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醫療保險論文(15篇)
在學(xué)習、工作生活中，大家肯定對論文都不陌生吧，論文是對某些學(xué)術(shù)問(wèn)題進(jìn)行研究的手段。寫(xiě)起論文來(lái)就毫無(wú)頭緒？以下是小編為大家整理的醫療保險論文，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
醫療保險論文1
摘要:通過(guò)對城鎮醫保審計問(wèn)題從現象到本質(zhì)上的認識，作者從多角度深入分析了城鎮醫療審計中出現的問(wèn)題，并且結合多年的工作經(jīng)歷，針對于城鎮醫療保險審計中出現的問(wèn)題進(jìn)行了深入淺出的剖析，并且找出了解決問(wèn)題的方式。
關(guān)鍵詞:城鎮居民醫療保險論文
城鎮醫療保險涵蓋了城鎮居民、國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，所有用人單位及其職工基本涵蓋了所有在城鎮居住、工作、生活的所有人群，因此城鎮醫療保險成為了保障城鎮居民健康的一條生命線(xiàn)，所以國家在醫療改制和保險改制十分重視對城鎮居民醫保資金的管理問(wèn)題，下大力度對城鎮居民的醫保資金進(jìn)行審計，但是在如此嚴峻的形勢下城鎮居民醫療審計工作仍不能盡如人意，存在這眾多不可忽視的問(wèn)題，本人就多年的工作經(jīng)驗和當下城鎮居民醫療審計問(wèn)題的現狀，進(jìn)行了簡(jiǎn)單的剖析，并且提供了一些解決辦法以供參考，希望能對審計工作者有所幫助。
一、城鎮醫療保險審計現狀
自我國城鎮居民醫療保險制度確立試點(diǎn)并逐步推廣以來(lái)，對城鎮居民在醫療方面的幫助起到了至關(guān)重要的作用，并且成為城鎮居民就醫結算的主要依靠方式，因此必須對城鎮居民醫保資金進(jìn)行重點(diǎn)的監管，雖然，我國城鎮居民醫療保險資金審計正朝著(zhù)更加透明化更加公正化的道路不斷發(fā)展，不可忽視的是，城鎮居民醫療保險資金審計仍存在著(zhù)很多的弊端，這些問(wèn)題主要集中在城鎮居民醫療保險審計人員的綜合素質(zhì)，以及審計方式等方面。
二、城鎮居民醫療保險審計存在的問(wèn)題
(一)審計目標不明確，相關(guān)法律制度不夠完善
城鎮居民醫療保險資金的審計十分必要，但是目前對城鎮居民醫療保險資金的審計，只是停留在表面，沒(méi)有進(jìn)行深入的審查，這是我國城鎮醫療資金審計普遍存在的問(wèn)題，也是城鎮醫療資金審計的必經(jīng)階段，并且審查目標不夠明確，沒(méi)有明確的目標就沒(méi)有審計的重點(diǎn)，無(wú)法實(shí)現全面、系統的的審計，難以建立科學(xué)的審計制度從而導倒致相關(guān)工作無(wú)法正常的開(kāi)展。除此之外，國家和地方缺乏醫療保險方面的法律法規，對于違法違規行為很難找到相關(guān)的法律條文加以約束制裁。
(二)地方審計人才缺乏，審計方式落后
審計人才的主要是說(shuō)了解醫療保險審計業(yè)務(wù)精熟的審計人員，大部分的審計人員都是只了解審計的內容，對醫療資金方面的內容知之甚少，從而導致城鎮居民醫療資金審計的效率低下，審計方式粗放，審計效果不明顯，甚至會(huì )導致審計結果出現巨大的偏差。隨著(zhù)城鄉居民醫療資金管理方式的變化，原有的審計方式已經(jīng)不能充分的發(fā)揮財務(wù)審計功效，使得審計工作“不疼不癢”，城鎮居民醫療資金審計工作關(guān)系到城鎮居民的醫療健康狀況，因此對于審計人員的綜合素質(zhì)和審計方式的不管更新尤其需要關(guān)注。
(三)審計內容缺乏，審計體系不完備
我國對城鎮居民醫療資金審計自開(kāi)展以來(lái)一直備受，國家的重視，基金的審計工作不斷的發(fā)展，審計的.內容也不斷的豐富，但是目前對于審計內容覆蓋不夠全面，缺乏實(shí)用性的內容，導致審計人員無(wú)法的進(jìn)行及時(shí)的審計。同時(shí)業(yè)務(wù)流程方面的控制審計沒(méi)有從醫療體制本身的特點(diǎn)來(lái)進(jìn)行審計分析，缺乏專(zhuān)項審計的特殊性，相關(guān)單位并未對審計工作引起足夠的重視。
三、城鎮居民醫療保險審計問(wèn)題解決對策
(一)明確審計目標，完善相關(guān)法律制度
明確城鎮居民醫療保險審計目標和審計范圍，不能僅僅停留在表面上，要有針對性的制定出審計方案，形成一個(gè)全面、系統、科學(xué)的審計模式，可以在重點(diǎn)地區進(jìn)行試點(diǎn)，如果試點(diǎn)效果明顯，就可以進(jìn)行全面的推廣。盡快完善新農合的法規體系，確保新型農村合作醫療工作健康穩妥發(fā)展，實(shí)現我國新型農村合作醫療保險基金制度朝著(zhù)公平、公正、公開(kāi)化發(fā)展。
(二)加強人員培訓，改善審計方式
城鎮基本醫療基金監管人才不僅要具備扎實(shí)的理論知識功底，還需要具備良好的執行力和職業(yè)素養，提高對城鎮居民醫療審計工作重要性的認識，在實(shí)際工作中貫徹和落實(shí)。針對于審計方式陳舊的問(wèn)題，這就要是審計人員在實(shí)際工作中不斷的更新和完善審計方式，比如一些地市開(kāi)始創(chuàng )新的使用互聯(lián)網(wǎng)審計，采用審計和審計調查相結合的方式，采用數據庫信息整合分析和人工審計相結合的方式，進(jìn)行審計，既可以提高審計效率，也可以節省人工成本，最重要的是可以保證審計工作的科學(xué)、準確。
(三)豐富審計內容，形成完整的審計體系
隨著(zhù)對城鎮居民醫療保險審計工作的不斷進(jìn)行和不斷深入，審計的內容也必須要不斷的增加，必須要做到涵蓋醫療保險收支的各個(gè)方面，消除所有的“灰色地帶”，讓醫療保險的資金都切實(shí)的用到老百姓身上，守護好城鎮居民這條生命線(xiàn)。在審計內容不斷豐富的基礎上，結合國家相關(guān)規定和地方的實(shí)際狀況，逐步形成一個(gè)完整的醫療保險審計體系。四、結束語(yǔ)城鎮居民醫療保險審計工作在現階段出現的一些問(wèn)題，將隨著(zhù)制度的不斷健全、審計體系的建立、審計方式的推陳出現和審計人員的專(zhuān)業(yè)化變而得到解決，從而推動(dòng)城鎮居民醫療保險的合理監管，日后在城鎮居民醫療保險審計方面肯定會(huì )是一個(gè)法律健全，體系完備、人員專(zhuān)業(yè)的未來(lái)，為城鎮居民的健康就醫保駕護航。
醫療保險論文2
【摘要】進(jìn)行優(yōu)化醫療保險管理工作是非常具有現實(shí)和重要意義的，醫療保險管理工作水平的高低對醫療保險制度實(shí)施的效果有著(zhù)直接的影響。本文通過(guò)優(yōu)化石油業(yè)醫療保險管理，提高職工的滿(mǎn)意度，同時(shí)提高保險管理工作的效率，使醫療保險管理的成本也得到降低，進(jìn)而讓職工的積極性得到提高，這樣能夠實(shí)現醫療金的降低，對企業(yè)的長(cháng)久發(fā)展得到促進(jìn)。
為了給企業(yè)員工更好的生活保障，使企業(yè)獲得更好的效益，應該采取積極的態(tài)度對待醫療保險管理。勞動(dòng)者在暫時(shí)喪失勞動(dòng)能力時(shí)能得到一些必要的物質(zhì)幫助，解決勞動(dòng)者在患病而造成的經(jīng)濟困難，讓員工能夠維持基本的物質(zhì)生活，并且能夠達到康復的保險制度就是醫療社會(huì )保險。從某種意義上講，這個(gè)制度在保證社會(huì )生產(chǎn)順利進(jìn)行和一個(gè)國家、民族成敗興衰的問(wèn)題上起著(zhù)舉足輕重的作用。社會(huì )保障體系的重要組成部分就是社會(huì )醫療保險，簡(jiǎn)稱(chēng)醫療保險。它在調節收入差別、促進(jìn)社會(huì )的生產(chǎn)和維護社會(huì )安定，體現社會(huì )公平等方面起著(zhù)很重要的作用，同時(shí)它還標志著(zhù)社會(huì )的進(jìn)步和文明。完善社會(huì )保障制度的一項重要工作就是對社會(huì )保險制度進(jìn)行改革，改革是否成功對廣大人民群眾的切身利益和社會(huì )的穩定有著(zhù)直接的影響。本文通過(guò)調查我國油田企業(yè)內部，發(fā)現企業(yè)職工對醫療保險報銷(xiāo)項目的滿(mǎn)意度較低，，醫療保險基金有很明顯的上升。
為了對我國油田業(yè)的醫療保險管理進(jìn)行調查，本文采取了工作觀(guān)察、個(gè)體訪(fǎng)談和翻閱相關(guān)資料的方法。同時(shí)對油田員工還進(jìn)行了醫療保險管理滿(mǎn)意度調查，其中共發(fā)問(wèn)卷150份，回收了146份，其中的有效問(wèn)卷為137份，通過(guò)分析問(wèn)卷的匯總情況，對醫療保險政策不了解甚至根本不了解的員工接近75.91%，僅有2.92%的職工認為非常方便在關(guān)于辦事程序是否方便的問(wèn)題上。職工對于問(wèn)卷中涉及到的關(guān)于工作人員的按規章辦事的程度、解釋清晰程度和熱情友好程度都給了很高的滿(mǎn)意度，得分分別達到了89.06%、73.73%和58.4%。但是從問(wèn)卷中看來(lái)，對于醫療社會(huì )保障部的辦事效率僅有80.22%的職工表示非常滿(mǎn)意，對職工能起到幫助的只有工作人員對政策流程的解釋?zhuān)瑤椭矢哌_85.41%。職工對問(wèn)卷中對于醫療保險有關(guān)事項的辦事指南是否明確這一問(wèn)題存在著(zhù)不同的看法，認為不明確的比認為明確的54.75%低出9.5%。有85.4%的'員工在關(guān)于補充醫療保險是否公平這一項中覺(jué)得它不公平。
通過(guò)上述對問(wèn)題的分析，導致其存的原因有以下幾點(diǎn)：信息的不對稱(chēng)。職工對新的醫療保險管理方法的實(shí)施存在過(guò)多的疑問(wèn)是導致醫療保險管理的滿(mǎn)意度偏低的原因之一。因為對于原有的醫療保險制度及管理辦法職工對其就不熟悉，出臺新的醫療保險管理辦法后，相應的就產(chǎn)生了嚴重的信息不對稱(chēng)問(wèn)題，往往是職工盲目的執行醫療社會(huì )保障部下發(fā)的通知，對于其中的原因卻是不怎么明白。有失公平性。我國油田業(yè)補充醫療保險建立是以提高職工的福利，解決職工家屬看病難的局面為目的的。它采用的形式是內部醫療卡，由職工在定點(diǎn)醫院采用內部醫療卡直接刷卡消費，個(gè)人承擔超出部分。不同單位的同級別的員工之間也存在著(zhù)差異，這使得員工福利的內部相對不公平性原則，使得員工產(chǎn)生不良情緒。管理的過(guò)程比較繁瑣。職工要經(jīng)過(guò)審核，單項錄入才能完成對醫療保險的報銷(xiāo)，這樣繁瑣的過(guò)程，不僅僅延長(cháng)報銷(xiāo)時(shí)間，增加了直接工作量，還會(huì )導致嚴重的內耗。第四，醫療保險信息化管理比較薄弱，醫療社會(huì )保障部主要包括參保人員管理、參保人員的賬戶(hù)建立和結轉、參保人員的賬戶(hù)使用、參保人員賬戶(hù)的轉移和結算、參保人員的賬戶(hù)余額年終計息和參保人員的賬戶(hù)結算等日常業(yè)務(wù)。第五，存在著(zhù)道德風(fēng)險。一種無(wú)形的人為損害指的就是道德風(fēng)險。關(guān)于上述的問(wèn)題，提出幾點(diǎn)比較可行的建議：注重信息的交流和溝通。對新的醫療保險管理不了解是導致職工滿(mǎn)意度下降的原因之一，因而可以積極主動(dòng)的宣傳講解新的管理辦法。把握好內部的公平，實(shí)施統一的標準，不同的級別有不同的計算補充醫療保險金。這樣既能給補充醫療保險金計算時(shí)統一管理解決，還能構建一個(gè)相對公平的福利環(huán)境，一定程度上減輕職工情緒。把業(yè)務(wù)流程理順。整個(gè)流程就是評估-分析-改進(jìn)-實(shí)施，再以此循環(huán)。
抓主要的矛盾，對信息化管理進(jìn)行完善。員工對計算機操作應用知識的缺乏是醫療保險信息化管理薄弱形成的最主要原因，也是需要抓的主要問(wèn)題。加強監督的管理。我國油田業(yè)的醫療保險管理和社會(huì )醫療保險管理都一樣存在道德風(fēng)險，是導致醫療保險基金上升的主要原因之一。從我國國情分析，想要達到降低基金支出的目的只能通過(guò)有效的措施來(lái)盡量減少不合理的支出和控制道德風(fēng)險。加強醫療保險管理，要使油田醫療保險工作真正步入到良性循環(huán)的軌道，只有“患、醫、�！比叫纬蓞f(xié)商共管，良性互動(dòng)的“雙贏(yíng)”監督管理運行機制才有可能實(shí)現，才可能使醫療保險管理服務(wù)能力和水平得到提高，使油田醫療保險工作健康快速的持續發(fā)展得到促進(jìn)。
醫療保險論文3
摘要：隨著(zhù)我國社會(huì )經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們生活水平質(zhì)量日益提高，社會(huì )各界十分關(guān)注醫療保險管理工作。由于醫療保險業(yè)務(wù)本身具有著(zhù)復雜性，導致其所涉及的數據十分巨大，而參保的人數與日俱增，對醫療保險的實(shí)時(shí)性有了更高的要求。隨著(zhù)信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò )技術(shù)的快速發(fā)展，為醫療保險工作提供了可靠的技術(shù)支持，可以有效的解決數據量大的問(wèn)題。本文主要講述了醫療保險業(yè)務(wù)的特點(diǎn)，信息化管理建設過(guò)程中所存在的問(wèn)題以及解決措施。
關(guān)鍵詞：醫療保險；信息化；途徑
隨著(zhù)信息時(shí)代和網(wǎng)絡(luò )時(shí)代的來(lái)臨，人們對醫療保險管理水平的要求越來(lái)越高，醫療保險信息化管理受到了社會(huì )各界的廣泛關(guān)注。醫療保險管理的信息化主要就是指醫療保險管理通過(guò)內外信息管理平臺來(lái)實(shí)現自動(dòng)化、智能化，不僅能夠提高工作效率，還能夠降低成本，改善服務(wù)。
一、醫療保險業(yè)務(wù)的特點(diǎn)
