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醫療保險論文(精選15篇)
在學(xué)習、工作生活中，大家都有寫(xiě)論文的經(jīng)歷，對論文很是熟悉吧，通過(guò)論文寫(xiě)作可以培養我們的科學(xué)研究能力。那么，怎么去寫(xiě)論文呢？下面是小編整理的醫療保險論文，希望對大家有所幫助。
醫療保險論文1
一、引言
根據我國20xx年第六次全國人口普查數據的顯示，我國65歲及以上的老年人口已經(jīng)占總人口的8．87%，比20xx年的第五次人口普查調查數據增加了1．9個(gè)百分比。隨著(zhù)我國醫療保障制度的普及以及世界領(lǐng)域醫學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，老年人平均壽命已經(jīng)有了質(zhì)的提高，據老齡化趨勢研究預測，20xx年我國的老年人口數量將會(huì )上升至3．34億，占總人口數量的22．6%。老年人口的增長(cháng)態(tài)勢對目前的養老、醫療等相關(guān)制度都提出了嚴峻的挑戰。有學(xué)者研究表明，65歲及以上老年人口經(jīng)濟上的主要支出是醫療保健方面的支出，他們的人均醫療支出是65歲以下人群的3至5倍。面對如此龐大的醫療費用和老年人口的激增趨勢，現階段的醫療保險制度能夠為老年人口的醫療負擔分擔多大的壓力是目前學(xué)界比較關(guān)心的一個(gè)問(wèn)題。
二、醫療保險制度對老年人醫療負擔的影響
(一)醫療保險制度對老年人就醫負擔影響顯著(zhù)
醫療保險制度是指一個(gè)國家按照大數法則的保險原則為解決居民防病治病問(wèn)題而強制籌集的基金。廣義來(lái)說(shuō)，包括補充醫療保險制度以及商業(yè)醫療保險制度。王德文、謝良地通過(guò)對廈門(mén)市老年人醫療負擔的實(shí)證研究指出醫療保險制度對減輕老年人就醫負擔影響顯著(zhù)。毛正中在研究中表明，醫療保險制度可以在一定程度上減輕醫療費用負擔，這種效應尤其體現在對災難性醫療支出的影響上。
(二)醫療保險制度對老年人醫療負擔影響效果不明確
筆者在研究過(guò)程中發(fā)現，醫療保險制度對老年人就醫負擔的經(jīng)濟效應分析多數屬定性分析或是簡(jiǎn)單的邏輯推理，缺乏實(shí)證研究的支持。本文旨在通過(guò)對太原市城鄉老人走訪(fǎng)調查，研究醫療保險制度對老年人醫療負擔的影響。醫療保險是一種強制性收費，他對老年人的醫療衛生服務(wù)負擔存在擠進(jìn)效應。同時(shí)，參保老人可以享受醫療保險制度下的費用報銷(xiāo)，這又對老年人醫療衛生服務(wù)負擔有擠出效應。兩種效應都存在的情況下需要進(jìn)行實(shí)證分析論證哪種效應在特定的情行下發(fā)揮更大的作用。
筆者通過(guò)對太原市65歲及以上城鄉老年人口走訪(fǎng)調查，發(fā)現醫療保險制度對老年人醫療衛生服務(wù)負擔確實(shí)存在不確定性。在走訪(fǎng)個(gè)例中，陽(yáng)曲縣的一位參保新農合的楊大媽反映自己家庭生活條件不好，兒子女兒常年在外務(wù)工補貼家用丈夫5年前去世后大媽一直一個(gè)人在家生活，去年她在市醫院做了搭橋手術(shù)后住院觀(guān)察了半個(gè)月。這期間共花費了3萬(wàn)多元，回到縣里拿到政府批準報銷(xiāo)的2萬(wàn)多元的'分段補償醫療費用。她認為參加新農合事給自己老年生活的一個(gè)保障，是花小錢(qián)辦大事的好政策。而在走訪(fǎng)的另一位裴大爺嘴里得到了不同的看法。裴大爺是某國有企業(yè)退休職工，工齡超過(guò)35年，在過(guò)去的職業(yè)生涯中每月都會(huì )被扣少則幾十多則幾百塊的醫療保險，為了給子女減輕養老看病負擔三年前又在外購買(mǎi)了商業(yè)醫療保險，每月300多元的保險金。他平時(shí)身體基本健康幾乎不往醫院跑，在他看來(lái)醫療保險制度并沒(méi)有減輕自己現在或未來(lái)的醫療負擔，反而增加了過(guò)去和現在的經(jīng)濟負擔。所以針對不同群體的老年人醫療保險對老年人經(jīng)濟負擔的效應是不確定的。
從本次走訪(fǎng)中可以得到以下有益啟示:
第一，從整體上來(lái)看，多數老人認為醫療保險對老年人家庭醫療負擔具有明顯的擠出效應且擠出效應大于擠進(jìn)效應，即最終可以減輕老年人的醫療負擔。
第二，老年人健康狀況對其醫療負擔具有顯著(zhù)影響。一般來(lái)說(shuō)，健康的老年人所需要的醫療服務(wù)較少，醫療保險的擠進(jìn)效應大于擠出效應，醫療保險對健康老人來(lái)說(shuō)反而增加了醫療負擔。而對于不健康的老年人來(lái)說(shuō)，醫療保險的擠進(jìn)效應小于擠出效應，醫療保險減輕了老年人的經(jīng)濟負擔。第三，老年人醫療負擔具有顯著(zhù)的城鄉差異。在農村中，農民收入較少，新農合的繳費比例也較低，而農民醫療保健需求較高，新農合對老年人醫療負擔具有明顯的擠出效應。在城市中，除公費醫保的特殊案例外，由于老年人生活水平相對較高且子女經(jīng)濟能力也較農村家庭高，于是有更多條件和動(dòng)機支持老年人口購買(mǎi)更多的醫療衛生服務(wù)。從總支出來(lái)看反而增加了人老年人的醫療負擔。第四，年齡因素對老年人醫療負擔具有明顯的城鄉差異。在調查過(guò)程中，筆者發(fā)現，城鎮老年人口的年齡因素對老年人醫療負擔并沒(méi)有明顯的影響:高齡老人和低齡老人同樣存在購買(mǎi)更多醫療服務(wù)的動(dòng)機和經(jīng)濟能力。而在鄉村調查中，低齡老人更加容易得到更多的醫療支持，高齡老人對政策接觸較少，醫療保健理念比較淡薄且多為空巢老人，得到的醫療支持較少。
三、結束語(yǔ)
綜上所述，醫療保險對老年人醫療負擔的影響效果并不明確。針對不同群體和不同情形下的同一群體都會(huì )有不同的結論。從政策層面上來(lái)講，可以肯定的是我國的醫療保障制度總體上能夠減輕老年人的醫療經(jīng)濟負擔。是一項值得肯定的普惠制度。另一方面，由于個(gè)體差異和群體差異的影響，醫療保險制度對老年人的醫療負擔效應不能明確，需要國家在制定相關(guān)醫療保險制度政策時(shí)充分考慮群體差異性以及政策有效應。針對城鎮職工和農村居民繼續實(shí)行積極的差異化的醫療保險制度，讓醫療保險制度能夠最大限度的滿(mǎn)足不同類(lèi)型老年人的醫療服務(wù)需求，最大限度地減輕老年人的醫療經(jīng)濟負擔，緩解老年人的看病難、看病貴。同時(shí)也為老齡化的到來(lái)打下堅定的基礎。
醫療保險論文2
1醫療保險患者就醫心理特征分析
1.1存在對報銷(xiāo)費用期望過(guò)高的現象
對報銷(xiāo)費用期望過(guò)高這一現象也是醫療保險患者就醫心理的特征之一�；颊咴诔鲈航Y算報銷(xiāo)時(shí)如果發(fā)現報銷(xiāo)費用沒(méi)有達到預期想達到的，就容易對醫療報銷(xiāo)費用產(chǎn)生失落感，使得患者對病情的恢復喪失信心，不利于病情的恢復。
1.2醫�；颊邔ΡｋU范圍內的藥物及治療
醫療患者對保險范圍內的藥物及治療的擔心不利于病情的有效診治，對于惡性腫瘤患者、手術(shù)患者等擔心醫療保險政策規定的藥物目錄及診療項目不能使他們的病情得到很好地診治，這些負面心理表現得更為明顯。
1.3未準確了解國家醫保政策
對國家的醫療保險政策不能準確的理解，尤其是高血壓、糖尿病患者在醫院住院診治過(guò)程中往往會(huì )產(chǎn)生憂(yōu)郁等心理情緒，大部分都為一些在職參保人員，他們在住院的過(guò)程中會(huì )考慮到工作使心情收到影響。這些問(wèn)題往往會(huì )使患者產(chǎn)生各種憂(yōu)郁、擔心等不良的負面的負面情緒。
2針對當前醫�；颊叽嬖诂F象提出干預措施
2.1提高醫護工作者綜合素養，加大政策宣傳
我院大部分醫療保險患者都是工廠(chǎng)職工，這些職工以前到醫院住院的費用都是單位進(jìn)行報銷(xiāo)，不需要自己去支付一系列醫療費用。但在實(shí)施基本醫療保險后，在醫院的一系列治療費用不再是全部由單位支付，而是需要自己支付一小部分。這就要求護士要不斷提高心理等綜合素質(zhì)，以?xún)?yōu)良的心態(tài)和積極的工作態(tài)度，針對醫療保險患者的心理特點(diǎn)進(jìn)行護理和勸說(shuō)，使患者的消極情緒得到緩解。這樣的焦慮心理醫護人員應該向他宣傳國家實(shí)施醫療保險的意義，告訴她國家實(shí)施醫療保險制度是從大局考慮，能夠保證人人享有基本醫療保險待遇。
2.2熟悉掌握醫保政策，做好解釋工作
我院大部分醫療保險住院患者，以前多享受本廠(chǎng)報銷(xiāo)政策，因為本廠(chǎng)對職工的醫療待遇較好，因此，這些患者對國家的醫療保險政策會(huì )產(chǎn)生不滿(mǎn)等情緒，容易產(chǎn)生煩躁、憤怒等情緒，這就要求護士不但要熟悉醫療保險政策，還要了解醫療保險患者的家庭情況、職業(yè)、性格特點(diǎn)等。首先，以冷靜的態(tài)度，運用醫療保險政策知識，耐心地向他們解釋?zhuān)嬖V他們醫生是根據病情需要合理用藥，按醫療保險管理制度轉診轉院，必須執行醫療保險政策，讓他們能夠真正挺進(jìn)去來(lái)緩和他們憤怒的`情緒，接受醫療保險政策，執行醫生的醫療方案，積極配合醫院的治療，使病情得到更早的恢復。
2.3安慰患者醫保報銷(xiāo)心理落差，適當多運用醫�？蓤箐N(xiāo)治療及藥物
大部分患者對醫療保險費用報銷(xiāo)比例期望值過(guò)高，一旦報銷(xiāo)費用沒(méi)有達到預期值，則會(huì )產(chǎn)生對醫療政策保障民生產(chǎn)生失落。針對患者對醫療保險費用報銷(xiāo)比例期望值過(guò)高而失落的心理，以及對疾病失去信心心理，護士應根據其年齡、職業(yè)、家庭情況、性格、不同進(jìn)行有針對性的心理護理，這樣他的病情恢復得較快。醫護人員對于那些有負面心理的患者，應高要積極安慰患者的心靈，根據患者的各種因素，不斷地幫助其解決，使患者的病情得到更好的恢復。
3結束語(yǔ)
總而言之，伴隨著(zhù)我國基本醫保政策的不斷深入，前往醫院就醫的醫�；颊咭苍絹�(lái)越多因此對醫�；颊呔歪t心理開(kāi)展研究，全面了解醫�；颊咝睦頎顩r，針對患者的心理特征展開(kāi)針對性的措施，對提高醫院服務(wù)治療以及促進(jìn)患者康復具有積極意義。做好醫�；颊咝睦砀深A，讓更多患者了解國家醫保政策，有效消除緩解患者內心恐懼、焦慮等負面情緒，做到積極配合治療，取得了良好的療效以及社會(huì )反響。
醫療保險論文3
1司法判決分析
本判例中，一審判決基本醫療保險和商業(yè)醫療保險可以“兼得”，二審裁定以“判決結果有可能影響南京市基本醫療保險基金的利益”為由發(fā)回重審，
一審法院重新組成合議庭判決基本醫療保險和商業(yè)醫療保險屬于“互補”，這種“戲劇性”改判彰顯著(zhù)社會(huì )保險法嚴防公眾“救命錢(qián)”流失的規定。在醫療保險案件審理中，要在立法環(huán)節消除“彈性”和“模糊”規范，使得法律適用的對象和情節更為細化，盡可能縮減司法裁決中的自由裁量權，使裁決理由富有證明力和既判力。審判機關(guān)處理醫保支付醫療費用的侵權案件時(shí)，應當嚴守三個(gè)基本原則：一是受害者對醫保和侵權人的賠償不能兼得，根據損失填平原則，人身?yè)p害賠償的是受害人的實(shí)際損失，是補償性賠償，如受害人因受傷害得到額外利益，容易誘發(fā)故意受傷和騙保等惡性的事件。
二是侵權人不能因受害人享有醫保而減輕賠償責任，社會(huì )醫療保險的目的是為了保障公民患病時(shí)能得到應有的醫療救治，而非減輕有過(guò)錯侵權人的賠償責任。
三是保證醫保單位行使追償權，審判機關(guān)根據案情可依職權決定是否追加醫保單位為有獨立請求權第三人，參與訴訟并向侵權人追償其墊付的醫療費用。我國涉及醫療費的相關(guān)法律一直在強調憑據支付醫療費用，醫療保險具有第三領(lǐng)域的特殊屬性，省級法院司法意見(jiàn)關(guān)于醫療費用適用代位追償，從法律規定、保險原理及司法意見(jiàn)中一直在確認醫療費用的互補性質(zhì)，審判機關(guān)執行基本醫療保險和商業(yè)醫療保險屬于“互補”審理規制。
1.1基于法律規定
最高人民法院《關(guān)于貫徹執行<中華人民共和國民法通則>若干問(wèn)題的意見(jiàn)（試行）》第144條“醫藥治療費的賠償，一般應以所在地治療醫院的診斷證明和醫藥費、住院費的單據為憑”之規定，及最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十九條“醫療費根據醫療機構出具的醫藥費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關(guān)證據確定”之規定，在此專(zhuān)門(mén)突出強調醫療費應以“單據為憑”、“收款憑證”等來(lái)確定，其法律意義及隱含意圖在于醫療費應以實(shí)際支出為限，適用互補規制。
1.2基于保險原理
我國保險法和保險實(shí)踐中一直堅持財產(chǎn)保險和人身保險的劃分標準，并將其作為保險公司分業(yè)經(jīng)營(yíng)的依據，但產(chǎn)壽險的傳統劃分存在缺陷，忽視了第三領(lǐng)域保險兼具財產(chǎn)保險和人身保險雙重屬性的特點(diǎn)，將意外傷害保險和短期健康保險“一刀切”適用所有人身保險規定，排斥財產(chǎn)保險屬性的運用，使保險相關(guān)原則和制度在該領(lǐng)域適用中出現混亂。美國將意外傷害險與財產(chǎn)險劃歸一類(lèi)，日本確定“意外傷害、醫療保險既不屬于人壽保險也不屬于財產(chǎn)保險，而是屬于第三領(lǐng)域的新險種”，而第三領(lǐng)域的屬性及本質(zhì)判斷標準之一就是基于醫療費用等的補償原則。
1.3基于司法意見(jiàn)
上海市高級人民法院《關(guān)于審理保險代位求償權糾紛案件若干問(wèn)題的解答(一)》（滬高法民五[20xx]2號）第12條“在補償性醫療費用保險中，被保險人因侵害產(chǎn)生醫療費用、誤工費、護理費等損失。保險人僅就醫療費用損失承擔保險賠償責任后，被保險人可以就其他損失繼續向侵權人主張賠償請求權，保險人則只能就醫療費用行使保險代位求償權”之規定，認可醫療費用適用補償原則，正向印證基本醫療保險和商業(yè)醫療保險適用互補規制。
2協(xié)同規制構建
基本醫療保險和商業(yè)醫療保險在司法領(lǐng)域存在“同案不同判”現象，援用法條較為牽強甚至強行援用現象，誤讀或誤解保險條款現象，有選擇或放大關(guān)鍵風(fēng)險點(diǎn)現象。反映出醫療保險中的政策性和商業(yè)性的協(xié)同效應不足、頂層設計不足，損失補償原則適用不足，亟需構建醫療保險中的政策性和商業(yè)性的“制度、產(chǎn)品、實(shí)務(wù)”之協(xié)同規制。
2.1制度規制
在醫療保險產(chǎn)品中，應構建頂層設計、監管規章、險種名稱(chēng)等制度規制。
一是頂層設計，醫療保險規制內容極為簡(jiǎn)略、尚未形成規范的頂層設計原則、內容和體系，應當借鑒美國等發(fā)達國家醫療保險中由保險人與醫院診所直接結算醫療費用等規則。
二是監管規章，依據保監會(huì )《健康保險管理辦法》合理確定商業(yè)醫療保險產(chǎn)品形態(tài)，合理界定費用補償型及定額給付型等核心內容，避免“監管盲區”。
