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醫療保險論文(集錦15篇)
現如今，大家肯定對論文都不陌生吧，論文是討論某種問(wèn)題或研究某種問(wèn)題的文章。那么問(wèn)題來(lái)了，到底應如何寫(xiě)一篇優(yōu)秀的論文呢？下面是小編為大家整理的醫療保險論文，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
醫療保險論文1
一、醫療保險費用的控制方法
目前，我國醫保費用問(wèn)題不斷凸顯，這個(gè)時(shí)候，控制一些不必要的醫療費用的使用也就成為了醫保改革的瓶頸和重點(diǎn)，因此，要想對目前這種醫保制度進(jìn)行改革，從而使醫療保險制度能夠更加完善的執行，就應該采取多種方式加強對醫療保險費用的控制。
1.加大社區醫療服務(wù)機構的建設力度
控制醫療保險費用的合理使用，可以從社區醫療服務(wù)機構的建設做起，也就是說(shuō)，在患者就醫的時(shí)候，應該讓其就近選擇醫療機構去就醫，這樣不但可以節省患者的就醫時(shí)間，還可以從一定程度上降低患者因就醫而導致在路上花費的時(shí)間。而且加大社區醫療服務(wù)機構的建設，本身就可以降低患者的門(mén)診或住院費用。
2.加強對藥品及醫院的控制
非常重要的一點(diǎn)，就是對醫療藥品的控制，醫療藥品的控制主要是對醫療藥品的價(jià)格以及醫療藥品的質(zhì)量進(jìn)行嚴格把關(guān)，這樣才能使患者在就醫時(shí)使用的醫療藥品都是價(jià)格最低且質(zhì)量最優(yōu)的。同時(shí)，就算醫院在相互競爭患者的時(shí)候，也要保證對患者的服務(wù)態(tài)度以及就醫的質(zhì)量，這個(gè)時(shí)候，就要對醫院進(jìn)行統一的規定，規定每個(gè)醫院接待患者時(shí)候的公平性，這樣也可以從一定的程度上避免醫療保險費用的流失。
3.完善醫療保險費用支付方法
完善醫療保險費用的支付方法，也就是說(shuō)，要對目前患者的醫保費用的支付方式進(jìn)行改革。傳統的醫療保險費用的支付手段存在的太多的弊端，譬如說(shuō)，預支付雖然減輕了患者的負擔，但對有限的醫療保險資金是個(gè)很大的挑戰，支付需要患者先行墊付，有的患者無(wú)力承擔，也有的患者不愿承擔等等。所以必須要對醫療保險費用的.支付方法進(jìn)行改革，現在通行的做法是在患者出院時(shí)統一結算，希望日后有越來(lái)越好的可行的管理辦法與方式出臺，為患者就醫提供更大的方便，也使有限的醫保資金得到更為有效的應用。
二、結語(yǔ)
總而言之，要想合理地控制醫療保險費用的使用，那么就應該正確處理好參保者、醫院及醫保管理機構之間的關(guān)系，此外還要對醫院的管理制度及藥品的監控制度做好嚴格的把關(guān)，只有這樣，才可以有效地控制醫療保險費用的支出與使用，避免不必要的醫療保險費用的浪費。
醫療保險論文2
[摘要]醫療過(guò)失訴訟制度與醫療保險制度在制度目的與參與主體層面具有很強的同一性。醫療服務(wù)提供者在這兩種制度中的不同力量以及醫患雙方利益的聯(lián)動(dòng)性是醫療過(guò)失訴訟制度與醫療保險制度相關(guān)聯(lián)的紐帶。醫療過(guò)失訴訟制度對美國傳統醫療保險與管理式醫療保險都有明顯的阻礙作用。我國醫療保險制度改革宜重視這兩種制度的關(guān)聯(lián)性并建議協(xié)同改革這兩種制度。
[關(guān)鍵詞]醫療過(guò)失;訴訟;醫療保險;改革;美國
醫療過(guò)失訴訟制度是指通過(guò)訴訟方式來(lái)解決醫療損害責任的糾紛解決方式。從本質(zhì)上說(shuō)，它是一個(gè)法學(xué)范疇的概念，涉及的是公平、救濟、賠償、懲罰等內容，重在界定醫患雙方的權利義務(wù)體系。醫療保險制度是通過(guò)保險的風(fēng)險分攤機制以期解決大多數人能看得起病的經(jīng)濟制度，它主要涉及成本、效率等內容，重在分攤重大疾病的救治成本，減少疾病風(fēng)險對公民個(gè)人帶來(lái)的災難。表面上看起來(lái)，一個(gè)以公平公正為價(jià)值導向的醫療過(guò)失訴訟制度與一個(gè)以成本效益為主導機制的醫療保險制度并沒(méi)有多大的關(guān)聯(lián)性。然而，美國醫療過(guò)失訴訟170年左右的發(fā)展歷程及其與醫療保險制度的密切聯(lián)系，提示醫療過(guò)失訴訟制度嚴重阻礙著(zhù)健康保險制度的發(fā)展。目前，國內這方面的研究相對較少，本論文擬在這方面做一些嘗試性的研究，以期對我國醫療保險制度的改革提供一些可借鑒的思路。
1醫療過(guò)失訴訟制度與醫療保險制度的基本聯(lián)系
1.1醫療過(guò)失訴訟制度與醫療保險制度目的層面的關(guān)聯(lián)性任何一種制度設計均有其本身的制度目的。醫療過(guò)失訴訟制度與醫療保險制度均離不開(kāi)健康保障的根本目的。因為隨著(zhù)社會(huì )的發(fā)展與進(jìn)步，健康已不再是一種奢侈或運氣，而是逐漸成為公民的一項基本權利。盡管健康保障可以通過(guò)不同的途徑來(lái)實(shí)現，如改善居住環(huán)境、加強營(yíng)養、增進(jìn)鍛煉、改變不良生活方式，等等，但是，通過(guò)醫療保險的方式來(lái)保障健康具有別的方式不可替代的優(yōu)勢。首先，醫療保險是從醫療專(zhuān)業(yè)的角度對健康進(jìn)行保障。它可以在健康狀況受到疾病侵襲時(shí)，提供醫學(xué)診斷、治療、康復等其它醫療專(zhuān)業(yè)服務(wù)，有著(zhù)其它健康保障方式無(wú)法替代的科學(xué)性、專(zhuān)業(yè)性和技術(shù)性;其次，醫療保險可以在緊急、危重情況下，對患者的生命安全起到基礎保障作用。
如果健康保險制度偏離了這個(gè)一級目標，或者是被某些所謂的二級目標，如成本、效益所主導，則醫療保險制度很可能淪落為某些利益集團用來(lái)賺取老百姓銀子的招牌。
醫療過(guò)失訴訟制度，雖然從根本上說(shuō)是一種法律制度，它強調的是法律的公平、公正，并試圖通過(guò)一系列的制度設計，例如，醫患雙方的權利義務(wù)調整，醫療損害賠償責任的承擔等方式來(lái)實(shí)現其法律價(jià)值，但是，醫療過(guò)失訴訟制度畢竟是一種基于醫療服務(wù)行為的'過(guò)失責任制度，調整的是以求健康為根本目的的醫患雙方之間的關(guān)系。首先，醫療過(guò)失訴訟制度是一種健康權利及其它相關(guān)權利的救濟制度，以幫助那些健康受到醫療過(guò)失損害的患者盡快恢復健康。相對于醫療保險制度而言，這是一種健康保障的矯正機制;其次，通過(guò)訴訟方式使醫務(wù)人員承擔某種法律責任，其根本目的也是希望醫務(wù)人員能夠提高醫療服務(wù)的責任心、使命感、以及遵守醫療法律法規及診療規范等制度，以便盡可能地減少醫療損害，真正提高健康保障水平。
如果離開(kāi)健康保障的目的而談?wù)撫t療過(guò)失訴訟，有點(diǎn)類(lèi)似于皮之不存，毛將焉附。因此，雖然醫療過(guò)失訴訟制度與健康保險制度分屬不同的制度范疇，也分屬不同的學(xué)科體系、并受制于其所屬學(xué)科的一些共性約束，但是，它們的制度目的，從根本上來(lái)說(shuō)，是一致的，即都是為了保障國民的生命安全與身體健康。
這是這兩種制度得以存在和發(fā)展的根本性原因，也是這兩種制度的社會(huì )價(jià)值。
1.2醫療過(guò)失訴訟制度與醫療保險制度主體層面的關(guān)聯(lián)性醫療過(guò)失訴訟制度是一種法律制度，其基本參與主體有醫療服務(wù)提供者、患者、法官、律師、證人等相關(guān)主體。醫療保險制度是一種保險制度，它的基本參與主體有投保人與保險人。
投保人一般是患者，也可以是單位或政府;保險人，一般是保險公司。表面上看，這兩種制度的參與主體似乎也沒(méi)有多大的相關(guān)性，但是，醫療保險不同于一般保險，它是以提供醫療服務(wù)為核心內容的保險方式。無(wú)論是在醫療過(guò)失訴訟中，還是在醫療保險中，醫療服務(wù)提供者(以醫生為代表，以下簡(jiǎn)稱(chēng)為醫生)對患者提供醫療服務(wù)始終是最基本的服務(wù)關(guān)系，醫生與患者也是最基本的主體。離開(kāi)了這對基本主體，無(wú)論醫療訴訟制度多么完善，醫療保險制度多么健全，都失去了存在的可能或必要，也不可能實(shí)現它的制度目的。
2醫療過(guò)失訴訟制度同醫療保險制度相關(guān)聯(lián)的紐帶
醫療過(guò)失訴訟制度同醫療保險制度相關(guān)的紐帶是醫生在這兩種制度中的不同地位以及醫患雙方的利益聯(lián)動(dòng)。在醫療過(guò)失訴訟面前，醫生往往是被動(dòng)的、無(wú)奈的、痛苦的、也是沒(méi)有選擇的，然而，在醫療保險制度中，醫生則處于明顯不同的地位。一方面，醫生擁有絕對優(yōu)勢的醫療信息和醫學(xué)知識，使他們在設計、選擇、判斷一系列診療措施的過(guò)程中，基本上可以自主地對這些信息進(jìn)行篩選和過(guò)濾。雖然，目前的患者擁有知情同意權，醫生有義務(wù)把相關(guān)的診療信息告知患者，但是，絕大多數患者并不具有對這些信息進(jìn)行自我處理或加工的能力，他們在很大程度上依賴(lài)醫生的解釋和說(shuō)明。因此，醫生在某種程度上，擁有這些信息的開(kāi)關(guān)權。另一方面，醫生擁有診斷治療權。
任何一種健康保險制度都無(wú)法取代醫生這一權利。他們在技術(shù)上的非替代性與壟斷性，使他們在整個(gè)治療過(guò)程中都占有絕對的優(yōu)勢。因此，醫生在醫療過(guò)失訴訟制度中的被動(dòng)、恐懼、受罰的狀態(tài)，使他們在提供醫療服務(wù)的過(guò)程中，會(huì )盡可能地采取一些措施來(lái)保護自己，這些措施不可避免地會(huì )影響到醫療保險。
3美國醫療過(guò)失訴訟制度與醫療保險制度的關(guān)聯(lián)分析
美國醫療過(guò)失訴訟始于1840年左右，至今已近170年的發(fā)展歷史[1]。它對醫療保險的影響是近二十余年來(lái)美國醫療衛生法律領(lǐng)域和醫療保險領(lǐng)域關(guān)注的重要問(wèn)題之一。DonaldJ.Palmisano(20xx)認為，美國的醫療過(guò)失訴訟是美國醫療保險系統中最具有威脅性的成分之一，并使美國的醫療服務(wù)處于危機之中。醫療過(guò)失訴訟正在迫使有天賦和有專(zhuān)長(cháng)的醫生退出高風(fēng)險專(zhuān)業(yè)，使得一些社區缺少重要的醫療服務(wù)，嚴重影響到了醫療保險的醫療服務(wù)供給[2]。
3.1美國醫療過(guò)失訴訟與傳統醫療保險之間的聯(lián)系美國醫療過(guò)失訴訟呈現出較高的訴訟頻率與賠償強度，醫療服務(wù)提供者既要面對巨大的經(jīng)濟壓力，也要面對巨大的非經(jīng)濟壓力。盡管美國醫療過(guò)失訴訟對醫療服務(wù)提供者的經(jīng)濟壓力是通過(guò)責任保險的形式來(lái)分攤，但美國的醫療服務(wù)提供者是最終的訴訟風(fēng)險承擔者。他們要通過(guò)支付相應的醫療責任保險費才能獲得責任保險公司對賠償額的支付。隨著(zhù)裁定額的不斷上升，他們的責任保險費也在不斷飆升，給他們造成了很大的經(jīng)濟壓力。
同時(shí)，美國醫療過(guò)失訴訟風(fēng)險的責任保險解決機制，也許在某種程度上確實(shí)減輕了醫療過(guò)失訴訟的后果，但在另一個(gè)角度，也有可能加重其對醫療保險的影響。因為，當醫療責任保險形成一個(gè)規�；漠a(chǎn)業(yè)時(shí)，它的進(jìn)入或者退出會(huì )在很大范圍內影響到醫療服務(wù)提供者的責任保險，而且，承擔醫療責任保險的公司還要進(jìn)行其它投資行為，其它的投資風(fēng)險和醫療責任賠付風(fēng)險在某種程度上形成了一個(gè)公司的整體風(fēng)險，當其它投資行為出現虧損時(shí)，也有可能大大增加醫療服務(wù)提供者的責任保險費，從而有可能使其經(jīng)濟壓力更大，進(jìn)一步影響到醫療保險。
因此，在市場(chǎng)競爭的醫療保險模式中，美國的醫療服務(wù)提供者在面對醫療過(guò)失訴訟制度時(shí)，更有動(dòng)機和必要采取措施保護自己，從而影響到醫療保險并使它們聯(lián)系起來(lái)(圖1)。
3.2美國醫療過(guò)失訴訟同管理式醫療保險之間的聯(lián)系雖然美國的醫療保險制度在不斷改革，但是，美國的醫療過(guò)失訴訟制度對醫療保險制度的影響，不但沒(méi)有減輕，反而有所加重。其原因主要有以下幾個(gè)方面:第一，醫生傳統的醫療過(guò)失責任加重。傳統的醫療過(guò)失責任是以醫生在醫療過(guò)程中是否有過(guò)失為責任前提。管理式醫療對醫療服務(wù)的限制有可能加重醫生傳統的醫療過(guò)失責任。
因為管理式醫療機構有可能拒絕病人住院或轉診要求或者堅持要病人提早出院，但是，醫生仍然有責任判斷什么醫療對病人而言是必須的，根據醫療必要的標準提出必須的醫療措施，如住院天數的最低要求、及時(shí)安排手術(shù)的強烈建議，仍然是醫生的法律義務(wù)。然而，管理式醫療對專(zhuān)科醫生、藥物、治療設備、實(shí)驗室、影像中心等的限制會(huì )給病人的判斷和醫療帶來(lái)困難，也會(huì )增加醫生差錯的可能性，從而加重醫生傳統的醫療過(guò)失責任。
第二，給醫生增加了新的醫療責任。管理式醫療除了有可能加重醫生傳統的醫療過(guò)失責任外，還給醫生帶來(lái)了一些新的責任。主要包括:①合同責任。因為有時(shí)即使沒(méi)有過(guò)失，由于沒(méi)有遵守合同的要求，也會(huì )把醫生置身于訴訟的風(fēng)險之中。另外，在管理式醫療中，即使醫生與病人沒(méi)有真正建立傳統的醫患關(guān)系，醫生仍有可能要承擔責任。因為當一個(gè)醫生與一個(gè)管理式醫療公司簽訂了一個(gè)合同時(shí)，這個(gè)醫生就有可能假定同這個(gè)計劃中的每個(gè)成員都建立了醫患關(guān)系并對他們負有責任，這樣，大大擴大了醫生的責任范圍。②守門(mén)人責任(gatekeeper li-ability)。守門(mén)人，特別是一些帶有經(jīng)濟動(dòng)機的守門(mén)人，他們在減少醫療服務(wù)的使用和擴大他們自己的治療范圍方面存在著(zhù)巨大的壓力�；踞t療的醫生由于合同原因對許多治療均負有義務(wù)，例如，拆線(xiàn)、做心電圖、切除良性腫瘤、修復長(cháng)20CM的傷口、切開(kāi)排膿，等等，然而，這些措施有可能出現嚴重的醫療后果以致因“沒(méi)有診斷”、“失去了治療機會(huì )”的過(guò)失而承擔責任。在過(guò)去幾年中，因“沒(méi)有診斷”而提起訴訟的數目已穩居因醫療責任而提起訴訟的首位[3]。