1.業(yè)務(wù)處理數據量大。醫療保險業(yè)務(wù)主要需要每位參保人員建立個(gè)人帳戶(hù)，其做記載的內容諸多，比如參保人員的基本信息、就醫情況以及費用明細等諸多內容，并且需要保存較長(cháng)的實(shí)踐，所以，導致醫療保險所產(chǎn)生的數據量十分驚人。我國每年的參保人數在急劇增加，根據不完全統計，如果以10萬(wàn)人為單位，那么其所產(chǎn)生的數據總量能夠達到7000兆字節，根據計算可以得出一個(gè)結論，每個(gè)參保人所產(chǎn)生的數據量一般為300字節。但是，在實(shí)際工作中，實(shí)際數據量往往遠超這個(gè)理論的數據，比如參保人住院所產(chǎn)生的消費記錄以及統計計算信息等內容，這些內容所產(chǎn)生的數據量十分龐大，還必須要對這些數據進(jìn)行及時(shí)的保存和備份，通過(guò)計算機技術(shù)才能夠快速、高效的完成。2.涉及范圍廣。目前，我國的醫療保險主要可以分為城鎮職工、城鎮居民以及新型農村合作醫療三大部分。其所涉及的范圍比較廣，比如國家行政機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體以及靈活就業(yè)人員等諸多范圍。城鎮居民主要就是指并沒(méi)有參加城鎮職工基本醫療保險的城鎮居民。新型農村合作醫療主要就是指廣大農民朋友。醫療保險業(yè)務(wù)十分的重要，會(huì )伴隨參保人員的終身，所以，為了能夠保證醫療保險管理工作的高效性和質(zhì)量，必須要結合先進(jìn)的信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò )技術(shù)，做好醫療保險管理信息化的建設，不僅能夠有效的降低相關(guān)工作人員的工作量，還可以最大程度上降低失誤的出現。3.實(shí)時(shí)性強。醫療保險與其他保險之間的最大區別就是實(shí)時(shí)性非常強，與其他保險相比，參保人員的就醫時(shí)間存在著(zhù)很大的不確定性，并且與醫療保險業(yè)務(wù)關(guān)系的發(fā)生也是隨時(shí)性的，一旦就醫，必然會(huì )產(chǎn)生較大數據的變動(dòng)，如果不能保證系統的穩定性，會(huì )給參保人員信息的準確性帶來(lái)一定的影響，所以，必須要保證系統的穩定性，能夠進(jìn)行隨時(shí)連接，從而保證信息的完善度和準確度。4.對數據信息的要求高。醫療保險管理水平的高低會(huì )直接影響到參保人員的.切身利益，在實(shí)際生活中，一旦參保人員發(fā)生相應的變化，比如就醫情況以及繳費信息等，必須要及時(shí)、完整的對其進(jìn)行記錄，尤其是參保人員的個(gè)人賬戶(hù)以及統籌支付等內容，必須要嚴格的按照相關(guān)規定和標準進(jìn)行操作，不能存在違規操作，必須要嚴格的對其進(jìn)行管理，規范數據的使用和操作權限，從根本上提高數據的安全性，也有助于我國和諧社會(huì )的構建。
二、醫療保險管理信息化建設存在的問(wèn)題
1.認識不足。醫療保險信息化建設工作十分的復雜，但是我國相關(guān)人員并沒(méi)有認識到這方面。由于醫療保險信息系統建設具有著(zhù)諸多特點(diǎn)，比如政策性強、涉及面廣以及數據交換頻繁等特點(diǎn)，所以其本身是一項十分艱巨、復雜的系統。醫療保險管理工作主要的目的就是建設衛生、民政社區服務(wù)以及公安戶(hù)籍管理等在內的一條龍服務(wù)，其具有著(zhù)先進(jìn)性，是我國現代化的具體體現之一，所以，在進(jìn)行信息化建設的時(shí)候，必須要協(xié)調好各個(gè)部門(mén)之間的關(guān)系，比如信息化建設主管部門(mén)、勞動(dòng)局、衛生局以及財政局等多方面的關(guān)系，進(jìn)而從根本上保證醫療保險信息化建設的穩定開(kāi)展，保證醫療保險管理系統的穩定性和高效性。
2.政策制度的制定和實(shí)施過(guò)多依賴(lài)于信息化管理系統。醫療保險信息系統涉及的范圍非常廣，其數據量十分巨大，會(huì )直接關(guān)系到廣大參保人員的切身利益，計算機憑借著(zhù)其強大的計算和分析能力得到了人們的廣泛認可，并且在醫療保險管理中加以引用，進(jìn)而從根本上保證醫療保險系統能夠為社會(huì )提供更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。但是，由于應用系統過(guò)于復雜也會(huì )導致其實(shí)用性比較差，從而會(huì )嚴重的影響到其正常工作的開(kāi)展。
3.醫療保險信息化建設盲目追求快速到位的思想。信息化是未來(lái)發(fā)展的主要方向，信息化的建設并不是一朝而成，一勞永逸的事情，由于醫療保險業(yè)務(wù)本身所產(chǎn)生的數據量十分的巨大，并且又十分的復雜，包括了各種險種的業(yè)務(wù)和財務(wù)數據，所以在進(jìn)行信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò )技術(shù)串聯(lián)的過(guò)程中與外界也有著(zhù)十分緊密的聯(lián)系。
三、提高醫療保險信息化系建設的措施
1.主機系統。主機系統是信息化建設的重要組成部分，其主要功能就是儲存所有參保人員的醫療信息和關(guān)鍵數據。所以，必須要保證醫保中心利用主服務(wù)器和其他軟件相連，為了安全起見(jiàn)，必須要實(shí)現雙擊備份，進(jìn)而從根本上保證主機的性能和可靠性。
2.網(wǎng)絡(luò )系統。網(wǎng)絡(luò )系統在醫療保險信息化系統建設過(guò)程中處于十分關(guān)鍵的位置，其主要功能就是將主服務(wù)器、交換機以及路由器等設備進(jìn)行有效的連接，并且以此為基礎配置相應的遠程服務(wù)器。在醫療保險信息化系統中，可以通過(guò)專(zhuān)網(wǎng)之間連到信息中心的路由器上，并且實(shí)現遠程訪(fǎng)問(wèn)社保中心數據庫的目的。還可以將醫院、藥店等定點(diǎn)單位進(jìn)行聯(lián)系，既可以將醫保中心的網(wǎng)絡(luò )和廣域網(wǎng)進(jìn)行連接，從而加強了相應的檢索和存儲的能力，又可以通過(guò)局域網(wǎng)實(shí)現相關(guān)業(yè)務(wù)的處理，從根本上滿(mǎn)足系統數據所要求的統一性和安全性。另外，在進(jìn)行網(wǎng)絡(luò )使用的時(shí)候，必須要充分的應用多種廣域網(wǎng)，比如光釬以及4G等技術(shù)，實(shí)現遠程實(shí)時(shí)的備份，進(jìn)一步提高數據的安全性。
3.數據庫系統。數據庫作為信息技術(shù)的核心內容，在醫療保險信息化系統建設中處于十分重要的地位，其質(zhì)量會(huì )直接影響到整個(gè)醫療保險系統的正常運行。在進(jìn)行數據庫構建的時(shí)候，由于其數據量十分巨大并且十分的復雜，對數據的要求很高，所以，不僅需要保證數據的可靠性，還必須要保證數據的實(shí)時(shí)性和統一性。為了能夠滿(mǎn)足這些很難的要求，醫保中心必須要結合現代數據庫管理軟件來(lái)不斷的完善數據庫系統。目前我國醫保中心一般都會(huì )選擇ORACLE10g為數據庫，相關(guān)的醫療機構和藥店往往會(huì )選擇比較簡(jiǎn)單的SQLSERVER作為數據庫。一般情況下，醫保中心在選擇數據庫的時(shí)候，往往會(huì )選擇分布式存儲結構，然后根據數據服務(wù)器對其進(jìn)行科學(xué)、合理的配置，進(jìn)而從根本上提高主機系統的性能，還可以起到保護數據庫的作用。隨著(zhù)我國社會(huì )經(jīng)濟的快速發(fā)展，我國城市現代化進(jìn)程日益加快，人們的生活水平質(zhì)量得到了顯著(zhù)的提高，人們十分關(guān)注自身的切身利益，其中醫療保險作為人們最為基本的利益，受到了社會(huì )各界的廣泛關(guān)注。隨著(zhù)參保人數的急劇增加，對醫療保險系統提出了更高的要求，為了能夠滿(mǎn)足日益高漲的需求，醫療保險系統必須要結合信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò )技術(shù)不斷的進(jìn)行完善和創(chuàng )新，建立科學(xué)、合理的信息化系統，進(jìn)而從根本上提高自身的性能和安全，維護廣大參保人員的切身利益，有助于我國和諧社會(huì )的構建。
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醫療保險論文4
在醫療保險制度下，國家或者是地區可以按照相應的保險原則對醫療保險基金進(jìn)行分配與籌集，進(jìn)而解決公立醫院開(kāi)展醫療出現的一些問(wèn)題。醫療保險制度是醫療保健事業(yè)一種有效的籌資機制，是一種比較進(jìn)步的構成社會(huì )保險的制度，同時(shí)也是一種世界范圍內應用費用管理模式。
一、社會(huì )保險制度的作用
我國建立了社會(huì )醫療保險制度以后，醫療保險事業(yè)的發(fā)展得到了有效的促進(jìn)，為城鄉居民的身體健康提供了保障，在提高人們的自身體索質(zhì)上也發(fā)揮出了積極的作用。我國醫療衛生事業(yè)的迅速發(fā)展、規模的不斷擴大以及醫療設施的不斷完善是社會(huì )保障制度的主要表現。新中國成立以后，我國逐步建成了一個(gè)遍布城鄉的、涵蓋各級各類(lèi)衛生機構以及衛生人員的醫療衛生網(wǎng)。發(fā)展至今，我國醫治疾病的能力得到了顯著(zhù)地提高，同樣可以醫治發(fā)達國家能夠醫治的疾病。
二、社會(huì )保險制度下公立醫院財政補助存在的問(wèn)題
(一)欠費數額日益增加
在社會(huì )醫療保險制度改革以前，醫院主要以公費作為應收款或者是特約記賬等形式，這些欠款基本上都能得到全部的回收，同時(shí)應收款數額較小，通常以收人現金的形式為主。但是在社會(huì )醫療保險改革以后，醫保應收款替代了以往的公費應收款，成為了主要的應收醫療款，在每年公立醫院都需要承擔一定數量的超定額醫療保險費用，甚至醫院在每年都會(huì )有多達數千萬(wàn)兒的超定額扣款，應收醫療款數額日趨變得龐大，而且其中超出定額部分的扣款是無(wú)法實(shí)現回收的部分，進(jìn)而導致應收款回收質(zhì)量難以提升。
(二)資金使用壓力增加
由于大量的基金都被應收款占用了，而醫保的結算資金又無(wú)法及時(shí)到位，同時(shí)醫保部門(mén)又需要對醫院扣留一定數額的考核費用，且暫扣的考核費用會(huì )隨著(zhù)醫保收人的增多而增高，就算年終考核通過(guò)以后全部返還;但也依然損失了資金具有的時(shí)間價(jià)值。從而醫院的建設與發(fā)展會(huì )因為資金的不足而受到很大的`影響，造成醫院在經(jīng)營(yíng)上的大資金壓力。
(三)運行效率與效益受到的影響逐漸增強
由于社會(huì )醫療保險制度的實(shí)施，導致醫院內醫保病越來(lái)越多，這是公立醫院在醫保制度改革下受到的一個(gè)顯著(zhù)的影響，同時(shí)又因為公立醫院主要以醫保支出作為經(jīng)濟補償方面的主要來(lái)源，這就導致了公立醫院在提供服務(wù)上被制約于醫保的支付機制，所以，公立醫院必須要加強重視醫院的醫保管理工作。不僅每年的超定額扣款會(huì )對醫院造成很大的影響，醫保方面還存在很多種類(lèi)的檢查扣款，在一定程度上約束了醫務(wù)人員進(jìn)行的醫療服務(wù)行為，醫院在扣款上也承受了嚴重的損失。
三、解決財政補助問(wèn)題的策略
(一)在公立醫院投入社會(huì )功能
我國的公立醫院在社會(huì )職能上的行為主要包括慢性疾病的監測、傳染病的監測與防治、健康教育采供血等一些公共衛生服務(wù)性質(zhì)的職能衛生人才培養、重點(diǎn)學(xué)科建設以及醫療科研等一些由醫學(xué)技術(shù)加以支持的職能;為醫療急救提供綠色通道、為無(wú)主病人人群的醫療提供的救助職能。地方政府部門(mén)需要在實(shí)際的操作過(guò)程中，以公立醫院承擔的社會(huì )功能成本數據與基本情況為依據，對醫療機構的總支出按照一定的比例進(jìn)行相應的補助，且將重點(diǎn)放在績(jì)效5核評估上，將績(jì)效評估的結果聯(lián)系到經(jīng)費的補助。
(二)對醫療服務(wù)收費給予政策性的虧報補助
由于我國在計劃經(jīng)濟時(shí)期實(shí)行的是“包工資”，所以可以有較低的醫療服務(wù)收費。但是由于改革開(kāi)放以來(lái)，新項目收人補貼與藥品收人的醫療服務(wù)收費相對較低，“以藥補醫”政策取消以后，理應由政府來(lái)補助這部分的萬(wàn)損，大致有兩種辦法可供選擇，一是將藥品加成取消，直接對醫療服務(wù)進(jìn)行補助;一是根據藥品在利潤上的下降比例，逐年逐步的增加財政上的投人，將“以藥補醫”政策消化掉。其中前者屬于一步到位的做法，在新的年度預算內財政支出的結構需要做出較大的調整;而后者屬于逐步到位的做法，可以逐年的將財政支出結構做出相應的調整，公立醫院在臨床行為上也可以建立一個(gè)逐步調整的適應過(guò)程。
(三)購置投入基本建設與設備
作為公立醫院的管理者以及所有者，政府應當將合理的政策方向放在加強區域的衛生計劃上，將區域的醫療需求作為主要的導向，統籌規劃公立醫院的大型設備購置以及基本其基本建設內容。首先應當向社會(huì )公開(kāi)設備的購置情況以及年度的基本建設情況，將社會(huì )監督機制引人進(jìn)來(lái)。在條件成熟時(shí)，可以將公立醫院一半以上的總收支結余上收至地方財政，可以建立起醫療發(fā)展基金專(zhuān)戶(hù)，同時(shí)地方財務(wù)也可以等比例的向專(zhuān)戶(hù)提供資金的注人。在區域內設備的購置以及醫療基礎設施的建設上可以使用這此基金統籌。醫院可以用未上交的總收支結余為職工提供福利。
四、結束語(yǔ)
綜上所訴，國家為了保證衛生事業(yè)的發(fā)展以及公立醫院的正常運轉，會(huì )對相對數量的公立醫院承擔大部分的籌資，幫助其完善監管政策，使其社會(huì )責任的落實(shí)得到促進(jìn)。雖然面對社會(huì )醫療保險制度，公立醫院的財政補助仍然存在一些問(wèn)題與不足，但是相信，只要采取正確的策略對公立醫院投人社會(huì )功能、對醫療服務(wù)收費給予政策性的購置投人一些基本的建設與設備，相信公立醫院一定會(huì )為廣大民眾提供更好的衛生服務(wù)。
醫療保險論文5
一、國家關(guān)于基本醫療保險的法規和政策與社保機構的作用
目前我國已經(jīng)出臺了多項法律法規來(lái)規范基本醫療保險,其中,國務(wù)院頒布了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險缺席的決定,其他相關(guān)部門(mén)出臺的法律有很多,如《城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理暫行辦法》等,后者有著(zhù)較低的法律效力,并且文本內容不夠詳細,但是從總體上規劃了改革的方向和思路。針對這種情況,就需要進(jìn)行強化,采取一系列的手段,如強化業(yè)務(wù)管理、制定相關(guān)合同等,在這個(gè)方面,社保機構可以發(fā)揮更大的作用。
二、在醫療保險改革中如何更好地發(fā)揮社保機構的作用
1.劃分職責層次
首先要政事分開(kāi),對于社會(huì )保險的基礎性和事務(wù)性工作由社保機構來(lái)全部承擔,社保機構的主要作用是籌集、管理以及支付基本醫療保險基金,要想順利完成這些任務(wù),就需要完善相關(guān)制度。行政管理部門(mén)則需要制定相關(guān)政策,并且做好管理和監督工作,社保機構結合相關(guān)政策對規范和標準進(jìn)行擬定,從而將醫療保險業(yè)務(wù)更好地執行下去。其次,要對各級社保機構的工作重點(diǎn)進(jìn)行科學(xué)界定,對區域內社保機構具體經(jīng)辦當地的醫療保險業(yè)務(wù)進(jìn)行統籌規劃,省級社保機構對區域內社保機構的工作進(jìn)行指導,而國家級社保機構則對全國醫療保險管理工作進(jìn)行全面統籌規劃。
2.把握工作重點(diǎn)
首先,要對社保機構醫療保險管理規程進(jìn)行科學(xué)制定,對各地社保機構基本醫療保險業(yè)務(wù)管理工作的.開(kāi)展進(jìn)行指導,結合具體情況,對醫療保險業(yè)務(wù)管理規定進(jìn)行擬定。其次,要積極參與制定醫療保險政策和法規等,對各地各級社保機構遞送的基本醫療保險統計報表進(jìn)行匯總和分析,提出意見(jiàn),來(lái)合理調整制定的各項醫療保險政策。在全面了解保險的基礎上,將保險業(yè)務(wù)的經(jīng)辦情況上報給相關(guān)部門(mén)和領(lǐng)導。最后,還需要支持各級社保機構的醫療保險管理工作,為了提高基本醫療保險管理工作的質(zhì)量,就需要大力監控藥品、醫療器械以及醫療服務(wù)的價(jià)格水平,規范轉診住院,對基本保險服務(wù)項目的具體情況進(jìn)行協(xié)定,如費用總額、支付價(jià)格等,從而促使各地社保機構的基本醫療保險業(yè)務(wù)管理工作順利展開(kāi)。對于特殊人群的管理,通過(guò)指導各級社保機構,來(lái)充分照顧特殊人群,對浪費情況嚴格控制。