三是險種名稱(chēng)，在單一醫療保險險種名稱(chēng)中應清楚標識“費用補償醫療保險”字樣，諸如附加小額意外費用補償醫療保險利益條款、附加小額意外費用補償團體醫療保險條款等險種；在綜合醫療保險險種名稱(chēng)中不宜直接清楚標識“費用補償醫療保險”字樣的，應在保險條款的總則中及保險單證中清楚說(shuō)明醫療費用在性質(zhì)上屬于“費用補償醫療保險”，或在保險合同中單列“醫療費用補償原則”條款，如列明“被保險人因每次遭受意外而接受治療發(fā)生醫療費用，保險人針對其給付的保險金以該次意外合理醫療費用扣除被保險人已從公費醫療、新型農村合作醫療保險、城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、除本保險外的其他商業(yè)保險、公益慈善機構、第三方責任人等獲得的補償后的余額為上限”等表述方式，以此特別提示投保人和被保險人。
2.2產(chǎn)品規制
在醫療保險中，應當規范承保責任、免責條款、約定追償等設計關(guān)鍵點(diǎn)的.產(chǎn)品規制。
一是規范承保責任設計，在保險責任中應清楚說(shuō)明并規范表述方式，如“本合同中醫療費用適用損失補償原則，對被保險人每次意外傷害事故所實(shí)際發(fā)生并支出的，符合當地社會(huì )基本醫療保險支付范圍的醫療費用，本公司在扣除已從當地社會(huì )基本醫療保險或其他途徑獲得補償或給付的部分以及本附加合同約定的免賠額后，對其余額按本附加合同約定給付比例給付醫療保險金�！�
二是規范責任免除設計，根據保險法確定的提示義務(wù)及明確說(shuō)明義務(wù)，應在免責條款中清楚說(shuō)明保險人不承擔負有責任的致害人應當承擔的醫療費用，如醫療費用中依法應當由第三者賠償的部分，但第三者逃逸、失蹤且雖經(jīng)訴訟無(wú)可以執行的財產(chǎn)或者無(wú)賠償能力的不在此限；醫療費用中第三者已經(jīng)賠償的部分。
三是規范約定追償設計，可以借鑒司法意見(jiàn)引入約定代位追償權，在賠償處理中約定“醫療費依法應當由第三者賠償的，第三者不賠償或者無(wú)法確定第三者的，由本保險人先行賠償后，即依據本約定權取得向第三者追償的權利”的表述，在保險合同中約定代位追償，強化補償原則運用。
2.3實(shí)務(wù)規制
在醫療保險中，應當規范展業(yè)銷(xiāo)售、承保核保、理賠核賠等重點(diǎn)環(huán)節的實(shí)務(wù)操作行為。
一是規范展業(yè)銷(xiāo)售行為，保險人銷(xiāo)售醫療保險產(chǎn)品，應清晰解釋醫療專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，不得夸大保障范圍，不得隱瞞責任免除。對于銷(xiāo)售費用補償型醫療保險，應向投保人詢(xún)問(wèn)被保險人是否擁有公費醫療、社會(huì )醫療保險和其他費用補償型醫療保險情形，不得誘導重復購買(mǎi)保障功能相同或者類(lèi)似的醫療保險產(chǎn)品，應當在猶豫期內對投保人進(jìn)行回訪(fǎng)，發(fā)現誤導情形時(shí)，及時(shí)告知投保人行使猶豫期內合同解除權。
二是規范承保核保行為，保險人銷(xiāo)售醫療保險產(chǎn)品，應當向投保人說(shuō)明保險合同的內容，并對“保險責任、責任免除、保險責任等待期、保險合同猶豫期以及投保人相關(guān)權利義務(wù)”等重要事項作出書(shū)面告知，由投保人簽字確認。保險人必須特別告知投保人費用補償型醫療保險產(chǎn)品區分被保險人是否擁有公費醫療、社會(huì )醫療保險的不同情況，以及在保險條款、費率以及賠付金額等方面的區別。
三是規范理賠核賠行為，保險人應當根據醫療保險條款，重點(diǎn)把握與意外事故最為直接關(guān)聯(lián)險種的“近因”與“責任”，結合“肇事者、受害者”的責任承擔，判斷醫療費用責任主體的依據和原則。應當依法公平制定商業(yè)保險與社會(huì )保險之關(guān)系、醫療保險與責任保險之競合、補償型醫療費用保險之重復投保、補償型險種與定額型險種之區別的理賠核賠規則，強化行使醫療費用保險的代位追償權。
醫療保險論文4
【摘要】目的探討武漢市學(xué)齡前兒童醫療保險參保率及其影響因素，為提高武漢市學(xué)齡前兒童醫療保險全覆蓋提供政策建議。方法通過(guò)結構式問(wèn)卷法調查武漢市硚口區６個(gè)社區衛生服務(wù)中心的８１４名學(xué)齡前兒童。資料采用描述性分析及卡方檢驗、二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ進(jìn)行分析。結果武漢市學(xué)齡前兒童醫療保險覆蓋率為６６．８％，其中參加城鎮居民醫療保險、新農村合作醫療及商業(yè)保險構成比分別為５７．４％、２６．５％及２４．６％。兒童戶(hù)籍、月齡、父母外出務(wù)工情況及監護人職業(yè)對兒童參保的影響方面，差異具有統計學(xué)意義（Ｐ＜０．０１）。結論流動(dòng)兒童、１歲以?xún)葍和�、父母外出�?wù)工情況及監護人職業(yè)是阻礙兒童參加醫療保險的主要因素。建議消除戶(hù)籍因素對兒童參保限制、１歲以?xún)葍和S父母無(wú)條件參保及加強兒童參加醫療保險的政策宣傳有助于盡快實(shí)現兒童醫保全覆蓋的醫改目標。
【關(guān)鍵詞】學(xué)齡前兒童；醫療保險覆蓋；影響因素
城鎮職工、新農合和城鎮居民３大醫保制度的逐步建立和完善，標志著(zhù)我國基本醫療保障制度體系的形成。但縱使在現有制度中，中小學(xué)生和學(xué)齡前兒童作為“居民”的一部分，其參保仍然是“自愿”的［１］。研究發(fā)現，新醫改政策實(shí)施后，我國５歲以下兒童參保率在２０１０年達到６２％，但與基本醫療保險全覆蓋仍有較大距離［２］。本文通過(guò)調查武漢市學(xué)齡前兒童醫保覆蓋情況及其影響因素，為促進(jìn)武漢市盡快實(shí)現學(xué)齡前兒童醫療保險全覆蓋提供政策建議。
１對象與方法
�。保毖芯繉ο�
按經(jīng)濟水平從武漢市硚口區的１１個(gè)社區中選取漢正街社區、寶豐街社區、長(cháng)風(fēng)街社區、韓家墩社區、宗關(guān)社區和古田社區這６個(gè)社區為樣本點(diǎn)。從每個(gè)社區衛生服務(wù)中心的兒童管理手冊按年齡隨機抽�。保担胺輧和M(jìn)行問(wèn)卷調查，實(shí)際完成有效問(wèn)卷８１４份，有效回收率９０．４％。
�。保舱{查方法
在中國兒童醫療保障現狀研究（項目編號：ＹＨ６０１－１１．ＭＣＨ）項目的基礎上，完善課題組設計的結構式問(wèn)卷，以此問(wèn)卷來(lái)調查被抽取的學(xué)齡前兒童的監護人，問(wèn)卷的重測信度較好（ｃｒｏｎｂａｃｈ＇ｓ系數＝７．２）。問(wèn)卷內容包括兒童家庭的社會(huì )經(jīng)濟學(xué)因素、兒童參保情況和服務(wù)利用情況。所有調查由培訓后的.３名研究生和５名本科生于２０１４年７－８月實(shí)施，同時(shí)對６名社區衛生服務(wù)中心主任進(jìn)行訪(fǎng)談，訪(fǎng)談內容包括兒童醫保覆蓋率及類(lèi)型、影響參保因素等。
�。保硵祿砼c分析方法
采用Ｅｐｉｄａｔａ對數據進(jìn)行錄入和整理，運用ＳＰＳＳ１３．０進(jìn)行數據分析，Ｅｘｃｅｌ處理表格，采取描述性分析，卡方檢驗、二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回歸分析作統計學(xué)處理，分析兒童參保的影響因素。
２結果
�。玻闭{查對象基本情況
本次共調查８１４名學(xué)齡前兒童，其中常住兒童５２０名（６３．９％），流動(dòng)兒童２９４名（３６．１％），平均月齡為３１．８２±２１．７月；８８．７％的常住兒童是城市戶(hù)口，２７．６％的流動(dòng)兒童為城市戶(hù)口（Ｐ＜０．０１）；常住兒童看護人是全職的比例（７５．８％）明顯高于流動(dòng)兒童看護人全職比例（６２．９％）�？傮w來(lái)看，有３３．２％的兒童沒(méi)有參加任何醫療保險，并且流動(dòng)兒童未參加任何醫療保險的比例（４２．９％）遠高于常住兒童未參加任何醫療保險的比例（２７．７％）。
�。玻参錆h市學(xué)齡前兒童參保類(lèi)型分析
在５４４名參保兒童中，參加城鎮居民醫療保險的占５７．３５％（３１２人），參加新農村合作醫療占２５．９２％（１４１人），參加商業(yè)保險的占２４．６３％（１３４人）�？梢�(jiàn)，商業(yè)保險已成為兒童醫療險的重要補充。
�。玻硨W(xué)齡前兒童參保影響因素分析
從單因素分析中，將有統計學(xué)意義的變量納入二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃｓ回歸模型中，統計結果發(fā)現，隨著(zhù)兒童月齡增加，兒童未參保率下降，１～１２月兒童的未參保概率是４９～６０月兒童的２．８２倍（Ｐ＜０．０１）；城鎮兒童未參保概率是農村兒童的１．９６倍（Ｐ＜０．０１）；父母均外出務(wù)工兒童的未參保概率是父母均在家兒童的１．６５倍（Ｐ＜０．０１）；監護人無(wú)職業(yè)和兼職的兒童未參保概率是全職監護人的１．３６和１．８９倍（Ｐ＜０．００１）。
�。玻磳W(xué)齡前兒童未參保原因定性訪(fǎng)談結果分析
對兒童監護人調查結果顯示，２４．４４％的兒童監護人認為，因為不知道兒童可以參保而導致兒童沒(méi)有參加任何醫療保險。１１．４８％的監護人反映由于戶(hù)籍限制而不能參加醫療保險；８．２５％的監護人反映由于兒童錯過(guò)參保時(shí)間而沒(méi)有參加醫療保險；由于家庭經(jīng)濟因素導致兒童沒(méi)有參保的占５．１９％。
３討論與建議
�。常眱和瘏⒈５挠绊懸蛩胤治�
本次調查結果顯示，武漢市學(xué)齡前兒童醫療保險覆蓋率為６６．８％，參與的保險類(lèi)型主要是城鎮居民醫療保險、新農村合作醫療及商業(yè)保險，參保率分別為５７．４％、２６．５％及２４．６％。影響兒童參保的主要因素為戶(hù)籍制度、兒童月齡、家庭經(jīng)濟狀況及對政策的了解情況。
�。常矐�(hù)籍因素阻礙流動(dòng)兒童參保
流動(dòng)兒童的醫療保障一直是困擾我國進(jìn)城務(wù)工人員的難題。在我國，低收入家庭，特別是非本地戶(hù)籍的家庭，其子女在醫療保障方面已成為最脆弱的人群之一［３］。進(jìn)城務(wù)工人員的子女在原有戶(hù)籍所在地參加了醫療保險，但在務(wù)工城市因戶(hù)籍制度問(wèn)題享受不到醫療保險。尤其是經(jīng)濟不發(fā)達的中西部農村地區、城市流動(dòng)兒童和年少的嬰幼兒沒(méi)有任何醫療保險的概率更大［２］。流動(dòng)兒童的家庭多數收入低，生活環(huán)境及衛生條件差，健康意識不夠，其患病率一般高于本地兒童［４］。所以，政府應采取相應政策對其保障，如非本地戶(hù)籍的兒童家長(cháng)，只要有一方在務(wù)工地工作６個(gè)月以上，參加新農村合作醫療的子女就可享受該地區的城鎮居民醫療保險，不受戶(hù)籍限制；也可根據地區劃分，設定外來(lái)務(wù)工人員與其子女可以直接參加定點(diǎn)報銷(xiāo)的社區或醫院，減少報銷(xiāo)程序等。
�。常承律鷥菏轻t保覆蓋盲區
研究發(fā)現，隨著(zhù)兒童月齡增加，參保率逐漸上升。新生兒的參保率較低，原因可能是國家規定城鎮居民醫療保險與新農合需在一定時(shí)間以縣為單位統一辦理，且新生兒只有及時(shí)入戶(hù)，才能享受醫保福利。但新生兒時(shí)期兒童致病率高，易發(fā)大型疾病，形成災難性支出。２０１４年上海地區新生兒先心病的發(fā)病率高達２６．６‰，其中，重癥先心病的發(fā)病率為３．５‰［５］。若沒(méi)有醫保的新生兒患病，很多家庭就要承受巨大的經(jīng)濟負擔。許多國家為保障更多兒童的健康權益，制定了許多相關(guān)政策，如新加坡規定新生兒自出生起自動(dòng)參加大病統籌保險［６］。在德國家庭，若兒童父母月收入如低于法定義務(wù)界限，那么兒童作為聯(lián)保對象參加法定醫療保險，可直接享受免費待遇［７］。這些都為我國醫保政策的制定提供了參考，如新生兒在出生的３個(gè)月內，只要母親在孕期有醫保，新生兒可以不落戶(hù)就能享受醫療保險；或者設定專(zhuān)門(mén)的部門(mén)來(lái)管理新生兒的醫保，在新生兒出生的３天內，只需提供其父母的戶(hù)口本就可參加醫保。
�。常唇�(jīng)濟因素是阻礙兒童參保不可忽視的因素
據統計，在２０１２年中國兒童治療費用中，家庭籌資占６５．８８％，可見(jiàn)我國針對兒童健康的公共籌資保障力度仍然不足，由此給家庭帶來(lái)較重的經(jīng)濟負擔［８］。據美國學(xué)者研究顯示，擴大醫療保險范圍對于促進(jìn)兒童健康水平和減輕家庭經(jīng)濟負擔均有積極作用［９］。本研究顯示，父母均未外出務(wù)工及父母均有職業(yè)的兒童，參保率較高，從而可以看出，家庭收入對兒童參保率有較大影響，低收入家庭更需要得到政府的關(guān)注。在就業(yè)方面，政府可以給其父母提供一定的幫助；在政策方面，應該給低收入家庭減免參保費用，幫助低收入家庭的兒童參加醫療保險。
�。常导訌娀踞t療保險政策宣傳是促進(jìn)兒童參保的有效手段
我國在對醫保的宣傳方面還不到位，許多人都不知道醫療保險的具體政策，阻礙兒童及時(shí)參保［１０］。一方面，建議國家采取強制形式讓所有兒童無(wú)條件參加當地居民基本醫療保險，同時(shí)，通過(guò)社區平臺加大宣傳力度。美國的亞拉巴馬州兒童醫療保險項目非常成功，其原因之一是對醫療保險的推廣，他們采用多媒體宣傳、社區組織等方式讓居民了解兒童醫保的重要性［１１］。建議我國也應該以社區為單位開(kāi)展醫療保險的宣傳活動(dòng)，在電視、廣播及網(wǎng)絡(luò )中作推廣，以此讓更多的家庭弄清楚醫保的重要性、醫保的基本知識及報銷(xiāo)流程等。
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醫療保險論文5
摘要：在新醫改背景下，每年參保的患者逐漸增多，加強醫保管理對于醫保中心建設具有十分重要的現實(shí)意義。本文重點(diǎn)對當前醫療保險管理過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析和闡述，并有針對性地提出了一系列規范化管理措施，希望給行業(yè)相關(guān)人士提供一定的參考和借鑒。
關(guān)鍵詞：新醫改;醫療保險;規范化;管理
一、引言
在新醫改的大背景下，我國逐步建立起能夠覆蓋城鄉居民的全民醫保，隨著(zhù)醫保服務(wù)人群的增大，醫保管理成為當前人社局醫保中心的重要任務(wù)之一。然而在實(shí)際發(fā)展過(guò)程中，醫保管理一直處于被動(dòng)應對檢查和處理一般性事物階段，規范化程度比較低，因此，相關(guān)部門(mén)必須加強對醫療保險的規范化管理，提升醫保服務(wù)水平。
二、醫療保險規范化管理過(guò)程中存在的主要問(wèn)題