第三，管理式醫療機構也要承擔責任。雖然管理式醫療機構的責任問(wèn)題是一個(gè)新的理論與現實(shí)問(wèn)題，但在實(shí)際操作中，管理式醫療機構通常已經(jīng)在以下幾方面承擔了法律責任[4]。
�、兕C發(fā)資格證和/或選擇供給者中的過(guò)失責任。由于管理式醫療計劃通常把加入的人限制在選定的供給者網(wǎng)絡(luò )中尋求醫療服務(wù)，要求計劃者們在選擇和監視加入的供給者時(shí)要運用適當注意的標準，對履行這些資格審查過(guò)程出現的過(guò)失可能要承擔責任;②(醫療服務(wù))使用評估方面的責任。管理式醫療機構(managed care organizations，MCO)在某些情形下?lián)碛性u估、批準、拒絕某種治療的權利。如果管理式醫療機構未能批準醫生推薦的某種治療而導致了損傷結果，原告就會(huì )起訴管理式醫療機構為此承擔責任;③間接責任。雖然管理式醫療機構不是直接的或特定的醫療服務(wù)供給者，管理式醫療機構仍有可能要為他們的服務(wù)提供者承擔責任。這常常出現在健康維持組織(health maintenance organization，HMO)職員模式中，即受雇的人員也是健康維持組織的職員，健康維持組織有時(shí)為要他們受雇醫生的過(guò)失而承擔責任。另外，醫療過(guò)失訴訟對管理式醫療而言也并不是一件輕松的事情。有資料顯示，針對管理式醫療機構的賠償數額并不是一個(gè)小數目，裁定額超過(guò)$1，000，000的已達到52%[5]。還有一些其它的法律支出，如律師費，等等。因此，在管理式醫療保險模式下，醫療過(guò)失訴訟制度同健康保險制度的聯(lián)系更為復雜。下面是醫療過(guò)失訴訟制度與管理式醫療相聯(lián)系的一個(gè)示意圖(圖2)。
圖2美國醫療過(guò)失訴訟同管理式醫療健康保險的聯(lián)系4結語(yǔ)醫療過(guò)失訴訟制度與健康保險制度分屬于不同的制度領(lǐng)域，表面上看起來(lái)，它們之間并沒(méi)有多大的關(guān)聯(lián)性，但是，本文的研究表明，無(wú)論是這兩個(gè)制度的目的，還是其核心參與主體，都存在很大程度的一致性，以至于通過(guò)醫生/患者的利益互動(dòng)把這兩種制度緊密地聯(lián)系在一起。美國醫療過(guò)失訴訟制度同醫療保險制度的聯(lián)系更是從發(fā)展的層面上體現了這兩種制度的關(guān)聯(lián)性。然而，由于這兩種制度的聯(lián)系具有一定的隱蔽性、緩慢性和跨部門(mén)的特點(diǎn)，目前并沒(méi)有引起政策制定者對這一問(wèn)題的高度關(guān)注和重視。為了減少我國醫療過(guò)失訴訟制度對醫療保險制度產(chǎn)生的長(cháng)期負面影響，提升我國醫療保險制度構建的有效性與科學(xué)性，本文認為我們國家有必要以美國醫療過(guò)失訴訟制度與醫療保險制度的關(guān)聯(lián)性為鑒，重視醫療過(guò)失訴訟制度與醫療保險制度的內在聯(lián)系，建議協(xié)同改革這兩種制度，使醫務(wù)人員從醫療過(guò)失訴訟的壓力中解脫出來(lái)，真正為患者的健康保障服務(wù)。
醫療保險論文3
北京市醫保中心醫保管理數據信息采集系統日趨成熟，醫�；鸨O管完成了從無(wú)到有、從人工審核到智能監控的轉變，實(shí)現了對醫療行為的事前提醒、事中監控、事后分析，醫保監管方式進(jìn)入全口徑審核、全方位監管時(shí)代。同時(shí)，隨著(zhù)醫保數據庫的完善，北京市醫保中心在加強總額控制的基礎上，推進(jìn)DRGs等多種支付方式結合的醫保付費方式改革，并建立可量化的指標體系對定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行考評。作為醫保定點(diǎn)醫療機構，隨著(zhù)醫療保險管理方式信息化改革的不斷推進(jìn)，如何應對這一變革無(wú)疑是醫院現代化建設過(guò)程中的一次重大挑戰，采用科學(xué)的管理策略進(jìn)行合理的信息數據管理已經(jīng)成為當前醫院所面臨的主要任務(wù)。目前，很多醫院已將醫保拒付管理、醫�？傤~預付指標管理、醫保DRGs費用管理等信息系統開(kāi)發(fā)作為重要管理措施，而醫保信息系統的有效運轉依賴(lài)于準確有效的數據。因此，對數據信息的精確獲取和有效利用是醫保信息化管理的基礎和關(guān)鍵。作者論述了數據信息在北京友誼醫院醫保管理中的作用、數據信息的獲取及分析方法。
1數據為根本，確定醫院戰略決策
隨著(zhù)北京市醫保數據庫、醫保數據管理體系的建立，為提高醫�；鹗褂眯�，20xx年起北京市醫保中心逐步完善了總額預付管理的考評機制。從僅對醫療總費用考核過(guò)渡到對定點(diǎn)醫療機構人次人頭比、拒付比例、次均費用、藥占比、病案上傳率及質(zhì)量、群眾滿(mǎn)意度等質(zhì)量指標進(jìn)行考核，并將考核結果納入定點(diǎn)醫療機構年終考評。20xx年總額額度核算方式再次改變，將以往的結余額全部留用改為按分段計算累加（結余額在本院20xx年指標額5%以?xún)鹊牟糠秩考{入結余核增額，5%～10%以?xún)鹊牟糠职?0%納入結余核增額，10%以上的部分不納入結余核增額）。醫療保險改革重點(diǎn)已由擴大范圍轉向提升質(zhì)量[1]。北京市醫保中心總額預付管理方式的細化促使醫院應加強自身應對能力才能確�？傤~預付基金的合理充分利用，避免總額基金的核減，保證醫院可持續發(fā)展。因此建立完善的信息數據鏈，是快速反應能力的基礎，是危機問(wèn)題應對的根本，及時(shí)調整的依據。我院對下達的總額基金進(jìn)行測算，結合自身數據完成情況，分析質(zhì)量核減系數、結余核增額，在保證醫療安全、醫療質(zhì)量的前提下，積極調整費用結構，鼓勵科室先進(jìn)技術(shù)的申報開(kāi)展，扶持重點(diǎn)學(xué)科、優(yōu)勢學(xué)科，合理分配，確�？傤~費用的有效利用。通過(guò)對醫保數據源的及時(shí)獲取，充分分析，了解潛在問(wèn)題，醫院決策層及時(shí)采取了有效解決方案，提高管理效率，作出科學(xué)的判斷和決策，保證醫院健康發(fā)展。
2深度挖掘數據，建立統計分析體系
醫保管理數據建設是醫院信息化建設進(jìn)程中不可缺少的組成部分。通過(guò)對歷史數據的分析統計，科學(xué)預測未來(lái)的發(fā)展趨勢，明確醫保的`管理方向。通過(guò)完善數據管理，提高醫療保險管理效率及科學(xué)性，從而進(jìn)一步提升醫保管理水平。
2.1數據挖掘
數據作為醫保管理的切入點(diǎn)，是指標分析、指標制定的基礎，數據采集的完整性、準確性，收集的及時(shí)性至關(guān)重要。我院醫保數據主要來(lái)源為醫院信息系統（HIS）及北京市醫療保險院端業(yè)務(wù)組件，兩組數據之間存在著(zhù)一種相互依存、相互促進(jìn)、相互補充的互動(dòng)關(guān)系[2]HIS系統數據主要為臨床醫療活動(dòng)中采集的未經(jīng)處理的基礎信息，繁雜且分散；北京市醫療保險院端業(yè)務(wù)組件中的數據為醫療保險持卡實(shí)時(shí)結算中統計的數據，相對HIS數據已完成部分整合，處理后的數據雖使用方便但在特定查詢(xún)中無(wú)法提供詳細清單。醫療保險端數據促使醫院端數據的規范與整合，醫院數據又是北京市醫療保險系統獲取醫療信息的源頭和費用結算的必要平臺�；趦煞N數據關(guān)系，如何在不相互開(kāi)放數據庫的情況下將兩項數據有效結合，消除信息孤島的形成，實(shí)現院端與醫保中心數據共享與數據資源交換，一直是我院醫保數據信息建設中亟待解決的難點(diǎn)問(wèn)題。醫保辦通過(guò)政策解讀，將政策導向結合臨床需求，提出信息數據的關(guān)聯(lián)方式。信息中心建立信息共享和交換平臺，HIS開(kāi)發(fā)商、北京市醫保系統開(kāi)發(fā)商改造數據接口，將需要匹配的數據，可通過(guò)“對接”方式完成醫院與醫保數據的共享與交換。這一方法深度挖掘了院內數據，促使數據的使用做到點(diǎn)面結合，即不僅可獲取某一特定點(diǎn)的詳細數據，也可獲取運行中的整體數據，為下一步的數據分析、數據應用奠定了基礎。
2.2數據統計與分析
數據分析是數據應用的基礎，是方案制定的依據。數據分析的目的在于把系統中雜亂無(wú)章的數據進(jìn)行集中、萃取和提煉，提取有效數據信息，經(jīng)過(guò)計算、歸類(lèi)、綜合分析形成準確、完整的統計資料。因此只有進(jìn)行分析后的數據才擁有價(jià)值，經(jīng)過(guò)處理后的數據才能運用于管理工作中。
2.2.1拒付費用數據分析。在拒付費用管理中采取對數據點(diǎn)、面結合的分析方式，首先對北京市醫保中心反饋的拒付數據進(jìn)行逐條篩查，通過(guò)軟件調取當日就診的HIS數據。根據HIS數據分析出現該筆拒付原因，原因明確后確定責任單位或個(gè)人，如為醫生操作不當，則將該筆費用進(jìn)行落實(shí)，若為系統錯誤或政策培訓缺失，則向相關(guān)責任科室進(jìn)行反饋，完成階段數據分析。第二步匯總各科室拒付費用、拒付人次及科室發(fā)生的總費用與總人次，通過(guò)拒付費用比（科室拒付費用/科室總費用）、拒付人次比（科室拒付人次/科室總人次）、拒付費用構成比（科室拒付費用/全院總拒付費用）、拒付人次構成比（科室拒付人次/全院總拒付人次）四個(gè)維度的數據進(jìn)行分類(lèi)比較，綜合評判分析，根據數據橫向比較確定主要拒付問(wèn)題科室。除此以外，還可對全部數據進(jìn)行縱向分類(lèi)匯總，根據各拒付原因的數據占比，明確全院或科室的主要拒付問(wèn)題。抓住問(wèn)題科室、主要拒付原因，完成面分析也就是綜合分析才能對下一步管理方案提出建設性意見(jiàn)。
2.2.2次均費用數據分析。次均費用分析分為全院次均費用數據分析及科室次均費用分析。根據北京市醫療保險院端業(yè)務(wù)組件的反饋數據，對全院次均費用數據進(jìn)行縱向比較，計算同比、環(huán)比數據的的變化率，同時(shí)橫向與同級同類(lèi)醫院比較了解兄弟醫院指標運行情況，通過(guò)對整體數據分析提出醫院下一步管理方向。在管理方式確定后，由HIS數據及醫療保險上傳數據，通過(guò)數據處理系統軟件確定每個(gè)科室的次均費用完成情況，分析次均費用的結構，對于科室異常的數據變化，及時(shí)測算結構動(dòng)向，比較多項關(guān)聯(lián)數據指標，確定漲幅所在，分析數據漲幅可能原因，及時(shí)與科室溝通，給予恰當的調整或引導。
3建立合理的醫保指標考核體系
將數據信息運用于實(shí)際醫保管理中，把提煉、整理清晰的數據應用于醫院指標制定以及績(jì)效考核方式的制定，以數據為基礎，保證考核體系的科學(xué)性、有效性。
3.1遵從客觀(guān)數據，結合科室特色，確定次均費用指標
我院自20xx年下半年開(kāi)始開(kāi)展總額預付制試點(diǎn)工作，作為北京市首批4家試點(diǎn)醫院之一，合理測算科室數據制定管理指標是試點(diǎn)后的重要任務(wù)之一�？傤~費用下達后，醫保辦以20xx年7月12月各科室醫保費用數據為基數，結合醫保費用增長(cháng)趨勢和醫�；鹬Ц对龇葦祿M(jìn)行分析，根據各科室權重數據分別測算出應下達的科室次均費用、自費比例等指標。另一方面積極聽(tīng)取科室意見(jiàn)，尊重歷史，考慮病種、環(huán)境等因素對數據的影響，并加強定向激勵，測算科室開(kāi)展新技術(shù)、新項目情況，按照“公平求實(shí)、分科下達、保證特色、促進(jìn)發(fā)展”原則，根據測算出的數據對指標進(jìn)行動(dòng)態(tài)調控。
3.2多層次數據結合，建立科學(xué)的考核體系
20xx年起我院逐步實(shí)現全院崗位管理績(jì)效分配，醫保指標作為全院績(jì)效考核體系中的重要組成部分，考核指標的科學(xué)性、考核方式的合理性至關(guān)重要�，F代管理學(xué)認為，科學(xué)化管理有三個(gè)層次：第一個(gè)層次是規范化，第二層次是精細化，第三個(gè)層次是個(gè)性化[3]。醫保辦以數據為切入點(diǎn)，以次均費用、拒付費用為基本考核指標，以科學(xué)化的考核方式建立基本考核體系，同時(shí)本著(zhù)醫務(wù)人員受鼓舞、醫院發(fā)展添活力的目標，變更績(jì)效考核理念，采取精細化管理，通過(guò)醫保指標數據和醫療指標數據聯(lián)動(dòng)考核方式，將醫療考核數據中的藥占比、病例組合指數（CMI）作為聯(lián)動(dòng)指標，納入醫�？己斯芾�。為了進(jìn)一步體現不同科室間工作性質(zhì)及費用結構比例不同的客觀(guān)差別，實(shí)現考核的公平性，考核指標制定按照多項數據相結合的分析方法，將科室對全院貢獻值、科研教學(xué)影響力等個(gè)性化數據指標進(jìn)行分析，力爭考核體系更加科學(xué)、合理。通過(guò)合理的指標制定與考核，20xx年-20xx年我院總額運行平穩，次均費用無(wú)顯著(zhù)增長(cháng)，費用結構得到調整。詳見(jiàn)表1。
3.3實(shí)現數據信息共享，完成多部門(mén)協(xié)同管理
信息化管理可實(shí)現醫院各部門(mén)間信息數據的匯總及整理，使數據共享，一方面保證了各科室間數據口徑的一致性，另一方面也避免了數據的反復采集，減少資源無(wú)形中浪費，同時(shí)加強了管理科室間的聯(lián)系，為多部門(mén)聯(lián)合管理提供基礎。隨著(zhù)公立醫院改革的深入，既往依靠醫保部門(mén)單獨管理醫保費用已經(jīng)無(wú)法滿(mǎn)足日益復雜的考核方式和管理要求，需要醫務(wù)處、門(mén)診辦公室、物價(jià)辦公室等多部門(mén)相互配合，制定相互制約指標，才能達到科學(xué)有效的管理方式。
3.3.1共享拒付數據，多維度有效管理。醫保辦將收到的拒付數據整理歸納，并進(jìn)行數據共享，門(mén)診辦、藥劑科、物價(jià)辦等相關(guān)部門(mén)通過(guò)共享信息對拒付費用進(jìn)行確認與再核實(shí)。并根據各部門(mén)的管理方向，即藥劑科從藥品安全、門(mén)診辦從醫政管理、物價(jià)辦從合理收費等不同角度分別入手，多維度進(jìn)行拒付費用管理，使我院拒付情況得到有效控制。
