人醫療服務(wù)的需求和社會(huì )醫療服務(wù)的供給的供需問(wèn)題，從而增加了社會(huì )醫療衛生支出，減少了老年人自付醫療支出，醫療保險同時(shí)也增加了我國老年人衛生醫療服務(wù)的利用。
醫療保險論文9
1醫療保險患者就醫心理特征分析
1.1存在對報銷(xiāo)費用期望過(guò)高的現象
對報銷(xiāo)費用期望過(guò)高這一現象也是醫療保險患者就醫心理的特征之一�；颊咴诔鲈航Y算報銷(xiāo)時(shí)如果發(fā)現報銷(xiāo)費用沒(méi)有達到預期想達到的，就容易對醫療報銷(xiāo)費用產(chǎn)生失落感，使得患者對病情的恢復喪失信心，不利于病情的恢復。
1.2醫�；颊邔ΡｋU范圍內的藥物及治療
醫療患者對保險范圍內的藥物及治療的擔心不利于病情的有效診治，對于惡性腫瘤患者、手術(shù)患者等擔心醫療保險政策規定的藥物目錄及診療項目不能使他們的病情得到很好地診治，這些負面心理表現得更為明顯。
1.3未準確了解國家醫保政策
對國家的醫療保險政策不能準確的理解，尤其是高血壓、糖尿病患者在醫院住院診治過(guò)程中往往會(huì )產(chǎn)生憂(yōu)郁等心理情緒，大部分都為一些在職參保人員，他們在住院的過(guò)程中會(huì )考慮到工作使心情收到影響。這些問(wèn)題往往會(huì )使患者產(chǎn)生各種憂(yōu)郁、擔心等不良的負面的負面情緒。
2針對當前醫�；颊叽嬖诂F象提出干預措施
2.1提高醫護工作者綜合素養，加大政策宣傳
我院大部分醫療保險患者都是工廠(chǎng)職工，這些職工以前到醫院住院的費用都是單位進(jìn)行報銷(xiāo)，不需要自己去支付一系列醫療費用。但在實(shí)施基本醫療保險后，在醫院的一系列治療費用不再是全部由單位支付，而是需要自己支付一小部分。這就要求護士要不斷提高心理等綜合素質(zhì)，以?xún)?yōu)良的心態(tài)和積極的工作態(tài)度，針對醫療保險患者的心理特點(diǎn)進(jìn)行護理和勸說(shuō)，使患者的消極情緒得到緩解。這樣的焦慮心理醫護人員應該向他宣傳國家實(shí)施醫療保險的意義，告訴她國家實(shí)施醫療保險制度是從大局考慮，能夠保證人人享有基本醫療保險待遇。
2.2熟悉掌握醫保政策，做好解釋工作
我院大部分醫療保險住院患者，以前多享受本廠(chǎng)報銷(xiāo)政策，因為本廠(chǎng)對職工的醫療待遇較好，因此，這些患者對國家的醫療保險政策會(huì )產(chǎn)生不滿(mǎn)等情緒，容易產(chǎn)生煩躁、憤怒等情緒，這就要求護士不但要熟悉醫療保險政策，還要了解醫療保險患者的家庭情況、職業(yè)、性格特點(diǎn)等。首先，以冷靜的態(tài)度，運用醫療保險政策知識，耐心地向他們解釋?zhuān)嬖V他們醫生是根據病情需要合理用藥，按醫療保險管理制度轉診轉院，必須執行醫療保險政策，讓他們能夠真正挺進(jìn)去來(lái)緩和他們憤怒的情緒，接受醫療保險政策，執行醫生的醫療方案，積極配合醫院的治療，使病情得到更早的.恢復。
2.3安慰患者醫保報銷(xiāo)心理落差，適當多運用醫�？蓤箐N(xiāo)治療及藥物
大部分患者對醫療保險費用報銷(xiāo)比例期望值過(guò)高，一旦報銷(xiāo)費用沒(méi)有達到預期值，則會(huì )產(chǎn)生對醫療政策保障民生產(chǎn)生失落。針對患者對醫療保險費用報銷(xiāo)比例期望值過(guò)高而失落的心理，以及對疾病失去信心心理，護士應根據其年齡、職業(yè)、家庭情況、性格、不同進(jìn)行有針對性的心理護理，這樣他的病情恢復得較快。醫護人員對于那些有負面心理的患者，應高要積極安慰患者的心靈，根據患者的各種因素，不斷地幫助其解決，使患者的病情得到更好的恢復。
3結束語(yǔ)
總而言之，伴隨著(zhù)我國基本醫保政策的不斷深入，前往醫院就醫的醫�；颊咭苍絹�(lái)越多因此對醫�；颊呔歪t心理開(kāi)展研究，全面了解醫�；颊咝睦頎顩r，針對患者的心理特征展開(kāi)針對性的措施，對提高醫院服務(wù)治療以及促進(jìn)患者康復具有積極意義。做好醫�；颊咝睦砀深A，讓更多患者了解國家醫保政策，有效消除緩解患者內心恐懼、焦慮等負面情緒，做到積極配合治療，取得了良好的療效以及社會(huì )反響。
醫療保險論文10
1HIS的改進(jìn)措施
1.1解讀醫保政策規定，擴展HIS功能
醫院的管理者很少參與HIS的設計與開(kāi)發(fā)，開(kāi)發(fā)人員需了解醫院管理的需求以及不同地區醫療機構的運行規律，通過(guò)對醫院實(shí)際情況的調查來(lái)設計和修改程序，這個(gè)過(guò)程需要使用者、管理者和工程技術(shù)人員共同合作。決策者和開(kāi)發(fā)人員需對HIS的功能進(jìn)行整合和統一，最大限度地滿(mǎn)足醫保政策和院內醫保管理的需求。如：①在門(mén)診收費子系統設置不同病種處方藥品的限量范圍，超量時(shí)HIS會(huì )自動(dòng)顯示提示窗口，替代專(zhuān)職醫保審核人員在收費前對每張處方的審核，提高工作效率；②在醫生工作站、護士工作站、門(mén)急診收費處、中心擺藥工作站等子系統的藥品字典庫中，務(wù)必標識藥品的報銷(xiāo)類(lèi)別和限指征用藥品的范圍，以便提醒操作人員正確選擇藥品的計價(jià)屬性，提高了醫護人員對醫�；颊哂盟幏秶莆盏臏蚀_性；③其他系統應根據不同的醫保方案、報銷(xiāo)比例及限額，設置相應的項目對照以做區別；④若政策規定發(fā)生變化，應指定工作人員隨時(shí)進(jìn)行調整和完善，院內管理部門(mén)，如經(jīng)管、臨床、藥品等部門(mén)需進(jìn)行協(xié)調合作；⑤在內部收費系統與LIS、PACS、ORIS、病理管理系統等之間，設置了按即時(shí)執行醫囑發(fā)生的實(shí)際費用進(jìn)行計價(jià)收費，避免多收費或漏收費，確�；颊吆歪t院雙方的利益；⑥在HIS的門(mén)急診系統中，采用“一卡通”規范就診流程，對初次就診患者的基本信息進(jìn)行登記，以方便后期的信息管理。
1.2建立規范化、專(zhuān)業(yè)化、標準化的管理制度