1.組織管理不到位在醫療保險組織管理方面，部分地區醫保中心尚存在一定不足之處，傳統組織管理方式仍舊占據主導地位，醫療保險質(zhì)量管理控制水平不高，缺乏一定的系統性，加上部門(mén)與部門(mén)之間協(xié)調性存在一定問(wèn)題，在一定程度上對經(jīng)費控制產(chǎn)生嚴重影響。加上醫院在人員配置上以及人員培訓上存在一定缺陷，導致醫保工作人員職責意識較低，對醫保規范化管理產(chǎn)生嚴重影響。2.醫保政策不健全因醫保政策不健全，導致很多政策尚未得到有效的貫徹落實(shí)，很多患者未對醫保具體內容予以充分了解。加上患者對醫療機構缺乏深入認識，導致醫患矛盾突出，極易造成醫療糾紛。3.互聯(lián)網(wǎng)信息化管理水平較低在新醫改的大背景下，醫保中心以及各級醫院都應加強信息系統的建設，但是在實(shí)際操作過(guò)程中，很多醫院沒(méi)有對信息系統予以充分認識，甚至醫保中心工作人員都缺乏互聯(lián)網(wǎng)的信息化管理理念，導致醫療保險報銷(xiāo)緩慢，工作人員工作壓力大等，無(wú)法適應醫療保險改革的要求。4.醫保費用管理還有待完善部分醫保中心內部運行機制無(wú)法滿(mǎn)足醫保支付體系要求，其自身約束性對科學(xué)技術(shù)的應用以及科研建設產(chǎn)生一定影響，加上醫療保險人才的流失、醫療費用歸還不及時(shí)等問(wèn)題，給醫保管理形成嚴重阻礙。5.醫療保險評估有待加強醫院經(jīng)常會(huì )出現收費不合理或者就診不規范等情況，醫療保險違反規定的情況也時(shí)常發(fā)生，這對于構建和諧的醫患關(guān)系產(chǎn)生不利影響。加上醫保中心在醫療服務(wù)、資金運行以及技術(shù)開(kāi)發(fā)等方面貫徹落實(shí)不到位，使得醫療保險整體評估體系尚未納入到醫療保險事業(yè)的整體管理評估中。
三、新醫改背景下醫療保險規范化管理對策
1.對醫保管理組織機構予以健全和完善具體來(lái)說(shuō)，主要表現為以下幾個(gè)方面：第一，建立醫保領(lǐng)導組或者醫保質(zhì)量管理委員會(huì )，面對重大問(wèn)題時(shí)，采取共同決策的措施，加強各個(gè)部門(mén)之間的溝通和交流;第二，在控制層科學(xué)設置獨立的職能部門(mén)，并配備各類(lèi)人才，加強醫療保險的規范化管理;第三，在醫院設立聯(lián)絡(luò )員或者醫保秘書(shū)，加強對醫保政策的宣傳和督導。2.建立醫�；既降暮椭C關(guān)系在新醫改背景下，以往醫患雙方關(guān)系被醫�；既疥P(guān)系所替代，為此，醫保中心作為醫院和患者的橋梁，必須加強支付制度改革，不斷強化三方之間的交流。具體來(lái)說(shuō)，主要表現為以下幾個(gè)方面：第一，醫保中心與醫院建立良性互動(dòng)機制，制定符合醫院發(fā)展的各項政策;第二，加強與參�；颊叩臏贤ê徒煌�，盡最大努力保障其合法權益;第三，開(kāi)展多種多樣的培訓活動(dòng)，讓醫保工作人員能夠對醫保政策予以充分掌握，并靈活應用。3.督促醫院升級信息系統為進(jìn)一步提升醫保管理水平和服務(wù)水平，醫保中心應對數字化醫院建設予以高度重視。一方面繼續積極推行持卡就醫、即時(shí)結算等便民措施，提升醫保結算效率。另一方面督促醫院不斷健全信息系統建設，為醫療費用以及醫療質(zhì)量監管提供完善平臺，以便滿(mǎn)足醫保規范化管理的需要。4.建立并完善醫療保險管理評價(jià)指標系統在以往的醫療保險考核評價(jià)過(guò)程中，主要以費用管理為主，對醫院各個(gè)科室費用超支以及結構等方面進(jìn)行考核，這種方式操作起來(lái)比較簡(jiǎn)單，但對醫院各個(gè)科室發(fā)展具有不利影響。在實(shí)際應用過(guò)程中，不少地區醫保中心開(kāi)始引進(jìn)先進(jìn)的績(jì)效管理理念，建立起一套較為合理的醫保管理績(jì)效評價(jià)機制，從參�；颊�、醫療費用、醫保管理以及學(xué)習發(fā)展等幾個(gè)方面加強對醫療保險的規范化管理。5.大力培訓健康、良好的'醫療保險文化具體來(lái)說(shuō)，醫療保險文化的培育可以從以下兩個(gè)方面進(jìn)行：第一，加大醫療保險規范化管理的宣傳力度，開(kāi)展多種形式的培訓活動(dòng)，改變各級醫保工作人員的思想觀(guān)念，幫助他們樹(shù)立正確的發(fā)展觀(guān)和醫保觀(guān);第二，將醫保質(zhì)量評價(jià)指標系統作為指導，在醫療保險管理過(guò)程中融入先進(jìn)的醫保管理理念和醫療保險政策，從而幫助各級醫保工作人員建立起自覺(jué)學(xué)習醫保政策的良好習慣。
四、結語(yǔ)
總而言之，在新醫改的背景下，要求各級醫保中心以及醫院不斷加強對醫療保險的規范化管理，對醫保管理的重要意義予以充分認識，積極學(xué)習醫保政策并嚴格執行。針對當前醫療保險管理過(guò)程中出現的問(wèn)題，應結合實(shí)際情況，采取合理的措施加以解決，同時(shí)對各級醫療保險管理組織體系予以不斷健全和完善，并督促醫院及時(shí)創(chuàng )建相應的信息管理系統，加強醫保中心、醫院以及參�；颊呷降臏贤ê徒涣�，制定健全合理的醫療保險考核機制，大力培養健康向上的醫保文化，切實(shí)提升醫療保管規范化管理水平，從而為參�；颊咛峁└觾�(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
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醫療保險論文6
一、人力資源外包策略大大提高了醫療保險工作的效率
我國社會(huì )醫療保險體制從1994年開(kāi)始進(jìn)行改革，經(jīng)過(guò)近20年的發(fā)展變化，醫保體制有了明顯的提升。但是，我們仍要看到的是，很多企業(yè)的人力資源部門(mén)對醫療保險的相關(guān)制度理解不清、辦事效率低下，這不僅嚴重損害了員工的個(gè)人利益，也給企業(yè)的發(fā)展帶來(lái)了不利的影響。而企業(yè)實(shí)施人力資源外包后，由于承擔企業(yè)人力資源外包的公司往往也承擔著(zhù)企業(yè)人力資源活動(dòng)的某些不確定因素和風(fēng)險，在實(shí)施人力資源管理的過(guò)程中，會(huì )比企業(yè)的人力資源部門(mén)更有責任感和重視度。員工是企業(yè)的重要組成部分，是企業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵所在，企業(yè)唯有解決好員工的利益問(wèn)題，才能夠使員工全身心的投入到工作中來(lái)。通過(guò)人力資源外包管理策略，在大大提高辦事效率的同時(shí)，還解決了企業(yè)的后顧之憂(yōu)。此外，企業(yè)還可以引入競爭機制，將人力資源管理工作外包給多個(gè)承擔商，從而優(yōu)勝劣汰，選擇最適合本企業(yè)發(fā)展的外包公司。
二、人力資源外包策略彌補了企業(yè)管理的不足
一般說(shuō)來(lái)，在人力資源領(lǐng)域，年齡在40歲到50歲之間的富有經(jīng)驗的人力資源專(zhuān)家，常常會(huì )因為薪資較高的問(wèn)題，而被企業(yè)裁員或辦理提前退休，從而減少企業(yè)成本。但同時(shí)，隨著(zhù)現代社會(huì )的不斷發(fā)展，國家對企業(yè)的人力資源服務(wù)要求卻在不斷提高。所以，很多企業(yè)為了解決這一管理矛盾，更加傾向于實(shí)施人力資源外包措施。值得一提的是，承辦企業(yè)人力資源外包的公司，其組成人員的專(zhuān)業(yè)能力普遍較高，并具有完善的管理體制，能夠彌補企業(yè)人力資源管理的不足，幫助企業(yè)從繁重的重復性事物中解脫出來(lái)，從而能夠專(zhuān)注于核心的戰略工作，并對管理的規范性、公正性起到促進(jìn)作用。醫療保險的委托管理在西方國家已經(jīng)實(shí)踐了很多年，并收到了良好的效果。這種先進(jìn)的管理方法給西方國家的企業(yè)管理帶來(lái)許多便利的同時(shí)，還無(wú)數次幫助企業(yè)渡過(guò)難關(guān)。我國的醫療保險管理體制比較繁雜，通過(guò)人力資源外包可幫助企業(yè)更好地理解醫療保險條例的內容和深層含義，幫助人力資源更好地開(kāi)展相關(guān)工作。此外，人力資源外包還能幫助企業(yè)簡(jiǎn)化醫療保險流程，節省時(shí)間，提高工作效率。
三、人力資源外包策略能為職工謀取到更多的利益
企業(yè)職工大部分的時(shí)間都是在自己的崗位上兢兢業(yè)業(yè)的工作，對自己負責的專(zhuān)業(yè)比較擅長(cháng)。但是，大多數職工對醫療保險的認識仍停留在醫療保險是職工出現病患導致生活困難時(shí)的一種幫助手段，對醫療保險的`認識模糊不清，對醫療保險中很多的福利性條款認識不到位。因此，常常在發(fā)生病患時(shí)，不僅會(huì )浪費多余的人力財力，甚至還會(huì )給自身健康帶來(lái)不可挽回的損失。企業(yè)通過(guò)人力資源外包的途徑，引進(jìn)先進(jìn)的管理經(jīng)驗，用最簡(jiǎn)短的話(huà)語(yǔ)和最形象的解釋讓員工充分了解醫療保險的福利性?xún)热�，認識到醫療保險不僅能給予患者最基本的物質(zhì)幫助，還是發(fā)生重大事故時(shí)的“保命法則”，為員工解決后顧之憂(yōu)，提高員工工作的積極性，促進(jìn)企業(yè)經(jīng)濟快速發(fā)展。人力資源外包最早是從歐美國家傳入我國的先進(jìn)管理經(jīng)驗，在我國的發(fā)展還處于初級階段。人力資源外包是指企業(yè)為了節省開(kāi)支或者是因為缺乏相關(guān)管理人員等原因，而將人力資源管理的部分或全部職能，包括人員招聘、薪酬方案設計、工資發(fā)放、保險福利設計與辦理、員工培訓與發(fā)開(kāi)等方面外包給實(shí)力更強的專(zhuān)業(yè)人力資源管理服務(wù)公司來(lái)經(jīng)營(yíng)，從而使得管理者能集中精力致力于戰略性的企業(yè)發(fā)展活動(dòng)之中，從而增強自己的社會(huì )競爭力。歐美許多大公司的實(shí)踐表明，推行人力資源外包在人事管理、企業(yè)技術(shù)資源管理、企業(yè)提供的服務(wù)、企業(yè)給員工的福利等各方面可以大大提高運作效率，并實(shí)現降低成本。而醫療保險在我國有著(zhù)重要的意義和作用，它不僅關(guān)系著(zhù)我國人民最基本的利益，還關(guān)系著(zhù)我國經(jīng)濟是否能夠健康快速發(fā)展，關(guān)系著(zhù)我國社會(huì )主義社會(huì )的和諧穩定。中國企業(yè)的人力資源要善于向國外的先進(jìn)管理經(jīng)驗學(xué)習，不只是在醫療保險方面，要爭取在各行各業(yè)中汲取國外的先進(jìn)管理經(jīng)驗，以提高中國的國際競爭地位。
醫療保險論文7
一、引言
從達爾文人類(lèi)進(jìn)化論的角度來(lái)看，殘疾人的出現是一個(gè)必然，造成殘疾的原因不僅是殘疾人個(gè)體的先天遺傳，外部因素也會(huì )造成殘疾。對于殘疾人的看法，自19世紀人道主義出現至今，先后經(jīng)歷了三個(gè)不同的階段。從最早出現于英國的個(gè)體醫學(xué)缺陷模式，到20世紀80年代提倡的由社會(huì )殘疾現象所構成社會(huì )模式，之后發(fā)展到主張殘疾人公民權利的權利理解模式。在這一過(guò)程中，人們對殘疾人的態(tài)度從接受到支持，殘疾人權益不斷得到認可，國家和社會(huì )在開(kāi)展殘疾人的保障工作中占據著(zhù)日益重要的地位。殘疾人的社會(huì )醫療保險制度是保障殘疾人能夠順利從事社會(huì )勞動(dòng)價(jià)值創(chuàng )造的前提和基礎，在整個(gè)殘疾人保障事業(yè)中是處于基礎性地位的工程。
二、殘疾人社會(huì )醫療保險的非標準化表現
(一)制度準入非標準化針對殘疾人的社會(huì )醫療保險制度主要有三種，分別是城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險以及新農合制度。而關(guān)于殘疾人能否被納入這些相應的制度，目前還沒(méi)有明確的規定。例如，城鎮職工醫療保險對于一般殘疾人來(lái)說(shuō)，其覆蓋范圍就顯得過(guò)于狹窄;其關(guān)注的對象是有正規編制性工作的殘疾人，這就導致一些城鎮殘疾人被排除在體制之外。城鎮職工基本醫療保險是以職工的正式工作單位為參保單元的，所以制度準入對象主要是針對城市國有企業(yè)、事業(yè)單位編制的機構以及一些集體企業(yè)。
(二)籌資水平非標準化
相對于具有完全勞動(dòng)能力的人來(lái)說(shuō)，殘疾人分別有著(zhù)不同的弱勢傾向。按照不同的殘疾類(lèi)別來(lái)劃分殘疾人群體的社會(huì )醫療保險繳費率，做法看似合理，但其標準設計卻不科學(xué)。社保法第二十五條規定，城鎮居民醫療保險要實(shí)行個(gè)人繳費和政府補貼相結合的原則來(lái)籌集醫療保險基金; 而針對喪失勞動(dòng)能力的殘疾人，其繳費部分應由政府補貼。目前各個(gè)省、自治區、直轄市之間的殘疾人醫療保險繳費標準不但不統一，而且沒(méi)有根據殘疾人的實(shí)際情況細化其籌資標準。例如，針對殘疾人收入較低、家庭負擔較重等實(shí)際問(wèn)題，蘭州市于20xx年就制定了關(guān)于殘疾人在參保繳費和醫保待遇方而的優(yōu)惠政策。
(三)醫療服務(wù)項目非標準化
殘疾人的醫療服務(wù)需求具有特殊性，殘疾人的醫療康復具有長(cháng)期性。殘疾人醫療保險遵循的是“普惠特惠相結合”的原則，即殘疾人的醫療服務(wù)不但要全而，對于特殊的醫療服務(wù)需求更要有針對性的特殊服務(wù)供給。所以，在一般性的醫療保障制度所提供的醫療服務(wù)的基礎上，對于殘疾人的服務(wù)范圍應有所擴展，要給予殘疾人更進(jìn)一步的照顧。
三、殘疾人社會(huì )醫療保險非標準化弊端
(一)違背殘疾人的合法權益
殘疾人社會(huì )醫療保險是以國家為責任主體，在殘疾人在出現疾病風(fēng)險時(shí)，能夠使其得到及時(shí)有效的應對以維護其健康生活的一項保障制度。無(wú)論是殘疾人參與的城鎮職工醫療保險還是新農合制度，其目的都是為了保障每一位殘疾人的合法權益，提高殘疾人的生活質(zhì)量。而多元化的殘疾人醫療保險是同正常居民的醫療保險體系融合貫通在一起的，所以作為特殊群體的殘疾人的醫療保障并沒(méi)有得到有效的特殊保障。殘疾人康復是一個(gè)重大工程，殘疾人的醫療保險工作是納入殘疾人的醫療康復體系中去還是設置在殘疾社會(huì )保險范圍內目前還不好說(shuō)。城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險以及新農合制度關(guān)于殘疾人參與標準的界定都不統一，這些都極大地影響到殘疾人的社會(huì )凝聚力和制度融入程度，有反殘疾人權益保障的初衷。
(二)阻礙專(zhuān)門(mén)性殘疾人醫療保險制度的發(fā)展
殘疾人社會(huì )醫療保險是混雜在我國社會(huì )醫療保險體系中的。城鎮居民醫療保險也推廣多年，但是整體而言，關(guān)于醫療保險的評價(jià)還存在很多爭議。中國殘疾人聯(lián)合會(huì )近期發(fā)布的《20xx年度全國殘疾人狀況及小康進(jìn)程監測報告》顯示，殘疾人的醫療服務(wù)需求仍然很高。20xx年度，殘疾人康復服務(wù)覆蓋率為58.300，比上年度提高3. 1個(gè)百分點(diǎn)。農村殘疾人參加新型農村合作醫療的比例達97. 1可見(jiàn)城鎮殘疾人和農村殘疾人并不是每個(gè)殘疾人都參保，由于殘疾人勞動(dòng)能力低下。
(三)降低了殘疾人醫療保障水平