3.3.2完善數據錄入，確保DRGs平穩運行。對于仍處于試點(diǎn)階段的DRGs付費制度改革，醫院各部門(mén)之間需要高度配合，才能保證流程高效運行。臨床科室需做好病案首頁(yè)數據填報工作；病案、統計部門(mén)要及時(shí)完成病案首頁(yè)數據的錄入；醫務(wù)處根據填報數據加強臨床路徑的規范與管理；住院結算部門(mén)根據反饋的數據進(jìn)行結算操作；醫保辦通過(guò)對結算后的數據進(jìn)行分析測算。多部門(mén)各司其職，通過(guò)數據鏈進(jìn)行協(xié)同管理，保證DRGs平穩運行。20xx年，我院共結算DRGs患者11014例，共覆蓋科室26個(gè)，覆蓋病組104個(gè)，占108組的96.3%。按項目結算為17663萬(wàn)余元，按DRGs結算為21314萬(wàn)余元，盈余3651萬(wàn)余元，盈余率20.67%。
醫療保險論文4
摘要：城鎮職工退休人員的醫保繳費問(wèn)題已經(jīng)納入政策議程，該政策的實(shí)施能夠拓寬醫保資金來(lái)源，應對老年化危機；能夠減輕在職職工負擔，緩解代際不公；能夠體現社會(huì )保險的精算平衡原則；能夠促進(jìn)勞動(dòng)力流動(dòng)，化解醫療保險待遇轉移接續難題。因此，政府應適時(shí)修改《社會(huì )保險法》，適時(shí)開(kāi)展取消醫保個(gè)人賬戶(hù)試點(diǎn)，逐步延長(cháng)繳費時(shí)限，建立三方籌資制度，堅持退休人員分類(lèi)繳費原則，在解決醫保資金來(lái)源的同時(shí)，優(yōu)化我國醫療保險資金的支付結構和支付方式。
關(guān)鍵詞：城鎮職工；醫療保險；退休人員；醫保繳費
一、問(wèn)題的提出
醫療保險的基本雛形出現在西歐的中世紀，大工業(yè)生產(chǎn)背景下催生了產(chǎn)業(yè)工人隊伍，產(chǎn)業(yè)工人隊伍時(shí)常承受疾病和工傷風(fēng)險，需要醫療保障的支撐。但工人們工資低，無(wú)法自己承擔醫療費用，因此決定自發(fā)籌集資金，用平時(shí)的共同積累應對偶然性的疾病和工傷風(fēng)險。雖然這種醫療保險的雛形并不成熟和穩定，但其揭示了醫療保險的內在特征，即契約性、公共性和強制性，目的是為了幫助共同體成員抵御可能面臨的疾病風(fēng)險，而對疾病風(fēng)險帶來(lái)的經(jīng)濟損失進(jìn)行經(jīng)濟補償。新中國成立以后，我國也建立了醫療保險制度，具體由城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療三部分構成。其中，城鎮職工基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納，用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。此外，《社會(huì )保險法》規定：“參加職工基本醫療保險的個(gè)人，達到法定退休年齡時(shí)累計繳費達到國家規定年限的，退休后不再繳納基本醫療保險費，按照國家規定享受基本醫療保險待遇”。這條規定的核心精神是“退休后不再繳納基本醫療保險費”。但國家在60年前定制的退休年齡以及18年前建立的城鎮職工醫療保險制度，政策制度當時(shí)的人口預期壽命還非常低，如今卻遇到了人口老齡化的新問(wèn)題，日益加重的老齡化給醫�；鸬拈L(cháng)期支付帶來(lái)巨大壓力。退休人員醫療費用支出是在職人員的4倍左右，如果把未來(lái)人口老齡化帶來(lái)的全部壓力壓在在職職工身上，既不公平，制度也難以可持續運行。因此，在20xx年11月中央公布的`“十三五”規劃建議中，提到要“健全醫療保險穩定可持續籌資和報銷(xiāo)比例調整機制，研究實(shí)行職工退休人員醫保繳費參保政策”。財政部部長(cháng)樓繼偉也在20xx年《求是》雜志上撰寫(xiě)文章提出“改革醫療保險制度，建立合理分擔、可持續的醫�；I資機制，研究實(shí)行職工醫保退休人員繳費政策，建立與籌資水平相適應的醫保待遇調整機制�！痹诖爽F實(shí)背景和政策背景的要求下，研究城鎮職工退休人員的醫保繳費政策具有重要意義。
二、城鎮退休職工醫保繳費政策推行的積極意義
第一，能夠拓寬醫保資金來(lái)源，應對老年化危機。城鎮職工退休比是指在職職工人數與退休人數的比例，退休比越高，醫�；鹬С鰤毫蜁�(huì )降低，而退休比的降低意味著(zhù)醫�；鹬С鰤毫Φ脑黾�。據《中國社會(huì )保險發(fā)展年度報告20xx》顯示，我國城鎮職工的退休比為2.90，比上年下降0.05個(gè)百分點(diǎn)，比20xx年下降0.07個(gè)百分點(diǎn)，這意味著(zhù)我國城鎮職工的醫�；鹬С鰤毫υ谥鹉暝黾�。據數據換算，每1個(gè)退休人員的醫保費用需要由3個(gè)在職職工進(jìn)行分擔，老年人的醫保資金支出是全國人均數的3倍。因此，推行城鎮退休職工醫保繳費政策，能夠拓寬醫保資金來(lái)源，緩解人口老齡化和醫療費用上漲的資金壓力，進(jìn)而應對醫療保險制度體系和系統性的“老齡化”危機。第二，減輕在職職工負擔，緩解代際不公�；踞t療保險付費承擔中，并不是政府承擔無(wú)限責任，參保人員也應繳費，履行繳費義務(wù)才能享受醫保權利。未依法繳費者與繳費者之間醫保待遇同等，造就了同代之間的醫保不公平，而退休員工繳費不足，進(jìn)而影響醫保資金的運轉，造就了代際之間的不公平�，F有的醫療保險制度將年輕一代的收入轉移到老一代人身上，實(shí)際上造就了代際之間再分配的不公平。退休人員大多患有慢性病，而且隨著(zhù)老齡化越來(lái)越嚴重，老年人失能幾率也會(huì )大大增加。退休人員疾病風(fēng)險遠高于在職人員，退休人員的醫療費用支出是在職人員的3倍左右。因此，退休人員繳費政策，能夠進(jìn)一步明晰參保人的權利和義務(wù)關(guān)系，將退休人員的醫保負擔分散化，緩解人口老齡化帶來(lái)的醫保壓力。第三，能夠體現社會(huì )保險的精算平衡原則。我國的職工醫保統籌基金雖然有一定結余，但40%的結余集中在廣東、江蘇、浙江、山東等東部省份，其他省份大部分處于赤字邊緣。因此，必須促進(jìn)社會(huì )保險的精算平衡。而城鎮職工基本醫療保險實(shí)現跨代精算平衡必須具備以下條件之一：一是退休比不能下降。但人口老齡化會(huì )導致退休比下降，退休員工數量增長(cháng)速度要高于在職員工增長(cháng)速度，加之退休人員的醫療費用遠高于在職人員，退休人員繳納醫保能夠降低退休比下降對醫保資金造成的風(fēng)險。二是在職職工工資增速不低于醫療費用增速，如此在職職工工資增速才能順利應對老年人醫療費用增速。退休人員繳納醫保，能夠彌補過(guò)去幾十年醫療費用增速長(cháng)期超過(guò)工資增速的缺陷，分擔在職職工的繳費負擔。第四，促進(jìn)勞動(dòng)力流動(dòng)，化解醫療保險待遇轉移接續難題。我國現行的針對跨制度和跨地區職工醫療保險待遇轉移問(wèn)題，并未實(shí)現很好地銜接和累積計算繳費時(shí)限，異地退休人員的醫療費用異地結算也成了一個(gè)大難題。流動(dòng)性職工的工作地和戶(hù)籍地往往是分離的，職工臨近退休時(shí)，養老保險可以將個(gè)人賬戶(hù)余額和統籌賬戶(hù)集體轉移到戶(hù)籍所在地，但醫療保險只能轉移個(gè)人賬戶(hù)剩余，統籌賬戶(hù)無(wú)法轉移，當流動(dòng)職工返回戶(hù)籍所在地時(shí)，醫療保險的繳費年限就得重新計算。而推行退休人員終生繳費政策，將突破醫療保險管理屬地化原則的限制，只要通過(guò)數據庫聯(lián)網(wǎng)，職工的個(gè)人賬戶(hù)和統籌賬戶(hù)能夠順利實(shí)現整體轉移和繳費年限的累積計算，促進(jìn)戶(hù)籍地將其在外地的繳費年限視作本地繳費年限，進(jìn)而化解醫療保險待遇轉移接續難題。
三、逐步建立退休人員醫療保險的繳費制度
第一，適時(shí)修改《社會(huì )保險法》。地方開(kāi)展退休人員醫療保險繳費工作需要有頂層設計的支撐，這種頂層設計的支撐能夠掃除退休職工繳納費用與社會(huì )保險法相關(guān)內容規定的沖突和背離。但《社會(huì )保險法》是大致等同于國家與民眾之間就社會(huì )保險簽訂的合約，國家一方未經(jīng)過(guò)民眾同意就擅自修改社會(huì )保險法，會(huì )對《社會(huì )保險法》的公信力造成傷害。因此，如果要推行退休人員醫療保險的繳費政策，全國人大就需要審慎、適時(shí)修改現行的《社會(huì )保險法》，并完善配套的法律法規，經(jīng)過(guò)合法程序用法律形式將退休職工繳納醫保費用固定下來(lái)，進(jìn)而產(chǎn)生法律效力和約束力。第二，改變“現收現付”的制度模式，可適時(shí)開(kāi)展取消醫保個(gè)人賬戶(hù)試點(diǎn)。我國的醫療保險賬戶(hù)分為個(gè)人賬戶(hù)和統籌賬戶(hù)兩部分，雖然與養老保險有相似之處，但個(gè)人賬戶(hù)有本質(zhì)性區別。醫療保險的個(gè)人賬戶(hù)主要用于實(shí)際醫療消費，實(shí)際消費多少，就劃出多少，是“以支定收”的“現收現付”制度�，F實(shí)中，“現收現付”的制度模式也產(chǎn)生了諸多弊端，醫療保險的個(gè)人賬戶(hù)資金使用去向出現了比較大的問(wèn)題，大多數參保人員將個(gè)人賬戶(hù)余額用于購買(mǎi)米、油、鹽、紙、奶等生活用品，這種變相和取巧做法改變了醫保資金的性質(zhì)。因此，條件允許的情況下，可考慮開(kāi)展取消醫保個(gè)人賬戶(hù)試點(diǎn)，并根據試點(diǎn)成效決定是否全面取消醫保的個(gè)人賬戶(hù)。第三，逐步延長(cháng)繳費時(shí)限�，F在很多專(zhuān)家提倡將退休人員繳納醫保費用的時(shí)限延長(cháng)到終生繳費，但對于退休人員而言，這一做法顯然過(guò)于激進(jìn)，超出了他們的接受預期，會(huì )大大影響該政策執行力度。延長(cháng)繳費時(shí)限是保持醫保資金收支平衡的一個(gè)方法，但不是主要方法，一旦政策設計不當，會(huì )招致退休人員的反感和不支持。因此，可考慮改變目前的15年繳費時(shí)限，通過(guò)逐步延長(cháng)繳費時(shí)間，既給退休職工適應時(shí)間和空間，又增加了醫保資金的來(lái)源。繳費時(shí)間具體延長(cháng)到何時(shí)，要根據地區的人口平均壽命、年收入和醫療保險費率等進(jìn)行設定，費率較高，則繳費年限較短，費率越低，則繳費年限的設置就需要延長(cháng)。第四，建立政府、單位和個(gè)人三方籌資制度。解決醫保資金收不抵支的一個(gè)方法就是開(kāi)拓資金來(lái)源，目前退休職工的醫保資金主要來(lái)源于在職職工和用人單位的繳納。因此，可以考慮改變醫保資金的籌資模式。從目前來(lái)看，我國法律規定，用人單位需要按照職工工資的6%為職工繳納醫療保險，而職工則需要按照公眾的2%繳納醫療保險。為了減輕在職人員負擔，政府可以降低用人單位和旨在職工的繳費比例，給退休職工設定一定的繳費比例，也給政府出資設定一定比例（2%最好）。建立政府、單位和個(gè)人三方籌資制度，不僅能夠給用人單位減負，也能夠給在職職工減負，進(jìn)而合理劃分負擔責任。第五，堅持退休人員分類(lèi)繳費原則。退休人員因為在職時(shí)工作單位和職位級別的差異，導致退休后工資待遇和養老待遇的差異。因此，城鎮職工退休后繳納醫保政策需要分人群進(jìn)行實(shí)施，充分考慮不同老齡群體的退休收入情況和繳費承擔能力。我們建議，退休人員繳納醫療保險應建立并堅持分類(lèi)繳費原則，根據個(gè)人收入水平情況確立不同的繳費細則。具體來(lái)看，應對那些低收入者（尤其是那些年均養老金低于平均水平的群體）進(jìn)行退休后醫保繳費減免，而對那些退休后的高收入者而言，尤其是對于那些養老金遠高于平均水平的退休職工，可以考慮設定固定繳費比例，迫使其繳納醫療保險。此外，分類(lèi)繳費的比例還可以根據實(shí)際領(lǐng)取的養老金與最低養老金之間的差距基數進(jìn)行上下浮動(dòng)調整。
四、結語(yǔ)
逐步建立退休人員醫療保險的繳費制度只是解決醫療保險資金收支失衡的一個(gè)辦法，但不是唯一辦法，也不能從根本上規避醫保資金面臨的現實(shí)問(wèn)題。適時(shí)修改《社會(huì )保險法》、適時(shí)開(kāi)展取消醫保個(gè)人賬戶(hù)試點(diǎn)、逐步延長(cháng)繳費時(shí)限、建立三方籌資制度以及堅持退休人員分類(lèi)繳費原則等策略只能解決資金來(lái)源問(wèn)題，但開(kāi)源還需要節流，調整我國醫療保險資金的支付結構、把有限的醫保資金用到合理醫療處方上也是解決問(wèn)題不可或缺的策略。因此，除了增加必要合理的醫保資金來(lái)源外，政府還應完善醫療保險付費制度，加強醫�；鸬闹С龉芾砗捅O管力度，通過(guò)支付方式改革和支付結構的調整，激勵醫院在保證質(zhì)量的前提下主動(dòng)控制成本，積極減少過(guò)度提供服務(wù)和亂開(kāi)處方現象，提高醫�；鸬氖褂眯�，減輕醫�；鸬膲毫�。
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醫療保險論文5
摘要：為幫助大學(xué)生順利完成學(xué)業(yè)，保障大學(xué)生享有基本醫療衛生服務(wù)權益，國務(wù)院于20xx年年底決定將大學(xué)生納入城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)范圍。制度運行兩年多來(lái)取得了可喜的成績(jì)，也暴露出許多問(wèn)題。通過(guò)對保定市六所高校在校生進(jìn)行問(wèn)卷調查，發(fā)現問(wèn)題集中表現為：大學(xué)生對制度了解較少，參保率低，學(xué)校醫療機構服務(wù)質(zhì)量差、效率低，制度保障范圍狹窄，轉移接續難等。本文將根據分析結果，闡述問(wèn)題根結所在，并試提出解決方案。目的是使大學(xué)生醫療保險制度真正能提高大學(xué)生的醫療福利水平，減輕大學(xué)生的醫療費用的負擔。
關(guān)鍵詞：保定市;大學(xué)生醫療保險制度;參保率;轉移接續
一、保定市大學(xué)生醫療保險制度的發(fā)展階段
(一)公費醫療階段
