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醫療保險論文（優(yōu)選）
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醫療保險論文1
摘要:近年來(lái)隨著(zhù)醫療改革制度的實(shí)行,我國的醫療保障制度有了進(jìn)一步的完善,醫療保險管理工作的重點(diǎn)應該是做好醫療保險的管理工作,保證醫療保險的安全性,提高醫療服務(wù)的質(zhì)量。采用信息化的技術(shù),有助于加強醫療保險工作的規范性,落實(shí)保證醫療保險制度。本文就信息化手段在醫療保險管理中的應用做簡(jiǎn)要分析。
關(guān)鍵詞:信息化;醫療保險;作用
隨著(zhù)近年來(lái)醫療改革制度的實(shí)行,我國的醫療保障制度有了進(jìn)一步的完善和保障,醫療保險管理工作的重點(diǎn)應該是做好醫療保險的管理工作,保證醫療保險的安全性,提高醫療服務(wù)的質(zhì)量。醫療的保險管理體系由醫療保險中心和醫療保險定點(diǎn)醫院組成,為了保證雙方的良好發(fā)展和利益,應保持長(cháng)期的合作關(guān)系,確保醫療保險管理的安全性。在醫療保險管理中采用信息化的技術(shù),有助于加強醫療保險工作的規范性,落實(shí)保證醫療保險制度。
一、信息化手段在醫保管理中的應用
1、有效提高監控力度
醫院作為醫療衛生機構也具有一定的盈利性,為了提高經(jīng)濟效益,有必要加大監控的力度來(lái)嚴格的審核保險費用。在一些醫院采取刷卡結算方式,這種監控的力度比較小。而在醫療保險的管理過(guò)程中,因為人的因素影響,經(jīng)常出現一些管理問(wèn)題。通過(guò)信息化的手段進(jìn)行管理時(shí),可以通過(guò)計算機來(lái)監控操作,嚴格制止違規現象,有效了監督了醫師的工作過(guò)程,端正人員工作態(tài)度,還能夠避免違規操作,提高了醫療保險的管理效果。
2、有效提高管理效果
加強對于醫療保險的管理,可以有效的減少醫療費用并提高醫療保險的管理效率,通過(guò)信息化手段對醫保進(jìn)行管理,有助于合理控制醫療費用體統。采用分析數據、統計數據的方法,對比和評價(jià)各項指標,有效的科學(xué)的反應出醫療的服務(wù)水平,合理控制醫療保險的費用。在實(shí)際的應用中,醫院要結合自身的實(shí)際情況,采取合理科學(xué)的管理辦法,提高監控力度,嚴格的.控制醫療保險費用。在年底時(shí)統一落實(shí)醫院的指標落實(shí)情況,并且根據本年的情況來(lái)做出第二年的管理規劃,擬定出醫療保險的指標協(xié)議,完成各相關(guān)負責人的簽訂工作。應用信息化的管理手段可以有效的提高管理效果,有利于醫療保險的實(shí)行。
3、有效細化管理過(guò)程
通過(guò)信息化的管理手段進(jìn)行醫療保險管理工作時(shí),可以細化管理過(guò)程,更加的具體分化管理工作。醫療保險的相關(guān)管理部門(mén)應根據醫院的醫療保險現狀,從實(shí)際出發(fā),以醫療保險的操作流程為基礎進(jìn)行優(yōu)化整合。比如一些醫院已經(jīng)建立了醫療保險的管理系統,分析了各科室的次均費用和藥占比,這種方法雖然具體到了每個(gè)科室,但是管理方式還是略為粗放,不夠細致。對于這種現象,可以采取細化的管理方式,采用信息化的手段建立三個(gè)級別的管理體系,從科室具體到個(gè)人樹(shù)立全新的管理觀(guān)念,真正的細化醫療保險的指標。對于所有可以量化的指標來(lái)進(jìn)行嚴格考核,采取分級別的對比分析方式,對比細化各項指標。