殘疾人的生活水平通常是低于正常社會(huì )群體的，這種差距在醫療保障方而更為突出。農村殘疾人所參與的新農合制度，其保障水平較低，城鎮殘疾人職工所參加的城鎮職工醫療保險水平則相對較高。再加上醫療保障資源在區域劃分上的不公平，城鄉分割的醫療保險制度又極大地降低了部分弱勢群體的醫療保障水平。從目前各地關(guān)于殘疾人的繳費水平和補助標準的`規定來(lái)看，河南等地對于殘疾人的補助范圍限制較嚴格，僅限于城鄉重度殘疾人群體;其他省份除新疆外都是以重度殘疾或貧困殘疾給予適當補助。各省份關(guān)于殘疾人補助標準的規定并不明確，而且在城鄉和省份之間還存在差距，這些非標準化的規定在總體上大大降低了殘疾人醫療保障水平。
四、殘疾人社會(huì )醫療保險的非標準化應對策略
(一)構建殘疾人醫療保險法
殘疾人社會(huì )醫療保險是一項復雜的工程，制度的建立要以法律為根據，這是殘疾人社會(huì )醫療保險標準化、規范化的最根本出發(fā)點(diǎn)。當前的社會(huì )保險法主要是框架，關(guān)于殘疾人社會(huì )醫療保險的具體條例并沒(méi)有詳細的法條規定。要出臺高層次的針對殘疾人的專(zhuān)門(mén)法律，特別是殘疾人社會(huì )保險法，同時(shí)制定相應的實(shí)施細則以及詳細的規范標準，完善殘疾人社會(huì )保險參保機制;同時(shí)要以法律的形式規范殘疾人社會(huì )醫療保險管理機構的職責;制定殘疾人參與機制。
(二)統一殘疾人醫療保險范圍
殘疾人有特殊的自身需要，醫療需求相對于其他群體而言更為廣泛，醫療保障范圍應該在有所擴展的基礎上形成統一。目前我國各地區關(guān)于殘疾人醫療保險的范圍確定五花八門(mén)，有的是限定在符合規定的殘疾人康復項目范圍內;有的則是列明一些特殊的項目;還有就是陜西省那種僅僅是描述性的適度增加殘疾人醫療保障范圍。在殘疾人社會(huì )醫療保險制度化階段，規范殘疾人社會(huì )醫療保險保障范圍，明確殘疾人社會(huì )保險項目就顯得尤為必要。而對遍地開(kāi)花的殘疾人醫療保險項目規定，不防從全體殘疾人的需求出發(fā)，先建立一個(gè)高層次的殘疾人醫療保險服務(wù)項目總目錄，然后各地再根據實(shí)際情況進(jìn)行劃分。
(三)明確殘疾人醫療保險補助責任
殘疾人醫療保險應該是以政府為責任主體，社會(huì )組織積極參與，殘疾人自身融入為基本特性的保障制度。殘疾人醫療服務(wù)需求多，自身的參保能力又不足，殘疾人社會(huì )保險基金的籌集不能僅依靠殘疾人自身或者家庭，或者單一的靠社會(huì )救濟。殘疾人醫療保險基金構成要以政府的公共財政補助為首要組成部分;國際殘盟主席戴蒙德也指出，增加投資項目中的無(wú)障礙程度和促進(jìn)殘疾人的社會(huì )融入程度要增加國內資源投入，同時(shí)需要加強發(fā)展援助。
五、結語(yǔ)
而對日益嚴峻的殘疾人醫療服務(wù)供需矛盾，殘疾人社會(huì )醫療保險制度的建立是一個(gè)歷史的必然。但在關(guān)注民生建設的關(guān)鍵時(shí)期，殘疾人社會(huì )醫療保險制度各方而的非標準化規定不僅違反了殘疾人權益保障的宏偉目標，而且其負而影響也大大降低了殘疾人社會(huì )醫療保險運營(yíng)的效率。綜上所述，殘疾人社會(huì )醫療保險在其制度化進(jìn)程中不但要有各方責任的約束，還要有各個(gè)機構的介入。
醫療保險論文8
1引言
基本醫療保險是我國社會(huì )保障制度的一項重要內容，從20xx年啟動(dòng)城居保試點(diǎn)工作以來(lái)，截至20xx年底，我國基本醫療保險的覆蓋率已超過(guò)95%，在制度上已形成了覆蓋城鎮居民的基本醫療保險體系。然而，不同地區的城鎮居民基本醫療保險在保障水平、政府補貼、資金籌集等方面存在一定差異，城鎮基本醫療保險是否減輕居民醫療費用支出負擔，哪些因素影響著(zhù)居民醫療消費行為？這些問(wèn)題都有待進(jìn)一步探討，只有準確地估計醫療保險對居民醫療消費的影響，才能不斷優(yōu)化醫療保險制度體系，促進(jìn)醫療保險公平與效率的統一，實(shí)現人人享有基本醫療衛生服務(wù)的目標。因此本研究的主要目的是解決城鎮居民基本醫療保險是否會(huì )對居民醫療消費產(chǎn)生影響，以及產(chǎn)生何種影響的問(wèn)題。
國內外關(guān)于醫療保險對居民醫療消費的影響研究成果較多，但不同學(xué)者的觀(guān)點(diǎn)不同。一種觀(guān)點(diǎn)認為，醫療保險可以降低醫療消費。美國聯(lián)邦政府在1974年委托蘭德公司所進(jìn)行的醫療保險試驗（HIE）中指出，設置一定的成本分擔措施對于降低醫療費用有顯著(zhù)作用，提高部分負擔率可以減少消費者的醫療需求，進(jìn)而降低平均醫療費用支出。另一種觀(guān)點(diǎn)認為，醫療保險并不能降低醫療消費。20xx年Liu采用CHNS數據發(fā)現，醫療保險雖然提高了醫療服務(wù)的利用，但是在大病醫療支出上并未有所減少。還有一部分學(xué)者認為，醫療保險可以增加居民醫療消費。劉國恩等（20xx）采用CLHLS22省調查數據，建立了老人醫療服務(wù)需求模型，實(shí)證分析得出醫療保險顯著(zhù)增加老年人的醫療總支出，且城鎮職工醫療保險和公費醫療所發(fā)揮的作用明顯髙于其他保險形式。
關(guān)于醫療保險對醫療消費影響的相關(guān)研究中，國外研究大多數以國外居民為研究樣本，然而醫療技術(shù)水平、社會(huì )保障制度等在各個(gè)國家之間，尤其是發(fā)展中國家與發(fā)達國家之間存在較大差異，由此得出的結論也不能直接引用到我國。由此可見(jiàn)，研究醫療保險對醫療消費的影響，其結論受到不同國家、地區、基本醫療保險類(lèi)型、研究人群等多種因素影響。因此，本文利用中國健康與營(yíng)養調查（CHNS）數據，通過(guò)建立DID模型消除那些不會(huì )隨時(shí)間變化的選擇性偏差。
2數據來(lái)源于模型構建
2.1數據來(lái)源
本文所用數據來(lái)源于中國健康與營(yíng)養調查數據庫（CHNS），考慮到中國城鎮居民基本醫療保險的實(shí)施時(shí)間，本文選取CHNS20xx年和20xx年的調查數據，通過(guò)變量選取、數據合并、剔除等操作，總共得到479個(gè)樣本。
2.2變量選取與模型構建
本文采用DID模型評價(jià)城鎮居民基本醫療保險對居民醫療消費的影響，DID的基本模型如下：
Yit==a1+b1*T+b2*D+b3*DT+Xi+Zi+Ui
被解釋變量Yit為個(gè)體i在t時(shí)期的醫療支出的對數值，醫療支出為居民實(shí)際自付的醫療支出。解釋變量T為時(shí)間固定效應，D為分組變量，DT是時(shí)間和分組虛擬變量的交叉項，只有個(gè)體i在20xx年且參加新農合時(shí)取1，否則取0；Xi為個(gè)體特征變量，包括年齡、婚姻狀況、受教育程度、疾病嚴重程度；Zi為家庭特征變量，包括家庭人均收入、家庭人口數；Ui為隨機誤差項。各變量定義及賦值詳見(jiàn)表1。交叉項DT的系數b3就是本文關(guān)注的城居保對居民醫療消費的.影響，如果系數顯著(zhù)異于0則說(shuō)明政策是顯著(zhù)有效的。為了消除個(gè)體選擇性偏差，本文借鑒李曉嘉的方法，引入年份和初始自評健康狀況的交叉項，從而控制不同健康狀態(tài)在醫療消費上存在的不同時(shí)間趨勢。另外，本文引入年份和家庭人均收入的交叉項，從而消除醫療消費隨收入變化的影響。
3實(shí)證結果
3.1描述性統計
本文參照臧文斌等人的方法，將研究對象分為參保居民和非參保居民。各個(gè)變量的描述性統計詳見(jiàn)表2，從表2的統計結果可以看出，試驗組和對照組在年齡、婚姻狀況和家庭人口數上差異不大，但試驗組居民的家庭人均收入、個(gè)人醫療消費及受教育程度均明顯高于對照組。
3.2回歸結果
實(shí)證結果詳見(jiàn)表3，由表可知各個(gè)模型的交叉項DT的回歸系數均為負，但未通過(guò)顯著(zhù)性檢驗，說(shuō)明城居保并沒(méi)有降低居民醫療消費支出，這一結果在逐步增加其他控制變量后，仍然缺乏顯著(zhù)性。城鎮居民醫療保險沒(méi)有顯著(zhù)降低參保人的經(jīng)濟負擔這一結果，與臧文斌、劉國恩等人的研究結論一致。根據相關(guān)研究，城居保促進(jìn)了城鎮居民患病時(shí)的醫療服務(wù)利用，因此，城居保在沒(méi)有增加城鎮居民經(jīng)濟負擔的情況下，改善了城鎮居民的醫療服務(wù)可及性，因此可能會(huì )提高城鎮居民的健康以及福利水平。城鎮居民醫療保險對醫療支出則有著(zhù)不顯著(zhù)的負向影響，這可能是因為城鎮居民醫療保險20xx年才開(kāi)始正式試點(diǎn)，我們調查年份在20xx年，其制度不夠完善，補償水平不高，政策效果還沒(méi)有顯現出來(lái)。
在其他控制變量中，疾病嚴重程度、家庭人均收入的回歸系數均顯著(zhù)為正，說(shuō)明疾病越嚴重、家庭人均收入越高，個(gè)體的醫療消費越高。但受教育程度、婚姻及年齡對個(gè)體醫療消費的影響并不明顯。家庭人口數顯著(zhù)為負，提示個(gè)體所在家庭的人口數越多，個(gè)體醫療消費支出越低。初始健康狀態(tài)與年份的交叉項的系數為負，但并不顯著(zhù)，說(shuō)明個(gè)體初始健康狀況對于醫療消費的影響不明顯，即不存在逆向選擇問(wèn)題。家庭人均收入與年份的交叉項回歸系數顯著(zhù)為正，但控制不同家庭收入水平的增長(cháng)率后，城鎮居民基本醫療保險這一政策對居民醫療消費的影響仍然不顯著(zhù)。
4結論
本文利用CHNS數據，在借鑒前人研究結果的基礎上，通過(guò)構建DID模型來(lái)評估城居保的政策實(shí)施效果。實(shí)證結果表明，城居保并沒(méi)有明顯降低居民醫療消費支出，這一結論在逐步控制個(gè)體特征、家庭特征以及其他控制變量后，仍然成立。結果還顯示，疾病越嚴重、家庭人均收入越高的居民具有更高的醫療消費水平，而家庭規模越大的居民醫療消費水平越低。由此本文提出如下建議：我國城鎮居民基本醫療保險還有待進(jìn)一步改革和完善。對于健康狀況較差的居民，除了受到疾病侵擾外，還要承受較大的疾病經(jīng)濟負擔，因此，健康狀況較差的人口比一般人口更加脆弱。作為一種社會(huì )基本醫療保險制度，城鎮居民基本醫療保險應當更加注重對疾病群體的幫助與扶持，可通過(guò)完善大額醫療報銷(xiāo)政策、加強醫療救助與基本醫療保險的銜接，從而保障疾病群體能夠獲得多方面的支持。除了需要改善醫療保險的報銷(xiāo)結構、提高低收入人群的醫療保障水平之外，還可以從加強小病預防入手，及時(shí)控制低收入人群的疾病風(fēng)險。此外，應當適當削弱社會(huì )醫療保險中經(jīng)濟作用的影響，弱化收入等經(jīng)濟因素對個(gè)人利用醫療保險的限制。
醫療保險論文9
一、商業(yè)醫療保險中投保人道德風(fēng)險形成機制
第三方付費第三方付費式醫療保險方式是我國現行的主要醫療保險經(jīng)營(yíng)模式,是指投保人向醫療保險公司繳納一定的保險費用后,投保人在醫療機構消費醫療資源,可憑醫療服務(wù)機構提供的醫療收費憑證,向醫療保險公司索賠報銷(xiāo),保險公司間接地為投保人支付所需費用。[2]簡(jiǎn)言之,投保人患病看病時(shí)產(chǎn)生的醫療費用,由保險人把醫療費用支付給醫療機構。圖1所示的保險人、投保人和醫療服務(wù)機構三角關(guān)系中,傳統的患者向醫療機構直接支付醫療費用模式被第三方付費模式所取代,一定程度上緩解了醫生和患者之間的矛盾,減少了患者巨額醫療費用的潛在壓力。然而,第三方支付的模式在對相關(guān)主體缺乏有效約束時(shí),卻容易誘導道德風(fēng)險產(chǎn)生。從圖1中可知,醫療保險系統主要涉及三個(gè)主體:投保人、醫療機構和保險公司。三個(gè)主體的利益取向一般不一致,各自都追求自身利益最大化。通常情況下,投保人更了解自身健康狀況,在購買(mǎi)了商業(yè)醫療保險的情況下,投保人對于自身的疾病預防和保健投入會(huì )大大減少,比如:投保人可能會(huì )忽視健康保健,或者參與一些危險性較高的活動(dòng)。其次,投保人在疾病發(fā)生后,往往會(huì )選擇“昂貴”的而非最適合的治療方案,這種價(jià)值取向反映了投保人選擇自身效用最大化的決策行為,道德風(fēng)險由此產(chǎn)生。醫療機構作為醫療服務(wù)的供方,其目的是使自身的利益最大化。由于其掌握專(zhuān)業(yè)性的醫學(xué)知識,比投保人掌握更多的醫學(xué)信息,在市場(chǎng)上產(chǎn)生一定的壟斷影響,可以影響醫療商品定價(jià)。同時(shí),醫療服務(wù)的供應者和需求者存在著(zhù)信息不對稱(chēng),醫療服務(wù)供應者存在利用信息的優(yōu)勢誘導消費者過(guò)度消費醫療服務(wù)的傾向及可能,甚至為了自身的利益有可能形成醫患同謀,共同損害第三方———保險公司的利益。此外,商業(yè)醫療保險中的保單限額對被保險人道德風(fēng)險起到了推波助瀾的作用。最高支付限額指患者需要自付超出限額以外的醫療費用。一般情況下,治療疾病需要的費用很難準確預計。保險公司的保單上往往會(huì )規定支付的限額來(lái)降低道德風(fēng)險的發(fā)生概率和控制醫療費用,但患者承擔著(zhù)較大的風(fēng)險;提高支付限額,可以提高投保人的醫療需求保障,但同時(shí)又加大了道德風(fēng)險發(fā)生的概率,因此設置合理的最高支付限額可以保障保險人和投保人的利益。在圖2中,假設需求曲線(xiàn)D刻畫(huà)了被保險人的醫療服務(wù)需求,OP1×Oθ0表示費用補償的最高限額,未保險時(shí)的醫療保健服務(wù)消費量為θ1,完全保險時(shí)消費θ2,限額保險時(shí)消費θ0。由于θ2>θ1>θ0,因而設置最高支付限額時(shí)的道德風(fēng)險小于完全保險時(shí)的道德風(fēng)險。在保險責任期間內發(fā)生的多起保險事故,其累計的賠付總額不得超過(guò)賠償限額,以避免可能造成的損失。在設置賠償最高限額后,當被保險人患嚴重的疾病時(shí),可以抑制其對高額昂貴的醫療花費治療方案的需求,抑制可能存在的道德風(fēng)險。
二、商業(yè)醫療保險中投保人的道德風(fēng)險影響
商業(yè)醫療保險系統運營(yíng)過(guò)程中,投保人、保險公司、醫療服務(wù)機構三個(gè)主體的利益取向是不一致的,各個(gè)主體總是從各自的利益最大化出發(fā),謀取更多的利益。商業(yè)醫療保險中投保人的道德風(fēng)險的存在將會(huì )產(chǎn)生諸多影響。
(一)醫療服務(wù)過(guò)度需求
醫療服務(wù)的過(guò)度需求來(lái)自于兩個(gè)方面:一是投保人對醫療服務(wù)資源的過(guò)度需求,二是醫療服務(wù)機構的過(guò)度供給。醫療保險中,存在著(zhù)事前道德風(fēng)險和事后道德風(fēng)險。事前道德風(fēng)險具體表現為,投保人在參保之后,由于有保險公司的賠付,會(huì )產(chǎn)生一定的僥幸和依賴(lài)心理,放松自我保健與預防,以致于發(fā)生疾病的概率增加。事后道德風(fēng)險行為往往發(fā)生在疾病的治療過(guò)程中,投保人由于購買(mǎi)了商業(yè)醫療保險,不用擔心高昂醫療費用帶來(lái)的經(jīng)濟壓力,就會(huì )產(chǎn)生過(guò)度的醫療資源消費和需求。投保人的道德風(fēng)險行為使得保險公司往往會(huì )付出許多不必要的支出,加大保險公司的風(fēng)險。此外,醫療服務(wù)機構為了自身利益最大化,也傾向于選擇昂貴的醫療方案給患者。這顯然又加劇了醫療費用的過(guò)度膨脹。