我國高校公費醫療制度始于上個(gè)世紀五十年代初期，這一制度在很長(cháng)一段時(shí)間內，為保障廣大師生的身體健康發(fā)揮了重大作用。隨著(zhù)知識經(jīng)濟時(shí)代的到來(lái)，各類(lèi)民辦高校、獨立學(xué)院如雨后春筍般發(fā)展起來(lái)，各大公立高校也紛紛擴招，但按照五十年代初實(shí)施的高校公費醫療制度，其中只有少數公立學(xué)校的計劃內招生學(xué)生可享受公費醫療保障，其他民辦學(xué)校及計劃外招生學(xué)生都無(wú)緣享受這一制度。政府部門(mén)對大學(xué)生公費醫療的投入從1987年的每人每年15元增長(cháng)至1994年的每人每年60元之后，再沒(méi)增長(cháng)。而據統計，平均每位學(xué)生每年所花費的醫療費用至少為120到130元①，國家財政撥款遠不能達到這一標準，一旦遇到重大疾病，公費醫療制度提供的資金就更顯得杯水車(chē)薪。與此同時(shí)，隨著(zhù)社會(huì )的發(fā)展和中國經(jīng)濟體制市場(chǎng)化改革的深入，計劃經(jīng)濟時(shí)代的勞保醫療和公費醫療制度已經(jīng)逐漸轉變?yōu)樯鐣?huì )醫療保險制度，高校仍沿用傳統的公費醫療制度，顯然是不合時(shí)宜的[1]。
(二)商業(yè)保險階段
二十世紀九十年代，許多高校為應對日益增加的醫療風(fēng)險，在原來(lái)公費醫療的基礎之上引入了商業(yè)保險。這種公費醫療加上商業(yè)保險的形式，相比原來(lái)單純的公費醫療，又為學(xué)生增加了一層保護傘。以河北大學(xué)為例，在校醫院門(mén)診治療的醫藥費仍然屬于公費醫療報銷(xiāo)范圍之內，大病、住院所花費用則屬于商業(yè)保險報銷(xiāo)范圍，在制度上也無(wú)計劃外招生與計劃內招生之分。但是，商業(yè)保險的逐利性決定了在公費醫療功能日益弱化的情形下，商業(yè)保險亦不能扛起以其為主體為廣大學(xué)子提供健康保障的大旗。
(三)社會(huì )保險階段
為了給廣大高校學(xué)生提供一個(gè)切實(shí)可靠的醫療保障，從20xx年秋季學(xué)期開(kāi)始，保定市將大學(xué)生醫療保險納入了城鎮居民醫療保險制度范圍內。社會(huì )保障制度的公共產(chǎn)品性質(zhì)使民辦學(xué)校、計劃外招生學(xué)生都成為了被保險人。在這期間，各高校本著(zhù)自愿參加的原則，組織學(xué)生參保，繳費由個(gè)人和政府共同承擔，籌資標準為每人每年140元，其中的政府補助120元，個(gè)人(家庭)繳費20元。低保對象或重度殘疾學(xué)生，由政府全額補助。為解決患大病學(xué)生醫療保障問(wèn)題，同時(shí)建立了大額補充醫療保險，繳費標準另為每人每年20元，由商業(yè)保險公司負責基金運行。
二、保定市大學(xué)生醫療保險制度運行存在的問(wèn)題
雖然保定市大學(xué)生醫療保險制度運行取得了不小的成績(jì)，政策也根據大學(xué)生特點(diǎn)進(jìn)行了一系列調整與優(yōu)惠，但在其實(shí)施運行的兩年多時(shí)間里，我們仍從中發(fā)現了許多問(wèn)題。為此，我們同比例選取了河北大學(xué)、河北農業(yè)大學(xué)、華北電力大學(xué)、河北金融學(xué)院、保定學(xué)院和中央司法警官學(xué)院，六所本專(zhuān)科院校在校生進(jìn)行問(wèn)卷調查。此次調查共發(fā)放問(wèn)卷800份，收回有效問(wèn)卷777份，有效率為97.1%，運用Epidata3.1進(jìn)行數據整理，SPSS17.0進(jìn)行數據分析。通過(guò)對采集的數據進(jìn)行定量分析與定性分析，我們將主要問(wèn)題進(jìn)行了歸結。
(一)大學(xué)生了解程度低，參保率低
通過(guò)問(wèn)卷分析，10.6%的同學(xué)表示知道大學(xué)生納入城鎮居民醫療保險試點(diǎn)這一措施，39.6%聽(tīng)說(shuō)過(guò)，49.7%不知道。在知道與聽(tīng)說(shuō)過(guò)這一政策的同學(xué)中，有7%的同學(xué)表示對大學(xué)生醫療保險制度很了解，71.9%了解一點(diǎn)，20.7%對大學(xué)生醫療保險制度了解不是很清楚，可見(jiàn)制度宣傳不到位。
調查結果還顯示，大學(xué)生對于該制度能否給自己帶來(lái)更多保障，有4.0%的同學(xué)認為能帶來(lái)有效保障，43.2%認為能帶來(lái)基本保障，45.2%認為不清楚能否會(huì )有保障，7.6%認為不能帶來(lái)保障。同學(xué)們對大學(xué)生醫療保險的具體功能還比較陌生。
在調查同學(xué)當中，32.8%參加了大學(xué)生醫療保險，28.4%不清楚是否已參加，37.2%沒(méi)有參加。而截止到20xx年11月底，保定市城鎮居民醫療保險參保率達80%②，新農合參保率達92.75%③，相比之下，大學(xué)生醫療保險參保率不容樂(lè )觀(guān)。
(二)學(xué)校醫療機構效率低下
校醫院在高校公費醫療制度中曾扮演重要角色，它是公費醫療的服務(wù)提供者，是整個(gè)制度實(shí)施的載體。在本次調查中，生病后有48.3%的同學(xué)選擇在校醫院就醫，27.2%在校外正規醫院就醫，22.1%在學(xué)校附近的小診所。有6.1%的同學(xué)表示校醫療服務(wù)工作人員的工作態(tài)度非常好，54.8%表示只能勉強讓人滿(mǎn)意，18.6%表示不清楚，22.4%表示不滿(mǎn)意，3.6%表示非常惡劣。對于校醫療機構的工作效率，4.2%認為非�？�，效率高，65.3%認為效率一般，23.5%表示不滿(mǎn)意，6.4%表示極度不滿(mǎn)意,醫患雙方矛盾較嚴重。
(三)保障范圍狹窄
調查同學(xué)中49.8%來(lái)自于農村，23.8%來(lái)自于小城鎮，22.4%來(lái)自中等城市，4.0%來(lái)自大城市。月均生活費25.5%在400元以下，47.3%為400-600元，21.9%為600-900元，5.3%在900元以上。同學(xué)們每月的醫療費用支出78.5%在20元以下，16.7%為20-50元，3.5%為50-100元，1.2%為一百元以上。就保定市來(lái)看，20xx年人均月消費1355元④，從全國來(lái)看20xx年人均年醫療保健支出699.1元⑤，大學(xué)生經(jīng)濟條件差，醫療衛生資源占有量低于全國平均水平，他們不能保證自己正常的醫療服務(wù)需求得到滿(mǎn)足，生病后有18.8%的同學(xué)不論病情輕重，馬上就醫;40.8%如果病情輕，就放任不理;38.1%自己買(mǎi)藥吃;2.2%硬撐著(zhù)。
整體來(lái)說(shuō)大學(xué)生身體素質(zhì)較好，就醫多為常見(jiàn)病、多發(fā)病，如傷風(fēng)感冒、呼吸道感染、外傷(骨折)、腸胃系統疾病、傳染病等，較少出現重大疾病及住院現象，但是這些常見(jiàn)病多發(fā)病引起的門(mén)診醫療費用卻不在制度的覆蓋范圍之內。
大學(xué)生自身經(jīng)濟能力有限，大學(xué)生醫療保險制度覆蓋范圍狹窄，大學(xué)生醫療始終處于邊緣狀態(tài)，使該制度的保障作用受到質(zhì)疑。
(四)轉移接續困難
醫療保險是整個(gè)社會(huì )保險中最錯綜復雜的一個(gè)險種，牽涉利益主體眾多，導致養老保險已基本實(shí)現全國統籌的形勢下，醫療保險仍面臨著(zhù)省級統籌的難題。保定市共有大學(xué)生20.2萬(wàn)人③，每年都有大量畢業(yè)生，大學(xué)生作為流動(dòng)人口，其醫療保險關(guān)系如何實(shí)現與城鎮居民醫保、城鎮職工醫保有效轉換銜接，如何實(shí)現畢業(yè)后跨區域轉移接續，將直接關(guān)系到大學(xué)生的參保熱情及長(cháng)遠利益。
三、保定市大學(xué)生醫療保險制度的改革建議
(一)加大宣傳力度與強制性
1.加大對學(xué)生的宣傳力度經(jīng)過(guò)對是否參保和是否了解這一政策兩因素進(jìn)行交叉表分析，對制度有所了解的同學(xué)的參保率明顯高于不了解的同學(xué);經(jīng)過(guò)對是否了解這一制度以及是否認為該制度能帶來(lái)更多保障進(jìn)行交叉表分析，了解這一政策的人多認為能規避風(fēng)險�？梢�(jiàn)，增加對制度的了解能夠提高參保率，提高制度運用能力。在眼球經(jīng)濟時(shí)代，信息的泛濫使得大學(xué)生注意力非常分散，同時(shí)社會(huì )醫療保險實(shí)施時(shí)間短[2]，因此現階加大宣傳力度是當務(wù)之急。
為此，學(xué)校、教育部門(mén)、社會(huì )保險經(jīng)辦機構、社會(huì )媒體，都應根據自身在大學(xué)生醫療保險中的作用，就大學(xué)生醫療保險對大學(xué)生的保障作用，對大學(xué)生進(jìn)行詳細講解與疑問(wèn)分析，使其對新醫保制度有基本了解。尤其是學(xué)校，應發(fā)揮其自身特點(diǎn)與優(yōu)勢，利用講座、報告會(huì )等形式擴寬同學(xué)們對醫保的'了解渠道，增加大家對制度了解并在參保后有效運用其保障作用。
2.強制消費優(yōu)效產(chǎn)品
醫療保險具有很強的互濟性，參加者定期繳費，共建基金，當有人遭遇風(fēng)險時(shí)，按規定領(lǐng)取保險金。就我國現階段人均收入水平來(lái)說(shuō)，繳費水平不可能很高，因此要使醫療保險能夠按照大數法則運行下去，就必須擴大醫保覆蓋面。大學(xué)生是一個(gè)優(yōu)質(zhì)參保群體，這一群體的加入，不僅對其自身將產(chǎn)生良好的保障作用，對整個(gè)醫�；鹨鄬⑵鸬搅己玫某鋵�(shí)作用。但由于參保者的繳費只有當參保人發(fā)生保險規定范圍內的風(fēng)險時(shí)才可以動(dòng)用，具有極強的儲備性，因此，部分大學(xué)生著(zhù)眼于近期利益，不愿參加。為解決這一問(wèn)題，可以采取強制參保手段，如不參保不予注冊等，強制大學(xué)生消費優(yōu)效產(chǎn)品，為其以后的健康保障做好積累。
(二)轉變校醫院的職能
經(jīng)過(guò)交叉表分析，對校醫療機構的評價(jià)與是否在校醫院就醫沒(méi)有顯著(zhù)關(guān)系，校醫療機構始終因其地理優(yōu)勢成為學(xué)生就醫首選場(chǎng)所。社會(huì )醫療保險實(shí)行定點(diǎn)醫療制度，所以高校醫院也應被納入定點(diǎn)醫療機構。但其職能應該有所轉換，應該朝著(zhù)社區醫療機構的方向建設和發(fā)展，即承擔“預防、醫療、保健、健康教育”職能，實(shí)行首診在校醫院，大病和住院轉到社會(huì )醫院的做法。
(三)擴寬醫療保險的保障范圍
現在各地對醫療保險基金的管理更多的體現在重視基金的財務(wù)績(jì)效上，不合理地強調基金的結余及償付能力，進(jìn)而忽視醫療保險制度本身的宗旨，即提供醫療保障，促進(jìn)居民健康。醫療保險基金的籌集方式是現收現付，追求當期平衡，基金結余應該控制在合適的比例內。而目前國內的醫療保險基金結余較多，實(shí)際上來(lái)自對保障對象醫療支出的過(guò)度控制，尤其體現在對患者的過(guò)多控制各方面，起付線(xiàn)、共付比例及封頂線(xiàn)等措施過(guò)嚴，導致居民負擔的醫療費用較多，實(shí)際上并不利于達到醫療保險促進(jìn)健康的目標[3]。如20xx年末保定市全市基本醫療保險參保人數為519684人，全市基本醫療保險基金收入36407萬(wàn)元，全市基本醫療保險基金累計結余33262萬(wàn)元⑥。過(guò)高的基金結余，意味著(zhù)享受這一制度的人數少，報銷(xiāo)比例低，均不符合社會(huì )醫療保險的性質(zhì)要求。
大學(xué)生對自己的醫療保險覆蓋范圍有自己的期望：定期體檢為62.5%，預防保健為59.2%，健康教育為46.6%，這些項目應納入保障范圍。
從長(cháng)遠來(lái)看，擴寬保障范圍為提高我們的國民身體素質(zhì)，節約醫療資源打下基礎。同時(shí)，鑒于大學(xué)生主要就醫項目以門(mén)診為主，大學(xué)生醫保制度應該實(shí)行在自然年度內，門(mén)診治療費用累計制，以切實(shí)緩解大學(xué)生醫療費用的負擔壓力。
(四)建立大學(xué)生醫療保險轉移接續制度
大學(xué)生醫療保險制度已經(jīng)實(shí)施兩年多時(shí)間，轉移接續問(wèn)題已現端倪。按照河北省下發(fā)的《關(guān)于做好20xx學(xué)年在校大學(xué)生參加城鎮居民基本醫療保險工作的通知》，在校生參加居民醫療保險，畢業(yè)后在本省就業(yè)的，在校期間參保年限可每?jì)赡暾鬯阋荒�，參加的城鎮職工基本醫療保險的年限連續計算;畢業(yè)后到省外就業(yè)的，則按當地有關(guān)政策執行。
由于醫療保險尚處于市級統籌階段，跨省流動(dòng)的畢業(yè)大學(xué)生將不得不承擔轉移成本。
鄭功成教授的從多元醫療保險到統一的國民健康保險的“三步走戰略”指出，到本世紀中葉，將實(shí)現從多元醫療保險到全國統一的國民健康保險的發(fā)展戰略。三步走中的前兩步便是實(shí)現“三險并軌”，使全體社會(huì )成員都能在一個(gè)醫療保險制度下享有均等的醫療保障待遇[4]。大學(xué)生醫療保險制度應盡快抓住制度改革完善的黃金時(shí)期，做好本制度與其他醫療保險制度的銜接辦法。
大學(xué)生醫療保險制度的完善與否將深刻地影響著(zhù)處于相對弱勢地位的大學(xué)生的醫療水平，因此大學(xué)生醫療保險制度應以最大程度的保障大學(xué)生的利益為原則。大學(xué)生作為將來(lái)勞動(dòng)力市場(chǎng)上最重要的組成部分，其接觸最早的社會(huì )保險制度就是現行的大學(xué)生醫療保險制度，因此，現在的大學(xué)生醫療保險制度的完善與否，將對今后勞動(dòng)力的主力軍對社會(huì )保障的看法產(chǎn)生根本性的影響，并且將對勞動(dòng)力的身體素質(zhì)有不可忽視的作用，因此完善大學(xué)生醫療保險制度勢在必行。
醫療保險論文6
一、責任成本核算的主要內容