二、如何建立信息化醫療保險體系
1、保證醫療保險信息化建設法制化
目前我國的醫療保險信息化制度不完善,相關(guān)的法規比較之后,這使醫療保險信息化的手段嚴重缺乏法律保護,這在一定程度上限制了醫療保險的信息化發(fā)展。因此相關(guān)部門(mén)要加強建設醫療保險信息化的管理,使信息處理在醫療保險方面做到有法可依,進(jìn)而提高醫療保險的服務(wù)質(zhì)量。
2、加強規劃醫療保險信息化,使醫療制度政策與信息化管理同步
目前我國以初步建立了以城鎮居民醫療保險、城鎮職工保險和農村合作醫療為基本體系的醫療保障制度,而很多地區的城鎮職工保險、居民保險和農村合作醫療并不在一個(gè)系統平臺上,是經(jīng)由不同的機構來(lái)辦理的,造成很多不便,也體現了醫療保險系統并沒(méi)有完善全面的建立。因此,我們應該整合資源系統,將目前的居民醫療保險、城鎮職工保險和農村合作保險建立統一平臺利用信息化的手段同步設計,做到資源共享。并且制定出符合現實(shí)狀況的醫療保險政策,提高醫療保險的公平性和可靠性,為信息化醫療保險建設打好基礎。
3、保證醫療保險各項指標的標準化
醫療保險的標準化包括了醫保的各項指標和信息化技術(shù)手段。醫保的各項指標必須要符合現代信息技術(shù)的要求,指標的統一有利于醫保系統建設信息化平臺。首先要嚴格執行國家統一標準,對于一些還未制定出行業(yè)標準和國家標準的保險部分,要由相關(guān)的部門(mén)來(lái)制定統一標準。另外要多借鑒和利用國際通用的標準和方法,使醫保信息標準化,也為醫保系統之后的發(fā)展奠定信息分類(lèi)基礎。醫療保險各項指標的標準化是包括了醫保管理系統和定點(diǎn)醫療機構、稅務(wù)、銀行等相關(guān)部門(mén)的信息系統的技術(shù)指標和聯(lián)網(wǎng)數據接口都要統一標準。信息系統的開(kāi)放性和各個(gè)不同管理部門(mén)的獨立性這是整個(gè)醫療系統信息化建設的基本要求,在我國各個(gè)城市的醫療保險建設的根據自身的需要和特點(diǎn)來(lái)開(kāi)展的,沒(méi)有統一的規劃和標準,因此必須要加快信息化標準的建設,為醫保的可持續發(fā)展打下基礎。
三、結束語(yǔ)
充分的應用信息化手段可以提高醫保工作的效率,建立先進(jìn)的管理模式和系統,是社會(huì )保障系統信息化的重要內容,提高了醫保的服務(wù)質(zhì)量和管理水平。醫療保險的信息化是以采集醫保的基本信息為基礎,通過(guò)相關(guān)信息數據的傳輸和加工,并且由工作人員和計算機軟硬件共同處理所完成的有機整體。信息化手段完善了醫保管理制度,在實(shí)際的工作過(guò)程中加大監管力度,提高了醫保的管理水平。
參考文獻
[1]廖威,劉宗明.信息化手段在醫療保險管理中的作用「J].中國醫藥,20xx,07(6):773-
[2]劉水祥.探討信息化手段在醫療保險管理中的作用「J].經(jīng)濟視野,20xx,(16):155一155.