(二)阻礙商業(yè)醫療保險健康發(fā)展
很多投保人購買(mǎi)了商業(yè)醫療保險以后,不管是大病還是小病都會(huì )選擇到醫院來(lái)就診,使得醫療服務(wù)頻次和醫療費用都會(huì )增加,提高了保險人的賠付率,浪費醫療資源。如保險公司按照個(gè)人年看病概率收取醫療保險費,投保人負擔的醫療成本將隨著(zhù)看病頻次和醫療費用的增加而增加,從而促使被保險人約束自己的過(guò)度消費醫療資源的行為,投保人的需求是符合資源配置效率的[2]。但現實(shí)的制度設計是,投保人的保費與個(gè)人看病次數及實(shí)際醫療費用關(guān)系不大,誘導了投保人過(guò)度增加對醫療服務(wù)的需求,浪費有效的醫療服務(wù)資源。這樣既不利于醫療服務(wù)資源的.有效配置,更嚴重阻礙商業(yè)醫療保險的健康發(fā)展。
三、投保人道德風(fēng)險防范:舉措與路向
(一)加強商業(yè)醫療保險合同設計時(shí)的道德風(fēng)險控制
保險人、投保人、醫療機構三方主體在商業(yè)醫療保險過(guò)程中存在信息不對稱(chēng),保險人可以通過(guò)增加費用分擔機制來(lái)控制醫療費用的迅猛不合理的增長(cháng),從而控制投保人道德風(fēng)險發(fā)生的概率。一般而言,保險人可以通過(guò)在保險合同中設置合理的起付線(xiàn)、共保條款和最高支付額進(jìn)行控制。1.設置合理的起付線(xiàn)起付線(xiàn)設定有以下三種方式:根據就醫次數的不同可以分為以每一次就醫為單位,或以多次就醫為單位;以個(gè)人為單位,或者是以家庭為單位;按收入的不同而定。但總體上來(lái)說(shuō),若設置過(guò)高的起付線(xiàn),患者就必須承擔很高的醫療花費,這樣高的起付線(xiàn)雖然遏制了道德風(fēng)險,卻降低了保險的風(fēng)險分攤和保障作用;若設置太低的起付線(xiàn),則可能加大道德風(fēng)險的發(fā)生概率,因此需要根據人群、病種、醫療服務(wù)的需求彈性來(lái)確定起付線(xiàn)的標準。[3]根據醫療費用的分布,一年中占較大比例的往往是發(fā)生小額醫療費用的個(gè)人。小額的醫療費對于投保人來(lái)說(shuō)一般不會(huì )造成很大的經(jīng)濟負擔,但對于保險人來(lái)說(shuō)長(cháng)期累積起來(lái)卻是一筆巨額的醫療費用。[4]因此,合理的起付線(xiàn)可抑制部分被保險人的過(guò)度醫療服務(wù)需求,降低保險公司賠付額度和相關(guān)管理費用。2.確定有效共保條款共保條款規定由保險公司承擔部分而不是全部的醫療費用,而被保險人需要按照一定的比例自行支付部分醫療費用,從而促使被保險人減少過(guò)度醫療服務(wù)需求。被保險人自付的醫療費用隨著(zhù)共保率的提高而增加,因此減少了過(guò)度醫療服務(wù)的需求。1974年到1982年BandCorporation曾在美國2756個(gè)家庭7708人中做過(guò)一個(gè)實(shí)驗,實(shí)驗結果表明,自付比例的大小會(huì )嚴重影響消費者年均花費醫療費用的多少,從實(shí)驗的角度證明了過(guò)度消費的存在和設定共保條款對控制減少醫療費用的有效性,這就是著(zhù)名的蘭德健康保險實(shí)驗。一般認為,醫療服務(wù)需求有明顯的降低時(shí),共保率為25%,所以在商業(yè)醫療保險合同中共保率一般設置為20%到30%左右。[5]3.設置合理的最高支付限額最高支付限額指患者需要自付超出限額以外的醫療費用。一般很難估測疾病需要的花費。保險公司的保單上往往會(huì )通過(guò)規定支付的限額來(lái)降低道德風(fēng)險的發(fā)生概率和控制醫療費用,但患者承擔著(zhù)較大的風(fēng)險;提高支付限額,可以提高投保人的醫療需求保障,但同時(shí)又加大了道德風(fēng)險發(fā)生的概率。
(二)加強核保時(shí)道德風(fēng)險的控制
商業(yè)醫療保險的核保是指商業(yè)保險公司對風(fēng)險的識別、分析以及評估,保險人決定是否承保和承保時(shí)的條件設置,能夠有效控制和防范逆選擇和道德風(fēng)險。在核保時(shí),對具有高風(fēng)險的投保人拒保,同時(shí)縮小醫療保險的承保范圍,排除較高風(fēng)險的險種。并且,商業(yè)醫療保險的責任范圍一般不包括門(mén)診,因為門(mén)診的醫療花費一般較少,帶來(lái)的較小的醫療經(jīng)濟負擔是一般的家庭可以承擔的,而且在這其中產(chǎn)生的道德風(fēng)險是難以控制的,所以一般商業(yè)醫療保險主要的保障范圍定位為大病醫療。保險人和被保險人之間存在著(zhù)嚴重的信息不對稱(chēng),解決這個(gè)問(wèn)題的直接方法是保險人從投保人那里獲取更多關(guān)于投保人的信息,進(jìn)行更準確分類(lèi)和嚴格篩選,保單中應該涉及到被保險人的收入狀況、道德水平、已有的健康保障水平、習慣、業(yè)余愛(ài)好,等等,同時(shí)要求被保險人提供近期的體檢報告以及過(guò)去得過(guò)什么大病等病歷。因此商業(yè)醫療保險核保必須重視財務(wù)資料、醫療保健資料和職業(yè)資料三種重要資料和數據。[6]根據上述詳細資料,保險公司通過(guò)嚴格的核保,必須準確地評估分析出被保險人的風(fēng)險,明確量化指標,設定保險費率,以加強對投保人道德風(fēng)險的控制識別。
(三)加強理賠時(shí)道德風(fēng)險的控制
理賠是保險公司控制投保人風(fēng)險的又一個(gè)十分重要的環(huán)節,保險公司可以通過(guò)嚴格審核被保險人理賠時(shí)提供的申請資料、強化大額醫療費用審批等措施,來(lái)降低道德風(fēng)險發(fā)生的概率。1.嚴格審核理賠申請資料保險公司應詳細說(shuō)明理賠時(shí)所需的各種申請資料,強調其必要性及完整性,讓投保人和被保險人了解哪些是合格的申請資料,并注意保存就醫相關(guān)醫療資料。對于可能出現的各種無(wú)法提供完整及合格申請資料的情況,由保險人提出解決方案,如票據原件或是病歷原件被當地醫保留存,僅能提供醫保分割單,或是無(wú)法提供病歷的情況,可建議被保險人自行復印票據及病歷后再交至醫保;如醫院無(wú)法提供費用明細清單,可建議被保險人向醫院索要加蓋了醫院收費章或有醫師簽字的處方,并標注藥品價(jià)格。2.強化大額費用審批對費用較高的藥品及檢查治療項目實(shí)行提前告知并審批的制度。當被保險人需要使用費用較高的藥品及檢查治療項目時(shí),應主動(dòng)告知保險公司后方可使用,對于未經(jīng)告知而產(chǎn)生的不合理費用,可以不予賠付,需被保險人自付,由此可以避免出現小病大治,減少醫療衛生資源浪費。
(四)建立誠信制度,加強誠信治理
市場(chǎng)經(jīng)濟是一種信用經(jīng)濟,最大誠信原則在保險的四大誠信原則中占有舉足輕重的地位,它要求保險人與投保人要如實(shí)告知,遵守事實(shí)。最大誠信原則能促進(jìn)投保人與保險人之間的相互了解,提高彼此信息的透明度�；诒ｋU行業(yè)的特點(diǎn),道德風(fēng)險產(chǎn)生的主要原因就是保險人對其客戶(hù)投保人的道德品質(zhì)、信譽(yù)等無(wú)法充分了解,就不能有區別地制定保費率,所以有必要建立個(gè)人信譽(yù)評級制度;并且我國應建立“個(gè)人信用檔案庫”,對不同群體的信用進(jìn)行收集和分類(lèi),從而實(shí)現保險人之間的信息共享[7]。
醫療保險論文10
隨著(zhù)我國經(jīng)濟的迅速發(fā)展.事業(yè)單位補充醫療保險制度不斷完善，在很大程度上保障了人們群眾的身體健康，促進(jìn)了事業(yè)單位的良性發(fā)展。事業(yè)單位補充保險就是單位在參加醫療保險的基礎上，國家采用一定的鼓勵措施和保障措施，對醫療保險進(jìn)行補充，在很大程度上能夠激發(fā)員工工作的積極性和主動(dòng)性，大大降低勞動(dòng)者患病以后的風(fēng)險。但是在事業(yè)單位補充醫療保險制度運行過(guò)程中，還存在不少的問(wèn)題，比如存在一定的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險，增加單位的運行成本，在很大程度上影響著(zhù)人們辦理保險的效果。因此，本文首先分析事業(yè)單位補充醫療保險存在的問(wèn)題，接著(zhù)提出相應的對策和建議。
一、事業(yè)單位補充醫療保險存在的問(wèn)題和困境
事業(yè)單位補充醫療保險推行過(guò)程中，基本醫療保險制度不完善，導致醫療費用不斷增加，缺乏相應的經(jīng)驗和技術(shù)，成為我國事業(yè)補充醫療保險發(fā)展的瓶頸。
1.事業(yè)單位基本醫療保險制度不完善。在實(shí)際過(guò)程中，基本醫療保險是整個(gè)事業(yè)單位醫療保險的基礎。就目前而言，我國事業(yè)單位醫療保險制度有待完善，導致補充醫療保險發(fā)展存在瓶頸，出現困境。制度不完善，導致很多需要緊急救助的困難群眾不能及時(shí)有效的得到參保資金，導致醫療保險基金在運行過(guò)程中，存在著(zhù)不小的支付風(fēng)險，增加了企業(yè)補充醫療保險落實(shí)的難度。
2.醫療費用不斷增加。受到傳統醫療保險管理機制不完善的影響，導致事業(yè)單位控制醫療費用不斷增加。因此，在實(shí)際管理過(guò)程中，勞動(dòng)社會(huì )保證部門(mén)沒(méi)有與醫療機構建立直接的聯(lián)系，很多大中型醫院沒(méi)有建立完善的監管機制和成本制約機制。另外，醫患之間的信息、出現非常不對稱(chēng)的情況，導致我國居民出現了巨大的醫療費用支出，在很大程度上增加了醫療保險基金的壓力，導致事業(yè)單位補充醫療業(yè)務(wù)很難有效展開(kāi)。
3.缺乏相應的經(jīng)驗和技術(shù)。雖然當前事業(yè)單位補充醫療保險在很大程度上彌補了我國基本醫療保險的缺陷。但是很多事業(yè)單位還是希望結合自身的發(fā)展情況，制定有效的補充醫療保險方案，提高保險的效率，降低事業(yè)單位投資成本。但是受到各方面因素的影響，我國事業(yè)單位醫療保險行業(yè)在保險種類(lèi)設計、經(jīng)驗積累以及服務(wù)平臺上，都不能滿(mǎn)足實(shí)際需要，嚴重制約了我國事業(yè)單位補充醫療保險的良性發(fā)展。
4.補充醫療保險經(jīng)辦方式選擇困難。就目前我國企業(yè)補充醫療保險主要通過(guò)單位內部承辦和商業(yè)保險機構進(jìn)行承辦。在進(jìn)行單位內部承辦過(guò)程中，就會(huì )不斷增加事業(yè)單位內部管理的成本:在進(jìn)行商業(yè)保險機構承辦過(guò)程中，可以有效的提高操作效率，但是增加保險的成本。因為選擇不同的不同醫療經(jīng)辦方式，就會(huì )影響到補充醫療保險的利用效果。
5.商業(yè)保險機構成本企業(yè)補充性醫療保險問(wèn)題。在采用商業(yè)保險機構進(jìn)行補充保險過(guò)程中，缺乏有效的風(fēng)險控制方法，面臨著(zhù)較大的經(jīng)營(yíng)風(fēng)行，使得在補充保險在賠付率很高，出現了一些非正常的情況。主要原因是有的商業(yè)保險機構沒(méi)有采取有效的風(fēng)險控制手段，第一，商業(yè)保險機構沒(méi)有完全掌握事業(yè)的有效信息和資料，很難制定出科學(xué)的費率。第。，在實(shí)際工作過(guò)程中，很多商業(yè)保險機構、醫院和投保人沒(méi)有建立完善的'制約機制，就會(huì )增加投保人不合理的醫療費用支出。另外，受到各方面因素的影響，商業(yè)保險企業(yè)和機構之間競爭十分的激烈，為了不斷擴展自己的業(yè)務(wù)，就會(huì )相應的壓低費用，在很大程度上就會(huì )增加商業(yè)保險機構經(jīng)營(yíng)風(fēng)險，導致惡性競爭，甚至是出現虧損的情況。
二、做好事業(yè)單位補充醫療保險的措施
為了做好事業(yè)單位補充醫療保險工作，就要不斷完善相應的保險制度，維護投保人的合法利益，促進(jìn)我國醫療保險事業(yè)的良性發(fā)展。下面就如何做好事業(yè)單位補充醫療保險展開(kāi)論述。
1.要加大監管力度。第一，作為勞動(dòng)社會(huì )保障部門(mén)，要加強基本醫療保險的推進(jìn)力度，做好醫療保險制度改革，完善相應的法律法規，為做好事業(yè)單位補充醫療保險創(chuàng )造良好的外部環(huán)境。第。，對于醫療衛生監管部門(mén)而言，要不斷加大監督和檢查力度，重點(diǎn)做好昂貴用藥和弄虛作假等行為，保證事業(yè)單位補充理療保險事業(yè)的良性發(fā)展。
2，要建立完善的補充醫療保險制度。為了不影響事業(yè)單位的正常運行和發(fā)展，要建立完善的標準制度，增強管理的有效性和針對性。第一，完善補充醫療保險方法，實(shí)現管理制度和管理方法的標準化，合理定位醫療保險，提高醫療消費水平，保證事業(yè)單位內部補充醫療保險制度和辦法統一性和高效性。第二，要提升補充醫療保險報銷(xiāo)的專(zhuān)業(yè)化水平。事業(yè)單位要結合自身情況，建立專(zhuān)業(yè)化的報銷(xiāo)屏體，提高報銷(xiāo)效率，穩定內部職工情緒，提升保障性能，增強事業(yè)單位內部職工的凝聚力。第三，要建立完善的補充醫療保險方案，提升單位的負擔能力，創(chuàng )造更多額經(jīng)濟效益，從而不斷針對補充醫療保險設計出更加多元化的方案，保證費用在可控范圍內。事業(yè)單位還針對實(shí)際情況，要對補充醫療保險方案不斷進(jìn)行完善和調整。
3.事業(yè)單位補償醫療保險的原則。為了保證事業(yè)單位補償醫療保險能夠正常穩定的進(jìn)行，提升職工醫療消費的承擔能力在實(shí)際過(guò)程中，要遵循以下原則:第一，合法性的原則。在事業(yè)單位建立補充醫療保險制度過(guò)程中，要嚴格按照國家相關(guān)法律法規制定，并對后期的補充醫療保險方案進(jìn)行調整完善，控制職工補充醫療保險最大支付金額。第二，科學(xué)比例分擔原則。在職工進(jìn)行醫療費用報銷(xiāo)過(guò)程中，事業(yè)單位要結合自身隋況，考慮到單位實(shí)際承受范圍，避免增加不必要的成本，發(fā)揮制約作用。第三，靈活性原則，制定事業(yè)單位補充醫療保險制度主要是為了減輕內部職工醫療費用過(guò)重的壓力，保證職工的健康。因此，在制定職工補充醫療保險費用報銷(xiāo)方案過(guò)程中，要堅持靈活性的原則，根據職工的實(shí)際情況，合理分擔比例，保護職工的合法權益。
4.要做好商業(yè)保險機構的管理。為了維護補充醫療保險工作秩序，相關(guān)單位要加快行業(yè)自律，堅決杜絕行業(yè)之間的惡性競爭，避兔導致補充醫療保險市場(chǎng)出現混亂.增強保險機構面臨的風(fēng)險作為保險機構和保險公司，要處理好近期與長(cháng)遠利益之間的關(guān)系，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，取得良好信譽(yù)，做好價(jià)格科學(xué)合理的評判。作為事業(yè)單位，要避兔出現短視的情況，選擇實(shí)力較強、信譽(yù)較高的保險公司，對職工做好宣傳教育，最大限度的轉變職工的投保觀(guān)念，保證職工具有良好的保險意識。