3.選準工作切入點(diǎn)
要結合具體情況,對醫療保險費用結算辦法進(jìn)行科學(xué)制定,對支付方式進(jìn)行合理選擇,以此來(lái)對醫療費用不合理的支出進(jìn)行控制,平衡基本醫療保險統籌基金收入和支出,要充分結合管理體制,選擇合適的支付方式。首先,要對管理體制的基礎性變化進(jìn)行充分考慮。以往采用的管理方法因為體制的變化,已經(jīng)不能夠使用,那么就需要充分重視項目付費制,只有這樣,才可以對醫療服務(wù)的相關(guān)信息進(jìn)行有效獲取。其次,在選擇支付方式時(shí),還需要充分考慮既定政策。國家已經(jīng)開(kāi)始嚴格限制相關(guān)藥品品種和診療項目,還設置了一些定點(diǎn)醫療機構供參保人員就醫,那么就不能夠繼續采用按人頭付費的方式。各地的社保機構需要對管理體制進(jìn)行構建和健全,在費用結算方面,需要充分考慮服務(wù)項目付費,對基礎資料進(jìn)行有效積累,從而逐步地創(chuàng )新結算方式。目前,我國各地在基本醫療保險制度方面還很不健全和完善,在基礎數據方面比較的欠缺,有些地區因為是先行試點(diǎn),在對病種定額標準進(jìn)行確定時(shí),往往將平均費直接定義為某一例的住院費用,相關(guān)部門(mén)需要充分重視這個(gè)情況。另外,相關(guān)部門(mén)還需要大力研究基本醫療保險支付方式,以此來(lái)對各級社保機構的工作進(jìn)行有效指導。通過(guò)研究醫療服務(wù)資源消耗定額標準,來(lái)促使各地對費用結算方法進(jìn)行更好的確定和調整。
三、結語(yǔ)
通過(guò)上文的敘述分析我們可以得知,為了適應時(shí)代和社會(huì )發(fā)展的趨勢,我國進(jìn)行了深入的醫療保險改革,統一了社會(huì )保障管理職能,革新了醫療保險管理體制,在這種情況下,就需要充分認識到社保機構在醫療保險改革中的作用,分清職責層次、把握工作重點(diǎn),并且要選準工作切入點(diǎn),將社保機構在醫療保險改革中的作用給充分發(fā)揮出來(lái),從而更好地健全和完善基本醫療保險制度。本文簡(jiǎn)要分析了社保機構在醫療保險改革中的作用,希望可以提供一些有價(jià)值的參考意見(jiàn)。
醫療保險論文6
一、在校大學(xué)生納入城鎮居民基本醫療保險體系后的存在問(wèn)題
�。ㄒ唬⿲W(xué)校醫療機構整體滿(mǎn)意度低
校醫院是公費醫療的服務(wù)提供者和醫療制度實(shí)施的執行者，在高校公費醫療制度中曾扮演重要角色。在本次調查中，只有4.3%的同學(xué)表示對校醫院醫療水平十分滿(mǎn)意，54.2%表示一般滿(mǎn)意，28.9%表示不滿(mǎn)意，12.6%表示十分不滿(mǎn)意。對于學(xué)校醫務(wù)人員的態(tài)度，只有3.5%的同學(xué)表示十分滿(mǎn)意，55.0%表示一般滿(mǎn)意，29.9%表示不滿(mǎn)意，11.6%表示十分不滿(mǎn)意�？傮w來(lái)說(shuō)，只有1.3%的同學(xué)對校醫院的整體滿(mǎn)意度十分滿(mǎn)意，70.8%表示一般滿(mǎn)意，22.3%表示不滿(mǎn)意，5.6%表示不滿(mǎn)意，醫患雙方矛盾較嚴重。
�。ǘ┍Ｕ戏秶M窄，報銷(xiāo)手續麻煩
調查的同學(xué)中，對于醫保的缺點(diǎn)進(jìn)行分析，有29%的大學(xué)生認為報銷(xiāo)手續麻煩，占比最大，而參保價(jià)格過(guò)高以及醫療資金負擔太重所占的比例較少。對于醫療保險有哪些方面需要改進(jìn)，34.7%的大學(xué)生認為報銷(xiāo)繁瑣，30.4%認為報銷(xiāo)范圍過(guò)窄，只有18.1%認為公平性不足和15.7%認為參保費用過(guò)高。同時(shí)，針對醫保存在缺陷的調查，有24.2%的學(xué)生認為放假期間的事故不能報銷(xiāo)。大學(xué)生自身經(jīng)濟能力有限，大學(xué)生醫療保險范圍不能覆蓋全國導致該制度的保障作用受到質(zhì)疑。綜上所述，應該要改進(jìn)報銷(xiāo)手續以及保障范圍，這樣才能吸引更多的學(xué)生來(lái)購買(mǎi)醫療保險。
�。ㄈ┐髮W(xué)生作為消費者，報銷(xiāo)的額度不能與居民相提并論
大學(xué)生是社會(huì )的一個(gè)特殊群體，只屬于成年人消費者的角色，醫療保險的報銷(xiāo)額度將直接關(guān)系到大學(xué)生的參保熱情及長(cháng)遠利益。對于醫療保險如何完善的調查，20%的大學(xué)生認為必須加強服務(wù)水平，其次針對是增強醫療水平和報銷(xiāo)金額增加這兩個(gè)方面，比例各占19%和17%。針對如何完善醫保體系的調查，有23%的大學(xué)生認為醫療保險必須增加報銷(xiāo)的.金額。面對當前物價(jià)的不斷上漲，醫療、藥物的費用的逐漸提高，大學(xué)生醫療報銷(xiāo)的額度不能與居民相提并論，建立符合大學(xué)生群體實(shí)際利益的醫療保障顯得更為重要。
二、在校大學(xué)生納入城鎮居民基本醫療保險體系后的問(wèn)題分析
大學(xué)生納入城鎮居民基本醫療保險政策還是處于初期探討階段，存在上述問(wèn)題只要有如下幾點(diǎn)原因：
�。ㄒ唬暗退健钡哪繕藳Q定了在校大學(xué)生看病就醫的局限性
政府一直強調目前城鎮醫療保障體制的發(fā)展目標是“廣覆蓋，低水平”，其中“低水平”，就決定了即使大學(xué)生加入了城鎮居民醫療保障體制，所能得到的保障也將是有限的。首先，新的保障體系所能支付的資金數額與實(shí)際醫療所需費用存在較大差距。當出現重大疾病或發(fā)生重大意外事故時(shí)，醫療保障體系只會(huì )根據報銷(xiāo)額度的多少為參�；颊邎箐N(xiāo)其中一部分的醫療費用，同時(shí)還有報銷(xiāo)的最高額度限制。而且新制度的門(mén)診大病和住院只是對某些特定的病種進(jìn)行報銷(xiāo)，不能夠滿(mǎn)足大學(xué)生全部的醫療需求。其次，醫�；鹚軋箐N(xiāo)的藥品種類(lèi)少，一些治療重大疾病的特效藥品卻不包括在報銷(xiāo)的范疇之內。而且大學(xué)生就醫通常還要先自墊醫藥費用后才拿去報銷(xiāo)，加之現在藥品價(jià)格居高的情況，對于患病學(xué)生而言，就醫仍然有巨大的經(jīng)濟壓力。
�。ǘ┓偶倨陂g不在本社區發(fā)生的醫療事故沒(méi)有得到有效解決
在校大學(xué)生寒暑期放假或在外實(shí)習期間不在本社區發(fā)生的重大疾病或重大意外的醫療事故，盡管不同地方的高校因地制宜地作出了適合本地方的相關(guān)規定，但是，就目前來(lái)說(shuō)，在全國范圍內，關(guān)于這個(gè)問(wèn)題的解決，并沒(méi)有形成一個(gè)統一的、可行的規定體系。造成許多大學(xué)生雖然入保，但是由于其地域距離相差太遠和地方規定的不完善等因素，在寒暑假放假或在外實(shí)習期間不在本社區內發(fā)生的醫療事故問(wèn)題，沒(méi)有得到有效穩妥的解決。這種不完善的制度必然會(huì )給大學(xué)生的看病就醫和各種醫療費用的報銷(xiāo)以及問(wèn)題的解決帶來(lái)許多麻煩。
�。ㄈ┱∠Y助后給醫療基金帶來(lái)負擔
隨著(zhù)高校招生規模的不斷擴大，大學(xué)生的人數將越來(lái)越多。而且，把在校大學(xué)生納入城鎮醫療保障體制后，便取消了政府的直接資助，缺少了一個(gè)重要而穩定的資金來(lái)源，這將使原本就捉襟見(jiàn)肘的醫�；鸬倪\行負擔進(jìn)一步加重。另外，在校大學(xué)生群體的人數相比起城鎮居民來(lái)說(shuō)相對少得多，大學(xué)生總人數占城鎮居民總人數的比例低，那么，繳納的大學(xué)生的醫療保險的費用對于城鎮居民的醫療保險的總繳納費用來(lái)說(shuō)，其所占的比例也是很低的，所以大學(xué)生繳納的保險費用對城鎮居民的醫療保險基金的幫助是杯水車(chē)薪的。而且，醫保的新體制規定了大學(xué)生的醫療保險不獨立設立賬戶(hù)，而是將剩下的醫�；鹑繗w入城鎮居民的醫療保險的基金當中，這樣一來(lái)，不僅加重了城鎮居民的醫療保險的負擔和壓力，同時(shí)也相當不利于大學(xué)生的醫療保險基金的儲備資金的積累。
三、進(jìn)一步完善在校大學(xué)生醫療保障體系的建議
鑒于上述問(wèn)題和分析，為了進(jìn)一步完善在校大學(xué)生醫療保障體系，提出如下建議：
�。ㄒ唬┙⒔∪谛４髮W(xué)生醫療保障的法律制度
國家應出臺綜合性的大學(xué)生醫療保險立法，明確政府、高校、醫療機構和大學(xué)生個(gè)人四個(gè)主體，在大學(xué)生醫療保險制度中的權利義務(wù)關(guān)系；規定大學(xué)生醫療保險基金的運營(yíng)管理中的各地收費標準、給付標準、報銷(xiāo)范圍與支付方式，明確問(wèn)題出現以后各方的責任機制，尤其是當醫療問(wèn)題發(fā)生時(shí)，能夠更快地確認責任主體，高效地解決問(wèn)題。只有這樣才能督促各方主體自覺(jué)履行自身的義務(wù)，保證大學(xué)生醫療保險制度的順利實(shí)施，充分保障大學(xué)生應享有的基本醫療保險權利。同時(shí)要將高校對大學(xué)生疾病預防等工作內容及責任納入法制的范圍。
�。ǘ┨剿鳂嫿ǜ采w全國、貫通所有的在校大學(xué)生醫療保障格式
由于大學(xué)生群體的流動(dòng)性較強，尤其是大學(xué)生在寒暑假或外地實(shí)習期間，若在異地不能夠享受到與本地平等的基本醫療保險的報銷(xiāo)結算或醫療服務(wù)水平，這就在一定程度上增加了大學(xué)生及其家庭的經(jīng)濟負擔，不利于他們就醫，且甚至有些學(xué)生還可能會(huì )出現由于治療費用太大，資金短缺而迫不得已地拖延病情，以至于把小病小痛拖延成重大疾病等的不良后果。因此，國家應該構建覆蓋全國的在校大學(xué)生醫療保險體系,創(chuàng )新聯(lián)通全年、處處受保的醫療保障形式，統一醫療保險的繳費金額和報銷(xiāo)比例，讓在校大學(xué)生在全國范圍內都能夠享受到基本的醫療服務(wù)。
�。ㄈ┮肷鐣�(huì )力量，發(fā)展大學(xué)生群體的醫療保險
足夠的資金是保障參保人的最根本條件。在政府力量有限的情況下，為動(dòng)員和引入社會(huì )力量參與必不可少。我們要建立一個(gè)專(zhuān)門(mén)性的大學(xué)生醫療救助的公益組織，發(fā)揮社會(huì )上其他慈善公益組織的力量，利用他們的權威和知名度，來(lái)廣泛籌集社會(huì )各界愛(ài)心人士的捐款。一方面可以為貧困大學(xué)生提供醫療保險投保上的經(jīng)濟補貼，另一方面也可以為患重大疾病的大學(xué)生提供醫療方面的資金救助。探索模仿美國的醫療模式，利用藍盾、藍十字等數家著(zhù)名的非營(yíng)利性保險公司提供多種醫療保險服務(wù)，鼓勵非營(yíng)利醫療機構的發(fā)展，能夠未解決大學(xué)生的醫療保險帶來(lái)方便。
�。ㄋ模⿵娀芾�，加強社會(huì )監督，提高醫療保險水平
政府不僅要對新制度提供立法保證和加大資金投入，還應完善監管制度，根據大學(xué)生的特點(diǎn)，建立健全各級監督和執行組織，加快形成包括組織監督、民主監督、制度監督、行政監督、業(yè)務(wù)監督、審計監督等多種監督形式在內的內外部雙重監督體制。另外，政府通過(guò)政策引導如社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構通過(guò)招標機制向商業(yè)醫療保險機構“團購”醫療保險服務(wù)，以?xún)?yōu)惠的價(jià)格、高質(zhì)量的服務(wù)鼓勵學(xué)生參加商業(yè)醫療保險。同時(shí)，政府應盡快籌建“大學(xué)生醫療救助基金”，建立一個(gè)以基本醫療保險為主，以社會(huì )公益組織和商業(yè)保險為支持的多層次、全方位的醫療保障體系，以便更好地保障大學(xué)生在醫療方面的權利。
醫療保險論文7
一、醫療保險費用的控制方法
目前，我國醫保費用問(wèn)題不斷凸顯，這個(gè)時(shí)候，控制一些不必要的醫療費用的使用也就成為了醫保改革的瓶頸和重點(diǎn)，因此，要想對目前這種醫保制度進(jìn)行改革，從而使醫療保險制度能夠更加完善的執行，就應該采取多種方式加強對醫療保險費用的控制。
1.加大社區醫療服務(wù)機構的建設力度
控制醫療保險費用的合理使用，可以從社區醫療服務(wù)機構的建設做起，也就是說(shuō)，在患者就醫的時(shí)候，應該讓其就近選擇醫療機構去就醫，這樣不但可以節省患者的就醫時(shí)間，還可以從一定程度上降低患者因就醫而導致在路上花費的時(shí)間。而且加大社區醫療服務(wù)機構的建設，本身就可以降低患者的門(mén)診或住院費用。
2.加強對藥品及醫院的.控制
非常重要的一點(diǎn)，就是對醫療藥品的控制，醫療藥品的控制主要是對醫療藥品的價(jià)格以及醫療藥品的質(zhì)量進(jìn)行嚴格把關(guān)，這樣才能使患者在就醫時(shí)使用的醫療藥品都是價(jià)格最低且質(zhì)量最優(yōu)的。同時(shí)，就算醫院在相互競爭患者的時(shí)候，也要保證對患者的服務(wù)態(tài)度以及就醫的質(zhì)量，這個(gè)時(shí)候，就要對醫院進(jìn)行統一的規定，規定每個(gè)醫院接待患者時(shí)候的公平性，這樣也可以從一定的程度上避免醫療保險費用的流失。
3.完善醫療保險費用支付方法
完善醫療保險費用的支付方法，也就是說(shuō)，要對目前患者的醫保費用的支付方式進(jìn)行改革。傳統的醫療保險費用的支付手段存在的太多的弊端，譬如說(shuō)，預支付雖然減輕了患者的負擔，但對有限的醫療保險資金是個(gè)很大的挑戰，支付需要患者先行墊付，有的患者無(wú)力承擔，也有的患者不愿承擔等等。所以必須要對醫療保險費用的支付方法進(jìn)行改革，現在通行的做法是在患者出院時(shí)統一結算，希望日后有越來(lái)越好的可行的管理辦法與方式出臺，為患者就醫提供更大的方便，也使有限的醫保資金得到更為有效的應用。
二、結語(yǔ)
總而言之，要想合理地控制醫療保險費用的使用，那么就應該正確處理好參保者、醫院及醫保管理機構之間的關(guān)系，此外還要對醫院的管理制度及藥品的監控制度做好嚴格的把關(guān)，只有這樣，才可以有效地控制醫療保險費用的支出與使用，避免不必要的醫療保險費用的浪費。
醫療保險論文8
1.定點(diǎn)醫院面臨的新局面
隨著(zhù)醫保全民覆蓋目標的基本實(shí)現，醫�；饘︶t療機構的物質(zhì)支撐作用越來(lái)越顯著(zhù)，其籌資水平也不斷提高，在此形勢下，轉變發(fā)展和服務(wù)方式成為醫保改革重點(diǎn)。本院從新形勢下的新要求出發(fā)，對醫保運營(yíng)和管理機制提出了4點(diǎn)舉措:
(1)提升服務(wù)質(zhì)量，確保參保人員享受到高質(zhì)量、人性化的醫療服務(wù)。
(2)合理控制醫療費用，既保證滿(mǎn)足參保人員的醫療需求，又使醫保渠道的醫療費用控制在合理范圍內。
(3)改革付費機制，建立和完善總額預算管理下的復合式付費方式。
(4)建立完善的監督監控機制，所有醫療服務(wù)行為均應受到衛生行政部門(mén)和醫保經(jīng)辦機構的監督控制。
2.推行醫保管理體系化的舉措
2.1建立醫保溝通體系
2.1.1與院內各科室的溝通