醫保制度的全面覆蓋使定點(diǎn)醫療機構傳統的工作觀(guān)念、流程、方法和管理模式發(fā)生了重大變革。如：醫囑的轉錄與查對，藥品的領(lǐng)取方法與途徑，出院、轉科的操作流程，以及藥品、檢查檢驗的計價(jià)和收費等都發(fā)生了重大變化。因此，必須建立完善、嚴格、規范的管理制度。在參照《醫療護理技術(shù)操作常規》有關(guān)網(wǎng)絡(luò )技術(shù)的應用與管理要求的基礎上，制定醫院信息系統運行操作規程,如醫生、護士電子病歷操作流程，住院藥房及中心擺藥站操作流程，醫護工作站電子醫囑審核制度，住院門(mén)診收費子系統運行程序。同時(shí)，應根據醫院診療工作的.特點(diǎn)調整管理模式，加強溝通與交流，注重網(wǎng)絡(luò )技術(shù)與管理流程相結合。例如，為避免醫囑更改，病人轉科、出院，手術(shù)改期或停止等特殊情況造成退藥或藥品收費與醫囑不符等情況，可通過(guò)協(xié)調護士工作站與住院藥房等部門(mén)，采取病區備2d用量的藥品基數，中心藥房將隔日擺藥改為當日擺藥。同時(shí)，應對網(wǎng)絡(luò )運行的安全性、可靠性，醫囑錄入的準確性、規范性，醫囑與費用的準確對應等提取細致的量化指標，將系統的運行情況納入質(zhì)量考核體系中，落實(shí)質(zhì)量控制，明確責任，獎罰分明，確保HIS有序、優(yōu)質(zhì)、高效地運行。
1.3建設兼容性、前瞻性的標準化編碼
定點(diǎn)醫療機構和醫保經(jīng)辦機構是密不可分的兩個(gè)部門(mén)，其數據要實(shí)行共享。共享數據包括住院病人的基本信息、疾病名稱(chēng)、費用明細等，所以設置科學(xué)化、標準化、通用化的編碼非常重要。否則，醫保部門(mén)將無(wú)法識別、統計、匯總來(lái)自定點(diǎn)醫療機構的信息源。因此，建立一套標準化、科學(xué)化、通用化、前瞻性強的醫囑字典，對于分析檢查、治療和用藥的合理性具有重要意義。
1.4加強對HIS使用者的培訓
HIS的應用者是醫院的全體員工，員工的年齡、專(zhuān)業(yè)、素質(zhì)不同，決定了其對計算機的接受程度參差不齊。人員的流動(dòng)以及應用程序的不斷改進(jìn)和系統的不斷升級，決定了計算機的培訓工作需要不斷進(jìn)行。管理者必須把培訓工作作為一項系統工程，有計劃、有步驟地進(jìn)行。
�。�1）抓住骨干，強化培訓。組織系統應用培訓，其內容包括網(wǎng)絡(luò )技術(shù)基本理論、基礎操作、工程系統，以及各個(gè)應用系統的窗口功能操作等。將醫保政策、有關(guān)規定與信息網(wǎng)絡(luò )技術(shù)在院內的運行機制有機結合，使醫生、護士和收費員掌握操作程序，適應日常的工作流程。
�。�2）以點(diǎn)帶面，全員培訓。逐步形成常規的培訓流程，由前期培訓合格的骨干擔任管理協(xié)理員，將“傳幫帶”運用到日常工作中，使醫護間、科室間相互交流協(xié)作。
�。�3）現場(chǎng)指導，有針對性地培訓。HIS網(wǎng)絡(luò )管理組成員要去醫院科室進(jìn)行調研，解答特殊科室存在的個(gè)性問(wèn)題，并有針對性地組織培訓，集中解答普遍存在的共性問(wèn)題。
2總結
醫保管理系統的逐步完善，使HIS更加多樣化并轉變了應用模式。如何將這兩個(gè)系統有機融合，形成編碼統一、資源共享、需求各異、功能特色的系統，需要醫院決策者和管理者提供大量詳實(shí)的數據，需要開(kāi)發(fā)者和管理者不斷升級完善系統。利用信息化手段來(lái)支撐醫保管理工作，用事實(shí)、數據進(jìn)行管理，對醫療服務(wù)行為、藥品適應癥、患者用藥行為等進(jìn)行網(wǎng)絡(luò )實(shí)時(shí)監控，可使醫院醫保管理有新的提升。
醫療保險論文11
自1998年試點(diǎn)以來(lái)，我國社會(huì )醫療保險改革進(jìn)展迅速，目前已初步建立起包括城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險在內的覆蓋全體國民的社會(huì )醫療保險體系。然而，各地在試點(diǎn)和推廣之初，將主要精力放在擴大覆蓋面上，不同程度地造成對保障水平的忽視，導致保障水平不高及差異過(guò)大等問(wèn)題，影響了制度效果。
社會(huì )醫療保險的保障水平如何界定，不僅是一個(gè)重要的理論問(wèn)題，更是一個(gè)政策導向問(wèn)題。在已經(jīng)實(shí)現“制度全覆蓋”前提下，逐步提升保障水平，縮小保障差距，為全體國民提供公平、適度的保障以實(shí)現預定的制度目標，應當是今后很長(cháng)一段時(shí)期社會(huì )醫療保險發(fā)展的主要任務(wù)。為此，本文從微觀(guān)個(gè)體受益的視角出發(fā)，對社會(huì )醫療保險保障水平的內涵和評估指標等相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行理論探討。
一、“保障水平”傳統定義的缺陷
已有研究中，國際文獻大多采用社會(huì )保險相對于國內生產(chǎn)總值的“規�！薄鐣�(huì )保險支出占國內生產(chǎn)總值的比重或社會(huì )保險收入占國內生產(chǎn)總值的比重，來(lái)度量保障水平。國內文獻通常將“社會(huì )保障水平”定義為社會(huì )保障支出占國內生產(chǎn)總值的比重，相應地，將“醫療保障水平”定義為醫療保障支出占國內生產(chǎn)總值的比重，或醫療衛生總費用占國內生產(chǎn)總值的比重。這種定義有利于從宏觀(guān)視角把握全社會(huì )對社會(huì )醫療保險的資源投入情況，從側面體現社會(huì )醫療保險在國民收入分配中具有的份額以及在國民經(jīng)濟中的相對地位，也有利于國際間的比較。但這種宏觀(guān)層面的定義和理解過(guò)于粗略，最大的缺點(diǎn)是相對忽視了制度所指向的對象—人的影響，忽視了對微觀(guān)個(gè)體受益程度的衡量。
我國實(shí)行社會(huì )醫療保險的初衷之一，就是為了解決市場(chǎng)化改革以來(lái)造成的民眾“看病難、看病貴”問(wèn)題。例如，新農合在成立之初就明確提出其目標是“減輕農民因疾病帶來(lái)的經(jīng)濟負擔、提高農民健康水平”。目前，我國“看病難、看病貴”問(wèn)題仍然未能得到有效解決。根據第四次全國衛生服務(wù)調查，經(jīng)濟困難依然是阻礙居民利用醫療服務(wù)的重要原因。兩周來(lái)就診患者中，24.4%是因為經(jīng)濟困難;而應住院未住院者中70.3%是因為經(jīng)濟困難，住院病人中有36.8%自己要求出院，這其中又有35.3%是因為經(jīng)濟困難。
因此，現階段我國社會(huì )醫療保險的主要目標應當是補償疾病經(jīng)濟損失，降低居民的疾病經(jīng)濟負擔，從根本上減輕甚至消除廣大國民的疾病之憂(yōu)。在社會(huì )醫療保險改革的新階段，如果理論和實(shí)務(wù)界繼續從宏觀(guān)資源投入的傳統視角來(lái)理解保障水平，而不能從微觀(guān)個(gè)體受益的視角對這一概念進(jìn)行界定和評估，不僅直接影響到保障水平的合理調整，也關(guān)系到整個(gè)社會(huì )醫療保險改革的總體方向及制度目標的順利實(shí)現。