5.事業(yè)單位要加強審核。為了有效的降低補充醫療保險存在風(fēng)險，事業(yè)單位要建立完善的內部管制度和考核機制，對存在的風(fēng)險進(jìn)行科學(xué)的識別，加強核保和核賠的力度，對風(fēng)險進(jìn)行有效的控制:另外，對于單位承保的保險業(yè)務(wù)，不能簡(jiǎn)單的通過(guò)規模進(jìn)行考量，從而導致承保質(zhì)量下降，削減經(jīng)濟效益，對單位和個(gè)人造成不必要的損失。作為事業(yè)單位，要加強做好補充醫療保險賠付規律的研究，根據實(shí)際情況，設計保險費率和險種，更好的為廣大職工服務(wù)。
綜上所述，事業(yè)單位開(kāi)展補充醫療保險工作過(guò)程中，要結合單位和個(gè)人的實(shí)際情況，制定完善的管理制度，做好與保險公司以及醫療機構的合作，科學(xué)合理的設置保險費率和險種，對相關(guān)市場(chǎng)加大監督管理力度，保證廣大職工的合法權益。
醫療保險論文11
摘要：城鎮職工醫療保險制度作為一種重要的社會(huì )保障制度，關(guān)系到廣大人民群眾的利益，對于我國醫療保險事業(yè)的健康發(fā)展起關(guān)鍵作用。因此，需要重視醫�；痫L(fēng)險防控工作，規避醫�；鸬碾[藏的風(fēng)險，確保醫�；鸬目沙掷m發(fā)展，全面提升人民群眾的健康。本文分析了醫�；鸸芾盹L(fēng)險，并進(jìn)一步闡述了對醫�；痫L(fēng)險防控的作用。
關(guān)鍵詞：城鎮職工；醫療保險基金；風(fēng)險防控；策略
引言
城鎮職工醫療保險制度是我國醫療保險制度不可或缺的一部分，城鎮職工醫療保險制度是我國醫療保險專(zhuān)門(mén)解決城鎮職工看病就醫醫療保險制度，關(guān)系到人民群眾能否正�？床箐N(xiāo)的基本醫療服務(wù)。我國從創(chuàng )建城鎮職工醫療保險制度以來(lái)，對保障職工的合法權益，確保城鎮職工的生病就醫的醫療報銷(xiāo)，對于職工的生活水平和健康發(fā)展都發(fā)揮關(guān)鍵作用，
一、城鎮職工醫療保險基金現存的問(wèn)題與不足
�。ㄒ唬┽t保欺詐現象頻發(fā)醫患關(guān)系令人堪憂(yōu)
近年來(lái)醫患關(guān)系緊張，醫療體系中騙取醫療保險基金的騙�，F象頻頻出現，致使醫�；馃o(wú)形的流失。部分醫療保險定點(diǎn)醫療機構，某些醫院只是為了自己的經(jīng)濟效益，對于一些患者偽造證明材料或通過(guò)其他非法手段騙取社會(huì )保險基金的情況置若罔聞，甚至有些醫療工作者擅自將可報銷(xiāo)藥品改為不可報銷(xiāo)藥品，從中賺取非法收入，此類(lèi)的頻發(fā)嚴重阻礙我國城鎮職工的醫療保險基金健康發(fā)展，造成一定的支付壓力。例如：一些參保人員在住院期間故意驗廠(chǎng)住院時(shí)間，通過(guò)反復檢查和治療等惡意方法違反醫療保險基金的報銷(xiāo)原則，并在醫保定點(diǎn)藥店購買(mǎi)除藥品以外的生活用品和化妝品，致使城鎮職工醫療保險基金的嚴重流失，急劇加大保險基金的風(fēng)險問(wèn)題。
�。ǘ┻^(guò)度醫療繼續增長(cháng)，支付風(fēng)險普遍存在
在實(shí)際的治療過(guò)程中，過(guò)度醫療情況普遍存在于各級醫療機構中，并持續不斷引起人民和社會(huì )的關(guān)注。過(guò)度醫療是指醫療機構或醫務(wù)人員有意違背臨床醫學(xué)規范和標準，故意延長(cháng)治療時(shí)間和住院時(shí)間，其實(shí)根本沒(méi)有治療價(jià)值和住院必要，只是為了徒增醫療消耗和騙取醫療費用，這種惡劣行為不僅違背社會(huì )道德，也是醫療法律法規明令禁止的行為�；谧陨淼慕】祮�(wèn)題考慮，患者面對診治住院更加傾向于選擇較昂貴的藥品和治療，在診療過(guò)程中有可能誘導參保人員過(guò)度消費，或者延長(cháng)住院時(shí)間以保證身體完全康復，醫療保險費用自然而然的隨之增長(cháng)或產(chǎn)生過(guò)度費用的支付，致使醫療保險產(chǎn)生額外資金的消耗，醫�；鹬Ц讹L(fēng)險也會(huì )普遍存在。從一定程度上來(lái)說(shuō)，醫療保險基金的費用支出速度遠遠超出收入的增長(cháng)速度，反映出社會(huì )普遍關(guān)注的.問(wèn)題醫�；鸬闹С雠c人們的生活是不相符的，并沒(méi)有收入水平的增長(cháng)而下降，明顯這與醫療費用的上漲有直接關(guān)系，醫療費用支出的增長(cháng)導致醫保風(fēng)險的越來(lái)越多，這些問(wèn)題防控解決策略迫在眉睫。
�。ㄈ┙y籌機制有待完善，管理制度不夠科學(xué)
由于我國城鎮職工基本醫療保險制度處于初步發(fā)展時(shí)期，醫療保險體制存在問(wèn)題和矛盾凸顯，管理制度工作的相關(guān)問(wèn)題也逐漸暴露。由于我國逐漸步入老齡化社會(huì )，社會(huì )人群參保率較低，基金的積累性在持續萎縮，然而政府的給予的資金太少，某些應參保單位拒絕參保，故意拖延保費，謊報工資基數來(lái)逃避繳費，導致基金的籌資水平持續萎靡不振。由于統籌基金起付標準設置的“門(mén)檻”過(guò)高，超過(guò)封頂線(xiàn)以上的高額醫療費用負擔風(fēng)險大，這給參保人員必須使用現今繳費較高的醫療費用，這對于低收入者和體弱多病者帶來(lái)一定的經(jīng)濟困擾。醫療職能部門(mén)因歷史上遺留的財政問(wèn)題較多，醫療衛生管理體制也不能適應飛快發(fā)展的經(jīng)濟社會(huì )，保險基金管理體制的改革也是步履唯艱。醫療基金保險沒(méi)有完善的科學(xué)監督體系，缺乏第三方參與監管，有效的促進(jìn)醫療基金保險管理機制的完善。
二、城鎮職工醫療保險基金風(fēng)險防控策略和建議
�。ㄒ唬┙档歪t�；痫L(fēng)險
提高基金使用效率針對醫保欺詐現象頻發(fā)和過(guò)度醫療的現象頻發(fā)，導致城鎮職工醫療保險基金的風(fēng)險積聚，必須運用互聯(lián)網(wǎng)數據信息技術(shù)健全城鎮職工醫療保險風(fēng)險預控管理體系，利用信息資源共享機制，規避隱藏的風(fēng)險，能夠有效的降低基金運行風(fēng)險，促使醫保、醫療、醫藥數據和參保者的信息資源共享，資源信息更加透明化，促使參保者更加信任醫務(wù)人員和醫療單位，緩和醫患雙方的關(guān)系。運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現智能審核方面，全面啟動(dòng)醫保智能審核，醫療保險智能輔助審核系統在定點(diǎn)醫院按照設置具體明確的規則運行，實(shí)現智能審核、精細審核，規避醫�；痫L(fēng)險，提高醫�；鹗褂眯�。隨著(zhù)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫�；痫L(fēng)險防控的運用將會(huì )大大降低醫�；鸬膯�(wèn)題與矛盾，確醫�；鸬氖褂冒踩�，將會(huì )大大提高醫�；鸬挠行�，促使醫�；鸬暮椭C發(fā)展。
�。ǘ﹥�(yōu)化保險基金管理制度
加強對保險基金的管理對我國而言，城鎮職工醫療保險基金正處于快速發(fā)展時(shí)期，應該優(yōu)化保險基金管理制度，加強對保險基金管理，這是防控城鎮職工保險基金風(fēng)險的主要環(huán)節。由于城鎮職工醫療保險的復雜性，必須采取多種措施管理和防范風(fēng)險，對醫療消費涉及到的每一方和醫療消費過(guò)程的每一環(huán)節，都應建立相應的監督管理和制約機制。一是加強相關(guān)法律法規的制定。有關(guān)部門(mén)要嚴格遵守《城鎮職工基本醫療保險門(mén)診特殊疾病管理辦法》，遵循管理辦法的規定的醫療報銷(xiāo)的流程，資料初審、系統核實(shí)、專(zhuān)家復審申報規范流程，建立全省統一的門(mén)診特殊疾病醫療補助報銷(xiāo)目錄庫，確保規范用藥，審核合規。二是要真正能夠控制住醫療費用的不合理增長(cháng)，必須著(zhù)眼于需求與供給以及基金管理方面，處理好各種不同利益集團不同社會(huì )群體之間在醫療投入上的利益矛盾磨擦，著(zhù)手建立形成符合發(fā)展需要的科學(xué)的管理制度。三是加強對定點(diǎn)醫院、藥店等相關(guān)場(chǎng)所的管理。根據試點(diǎn)情況可以發(fā)現，在全省建立一種科學(xué)的醫療保險統籌協(xié)議制度，是一種較為科學(xué)的方法。通過(guò)對定點(diǎn)醫院、藥店簽訂關(guān)于診斷、藥品銷(xiāo)售等的協(xié)議，加強醫療準入管理，能夠有效地保證醫療的規范化。四是建立醫療機構定點(diǎn)信用等級管理制度。針對不同信用程度的醫療機構或是藥店，采取一定的評級辦法，針對群眾反映良好的機構采取一定的激勵措施，提高醫療行業(yè)發(fā)展的水平。
�。ㄈ┙∪t療保險統籌機制
建立合理的籌資機制健全籌資機制既是創(chuàng )設城鎮職工醫療保險基金防控體系的基礎，也是城鎮職工醫療保險制度創(chuàng )設的重要組成部分。從我國的醫療保險制度中可以得知，醫療保險籌資是由政府、企業(yè)、個(gè)人三方承擔的，城鎮職工醫療保險是以單位繳費為主，個(gè)人繳費為輔，主要還是由用人單位和個(gè)人兩方承擔。承擔醫療風(fēng)險的責任不應只是國家和企業(yè)，職工個(gè)人對自己的健康更應負起直接的責任。所以，要創(chuàng )建“以支定收，量入為出，略有結余”的原則來(lái)籌集醫療保險基金，提高統籌基金的管理效率。一是建立健全統籌基金的監督管理機制。監督管理主要包括形式的監管和內容的監管。在隊醫療保險和醫療服務(wù)監管過(guò)程中，要著(zhù)力進(jìn)行監管形式的創(chuàng )新。比如在實(shí)際中可以開(kāi)展定點(diǎn)醫療診斷機構的層次管理，可以對所在區域醫療機構實(shí)行層級劃分，可以分為5A級、4A級、3A級、2A級、A級，對不同層級的醫療機構或是藥店實(shí)行不同程度的管理策略，這樣可以加強群眾醫療保險的運用科學(xué)性和有效性。二是加強對區域醫療機構籌資的監管。醫療保險作為當前解決群眾就醫難題的一種重要方式，確保合理科學(xué)的籌資監管機制非常必要。一般來(lái)說(shuō)，目前先進(jìn)的做法一般為建立全省統籌的醫療統籌、報銷(xiāo)統籌、診斷統籌、藥品零售統籌等體系。要設立由各方代表及專(zhuān)家參加的基金監督組織，履行監督職能。同時(shí)以省為單位，加強全省范圍內醫療機構專(zhuān)項檢查、定點(diǎn)機構檢查，尤其是民營(yíng)性質(zhì)的醫療機構、藥品零售場(chǎng)所的監管，能夠有效防止醫療保險資金的科學(xué)運用，防止資金流失、套用、浪費等不合理的醫療行為。這樣，只有對醫療統籌基金做到公開(kāi)、公正、高效的管理，防止被其他不良社會(huì )機構或管理機構和不法之徒的違規使用、挪用、套用，才能切實(shí)降低醫療保險的運行成本，保障醫療保險的繳納者的合法權利。
三、結語(yǔ)
針對醫保欺詐現象頻發(fā)、醫保欺詐現象頻發(fā)和管理制度不夠科學(xué)等三方面的問(wèn)題，必須運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)健全城鎮職工醫療保險風(fēng)險預控管理體系，規避醫�；鸬娘L(fēng)險，以此促進(jìn)醫�；鸬挠行�，創(chuàng )設醫療保險基金科學(xué)管理制度和統籌機制，加強對保險基金的管理，推進(jìn)醫療體系的改革深化，有效促進(jìn)人民群眾的健康。
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醫療保險論文12
一、當下中國基本醫療保險體系中存在的問(wèn)題
1。醫療待遇與籌資狀況并不協(xié)調，導致重復參保和逆向選擇問(wèn)題的出現
目前在新農村和城市內推行的保險籌資標準和保險待遇出現不一致的狀況，在城市內工作的農民或者是居住在城郊交接地方的居民很容易被不同的保險政策誤導，出現重復參�；蛘呤沁x擇保費低的參保。
2。醫療機構的門(mén)診費用變化較快，導致醫療保險作用不能有效發(fā)揮
隨著(zhù)社會(huì )醫療水平的不斷提高，省級醫院乃至一些縣級醫院的門(mén)診費用都處在不斷上升的狀況之下，居民在就醫的過(guò)程中面臨著(zhù)巨額的門(mén)診費用，這對于普通居民來(lái)說(shuō)無(wú)疑是一項不小的負擔，但是現階段的醫療保險只是針對大病保障，對于門(mén)診費用的報銷(xiāo)不到三分之一，導致醫療保險的效用不能真正地得到發(fā)揮。
3。醫療保險的統籌基金支出較快，保持醫�；鹌椒�運行難度大 隨著(zhù)社會(huì )醫療水平的不斷提高，縣級以上醫院的住院費用呈現明顯的上漲趨勢，原因并不干分明確，并不排除其中包括了疾病率改變、人口老齡化形式等等，但是第三方付費帶來(lái)的道德風(fēng)險也無(wú)疑使得住院費用呈現增長(cháng)的趨勢農村醫療發(fā)展本身就存在著(zhù)一定的難度，加上每年農村醫療保障基金的結余率都較低，為農村醫療保障體系的順利實(shí)施帶來(lái)了一定的消極影響。
二、社會(huì )醫療保險政策對醫療服務(wù)影響的實(shí)證分析
1。實(shí)證分析的樣本分別本次研究過(guò)程選用“門(mén)診+住院補償”這類(lèi)大病醫療模式作為研究的干預組，將“個(gè)人賬戶(hù)+住院補償”作為研究的對照組，評價(jià)大病醫療的社會(huì )醫療保險政策的實(shí)施效果。運用的基本研究原理，此次研究過(guò)程中對研究樣本的基本信息（性別、年齡、文化程度等）進(jìn)行了統計，樣本分析的結果是干預組的平均年齡為37歲，對照組的平均年齡為44歲，。者無(wú)顯著(zhù)差異，干預組和對照組的文化程度有1%的顯著(zhù)差異，對照組和干預組的家庭人均月收入有5%的顯著(zhù)差異。在樣本的個(gè)人身體健康（體質(zhì)指數、自評健康、疾病嚴重程度、現階段是否患有疾病等）進(jìn)行了調查，有18%的.人超重，4%的人肥胖，對照組明顯高于干預組，差異在1%上顯著(zhù)。自評健康方面干預組高于對照組5%。對于樣本個(gè)人生活方式（吸煙、飲酒、鍛煉）這三個(gè)指標進(jìn)行了調查，其中三者指標對照組都高于干預組1%的水平。
2門(mén)診補償模式對醫療服務(wù)利用的影響
對這一效果進(jìn)行評價(jià)研究的時(shí)候主要選擇兩周患病后就診門(mén)診就診率、兩周患者住院率、兩周自我醫療率以及未就診率。
有數據調查可知，干預組的兩周門(mén)診就診率下降了16%，對照組上升了20%，自我醫療組干預組上升了13%，對照組下降了13%，其余變量沒(méi)有明顯變化。
在回歸分析得出的結論如下：第一，門(mén)診統籌制度明顯降低了78%居民的門(mén)診就診率，也就是說(shuō)家庭人均收入越高，門(mén)診的就診率越高，家庭人均收入每提高1%，門(mén)診的就診率提升36%。第。，對于自我健康評價(jià)差的居民，門(mén)診率上升了42%。對于患一種慢性病的人就診率比沒(méi)有患病的人降低了400}0，主要原因是家中有準備救急藥物。第三，當門(mén)診統籌措施實(shí)施之后，兩周自我醫療率明顯上升了3。921倍，隨著(zhù)家庭收入增加1%，自我醫療率降低20%。