根據醫保政策，制定相關(guān)的工作手冊，對醫院各科室進(jìn)行宣傳，使各科室醫務(wù)人員掌握政策法規;對全院醫保工作分區管理，要求各區負責人定期將工作中遇到的問(wèn)題反饋至醫保辦，及時(shí)解決問(wèn)題。
2.1.2與醫保經(jīng)辦機構的溝通
醫保辦指派專(zhuān)人與醫保經(jīng)辦機構進(jìn)行定期溝通，及時(shí)收集各種信息，取得相關(guān)部門(mén)和社會(huì )的支持;并將新規定新政策及時(shí)反饋至院內，做到內外溝通。
2.1.3與參保人員的溝通
在門(mén)診大廳設立專(zhuān)門(mén)的醫保咨詢(xún)窗口，接待人員詳細掌握醫保政策，耐心、詳盡地為參保人員解答疑問(wèn)。對于參保人員的投訴認真對待，全程指導其辦理各項手續。定期進(jìn)行問(wèn)卷調查，了解參保人員的適時(shí)需求，不斷完善院內相關(guān)政策與服務(wù)。
2.2建立醫保信息化體系
加大對院內醫保信息平臺的建設投入，實(shí)現醫保各項業(yè)務(wù)辦理網(wǎng)上流程化、自動(dòng)化操作，簡(jiǎn)化流程，提高工作效率。將醫保各項管理政策編入信息平臺，既可方便各科室查詢(xún)，用以指導本科室的醫保工作執行，形成自查自控機制;又可使醫保辦及時(shí)掌握動(dòng)態(tài)，及時(shí)分析醫保病人費用結構、指標執行情況等數據，實(shí)現科學(xué)考核。此外，信息平臺可實(shí)現醫療費用預警作用，醫保辦一旦發(fā)現問(wèn)題可及時(shí)與臨床科室溝通，提出醫療費用控制建議，確保醫�；颊哚t療費用控制在合理范圍。
2.3建立醫保運營(yíng)體系
2.3.1建立各級工作小組
由醫保辦督促指導形成工作小組，由醫保辦主任任組長(cháng)、各科室負責人、醫務(wù)科、護理部、財務(wù)科等為小組成員。要求各臨床科室成立二級管理中心，由科室主任或護士長(cháng)任組長(cháng)，全科醫務(wù)人員均為小組成員。制定相關(guān)文件，明確各小組成員的工作職責，并建立問(wèn)責制。二級管理中心組長(cháng)定期在醫保信息平臺查詢(xún)本小組工作指標完成情況，并向醫保辦匯報。
2.3.2建立工作例會(huì )制度
醫保辦工作組每個(gè)月召開(kāi)工作例會(huì )，由各小組成員總結工作成績(jì)、發(fā)現存在問(wèn)題等;每季度召集全院中層干部召開(kāi)醫保工作例會(huì )，交流經(jīng)驗，取長(cháng)補短，共同制定或改進(jìn)醫院醫保工作的各項制度。
2.4建立醫保服務(wù)體系
2.4.1簡(jiǎn)化流程
重新梳理醫保手續辦理流程，徹底改變過(guò)去程序復雜、需參保人員多次往返的狀況，為其提供一站式全程服務(wù)，減少患者等待時(shí)間。
2.4.2開(kāi)展院內服務(wù)競爭活動(dòng)
根據相關(guān)部門(mén)的要求，醫院制定《江蘇省中西醫結合醫院基本醫療保險門(mén)診管理辦法》《江蘇省中西醫結合醫院基本醫療保險住院管理辦法》等管理規范，對醫保流程的每1個(gè)環(huán)節均提出具體要求和服務(wù)標準，使醫保管理走上規范化、制度化道路。對醫保窗口工作人員進(jìn)行培訓，使其樹(shù)立服務(wù)理念，開(kāi)展競爭服務(wù)活動(dòng)，定期評選服務(wù)明星，并開(kāi)展優(yōu)秀科室評選活動(dòng)，使“人性化服務(wù)”成為全院醫務(wù)人員的共識。
2.4.3保障患者知情權
醫保辦定期對各科室進(jìn)行督察，保障參�；颊吆侠頇z查、用藥和治療;并建立患者知情同意制度，所有自費項目均應經(jīng)患者知情同意后方可使用。建立收費透明化制度，將各類(lèi)醫療服務(wù)、診療項目、衛生材料及藥品等價(jià)格公開(kāi)，實(shí)行醫療費用查詢(xún)制度，確保參�；颊邔γ�1筆收費均十分清楚，對住院費用列出明細清單，供患者查詢(xún)核對，主動(dòng)接受患者和社會(huì )監督。
2.5建立醫保支付體系
2.5.1改變定價(jià)方式
以滿(mǎn)足參保人員的基本醫療需求、確保醫�；鸢踩\作、兼顧醫療機構利益為標準，制定科學(xué)合理的支付體系。通過(guò)與醫保經(jīng)辦機構以平等協(xié)商的方式合理制定單病種費用。
2.5.2降低醫療成本
在保證醫療質(zhì)量的前提下降低醫療成本對合理控制醫保費用、減少基金浪費具有重要意義。江蘇省中西醫結合醫院通過(guò)以下幾個(gè)方面規范醫療服務(wù)，降低醫療成本:(1)重視醫療質(zhì)量管理，提高床位利用率，縮短治療或住院周期。選擇合理有效的檢查和治療手段，避免過(guò)度治療和昂貴檢查的濫用;加強對用藥環(huán)節的監督，保證醫療安全。(2)所有藥品、衛生材料的采購通過(guò)集中招標的方式進(jìn)行，努力降低采購價(jià)格。加強對貴重藥品和衛生材料的.管理，建立使用審批制度，層層把關(guān)，嚴格遵循合理檢查、合理治療和合理收費的原則，減少醫�；鹄速M。
2.6建立醫保結算體系
積極推進(jìn)醫保結算方式改革，制定與周邊各縣市醫保辦、農合辦的合作制度，推進(jìn)結算協(xié)議的洽談，逐步實(shí)現外地轉診患者及時(shí)結算的目標，減輕轉診患者的醫療費用壓力。醫保辦定期向全院各科室反饋醫保結算情況，指出其工作中存在的問(wèn)題，并給出改進(jìn)建議。
3.小結
醫療保險是國家針對醫療費用補償所提供的一種保險形式，它是醫療制度高度完善的代表［3－5］。在醫療需求急劇增長(cháng)、醫療體制改革不斷深入的背景下，各醫療機構尤其是醫保定點(diǎn)醫院開(kāi)展醫保管理工作存在著(zhù)諸多困難，如管理監督難、事實(shí)取證和處罰難、參保人員的期望與實(shí)際情況平衡難等，這就要求各定點(diǎn)醫院不斷反思，創(chuàng )新工作方法，提高管理水平，尋找可持續發(fā)展的突破口。江蘇省中西醫結合醫院通過(guò)建立醫保溝通體系、信息體系、運營(yíng)體系、服務(wù)體系等，推進(jìn)體系化管理，主動(dòng)適應醫保發(fā)展方式的轉變，努力為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、合理、價(jià)廉的醫療服務(wù)，并保障醫�；鸬陌踩\行，構建和諧醫患關(guān)系。
醫療保險論文9
摘要：目前，隨著(zhù)國民經(jīng)濟增長(cháng)，我國醫療保險體系也發(fā)生了鮮明的變化，其潛在的弊端越來(lái)越突出。如何滿(mǎn)足廣大群眾的需求，推進(jìn)職工遠程醫療保障服務(wù)項目發(fā)展，尤其保證職工醫療保險遠程化順利進(jìn)行是目前迫切需要解決的難題。論文探究職工醫療保險在企業(yè)、醫療機構、政府三方，都牽扯著(zhù)許多難題。論文在探究職工醫療保險遠程化相關(guān)概念的基礎上，分析其職工醫療保險遠程化的現狀，并發(fā)現其中存在的主要問(wèn)題，最后針對這些問(wèn)題，對落實(shí)管理工作、實(shí)施相關(guān)措施等方面提出一些建議。最終，為進(jìn)一步加強和完善我國職工的醫療保險制度而努力。
關(guān)鍵詞：職工;醫療保險;遠程化
將遠程醫療服務(wù)項目納入基本醫療保險制度中，能夠解決實(shí)際生活中職工醫療遠程化中存在的問(wèn)題，促進(jìn)國家醫療保險政策與人民群眾生活實(shí)際相結合，具有深遠的意義。
一、職工醫療保險遠程化相關(guān)概念
(一)職工醫療保險職工醫療保險，是一項對職工的基本社會(huì )保障制度，是在政府政策實(shí)施下，企業(yè)為了補償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟損失而建立起來(lái)的。企業(yè)或單位可以建設個(gè)人與單位就醫保險基金，也就是說(shuō)，當參保的職員在患病就診時(shí)所產(chǎn)生的醫療費用，然后由指定的醫療保險機構對職員進(jìn)行相應金額的經(jīng)濟補償。換一句話(huà)來(lái)說(shuō)，依法對職工實(shí)施職工醫療保險，是通過(guò)法律、法規強制推行的社會(huì )保障制度。一般來(lái)說(shuō)，實(shí)行社會(huì )統籌醫療基金與個(gè)人醫療帳戶(hù)相結合的基本模式，屬于社會(huì )保險的一個(gè)基本險項�；踞t療保險制度的建立和實(shí)施集聚了單位和社會(huì )成員的經(jīng)濟力量，再加上政府的資助，可以使患病的社會(huì )成員從社會(huì )獲得必要的物資幫助，減輕醫療費用負擔，防止患病“因病致貧”。
(二)遠程醫療保險
遠程醫療，指的是通過(guò)網(wǎng)絡(luò )科技，如是計算機技術(shù)，或者遙測、遙控等遠程技術(shù)為載體，最大限度地挖掘出大醫院或專(zhuān)科醫療中心的相關(guān)技術(shù)與優(yōu)勢，如一些先進(jìn)的醫療技術(shù)以及具有優(yōu)勢的醫療設備，這些技術(shù)可以遠程操控，在一些醫療基礎設施以及就醫條件相對差的邊遠地區，進(jìn)行醫療服務(wù)。遠程醫療保險醫療健康行業(yè)的一個(gè)重要組成部分，以?xún)r(jià)值為基礎的醫療健康作為一種產(chǎn)生額外收入的方式，降低成本，提高職工滿(mǎn)意度。在過(guò)去的十年中，醫療健康中一個(gè)最大的變化是遠程醫療正在經(jīng)歷快速增長(cháng)，并且在許多行業(yè)中得到了廣泛應用。而職工遠程醫療則是指針對于職工建立起的一套服務(wù)項目體系。
二、職工醫療保險遠程化存在的問(wèn)題
(一)遠程醫療報銷(xiāo)不足
遠程醫療實(shí)施的主要障礙就是醫療報銷(xiāo)不足，醫療報銷(xiāo)不足主要原因在于遠程醫療會(huì )診按每小時(shí)或每次計費，其報銷(xiāo)流程中，經(jīng)常出現適用范圍不明確、醫務(wù)人員的積極性不高、與分級診療脫節以及醫保支持力度不夠等。這些問(wèn)題最終導致的結果就是職工醫療保險保險不足。
(二)職工醫療保障覆蓋面不夠廣
目前來(lái)看，職工醫療保障覆蓋面不夠廣，尤其從目前企業(yè)職工基本養老保險的覆蓋面來(lái)看，其覆蓋面較窄。而從遠程醫療保險這方面來(lái)看，我國在這方面有很度欠缺之處。以網(wǎng)絡(luò )為主要平臺的遠程醫療技術(shù)并不成熟，而且也沒(méi)有得到廣泛的應用。首先，我國擁有醫院信息系統的醫院并不是很多，根本不能滿(mǎn)足廣大人民群眾的就醫要求。其次，就該系統本身還存在諸多瑕疵有待改進(jìn)。再來(lái)，各個(gè)醫院對于系統所運行的標準沒(méi)有一個(gè)明確的界定，進(jìn)而導致了，各個(gè)醫院之間以及一些社會(huì )上的相關(guān)部門(mén)彼此隔離開(kāi)來(lái)，無(wú)法構成一個(gè)有機的整體。除此之外，還存在一個(gè)更為嚴重的問(wèn)題。由于資金不能及時(shí)的分配到位，導致該體系不但無(wú)法繼續向前發(fā)展，反而會(huì )出現止步不前的現象。相比之下，在發(fā)達國家，它們的遠程醫療、在線(xiàn)醫療早已憑借著(zhù)信息技術(shù)的發(fā)展而得以壯大，并且日趨成熟，而我國尚處于起步階段。職工遠程醫療服務(wù)包括不應該緊緊局限于一般遠程醫療服務(wù)，也應該提供一些特殊遠程醫療服務(wù)，為了滿(mǎn)足不同病患的多種需要。綜上所述，以促進(jìn)企業(yè)員工自身醫療保障的滿(mǎn)意度以及遠程醫療事業(yè)得以發(fā)展，應該擴大職工醫療保障覆蓋面。
(三)看病貴和看病難
職工醫療保險的問(wèn)題也就越來(lái)越明顯，看病貴和看病難的問(wèn)題都成了職工醫療保險工作進(jìn)行的阻礙。社會(huì )大眾都在呼吁國家出臺新的，進(jìn)一步自醫保制度誕生以來(lái)，醫保資金如何歸集，如何使用，如何避免浪費。例如，有些參保人刷醫�？▍s刷出電冰箱，造成大量醫保資金浪費;有的醫院因醫�；鸩荒芗皶r(shí)足額結付，不愿接收醫保病人;有的大病職工醫保費用不夠用、又無(wú)力自掏腰包，甚至因病致貧返貧，這是在全國許多城市普遍存在的問(wèn)題。
三、職工醫療保險遠程化解決方案
(一)提升醫療報銷(xiāo)比率
隨著(zhù)目前遠程醫療不斷發(fā)展變化，許多醫療機構已經(jīng)意識到了遠程醫療能節約成本、提高職工滿(mǎn)意度。從企業(yè)機構以及政府來(lái)講，應該將繼續擴大遠程醫療的覆蓋面作為首要工作任務(wù)。報銷(xiāo)是遠程醫療實(shí)施的主要障礙，所以針對遠程醫療服務(wù)制定完備的新的法律。為此，遠程醫療服務(wù)供應商應該接受探索支付模型超越費用的服務(wù)償還機制。另外，根據機構之間的合同，提供一些職工愿意支付的方便的、有價(jià)值的服務(wù)。遠程醫療企業(yè)為職工提供遠程醫療費用的報銷(xiāo)，例如，可以增加虛擬遠程診治，讓自費的職工客戶(hù)能夠享增值服務(wù)。只有提升醫療報銷(xiāo)比率，職工醫療保險遠程化才能夠順利推進(jìn)工作。
(二)擴大醫療保障覆蓋面
擴大醫療保障覆蓋面，就需要堅持吸收國外優(yōu)秀的科研成果，結合國內實(shí)際情況，完善醫療保障制度。在政府方面，應該提倡更多的醫療保險機構和醫療保險計劃遠程醫療服務(wù)的覆蓋面。尤其，應該大力引進(jìn)一些先進(jìn)的'遠程技術(shù)，來(lái)推進(jìn)職工社會(huì )基本保障。在最近的十幾年以來(lái)，很多醫院開(kāi)始啟動(dòng)網(wǎng)絡(luò )信息技術(shù)，來(lái)改善醫療服務(wù)。比如，利用計算機、微電子技術(shù)以及通訊等信息技術(shù)，不僅更加科學(xué)精密而且還運用于遠距離的醫療衛生服務(wù)。例如現在，很多國家的遠程醫療服務(wù)技術(shù)十分成熟，可以采用遠程系統來(lái)對病患進(jìn)行異地專(zhuān)家會(huì )診、異地外科手術(shù)、心電監護、家庭護理等諸多方面。而且，也應該擴大職工遠程醫療保障范圍，豐富類(lèi)目，清晰明了。所以，可以通過(guò)以遠程醫療信息系統，來(lái)構建職工醫療保障服務(wù)功能。在信息高度發(fā)展的現今，應該將計算機應用技術(shù)與醫療體系相結合，這樣的技術(shù)革新可以大大改善我國醫療保障制度，并且促進(jìn)我國衛生保險行業(yè)革新發(fā)展。
(三)解決看病貴和看病難
解決看病貴和看病難就應該規范管理、防止項目濫用、確�；鸢踩�。也就是要應該做到以下幾個(gè)方面。一是納入基本醫療保險基金支付的遠程醫療服務(wù)項目，應在全省統一的遠程醫療專(zhuān)網(wǎng)下，通過(guò)省級遠程醫療平臺開(kāi)展。二是定點(diǎn)醫療機構提請遠程會(huì )診前應首先實(shí)施院內會(huì )診，遠程會(huì )診服務(wù)項目?jì)H限于住院支付，原則上每個(gè)住院周期支付一次費用。三是參保職工或家屬單方面要求提請的遠程會(huì )診不納入基本醫療保險基金支付范圍。四是各地要結合醫療服務(wù)價(jià)格項目規范，認真做好項目對應及信息系統數據庫更新、醫療費用結算等工作，務(wù)必做好及時(shí)結付醫�；鸬墓ぷ�。同時(shí)，還要加強對遠程醫療服務(wù)項目的監管和費用審核，規范醫療服務(wù)行為，維護醫�；鸢踩\行。然而，有時(shí)候還存在著(zhù)職工醫療保險隱性債務(wù)，隱性債務(wù)也就是評價(jià)社會(huì )保險基金負債規模的重要指標。例如，據調最新的查數據顯示，如果在醫保制度當中使用“遞推”法，該方法可以有效地計算參加醫保改革的人群，能夠在一定程度上彌補目前正在面臨的醫療保險資金的缺口，并且，可以有效地緩解新舊醫療保險制度下形成的隱性債務(wù)對醫�；鸬膲毫�，一定程度上可以解決隱性債務(wù)的措施。所以，也應該加強醫療機構之間的遠程會(huì )診、遠程醫學(xué)教育及其醫護協(xié)作。綜上所述，提高職工醫療報銷(xiāo)效率、擴大職工醫療保險保障覆蓋面、解決看病難的貴的問(wèn)題是破不急待的。另外，解決職工醫療保險遠程控制中的問(wèn)題，也可以通過(guò)多方合作的方式進(jìn)行，來(lái)解決職工看病存在的各方面難題，那么也就從而推動(dòng)信息化醫療保障發(fā)展，進(jìn)而提升社會(huì )整體醫療服務(wù)水平。