醫療保險論文2
一、我國醫療保險內部會(huì )計控制現狀分析
�。ㄒ唬┽t療保險內部會(huì )計控制多樣化
醫療保險的基金籌集是多方面的，因此財務(wù)會(huì )計控制管理也會(huì )面臨多樣化的問(wèn)題，對管理帶來(lái)一定的難度。內部會(huì )計控制體系建設過(guò)程中需要從基金多樣化出發(fā)，優(yōu)化內部控制管理體系，才能從根本上提升醫療保險內部財務(wù)管理水平。醫療保險基金內部會(huì )計控制管理需要從基金征繳、管理、發(fā)放等角度出發(fā)，具體實(shí)施過(guò)程中涉及到多個(gè)部門(mén)，比如涉及財政、金融、勞動(dòng)保障、醫療機構等部門(mén)，各個(gè)環(huán)節都需要進(jìn)行會(huì )計管理和控制，因此內部會(huì )計控制管理體系需要不斷優(yōu)化，從多方面出發(fā)，提升財務(wù)控制管理水平。各個(gè)部門(mén)之間財務(wù)信息和工作流程如果不順暢，對內部會(huì )計管理會(huì )產(chǎn)生重要的影響，因此在實(shí)施過(guò)程中存在財務(wù)管理難度大的客觀(guān)問(wèn)題。
�。ǘ┽t療保險內部會(huì )計電算化管理方式不足，監督效率低下
醫療保險內部會(huì )計控制體系建設過(guò)程中需要形成一套通用性強、適應性好的社會(huì )保障信息化系統，從而能夠保證財務(wù)會(huì )計控制能夠實(shí)現信息化管理，提升會(huì )計控制的整體效率，同時(shí)對信息監督也會(huì )產(chǎn)生重要的影響。當前財務(wù)會(huì )計監督效率低下，對醫療保險管理也產(chǎn)生了一定的影響。會(huì )計控制采取信息化方式，可以促使財政、勞動(dòng)保障、醫療衛生、金融等部門(mén)之間信息溝通更加順暢。通過(guò)信息庫管理，可以保證醫療保障體系更好的覆蓋老百姓，不斷調整會(huì )計處理方式，讓調整和監管更加科學(xué)合理，保證醫療基金能夠有效使用和安全運行。
�。ㄈ┽t�；鹪鲋敌б娴�，收支無(wú)法保持平衡狀態(tài)
醫療保險需要實(shí)施全面內部會(huì )計控制，從而能夠促使基金能夠保值、增值，讓醫�；鹉軌蚋玫陌l(fā)揮作用。從當前情況看，醫�；鸬脑鲋的芰τ邢�，基本只是購買(mǎi)國債和存款，對其增值效應影響不大③�；鸸芾砜梢愿玫拇偈箓�(gè)人賬戶(hù)和統籌基金結合，保證醫療機構的'基金收支部門(mén)能夠獨立運行，確�；鹉軌驅�(shí)現收支平衡。這些工作的具體實(shí)現都需要完善的內部會(huì )計控制體系，提升會(huì )計管理水平。從當前的情況看，很多參保單位的經(jīng)濟效益意識差，很難保證醫�；鸬脑鲋岛捅Ｖ�，當前要采取積極有效的工作確�；鹗罩П３制胶�。
�。ㄋ模┽t�；鸹I資成本高，違規行為嚴重
醫�；鸹I資過(guò)程中存在成本高的現象，因此需要采取完善的內部會(huì )計控制體系，降低醫�；鸬幕I資成本。具體實(shí)施過(guò)程中還需要各級人員進(jìn)行組織培訓，積極宣傳指導。內部會(huì )計控制過(guò)程中需要提供重要的人力、物力、財力支持，從多方面角度降低醫�；鸹I資成本。個(gè)別地區存在挪用醫保違規行為，對此行為需要嚴懲，確保醫�；鹉軌虻玫胶侠淼睦�，這些工作都需要采取有效的會(huì )計控制策略。
二、加強醫保內部會(huì )計控制的對策
�。ㄒ唬┘訌娀鸹I集和監管力度，確�；鹉軌虬踩行н\行