新頒布的《醫院會(huì )計制度》確立了以“權責發(fā)生制”為主的核算機制,從根本上改變了過(guò)去以收付實(shí)現制為其會(huì )計核算的會(huì )計基礎,與此同時(shí)“權責發(fā)生制”本來(lái)的本意就兼具收付實(shí)現制為核算基礎。另外,新《醫院會(huì )計制度》取消了藥品加成核算,醫藥本質(zhì)的成本將會(huì )變得顯而易見(jiàn),從而可以徹底破除“以藥養醫”、“以藥補醫”的舊機制。進(jìn)而要求醫院以藥品真實(shí)成本作為醫療業(yè)務(wù)成本的部分進(jìn)行會(huì )計核算,以便反映真實(shí)醫藥成本,為提高醫院成本管理水平,精簡(jiǎn)醫院管理成本,提供準確合理的會(huì )計信息做好會(huì )計基礎工作。醫院運作的成本主要由醫療業(yè)務(wù)成本、醫院管理成本構成;以責任中心的角度劃分則分為科室成本和醫院期間成本構成,其中科室成本屬于核算主要部分,科室成本又包含以下幾個(gè)方面:科室直接成本是指科室為支持醫療服務(wù)發(fā)生的成本,又包括固定成本和可變動(dòng)成本兩個(gè)部分。其中固定成本主要指不隨醫療業(yè)務(wù)量的多少變化而變化的消耗費用,是科室的不可控成本。主要包括4項:工資、儀器設備折舊、儀器大修和房屋的折舊。中醫醫院科室變動(dòng)成本是指隨著(zhù)業(yè)務(wù)量的變化而變化的成本。主要包括幾個(gè)方面:醫療器材、機械等在藥械科所領(lǐng)用的消耗品;辦公、印刷、日用、氧氣等物資科領(lǐng)取的`消耗品;水、電、氣等總務(wù)科統計項目;消毒棉簽、麻藥等在供應室的消耗;維修費用:主要指水、電、油漆等由維修中心按實(shí)際工時(shí)和維修所需材料的成本;被子服裝;出差費用等。另外其他費用有郵資、加班、勞務(wù)、復印費用等根據醫院規定按一定比例核算計算成本。
二、推行責任成本核算制度的意義
從目的上來(lái)說(shuō),有以下幾個(gè)方面。
�、僦嗅t醫院成本核算可以給醫院領(lǐng)導提供相應的信息、評估服務(wù)和績(jì)效考核。這也就決定了具體核算內容有:一定時(shí)期內的各責任中心的基準成本、固定成本、變動(dòng)成本,哪些是可控成本,哪些是不可控制成本。
�、诳梢苑从吵鼍唧w時(shí)期的成本走向,為中醫醫院的預算提供支持。
�、壑嗅t醫院成本核算制度符合經(jīng)濟原則—效益最大化原則,從而可以預測近期效益走向。中醫與西醫治療的病種有很大的不同,中醫特殊病種大多在中醫醫院才能進(jìn)行治療。只有在中醫醫院開(kāi)展了責任成本核算的前提下,才有可能進(jìn)行中醫特色病種責任成本核算。因此,在醫療保險體系下,中醫醫院的責任成本管理是中醫醫院生存、發(fā)展和合理配置資源的重要措施之一。四、完善責任成本核算的措施和方案責任成本核算制度除了要具體問(wèn)題具體分析明確成本責任以外,還應當引進(jìn)一些績(jì)效考評的依據。在責任成本核算的措施中應當遵循以下原則。
�、倏煽匦栽瓌t。各單位責任中心的責任成本原則上是以可控成本為內容確定的,及可控成本就是責任成本。
�、谪熑螝w屬原則。顯而易見(jiàn),這里責任歸屬原則指的是與責任中心成本中心相關(guān)聯(lián)的成本,原則上以其責任為其歸屬。
�、壑斏髟瓌t�；谥斏髟瓌t而制定新的《醫院會(huì )計制度》,要求中醫醫院不僅要對一些資產(chǎn)要做好減值的準備,而且準備將資產(chǎn)進(jìn)行折舊或攤銷(xiāo),除此之外還要建立“預計負債”會(huì )計科目加以核算,并對因或有事項所產(chǎn)生的現時(shí)義務(wù)確認負債。在新《醫院會(huì )計制度》指導和醫療保險體系的大背景下責任成本核算應當具體采取以下措施和方案。
(一)轉變觀(guān)念,加強成本管理,適應新制度的要求新《醫院會(huì )計制度》對醫院的成本管理提出了新的要求,同時(shí)也為有效進(jìn)行成本控制提供了新的途徑。①實(shí)施全面的預算管理,對醫院經(jīng)營(yíng)的所有環(huán)節進(jìn)行成本控制,使得醫院成本管理體系更加健全,有效控制了超預算支出、隨意性支出等問(wèn)題;②新制度要求醫院推進(jìn)財務(wù)制度一體化管理,醫院年度的財務(wù)報告必須要經(jīng)注冊會(huì )計師審計,醫院只有進(jìn)行嚴格的成本管理,才能獲得社會(huì )的認可;③新制度要求醫院對固定資產(chǎn)計提折舊,折舊額計入醫療成本,擴大了成本管理范圍,改變了過(guò)去不計成本,盲目固定資產(chǎn)投資的現象。
(二)建立完善的成本管理體系,努力推行全員成員核算新《醫院會(huì )計制度》和《醫院財務(wù)管理》的實(shí)施有一段時(shí)間了,我們當然可以發(fā)現新《醫院會(huì )計制度》和《醫院財務(wù)管理》也絕非萬(wàn)能的,目前還沒(méi)能形成一個(gè)完整的體系,沒(méi)有將中醫醫院全院職工歸納進(jìn)來(lái),缺少明確的財務(wù)分析指標。所以,目前就單個(gè)醫院來(lái)說(shuō),醫院的財務(wù)部門(mén)在工作實(shí)踐中不斷積累和發(fā)掘,對原有的財務(wù)分析指標進(jìn)行不斷的改進(jìn),只有這樣,醫療會(huì )計制度才會(huì )不斷改善。完成具體工作是需要完善的管理體系作為支撐,因此,各個(gè)中醫醫院應該從自身醫院的實(shí)際情況出發(fā),建立相應的成本管理、成本核算體系。
(三)提升醫院成本管理科技化水平,加強醫院信息化平臺和系統化建設醫院管理水平的高低的一個(gè)重要方面就是要有完整的、準確無(wú)誤的醫院成本核算管理水平。醫院的成本核算管理必須依據自己的特色和需要建立起來(lái)。這其中建立信息化管理平臺建設是非常必要的,具體信息化管理平臺中應當包括會(huì )計核算、預算管理、成本控制、資產(chǎn)管理等內容。核算要具體分清楚短期可變成本的核算和長(cháng)期固定成本的核算。同時(shí),信息化平臺也應當實(shí)行科室責任制,從而將責任定向化、具體化。信息化平臺建立必然會(huì )節省大量人力物力,同時(shí)能將數據直接化、海量化整理出來(lái),更好的反映出定期內核算效果。管理信息系統的建立也當然是必不可少的,如建立中醫醫院管理信息系統(MIS)等措施,可以讓責任中心即時(shí)匯總資訊并將信息分析整理反饋。
醫療保險論文7
一、引言
根據我國20xx年第六次全國人口普查數據的顯示，我國65歲及以上的老年人口已經(jīng)占總人口的8．87%，比20xx年的第五次人口普查調查數據增加了1．9個(gè)百分比。隨著(zhù)我國醫療保障制度的普及以及世界領(lǐng)域醫學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，老年人平均壽命已經(jīng)有了質(zhì)的提高，據老齡化趨勢研究預測，20xx年我國的老年人口數量將會(huì )上升至3．34億，占總人口數量的22．6%。老年人口的增長(cháng)態(tài)勢對目前的養老、醫療等相關(guān)制度都提出了嚴峻的挑戰。有學(xué)者研究表明，65歲及以上老年人口經(jīng)濟上的主要支出是醫療保健方面的支出，他們的人均醫療支出是65歲以下人群的3至5倍。面對如此龐大的醫療費用和老年人口的激增趨勢，現階段的醫療保險制度能夠為老年人口的醫療負擔分擔多大的壓力是目前學(xué)界比較關(guān)心的一個(gè)問(wèn)題。
二、醫療保險制度對老年人醫療負擔的影響
(一)醫療保險制度對老年人就醫負擔影響顯著(zhù)
醫療保險制度是指一個(gè)國家按照大數法則的保險原則為解決居民防病治病問(wèn)題而強制籌集的基金。廣義來(lái)說(shuō)，包括補充醫療保險制度以及商業(yè)醫療保險制度。王德文、謝良地通過(guò)對廈門(mén)市老年人醫療負擔的實(shí)證研究指出醫療保險制度對減輕老年人就醫負擔影響顯著(zhù)。毛正中在研究中表明，醫療保險制度可以在一定程度上減輕醫療費用負擔，這種效應尤其體現在對災難性醫療支出的影響上。
(二)醫療保險制度對老年人醫療負擔影響效果不明確
筆者在研究過(guò)程中發(fā)現，醫療保險制度對老年人就醫負擔的經(jīng)濟效應分析多數屬定性分析或是簡(jiǎn)單的邏輯推理，缺乏實(shí)證研究的支持。本文旨在通過(guò)對太原市城鄉老人走訪(fǎng)調查，研究醫療保險制度對老年人醫療負擔的影響。醫療保險是一種強制性收費，他對老年人的醫療衛生服務(wù)負擔存在擠進(jìn)效應。同時(shí)，參保老人可以享受醫療保險制度下的費用報銷(xiāo)，這又對老年人醫療衛生服務(wù)負擔有擠出效應。兩種效應都存在的情況下需要進(jìn)行實(shí)證分析論證哪種效應在特定的情行下發(fā)揮更大的作用。
筆者通過(guò)對太原市65歲及以上城鄉老年人口走訪(fǎng)調查，發(fā)現醫療保險制度對老年人醫療衛生服務(wù)負擔確實(shí)存在不確定性。在走訪(fǎng)個(gè)例中，陽(yáng)曲縣的一位參保新農合的楊大媽反映自己家庭生活條件不好，兒子女兒常年在外務(wù)工補貼家用丈夫5年前去世后大媽一直一個(gè)人在家生活，去年她在市醫院做了搭橋手術(shù)后住院觀(guān)察了半個(gè)月。這期間共花費了3萬(wàn)多元，回到縣里拿到政府批準報銷(xiāo)的2萬(wàn)多元的分段補償醫療費用。她認為參加新農合事給自己老年生活的一個(gè)保障，是花小錢(qián)辦大事的好政策。而在走訪(fǎng)的另一位裴大爺嘴里得到了不同的看法。裴大爺是某國有企業(yè)退休職工，工齡超過(guò)35年，在過(guò)去的職業(yè)生涯中每月都會(huì )被扣少則幾十多則幾百塊的醫療保險，為了給子女減輕養老看病負擔三年前又在外購買(mǎi)了商業(yè)醫療保險，每月300多元的保險金。他平時(shí)身體基本健康幾乎不往醫院跑，在他看來(lái)醫療保險制度并沒(méi)有減輕自己現在或未來(lái)的醫療負擔，反而增加了過(guò)去和現在的經(jīng)濟負擔。所以針對不同群體的老年人醫療保險對老年人經(jīng)濟負擔的效應是不確定的。
從本次走訪(fǎng)中可以得到以下有益啟示:
第一，從整體上來(lái)看，多數老人認為醫療保險對老年人家庭醫療負擔具有明顯的'擠出效應且擠出效應大于擠進(jìn)效應，即最終可以減輕老年人的醫療負擔。
第二，老年人健康狀況對其醫療負擔具有顯著(zhù)影響。一般來(lái)說(shuō)，健康的老年人所需要的醫療服務(wù)較少，醫療保險的擠進(jìn)效應大于擠出效應，醫療保險對健康老人來(lái)說(shuō)反而增加了醫療負擔。而對于不健康的老年人來(lái)說(shuō)，醫療保險的擠進(jìn)效應小于擠出效應，醫療保險減輕了老年人的經(jīng)濟負擔。第三，老年人醫療負擔具有顯著(zhù)的城鄉差異。在農村中，農民收入較少，新農合的繳費比例也較低，而農民醫療保健需求較高，新農合對老年人醫療負擔具有明顯的擠出效應。在城市中，除公費醫保的特殊案例外，由于老年人生活水平相對較高且子女經(jīng)濟能力也較農村家庭高，于是有更多條件和動(dòng)機支持老年人口購買(mǎi)更多的醫療衛生服務(wù)。從總支出來(lái)看反而增加了人老年人的醫療負擔。第四，年齡因素對老年人醫療負擔具有明顯的城鄉差異。在調查過(guò)程中，筆者發(fā)現，城鎮老年人口的年齡因素對老年人醫療負擔并沒(méi)有明顯的影響:高齡老人和低齡老人同樣存在購買(mǎi)更多醫療服務(wù)的動(dòng)機和經(jīng)濟能力。而在鄉村調查中，低齡老人更加容易得到更多的醫療支持，高齡老人對政策接觸較少，醫療保健理念比較淡薄且多為空巢老人，得到的醫療支持較少。
三、結束語(yǔ)
綜上所述，醫療保險對老年人醫療負擔的影響效果并不明確。針對不同群體和不同情形下的同一群體都會(huì )有不同的結論。從政策層面上來(lái)講，可以肯定的是我國的醫療保障制度總體上能夠減輕老年人的醫療經(jīng)濟負擔。是一項值得肯定的普惠制度。另一方面，由于個(gè)體差異和群體差異的影響，醫療保險制度對老年人的醫療負擔效應不能明確，需要國家在制定相關(guān)醫療保險制度政策時(shí)充分考慮群體差異性以及政策有效應。針對城鎮職工和農村居民繼續實(shí)行積極的差異化的醫療保險制度，讓醫療保險制度能夠最大限度的滿(mǎn)足不同類(lèi)型老年人的醫療服務(wù)需求，最大限度地減輕老年人的醫療經(jīng)濟負擔，緩解老年人的看病難、看病貴。同時(shí)也為老齡化的到來(lái)打下堅定的基礎。
醫療保險論文8
一、縣公司補充醫療保險現狀及及存在問(wèn)題
(一)統籌方式不同
福建行政劃分9地市共**縣，縣供電公司計**人，平均每個(gè)縣正式工**人，其中在職**人退休**人。在職與退休比例為**：**。低于或高于全省基本醫療保險的比例，目前以縣公司為單位建立的企業(yè)補充醫療保險，由于參保人數少，基金總量小，共濟能力差，規模小，抗風(fēng)險能力差。
�。ǘ┨崛〗痤~不同
參保范圍不同、提取渠道不同、基金用途不同，目前**縣公司有**職工，參保人數**人，占%。在職參保多少人退休參保**，退休參保率低，沒(méi)有做到應保盡保；從資金來(lái)源來(lái)看，各縣公司有的成本開(kāi)支，有的從職工福利開(kāi)支，開(kāi)支渠道各不相同，從資金使用方面也不符合國家文件規定，按國家**文件規定提取的補充醫療保險資金，只能用于醫療費開(kāi)支，目前各縣公司除了購買(mǎi)商業(yè)補充醫療保險外，還用于醫療保險外的其他用途，如工傷、意外險、職工薪酬的補充形式。
�。ㄈ┵r付條件和比率不同
由于地區經(jīng)濟發(fā)展水平、繳費水平不同，從各縣的基本政策來(lái)看，基本上都有基本醫療保險和大額補充醫療保險，大多數都是統帳結合，說(shuō)明在大病住院及慢性病方面都有保障，但各縣保障水平高低相差很多，如：大病封頂線(xiàn)有的縣是3.6萬(wàn)，有的6萬(wàn)，差距40%，普通門(mén)診相差較大，只有**縣有普通門(mén)診待遇，占全部縣**%。
二、造成上述問(wèn)題原因
�。ㄒ唬┙y籌范圍窄、待遇不一。
未做到統籌好參保人員保障范圍，使在職與退休人員都要參保，人人平等；以及未能通過(guò)開(kāi)展門(mén)診住院統籌，逐步縮小制度間、地區間的待遇差距，提高整體待遇水平。
�。ǘ┗鹫{劑機制滯后。
未能建立基金調劑機制，統一提高基金的共濟能力，提高基金的使用效率；以及在資金的收繳、支付、使用管理等具體操作流程上未建立統一的管理規范，提高管理效率。而醫保經(jīng)辦人員是具體制度的執行者，因此注重經(jīng)辦人員的專(zhuān)業(yè)水平才能更好的做好補充醫療保險工作。
�。ㄈ┢髽I(yè)效益和個(gè)人收入差距大。
不同的縣公司既有不同的醫療消費需求，又有不同的醫療消費承受能力；以及未能平衡各地區、各工種的利益關(guān)系，采用“一刀切”的辦法統籌，在地區經(jīng)濟發(fā)展水平不同和工種工作環(huán)境不同的影響下，產(chǎn)生了實(shí)事上的不平等。
三、改善縣公司補充醫療保險現狀的思路與建議
�。ㄒ唬┙⑹〖墝用嬖O計市級統籌制度。