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醫療保險論文10
一、醫療保險住院結算管理改善對策
針對當前部分地區醫療保險住院結算管理存在的問(wèn)題，相關(guān)部門(mén)應結合當地實(shí)際積極尋找有效的對策，提高醫療保險住院結算管理水平與質(zhì)量。
1.提高醫療機構的管理水平
就當前來(lái)看，我國醫藥及醫療改革稍落后于醫保改革，醫療機構與醫保部門(mén)屬于不同的系統，而多數醫療行為涉及物價(jià)、醫療等諸多部門(mén)的參與，醫保機構有時(shí)無(wú)能為力。同時(shí)，考慮到醫療事業(yè)與人們切身利益密切相關(guān)，因此，政府職能部門(mén)應充分認識到加強醫療保險住院結算管理的重要性。一方面，積極研究醫保機構與醫療部門(mén)合作存在的問(wèn)題，出臺詳細的規范標準對醫療機構的行為加以約束。另一方面，明確醫療保險落實(shí)過(guò)程中各單位、各部門(mén)職責，提高部門(mén)間的合作與交流。例如，政府在出臺收費文件時(shí)應注重征求勞動(dòng)保障部門(mén)、衛生部門(mén)以及物價(jià)部門(mén)意見(jiàn)，爭取達成共識。
2.合理處理相關(guān)主體關(guān)系
醫療保險住院結算管理涉及患者、醫保機構以及醫療機構三者間的關(guān)系，因此，提高醫療保險住院結算管理質(zhì)量與效率應正確處理三者的關(guān)系，使三者之間相互理解與支持。醫保實(shí)施過(guò)程中，針對部分醫生無(wú)法正確理解醫保的情況，政府相關(guān)部門(mén)應加強引導，使其充分認識醫保與醫療結構具有共同的發(fā)展目標。醫院負責治療患者疾病，醫保機構支付一定比例的費用均是服務(wù)于參�；颊�，而且醫療質(zhì)量與醫療費用不僅是醫保機構關(guān)注的重要內容，也是醫療機構管理的關(guān)鍵內容。另外，從社會(huì )保障角度進(jìn)行分析，雙方均有權確保醫保的合理使用，為人們提供有效的醫療服務(wù)。而且，醫保的實(shí)施一定程度上幫助一些醫療機構走出困境�？傊�，從長(cháng)遠來(lái)看醫保制度的穩步落實(shí)，可為醫療機構的發(fā)展營(yíng)造良好的環(huán)境，尤其針對能夠減少總體醫保費用，而且療效較好的治療項目，應在審核結算環(huán)節給予適當的支持。同時(shí)，加大宣傳力度，并耐心講解相關(guān)制度，使醫療機構能夠正確認識醫保制度實(shí)施的重要性，從而給予大力支持。
3.加強高價(jià)醫用材料的管理
針對醫療機構在使用高價(jià)醫用材料出現的'問(wèn)題，政府職能部門(mén)應建立與完善高價(jià)醫用材料準入制度，規范醫用材料使用行為，尤其針對正規高價(jià)醫用材料應結合實(shí)際對其價(jià)格加以限定。同時(shí)，根據醫療機構實(shí)際，構建專(zhuān)門(mén)的醫用材料數據，及時(shí)進(jìn)行更新與維護，提高高價(jià)醫用材料管理質(zhì)量與水平，在給審核結算提供有力參考的同時(shí)，有效杜絕高價(jià)醫用材料濫用情況的發(fā)生。
4.靈活采用多種手法加大管理力度
為進(jìn)一步改善醫療保險住院結算管理狀況，首先，相關(guān)部門(mén)應加強部署與建立專(zhuān)門(mén)的監控系統，加強對醫療機構的行為監控，及時(shí)發(fā)現不良行為的發(fā)生，尤其針對虛假申報的情況，發(fā)現一起處理一起，使醫療機構切實(shí)按照規章制度行事。其次，建立與完善誠信體系，加強誠信管理。研究表明，完善的誠信體系不僅能促使醫療服務(wù)質(zhì)量的提高，而且能提高醫生素質(zhì)水平，一定程度上防止違規醫療行為的發(fā)生。尤其針對結賬拖延或拒付轉嫁的醫療機構應一票否決。針對分解收費、虛假申報的行為發(fā)現后嚴肅處理，并記錄誠信體系之中。另外，為給參�；颊咛峁└鼮閮�(yōu)質(zhì)的服務(wù)，應構建專(zhuān)門(mén)的結算信息平臺，經(jīng)相關(guān)部門(mén)審批后的誠信記錄、違規案例以及結算數據等及時(shí)向社會(huì )公布。
二、總結
醫療保險住院結算工作能否順利、有效的開(kāi)展，與參保人員能否享受到高質(zhì)量服務(wù)密切相關(guān)，一定程度上關(guān)系著(zhù)社會(huì )的穩定，因此，相關(guān)部門(mén)應認真分析醫療保險住院階段存在的問(wèn)題，立足實(shí)際，積極尋找有效的改善措施，確保醫療保險住院結算管理穩步實(shí)施，使參保人員享受到我國經(jīng)濟快速發(fā)展的成果。
醫療保險論文11
隨著(zhù)新醫改政策不斷深化，由基本醫療保險、醫療救助、補充醫療保險三位一體的醫療保障模式逐步確立，我國醫療保障改革事業(yè)取得重大進(jìn)展。但是，我國醫療保障改革依舊面臨管理粗放、運營(yíng)效率低、監管能力弱、制度協(xié)同能力不強等問(wèn)題，這些問(wèn)題與我國醫療保障改革缺乏人才支撐，特別是大量高素質(zhì)的醫療保險應用型人才的支撐是分不開(kāi)的。醫療保障制度運營(yíng)的風(fēng)險特點(diǎn)迫切需要大量既了解新醫改政策法規、理解醫療行業(yè)發(fā)展規律、熟悉醫療保險運行規律，又能夠運用管理學(xué)、醫學(xué)、保險學(xué)知識和技能解決各類(lèi)具體問(wèn)題的醫療保險應用型人才。因此，作為培養醫療保險人才重要基地的高等院校有必要深刻理解醫療保險應用型人才的基本內涵，理清新醫改對醫療保險應用型人才培養的具體要求，思考完善醫療保險應用型人才培養的具體措施，培養大量高素質(zhì)的醫療保險應用型人才，以滿(mǎn)足醫療保障改革事業(yè)的人才需求。
一、醫療保險應用型人才的基本內涵
醫療保險應用型人才是指掌握醫學(xué)、管理學(xué)、金融保險學(xué)等基礎理論，具備一定的計算機與財務(wù)知識，熟悉醫療保障領(lǐng)域的基本理論、法規與政策，能夠運用醫療保險專(zhuān)業(yè)技能和方法，創(chuàng )新醫療保障制度設計與運營(yíng)管理的應用型人才。醫療保險應用型人才的職業(yè)崗位與醫療保障制度模式緊密相關(guān)，由職業(yè)崗位要求所決定的人才內涵也將隨著(zhù)醫療保障制度的變遷而不斷演變�？傮w來(lái)說(shuō)，醫療保障制度產(chǎn)生與發(fā)展的過(guò)程，是一個(gè)從理念、制度構思到制度設計再到制度實(shí)施的過(guò)程，是發(fā)現醫療保障規律、創(chuàng )新醫療保障知識、轉化為醫療保障實(shí)踐的過(guò)程。按照醫療保險人才在這個(gè)過(guò)程中所發(fā)揮作用的性質(zhì)不同可以劃分為理論型和應用型兩大類(lèi)人才。理論型醫療保險人才富有創(chuàng )新能力和研究興趣，主要承擔發(fā)現醫療保障規律、創(chuàng )新醫療保障知識的重任;應用型醫療保險人才把發(fā)現的規律、創(chuàng )造的知識變成可以實(shí)施或接近實(shí)施的制度形態(tài)，主要承擔醫療保障制度設計、制度運營(yíng)管理與操作的任務(wù)。
同時(shí)，依據應用型人才運用的知識和能力所包含的'創(chuàng )新程度、所解決問(wèn)題的復雜程度，還可以將醫療保險應用型人才進(jìn)一步細分為專(zhuān)家型、管理型和實(shí)務(wù)型等不同層次的人才類(lèi)型。專(zhuān)家型人才主要依靠所學(xué)專(zhuān)業(yè)基本理論、專(zhuān)門(mén)知識和基本技能，將醫療保障原理及知識轉化為制度方案與政策設計; 管理型人才主要從事醫療保障產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、運營(yíng)決策與管理等活動(dòng)，將醫療保障制度與政策轉化為具有某種保障功能的產(chǎn)品并制訂相應的運行規則;實(shí)務(wù)型人才則熟悉醫療保障運行規則與業(yè)務(wù)流程，依靠熟練實(shí)務(wù)技能來(lái)實(shí)現醫療保障產(chǎn)品的各項具體功能�；卺t療保險人才內涵以及對不同類(lèi)型的應用型人才職能的基本認知，可以歸結出醫療保險不同層次應用型人才應具備的知識能力要素。
二、新醫改對醫療保險應用型人才培養的新要求
新醫改就我國醫療保障改革目標、體系框架、制度運營(yíng)、監督管理以及信息技術(shù)平臺建設等方面提出了指導性改革要求，從而對醫療保險人才培養，特別是應用型人才培養提出了新要求。
1.強調理論聯(lián)系實(shí)踐，突出知識的應用性。
新醫改要求做好城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和城鄉醫療救助制度之間的銜接，改進(jìn)異地就醫結算服務(wù)，其目的是提高醫療保障制度的彈性，更大范圍地覆蓋不同群體特征的民眾，方便民眾就醫，體現醫療保障制度在緩解“看病貴、看病難”等方面發(fā)揮的功能和作用。因此，醫療保險從業(yè)人員必須理論聯(lián)系實(shí)踐，準確把握現行醫療保障制度特征，發(fā)現醫療保險制度銜接和異地就醫服務(wù)與管理過(guò)程中存在的各種問(wèn)題與障礙，運用管理學(xué)和醫療保險專(zhuān)業(yè)理論、知識和技能，創(chuàng )新醫療保障制度和政策設計，改進(jìn)管理方案和運營(yíng)規則，構建高效的醫療保障信息平臺，有效化解制度銜接問(wèn)題，消除各種就醫結算障礙。
2.融合不同學(xué)科知識，集成多種專(zhuān)業(yè)技能。
新醫改要求強化對醫療服務(wù)行為的監控，完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。這就要求醫療保險從業(yè)人員必須熟悉醫療衛生政策法規、疾病分類(lèi)與病案管理、藥品目錄與處方管理、健康風(fēng)險管理、醫療保險的核保與理賠、醫療保險基金管理、醫療衛生財務(wù)會(huì )計等業(yè)務(wù)內容。醫療保險從業(yè)人員必須掌握不同學(xué)科的知識與專(zhuān)門(mén)技能，能夠將醫學(xué)、管理學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、理學(xué)、法學(xué)等學(xué)科知識相融合，把保險技能、醫學(xué)技能、風(fēng)險管理技能系統集成，善于運用醫療保障信息系統開(kāi)展工作，對醫療服務(wù)實(shí)施有效監控，提高醫療保險基金的使用效率。
3.不斷學(xué)習，勇于創(chuàng )新。
新醫改要求發(fā)揮市場(chǎng)力量，創(chuàng )新醫療保障的經(jīng)辦管理模式，發(fā)展以商業(yè)保險及多種形式的補充保險。醫療保障經(jīng)辦管理模式的不斷創(chuàng )新必將對醫療保險職業(yè)崗位的內涵和外延產(chǎn)生影響，也對從業(yè)人員的知識、技能和素質(zhì)提出新的要求。作為醫療保險應用型人才，只有不斷學(xué)習新知識、新技能，才能具備與醫療保障的實(shí)踐要求相適應的知識、能力和素質(zhì)結構。只有通過(guò)不斷學(xué)習并在實(shí)踐中不斷應用和驗證，才能將不同學(xué)科知識不斷融合，技能不斷集成，具備適應崗位變動(dòng)的能力。我國醫療保障改革碰到的許多新問(wèn)題可能是前所未有的，其復雜程度之高，很難從教科書(shū)上或國外經(jīng)驗直接獲得答案，需要醫療保險從業(yè)人員在實(shí)踐中發(fā)現問(wèn)題，查閱資料，探索規律，總結經(jīng)驗，從中找出解決問(wèn)題的方法。醫療保險從業(yè)人員需要具備自主學(xué)習能力和開(kāi)拓創(chuàng )新精神，在醫療保障制度設計、政策法規、運營(yíng)管理、技術(shù)工具等方面善于學(xué)習、善于借鑒、善于總結、不斷創(chuàng )新、大膽實(shí)踐。
4.增強社會(huì )責任意識，凝聚團隊協(xié)作精神。
醫療保障制度的改革是新醫改核心內容之一，是關(guān)系民生的重大改革。醫療保險應用型人才不僅要有較高的專(zhuān)業(yè)素養，還要有高度的社會(huì )責任意識才能保證改革沿著(zhù)正確方向推進(jìn)，使醫療保障制度惠及廣大的參保人群，改善人民群眾的健康狀況。同時(shí)，醫療保障制度是一項業(yè)務(wù)范圍廣、利益關(guān)系復雜的疾病風(fēng)險保障制度，涉及制度設計、政策規劃、管理決策、組織實(shí)施和評估評價(jià)等工作，這些工作單憑一己之力是無(wú)法完成的，需要大量不同層次的醫療保險從業(yè)人員通過(guò)合理分工、明確功能、精心組織、有序協(xié)作向民眾提供廣覆蓋、分層級、多樣化、高效率的醫療保障服務(wù)。因此，醫療保險應用型人才高度的社會(huì )責任意識和團隊協(xié)作精神是確保醫療保障制度改革取得成功的必要條件。
三、新醫改背景下完善醫療保險應用型人才培養的措施
1.制定基于醫療保險應用型人才內涵的培養方案。高校應用型人才培養方案的制定需要依據高等教育改革綱要，結合辦學(xué)理念、辦學(xué)資源與辦學(xué)定位，圍繞社會(huì )對人才的需求特征和學(xué)生全面發(fā)展的具體需要，明確人才培養目標，構建“按社會(huì )需求設專(zhuān)業(yè)，按就業(yè)要求設課程，結合課程與學(xué)生特點(diǎn)靈活施教”的人才培養體系，形成科學(xué)合理、切實(shí)可行的人才培養方案。具體來(lái)說(shuō)，醫療保險應用型人才培養方案需要回應醫療保障改革的基本要求，既要加強基礎理論課程教學(xué)，也要重視以實(shí)際應用能力培養為核心的實(shí)踐教學(xué)，使學(xué)生具備較扎實(shí)的理論基礎和良好的學(xué)習能力和動(dòng)手能力，適應新醫改對醫療保障改革的新要求，避免出現“功底淺薄，后勁不足”的現象。同時(shí)，鑒于當前大多數高校醫療保險專(zhuān)業(yè)歸類(lèi)于管理學(xué)科，習慣于依據管理學(xué)專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)制定培養方案，一定程度上忽視了醫療保險專(zhuān)業(yè)的交叉學(xué)科和跨學(xué)科特點(diǎn)。因此，在制定培養方案時(shí)，有必要適當淡化專(zhuān)業(yè)的學(xué)科特點(diǎn)。高校應在牢牢把握醫療保險應用型人才內涵的基礎上，從職業(yè)崗位所需的知識能力要素結構來(lái)設置培養目標、培養規格以及相應的教學(xué)內容，突出針對性和應用性。