醫療保險在內部會(huì )計控制中，主要是對基金進(jìn)行運行管理，從會(huì )計角度出發(fā)加強基金的監管，確�；鹉軌虻玫桨踩侠淼倪\行。醫療保險內部會(huì )計體系需要形成全方位、立體式監督模式，保證醫療保險基金的健康高效運行。醫療保險內部會(huì )計控制過(guò)程中需要借助網(wǎng)絡(luò )平臺，通過(guò)網(wǎng)絡(luò )手段對會(huì )計活動(dòng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢測。還能對病人的權利進(jìn)行保護，對病人的用藥、就醫、收費等情況進(jìn)行全面評估。通過(guò)醫療保險會(huì )計網(wǎng)絡(luò )平臺，對發(fā)現基金進(jìn)行截留，對挪用行為進(jìn)行責任追究，確保醫保內部會(huì )計控制管理更加科學(xué)。
�。ǘ┮幏夺t療保險內部基金分配和使用，實(shí)現基金的全面收支平衡
醫療保險內部會(huì )計控制體系實(shí)施過(guò)程中需要根據相關(guān)政策，采取有效的分配和管理工作，全面提升社會(huì )保險基金運行效率。規范醫療保險制定科學(xué)合理的政策，防止各種違規現象產(chǎn)生。會(huì )計控制需要發(fā)揮監督和管理的作用，推動(dòng)基金管理收支平衡工作順利開(kāi)展。醫�；鹜ㄟ^(guò)合理的會(huì )計手段，可以實(shí)現價(jià)值投資，保證其增值。醫療保險需要通過(guò)會(huì )計手段，保證基金的分配、預算、使用更加科學(xué)，提升會(huì )計控制水平。
�。ㄈ┨岣邥�(huì )計職業(yè)素養，強化內部會(huì )計監督管理，完善醫療保險財務(wù)管理制度
醫療保險內部會(huì )計控制體系建設過(guò)程中需要強化監督作用，積極實(shí)現會(huì )計制度創(chuàng )新，實(shí)現會(huì )計內部控制科學(xué)化合理化，逐步消除財務(wù)控制管理風(fēng)險，提升內部會(huì )計管理水平。醫療保險建立完善的內部會(huì )計管理制度，可以保證基金能夠真實(shí)、全面、準確的運行。會(huì )計內部控制過(guò)程中需要加強會(huì )計人員培訓，努力提高會(huì )計素質(zhì)，實(shí)現業(yè)務(wù)技能和職業(yè)道德的雙重考核，全面提升內部會(huì )計控制水平，為實(shí)現基金的有效管理營(yíng)造良好的氛圍。醫療保險內部會(huì )計控制體系建設過(guò)程中需要健全預警機制，對醫�；疬\行過(guò)程中產(chǎn)生的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)發(fā)現，采取有效的手段進(jìn)行控制，建立完善的風(fēng)險控制制度，全面提升會(huì )計人員的職業(yè)素養和管理水平，從制度上保證醫療保險內部控制體系更加完善。
�。ㄋ模┘哟筢t保財政投入，形成安全的內部會(huì )計控制基金運行機制
醫�；鹪谶\行過(guò)程中需要通過(guò)會(huì )計手段進(jìn)行各類(lèi)風(fēng)險防控，確�；鹉軌蛟诎踩沫h(huán)境下合理運行。從基金來(lái)源角度看，需要建立完善的財政補貼機制，確�；鹉軌虻玫娇茖W(xué)合理的補充，不斷加大對醫保的財政投入，逐步提高財政支出比重，提升醫保運行效率。通過(guò)內部會(huì )計控制，可以保證基金的安全運行。醫保內部會(huì )計控制體系需要從多個(gè)指標出發(fā)進(jìn)行優(yōu)化，保證內部控制模式更加科學(xué)合理，實(shí)現基金的有效運行。醫療保險內部會(huì )計控制體系與完善的財務(wù)管理是分不開(kāi)的，因此需要從會(huì )計、管理、網(wǎng)絡(luò )平臺等方面建立一體化管理模式，推動(dòng)會(huì )計內部控制工作水平不斷提升，保證醫�；鹉軌驅�(shí)現真正的保值、增值，確保收支平衡，基金能夠安全平穩運行。