省級層面提出有統一的管理制度、保障范圍、資金用途、籌資標準、經(jīng)辦流程、基金管理、網(wǎng)絡(luò )系統的市級統籌管理模式。為全省統一到一個(gè)政策標準，為今后實(shí)行省級統籌奠定了良好的基礎。做到統籌好參保人員保障范圍，使在職與退休人員都要參保，人人平等；并通過(guò)開(kāi)展門(mén)診住院統籌，逐步縮小制度間、地區間的待遇差距，提高整體待遇水平。
�。ǘ┡c地方基本醫療保險相互補充，提高待遇水平。
由于受地方保障水平影響，待遇不高，職工自付多，可結合地方基本醫療保險政策，增加提高待遇水平，如增加特殊病種數量；增加最高支付限額，提高職工的保障水平。建立基金調劑機制，統一提高基金的共濟能力，提高基金的使用效率，并在資金的收繳、支付、使用管理等具體操作流程上建立統一的管理規范，提高管理效率，注重經(jīng)辦人員的專(zhuān)業(yè)水平。
�。ㄈ﹨⒄栈踞t療制度統籌提高，增進(jìn)基金抗風(fēng)險能力。
醫療保險主要還是利用大數法則，提高統籌層次，來(lái)提供醫療保障。目前福建省基本醫療保險已由縣級統籌提高到地市級統籌，預計未來(lái)幾年內將提高省級層次。所以，縣公司補充醫療保險設計也可以根據地方基本醫療保險改革計劃，設計統籌步驟，即先地市級統籌，在一個(gè)地區內統一的待遇，縮小不同地區間差距，待地方基本醫療保險省級統籌時(shí)，補充醫療保險也省統籌。
三、具體操作方法
進(jìn)一步明確改善縣公司補充醫療保險的內涵和目標，充分認識到實(shí)施全省補保統籌是實(shí)現公平、正義、和諧，共享社保核心價(jià)值觀(guān)的回歸，是憲法賦予公民社會(huì )保障權利的落實(shí)，是遵循大數法則，提高基金的共濟能力的需要。因此，必須改善縣公司補充醫療保險的目標提高醫療保險保障水平與提高運作效率、公平性，降低運行管理成本和基金風(fēng)險，提高醫療保險服務(wù)管理水平，提高基金的使用效率和監督，保障補充醫療保險制度的可持續健康發(fā)展。我認為操作方式上可采取分區域、分工種、分階段提高統籌層次。
�。ㄒ唬┓謪^域進(jìn)行。
由于不同地區間經(jīng)濟發(fā)展水平的不同，醫療保險待遇也不完全一致，提高醫療保險基金統籌層次所面臨的提統認識、待遇期待目標、管理方式、水平與技術(shù)都存在一定的差異，具有較明顯的區域差異性。如果采取全省同一標準與進(jìn)程，那么某些地方在推進(jìn)統籌層次提高的過(guò)程中必然會(huì )遇到不同的困難與問(wèn)題。經(jīng)濟相對發(fā)達、職工收相對高的縣公，基金將被轉移到一些相對貧困的縣，這種“互助共濟”的行為在某些縣公司眼中成為“殺富濟貧”的舉措，認為全省統籌對本公司人員不利，由此引發(fā)對提高統籌層次的.積極性不高。因此，必須分區域制定不同的繳交和報銷(xiāo)比例，但相同經(jīng)濟條件的區域繳交和報銷(xiāo)比例應相同，具體區域劃分可參照國家最低工資標準的區域劃分。
�。ǘ┓止しN進(jìn)行。
不同工種由于面臨的工作環(huán)境不同，有的工種面臨的工作環(huán)境惡劣，容易產(chǎn)生嚴重的職業(yè)病，在改善他們工作環(huán)境的同時(shí)，補充醫療保險的繳交和報銷(xiāo)比例也應當向他們傾斜，這才能體現公平與和諧。
�。ㄈ┓蛛A段進(jìn)行。
分階段和分步驟提升統籌層次是指從低到高，即從縣級依次過(guò)渡到地區（市）級統籌、省級統籌的“漸進(jìn)式”推進(jìn)策略。福建共有縣九地區，各地區經(jīng)濟發(fā)展不平衡，沿海地區經(jīng)濟發(fā)展較快，籌資及待遇水平較高，山區經(jīng)濟發(fā)展水平相對滯后，選擇這種策略是為避免跳躍式提升統籌層級而帶來(lái)明顯的利益沖突和管理上的障礙。
�。ㄋ模┆剟钚苑桨�。
在補充醫療保險中要考慮并制定相應的獎勵方案，如：鼓勵縣公司開(kāi)展多種有利于員工健康的活動(dòng)，增強員工體質(zhì)；也可以對員工工作環(huán)境進(jìn)行評比，鼓勵縣公司改善員工工作環(huán)境，從另一方面上達到醫療保障的目的。一個(gè)好的補充醫療保險方案可以結合企業(yè)的人才發(fā)展政策，與企業(yè)管理制度相銜接，在補充醫療保險中也設計相應的激勵政策，如通過(guò)提高報銷(xiāo)比例，吸引更多更好的人才，為企業(yè)的發(fā)展提供堅實(shí)的基礎。
四、結語(yǔ)
總之，要重視縣公司補充醫療保險問(wèn)題，采取切實(shí)可行的措施，開(kāi)創(chuàng )公司補充醫療保險工作的新思路，構建為全體職工提供更全面、更完善的醫療保障體制、機制，推動(dòng)公司高效、快速的發(fā)展。
醫療保險論文9
摘要：隨著(zhù)市場(chǎng)競爭的加劇，企業(yè)在經(jīng)營(yíng)發(fā)展中，實(shí)施人力資源外包能提高工作效率，降低生產(chǎn)成本，并影響醫療保險制度的實(shí)施。本文首先分析了人力資源外包對醫療保險的促進(jìn)作用，然后指出提升醫療保險人力資源管理水平的措施，以供參考。
關(guān)鍵詞：醫療保險;人力資源外包;促進(jìn)作用;提升措施
醫療保險是我國社會(huì )保障制度中的重要內容，可以補償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟損失，避免發(fā)生因病致貧的現象。而人力資源外包，則是一種先進(jìn)的管理模式，指的是將企業(yè)的人力資源管理部分，交給實(shí)力更強的管理服務(wù)公司進(jìn)行操作，涉及人員聘任、薪酬設計、福利保險、員工培訓等。如此企業(yè)能將精力集中在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)上，提升市場(chǎng)競爭力；同時(shí)人力資源管理水平得以提升，推動(dòng)企業(yè)健康發(fā)展。以下對此進(jìn)行探討。
一、人力資源外包對醫療保險的促進(jìn)作用
1.提高醫療保險工作效率
醫療保險制度伴隨著(zhù)經(jīng)濟社會(huì )的發(fā)展也在不斷變化，目前醫保體制基本完善，但部分企業(yè)對于醫保制度的認識不清，造成工作效率低下，就會(huì )損害員工的個(gè)人利益，不利于企業(yè)健康發(fā)展。實(shí)施人力資源外包，外包公司同樣承擔了人力資源活動(dòng)中的風(fēng)險，在管理工作開(kāi)展期間充滿(mǎn)責任心。從以人為本的理念來(lái)看，員工是企業(yè)的組成，也是經(jīng)營(yíng)發(fā)展的.關(guān)鍵，企業(yè)解決了員工的利益問(wèn)題，有利于員工更好地投入到崗位工作中[1]。因此，人力資源外包能提高醫療保險工作效率，避免員工產(chǎn)生后顧之憂(yōu)。對于有條件的企業(yè)可以采用競爭機制，從多個(gè)外包公司中選擇出最優(yōu)的一個(gè)，滿(mǎn)足企業(yè)自身的發(fā)展需求。
2.提升企業(yè)管理水平
部分企業(yè)為了降低生產(chǎn)成本，選擇裁員或者提前辦理退休的形式，這其中就包括經(jīng)驗豐富的技術(shù)人員。而現代企業(yè)的發(fā)展，對于人力資源服務(wù)提出了更高的要求，要求企業(yè)為員工謀取更多利益，這成為企業(yè)管理中的一個(gè)難點(diǎn)。對此，實(shí)施人力資源外包可以解決這一問(wèn)題，外包公司人員技能素質(zhì)較高，在完善的管理體制下，能提高企業(yè)的管理水平，將精力專(zhuān)注于生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)上。在國外，對醫療保險進(jìn)行委托管理具有良好效果，考慮到我國醫療保險制度比較復雜，實(shí)施人力資源外包，一方面有利于企業(yè)和員工更好地理解醫保內容，促進(jìn)醫保工作順利開(kāi)展；另一方面能簡(jiǎn)化醫保流程，節約醫保工作時(shí)間[2]。
3.職工獲得更多利益
對于企業(yè)員工而言，往往只是對自己的專(zhuān)業(yè)擅長(cháng)，大部分時(shí)間都投入到崗位工作中。調查發(fā)現，部分員工對于醫療保險的認識模糊，不了解其中的福利性條款。如此一來(lái)，員工患病時(shí)就可能耗費多余的財力，影響身心健康。采用人力資源外包的形式，能從外包公司中獲得先進(jìn)的管理經(jīng)驗，向員工解釋醫療保險制度中的福利性?xún)热輀3]。只有這樣，員工才能認識到醫保不僅能提供物質(zhì)幫助，還是重大事故的保命法則，維護員工的合法利益，提高工作積極性。
二、人力資源外包管理水平的提升措施
1.加強員工培訓
實(shí)施人力資源外包，部分員工可能一時(shí)不適應，對此企業(yè)應該做好充分的準備工作。例如在外包前，組織員工開(kāi)展培訓活動(dòng)，利用宣傳欄、宣傳手冊、專(zhuān)業(yè)咨詢(xún)等形式，講解外包的重要意義，促使員工接受外包。在外包管理期間，企業(yè)應該和員工保持積極溝通，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題并處理，避免造成人才流失。當外包結束后，開(kāi)展專(zhuān)題會(huì )議，詢(xún)問(wèn)員工的意見(jiàn)和建議，為下次外包打下堅實(shí)基礎。
2.選擇專(zhuān)業(yè)外包商
在外包公司的選擇上，應該將管理能力放在首位，不能單純從成本角度考慮。首先企業(yè)要進(jìn)行市場(chǎng)調研，了解外包商的實(shí)力、專(zhuān)業(yè)、信譽(yù)、理念等要素，分析成本和效益比值。其次和外包商進(jìn)行溝通，從企業(yè)文化的角度入手，促使兩者在管理上保持理念一致。最后要考察外包公司的法律法規掌握程度，以《勞動(dòng)法》、《技術(shù)合同法》等為例，簽訂合同協(xié)議時(shí)，應該明確規定雙方的權利和義務(wù)，切實(shí)保障員工的合法權益[4]。
3.落實(shí)監督工作
人力資源外包，并不意味著(zhù)企業(yè)不再過(guò)問(wèn)管工作，對于人力資源部門(mén)而言，應該對外包情況進(jìn)行全程監督。一是定期評估外包工作，看管理是否和目標方向一致；二是關(guān)注員工提出的意見(jiàn)，企業(yè)和外包公司進(jìn)行積極溝通，解決員工的問(wèn)題；三是建立信息安全保障機制，避免機密信息泄露或丟失；四是了解外包公司的經(jīng)營(yíng)情況，企業(yè)做好預警措施。綜上所述，企業(yè)實(shí)施人力資源外包對醫療保險具有促進(jìn)作用，體現在提高醫療保險工作效率，提升企業(yè)管理水平，職工獲得更多利益。具體實(shí)施過(guò)程中，企業(yè)應該加強員工培訓、選擇專(zhuān)業(yè)外包商、落實(shí)監督工作，如此能提高外包管理工作質(zhì)量，推動(dòng)企業(yè)健康長(cháng)遠發(fā)展。
參考文獻
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醫療保險論文10
一、構建我國城鎮職工醫療保險基金運行監管的法制對策。
1、建立醫、患、保三方制約的醫療保險基金運行監管機制。
目前，我國的醫療費用上漲幅度越來(lái)越大，醫療資源的分配方式不合理，給職工醫療保險的基金支付帶來(lái)嚴峻挑戰。為從源頭上消除這一困難，就應積極構建有效的管理機制，使醫、患、保三者之間形成嚴格的制約，并達到一定的平衡。對于定點(diǎn)醫療機構而言，需確定合理的醫療服務(wù)范圍，實(shí)施標準化服務(wù)規范，盡量做到詳細可操作，完善藥品目錄，并對診療目錄進(jìn)行管理。同時(shí)，應保證醫藥分開(kāi)核算，分別管理，避免將醫療程序與藥品銷(xiāo)售進(jìn)行捆綁，從而維護藥品市場(chǎng)的正常競爭秩序。為對醫療技術(shù)進(jìn)行量化評定，需引進(jìn)市場(chǎng)化方針，調動(dòng)起社會(huì )醫療服務(wù)，合理配置醫療資源，提高其使用效率。
2、強化對城鎮職工醫療保險基金不合理支付的監管力度。
目前，我國在職工醫療保險基金的支付手段方面，實(shí)行的是后付制度，且在具體實(shí)施上，應根據服務(wù)項目來(lái)進(jìn)行付費。在這一制度下，只有當醫院能夠提供更高質(zhì)量的服務(wù)時(shí)，才能提高醫院的實(shí)際收益，因此對于醫院服務(wù)水平的提高有著(zhù)積極的促進(jìn)作用，但這一制度也同時(shí)存在著(zhù)嚴重缺陷，主要表現為醫患之間信息不對稱(chēng)，不利于患者掌握有效的醫療服務(wù)動(dòng)態(tài)信息，使患者陷入被動(dòng)地位。
為追求更高的經(jīng)濟利益，有些醫生會(huì )對參保人消費行為進(jìn)行誘導，刺激消費，這樣不僅給參保人員帶來(lái)不必要的醫療負擔，同時(shí)也導致基金不當使用，造成嚴重的資源浪費。為避免這一現象，對不同情況的醫療需要進(jìn)行明確管理，規定醫療保險基金的使用范圍。對于基金的'使用，應有辦理部門(mén)對社會(huì )進(jìn)行公開(kāi)，同時(shí)加強內部監督，嚴格履行規定要求，實(shí)施有效的資格審查，如果發(fā)現有濫用基金的現象，應及時(shí)反映，有關(guān)部門(mén)應對此進(jìn)行處罰。
3、設立獨立的城鎮職工醫療保險基金運行監管機構。
在醫�；鸬倪\行統籌方面，一般是由縣級部門(mén)來(lái)完成，但由于縣級部門(mén)層次不高，區域范圍較小，使得機構重疊現象十分嚴重，無(wú)論是財政與審計部門(mén)之間，還是審計部門(mén)與醫療保險辦理部門(mén)之間，關(guān)系往往錯綜復雜。如果無(wú)法實(shí)行基金的有效監管，許多地區監管力度不夠，基金分配不能得到保障，基金挪作他用的情況屢屢發(fā)生。因此，為最大程度保證基金調配的安全，應盡快以省級統籌來(lái)代替縣級統籌，同時(shí)設立基金監管部門(mén)，該部門(mén)獨立行使職權，對基金運行進(jìn)行嚴格的監督。另外，還應對監管機構的職能進(jìn)行重新合理的定位，促使其向專(zhuān)業(yè)化方向發(fā)展，例如可設立基金理事會(huì )，并聘用資深人員出任理事長(cháng)，定期發(fā)布公開(kāi)信息。由于理事會(huì )不受行政關(guān)系束縛，因而能夠更客觀(guān)公正地展開(kāi)工作。
二、結語(yǔ)。
通過(guò)對職工醫療保險基金運行監管的法律制度進(jìn)行深入的探討和分析，指出為維護社會(huì )運行的正常秩序，促進(jìn)社會(huì )和諧發(fā)展，應對職工醫療保險基金運行加大監管力度，并從法律的角度予以保障。筆者對我國職工醫療保險基金運行監管的法制缺陷進(jìn)行了較為詳盡的論述，并在此基礎上提出了構建我國城鎮職工醫療保險基金運行監管的法制對策。