三、完善社會(huì )醫療保險政策幾點(diǎn)建議
1。統籌完善城鄉醫療保障制度
中國現有的醫療保障體系在各個(gè)方面都沒(méi)有形成完整的體系，尤其表現在基金籌資、醫療保險待遇以及醫保經(jīng)辦管理這幾個(gè)方面，因此在完善醫療保障體系的時(shí)候應當注意統一城鄉醫療體系的標準和待遇，醫療救助措施也應當做到城鄉一體化，由一個(gè)統一的部門(mén)組織相關(guān)工作的開(kāi)展，使其能夠在一個(gè)相同的標準下服務(wù)大眾，尤其要做到城鄉醫保的籌資體系相互適應，共同改進(jìn)。
2。完善門(mén)診統籌制度，協(xié)調社區衛生服務(wù)
門(mén)診保障制度在我國醫療體系之中還沒(méi)有得到廣泛的推廣，這對于醫療衛生資源的合理配置有消極的影響，因此應當積極推行門(mén)診統籌制度，為城鄉居民提供更多的住院福利。及時(shí)保障門(mén)診統籌制度對于改善“看病難”現象非常有益，不僅如此，門(mén)診統籌制度有助于緩解醫患之間的關(guān)系。擴大門(mén)診小病的覆蓋范圍，與社區衛生機構形成合作關(guān)系，提升社區衛生機構的醫療水平，將其納入到醫療保障體系之中，使得社區衛生機構能夠就診一些小病癥，緩解大醫院的負擔的同時(shí)，還能減少患者的醫療費用負擔，有助于完善社會(huì )的醫療水平。
3。加快創(chuàng )新服務(wù)方式，優(yōu)化供方支付方式，促進(jìn)醫保資金的使用效率
隨著(zhù)醫療保障水平的大幅度提高，居民對于醫療服務(wù)的要求愈發(fā)提升，醫療保障的供方應當及時(shí)優(yōu)化服務(wù)方式，提供更具針對性的創(chuàng )新產(chǎn)品，強化對于醫保資金的使用和管理，減少醫保資金莫名浪費的狀況，改善醫保資金的流動(dòng)性，在醫保經(jīng)辦部門(mén)實(shí)施門(mén)診按人頭付費，住院按病種付費和總額預付制度相結合的支付方式，使得醫保資金得到更高效率的使用。
四、總結
本次研究過(guò)程中首先對我國已有的醫療保障體系中的不足進(jìn)行了闡述，在問(wèn)題的基礎上進(jìn)行樣本分析的研究，探索了社會(huì )醫療保險政策中的門(mén)診統籌政策對醫療服務(wù)影響的評級效果，并對研究的結論進(jìn)行了總結分析，在樣本調查和回歸分析的基礎上對現有的醫療水平有了更深入的研究，并對現有的社會(huì )醫療保障政策的實(shí)施和醫療服務(wù)的效果提出了幾點(diǎn)建議，期望我國的醫療水平能夠在完善的社會(huì )醫療保險政策下得到快速的提升，能夠真正的做到惠民，真正改善城鄉居民“看病難”和“看病貴”的問(wèn)題，有效提升人民的生活質(zhì)量和保障人民的身體健康。
醫療保險論文13
城鎮基本醫療保險與新型農村合作醫療整合是醫療改革的重要內容。近年來(lái)在政府的強力支持下，我國城鄉基本醫療保險整合也取得了巨大的成就。20xx年臨沂市也將城鎮基本醫療保險與新型農村合作醫療合并為城鄉居民基本醫療保險，合并后基金統一歸人社部門(mén)管理。為此臨沂市人社部門(mén)重新制定城鄉居民醫保政策。新的居民醫保政策在給臨沂廣大城鄉居民帶來(lái)更公平、更便捷、更高效的醫療保障的同時(shí)，也給臨沂的醫療機構帶來(lái)了新的挑戰。
一、城鄉居民基本醫療保險整合的意義
�。ㄒ唬┏青l居民基本醫療保險整合有利于實(shí)現基本醫療保障的公平性
新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度的參保方式（群眾自愿參保）、保障范圍（保住院，同時(shí)兼顧門(mén)診，確保參保、參合人員在患大病、重病時(shí)提供基本醫療保障）、籌資模式（政府補助與個(gè)人繳費的籌資機制）基本相同。新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度的參保對象、籌資水平、醫療待遇卻存在差異。新型合作醫療制度的參合對象是農民，城鎮居民基本醫療保險制度的參保對象是城鎮靈活就業(yè)人員，主要包括中小學(xué)生、少年兒童、老年人、殘疾人等。去年臨沂市新型農村合作醫療的籌資水平為70元/人/年，城鎮居民基本醫療保險的籌資水平為未成年人20元/人/年，成年人130元/人/年。醫療待遇水平：臨沂市新型農村合作醫療定點(diǎn)醫療機構鄉鎮級起付線(xiàn)為200元，報銷(xiāo)比例80%；縣級起付線(xiàn)為500元，報銷(xiāo)比例65%；市級起付線(xiàn)為1000元，報銷(xiāo)比例55%。最高報銷(xiāo)限額為14萬(wàn)。城鎮居民基本醫療保險在一、二、三級醫院的起付線(xiàn)分別為200元、300元、600元。報銷(xiāo)比例分別為85%、70%、60%。最高報銷(xiāo)限額為18萬(wàn)。相對于城鎮基本醫療保險，新型農村合作醫療籌資水平低、醫療補償待遇低，這樣就會(huì )出現逆向選擇問(wèn)題。所謂逆向選擇就是高風(fēng)險保戶(hù)（有病、年老的參合人員）會(huì )想方設法的參加城鎮居民醫療保險。兩者整合后能做到七個(gè)統一，統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇保障、統一目錄范圍、統一經(jīng)辦流程、統一信息系統、統一基金管理。解決了體制分割、管理分散、待遇差別、重復參保、財政重復補助、信息系統重復建設等問(wèn)題；打破了城鄉居民戶(hù)籍身份限制；保證了城鄉居民享有同等身份同等待遇。統一政策體現了制度的公平性，有利于讓所有的參保人員享受平等的基本醫療保障制度。
�。ǘ┏青l居民基本醫療保險整合有利于節約管理成本、提高服務(wù)質(zhì)量
整合前城鎮居民基本醫療保險和新農合分別屬于人力資源和社會(huì )保障部門(mén)和衛生部門(mén)管理，整合后歸屬于一個(gè)管理部門(mén)，有利于調整現有的管理資源，有效的降低管理成本；有利于對定點(diǎn)醫療機構的監管，提高服務(wù)質(zhì)量；基金數量的增加，有助于應對老齡社會(huì )的到來(lái)，提高醫�；鸬钟L(fēng)險的能力，確保醫保制度健康發(fā)展。
二、城鄉居民基本醫療保險整合對醫院醫保管理的影響
城鄉居民基本醫療保險整合前，各級醫療機構均設置了兩套報銷(xiāo)系統，造成了資金投入和管理上的重復與浪費。整合后醫療機構只需設置一套報銷(xiāo)管理系統，只需同一個(gè)管理部門(mén)打交道，既容易建立高效的信息化管理系統，實(shí)現醫院、醫保經(jīng)辦機構的數據實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)，又能完善指標運行分析體系。醫療機構設置一套報銷(xiāo)管理系統還能避免參保人員住院報銷(xiāo)時(shí)出現因認識不清，找錯部門(mén)、多跑冤枉路的問(wèn)題。極大的方便群眾辦理相關(guān)手續，提高群眾對醫療機構的滿(mǎn)意度。
城鄉居民基本醫療保險整合有利于定點(diǎn)醫療機構對醫保政策的宣傳和執行。城鄉居民基本醫療保險整合后我院將所有的醫保報銷(xiāo)窗口放到住院處，參保病人只需到一個(gè)窗口就可以辦理出院、報銷(xiāo)、領(lǐng)錢(qián)，真正實(shí)現一站式服務(wù)。統一的醫保政策，使得醫護人員更容易掌握，能更好的服務(wù)參保病人。
城鄉居民基本醫療保險整合后，臨沂市人社部門(mén)對醫保三大目錄做了很大的調整，三大目錄的管理更趨向于精細化管理。
城鄉居民基本醫療保險整合后，臨沂市人社部門(mén)對定點(diǎn)醫療機構實(shí)施醫療費用總額控制的基礎上，積極探索按病種（病組）付費、按床日付費、按人頭付費等多種方式相結合的復合型付費方式。各縣區人社部門(mén)根據當年的預算收入（個(gè)人繳費、各級財政補助、利息收入等）、預算支出（大病統籌支出、普通門(mén)診統籌支出、外出轉診回本地手工報銷(xiāo)的`費用支出、風(fēng)險儲備金等）以及各定點(diǎn)醫療機構的住院總人次、住院人次增長(cháng)率、參保人員住院報銷(xiāo)總人次、次均住院統籌基金支出、住院統籌支出總額以及占本縣區可用基金的比例等算出各定點(diǎn)醫療機構的總額指標。沒(méi)用結算，年終清算。定點(diǎn)醫療機構年度實(shí)際發(fā)生的醫療費用超過(guò)總額控制指標的，超出部分按不同比例分擔。
三、臨沂市中心醫院如何應對城鄉居民基本醫療保險整合
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醫院醫保信息由專(zhuān)人負責。整合后醫保信息負責人根據市醫保處要求改造我院醫保接口，并實(shí)現了目錄對應不上報銷(xiāo)不了的攔截流程，及時(shí)提醒對應目錄。醫院還將藥品目錄與醫囑掛鉤，醫生下醫囑開(kāi)藥時(shí)能看到藥品的報銷(xiāo)比例，并及時(shí)告知病人。
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整合后醫院實(shí)行一站式服務(wù)，并借鑒銀行的叫號服務(wù)。病人出院時(shí)，先叫號排隊，只需在一個(gè)窗口就能辦理出院、報銷(xiāo)、領(lǐng)款。
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醫院醫�？萍皶r(shí)組織全院醫務(wù)人員學(xué)習新的醫保政策，與宣傳課配合制定新的醫保宣傳單頁(yè)。并將報銷(xiāo)所需材料、報銷(xiāo)流程及時(shí)公示。在新程序運行中存在的問(wèn)題積極與臨沂市人社部門(mén)溝通協(xié)調，根據醫院的存在的問(wèn)題并提出建議。醫院醫�？七�邀請臨沂市人社局的領(lǐng)導給醫院職工講解新的醫保政策。居民醫保運行正常后，臨沂市居民醫療保險工作現場(chǎng)推進(jìn)會(huì )在醫院召開(kāi)。
�。ㄋ模舨∪藞箐N(xiāo)
城鄉居民基本醫療保險整合期間，病人出院不能即時(shí)結算報銷(xiāo)的，醫院醫�？品e極提出應對方案。方案如下：請信息科協(xié)助調出已出院掛賬病人的基本信息、居住地、花費、電話(huà)號碼等；醫�？聘鶕幼〉�、花費多少等進(jìn)行分組劃分，以免患者因居住地較遠不能按時(shí)到達，另外避免大額花費患者集中，導致住院處資金緊張；醫�？浦贫ǔ鲭娫�(huà)通知內容及通知人員計劃表，對出院患者逐個(gè)進(jìn)行短信通知。
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醫院醫�？聘鶕皟赡陻祿䴗y算各縣區的醫�？傤~控制指標，用醫院的測算數據并各縣區人社部門(mén)協(xié)商、座談等方式爭取總額控制指標，盡量爭取有利政策。同時(shí)，醫�？七�對臨床科室從嚴要求。要求臨床科室及時(shí)審核病人身份，外傷患者如實(shí)填寫(xiě)病歷，嚴禁科室小病大治，過(guò)度醫療等。醫�？茖�(zhuān)人負責查房，對于問(wèn)題科室進(jìn)行全院通報并扣罰科室績(jì)效。
四、城鄉居民醫療保險整合后臨沂市中心醫院醫療費用控制措施
�。ㄒ唬┘訌姳O督，納入績(jì)效考核
醫院自20xx年實(shí)現綜合目標管理，對于科室次均費用、藥占比、耗材比、檢查比、平均住院日、病案質(zhì)量、手術(shù)等指標進(jìn)行管控，對于超指標科室直接扣除科室當月績(jì)效，僅2月份就扣除科室績(jì)效48萬(wàn)元，起到了很好的控費作用。
�。ǘ┮幏对\療行為，凈化就醫環(huán)境
醫院從組織、指標、檢查、反饋四個(gè)環(huán)節進(jìn)行了流程重建，構建了三級質(zhì)控體系，落實(shí)“規范住院、規范檢查、規范診斷、規范治療、規范用藥、規范收費”六個(gè)規范和合理使用抗菌藥物、合理使用耗材、合理縮短住院日等“六個(gè)合理”。嚴格要求把握出入院指證，堅決杜絕掛床住院。
�。ㄈ┎扇∏袑�(shí)措施，控制藥品使用
成立藥品與耗材費用控制小組，制定藥事管理與藥物治療委員會(huì )處方點(diǎn)評制度，制定輔助藥品目錄，同一類(lèi)輔助藥物只能使用一種，同一人最多使用2種輔助藥，并通過(guò)電腦程序進(jìn)行限制，超出無(wú)法開(kāi)具；每月對抗菌藥物、輔助藥物使用量、金額進(jìn)行統計并掛網(wǎng)公示，使用量和銷(xiāo)售金額排名前3位品種，自次月起限量銷(xiāo)售50%，排名第4-10位的限量銷(xiāo)售40%，對于月使用量增長(cháng)超過(guò)上月100%的品種，直接停止銷(xiāo)售6個(gè)月。
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醫院成立了一次性耗材使用管理小組，對于科室申請的物品，先由管理小組開(kāi)會(huì )討論，對于科室使用的必要性、可行性進(jìn)行分析，對于已經(jīng)有同類(lèi)產(chǎn)品的不再購進(jìn)。另外根據招投標管理辦法，嚴格進(jìn)行招標采購。在使用方面，醫院采用二級庫管理方式，對所有高值耗材實(shí)行掃碼管理，一物一碼，嚴格控制使用范圍，杜絕濫用現象發(fā)生。
�。ㄎ澹┘訌娕R床路徑管理，規范診療
臨床路徑管理是衛生部建立的疾病診療規范的金標準，也是控制醫療費用的有效措施。醫院20xx年啟動(dòng)臨床路徑數字化建設，已開(kāi)展了209個(gè)臨床路徑，對規范診療行為，合理控費起到了積極作用。
�。┘訌姵杀竞怂�，推行病種管理
醫院多部門(mén)聯(lián)合開(kāi)展了病種成本核算，測算每個(gè)科室主要病種的治療成本，加強管控，以最大限度的控制醫療成本，保證醫保資金合理使用，保障參�；颊邫嘁�。
�。ㄆ撸┨剿鱀RGs付費方式與醫院管理與運營(yíng)的關(guān)系
成立了統計分析中心，將DGRs技術(shù)應用到科室績(jì)效考核、醫療服務(wù)評價(jià)、重點(diǎn)專(zhuān)科評估、醫保費用控制等方面，促進(jìn)醫院管理更加科學(xué)化、精細化、合理化。
總之，城鄉居民醫療保險整合標志著(zhù)基本醫療保障制度的不斷完善。隨著(zhù)制度的不斷完善，控制醫療費用合理增長(cháng)，不但是醫�；鸸芾聿块T(mén)的要求，也是醫療衛生事業(yè)發(fā)展的必然，更是人民群眾的殷切希望，醫院管理者責無(wú)旁貸。臨沂市中心醫院作為沂蒙山區醫療中心，堅決響應政府號召，規范診療，合理使用醫�；�，全心全意為沂蒙山區百姓服務(wù)！
醫療保險論文14
1罕見(jiàn)病醫療保險模式及相關(guān)政策
1．1歐盟罕見(jiàn)病醫療保險制度