二、社會(huì )醫療保險保障水平的應有內涵
自誕生之初，社會(huì )醫療保險就以“人”為其作用對象并體現對人的風(fēng)險保護。19世紀80年代，以社會(huì )共濟為核心原則的社會(huì )醫療保險在德國產(chǎn)生，并很快在全球普及。自此，社會(huì )醫療保險被視為國家主辦的事業(yè)，并作為一種化解健康風(fēng)險和降低疾病經(jīng)濟負擔的有效制度安排，在各國的社會(huì )保障體系中發(fā)揮著(zhù)不可替代的作用。通過(guò)聚集大多數人的資金建立起大規模保險基金，社會(huì )醫療保險得以對少數群體的疾病經(jīng)濟損失進(jìn)行補償，能夠防止他們因疾病而陷入財務(wù)困境，尤其是保護社會(huì )弱勢群體免受疾病所帶來(lái)的災難性后果。
社會(huì )醫療保險對患者的損失補償，實(shí)質(zhì)上就是對參保人的一種財務(wù)保護。社會(huì )醫療保險和衛生系統應當“確保人們在面臨疾病、死亡時(shí)能夠得到財務(wù)保護，或至少在醫療費用支出方面免于過(guò)大的財務(wù)風(fēng)險”。這種財務(wù)保護機制，正是建立在醫療保險大數法則和風(fēng)險分散原理的基礎上的。由此可見(jiàn)，分散疾病風(fēng)險，提供財務(wù)保護以抗衡疾病或意外傷害對個(gè)人和家庭造成的嚴重財務(wù)影響，正是社會(huì )醫療保險“保障”作用的核心意義所在。
因此，社會(huì )醫療保險保障水平的內涵，不應僅限于反映宏觀(guān)資源投入量的大小或國民收入分配中的相對份額，還應當著(zhù)眼于微觀(guān)個(gè)體，合理衡量個(gè)體受益程度�；谖⒂^(guān)個(gè)體受益的'視角，社會(huì )醫療保險的保障水平是指這一制度為覆蓋范圍內群體提供保障的程度。換言之，保障水平是指疾病經(jīng)濟風(fēng)險分散程度和提供的財務(wù)保護程度，即這一制度在多大程度上降低了患病群體的疾病經(jīng)濟負擔，并防止個(gè)人和家庭因病陷入困境或導致災難性后果。
因為醫療服務(wù)的高度專(zhuān)業(yè)化和醫療保險機制中各方主體之間存在的復雜關(guān)系，影響保障水平的因素是多方面的。首先，社會(huì )醫療保險補償環(huán)節存在“三大目錄”限制�！叭竽夸洝卑ɑ踞t療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務(wù)設施標準。參保人就醫時(shí)消費的藥品、享受的醫療服務(wù)和接受的醫療檢查，只有在“三大目錄”之內，才屬于基本醫療保險規定的基金報銷(xiāo)范圍。這些因素反映社會(huì )醫療保險保障范圍的廣度，即所提供保障的范圍大小，可稱(chēng)之為“保障寬度”。其次，參保人在因病申請醫療保險基金補償時(shí)，通常還要受到起付線(xiàn)、基金支付比例和最高支付限額這“三大政策變量”的限制，符合“三大目錄”的醫療費用，在起付線(xiàn)以上、最高支付限額以下的部分才能夠按一定比例獲得報銷(xiāo)。這些因素反映現有保障寬度基礎上，社會(huì )醫療保險對參保人醫療費用所能分擔的比例高低，可稱(chēng)之為“保障深度”。
保障寬度體現的是保障范圍的廣度，保障深度體現的是既定保障范圍內保障程度的高低。離開(kāi)保障寬度談保障深度，或者脫離保障寬度的前提討論保障深度，都是不完整的。二者的同時(shí)考量體現的就是保障水平。因此，保障寬度和保障深度是體現社會(huì )醫療保險保障水平的兩個(gè)維度。
我國社會(huì )醫療保險遵循“低水平、廣覆蓋”的原則，在保障寬度和保障深度上都有較嚴格的規定，這些規定對控制醫療費用和基金風(fēng)險有其必要性，但同時(shí)也在很大程度上影響了社會(huì )醫療保險在解決“看病貴”問(wèn)題方面起到應有的作用。
三、社會(huì )醫療保險保障水平的評估指標
1.核心指標
目前，政府和社會(huì )各界對社會(huì )醫療保險保障水平的關(guān)注，都集中在名義上的住院支付比例，即對于醫療保險規定范圍的住院醫療費用，在起付線(xiàn)以上、封頂線(xiàn)(年度最高支付限額)以下的“共付段”部分由統籌基金補償的比例。因為起付線(xiàn)以下、封頂線(xiàn)以上部分需要參保人自付，各地制度所規定的住院支付比例僅僅反映“共付段”的補償比。自20xx年新醫改提出要“逐步提高城鎮居民醫保和新農合籌資標準和保障水平”，一系列政策文件對保障水平作出的規定，也都是以名義上的住院支付比例為依據的。例如，《關(guān)于醫藥衛生體制五項重點(diǎn)改革20xx年度主要工作安排的通知》提出，居民醫保、新農合政策范圍內住院費用支付比例力爭達到70%左右�！度肆Y源和社會(huì )保障事業(yè)發(fā)展“十二五”規劃綱要》規定，“十二五”期間職工醫保、居民醫保和新農合在政策范圍內住院醫療費用支付比例分別達到75%,70%,70%。20xx年2月，國務(wù)院常務(wù)會(huì )議在研究部署“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革工作時(shí)提出進(jìn)一步提高基本醫療保障水平，“到20xx年，三項基本醫保政策范圍內住院費用支付比例均達到75%左右”。這種名義上的住院補償比例雖然可以在一定程度上體現保障水平，但并不能全面反映實(shí)際保障水平。同時(shí)，因為各地的制度通常針對不同年齡群體、不同等級的醫療機構或不同段醫療費用規定不同水平的“共付段”補償比例，很難直接確定一個(gè)補償比例作為特定地區和制度的保障水平評估指標。因此，這種以名義住院支付比例為核心的評估指標顯然是不完善的，容易導致對真實(shí)保障水平的忽視。
保障水平的核心評估指標應反映參保人實(shí)際受到保障的程度，綜合體現“三大目錄”和“三大政策變量”(即保障寬度和保障深度)等全部限制性因素的影響。同時(shí)，對于特定地區的特定制度來(lái)說(shuō)，保障水平的核心評估指標應當是唯一的，以滿(mǎn)足可比性要求�？紤]上述要求，評價(jià)社會(huì )醫療保險保障水平的核心指標應當是“實(shí)際補償比”，即就醫者獲得的基金補償金額占其實(shí)際發(fā)生的全部醫療費用之比。
實(shí)際補償比可以是“綜合實(shí)際補償比”，綜合反映包括門(mén)診和住院的總醫療費用的補償程度;也可以是“住院實(shí)際補償比”和“門(mén)診實(shí)際補償比”，分別反映住院和門(mén)診的保障水平。這一指標能夠綜合體現保障寬度和保障深度兩個(gè)主要方面，可以實(shí)現不同制度、不同地區、不同人群之間保障水平的橫向比較，也適用于同一制度、地區或人群在不同時(shí)期保障水平的縱向比較。
2.衍生指標