三、總結
我國醫療保險內部會(huì )計控制體系實(shí)施過(guò)程中需要建立完善的架構，從基金來(lái)源、基金用途、基金增值等方面進(jìn)行結構優(yōu)化，全面提升基金的運行效率，讓醫療保險能夠更好的服務(wù)廣大人民。建立完善的醫療保險補助體系，通過(guò)會(huì )計手段進(jìn)行監督。
醫療保險論文3
[摘要]當前，我國在醫療保險管理信息化建設過(guò)程中存在的問(wèn)題，主要是對醫療保險信息化建設的艱巨性和復雜性認識不夠，醫療保險業(yè)務(wù)流程和操作仍不是很規范，不能保證技術(shù)和設備的持續更新，參保人醫療保險參保情況和消費情況不透明，系統運行過(guò)程中與開(kāi)發(fā)商的合作協(xié)調上容易出現分歧等。各級領(lǐng)導應提高對醫療保險信息化過(guò)程中存在的問(wèn)題的重視程度，在此基礎上制定出最適合本地實(shí)際需求的建設策略，進(jìn)一步規范醫療保險常規業(yè)務(wù)管理和服務(wù)流程，培養醫療保險信息化建設的技術(shù)骨干隊伍，不斷完善增強醫療保險信息管理系統的各種功能，完善的經(jīng)費保障制度，科學(xué)計算系統運行過(guò)程中因維護與系統升級產(chǎn)生的費用。
[關(guān)鍵詞]醫療保險信息化;概念;目標;存在問(wèn)題;對策
一、醫療保險信息化的概念及目標
(一)概念
醫療保險管理信息化指醫療保險的管理通過(guò)建立內部及外部的信息管理平臺，實(shí)現管理和運作自動(dòng)化、智能化，從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務(wù)的目的。
醫療保險的信息化建設是指醫療保險管理信息子系統的建設，該系統用于基本醫療保險業(yè)務(wù)管理和服務(wù)的計算機管理信息系統，是金保工程中最重要的組成部分之一。由于種種原因，目前出現諸多國擾建設的因素。
(二)醫療保險的信息化建設的目標
通過(guò)建立計算機管理信息系統，實(shí)現業(yè)務(wù)處理計算機化。通過(guò)與定點(diǎn)醫療機構，定點(diǎn)零售藥店及銀行、稅務(wù)等相關(guān)部門(mén)建立網(wǎng)絡(luò )聯(lián)系，改善醫療保險費用支出的監控手段，為合理控制基本醫療費用增長(cháng)，減少醫療資源浪費提供支持。在地級以上城市建立資源數據庫，通過(guò)資源數據庫對基本醫療保險基金的收入和支出進(jìn)行動(dòng)態(tài)監控和分析預測，對政策執行情況進(jìn)行評估，加快決策科學(xué)化進(jìn)程，支持醫療保險基金長(cháng)期安全運行。
二、醫療保險信息的特點(diǎn)
(一)多層次推進(jìn)的醫保目標需要信息化規劃
極具前瞻性隨著(zhù)國家社保發(fā)展戰略和相關(guān)規劃的貫徹實(shí)施，我國醫療保險業(yè)務(wù)進(jìn)入了全方位、多層次逐步推進(jìn)應用的新階段。IT是為業(yè)務(wù)服務(wù)的手段，因此醫保IT應用的開(kāi)發(fā)須以業(yè)務(wù)為導向，過(guò)去這種IT與業(yè)務(wù)的結合僅體現在戰術(shù)層面上，即IT應用只為滿(mǎn)足特定業(yè)務(wù)范圍的需求而開(kāi)發(fā)，不能體現醫保業(yè)務(wù)戰略的通盤(pán)謀略，這也是其生命周期較短的重要原因。為了進(jìn)一步加強IT與業(yè)務(wù)的紐帶關(guān)系，醫保信息化建設正逐步建立一種以業(yè)務(wù)服務(wù)為中心的IT組織模式，這必然要求IT規劃極具有前瞻性和靈活性。