醫療保險論文11
眾所周知，有效健全的基金管理、監督機制是醫療保險制度改革順利運行并取得成功的關(guān)鍵所在，但在醫療保險基金運作的整個(gè)過(guò)程中，由于參與上體較多，基金管理與運帶技術(shù)復雜，加上基本醫療保險基金受經(jīng)濟環(huán)境和社會(huì )環(huán)境等多種環(huán)境變量的影響，因此，影響我國基本醫療保險基金的風(fēng)險因素是極其復雜的。本文按照基本醫療保險基金的實(shí)施過(guò)程，即基金的籌資風(fēng)險、基金的管理風(fēng)險以及基金的給了」風(fēng)險一個(gè)方面進(jìn)行基本醫療保險基金的風(fēng)險管理分析。
一、我國基本醫療保險基金的籌資風(fēng)險
第一，由于制度規定以醫療保險費形式征收基本醫療保險基金，許多參保單位保費不能及時(shí)到位，拖欠、拒交現象嚴重，有的甚全收不回來(lái)，造成死賬、呆賬，使得征繳率偏低，因面產(chǎn)生籌資風(fēng)險。
第二，由于制度規定離退休人員單位與個(gè)人尤需繳納醫療保險費，因此，許多用人單位多會(huì )采用選擇性參保的方式。例如:有的單位讓老、弱、病、殘的.職工參保，年輕力、尤病、少病的人不參保。這將造成離退休人員人數與在職職工人數比例不斷地上升，導致醫療保險基金籌資額減少，給了額增大，抗風(fēng)險能力減弱，最終會(huì )給基本醫療保險基金的籌資帶來(lái)風(fēng)險。
第三，由于制度規定以醫療保險費形式征收基本醫療保險基金，使得參保單位工資總額，使工資的計征標準偏低，或是以實(shí)物工資代替貨重工資，減少醫療保險費的繳納金額，帶來(lái)醫療保險基金的籌資風(fēng)險。
二、我國基本醫療保險基金的管理風(fēng)險
基本醫療保險基金從征繳到基本醫療保險基金的流轉再到基本醫療保險基金的所有管理流程中，由于管理環(huán)節復雜，管理有效性弱、管理不健全等多種原因，使得在這一過(guò)程中也處處存在風(fēng)險。其風(fēng)險上要體現在以下兩個(gè)方面。
一方面，由于我國目前的醫療保險基金還是專(zhuān)款專(zhuān)用，投資模式單一，除獲得利息外，沒(méi)有大規模的投資，因此，基本醫療保險基金保值增值的風(fēng)險隨利率的變化波動(dòng)大，隨著(zhù)經(jīng)濟形勢的變化很容易貶值。另一方面，個(gè)人賬戶(hù)效率與公平問(wèn)題凸顯，由于劉個(gè)人賬戶(hù)的管理不當，使得個(gè)人賬戶(hù)費用控制效果不理想、共濟性有限加上龐大的隱形債務(wù)使個(gè)人賬戶(hù)“空賬”運轉現象嚴重，增加基本醫療保險的制度風(fēng)險。上述弊端的存在，使得有效控制基金的管理風(fēng)險受到很大影響，整個(gè)醫療保險系統的運行效率。另外值得注意的是，個(gè)人賬戶(hù)沉淀太多，將直接導致統籌基金余額不足，造成統籌基金能力下降，會(huì )進(jìn)一步將風(fēng)險轉移到支了引價(jià)段。
三、我國基本醫療保險基金的給付風(fēng)險
第一，目前，在我國，醫療保險按項目費仍占支配地位，在公共投人不足與陳管制度不完善的情況下，這不僅激勵了醫療服務(wù)機構誘導患者需求的行為，也刺激了道德風(fēng)險和逆向選擇的發(fā)生。這在一方面造成了醫療資源的浪費，另一方面將給我國基本醫療保險基金的給了帶來(lái)巨大壓力，增加風(fēng)險。
第二，新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險自愿參保、大病統籌的制度設計必然導致參保劉象的逆向選擇，從面直接威脅到制度財務(wù)和基本醫療保險基金給了的可持續性。醫療保險放棄“保小病”的制度設計，會(huì )弱化人們疾病預防的重視程度，進(jìn)面加重醫療體系的治療負擔和醫療保險的給負擔，給我國的基本醫療保險基金帶來(lái)給風(fēng)險。
第三，我國人口老齡化趨勢明顯加快，人均壽命也有明顯的上漲，需要的基本醫療保險基金量增加。人口老齡化會(huì )加劇公民基本醫療需求的限性和基本醫療保險基金籌集的有限性乙間存在的矛盾，大大增加我國基本醫療保險基金的風(fēng)險，給基本醫療保險基金抗風(fēng)險能力的提高造成威脅。
總之，基本醫療保險基金的安全是基本醫療保險平穩、有效運行的關(guān)鍵，是基本醫療保險制度可持續發(fā)展的物質(zhì)基礎和前提。因此，只有建立、健全的基本醫療保險基金體系和與配套的風(fēng)險防范機制，才能使醫療保險基金更有效的惠及人民。
醫療保險論文12
摘要：農村合作醫療是國家為了緩解農民因病致貧和因病返貧現狀的必要措施，保障農民享有充分的衛生服務(wù)。城鎮居民基本醫療保險是社會(huì )醫療保險的重要組成部分，主要采取政府適度補貼、居民個(gè)人繳費的方式為城鎮居民提供需求的醫療保險制度。本文在總結以往經(jīng)驗的基礎上，系統的分析了新型農村合作醫療與城鎮居民基本醫療保險制度整合中信息系統整合技術(shù)路線(xiàn)，并通過(guò)現場(chǎng)調研和對比的研究方法提出了新型農村合作醫療與城鎮居民基本醫療保險制度整合中信息系統整合技術(shù)路線(xiàn)，希望可以為全面啟動(dòng)城鄉居民醫保制度整合信息系統的投入使用奠定良好的基礎。
關(guān)鍵詞：新型農村合作醫療；城鎮居民基本醫療保險制度整合；信息系統整合技術(shù)路線(xiàn)
一、引言
為了切實(shí)保障新型農村合作醫療以及城鎮居民基本醫療保險制度的功能和作用，真正體現國家醫療政策的優(yōu)越性，必須建立完善的醫療保險管理息息系統加快農村和城鎮醫保精細化管理的步伐，切實(shí)保證醫保業(yè)務(wù)的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。在全面探討和分析新型農村合作醫療與城鎮居民基本醫療保險制度的基礎上實(shí)施城鎮居民醫保信息管理系統以及新農合管理信息系統，為城鎮居民醫保業(yè)務(wù)以及新型農村合作醫療醫保業(yè)務(wù)提供充足的條件，以確保城鎮居民以及農村居民的基本醫療需求。
二、結合實(shí)例制定新型農村合作醫療與城鎮居民基本醫療保險制度整合中信息系統整合技術(shù)路線(xiàn)
1.研究方法
本文采用現場(chǎng)調研與對比研究相結合的方法對某城市的醫保信息系統建設情況進(jìn)行實(shí)地調查，并將該城市的新農合管理信息系統以及城鎮居民醫保管理系統的研究和應用情況進(jìn)行對比分析，最后總結出該城市居民醫保在并入新農合制度后醫保信息系統整合的技術(shù)路線(xiàn)。然后再結合醫保整合的政策背景，系統的分析農村以及城鎮這兩種醫保信息系統的優(yōu)缺點(diǎn)，最終確定最佳的應用系統功能框架，進(jìn)而確定最佳的信息系統整合技術(shù)路線(xiàn)。
2.關(guān)鍵問(wèn)題處理
(1)參保信息管理雖然城鎮居民醫保并入了新農合統一管理中，但是大部分沒(méi)有統籌的地區仍然采用原有的工作模式，獲取城鎮居民的各種醫療信息。而將城鎮居民醫保與新農合在統一的信息系統中進(jìn)行有效的管理，不僅可以同時(shí)滿(mǎn)足新農合以及城鎮居民醫保的需求，同時(shí)可以在系統中快速識別出農村居民以及城鎮居民的兩種人員身份，并對參與管理信息建設的人員屬性進(jìn)行分類(lèi)管理。(2)個(gè)人年度補償信息處理由于城鎮居民與農村居民的年度補償標準不同，補償的金額也不盡相同，如果依照統一的標準將很難實(shí)現二者的有效管理，而整合后的信息管理系統可以將城鎮居民以及農村居民的個(gè)人年度醫保資金的使用信息情況進(jìn)行有效的采集，并充分的考慮城鎮居民與農村居民的切身利益，根據不同的分類(lèi)標準，科學(xué)的管理城鎮居民以及農村居民的個(gè)人年度補償信息。即使是在重新采集各種信息時(shí)，整合后的信息管理系統仍然可以確保城鎮居民年度補償信息以及農村居民年度補償信息的完整性和準確性。(3)醫保資金處理由于城鎮居民與農村居民的醫�；I資時(shí)間不同，城鎮居民醫�；I資的時(shí)間為每年的9月份，而農村合作醫療的籌資時(shí)間為每年的12月份，農民在來(lái)年的1-12月份享受補償。由此可見(jiàn)城鎮居民醫�；I資與農村合作醫療補償存在時(shí)間交叉。應合理的安排二者的籌資與享受補償的'時(shí)間。
三、系統整合成效
該城市在進(jìn)行新型農村合作醫療與城鎮居民醫保管理系統進(jìn)行有效整合和優(yōu)化后，將其投入到實(shí)際的應用中發(fā)現，整合后的信息管理可以切實(shí)滿(mǎn)足新型農村合作醫療信息管理以及城鎮居民醫保信息管理的需要，該系統運行穩定，能夠確保醫保實(shí)時(shí)結報的質(zhì)量和效率。同時(shí)該系統一經(jīng)推廣使用便得到了廣大群眾的接受和認可，避免了大面積退換就診卡等現象的發(fā)生，最大限度的降低資源的耗損程度，節約了信息管理成本。此外，醫院工作人員利用整合后的信息管理系統能夠準確的統計出城鎮居民以及農村居民的參保和補償報銷(xiāo)信息數據，縮短了信息采集于管理的時(shí)間，降低了工作難度，同時(shí)提高了工作效率。實(shí)現證明整合后的信息管理系統具有良好的經(jīng)濟合和社會(huì )效益，應該加大對其推廣力度。
四、結語(yǔ)
基于新型農村合作醫療與城鎮居民基本醫療保險制度整合信息管理系統是順應國家醫療改革的必然，同時(shí)也是惠及民生的重要舉措，各級政府以及相關(guān)部門(mén)應該繼續加強對此方面的研究和探討工作，不斷總結經(jīng)驗和教訓，對該系統進(jìn)行優(yōu)化和改進(jìn)，以提高其運行穩定性，切實(shí)確保人民合法利益，并為國家醫療體制改革奠定堅實(shí)的基礎。
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醫療保險論文13
摘要：本文針對數據信息技術(shù)在醫院醫療保險管理中的應用，首先簡(jiǎn)要介紹了數據信息在醫院醫療保險業(yè)務(wù)中的重要作用，進(jìn)而就加強數據信息庫建設管理，依托數據信息技術(shù)提高醫院醫療保險管理水平等方面內容進(jìn)行了詳細的論述。
關(guān)鍵詞：數據信息；醫院；醫療保險
很多醫院現如今已經(jīng)成為醫療定點(diǎn)機構，加強醫療保險管理成為醫院日常管理的重要內容。特別是在醫療保險管理方式不斷改進(jìn)完善的情況下，更是要求醫院應該進(jìn)一步加強醫療保險管理，完善醫療保險業(yè)務(wù)管理的信息化體系建設，通過(guò)提高信息數據庫的建設管理水平，為醫院醫療保險管理提供有力的支撐。
一、數據信息技術(shù)在醫院醫療保險管理中的重要作用分析
(一)為醫院的醫療結算業(yè)務(wù)提供基礎數據支持
目前，醫院的醫療結算業(yè)務(wù)流程主要是首先核定參保人員的身份信息、掛號、診療項目等有關(guān)信息，在就診病患的各項費用到賬后，形成賬目清單，進(jìn)行醫療結算支付。建立科學(xué)系統的信息數據庫以后，病患有關(guān)的住院登記、治療費用、結算賬目等都可以一目了然，提高了醫療保險費用結算的效率。
(二)為醫療保險監控工作開(kāi)展提供數據支持
我國的醫療保險管理系統仍然較為復雜，特別是不同的參保項目、參保人群對應的醫保享受程度也有著(zhù)較大的不同。為了確保醫保報銷(xiāo)的客觀(guān)公正，無(wú)論是醫保管理部門(mén)還是醫院，都要求必須加強對相關(guān)項目的審核監督。通過(guò)數據信息庫，重點(diǎn)的監督審核項目，特別是患者的自費項目、要求獲得審批的藥物、有關(guān)的治療方式、限量使用的藥物以及診療服務(wù)等等，都可以通過(guò)數據信息庫進(jìn)行全程動(dòng)態(tài)記錄，確保了醫療保險費用保險的真實(shí)可靠。
(三)為醫院的經(jīng)營(yíng)管理決策提供科學(xué)指導
很多地方的醫療保險管理方面，都已經(jīng)實(shí)現了總額預付的管理方式，醫療保險精細化管理水平進(jìn)一步提高。這也要求醫院在內部管理中應該加強管理，提高總額基金測算的準確性，以免出現總額基金核減的問(wèn)題。通過(guò)信息數據庫，則可以實(shí)現這一目的，通過(guò)相關(guān)的費用結構數據，調整總額費用的分配方式，并制定醫療管理方案，這對于促進(jìn)醫院的長(cháng)遠穩定發(fā)展有著(zhù)重要的作用。
二、基于醫療保險管理的醫院信息數據庫建設管理
(一)加強數據的深度挖掘分析
實(shí)現醫院醫保管理數據的高效利用，在數據信息庫的建設方面，關(guān)鍵應該做好數據的深度挖掘和分析。首先，應該加強對醫院醫療業(yè)務(wù)開(kāi)展過(guò)程中各項基礎信息的數據采集，可以通過(guò)醫院內部的信息化診療系統與信息數據庫進(jìn)行關(guān)聯(lián)，實(shí)現醫院端數據庫與醫療保險端數據庫的規范整合，確保將患者分布在醫囑、檢驗、檢查、影像、用藥、收費等各個(gè)系統中涉及到醫療保險的各項數據，及時(shí)、準確、完整地歸并，為醫療保險管理工作的開(kāi)展提供詳盡的數據支持。其次，應該加強對數據的統計分析，選擇合理的數據分析軟件，對收集到的有關(guān)信息數據進(jìn)行智能化的分析，經(jīng)過(guò)提煉、計算、歸類(lèi)以及分析等，形成準確的醫療保險費用數據資料，確保醫療保險結算業(yè)務(wù)的精準性。
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摘 要：(二)提高醫療保險有關(guān)業(yè)務(wù)數據的真實(shí)性 如果醫療保險數據出現信息失真的問(wèn)題，不僅不利于醫院的內部管理，同時(shí)也容易給醫院帶來(lái)違規的風(fēng)險，所以在數據信息庫的建設管理中，務(wù)必高度重視有關(guān)費用數據真實(shí)性的審核。
關(guān)鍵詞：關(guān)于醫療保險的論文
(二)提高醫療保險有關(guān)業(yè)務(wù)數據的真實(shí)性
如果醫療保險數據出現信息失真的問(wèn)題，不僅不利于醫院的內部管理，同時(shí)也容易給醫院帶來(lái)違規的風(fēng)險，所以在數據信息庫的建設管理中，務(wù)必高度重視有關(guān)費用數據真實(shí)性的審核。在這方面，醫院應該按照總額預付制的相關(guān)要求，按照總額預付制測算的相應管理指標，對醫院內部各項費用數據進(jìn)行對比分析。特別是針對藥品環(huán)節、醫療服務(wù)項目環(huán)節等關(guān)鍵的環(huán)節，計算分析不同的醫療業(yè)務(wù)科室的次均費用、自費比例指標、醫保費用的實(shí)際支付變化等等，加強對各項醫療業(yè)務(wù)數據的審核監督，最大程度的確保醫療保險數據的真實(shí)可靠，促進(jìn)提高醫院的醫療保險管理水平。