僅僅運用實(shí)際補償比衡量保障水平是不完整的。從財務(wù)保護的視角來(lái)看，保障水平的高低一方面體現在制度多大程度上降低了患病群體的疾病經(jīng)濟負擔，另一方面還體現在制度防止個(gè)人和家庭因病陷入貧困或導致災難性后果方面。因為對于不同經(jīng)濟狀況的群體而言，同樣的基金補償金額所體現的財務(wù)保護效果將會(huì )不一樣，保障水平的評估指標還應當與個(gè)人或家庭的支付能力相聯(lián)系。為此，在實(shí)際補償比的基礎上，筆者初步提出保障水平的四個(gè)衍生評估指標:醫療自費負擔、自費負擔降低程度、災難性支出發(fā)生率及災難性支出降低程度。
醫療自費負擔反映的是醫療自費支出所帶來(lái)的經(jīng)濟損失及其對生活造成的影響。在實(shí)務(wù)中，“自費比例”(即病人自付金額占醫療費用總額之比)通常被視為反映醫療自費負擔的代表性指標，但這一指標最大的問(wèn)題是未能反映不同收入水平群體的負擔能力差異。通常情況下，收入水平越高的個(gè)人和家庭其醫療費用承受能力越高，從而能夠承擔較高的自費比例。為此，筆者將“醫療自費負擔”定義為基金補償之后醫療自費支出占個(gè)人或家庭收入的比重，包括門(mén)診醫療費用和住院醫療費用的自費負擔。
災難性支出發(fā)生率是指發(fā)生災難性衛生支出的個(gè)體占全部樣本的比例。世界衛生組織建議以家庭支付能力的40%作為災難性支出的界定標準，當家庭醫療支出占家庭支付能力(家庭可支配收入減去食物支出)的比例超過(guò)40%，則這種支出被視為是災難性的。值得強調的是，災難性支出并不必然意味著(zhù)高額醫療費用，富裕家庭視為平常的支出，對于窮困家庭來(lái)說(shuō)很可能是災難性的。例如，一個(gè)富裕家庭的醫療自費支出即便超過(guò)家庭收入的25%，但仍然不會(huì )超過(guò)貧困線(xiàn)，另一些家庭則僅僅因為支出家庭收入1%的醫療費用，就可能會(huì )超過(guò)貧困線(xiàn)。
為進(jìn)一步衡量社會(huì )醫療保險的財務(wù)保護作用，還可利用“反事實(shí)分析”法(Counterfactual Analysis)引入“自費負擔降低程度”和“災難性支出降低程度”兩大指標。如果將參保人因醫療費用支出而得到基金補償視為“事實(shí)”，將基金補償前的情形(即假定沒(méi)有醫療保險)視為“反事實(shí)”，再對“事實(shí)”和“反事實(shí)”兩種情形下的相應指標進(jìn)行分析對比，就可用來(lái)評估社會(huì )醫療保險所提供的保障程度。運用“反事實(shí)分析”原理，“自費負擔降低程度”即(假定)未獲基金補償時(shí)的自費負擔與(實(shí)際)獲得基金補償之后的自費負擔之差;“災難性支出降低程度”是假定參保人未參加醫療保險(因而不能因病獲得基金補償)時(shí)的災難性支出發(fā)生率，與真實(shí)情況下—即參保人已經(jīng)獲得基金補償后的災難性支出發(fā)生率之差。
上述四個(gè)衍生指標，含義直觀(guān)，計算簡(jiǎn)便，可操作性強，且能滿(mǎn)足不同地區和不同醫療保險制度之間的可比性要求。特別重要的是，各指標可以直接利用目前各地社會(huì )醫療保險數據庫的相關(guān)變量測算得出，因而對于實(shí)務(wù)部門(mén)進(jìn)行醫療保險待遇調整和保障水平監控有著(zhù)重要的實(shí)用價(jià)值。
四、結語(yǔ)
現階段我國社會(huì )醫療保險的主要目標，就是降低疾病經(jīng)濟負擔，為參保人提供財務(wù)保護，從根本上減輕甚至消除廣大國民的疾病之憂(yōu)。提供財務(wù)保護以抗衡疾病或意外傷害對個(gè)人和家庭造成的嚴重財務(wù)影響，也正是社會(huì )醫療保險“保障”作用的核心意義所在。從現階段發(fā)展特征出發(fā)，社會(huì )醫療保險的保障水平更重要的是從微觀(guān)角度來(lái)定義。這不僅是社會(huì )醫療保險“以人為本”理念的體現，也有利于樹(shù)立正確的政策導向，實(shí)現由控制資源投入到關(guān)注保障效果的轉變。
醫療保險論文12
1司法判決分析
本判例中，一審判決基本醫療保險和商業(yè)醫療保險可以“兼得”，二審裁定以“判決結果有可能影響南京市基本醫療保險基金的利益”為由發(fā)回重審，
一審法院重新組成合議庭判決基本醫療保險和商業(yè)醫療保險屬于“互補”，這種“戲劇性”改判彰顯著(zhù)社會(huì )保險法嚴防公眾“救命錢(qián)”流失的規定。在醫療保險案件審理中，要在立法環(huán)節消除“彈性”和“模糊”規范，使得法律適用的對象和情節更為細化，盡可能縮減司法裁決中的自由裁量權，使裁決理由富有證明力和既判力。審判機關(guān)處理醫保支付醫療費用的侵權案件時(shí)，應當嚴守三個(gè)基本原則：一是受害者對醫保和侵權人的賠償不能兼得，根據損失填平原則，人身?yè)p害賠償的是受害人的實(shí)際損失，是補償性賠償，如受害人因受傷害得到額外利益，容易誘發(fā)故意受傷和騙保等惡性的事件。
二是侵權人不能因受害人享有醫保而減輕賠償責任，社會(huì )醫療保險的目的是為了保障公民患病時(shí)能得到應有的醫療救治，而非減輕有過(guò)錯侵權人的賠償責任。
三是保證醫保單位行使追償權，審判機關(guān)根據案情可依職權決定是否追加醫保單位為有獨立請求權第三人，參與訴訟并向侵權人追償其墊付的醫療費用。我國涉及醫療費的相關(guān)法律一直在強調憑據支付醫療費用，醫療保險具有第三領(lǐng)域的特殊屬性，省級法院司法意見(jiàn)關(guān)于醫療費用適用代位追償，從法律規定、保險原理及司法意見(jiàn)中一直在確認醫療費用的互補性質(zhì)，審判機關(guān)執行基本醫療保險和商業(yè)醫療保險屬于“互補”審理規制。
1.1基于法律規定
最高人民法院《關(guān)于貫徹執行<中華人民共和國民法通則>若干問(wèn)題的意見(jiàn)（試行）》第144條“醫藥治療費的賠償，一般應以所在地治療醫院的診斷證明和醫藥費、住院費的單據為憑”之規定，及最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十九條“醫療費根據醫療機構出具的醫藥費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關(guān)證據確定”之規定，在此專(zhuān)門(mén)突出強調醫療費應以“單據為憑”、“收款憑證”等來(lái)確定，其法律意義及隱含意圖在于醫療費應以實(shí)際支出為限，適用互補規制。
1.2基于保險原理