(二)系統性能要求高
醫療保險需要建立的個(gè)人賬戶(hù)和需要處理的數據特別多。支付、按比例劃分等業(yè)務(wù)都比較復雜，這就特別要求利用計算機2級計算機系統來(lái)管理。尤其是現在，要求實(shí)現數據的實(shí)時(shí)傳輸，對信息化建設提出了較高的要求，醫保信息系統具有分布范圍廣，接入點(diǎn)多，操作人員多，且存儲，傳輸的信息較為敏感等特征。系統的高效，持續，穩定運行成為影響社會(huì )穩定的關(guān)鍵因素，不斷改進(jìn)。
三、實(shí)現醫療保險管理信息化的現實(shí)意義
(一)提高社會(huì )的經(jīng)濟效益，促進(jìn)宏觀(guān)調控，增強競爭力
由于原始的管理體制無(wú)法做到及時(shí)跟蹤掌握，導致醫療保險的管理繁雜，效率低下。實(shí)現醫療保險的管理信息化，將會(huì )大幅度降低醫療保險的管理成本，提高社會(huì )經(jīng)濟效益。有利于國家進(jìn)行宏觀(guān)調控。實(shí)現醫療保險管理信息化將帶動(dòng)醫療保險管理系統的自動(dòng)化作業(yè)，管理者能動(dòng)態(tài)收集全社會(huì )的醫療情況和信息，變醫療保險的終端管理為醫療保險過(guò)程環(huán)節的控制管理，及時(shí)發(fā)現醫療保險中存在問(wèn)題，采取相應的.管理措施將事后管理變成事前管理。
(二)醫療保險信息化建設的完善成為社會(huì )穩定的重要保障
醫療保險是社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展的安全網(wǎng)和穩定器。由于醫療保險體系是一項非常復雜的社會(huì )系統工程，特別是我國醫療保險信息系統建設存在著(zhù)地區差異大和發(fā)展極不平衡等問(wèn)題，從總體來(lái)看，醫療保險信息化建設經(jīng)過(guò)多年的探索，全國除了為數不多的城市建設相對比較好的以外，大多數城市取得的效果并不理想。
四、醫療保險管理信息化建設存在的問(wèn)題分析
(一)對醫療保險信息化建設的艱巨性和復雜性認識不夠
社會(huì )保障信息系統建設政策性強、涉及面廣、信息量大、數據交換頻繁，它是一項非常復雜的社會(huì )系統工程。
狹義上的社會(huì )保障至少包括醫療、養老、工傷、失業(yè)和生育五個(gè)險種、勞動(dòng)力市場(chǎng)和其它綜合業(yè)務(wù)。廣義上的社會(huì )保障則是涵蓋衛生、民政、社區服務(wù)和公安戶(hù)籍管理等在內的一條龍服務(wù)的現代化社會(huì )保障體系，從整個(gè)系統建設參與單位來(lái)看，在系統建設過(guò)程中需要協(xié)調信息化建設主管部門(mén)、勞動(dòng)局、衛生局、民政局、藥監局、技術(shù)監督局、財政局以及金融部門(mén)等各個(gè)方面的利益關(guān)系，形成多個(gè)部門(mén)交叉管理的狀態(tài)，一旦哪個(gè)環(huán)節出現問(wèn)題，需要統一協(xié)調才能解決。
(二)醫療保險業(yè)務(wù)流程和操作仍不是很規范
目前醫療保險仍處于政策改革時(shí)期，醫療保險的規劃、決策及業(yè)務(wù)操作離制度化、規范化、科學(xué)化還有相當大的距離，人為因素和主觀(guān)因素較大，制度化、規范化、科學(xué)化管理是信息化的前提，在業(yè)務(wù)流程及管理不規范化的條件下，開(kāi)發(fā)出的應用軟件系統不會(huì )很好地達到醫療保險信息化管理預定的目標。
