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油田醫療保險體制的管制論文
現階段醫療保險管理存在的問(wèn)題
醫療保險經(jīng)辦機構是直接管理參保人繳納的保險基金的機構，參保人員、醫療服務(wù)機構、醫療保險基金經(jīng)辦機構構成了醫療保險管理體系的三方，在這里醫療保險經(jīng)辦機構與參保人構成了委托—代理的關(guān)系，而醫療保險經(jīng)辦機構與醫療服務(wù)機之間形成了轉移支付的關(guān)系。由于支付關(guān)系和支付方式的復雜性，使得醫療保險基金支付管理難度加大，同時(shí)，醫療服務(wù)市場(chǎng)上普遍存在著(zhù)信息不對稱(chēng)，使得在醫療服務(wù)過(guò)程中的風(fēng)險加劇，也給有效地醫療保險基金管理帶來(lái)了壓力�；颊哌^(guò)度需求加大了醫療保險基金管理壓力。
參保人員的過(guò)度需求主要是小病大治、夸大病情等，造成患者醫療消費過(guò)度需求的原因主要是：一是患者要求用好藥�；颊咴谥委煏r(shí)，醫療服務(wù)的作用對象是寶貴的身體，醫療服務(wù)消費具有不可重復性、不可更改性和不可逆轉性；在接受治療服務(wù)時(shí)誰(shuí)也不敢拿自己的身體“試藥”，無(wú)論治療結果是好是壞，都要自己承擔，因此在選擇醫療機構、治療方式時(shí)往往不能理性對待治療質(zhì)量與醫療服務(wù)，患者在尋醫用藥上具有“求快、求穩、求好”的心態(tài)，尤其是在一些嚴重的病癥上選擇高級別醫療機構、進(jìn)口藥等，很多患者更是想辦法去統籌地區以外去治療，這意味著(zhù)較高的醫療費用或者是支付一部分不必要的醫療費。二是醫療服務(wù)機構的誤導。
患者治療時(shí)，醫師在治療時(shí)普遍將病情嚴重化，這樣治療效果好是醫療水平高，效果不好是患者病情重，致使患者提高醫療消費期望值，加大了醫療費用支出。隨著(zhù)醫療科技的進(jìn)步、疾病研究水平的提高使得滿(mǎn)足醫療服務(wù)需求的醫療費用開(kāi)支逐步增大；而且人均壽命的延長(cháng)、老齡化社會(huì )的到來(lái)，加大了社會(huì )醫療費用增長(cháng)趨勢。
醫療服務(wù)機構利益訴求增加了醫療保險壓力。醫療服務(wù)機構往往為了本身利益訴求提供過(guò)度服務(wù)。過(guò)度服務(wù)醫療服務(wù)主體在給患者提供醫療診治過(guò)程中提供超出實(shí)際治療需要的服務(wù)，只要表現為大處方、不必要的檢查、藥物濫用等。造成醫療過(guò)度服務(wù)的原因有：一是醫療機構“謹慎治療”增加了醫療成本。醫療服務(wù)行業(yè)的高危險性和現代人們維權意識的提高，使得醫療機構在提供服務(wù)時(shí)采取謹慎態(tài)度，為規避風(fēng)險，傾向于采用保守性治療，向患者提供更多更好更昂貴的治療方案，提供實(shí)際上沒(méi)有太大幫助的醫療服務(wù)，例如常規性檢查，促使醫療成本增加。
二是醫療服務(wù)機構利益與患者醫療消費增長(cháng)有正相關(guān)關(guān)系�；颊哂煤盟�，享受高消費護理條件為醫院的利益獲得提供了條件，這種“互惠互利”促進(jìn)了醫患雙方的利益最大化，進(jìn)一步加劇了醫療基金支付壓力。醫療保險違規現象加劇了醫療保險風(fēng)險。部分醫院和患為了自身利益違規治療、帶藥等情況進(jìn)一步加大了醫療基金管理風(fēng)險。在社會(huì )統籌和個(gè)人賬戶(hù)相結合的醫療保險制度下，持卡住院結算、刷卡門(mén)診買(mǎi)藥為參保人員就診提供了方便，也給予了部分患者冒名頂替住院、冒卡拿藥的機會(huì )，再者由于醫院與社保機構結算的復雜性，個(gè)別醫院有偽造住院率等情況的發(fā)生，使醫療保險基金有違規支出的現象，導致了統籌醫療基金的損失。
合理有效管理醫療保險的對策
完善醫療保險管理體系，做好制度約束。醫療保險基金的管理涉及了整個(gè)醫療服務(wù)體系和管理體系，是一項系統工程。要使這個(gè)系統能安全并正常地運轉必須協(xié)調好多個(gè)部門(mén)，讓多個(gè)部門(mén)在維護醫療保險合理使用減少浪費的目標下他系統運轉，從而減少政策執行阻力。做好制度約束，要進(jìn)一步完善醫療保險規章制度，建立醫療服務(wù)機構信用考評機制，完善醫療保險服務(wù)協(xié)議和退出機制，規范落實(shí)參保住院登記管理制度，使醫療保險管理體系的正常運行有良好的環(huán)境。
加強內外控制，做好監管稽核。完善醫療保險管理信息平臺，通過(guò)加強監督稽核減少醫療服務(wù)機構、參保人員的尋租現象，建立醫療服務(wù)機構與醫療保險經(jīng)辦機構的良好的合作關(guān)系，減少對立情緒，加強醫療保險服務(wù)機構和經(jīng)辦機構的內部控制，強化管理人員的風(fēng)險意識和專(zhuān)業(yè)技能素質(zhì)，嚴格審核監督機制規范醫療服務(wù)機構行為，做好醫療保險住院稽核檢查、費用審核、考核結算的全過(guò)程管理監督。杜絕參保人員掛床住院、冒名頂替等情況發(fā)生，加大醫療服務(wù)違規行為處罰力度，對違規現象嚴肅處理并通報，避免規范醫療服務(wù)機構和參保人員的醫療行為，確保醫療保險基金的合理有效使用。
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