我國保險法和保險實(shí)踐中一直堅持財產(chǎn)保險和人身保險的劃分標準，并將其作為保險公司分業(yè)經(jīng)營(yíng)的依據，但產(chǎn)壽險的傳統劃分存在缺陷，忽視了第三領(lǐng)域保險兼具財產(chǎn)保險和人身保險雙重屬性的特點(diǎn)，將意外傷害保險和短期健康保險“一刀切”適用所有人身保險規定，排斥財產(chǎn)保險屬性的.運用，使保險相關(guān)原則和制度在該領(lǐng)域適用中出現混亂。美國將意外傷害險與財產(chǎn)險劃歸一類(lèi)，日本確定“意外傷害、醫療保險既不屬于人壽保險也不屬于財產(chǎn)保險，而是屬于第三領(lǐng)域的新險種”，而第三領(lǐng)域的屬性及本質(zhì)判斷標準之一就是基于醫療費用等的補償原則。
1.3基于司法意見(jiàn)
上海市高級人民法院《關(guān)于審理保險代位求償權糾紛案件若干問(wèn)題的解答(一)》（滬高法民五[20xx]2號）第12條“在補償性醫療費用保險中，被保險人因侵害產(chǎn)生醫療費用、誤工費、護理費等損失。保險人僅就醫療費用損失承擔保險賠償責任后，被保險人可以就其他損失繼續向侵權人主張賠償請求權，保險人則只能就醫療費用行使保險代位求償權”之規定，認可醫療費用適用補償原則，正向印證基本醫療保險和商業(yè)醫療保險適用互補規制。
2協(xié)同規制構建
基本醫療保險和商業(yè)醫療保險在司法領(lǐng)域存在“同案不同判”現象，援用法條較為牽強甚至強行援用現象，誤讀或誤解保險條款現象，有選擇或放大關(guān)鍵風(fēng)險點(diǎn)現象。反映出醫療保險中的政策性和商業(yè)性的協(xié)同效應不足、頂層設計不足，損失補償原則適用不足，亟需構建醫療保險中的政策性和商業(yè)性的“制度、產(chǎn)品、實(shí)務(wù)”之協(xié)同規制。
2.1制度規制
在醫療保險產(chǎn)品中，應構建頂層設計、監管規章、險種名稱(chēng)等制度規制。
一是頂層設計，醫療保險規制內容極為簡(jiǎn)略、尚未形成規范的頂層設計原則、內容和體系，應當借鑒美國等發(fā)達國家醫療保險中由保險人與醫院診所直接結算醫療費用等規則。
二是監管規章，依據保監會(huì )《健康保險管理辦法》合理確定商業(yè)醫療保險產(chǎn)品形態(tài)，合理界定費用補償型及定額給付型等核心內容，避免“監管盲區”。
三是險種名稱(chēng)，在單一醫療保險險種名稱(chēng)中應清楚標識“費用補償醫療保險”字樣，諸如附加小額意外費用補償醫療保險利益條款、附加小額意外費用補償團體醫療保險條款等險種；在綜合醫療保險險種名稱(chēng)中不宜直接清楚標識“費用補償醫療保險”字樣的，應在保險條款的總則中及保險單證中清楚說(shuō)明醫療費用在性質(zhì)上屬于“費用補償醫療保險”，或在保險合同中單列“醫療費用補償原則”條款，如列明“被保險人因每次遭受意外而接受治療發(fā)生醫療費用，保險人針對其給付的保險金以該次意外合理醫療費用扣除被保險人已從公費醫療、新型農村合作醫療保險、城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、除本保險外的其他商業(yè)保險、公益慈善機構、第三方責任人等獲得的補償后的余額為上限”等表述方式，以此特別提示投保人和被保險人。
2.2產(chǎn)品規制
在醫療保險中，應當規范承保責任、免責條款、約定追償等設計關(guān)鍵點(diǎn)的產(chǎn)品規制。
一是規范承保責任設計，在保險責任中應清楚說(shuō)明并規范表述方式，如“本合同中醫療費用適用損失補償原則，對被保險人每次意外傷害事故所實(shí)際發(fā)生并支出的，符合當地社會(huì )基本醫療保險支付范圍的醫療費用，本公司在扣除已從當地社會(huì )基本醫療保險或其他途徑獲得補償或給付的部分以及本附加合同約定的免賠額后，對其余額按本附加合同約定給付比例給付醫療保險金�！�
二是規范責任免除設計，根據保險法確定的提示義務(wù)及明確說(shuō)明義務(wù)，應在免責條款中清楚說(shuō)明保險人不承擔負有責任的致害人應當承擔的醫療費用，如醫療費用中依法應當由第三者賠償的部分，但第三者逃逸、失蹤且雖經(jīng)訴訟無(wú)可以執行的財產(chǎn)或者無(wú)賠償能力的不在此限；醫療費用中第三者已經(jīng)賠償的部分。
三是規范約定追償設計，可以借鑒司法意見(jiàn)引入約定代位追償權，在賠償處理中約定“醫療費依法應當由第三者賠償的，第三者不賠償或者無(wú)法確定第三者的，由本保險人先行賠償后，即依據本約定權取得向第三者追償的權利”的表述，在保險合同中約定代位追償，強化補償原則運用。
2.3實(shí)務(wù)規制
在醫療保險中，應當規范展業(yè)銷(xiāo)售、承保核保、理賠核賠等重點(diǎn)環(huán)節的實(shí)務(wù)操作行為。
一是規范展業(yè)銷(xiāo)售行為，保險人銷(xiāo)售醫療保險產(chǎn)品，應清晰解釋醫療專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，不得夸大保障范圍，不得隱瞞責任免除。對于銷(xiāo)售費用補償型醫療保險，應向投保人詢(xún)問(wèn)被保險人是否擁有公費醫療、社會(huì )醫療保險和其他費用補償型醫療保險情形，不得誘導重復購買(mǎi)保障功能相同或者類(lèi)似的醫療保險產(chǎn)品，應當在猶豫期內對投保人進(jìn)行回訪(fǎng)，發(fā)現誤導情形時(shí)，及時(shí)告知投保人行使猶豫期內合同解除權。
二是規范承保核保行為，保險人銷(xiāo)售醫療保險產(chǎn)品，應當向投保人說(shuō)明保險合同的內容，并對“保險責任、責任免除、保險責任等待期、保險合同猶豫期以及投保人相關(guān)權利義務(wù)”等重要事項作出書(shū)面告知，由投保人簽字確認。保險人必須特別告知投保人費用補償型醫療保險產(chǎn)品區分被保險人是否擁有公費醫療、社會(huì )醫療保險的不同情況，以及在保險條款、費率以及賠付金額等方面的區別。
三是規范理賠核賠行為，保險人應當根據醫療保險條款，重點(diǎn)把握與意外事故最為直接關(guān)聯(lián)險種的“近因”與“責任”，結合“肇事者、受害者”的責任承擔，判斷醫療費用責任主體的依據和原則。應當依法公平制定商業(yè)保險與社會(huì )保險之關(guān)系、醫療保險與責任保險之競合、補償型醫療費用保險之重復投保、補償型險種與定額型險種之區別的理賠核賠規則，強化行使醫療費用保險的代位追償權。
醫療保險論文13
摘要：在新醫改背景下，每年參保的患者逐漸增多，加強醫保管理對于醫保中心建設具有十分重要的現實(shí)意義。本文重點(diǎn)對當前醫療保險管理過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析和闡述，并有針對性地提出了一系列規范化管理措施，希望給行業(yè)相關(guān)人士提供一定的參考和借鑒。