(三)提高醫療保險數據信息的共享共用水平
在數據信息庫的建設過(guò)程中，提高數據信息的共享公用水平，不僅可以確保不同醫療業(yè)務(wù)科室之間有關(guān)業(yè)務(wù)數據口徑上的一致，同時(shí)也能夠避免多次反復采集基礎數據的問(wèn)題。具體來(lái)說(shuō)，首先應該共享基礎的費用數據，特別是加強醫院內部的門(mén)診、藥品、住院等部門(mén)的.溝通，加強對各項醫療費用的確認核實(shí)。其次，應該進(jìn)一步規范數據的錄入，確保與醫療保險費用有關(guān)的各項數據填報全面、準確、及時(shí)，便于后續結算流程的開(kāi)展。此外，還應該在醫保管理部門(mén)業(yè)務(wù)處理中加強協(xié)同管理，真正將匯集到的數據有效利用。
(四)確保數據信息庫的安全
在醫院醫療保險信息數據的建設管理方面，必須要確保信息數據的安全，只有數據庫安全，醫療保險業(yè)務(wù)處理的信息化才能得以實(shí)現。在數據庫信息建設方面，也應該注重將工作重點(diǎn)要放在網(wǎng)絡(luò )安全上，特別是設置完善的防火墻以及安全軟件，加強信息平臺數據庫的數據隔離防護，同時(shí)做好操作系統的安全授權登錄，確保數據庫信息的安全完整。
三、結語(yǔ)
提高信息數據庫的建設水平，加強醫院管理的信息化建設，對于提高醫院的醫療保險管理水平具有非常重要的作用。在數據庫的建設管理中，應該重點(diǎn)確保數據的真實(shí)可靠性，并加強數據的挖掘、統計與分析，提高數據的共享利用，真正發(fā)揮好數據信息庫的作用，提高醫院的醫療保險管理水平。
參考文獻：
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醫療保險論文14
一、我國醫療保險的統籌層次及存在的弊端
醫療保險的統籌是指在一定的范圍內，統一籌劃醫療保險基金的征繳、管理和使用。我國的醫療保險可以按照行政區劃的層級分為國家級、省級、市級、縣級甚至鄉級等多個(gè)統籌層次。我國目前基本醫療保險的統籌層次主要集中在縣一級，如果要實(shí)現全國統一的社會(huì )保險體系，就必須要逐步將基本醫療保險的統籌層次從縣級提升到市級，以后再逐步提高到更高層次上。我國的醫療保險統籌層次普遍偏低，這對我國的醫療保險制度的發(fā)展有較多負面影響，具體包括以下幾個(gè)方面：
第一，無(wú)法發(fā)揮醫療保險制度的優(yōu)勢。醫療保險制度與其他保險一樣，都是為了在出現投保風(fēng)險時(shí)可以使參保的資金用于彌補風(fēng)險所帶來(lái)的損失。但是由于目前我國的醫療保險統籌基本都是從縣級開(kāi)始，而很多縣的整體規模較小，參保的職工人數可能才達到幾萬(wàn)人，加上縣級單位的職工收入水平并不高，整個(gè)醫療保險的資金數額非常少，一旦出現因意外事故或者自然災害等原因造成的大病醫療，醫療保險的資金很難滿(mǎn)足實(shí)際醫療的需要，無(wú)法發(fā)揮醫療保險制度的優(yōu)勢。
第二，無(wú)法解決異地就醫的醫療保險問(wèn)題。按照我國現行的醫療保險制度規定，參保人員只要在非參保統籌地區就醫一般就會(huì )按照異地就醫來(lái)認定。由于各個(gè)縣級醫院受到醫療設備和條件等因素的制約，一般只能做到普通疾病的診治，對于那些病情復雜需要大型醫療設備檢查和治療的疾病沒(méi)有辦法診治，患者只能選擇去其它大型醫院解決，這就會(huì )涉及到異地就醫的問(wèn)題。但是我國在異地就醫問(wèn)題上還沒(méi)有出臺比較完善的醫療保險政策，很難解決因異地就醫而產(chǎn)生的醫療保險問(wèn)題。
二、完善我國醫療保險市級統籌對策
醫療保險縣級統籌存在較多弊端，因此，逐步實(shí)現醫療保險市級統籌已經(jīng)成為完善我國社會(huì )保障制度一個(gè)非常重要的方面。實(shí)現醫療保險市級統籌，是指在一個(gè)地市級區劃范圍內，實(shí)現基本醫療保險制度的統一基金、統一政策和統一管理服務(wù)。
�。ㄒ唬┙y一基金
實(shí)現基本醫療保險市級統籌的核心內容就是統一基金，具體包括兩種形式：
一是在全市范圍內對醫療保險基金進(jìn)行統一收支和管理，各個(gè)區縣只承擔部分管理責任，主要管理責任由市級相關(guān)部門(mén)承擔；
二是在現有縣級統籌的基礎上，從各個(gè)統籌縣區按照一定比例提取調劑金，再由市級醫療保險經(jīng)辦機構同意管理，主要用于彌補各個(gè)縣區醫療保險基金的缺口，各縣區的醫療保險仍然由各個(gè)縣區的醫療保險經(jīng)辦機構負責管理。雖然在全市范圍內對醫療保險基金實(shí)行統一的收支和管理可以很好的解決縣級統籌存在的弊端，但是受到技術(shù)和管理等多方面的限制在短期內很難在全國推行這種形式。因此采取在現有縣級統籌的基礎上收取調劑金的辦法會(huì )更實(shí)際和有效，這樣既不會(huì )打亂現有的管理體系，又可以解決縣級統籌存在的資金不足的問(wèn)題。
�。ǘ┙y一政策
實(shí)現醫療保險市級統籌的重點(diǎn)就是要在基本醫療保險政策上統一，具體包括參保繳費標準、參保人員范圍、醫療服務(wù)項目等多項內容加以統一。其中，最重要的`方面就是參保繳費標準的統一。目前，各個(gè)地區的醫療保險繳費標準一般采取的是固定保險費率，在職職工以工資數額作為繳費基數，按照不同比例來(lái)繳納醫療保險費用。為了確保低收入參保人員也能享受到基本醫療保險保障，實(shí)行全體參保人員的待遇水平同等。但是由于參加醫療保險的人員除了在職職工以外，還有較多靈活就業(yè)人員是采用統一繳費基數來(lái)參保的，對于這些人來(lái)說(shuō)，實(shí)行醫療保險市級統籌后可能會(huì )影響到他們的參保行為。因為在縣級統籌時(shí)，這部分人員的繳費基數參照的是本縣社會(huì )平均工資，但是在市級統籌后，會(huì )參照本市社會(huì )平均工資，而城市職工工資收入往往高于縣城職工，這樣就會(huì )增加這部分人員的繳費負擔。所以，各個(gè)地區可以根據本地實(shí)際情況設置不同的繳費基數。
�。ㄈ┙y一管理服務(wù)
我國的醫療保險經(jīng)辦機構受到人員編制等限制，從事業(yè)務(wù)工作的人員數量并不多，如果實(shí)行醫療保險市級統籌制度，各個(gè)地市的醫療保險經(jīng)辦機構會(huì )因服務(wù)增多而導致工作效率下降等問(wèn)題。因此，需要建立完善的市級統籌管理機制來(lái)確保統一管理服務(wù)的質(zhì)量，增強經(jīng)辦服務(wù)能力。加強對經(jīng)辦人員的培訓，建立規范的經(jīng)辦人員考核評估制度，提高經(jīng)辦人員的工作主動(dòng)性。還應當建立良好的激勵機制，對那些在日常工作中表現突出的人員給予物質(zhì)和精神上的獎勵，在經(jīng)辦人員中形成良性的競爭機制。建立和完善醫療保險信息系統，實(shí)現在全市范圍內參保人員所有信息資源的共享，對參保人員的就醫信息建立檔案并進(jìn)行分類(lèi)管理。
醫療保險論文15
1.定點(diǎn)醫院面臨的新局面
隨著(zhù)醫保全民覆蓋目標的基本實(shí)現，醫�；饘︶t療機構的物質(zhì)支撐作用越來(lái)越顯著(zhù)，其籌資水平也不斷提高，在此形勢下，轉變發(fā)展和服務(wù)方式成為醫保改革重點(diǎn)。本院從新形勢下的新要求出發(fā)，對醫保運營(yíng)和管理機制提出了4點(diǎn)舉措:
(1)提升服務(wù)質(zhì)量，確保參保人員享受到高質(zhì)量、人性化的醫療服務(wù)。
(2)合理控制醫療費用，既保證滿(mǎn)足參保人員的醫療需求，又使醫保渠道的醫療費用控制在合理范圍內。
(3)改革付費機制，建立和完善總額預算管理下的復合式付費方式。
(4)建立完善的監督監控機制，所有醫療服務(wù)行為均應受到衛生行政部門(mén)和醫保經(jīng)辦機構的監督控制。
2.推行醫保管理體系化的舉措
2.1建立醫保溝通體系
2.1.1與院內各科室的溝通
根據醫保政策，制定相關(guān)的工作手冊，對醫院各科室進(jìn)行宣傳，使各科室醫務(wù)人員掌握政策法規;對全院醫保工作分區管理，要求各區負責人定期將工作中遇到的問(wèn)題反饋至醫保辦，及時(shí)解決問(wèn)題。
2.1.2與醫保經(jīng)辦機構的溝通
醫保辦指派專(zhuān)人與醫保經(jīng)辦機構進(jìn)行定期溝通，及時(shí)收集各種信息，取得相關(guān)部門(mén)和社會(huì )的支持;并將新規定新政策及時(shí)反饋至院內，做到內外溝通。
2.1.3與參保人員的溝通
在門(mén)診大廳設立專(zhuān)門(mén)的醫保咨詢(xún)窗口，接待人員詳細掌握醫保政策，耐心、詳盡地為參保人員解答疑問(wèn)。對于參保人員的投訴認真對待，全程指導其辦理各項手續。定期進(jìn)行問(wèn)卷調查，了解參保人員的適時(shí)需求，不斷完善院內相關(guān)政策與服務(wù)。
2.2建立醫保信息化體系
加大對院內醫保信息平臺的建設投入，實(shí)現醫保各項業(yè)務(wù)辦理網(wǎng)上流程化、自動(dòng)化操作，簡(jiǎn)化流程，提高工作效率。將醫保各項管理政策編入信息平臺，既可方便各科室查詢(xún)，用以指導本科室的醫保工作執行，形成自查自控機制;又可使醫保辦及時(shí)掌握動(dòng)態(tài)，及時(shí)分析醫保病人費用結構、指標執行情況等數據，實(shí)現科學(xué)考核。此外，信息平臺可實(shí)現醫療費用預警作用，醫保辦一旦發(fā)現問(wèn)題可及時(shí)與臨床科室溝通，提出醫療費用控制建議，確保醫�；颊哚t療費用控制在合理范圍。
2.3建立醫保運營(yíng)體系
2.3.1建立各級工作小組
由醫保辦督促指導形成工作小組，由醫保辦主任任組長(cháng)、各科室負責人、醫務(wù)科、護理部、財務(wù)科等為小組成員。要求各臨床科室成立二級管理中心，由科室主任或護士長(cháng)任組長(cháng)，全科醫務(wù)人員均為小組成員。制定相關(guān)文件，明確各小組成員的工作職責，并建立問(wèn)責制。二級管理中心組長(cháng)定期在醫保信息平臺查詢(xún)本小組工作指標完成情況，并向醫保辦匯報。
2.3.2建立工作例會(huì )制度
醫保辦工作組每個(gè)月召開(kāi)工作例會(huì )，由各小組成員總結工作成績(jì)、發(fā)現存在問(wèn)題等;每季度召集全院中層干部召開(kāi)醫保工作例會(huì )，交流經(jīng)驗，取長(cháng)補短，共同制定或改進(jìn)醫院醫保工作的各項制度。
2.4建立醫保服務(wù)體系
2.4.1簡(jiǎn)化流程
重新梳理醫保手續辦理流程，徹底改變過(guò)去程序復雜、需參保人員多次往返的狀況，為其提供一站式全程服務(wù)，減少患者等待時(shí)間。
2.4.2開(kāi)展院內服務(wù)競爭活動(dòng)
根據相關(guān)部門(mén)的要求，醫院制定《江蘇省中西醫結合醫院基本醫療保險門(mén)診管理辦法》《江蘇省中西醫結合醫院基本醫療保險住院管理辦法》等管理規范，對醫保流程的每1個(gè)環(huán)節均提出具體要求和服務(wù)標準，使醫保管理走上規范化、制度化道路。對醫保窗口工作人員進(jìn)行培訓，使其樹(shù)立服務(wù)理念，開(kāi)展競爭服務(wù)活動(dòng)，定期評選服務(wù)明星，并開(kāi)展優(yōu)秀科室評選活動(dòng)，使“人性化服務(wù)”成為全院醫務(wù)人員的共識。
2.4.3保障患者知情權
醫保辦定期對各科室進(jìn)行督察，保障參�；颊吆侠頇z查、用藥和治療;并建立患者知情同意制度，所有自費項目均應經(jīng)患者知情同意后方可使用。建立收費透明化制度，將各類(lèi)醫療服務(wù)、診療項目、衛生材料及藥品等價(jià)格公開(kāi)，實(shí)行醫療費用查詢(xún)制度，確保參�；颊邔γ�1筆收費均十分清楚，對住院費用列出明細清單，供患者查詢(xún)核對，主動(dòng)接受患者和社會(huì )監督。
2.5建立醫保支付體系
2.5.1改變定價(jià)方式
以滿(mǎn)足參保人員的基本醫療需求、確保醫�；鸢踩\作、兼顧醫療機構利益為標準，制定科學(xué)合理的支付體系。通過(guò)與醫保經(jīng)辦機構以平等協(xié)商的方式合理制定單病種費用。
2.5.2降低醫療成本
在保證醫療質(zhì)量的`前提下降低醫療成本對合理控制醫保費用、減少基金浪費具有重要意義。江蘇省中西醫結合醫院通過(guò)以下幾個(gè)方面規范醫療服務(wù)，降低醫療成本:(1)重視醫療質(zhì)量管理，提高床位利用率，縮短治療或住院周期。選擇合理有效的檢查和治療手段，避免過(guò)度治療和昂貴檢查的濫用;加強對用藥環(huán)節的監督，保證醫療安全。(2)所有藥品、衛生材料的采購通過(guò)集中招標的方式進(jìn)行，努力降低采購價(jià)格。加強對貴重藥品和衛生材料的管理，建立使用審批制度，層層把關(guān)，嚴格遵循合理檢查、合理治療和合理收費的原則，減少醫�；鹄速M。
2.6建立醫保結算體系
積極推進(jìn)醫保結算方式改革，制定與周邊各縣市醫保辦、農合辦的合作制度，推進(jìn)結算協(xié)議的洽談，逐步實(shí)現外地轉診患者及時(shí)結算的目標，減輕轉診患者的醫療費用壓力。醫保辦定期向全院各科室反饋醫保結算情況，指出其工作中存在的問(wèn)題，并給出改進(jìn)建議。
3.小結
醫療保險是國家針對醫療費用補償所提供的一種保險形式，它是醫療制度高度完善的代表［3－5］。在醫療需求急劇增長(cháng)、醫療體制改革不斷深入的背景下，各醫療機構尤其是醫保定點(diǎn)醫院開(kāi)展醫保管理工作存在著(zhù)諸多困難，如管理監督難、事實(shí)取證和處罰難、參保人員的期望與實(shí)際情況平衡難等，這就要求各定點(diǎn)醫院不斷反思，創(chuàng )新工作方法，提高管理水平，尋找可持續發(fā)展的突破口。江蘇省中西醫結合醫院通過(guò)建立醫保溝通體系、信息體系、運營(yíng)體系、服務(wù)體系等，推進(jìn)體系化管理，主動(dòng)適應醫保發(fā)展方式的轉變，努力為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、合理、價(jià)廉的醫療服務(wù)，并保障醫�；鸬陌踩\行，構建和諧醫患關(guān)系。
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