�。玻埃埃鼓隁W洲理事大力促進(jìn)成員國罕見(jiàn)病計劃的制定。根據建議，每個(gè)成員國都應該盡快地在適當的水平內建立和實(shí)施罕見(jiàn)病計劃或戰略，目標是保證歐洲所有的罕見(jiàn)病患者都能平等地享有優(yōu)質(zhì)的診斷、治療和康復服務(wù)。目前歐洲各國孤兒藥的可獲得性和居民可及性不盡相同。孤兒藥指定、方案援助和上市批準這些程序集中由歐盟負責，但這些產(chǎn)品的定價(jià)和報銷(xiāo)工作仍然由各成員國自己負責，罕見(jiàn)病治療可及性方面主要取決于成員國醫療保險體系和相關(guān)疾病基金中的藥品定價(jià)與報銷(xiāo)系統。對比利時(shí)、法國、意大利和荷蘭４個(gè)典型國家的研究發(fā)現，孤兒藥定價(jià)主要以?xún)r(jià)格管制為主；報銷(xiāo)體系以社會(huì )醫療保險為主，主要基于預算決定是否報銷(xiāo)，部分國家同時(shí)考慮成本效益指標，大多數藥品全額報銷(xiāo)；均存在孤兒藥同情用藥程序，部分國家擁有孤兒藥標簽外使用程序；孤兒藥處方權主要由專(zhuān)科醫生掌握，通過(guò)醫院藥房發(fā)放。
1．2澳大利亞罕見(jiàn)病醫療保險制度
澳大利亞境內采取國家醫療保險模式，全體居民均享受全民健康保險，部分居民同時(shí)購買(mǎi)私人健康保險。其全民健康保險包括醫療服務(wù)保險項目，藥品收益計劃，州政府和聯(lián)邦政府在提供全民健康保險項目上的責任合同和專(zhuān)項補助基金，并且在其國家醫療保險基礎上配套建立了罕見(jiàn)病特殊藥物計劃，部分藥物補償比例高達９５％－１００％。澳大利亞的藥品受益計劃（ＰｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌＢｅｎｅｆｉｔｓＳｃｈｅｍｅ，ＰＢＳ）旨在為澳大利亞居民提供可負擔的、有質(zhì)量保證的處方藥物。通過(guò)實(shí)施該計劃，患者可以及時(shí)地獲得其所需要的處方藥物，并能夠負擔藥品費用，政府對處方藥物進(jìn)行高達８０％的費用補償。對于藥品受益計劃未涵蓋的藥品，經(jīng)澳大利亞衛生部和財政部聯(lián)合制定的標準，可以將其納入到救命藥品項目（ＬｉｆｅＳａｖｉｎｇＤｒｕｇｓＰｒｏｇｒａｍ，ＬＳＤＰ）中，基本實(shí)現對處方藥的全面覆蓋。ＰＢＳ采取的是共同支付機制，受益者在支付費用達到一年的共同支付限額后，每一份處方藥政府補償的比例為８０％。對于老年人群、低收入人群等符合評審標準的患者補償比例更高。救命藥計劃不設置共同支付機制，該計劃主要針對高度專(zhuān)業(yè)化的藥物進(jìn)行保障，只有專(zhuān)門(mén)認定過(guò)的醫院才能使用，以保障治療藥物的高品質(zhì)。而患者必須符合一系列的醫療、非醫療的條件，才能獲得該計劃里面的藥物支持。
1．3加拿大罕見(jiàn)病醫療保險制度
加拿大的衛生保健計劃（ＰｕｂｌｉｃＳｅｒｖｉｃｅＨｅａｌｔｈＣａｒｅＰｌａｎ，ＰＳＨＣＰ）是聯(lián)邦政府的綜合項目，保障對象主要是聯(lián)邦政府雇員，包括國會(huì )議員、聯(lián)邦法官、部隊成員、指定機構和企業(yè)的雇員以及服務(wù)過(guò)這些部門(mén)的退休人員等。該計劃較大幅度的保障了該部分人群的用藥需求。對于沒(méi)有覆蓋在ＰＳＨＣＰ中的人群，加拿大有擴展健康服務(wù)（ＥｘｔｅｎｄｅｄＨｅａｌｔｈＰｒｏｖｉｓｉｏｎ）提供支持，該計劃涵蓋了一些特定的服務(wù)及產(chǎn)品（未覆蓋在省或地區的醫療保險計劃內），同時(shí)也為加拿大境外的居民提供。擴展健康服務(wù)中設有災難性藥物保險計劃（Ｃａｔａ－ｓｔｒｏｐｈｉｃｄｒｕｇｃｏｖｅｒａｇｅ），為承擔高額醫藥費用的患者提供幫助，一年內藥品費用低于現款支付限額３０００美元的部分，符合報銷(xiāo)條件的藥品可報銷(xiāo)８０％的費用，超過(guò)現款支付限額３０００美元部分，符合條件的藥品不用自己支付，政府全部覆蓋該部分藥品費用。
2我國罕見(jiàn)病醫療保障現狀及建議
目前我國罕見(jiàn)病臨床病情誤診，預防效率差，患者無(wú)藥可醫或者無(wú)法承擔藥物費用等情況十分突出，在現有非針對性的醫保政策下，罕見(jiàn)病患者的'醫療保障需求難以得到滿(mǎn)足。從國家罕用藥相關(guān)政策來(lái)看，我國缺乏對罕用藥生產(chǎn)、稅收、市場(chǎng)專(zhuān)有、知識產(chǎn)權等方面的傾斜政策，罕用藥的研發(fā)嚴重滯后。目前中國上市的罕用藥中只有５７種藥品進(jìn)入國家醫保目錄。２０１２年１月，由國務(wù)院印發(fā)的《國家藥品安全“十二五”規劃》中指出“鼓勵罕見(jiàn)病用藥和兒童適宜劑型研發(fā)”，代表著(zhù)罕用藥的研發(fā)與生產(chǎn)已經(jīng)正式納入了國家藥品規劃范疇。從衛生籌資角度來(lái)看，我國具備將罕見(jiàn)病納入或部分納入醫療保險的能力，但是由于我國一直沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的管理機構明確定義罕見(jiàn)病及其種類(lèi)，直接造成了無(wú)法對罕見(jiàn)病開(kāi)展一系列扶持措施，在相關(guān)法律領(lǐng)域、醫療保險體系中要維護罕見(jiàn)病患者的合法權益也十分艱難。因此，為了提高罕用藥的可獲得性，切實(shí)為罕見(jiàn)病患者提供可靠的醫療保障，應做到以下幾個(gè)方面。首先應統一罕見(jiàn)病合理定義，可以依據我國國情適當放寬或調整罕見(jiàn)病界定標準，納入合理的界定指標；其次應該推動(dòng)罕用藥研發(fā)，加強專(zhuān)利保護，驅動(dòng)合理的價(jià)格競爭，降低罕用藥價(jià)格；第三，應制定專(zhuān)門(mén)的罕用藥目錄或者將罕用藥納入國家基本藥物目錄以提高其可獲得性；第四，應緊密結合我國目前醫療保障現狀及保障水平，合理制定罕見(jiàn)病的籌資及保障標準，建立長(cháng)久可持續性發(fā)展的罕見(jiàn)病保障體系。
醫療保險論文15
目前，隨著(zhù)我國醫療保險制度的改革，社會(huì )以及政府對煤炭企業(yè)職工的醫療保險的參保越來(lái)越重視。國家很旱就出臺了醫療保險，主要是為了企業(yè)在職員工在需要醫療幫助時(shí)，企業(yè)給員工的一種保障。隨著(zhù)我國醫療保障的改革發(fā)展以及推廣，多數企業(yè)主動(dòng)幫助職工購買(mǎi)醫療保險，使職工的醫療救治得到了保障。但是有的煤炭企業(yè)在執行醫療制度時(shí)卻存在著(zhù)很多問(wèn)題，例如，煤炭企業(yè)在醫療資金報銷(xiāo)中的不科學(xué)，參保的范圍不包括農民工等一系列問(wèn)題，導致職工面臨著(zhù)醫療潛在的風(fēng)險，非常不利于煤炭企業(yè)的發(fā)展，阻礙了社會(huì )和諧經(jīng)濟的穩定發(fā)展。
一、煤炭企業(yè)的醫療保險的特點(diǎn)
1、人員類(lèi)型多樣化，不易管理醫療保險
由于煤炭企業(yè)的人員類(lèi)型較多，企業(yè)在管理醫療保險中較困難。煤炭企業(yè)工作環(huán)境相對惡劣，存在著(zhù)一批年齡較高的職工與退休的職工。所以在煤炭企業(yè)中，醫療保險的負擔極其嚴重。因此在我國的煤炭業(yè)中規模大、范圍廣、下屬機構多、職工發(fā)布人員廣，使參與醫療保險的職員越來(lái)越多。
2、老齡化嚴重等問(wèn)題
目前，煤炭企業(yè)的人口老齡化日益嚴重，然而煤炭企業(yè)工作的時(shí)間較長(cháng)。使煤炭企業(yè)的退休人員逐年增加，而年輕的勞動(dòng)力注入的效率低，大部分的職工的年齡高，加上長(cháng)期在陰暗的環(huán)境中進(jìn)行高難度的工作，導致身體抵抗力差。所以，在我國大型的煤炭企業(yè)中，隨著(zhù)人口老齡化的發(fā)展，退休人員也越來(lái)越多。同時(shí)，也加大了醫療保險工作的管理問(wèn)題。
3、退休職工分散，不利于醫療保險的開(kāi)展工作 由于煤炭企業(yè)的退休職工多且分散，不利于企業(yè)開(kāi)展醫療保險工作。由于煤炭企業(yè)的特點(diǎn)是分散性、廣布性。招聘的員工多數來(lái)自五湖四海，多數退休員工也會(huì )返回家鄉，居住范圍廣。有人患病，就會(huì )出現醫療費用無(wú)法報銷(xiāo)的情況，這不僅影響企業(yè)的醫療保險管理，也不利于退休職工的醫療保障。
二、煤炭企業(yè)的醫療保險管理過(guò)程存在的問(wèn)題
1、報銷(xiāo)程序復雜
目前，我國煤炭企業(yè)的醫療費用通過(guò)兩種不同的方法進(jìn)行報銷(xiāo)。第一，歸屬地醫院就可以直接報銷(xiāo)。就是說(shuō)不管是本地員工還是外地員工在指定的醫院就醫，通過(guò)與病例就可以在就治的醫院直接結算，不用到企業(yè)去報銷(xiāo)。第二，在異地的醫院就醫時(shí)需要先支付后報銷(xiāo)的辦法。異地退休職工在指定的醫療機構治病，就需要5日內通過(guò)電話(huà)告知企業(yè)的相關(guān)工作人員，由經(jīng)辦人上報當地醫保中心。職工人員在異地就醫時(shí)醫療費用需要個(gè)人先支付，待結束后，由職工列明清單、復印件交與相關(guān)管理部門(mén)，再由企業(yè)月上報到醫保中心，經(jīng)過(guò)審核，再返回報銷(xiāo)的款項給企業(yè)，由企業(yè)發(fā)給職工。在這一系列的手續中，需要一個(gè)漫長(cháng)的過(guò)程，操作極其復雜。
2、異地墊付醫療費加重職工的經(jīng)濟負擔
在煤炭企業(yè)中的異地職工，特別是那此退休員工，在有限的工資中墊付就加大了他們的經(jīng)濟困難，要是址匕小病小痛，還在承受的范圍內。但是，如果生病住院，就要花費成千上萬(wàn)，就加大了職工的經(jīng)濟負擔。特別是病情嚴重的職工經(jīng)濟壓力就更大。
3、異地就醫個(gè)人承擔比例高
根據數據調查顯示，如新礦集團近幾年的異地員工住院醫療的數據統計，個(gè)人承擔的醫療費用是38%-45%的比例。比國務(wù)院公布的《關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》中的.個(gè)人負擔醫藥費還要高，《關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》中規定的個(gè)人負擔的醫療費用因控制在20%左右。出現這種原因的主要是:第一，不同地區的醫保政策有較大的差異，使得企業(yè)在管理醫療項目中出現問(wèn)題。第二，歸屬地的醫保中心不能有效的對異地醫療機構進(jìn)行監督管理，導致過(guò)多的治療情況。第三，企業(yè)員工對屬地醫保的相關(guān)政策不夠了解，信息知識了解相對封閉。這就是造成職工個(gè)人承擔比例高的主要原因。
三、加強煤炭企業(yè)的醫療保險管理措施
1、醫保運行規范的方法
首先要設立專(zhuān)門(mén)負責醫療保險工作的專(zhuān)職人員，集中管理煤炭企業(yè)異地職工的病例。其次，目前在醫療政策中，政府還沒(méi)有對醫療保險進(jìn)行集中的管理，煤炭企業(yè)職工的醫保下僅僅使用于屬地指定的醫院。同時(shí)異地職工的醫保賬戶(hù)資金不規劃醫保下內。最后是給異地職工提供合理的就醫指導。根據新煤礦的異地職工多的情況，專(zhuān)門(mén)負責這方面的工作人員要了解相關(guān)的規章制度以及政策。要及時(shí)的接聽(tīng)異地職工的書(shū)信、電話(huà)等咨詢(xún)，耐心解答異地職工遇到的問(wèn)題，并且指導他們合理的就醫，最大限度的降低煤炭企業(yè)的負擔，使異地職工做到能保就保，防止過(guò)度治療等。
2、煤炭企業(yè)與醫療機構同步建立
對于各省、市、鎮主要負責醫療保險的部門(mén)應以門(mén)診為主，以門(mén)診企業(yè)醫院治療為主。成立新礦井，各醫療衛生部門(mén)同時(shí)建立醫院門(mén)診部門(mén)，從而行使醫保的醫療服務(wù)職能，通過(guò)利用企業(yè)的網(wǎng)絡(luò )優(yōu)勢，與銀聯(lián)企業(yè)進(jìn)行門(mén)診，利用P0S機進(jìn)行醫保賬戶(hù)進(jìn)行結算。在當地指定的醫院治療重大病患，例如，急癥、手術(shù)等。
3、充分利用屬地的醫療機構的作用 社保部門(mén)可以利用總額控制的方法對屬地進(jìn)行基金管理與控制，單位企業(yè)醫院要充分發(fā)揮醫療的作用。煤炭企業(yè)要與醫院機構修汀相關(guān)的管理合同，盡量控制醫療基金的使用，要按照醫療保險的支付管理進(jìn)行門(mén)診費用的支付。同時(shí)希望國家有關(guān)部門(mén)加大醫療保險的制度改革，完善煤炭企業(yè)的醫療保險的相關(guān)政策，達到企業(yè)對職工參保的管理的統籌。規范醫療機構對醫保的執行方式，爭取全國各大力度的進(jìn)行醫療保險的投入以及統籌管理。同時(shí)加強醫院醫生的醫德醫風(fēng)的措施，一定要做到對職工做到合理的方法:合理用藥、治療、檢查等。
4、提高煤炭企業(yè)職工對醫療保險的認識
煤炭企業(yè)應制定衛生安全的制度，在日常工作中養成良好的衛生防護意識，降低各種病菌的傳播和發(fā)生，避免職工生病的機率。定期安排醫生到基層進(jìn)行身體健康、衛生安全檢查等，也可以通過(guò)講座使職工樹(shù)立良好的衛生防護知識，減少各種疾病的發(fā)生，為企業(yè)帶來(lái)更多的經(jīng)濟效益。
四、煤炭企業(yè)醫療保險管理的必要性
醫療保險是煤炭企業(yè)的社會(huì )保險的主要內容，主要包含了社會(huì )保險的基本特點(diǎn):社會(huì )性、強制性等。在國家立法中就包含了醫療保險，所以強制實(shí)行和建立有關(guān)制度，即醫療保險的費用需要企業(yè)和職工進(jìn)行一起承擔繳納費用，在突發(fā)事故之后會(huì )有相關(guān)的醫療保險機構賠償支付相關(guān)的醫療費用，降低勞動(dòng)者患病帶來(lái)的醫療風(fēng)險。通過(guò)與其他企業(yè)相比較，煤炭企業(yè)是各種疾病發(fā)病率最高的行業(yè)，這就需要更加有效的管理醫療保險，建立更加完善的醫療體系，建立完善醫療的醫療保險的管理，解決企業(yè)職工的后顧之憂(yōu)，不用擔心沒(méi)有足夠的資金看病。使企業(yè)職工更加安全放心的工作，從而提高了企業(yè)的工作效率，推進(jìn)了企業(yè)的生產(chǎn)發(fā)展。同時(shí)也解決了職工的保障。醫療保險不僅僅給職工帶來(lái)經(jīng)濟上的幫助，還給企業(yè)職工帶來(lái)了安慰，消除一切后顧之憂(yōu)。
五、提高煤炭企業(yè)的醫療保險管理水平的建議
擴大煤炭企業(yè)的醫療保險的范圍，為勞動(dòng)者提供基本的醫療保障;通過(guò)制定相關(guān)的醫療保險制度，制定合理的保險資金的結算，私營(yíng)企業(yè)不得片面的實(shí)行內部保險;解決城鎮醫療保險收支不平衡的狀況，政府要強化醫療保險的監督工作。降低醫院的醫療價(jià)格，解決勞動(dòng)者的經(jīng)濟壓力;企業(yè)要做好衛生防護工作，降低各種疾病的發(fā)病情況。
六、結束語(yǔ)
煤炭企業(yè)職工的醫療保險逐步受到社會(huì )各界人士的廣泛關(guān)注，伴隨著(zhù)國家一系列的政策出臺，醫療保險成為煤炭企業(yè)安全的重要保障。經(jīng)過(guò)企業(yè)對職工醫療保險的統籌管理，促進(jìn)了企業(yè)和職工和諧發(fā)展，為職工解決了一大難題，從而提高了企業(yè)的工作效率。為煤炭企業(yè)的發(fā)展帶來(lái)了重大意義，同時(shí)也為醫療機構帶來(lái)了機遇和挑戰。
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