關(guān)鍵詞：新醫改;醫療保險;規范化;管理
一、引言
在新醫改的大背景下，我國逐步建立起能夠覆蓋城鄉居民的全民醫保，隨著(zhù)醫保服務(wù)人群的增大，醫保管理成為當前人社局醫保中心的重要任務(wù)之一。然而在實(shí)際發(fā)展過(guò)程中，醫保管理一直處于被動(dòng)應對檢查和處理一般性事物階段，規范化程度比較低，因此，相關(guān)部門(mén)必須加強對醫療保險的規范化管理，提升醫保服務(wù)水平。
二、醫療保險規范化管理過(guò)程中存在的主要問(wèn)題
1.組織管理不到位在醫療保險組織管理方面，部分地區醫保中心尚存在一定不足之處，傳統組織管理方式仍舊占據主導地位，醫療保險質(zhì)量管理控制水平不高，缺乏一定的系統性，加上部門(mén)與部門(mén)之間協(xié)調性存在一定問(wèn)題，在一定程度上對經(jīng)費控制產(chǎn)生嚴重影響。加上醫院在人員配置上以及人員培訓上存在一定缺陷，導致醫保工作人員職責意識較低，對醫保規范化管理產(chǎn)生嚴重影響。2.醫保政策不健全因醫保政策不健全，導致很多政策尚未得到有效的貫徹落實(shí)，很多患者未對醫保具體內容予以充分了解。加上患者對醫療機構缺乏深入認識，導致醫患矛盾突出，極易造成醫療糾紛。3.互聯(lián)網(wǎng)信息化管理水平較低在新醫改的大背景下，醫保中心以及各級醫院都應加強信息系統的建設，但是在實(shí)際操作過(guò)程中，很多醫院沒(méi)有對信息系統予以充分認識，甚至醫保中心工作人員都缺乏互聯(lián)網(wǎng)的信息化管理理念，導致醫療保險報銷(xiāo)緩慢，工作人員工作壓力大等，無(wú)法適應醫療保險改革的要求。4.醫保費用管理還有待完善部分醫保中心內部運行機制無(wú)法滿(mǎn)足醫保支付體系要求，其自身約束性對科學(xué)技術(shù)的應用以及科研建設產(chǎn)生一定影響，加上醫療保險人才的流失、醫療費用歸還不及時(shí)等問(wèn)題，給醫保管理形成嚴重阻礙。5.醫療保險評估有待加強醫院經(jīng)常會(huì )出現收費不合理或者就診不規范等情況，醫療保險違反規定的情況也時(shí)常發(fā)生，這對于構建和諧的醫患關(guān)系產(chǎn)生不利影響。加上醫保中心在醫療服務(wù)、資金運行以及技術(shù)開(kāi)發(fā)等方面貫徹落實(shí)不到位，使得醫療保險整體評估體系尚未納入到醫療保險事業(yè)的整體管理評估中。
三、新醫改背景下醫療保險規范化管理對策
1.對醫保管理組織機構予以健全和完善具體來(lái)說(shuō)，主要表現為以下幾個(gè)方面：第一，建立醫保領(lǐng)導組或者醫保質(zhì)量管理委員會(huì )，面對重大問(wèn)題時(shí)，采取共同決策的措施，加強各個(gè)部門(mén)之間的溝通和交流;第二，在控制層科學(xué)設置獨立的職能部門(mén)，并配備各類(lèi)人才，加強醫療保險的'規范化管理;第三，在醫院設立聯(lián)絡(luò )員或者醫保秘書(shū)，加強對醫保政策的宣傳和督導。2.建立醫�；既降暮椭C關(guān)系在新醫改背景下，以往醫患雙方關(guān)系被醫�；既疥P(guān)系所替代，為此，醫保中心作為醫院和患者的橋梁，必須加強支付制度改革，不斷強化三方之間的交流。具體來(lái)說(shuō)，主要表現為以下幾個(gè)方面：第一，醫保中心與醫院建立良性互動(dòng)機制，制定符合醫院發(fā)展的各項政策;第二，加強與參�；颊叩臏贤ê徒煌�，盡最大努力保障其合法權益;第三，開(kāi)展多種多樣的培訓活動(dòng)，讓醫保工作人員能夠對醫保政策予以充分掌握，并靈活應用。3.督促醫院升級信息系統為進(jìn)一步提升醫保管理水平和服務(wù)水平，醫保中心應對數字化醫院建設予以高度重視。一方面繼續積極推行持卡就醫、即時(shí)結算等便民措施，提升醫保結算效率。另一方面督促醫院不斷健全信息系統建設，為醫療費用以及醫療質(zhì)量監管提供完善平臺，以便滿(mǎn)足醫保規范化管理的需要。4.建立并完善醫療保險管理評價(jià)指標系統在以往的醫療保險考核評價(jià)過(guò)程中，主要以費用管理為主，對醫院各個(gè)科室費用超支以及結構等方面進(jìn)行考核，這種方式操作起來(lái)比較簡(jiǎn)單，但對醫院各個(gè)科室發(fā)展具有不利影響。在實(shí)際應用過(guò)程中，不少地區醫保中心開(kāi)始引進(jìn)先進(jìn)的績(jì)效管理理念，建立起一套較為合理的醫保管理績(jì)效評價(jià)機制，從參�；颊�、醫療費用、醫保管理以及學(xué)習發(fā)展等幾個(gè)方面加強對醫療保險的規范化管理。5.大力培訓健康、良好的醫療保險文化具體來(lái)說(shuō)，醫療保險文化的培育可以從以下兩個(gè)方面進(jìn)行：第一，加大醫療保險規范化管理的宣傳力度，開(kāi)展多種形式的培訓活動(dòng)，改變各級醫保工作人員的思想觀(guān)念，幫助他們樹(shù)立正確的發(fā)展觀(guān)和醫保觀(guān);第二，將醫保質(zhì)量評價(jià)指標系統作為指導，在醫療保險管理過(guò)程中融入先進(jìn)的醫保管理理念和醫療保險政策，從而幫助各級醫保工作人員建立起自覺(jué)學(xué)習醫保政策的良好習慣。
四、結語(yǔ)
總而言之，在新醫改的背景下，要求各級醫保中心以及醫院不斷加強對醫療保險的規范化管理，對醫保管理的重要意義予以充分認識，積極學(xué)習醫保政策并嚴格執行。針對當前醫療保險管理過(guò)程中出現的問(wèn)題，應結合實(shí)際情況，采取合理的措施加以解決，同時(shí)對各級醫療保險管理組織體系予以不斷健全和完善，并督促醫院及時(shí)創(chuàng )建相應的信息管理系統，加強醫保中心、醫院以及參�；颊呷降臏贤ê徒涣�，制定健全合理的醫療保險考核機制，大力培養健康向上的醫保文化，切實(shí)提升醫療保管規范化管理水平，從而為參�；颊咛峁└觾�(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
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醫療保險論文14
基本醫療保險保障的僅僅是基本醫療，而不能滿(mǎn)足病人的全部醫療需求由于醫保部門(mén)根據醫�；鹗罩胶獾脑瓌t給定點(diǎn)醫院制定了費用控制指標，醫院必然要對病人的檢查、治療和用藥嚴加限制，醫院醫療行為既不能超出范圍，也不能超標準。這樣，控制費用就容易得罪病人，引起糾紛。對于醫院自身來(lái)講，既要符合醫療保險要求，還要增加醫院收入，其經(jīng)營(yíng)管理難度加大。在醫療服務(wù)過(guò)程中除要面對參保病人無(wú)限需求和醫療保險有限支付能力的矛盾外，還要兼顧醫療技術(shù)發(fā)展和自身發(fā)展需要。