2.優(yōu)化醫療保險專(zhuān)業(yè)課程體系設置。課程體系是實(shí)現培養目標和培養規格的基本載體。醫療保險專(zhuān)業(yè)課程體系應包括通識基礎課程、大類(lèi)學(xué)科基礎課程、專(zhuān)業(yè)核心課程和專(zhuān)業(yè)方向和跨學(xué)科選修課程。其中通識基礎課程要充分考慮學(xué)生未來(lái)發(fā)展需要，培養學(xué)生具備基本的知識結構、技能和素質(zhì)。同時(shí)也可以考慮開(kāi)設通識課程選修課，進(jìn)一步拓展學(xué)生的基本素質(zhì);大類(lèi)學(xué)科基礎課程則著(zhù)重為學(xué)生打造較為扎實(shí)的醫學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、管理學(xué)、金融保險學(xué)等學(xué)科的基礎理論知識和基本技能;專(zhuān)業(yè)核心課程要保持相對穩定，一般保留7門(mén)課程，以交叉學(xué)科課程為主(如醫療保險學(xué)、保險精算學(xué)、保險統計學(xué)、醫院管理學(xué)、衛生經(jīng)濟學(xué)、社會(huì )醫學(xué)與衛生事業(yè)管理等課程)，反映專(zhuān)業(yè)的交叉性學(xué)科特征。教學(xué)內容強調理論性和實(shí)務(wù)性相結合，突出多學(xué)科知識的融合性和應用性，體現醫療保險職業(yè)崗位對知識、能力和素質(zhì)的基本要求;專(zhuān)業(yè)方向和跨學(xué)科選修課程可以根據學(xué)生的個(gè)性和興趣，實(shí)施多元化的課程設置以供學(xué)生自主選擇，達到擴充學(xué)生的理論知識視野和培養職業(yè)素養的目的，使學(xué)生更加明確醫療保險職業(yè)與崗位對知識、能力和素質(zhì)的具體要求，為將來(lái)選擇就業(yè)，從事職業(yè)活動(dòng)作好準備。
3.培養學(xué)生社會(huì )責任意識、綜合實(shí)踐能力和創(chuàng )新能力。實(shí)踐教學(xué)是鞏固理論知識、培養學(xué)習興趣、培育職業(yè)精神、拓展實(shí)踐能力和創(chuàng )新能力的重要手段和基本途徑。醫療保險應用型人才培養的關(guān)鍵環(huán)節在于實(shí)踐教學(xué)，在制定培養方案時(shí)需要專(zhuān)門(mén)設置實(shí)踐教學(xué)內容，構建與理論課程體系相配套、相銜接的實(shí)踐教學(xué)體系，在實(shí)踐教學(xué)的過(guò)程中培養和提高學(xué)生的動(dòng)手能力和創(chuàng )新能力。實(shí)踐教學(xué)體系由實(shí)驗課、實(shí)訓課、學(xué)科競賽、學(xué)生科研、畢業(yè)實(shí)習(論文設計)等多個(gè)環(huán)節構成，包括專(zhuān)業(yè)核心課程和專(zhuān)業(yè)方向課程開(kāi)設的實(shí)驗課;涵蓋基礎醫學(xué)、臨床醫學(xué)、保險經(jīng)營(yíng)、醫療保險、社保管理、衛生監管、醫院管理與病案管理等課程內容的實(shí)訓課或短期實(shí)訓;以專(zhuān)題演講、程序設計、數學(xué)建模、市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)等形式組成的學(xué)科競賽內容以及由“三下鄉”、“挑戰杯”、大學(xué)生科研活動(dòng)以及畢業(yè)實(shí)習與畢業(yè)論文指導等形式構成的社會(huì )實(shí)踐與專(zhuān)業(yè)綜合實(shí)踐活動(dòng)。經(jīng)過(guò)這些實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)，培養學(xué)生的社會(huì )責任意識、團隊精神、職業(yè)技能，達到“鞏固知識、訓練技能、激活創(chuàng )新、服務(wù)社會(huì )”的目的。
4.提升學(xué)生自主學(xué)習能力與問(wèn)題分析解決能力。當前醫療保險應用型人才培養中常采用傳統的、以講授教學(xué)法占據主導的單一教學(xué)模式。在這種“填鴨式”的教學(xué)模式中，教師傳授給學(xué)生的是一些脫離實(shí)踐的知識而非能力，忽視學(xué)生的主體性認知，原本應該體現師生共同參與、師生互動(dòng)、教學(xué)相長(cháng)的教學(xué)場(chǎng)景難以出現，學(xué)生的應用、發(fā)散、創(chuàng )新、逆向等思維無(wú)法在學(xué)習的過(guò)程中得到體驗和展示。因此，有必要創(chuàng )新教學(xué)模式，在教學(xué)方法的選用上應由強調知識本位的教學(xué)方法向能力本位的教學(xué)方法轉變。通過(guò)采取研討教學(xué)法、現場(chǎng)教學(xué)法(課堂與課外、校內與校外、專(zhuān)業(yè)與社會(huì )相融合)、案例教學(xué)法、項目教學(xué)法等多樣化的教學(xué)方法，有效展現多種教學(xué)手段，提升教學(xué)效果。研討教學(xué)與現場(chǎng)教學(xué)法可以使教師與學(xué)生在教學(xué)現場(chǎng)(包括課堂、商業(yè)保險機構、社會(huì )醫療保險機構、醫療衛生機構等現場(chǎng))相互交流探討，有利于教師即時(shí)指導學(xué)生自主學(xué)習，激活學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，訓練思維模式與技巧。而在采取案例教學(xué)或項目教學(xué)法時(shí)，引入醫療保險領(lǐng)域的相關(guān)案例或項目進(jìn)行分析討論，便于教師在教學(xué)過(guò)程中將教學(xué)內容與實(shí)踐要求相結合，培養學(xué)生在具體情景中的主動(dòng)學(xué)習能力、思維分析能力與解決問(wèn)題能力，也有助于培養學(xué)生獨立或合作完成項目規劃、設計、執行與評估的綜合實(shí)踐能力和團隊協(xié)作能力。
醫療保險論文12
摘要:在日益增長(cháng)的醫療消費需求與基本醫療保險制度及其保障能力之間的矛盾日益突出的背景下，本文通過(guò)分析比較用人單位補充醫療保險的運作模式，提出補充醫療保險框架的構建模式，并對補充醫療保險基金的籌集渠道及費用支付的制約機制進(jìn)行了全面的分析，旨在促進(jìn)補充醫療保險制度的建立。
關(guān)鍵詞:補充醫療保險;社會(huì )性;基金籌集;費用制約機制
近年醫療保險制度改革過(guò)程中暴露出很多問(wèn)題。首先，由于基本醫療保險中“雙線(xiàn)”（起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)）的存在，引起群眾不安全感。其次，目前我國基本醫療保險存在“三個(gè)目錄”，即基本病種目錄、基本治療方法目錄、基本藥品目錄，防止資金濫用的同時(shí)也限制了人們的醫療消費水平。因此，在建立基本醫療保障體系外，推進(jìn)建立用人單位補充醫療保險制度顯得尤為迫切。
一、運作模式比較
�。ㄒ唬┢髽I(yè)（行業(yè)）補充醫療保險
這是由企業(yè)或行業(yè)舉辦的自愿性職工互助保險。隨著(zhù)社會(huì )醫療保險制度的改革，職工互助保障又在各地被大力倡導與推廣，形成了不同層次、不同覆蓋面的職工互助保障形式，企業(yè)（行業(yè)）補充醫療保險主要由工會(huì )組織出面舉辦，其具體運作本著(zhù)互助救濟的宗旨，著(zhù)眼于減輕職工的醫療費用負擔。目前我國很多地區都實(shí)行這種模式的補充醫療保險。例如《蘭州市城鎮企業(yè)職工補充醫療保險暫行辦法》中就規定：企業(yè)補充醫療保險費由企業(yè)自行管理，設立專(zhuān)戶(hù)，專(zhuān)款專(zhuān)用。企業(yè)（行業(yè)）補充醫療保險在醫療保險改革中起到了緩解職工高額醫療費用的作用。但是，補充醫療保險放在企業(yè)或行業(yè)內部，各自為政，不符合保險的大數法則，其分散風(fēng)險、互助共濟的能力必然減弱。而且，企業(yè)（行業(yè)）補充醫療保險由工會(huì )自行組織，其公平性以及保險基金風(fēng)險控制能力，尚存在很大爭議。
�。ǘ┥鐣�(huì )性補充醫療保險模式
這種模式由社會(huì )保險機構對補充醫療保險基金統一管理，具有以下優(yōu)勢：第一，從資金籌集角度講，一方面，保險基金集中起來(lái)交由社保機構統一管理，符合大數法則；另一方面，保險基金當年結余的部分可以轉入下一年合并使用，這樣廣集基金，充分發(fā)揮了補充醫療保險的作用，更加適應市場(chǎng)化需求；第二，從成本角度講，社保機構管理保險基金，在監管基本醫療保險的同時(shí)，對補充醫療保險基金同步監管，避免機構重復設置，且工作量不會(huì )明顯增加。同時(shí)各地社保機構的從業(yè)人員經(jīng)費和事業(yè)經(jīng)費不再從保險費中提取，因此大大地節省成本；第三，從風(fēng)險角度講，社保機構擁有一支既懂醫又懂醫療保險政策的專(zhuān)業(yè)隊伍，保險基金安全系數相對較高，企業(yè)和職工都可以放心。
�。ㄈ┥虡I(yè)性補充醫療保險
這種模式由用人單位根據自愿原則向商業(yè)保險公司直接投保，將補充醫療保險完全市場(chǎng)化，因此商業(yè)醫療保險公司將承擔巨大風(fēng)險。據來(lái)自北京市的統計資料顯示，20xx年全市各家商業(yè)保險公司所承擔企業(yè)補充醫療保險的平均賠付率在120%-150%之間，有的甚至超過(guò)了200%。造成這種結果的最直接的原因是商業(yè)保險公司缺乏對企業(yè)補充醫療保險足夠的風(fēng)險控制手段。補充醫療保險走市場(chǎng)化道路本身不是錯誤的選擇，但就目前我國商業(yè)保險市場(chǎng)不健全的條件而言，補充醫療保險采用這種商業(yè)化模式并不明智。
�。ㄋ模┥鐣�(huì )性補充醫療保險與商業(yè)性補充醫療保險相結合
在實(shí)踐中還有一種補充醫療保險兼顧社會(huì )性和商業(yè)性?xún)煞N模式，典型代表是廈門(mén)市。具體做法是，社保機構從參加基本醫療保險的職工保費中，提取一定的補充醫療保險費用，作為一個(gè)集體，以投保人的身份向商業(yè)保險公司購買(mǎi)保險。與單純的商業(yè)性補充醫療保險相比，這種由社保機構集體投保的方式分散了風(fēng)險。但這種做法中，保險費從基本醫療保險基金中提取的，凡是參加基本醫療保險的都要從中提取部分補充醫療保險保費，把補充醫療保險從自愿性變成了簡(jiǎn)單的“一刀切”。這一做法變相削弱了基本醫療保險的保費規模及風(fēng)險承擔能力；同時(shí)商業(yè)保險機構操作的補充醫療保險基金的當年結余部分不予以結轉，也就是說(shuō)這種模式下大量的補充醫療保險基金成為了年度性的，大筆基金因無(wú)法累積而流失，不能真正起到防患于未然的目的。目前我國補充醫療保險的定位是自愿性的，但是如果一味地放任不管將會(huì )導致其出現混亂局面，因此有必要構建一個(gè)基本框架，在這一框架下任企業(yè)自愿選擇。即是否投保由企業(yè)自主選擇，但一旦選擇投保就必須按照規定的模式進(jìn)行。通過(guò)上述分析比較，社會(huì )性補充醫療保險模式更符合我國現狀，且補充醫療保險是對基本醫療保險制度的重要補充，其性質(zhì)應當屬于“社會(huì )性”，因此，保險基金由社保機構進(jìn)行管理是符合補充醫療保險發(fā)展趨勢的。
二、基金籌集渠道分析
醫療保險基金的籌集遵循政府、用人單位和個(gè)人三方合理分擔的原則，補充醫療保險制度作為醫療保險制度的有機組成部分，亦應遵循此原則。三方合理分擔原則，對于政府而言，通過(guò)進(jìn)行適當補貼，有利于政府對醫療保險進(jìn)行宏觀(guān)調控和微觀(guān)指導，保證其醫療保險政策得到有效的貫徹執行；對于用人單位而言，為其職工支付醫療保險費有利于增強企業(yè)內部的凝聚力，同時(shí)通過(guò)交費，用人單位把一部分原本屬于自己承擔的社會(huì )責任轉交給社會(huì )，減輕了自身的負擔；對于個(gè)人而言，有利于增強個(gè)人自我保障的意識，體現了權利與義務(wù)對等的原則，避免醫療資源的浪費。
�。ㄒ唬┗饋�(lái)源及繳費辦法
補充醫療保險的基金來(lái)源應包括幾個(gè)方面，一是由用人單位按照一定比例提��；二是由參保職工分攤一定比例的基金數額；三是補充醫療保險基金的利息或投資所得；四是由政府補貼；五是其他應當納入補充醫療保險基金的資金，例如社會(huì )捐助。補充醫療保險基金的前兩項來(lái)源會(huì )遇到如何繳費的問(wèn)題。補充醫療保險基金既然由社保機構統一管理，那么我們認為最妥善的繳費辦法就是補充醫療保險與基本醫療保險同時(shí)收費。若用人單位不愿參加補充醫療保險時(shí)，應提前提出申請，社保機構只收基本醫療保險費，否則視為同意參加補充醫療保險。這種做法既符合補充醫療保險自愿參保的原則，又利于擴大補充醫療保險的覆蓋面。
�。ǘ┱a貼及優(yōu)惠政策
補充醫療保險制度建立的根本意義在于彌補基本醫療保險制度之不足，屬于政策性很強的集體福利性社會(huì )保障制度，應該享受?chē)邑斦�、稅收等方面的�?yōu)惠。政府補貼應當包括事前補和事后補兩部分。事前補是指政府每年按一定標準補貼補充醫療保險基金，例如可以按照每年每人30-40元的標準來(lái)補貼，保證補充醫療保險有充足的基金來(lái)源，確保醫療保險制度能順利進(jìn)行。但是醫療保險具有很強的不可預測性，因此補充醫療保險出現入不敷出的現象也是很正常的，如果不足部分由下一年順延報銷(xiāo)，僅靠企業(yè)的力量來(lái)支撐補充醫療保險是遠遠不夠的，這會(huì )打擊企業(yè)投保的積極性，不利于補充醫療保險工作的展開(kāi)，因此政府對補充醫療保險的不足部分進(jìn)行適當補貼是很重要的，這就是所謂的事后補。至于補多少可以由政府根據財政情況和補充醫療保險的支出情況具體確定。為激發(fā)用人單位和個(gè)人參加補充醫療保險的積極性，政府可以對參保的用人單位和個(gè)人實(shí)行優(yōu)惠政策。對用人單位來(lái)講，補充醫療保險費在一定額度內（如工資總額的.4%）可以列入成本或予以稅前列支；對個(gè)人繳納的補充醫療保險費部分不征收個(gè)人所得稅。
三、基金支付機制構建
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補充醫療保險支付范圍應包括起付線(xiàn)以下部分和封頂線(xiàn)以上部分，具體來(lái)講包括以下幾個(gè)方面：住院起付線(xiàn)以下部分、住院最高支付額以上部分、門(mén)診起付線(xiàn)以下部分以及門(mén)診最高支付限額以上部分。即凡是基本醫療保險不支付的部分補充醫療保險都可以報銷(xiāo)。參照基本醫療保險存在三個(gè)目錄，補充醫療保險的范圍也應包含三項：（1）超封頂線(xiàn)以上的基本檢查、治療、用藥和服務(wù)的醫療費用；（2）超基本用藥目錄的藥品費用；（3）超基本診療項目的診療費用。
�。ǘ┗鹬Ц吨萍s機制
為預防形成新的超前醫療險費，建立補充醫療保險的費用制約機制尤為重要。主要有以下幾種辦法可以參考：第一，明確補充醫療保險基金與個(gè)人自付的比例，采用分段計算、累加支付的辦法。隨著(zhù)醫療費用上升，個(gè)人自付比例逐步加大，但應始終控制在20%-30%之間，對職工形成有效的約束的同時(shí)緩解職工繳費壓力；第二，像基本醫療保險一樣，補充醫療保險應根據當前醫療消費水平設置一道支付最高限額，促進(jìn)補充醫療保險基金的合理公平的利用；第三，在基本醫療保險的三個(gè)目錄之外可以再確定三個(gè)補充醫療保險的目錄，適當擴大補充醫療保險藥品、診療項目、醫療服務(wù)設施的范圍，防止濫用。
�。ㄈ┡c大病醫療保險相結合