醫院醫療保險工作面臨的難點(diǎn)
�。ㄒ唬﹨⒈；颊邔︶t療保險政策知曉率普遍較低，甚至理解有誤對哪些是醫保藥品、醫保治療項目以及就醫報銷(xiāo)流程、報銷(xiāo)比例等缺乏了解，一旦在就醫或報銷(xiāo)環(huán)節中發(fā)生異議，未盡告知義務(wù)的責任以及對醫保政策的不滿(mǎn)和怨憤就全部轉嫁到醫院，這已經(jīng)成為醫療糾紛的一個(gè)突出問(wèn)題。
�。ǘ┽t療保險政策不健全由于醫療保險管理機構信息系統建設的不健全，應該享受醫保待遇的患者不能按時(shí)享受，造成患者對醫療機構的不理解；或者因信息錯誤，造成患者頻繁往返于社保與醫院之間，加劇了醫患之間的矛盾，同時(shí)也加重了臨床醫務(wù)人員及醫院醫保管理的負擔。另外，由于醫療保險管理機構對某些特殊患者沒(méi)有非常明確的政策規定和操作細則，讓醫院的醫保部門(mén)無(wú)所適從，還經(jīng)常遭到患者的責難或醫保管理機構的處罰。
�。ㄈ┽t療糾紛風(fēng)險與費用超標風(fēng)險共存到三級甲等醫院就診的患者，大多數是危、急、重癥患者，如果不能得到及時(shí)有效的救治，很容易引起醫療糾紛。從保證患者的醫療安全和杜絕醫療糾紛等方面考慮，就可能造成醫療費用超出醫保范圍。如果將醫療費用控制在醫保范圍，臨床醫師就可能選擇保守、廉價(jià)、療效差的治療手段，這就使醫院處于患者無(wú)限醫療需求與醫保有限支付能力的矛盾中，給醫院質(zhì)量管理及成本管理帶來(lái)巨大的壓力。
完善醫院醫保工作的對策
�。ㄒ唬┺D變觀(guān)念醫療保險制度給醫院帶來(lái)了機遇，同時(shí)也帶來(lái)了挑戰。醫院既是向參保人員提供基本醫療服務(wù)和消費的場(chǎng)所，又是直接控制醫療費用的載體，還是直接與參保人員溝通、交流、落實(shí)醫療保險政策的場(chǎng)所。醫院應努力做到在不同的.機制、規則下，創(chuàng )造好的經(jīng)營(yíng)理念和價(jià)值，取得更大的社會(huì )效益，建立誠信醫院體系，架起黨和政府與人民群眾溝通的橋梁。
�。ǘ┳ズ冕t保政策的宣傳培訓醫保工作是一項政策性非常強的工作，新的醫保政策規定不斷出臺，而且醫保工作涉及到醫療行為的各個(gè)環(huán)節，這就需要做好醫務(wù)人員的醫保政策培訓工作，使每名醫務(wù)人員都能透徹理解、熟練掌握醫保政策并嚴格執行。醫院醫保管理人員應具備良好的職業(yè)素質(zhì)，耐心細致地向患者做解釋工作，化解矛盾，解決問(wèn)題，平息糾紛。認真接待有關(guān)醫療保險問(wèn)題的投訴、咨詢(xún)，分析原因，及時(shí)協(xié)調解決，樹(shù)立醫院良好形象和品牌。隨著(zhù)醫療保險的深入發(fā)展，醫保病人對醫療保險知識不斷了解掌握，就可以做到明明白白消費。比如病人非常關(guān)注住院費用中的自費部分，對此經(jīng)常提出質(zhì)疑，甚至由此可能引發(fā)糾紛和投訴。定點(diǎn)醫院必須具備誠信意識，維護醫療保險病人的知情權、健康權，向病人解釋清楚，向他們提供費用明細，以避免醫療糾紛。同時(shí)也應加強對參�；颊哚t保政策的宣傳，讓患者真正了解基本醫療保險中“基本”的含義，降低患者對基本醫療保險過(guò)高的期望值。
�。ㄈ┮幏夺t療服務(wù)行為，降低醫療成本醫院根據醫療服務(wù)的特殊性，加強醫德醫風(fēng)建設，對醫療進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟蹤，自覺(jué)規范其醫療行為：注重病種與檢查、治療、用藥的關(guān)系，嚴格遵循因病施治、合理檢查、合理用藥原則，減少衛生資源浪費。降低醫療成本，提高醫療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，樹(shù)立誠信形象，為醫院贏(yíng)得更大市場(chǎng)，創(chuàng )造更多的社會(huì )經(jīng)濟效益。結合醫院自身特點(diǎn)，建立完善的管理制度和考核評價(jià)制度。完善計算機網(wǎng)絡(luò )系統建設，制定完善的反饋系統和令行禁止的執行系統；建立醫院內醫保監督體系動(dòng)態(tài)跟蹤，及時(shí)反饋，指導整改，促進(jìn)醫務(wù)人員增收意識、政策意識和規范意識，形成較為完善的自我監督約束機制。
�。ㄋ模┘訌娕c醫療保險管理部門(mén)和社會(huì )的聯(lián)系與溝通醫院應加強與醫療保險管理部門(mén)的協(xié)調聯(lián)系，增進(jìn)與社會(huì )的溝通，醫院的醫療保險管理，在做到對內控制的同時(shí)，需要做到對外開(kāi)拓，以取得醫療保險管理部門(mén)和社會(huì )的支持，以利于醫院順利實(shí)施醫療保險有關(guān)規定。讓醫保管理部門(mén)了解醫院，了解醫院的學(xué)科優(yōu)勢，了解醫院收治病種的特點(diǎn)以及影響醫院醫療費用的客觀(guān)因素，用數據和事實(shí)說(shuō)話(huà)，爭取獲得對醫院的理解與支持�；踞t療保險制度是一項系統的、具有公益性的綜合工程，在促進(jìn)經(jīng)濟發(fā)展和社會(huì )穩定方面起著(zhù)重要的保障作用。醫保定點(diǎn)醫院只有先給自己定好位，堅持“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，努力提高經(jīng)濟效益和社會(huì )效益，并且不斷的增加和完善服務(wù)項目，建立強有力的醫療服務(wù)監督機制。這樣才能使醫院在市場(chǎng)經(jīng)濟的大環(huán)境下穩健發(fā)展，從而為構建“和諧醫�！弊龀鲐暙I。真正使患者以低廉的價(jià)格享受到滿(mǎn)意的醫保服務(wù)。
醫療保險論文15
【摘要】隨著(zhù)我國社會(huì )經(jīng)濟的不斷發(fā)展，政府部門(mén)越來(lái)越重視城鄉居民的醫療健康問(wèn)題，為此，還建立了覆蓋城鄉的醫療保險體系。到目前為止，我國城鎮局面醫療保險工作的開(kāi)展也的確取得了比較顯著(zhù)的成效。但是通過(guò)深入研究調查發(fā)現，醫療保險的購買(mǎi)，使用等現狀卻并不樂(lè )觀(guān)，本文將對此展開(kāi)淺析，并提出相應的完善對策。
【關(guān)鍵詞】醫院保險現狀；完善對策；展開(kāi)
引言
20xx年以來(lái)新醫改在全國范圍內全面推開(kāi)，相對應的，我國新型城鎮醫療保險試點(diǎn)工作也在各大城市陸續開(kāi)展。隨著(zhù)醫療體制改革的不斷深入，我國城鎮醫療保險也逐漸暴露出一些體制機制性問(wèn)題，如城鎮醫療保障覆蓋范圍過(guò)小，保障對象不明確，醫療保障力度不足等問(wèn)題，部分城鎮居民“看病難、看病貴”問(wèn)題依然嚴峻。這些現存問(wèn)題會(huì )對我國醫療衛生體制改革的繼續深入產(chǎn)生嚴重影響，各級政府應認真研究當前問(wèn)題，尋求解決對策，保障醫療保險改革工作的深入開(kāi)展。
一、城鎮醫療保險當前的主要問(wèn)題
1.城鎮醫療保障對象不明晰
我國是具有中國特色的社會(huì )主義國家，醫療保險制度應著(zhù)重突出普惠性和公平性。此外，隨著(zhù)我國城鎮化率的不斷提升，我國居民的就業(yè)狀態(tài)和生活狀態(tài)也呈現很多新的特點(diǎn)。當前我國下崗職工、農民工和下崗失業(yè)人員等都被歸類(lèi)于靈活就業(yè)人群。這類(lèi)人群的組織關(guān)系和工作關(guān)系都處于極不穩的的狀態(tài)，同時(shí)也具有很強的流動(dòng)性。以建筑行業(yè)為例，為保障利益最大化施工單位往往僅以口頭方式同農民工約定雙方的權益、義務(wù)，通常不會(huì )為雇傭的農民工繳納社會(huì )保險。而由于工作地點(diǎn)的流動(dòng)性，公民工也很少有主動(dòng)繳納社會(huì )保險的意識。城鎮醫療保障對象不明晰的狀況在大學(xué)畢業(yè)生群體中同樣表現同樣明顯。同樣是出于降低人事負擔的考慮，用人企業(yè)往往會(huì )以給與健康保障承諾和增加月薪為誘惑引導新員工自費購買(mǎi)商業(yè)保險，而大學(xué)畢業(yè)生出于健康狀況較好、收入水平較低的考慮往往處于醫療保障體系的空白區。在這種狀況下，一旦出現重大疾病，將給大學(xué)生本人和其家庭造成沉重的負擔
2.不同類(lèi)型醫療保險間的銜接度不足
醫療保險的形式根據人群的不同，主要分為四類(lèi):城鎮居民醫療保險制度、新農合醫療保險制度、城鎮職工醫療保險制度和商業(yè)保險。雖然都同屬于醫療保險，但是使用人群還是存在著(zhù)較大區別的`，通過(guò)研究調查發(fā)現，三者之間在銜接上也是存在較大問(wèn)題的，這會(huì )對城鄉居民在不同區域的正常流動(dòng)產(chǎn)生制約，也不利于醫療保險機構服務(wù)和監管。從目前我國社會(huì )發(fā)展的現狀看，人口流動(dòng)性大，工作崗位變動(dòng)也相關(guān)的頻繁，一部分人的身份在極短的時(shí)間內都可能發(fā)生比較大的變化，而然依附于戶(hù)籍制度的醫療保險制度未能根據當前狀況作出改變。以在上海從事家政服務(wù)的王姓女士為例，王女士在上海已經(jīng)從事了三年的家政服務(wù)工作，期間家政服務(wù)公司也為王女士購買(mǎi)了社會(huì )醫療保險，但是隨著(zhù)國家對家政服務(wù)行業(yè)的嚴格監管，僅有小學(xué)文化水平的王女士被家政服務(wù)公司辭退，而其在上海市的醫療保險也被迫中斷。從上述案例可以看出，由于我國的醫療保險制度是圍繞著(zhù)戶(hù)籍制度設計的，戶(hù)籍身份造成醫療保險購買(mǎi)的連續性難以實(shí)現當前，具有國家屬性的三項保險制度分別由不同的政府部門(mén)進(jìn)行監管，三類(lèi)醫療保險制度幾乎不能實(shí)現互聯(lián)互通，參保人員購買(mǎi)和享受醫療保險的行為受到多種因素影響，參保人員工作的變動(dòng)會(huì )對醫保繳納方式產(chǎn)生嚴重影響，還會(huì )打擊參保居民的積極性。
二、進(jìn)一步完善我國醫療保險制度的建議
1.為不同需求的居民提供差異化醫療保障服務(wù)
各級政府應積極適應當前居民的工作狀態(tài)，在為城鎮居民提供完善的醫療保障的同時(shí)也要針對靈活就業(yè)人員的生活及工作特點(diǎn)提供差異化的醫療保障服務(wù)。當前我國的農民工已經(jīng)是一個(gè)比較大的群體，相較于其他城鎮工人來(lái)說(shuō)，農民工收入水平較低，工作流動(dòng)性也相對較大，而大學(xué)生的生活狀態(tài)與農民工具有類(lèi)似性。在為農民工和大學(xué)生提供醫療保障的工作中，北京市的做法值得其他地方政府學(xué)習。對于農民工來(lái)說(shuō)，能夠參加門(mén)檻較低，且有又能夠獲得政府相應補貼的城鎮居民醫療保險也是非常期待的一件事情。根據北京市醫療保險工作開(kāi)展相關(guān)經(jīng)驗，需要針對當前社會(huì )發(fā)展狀況開(kāi)發(fā)有別于傳統城鎮居民醫療保險產(chǎn)品，綜合采取適當提升賠付標準、鼓勵公立醫院為在校及剛畢業(yè)大學(xué)生提供可醫保報銷(xiāo)的門(mén)診服務(wù)、適當降低就醫墊付起點(diǎn)等措施為我國居民提供更低廉、更高效、覆蓋面更廣的醫療保障體系。
2.推進(jìn)各類(lèi)型醫療保險聯(lián)網(wǎng)運營(yíng)
建立各類(lèi)型醫療保險聯(lián)網(wǎng)運營(yíng)機制的主要目的是為了確保靈活就業(yè)人員的醫獲得較為完善的醫療服務(wù)，有效解決因異地就醫所帶來(lái)的難題。目前我國的醫�？鐓^域聯(lián)網(wǎng)機制建設以及達到了一定的水平，山東省在20xx年就率先實(shí)現了省、市、縣三級醫保聯(lián)網(wǎng)就醫，并確定了首批可以實(shí)施異地就醫醫院和異地購藥藥房，這極大的方便了城鄉居民的合理流動(dòng)，為加快地方經(jīng)濟建設提供了強大助力。希望國家能夠盡快完善醫保聯(lián)網(wǎng)運行的頂層設計，各級政府盡快針對地區現狀制定科學(xué)規范的聯(lián)網(wǎng)運營(yíng)機制，保證醫療保險聯(lián)網(wǎng)運營(yíng)在全國范圍內全面推開(kāi)。結束語(yǔ)醫療保險制度是保障城鄉居民生活質(zhì)量的重要抓手，也是全面建成小康社會(huì )的重要組成部分。當前我國的醫療保障體系建設仍然不夠完善，還面臨這一些制約發(fā)展的瓶頸性因素，在實(shí)際運行中依然存在不平衡和不充分的問(wèn)題。因此，我們應該科學(xué)評判當前我國醫療保障體系現狀，及時(shí)采取包括增加城鎮居民醫療保險的覆蓋面積；提高城鎮居民醫療保險的統籌層次；加大財政對社區衛生服務(wù)的資金投入力度等措施不斷完善�？傊�，進(jìn)一步深化醫保制度改革，保障居民權益，才能有效推動(dòng)國家的良好發(fā)展。
參考文獻：
[1]曹佩琪,谷晨.我國城鎮居民基本醫療保險制度存在的問(wèn)題及對策[J].改革與開(kāi)放,20xx.01.
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