補充醫療保險制度并非大包大攬，對一般病種來(lái)講，人們合理的醫療消費都會(huì )控制在報銷(xiāo)上限范圍之內。但是，一旦碰到特殊的大病，需要采取特殊的、先進(jìn)的治療方法，或者需要長(cháng)期治療，就很可能會(huì )突破封頂線(xiàn)，再次成為人們的經(jīng)濟負擔。因此，有必要實(shí)現補充醫療保險與大病醫療保險制度的結合是十分必要的，具體是指大病醫療保險作為補充醫療保險的一種特殊方式存在，大病醫療保險可以直接利用補充醫療保險的基金，而無(wú)需另外籌集，也不必另設帳戶(hù)進(jìn)行管理。衛生行政主管部門(mén)可以根據實(shí)際情況確定大病的目錄，這些特殊病的門(mén)診或住院費用由基本醫療保險按比例支付后個(gè)人負擔比例部分，從補充醫療保險基金中再支付，支付比例也同于補充醫療保險，不同的是其年內累計最高支付額可以不封頂。用人單位補充醫療保險作為基本醫療保險制度的一種補充形式，滿(mǎn)足條件的用人單位要積極采取相應措施，完善補充醫療保險的實(shí)施及管理制度。社會(huì )保險部門(mén)也要與相關(guān)部門(mén)加強合作，為用人單位建立補充醫療保險提供強有力的支撐，切實(shí)促進(jìn)補充醫療保險的建立。
醫療保險論文13
自1998年試點(diǎn)以來(lái)，我國社會(huì )醫療保險改革進(jìn)展迅速，目前已初步建立起包括城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險在內的覆蓋全體國民的社會(huì )醫療保險體系。然而，各地在試點(diǎn)和推廣之初，將主要精力放在擴大覆蓋面上，不同程度地造成對保障水平的忽視，導致保障水平不高及差異過(guò)大等問(wèn)題，影響了制度效果。
社會(huì )醫療保險的保障水平如何界定，不僅是一個(gè)重要的理論問(wèn)題，更是一個(gè)政策導向問(wèn)題。在已經(jīng)實(shí)現“制度全覆蓋”前提下，逐步提升保障水平，縮小保障差距，為全體國民提供公平、適度的保障以實(shí)現預定的制度目標，應當是今后很長(cháng)一段時(shí)期社會(huì )醫療保險發(fā)展的主要任務(wù)。為此，本文從微觀(guān)個(gè)體受益的視角出發(fā)，對社會(huì )醫療保險保障水平的內涵和評估指標等相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行理論探討。
一、“保障水平”傳統定義的缺陷
已有研究中，國際文獻大多采用社會(huì )保險相對于國內生產(chǎn)總值的“規�！薄鐣�(huì )保險支出占國內生產(chǎn)總值的比重或社會(huì )保險收入占國內生產(chǎn)總值的比重，來(lái)度量保障水平。國內文獻通常將“社會(huì )保障水平”定義為社會(huì )保障支出占國內生產(chǎn)總值的比重，相應地，將“醫療保障水平”定義為醫療保障支出占國內生產(chǎn)總值的比重，或醫療衛生總費用占國內生產(chǎn)總值的比重。這種定義有利于從宏觀(guān)視角把握全社會(huì )對社會(huì )醫療保險的資源投入情況，從側面體現社會(huì )醫療保險在國民收入分配中具有的份額以及在國民經(jīng)濟中的相對地位，也有利于國際間的比較。但這種宏觀(guān)層面的定義和理解過(guò)于粗略，最大的缺點(diǎn)是相對忽視了制度所指向的對象—人的影響，忽視了對微觀(guān)個(gè)體受益程度的衡量。
我國實(shí)行社會(huì )醫療保險的初衷之一，就是為了解決市場(chǎng)化改革以來(lái)造成的民眾“看病難、看病貴”問(wèn)題。例如，新農合在成立之初就明確提出其目標是“減輕農民因疾病帶來(lái)的經(jīng)濟負擔、提高農民健康水平”。目前，我國“看病難、看病貴”問(wèn)題仍然未能得到有效解決。根據第四次全國衛生服務(wù)調查，經(jīng)濟困難依然是阻礙居民利用醫療服務(wù)的重要原因。兩周來(lái)就診患者中，24.4%是因為經(jīng)濟困難;而應住院未住院者中70.3%是因為經(jīng)濟困難，住院病人中有36.8%自己要求出院，這其中又有35.3%是因為經(jīng)濟困難。
因此，現階段我國社會(huì )醫療保險的主要目標應當是補償疾病經(jīng)濟損失，降低居民的疾病經(jīng)濟負擔，從根本上減輕甚至消除廣大國民的疾病之憂(yōu)。在社會(huì )醫療保險改革的新階段，如果理論和實(shí)務(wù)界繼續從宏觀(guān)資源投入的傳統視角來(lái)理解保障水平，而不能從微觀(guān)個(gè)體受益的視角對這一概念進(jìn)行界定和評估，不僅直接影響到保障水平的合理調整，也關(guān)系到整個(gè)社會(huì )醫療保險改革的總體方向及制度目標的順利實(shí)現。
二、社會(huì )醫療保險保障水平的`應有內涵
自誕生之初，社會(huì )醫療保險就以“人”為其作用對象并體現對人的風(fēng)險保護。19世紀80年代，以社會(huì )共濟為核心原則的社會(huì )醫療保險在德國產(chǎn)生，并很快在全球普及。自此，社會(huì )醫療保險被視為國家主辦的事業(yè)，并作為一種化解健康風(fēng)險和降低疾病經(jīng)濟負擔的有效制度安排，在各國的社會(huì )保障體系中發(fā)揮著(zhù)不可替代的作用。通過(guò)聚集大多數人的資金建立起大規模保險基金，社會(huì )醫療保險得以對少數群體的疾病經(jīng)濟損失進(jìn)行補償，能夠防止他們因疾病而陷入財務(wù)困境，尤其是保護社會(huì )弱勢群體免受疾病所帶來(lái)的災難性后果。
社會(huì )醫療保險對患者的損失補償，實(shí)質(zhì)上就是對參保人的一種財務(wù)保護。社會(huì )醫療保險和衛生系統應當“確保人們在面臨疾病、死亡時(shí)能夠得到財務(wù)保護，或至少在醫療費用支出方面免于過(guò)大的財務(wù)風(fēng)險”。這種財務(wù)保護機制，正是建立在醫療保險大數法則和風(fēng)險分散原理的基礎上的。由此可見(jiàn)，分散疾病風(fēng)險，提供財務(wù)保護以抗衡疾病或意外傷害對個(gè)人和家庭造成的嚴重財務(wù)影響，正是社會(huì )醫療保險“保障”作用的核心意義所在。
因此，社會(huì )醫療保險保障水平的內涵，不應僅限于反映宏觀(guān)資源投入量的大小或國民收入分配中的相對份額，還應當著(zhù)眼于微觀(guān)個(gè)體，合理衡量個(gè)體受益程度�；谖⒂^(guān)個(gè)體受益的視角，社會(huì )醫療保險的保障水平是指這一制度為覆蓋范圍內群體提供保障的程度。換言之，保障水平是指疾病經(jīng)濟風(fēng)險分散程度和提供的財務(wù)保護程度，即這一制度在多大程度上降低了患病群體的疾病經(jīng)濟負擔，并防止個(gè)人和家庭因病陷入困境或導致災難性后果。
因為醫療服務(wù)的高度專(zhuān)業(yè)化和醫療保險機制中各方主體之間存在的復雜關(guān)系，影響保障水平的因素是多方面的。首先，社會(huì )醫療保險補償環(huán)節存在“三大目錄”限制�！叭竽夸洝卑ɑ踞t療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務(wù)設施標準。參保人就醫時(shí)消費的藥品、享受的醫療服務(wù)和接受的醫療檢查，只有在“三大目錄”之內，才屬于基本醫療保險規定的基金報銷(xiāo)范圍。這些因素反映社會(huì )醫療保險保障范圍的廣度，即所提供保障的范圍大小，可稱(chēng)之為“保障寬度”。其次，參保人在因病申請醫療保險基金補償時(shí)，通常還要受到起付線(xiàn)、基金支付比例和最高支付限額這“三大政策變量”的限制，符合“三大目錄”的醫療費用，在起付線(xiàn)以上、最高支付限額以下的部分才能夠按一定比例獲得報銷(xiāo)。這些因素反映現有保障寬度基礎上，社會(huì )醫療保險對參保人醫療費用所能分擔的比例高低，可稱(chēng)之為“保障深度”。
保障寬度體現的是保障范圍的廣度，保障深度體現的是既定保障范圍內保障程度的高低。離開(kāi)保障寬度談保障深度，或者脫離保障寬度的前提討論保障深度，都是不完整的。二者的同時(shí)考量體現的就是保障水平。因此，保障寬度和保障深度是體現社會(huì )醫療保險保障水平的兩個(gè)維度。
我國社會(huì )醫療保險遵循“低水平、廣覆蓋”的原則，在保障寬度和保障深度上都有較嚴格的規定，這些規定對控制醫療費用和基金風(fēng)險有其必要性，但同時(shí)也在很大程度上影響了社會(huì )醫療保險在解決“看病貴”問(wèn)題方面起到應有的作用。
三、社會(huì )醫療保險保障水平的評估指標
1.核心指標
目前，政府和社會(huì )各界對社會(huì )醫療保險保障水平的關(guān)注，都集中在名義上的住院支付比例，即對于醫療保險規定范圍的住院醫療費用，在起付線(xiàn)以上、封頂線(xiàn)(年度最高支付限額)以下的“共付段”部分由統籌基金補償的比例。因為起付線(xiàn)以下、封頂線(xiàn)以上部分需要參保人自付，各地制度所規定的住院支付比例僅僅反映“共付段”的補償比。自20xx年新醫改提出要“逐步提高城鎮居民醫保和新農合籌資標準和保障水平”，一系列政策文件對保障水平作出的規定，也都是以名義上的住院支付比例為依據的。例如，《關(guān)于醫藥衛生體制五項重點(diǎn)改革20xx年度主要工作安排的通知》提出，居民醫保、新農合政策范圍內住院費用支付比例力爭達到70%左右�！度肆Y源和社會(huì )保障事業(yè)發(fā)展“十二五”規劃綱要》規定，“十二五”期間職工醫保、居民醫保和新農合在政策范圍內住院醫療費用支付比例分別達到75%,70%,70%。20xx年2月，國務(wù)院常務(wù)會(huì )議在研究部署“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革工作時(shí)提出進(jìn)一步提高基本醫療保障水平，“到20xx年，三項基本醫保政策范圍內住院費用支付比例均達到75%左右”。這種名義上的住院補償比例雖然可以在一定程度上體現保障水平，但并不能全面反映實(shí)際保障水平。同時(shí)，因為各地的制度通常針對不同年齡群體、不同等級的醫療機構或不同段醫療費用規定不同水平的“共付段”補償比例，很難直接確定一個(gè)補償比例作為特定地區和制度的保障水平評估指標。因此，這種以名義住院支付比例為核心的評估指標顯然是不完善的，容易導致對真實(shí)保障水平的忽視。
保障水平的核心評估指標應反映參保人實(shí)際受到保障的程度，綜合體現“三大目錄”和“三大政策變量”(即保障寬度和保障深度)等全部限制性因素的影響。同時(shí)，對于特定地區的特定制度來(lái)說(shuō)，保障水平的核心評估指標應當是唯一的，以滿(mǎn)足可比性要求�？紤]上述要求，評價(jià)社會(huì )醫療保險保障水平的核心指標應當是“實(shí)際補償比”，即就醫者獲得的基金補償金額占其實(shí)際發(fā)生的全部醫療費用之比。
實(shí)際補償比可以是“綜合實(shí)際補償比”，綜合反映包括門(mén)診和住院的總醫療費用的補償程度;也可以是“住院實(shí)際補償比”和“門(mén)診實(shí)際補償比”，分別反映住院和門(mén)診的保障水平。這一指標能夠綜合體現保障寬度和保障深度兩個(gè)主要方面，可以實(shí)現不同制度、不同地區、不同人群之間保障水平的橫向比較，也適用于同一制度、地區或人群在不同時(shí)期保障水平的縱向比較。
2.衍生指標
僅僅運用實(shí)際補償比衡量保障水平是不完整的。從財務(wù)保護的視角來(lái)看，保障水平的高低一方面體現在制度多大程度上降低了患病群體的疾病經(jīng)濟負擔，另一方面還體現在制度防止個(gè)人和家庭因病陷入貧困或導致災難性后果方面。因為對于不同經(jīng)濟狀況的群體而言，同樣的基金補償金額所體現的財務(wù)保護效果將會(huì )不一樣，保障水平的評估指標還應當與個(gè)人或家庭的支付能力相聯(lián)系。為此，在實(shí)際補償比的基礎上，筆者初步提出保障水平的四個(gè)衍生評估指標:醫療自費負擔、自費負擔降低程度、災難性支出發(fā)生率及災難性支出降低程度。
醫療自費負擔反映的是醫療自費支出所帶來(lái)的經(jīng)濟損失及其對生活造成的影響。在實(shí)務(wù)中，“自費比例”(即病人自付金額占醫療費用總額之比)通常被視為反映醫療自費負擔的代表性指標，但這一指標最大的問(wèn)題是未能反映不同收入水平群體的負擔能力差異。通常情況下，收入水平越高的個(gè)人和家庭其醫療費用承受能力越高，從而能夠承擔較高的自費比例。為此，筆者將“醫療自費負擔”定義為基金補償之后醫療自費支出占個(gè)人或家庭收入的比重，包括門(mén)診醫療費用和住院醫療費用的自費負擔。
災難性支出發(fā)生率是指發(fā)生災難性衛生支出的個(gè)體占全部樣本的比例。世界衛生組織建議以家庭支付能力的40%作為災難性支出的界定標準，當家庭醫療支出占家庭支付能力(家庭可支配收入減去食物支出)的比例超過(guò)40%，則這種支出被視為是災難性的。值得強調的是，災難性支出并不必然意味著(zhù)高額醫療費用，富裕家庭視為平常的支出，對于窮困家庭來(lái)說(shuō)很可能是災難性的。例如，一個(gè)富裕家庭的醫療自費支出即便超過(guò)家庭收入的25%，但仍然不會(huì )超過(guò)貧困線(xiàn)，另一些家庭則僅僅因為支出家庭收入1%的醫療費用，就可能會(huì )超過(guò)貧困線(xiàn)。
為進(jìn)一步衡量社會(huì )醫療保險的財務(wù)保護作用，還可利用“反事實(shí)分析”法(Counterfactual Analysis)引入“自費負擔降低程度”和“災難性支出降低程度”兩大指標。如果將參保人因醫療費用支出而得到基金補償視為“事實(shí)”，將基金補償前的情形(即假定沒(méi)有醫療保險)視為“反事實(shí)”，再對“事實(shí)”和“反事實(shí)”兩種情形下的相應指標進(jìn)行分析對比，就可用來(lái)評估社會(huì )醫療保險所提供的保障程度。運用“反事實(shí)分析”原理，“自費負擔降低程度”即(假定)未獲基金補償時(shí)的自費負擔與(實(shí)際)獲得基金補償之后的自費負擔之差;“災難性支出降低程度”是假定參保人未參加醫療保險(因而不能因病獲得基金補償)時(shí)的災難性支出發(fā)生率，與真實(shí)情況下—即參保人已經(jīng)獲得基金補償后的災難性支出發(fā)生率之差。
上述四個(gè)衍生指標，含義直觀(guān)，計算簡(jiǎn)便，可操作性強，且能滿(mǎn)足不同地區和不同醫療保險制度之間的可比性要求。特別重要的是，各指標可以直接利用目前各地社會(huì )醫療保險數據庫的相關(guān)變量測算得出，因而對于實(shí)務(wù)部門(mén)進(jìn)行醫療保險待遇調整和保障水平監控有著(zhù)重要的實(shí)用價(jià)值。
四、結語(yǔ)
現階段我國社會(huì )醫療保險的主要目標，就是降低疾病經(jīng)濟負擔，為參保人提供財務(wù)保護，從根本上減輕甚至消除廣大國民的疾病之憂(yōu)。提供財務(wù)保護以抗衡疾病或意外傷害對個(gè)人和家庭造成的嚴重財務(wù)影響，也正是社會(huì )醫療保險“保障”作用的核心意義所在。從現階段發(fā)展特征出發(fā)，社會(huì )醫療保險的保障水平更重要的是從微觀(guān)角度來(lái)定義。這不僅是社會(huì )醫療保險“以人為本”理念的體現，也有利于樹(shù)立正確的政策導向，實(shí)現由控制資源投入到關(guān)注保障效果的轉變。
醫療保險論文14
摘要：尤溪縣20xx年將新型農村合作醫療保險和城鎮居民醫療保險實(shí)行并軌以來(lái)，取得了積極效果。本文試圖結合尤溪縣城鄉居民基本醫療保險運行的實(shí)際，從城鄉居民基本醫療保險管理存在的一些問(wèn)題開(kāi)始切入，對加強城鄉居民醫療保險管理做一個(gè)淺層次的探討。
關(guān)鍵詞：城鄉居民；醫療保險；管理
20xx年1月，尤溪縣啟動(dòng)新型農村合作醫療保險，20xx年1月啟動(dòng)城鎮居民醫療保險，20xx年1月將新型農村合作醫療保險和城鎮居民醫療保險實(shí)行并軌統稱(chēng)城鄉居民基本醫療保險，初步達成“統籌城鄉醫療資源，平衡城鄉居民醫療保險待遇”的城鄉居民醫療保險目標，取得了積極效果。本文試圖結合尤溪縣城鄉居民基本醫療保險運行的實(shí)際，從城鄉居民基本醫療保險管理存在的一些問(wèn)題開(kāi)始切入，對加強城鄉居民醫療保險管理做一個(gè)淺層次的探討。
1工作現狀
1。1實(shí)現了城鄉醫保均等化，運行機制得到初步完善
實(shí)行城鄉醫保并軌后，享受醫保補償人次從9。7萬(wàn)人增加到59。44萬(wàn)人，形成了居民參保不分城鄉、待遇享受不分城鄉、覆蓋面達到100%、實(shí)現了醫保城鄉均等化。從目前看，工作運行總體平穩，進(jìn)展比較順利。全縣初步建立起以大病統籌為主的城鄉居民醫保管理體制、籌資機制和運行機制，尤溪縣參合率達到99。97%，38。29萬(wàn)人參加城鄉居民醫保，建立個(gè)人信息檔案38。29萬(wàn)份。
1。2參保群眾得到了實(shí)惠，就醫經(jīng)濟負擔有所減輕
截止20xx年12月底，全縣594351人次享受了城鄉居民醫保補償，補償金額累計達到16838萬(wàn)元。其中，住院補償59209人次，14092萬(wàn)元，占83。69%；普通門(mén)診補償432284人次，988萬(wàn)元，占5。87%；特殊門(mén)診補償102858人次，1758萬(wàn)元，占10。44%。全縣城鄉居民最高補償限額基本保險部分統一提高到10萬(wàn)元，大病保險統一提高到22萬(wàn)元，最高可補償32萬(wàn)元，城鄉居民患者看病治病的主動(dòng)性顯著(zhù)提高，就醫經(jīng)濟負擔明顯減輕。農村醫療條件得到了進(jìn)一步改善，群眾“看病難、看病貴”及“因病致貧、因病返貧”的問(wèn)題得到了緩解。
1。3基層醫療條件極大地改善，衛生事業(yè)得到跨越發(fā)展
尤溪縣按照“�；�、強基層、建機制”的思路，加大了基層衛生投入，20xx年全縣醫療衛生支出達18858萬(wàn)元，是20xx年的5倍多，其中鄉鎮衛生院的投入達6532萬(wàn)元，是20xx年的16倍多，鄉鎮衛生院基礎設施建設得到進(jìn)一步改善。同時(shí)實(shí)行向基層傾斜的報銷(xiāo)制度，城鄉居民不論門(mén)診還是住院，在一級醫院報銷(xiāo)比例可達90%，二級醫院報銷(xiāo)比例85%，三級醫院報銷(xiāo)比例65%，統籌區外報銷(xiāo)比例55%，由此促進(jìn)群眾就近就醫的選擇在不斷增加。以梅仙、西城、坂面、聯(lián)合、西濱等鄉鎮衛生院為例，在未實(shí)行定點(diǎn)醫療機構就診報銷(xiāo)時(shí)，年門(mén)診量平均為1550人次，全年收入平均達到72。25萬(wàn)元，實(shí)行定點(diǎn)醫療機構就診報銷(xiāo)后，年門(mén)診量平均超過(guò)5100人次，其門(mén)診和住院收入平均超過(guò)380萬(wàn)元。
2存在的一些問(wèn)題
2。1農村衛生資源配置不合理，難以滿(mǎn)足病人需求
大多數鄉鎮衛生院醫療基礎設施普遍較差，醫療設備落后，更新難以一蹴而就。加之缺乏學(xué)習培養長(cháng)效機制，高層次人才不愿到鄉鎮衛生院工作，造成鄉鎮醫生業(yè)務(wù)素質(zhì)普遍不高，難以提供有效地醫療服務(wù)，技術(shù)水平偏低，特別是村級醫療室，衛生條件差，醫務(wù)人員少，技術(shù)水平明顯偏低，難以滿(mǎn)足當地群眾增長(cháng)的醫療需求，致使群眾一旦得了什么病癥，就要上縣級以上的'醫院，有的甚至路費就要花好多，從而加重了群眾負擔，浪費了醫療資源及城鄉居民基本醫療保險資金。
2。2報銷(xiāo)制度不夠規范
在當前實(shí)施過(guò)程中，報銷(xiāo)制度還不夠規范。①表現在報銷(xiāo)需在特定的醫院進(jìn)行就診，報銷(xiāo)有具體的特定的范圍，某些藥品沒(méi)有劃入報銷(xiāo)的范圍，某些治療也不作為報銷(xiāo)的對象。而且，報銷(xiāo)的比例也是個(gè)大的問(wèn)題，一級醫院報銷(xiāo)比例是90%，二級醫院報銷(xiāo)比例是85%，三級醫院報銷(xiāo)比例65%，統籌區外報銷(xiāo)比例55%，而且各地標準不一。本來(lái)說(shuō)越往高級的醫院的花費越高，但是其報銷(xiāo)的比例卻越低，這并不是很合理。②地區之間不能相互確認報銷(xiāo)，致使外出務(wù)工人員醫治報銷(xiāo)困難，不能讓他們得到實(shí)惠，減輕負擔。
2。3商業(yè)保險的補充地位沒(méi)有得到發(fā)揮
從我縣城鄉醫療保障的現狀來(lái)看，由于城鄉醫療保障制度在費用支付上政府承擔了較多的責任，給商業(yè)醫療保險留下的空間不大，商業(yè)醫療保險的作用遠未充分發(fā)揮。同時(shí)目前市場(chǎng)上保險公司開(kāi)辦的重大疾病保險、住院醫療附加險和住院補貼附加險由于投保人數較少，收費相對較高，普通收入家庭難以問(wèn)津，因而一時(shí)很難普及。
2。4監管機制和配套措施不夠完善
根據運行情況來(lái)看，城鄉居民基本醫療保險監管制度和配套措施方面還很乏力，突出表現在兩個(gè)方面：①監管力量薄弱�；巳藛T緊缺致使監管職責履行還不到位。②管理職能和權限交叉。在監管中，涉及醫藥價(jià)格、醫療服務(wù)質(zhì)量、醫德醫風(fēng)、參保群眾就醫行為等眾多監管問(wèn)題，直接導致監管效果不佳。
3對策探討
3。1優(yōu)化農村醫療資源配置
�、倮^續加大財政對農村醫療衛生投入，加強農村醫療衛生基礎設施建設，健全縣、鄉、村三級農村醫療衛生服務(wù)體系和網(wǎng)絡(luò )。②加強農村基層衛生技術(shù)人員的培訓，提高農村衛生技術(shù)人員的專(zhuān)業(yè)知識和技能。高等醫學(xué)院要加強面向農村需要的衛生專(zhuān)業(yè)人員的培養，提高農村醫療人員的生活待遇和保障水平，鼓勵其安心工作。建立城市衛生支援農村的長(cháng)效機制，要制定政策引導醫學(xué)院校畢業(yè)生到農村基層從事志愿服務(wù)。③針對村級醫療機構醫務(wù)人員技術(shù)水平低的情況，要求鄉村醫生定期到鄉鎮及以上醫院進(jìn)行理論及臨床培訓，并嚴格考核，不合格者取消行醫資格。以督促他們認真學(xué)習新理論新技術(shù)。
3。2進(jìn)一步完善報銷(xiāo)制度，簡(jiǎn)化報銷(xiāo)程序
一方面地方政府部門(mén)要與定點(diǎn)醫院相互協(xié)調，根據具體實(shí)際情況，適當簡(jiǎn)化報銷(xiāo)程序，給群眾真正實(shí)現方便報銷(xiāo)。正確設立報銷(xiāo)標準，原本花費大的大型醫院，但是報銷(xiāo)比例卻很低，要適當地根據不同疾病提高報銷(xiāo)比例，把更多的重要的藥品納入報銷(xiāo)范圍之內，使群眾真正看到新醫療制度的好處。另一方面，要適時(shí)全省聯(lián)網(wǎng)，資源共享，各地區之間相互確認，并能異地看病，異地報銷(xiāo)。
3。3發(fā)揮商業(yè)醫療保險的積極作用
政府應出臺引導和鼓勵商業(yè)醫療保險發(fā)展的政策，對商業(yè)保險公司給予政策扶持，鼓勵其開(kāi)發(fā)與基本醫療保險緊密銜接、保費低廉、手續簡(jiǎn)便的醫療保險產(chǎn)品，并規范其管理和服務(wù)，為居民尋求醫療保障提供更多更好的選擇。同時(shí)，要積極探索完善醫療保障項目“政府舉辦，商業(yè)保險承辦”的模式，對參保居民一年醫療費用超過(guò)統籌基金支付限額以上部分，由商業(yè)保險承保，給予一定比例報銷(xiāo)，來(lái)解決參保居民的重病、大病醫療保障問(wèn)題。
3。4強化城鄉居民基本醫療保險管理監管體系
�、僖訌娙藛T隊伍建設，提高工作效率；②要積極探索建立健全定點(diǎn)機構的準入和退出的動(dòng)態(tài)管理機制，著(zhù)力提高服務(wù)質(zhì)量和水平；③要完善信息化管理系統，改進(jìn)服務(wù)方式和費用結算辦法，提高經(jīng)辦機構監管水平；④要加強城鄉居民基本醫療保險基金監管，有效遏制不合理費用上漲，控制正常住院率，正確處理好社會(huì )效益和經(jīng)濟效益的關(guān)系；⑤要建立與完善城鄉居民基本醫療保險綜合評價(jià)體系，堅持適時(shí)不斷地對管理體制、運行機制和監督機制進(jìn)行評估，對實(shí)施不當的部門(mén)予以追究責任，以總結經(jīng)驗、發(fā)現問(wèn)題，追溯原因，制定對策，完善制度，推進(jìn)城鄉居民基本醫療保險的扎實(shí)、健康、可持續發(fā)展，全面提高群眾的基本醫療保障水平和健康水平。
參考文獻
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作者：王秀文
單位：三明市醫療保障基金管理中心尤溪管理部
醫療保險論文15
摘要：隨著(zhù)我國社會(huì )體制的逐漸完善，人們對社會(huì )醫療保障事業(yè)的關(guān)注力度正在不斷提升，在這樣的環(huán)境下，推動(dòng)生育保險以及基本醫療保險的整合已經(jīng)刻不容緩。
關(guān)鍵詞：生育保險；醫療保險；整合；策略
本文主要對我國石油企業(yè)生育以及醫療保險制度整合作用以及可行性進(jìn)行了深入的分析，并在此基礎上提出了幾點(diǎn)意見(jiàn)和實(shí)施措施，希望能夠為我國醫療保障事業(yè)的發(fā)展帶來(lái)一定的幫助。
1生育保險與醫療保險制度整合的積極作用
(1)實(shí)現兩種保險之間的有效融合根據我國出臺的相關(guān)規定，在職女員工因生育行為引發(fā)的疾病所產(chǎn)生的醫療費用應該由剩余保險基金支付。但是在實(shí)際實(shí)施的過(guò)程中，這一條規定卻很容易出現爭議，主要是因為無(wú)法有效的判斷職工的疾病是否是由生育行為引發(fā)的。因此就可能導致生育保險基金以及醫療保險基金二者相互推諉。但是在生育保險和醫療保險制度整合的情況下，針對這種狀況就可以直接進(jìn)行結算報銷(xiāo)，無(wú)需再對上述問(wèn)題進(jìn)行判斷，這樣不僅可以有效的保障職工的利益，還能夠實(shí)現工作效率的提升。(2)促進(jìn)生育保險覆蓋范圍的擴大在現實(shí)生活中，許多規模較大的企業(yè)會(huì )幫助女職工進(jìn)行生育保險投保，但是投保的范圍僅限于已婚且未生育的女職工，這既導致生育保險缺乏全面性。相對而言，基本醫療保險的覆蓋范圍更加廣泛，因此，通過(guò)上述兩種保險形式的整合能夠有效的提升生育保險的覆蓋范圍，使參保職工可以同時(shí)享受到兩種保險的待遇。(3)促進(jìn)我國生育保險以及基本醫療保險基金的籌措當前階段，我國女職工的生育保險投保費用都是由企業(yè)負擔，國家在這方面的投入力度較小。在這樣的情況下，根本無(wú)法使企業(yè)女職工的權益得到良好的保障。同時(shí)由于女職工在完全無(wú)需付出的情況下就享受到相應的權力，因此這一規定缺乏必要的合理性。而在生育保險與醫療保險制度的整合的情況下，其采用的“統賬結合”的資金籌措模式能夠有效的降低企業(yè)的經(jīng)濟負擔，同時(shí)也可以使女職工的權益得到更好的保障。(4)促進(jìn)社保服務(wù)效能的提升目前，我國的.醫療保險制度經(jīng)過(guò)長(cháng)時(shí)間的發(fā)展已經(jīng)逐漸趨于完善，具備科學(xué)合理的運行機制。通過(guò)醫療保險與生育保險制度的整合可以將生育保險業(yè)務(wù)的管理依托在醫療保險的管理系統之下，這樣不僅可以有效的提升工作效率，還能夠避免資源的重復投入，實(shí)現醫療成本的節省。此外，通過(guò)二者的整合還可以實(shí)現異地就醫，使職工的就醫更加方便快捷。
2我國生育保險和醫療保險制度整合的可行性
當前階段，我國醫療保險以及生育保險的實(shí)施狀況雖然存在巨大的差別，但是兩個(gè)險種的主管部門(mén)同為人力資源部門(mén)以及社會(huì )保障行政部門(mén)，在相應的醫療費用支付標準上也存在相似之處。因此，兩個(gè)險種的融合具備較好的客觀(guān)條件，同時(shí)在整合之后，依舊能夠保持良好的穩定性。目前，我國許多大中型城市已經(jīng)開(kāi)始對這一工作進(jìn)行探索，積累了一定的實(shí)踐經(jīng)驗，為全國范圍內的生育保險和醫療保險制度整合提供了有效的參考。
3生育保險和醫療保險制度整合策略探究
當前階段，我國實(shí)施生育保險與醫療保險制度整合的目的就是為了有效的提升兩種制度的公平性以及運行效率。具體的實(shí)施策略主要包括以下內容：(1)設計科學(xué)合理的生育醫療保障制度籌資模式，規范資金籌措渠道保障籌資模式的科學(xué)合理性是推動(dòng)我國社會(huì )保障制度健康發(fā)展的重要舉措。在具體實(shí)施的過(guò)程中，首先要對資金籌措的方式進(jìn)行嚴格的規范，其次，對生育保險以及醫療保險的收支情況進(jìn)行統一管理，根據實(shí)際情況建立適應性更強的資金籌措模式，保障其科學(xué)性以及合理性。(2)構建合理的管理模式在生育保險和醫療保險制度整合之后，必須結合實(shí)際情況構建完善的管理模式。在生育保險中，生育津貼是一項十分重要的內容，在整合之后，要對生育津貼發(fā)放的具體方式進(jìn)行有效的制定，對其來(lái)源、額度以及發(fā)放的具體流程進(jìn)行嚴格的規范，使女職工的合法權益得到保障。同時(shí)，還要結合當前階段的先進(jìn)技術(shù)對相關(guān)的操作程序進(jìn)行簡(jiǎn)化，實(shí)現工作效率的提升。例如，通過(guò)社會(huì )保障卡與銀行卡的有效聯(lián)系，不僅可以實(shí)現津貼發(fā)放效率的提高，減輕了工作人員的勞動(dòng)量，還能有效的避免企業(yè)截留現象的發(fā)生。(3)合理的確定協(xié)議醫療生育機構通過(guò)生育保險和醫療保險的整合，有效的促進(jìn)了保險基金的運行效率以及抗風(fēng)險能力，在這樣的情況下，可以將一部分與生育有關(guān)的醫療機構納入到醫療服務(wù)范圍之內，從而有效的提升生育保障的范圍。在選擇醫療服務(wù)機構的過(guò)程中，一定要對其資質(zhì)進(jìn)行嚴格的考核評估，選擇適合生育醫療保險相關(guān)要求的定點(diǎn)醫院簽訂服務(wù)協(xié)議，同時(shí)要對雙方的權力以及義務(wù)進(jìn)行明確。在相關(guān)保險條例范圍內，參保職工在生育醫療保險協(xié)議機構進(jìn)行治療時(shí)所產(chǎn)生的醫療費用，需要由生育醫療保險基金進(jìn)行全額支付。
4結語(yǔ)
綜上所述，在我國醫療保險制度改革的大環(huán)境下，生育保險和基本醫療保險的整合，可以有效的提升我國生育保險的覆蓋范圍，強化社會(huì )保障服務(wù)的效能，為女職工的合法權益提供良好的保障。為了有效的保障生育與醫療制度的整合效果，在完成整合之后，必須結合具體實(shí)施情況對資金籌措模式、管理模式進(jìn)行優(yōu)化，同時(shí)還要合理的確定生育醫療保險協(xié)議機構，采取有效的措施突出生育保險服務(wù)項目的特點(diǎn)，如此才能更好的發(fā)揮出生育醫療保險制度的優(yōu)勢。
參考文獻：
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