(三)不能保證技術(shù)和設備的持續更新
醫療保險信息化，不但要保證硬件建設一次性投資，還要考慮到軟件建設和系統維護，設備更新的需要。一次性投入資金把系統網(wǎng)絡(luò )建立起來(lái)并不難，難的是如何獲得充分的信息資源和不斷更新這些資源，以滿(mǎn)足醫療保險各方面對信息的需求。
(四)參保人醫療保險參保情況和消費情況不透明
隨著(zhù)我國的法制化進(jìn)程進(jìn)程的加快、以及參保人員的消費意識越來(lái)越強，參保人員有權了解自己的繳費情況、個(gè)人賬戶(hù)使用情況和醫療消費情況，但方便快捷的查詢(xún)實(shí)現方式和途徑很少，提高業(yè)務(wù)的透明度和公正性迫在眉睫。
(五)系統運行過(guò)程中與開(kāi)發(fā)商的合作協(xié)調上容易出現分歧
系統建設實(shí)施完成以后，保證系統持續穩定運行和平滑升級至關(guān)重要。但在與開(kāi)發(fā)商合作過(guò)程中，雙方由于費用問(wèn)題、技術(shù)能力不足、企業(yè)人員變動(dòng)、政府需求變化過(guò)于頻繁等各種原因會(huì )中途影響到系統的正常運行和系統升級，甚至會(huì )出現中止合同現象。
五、解決對策
(一)領(lǐng)導的重視與參與是醫療保險信息化建設發(fā)展的關(guān)鍵
領(lǐng)導的戰略指導、重視程度、推動(dòng)力度及系統建設牽頭部門(mén)的組織協(xié)調力度是醫療保險信息系統能否有效建設，持續穩定運行的前提，此外，領(lǐng)導還需要對醫療保險信息系統，醫療保險制度的相互促進(jìn)關(guān)系有深刻的認識，并具有明確績(jì)效意識。
(二)進(jìn)一步規范醫療保險常規業(yè)務(wù)管理和服務(wù)流程
信息化建設要求標準化、規范化，業(yè)務(wù)管理和服務(wù)流程在各個(gè)地區、各個(gè)業(yè)務(wù)之間都需要進(jìn)一步統一。必須在體制創(chuàng )新上下功夫，并在此基礎上重構和優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，全面提升醫療保險工作的管理服務(wù)水平。
(三)培養醫療保險信息化建設的技術(shù)骨干隊伍
隨著(zhù)醫療保險改革的深化和制度的不斷完善，對信息化的要求會(huì )越來(lái)越高，信息化的建設開(kāi)發(fā)只是系統項目的一部分，系統運行后的正常維護和二次開(kāi)發(fā)，仍然是一項伴隨著(zhù)系統整個(gè)使用過(guò)程的長(cháng)久性工作，急需培養一大批專(zhuān)業(yè)人才來(lái)操作。
(四)不斷完善增強醫療保險信息管理系統的各種功能
應利用信息系統實(shí)現對醫療保險業(yè)務(wù)過(guò)程全過(guò)程監督，特別是在參保人員就醫過(guò)程方面。參保人持社會(huì )保障卡到聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫院看病，相關(guān)就醫信息就會(huì )立即傳入數據中心，系統會(huì )根據病人以往的就醫情況、身體狀況、藥品使用情況和相關(guān)檢查等核心數據進(jìn)行預警分析，發(fā)現不合常理的情況會(huì )自動(dòng)報警。
(五)完善的經(jīng)費保障制度
信息化建設經(jīng)費包括初期一次性投入和長(cháng)期運行維護費用，數量十分大，可以多渠道籌集，因醫療保障信息化是政府行為，可以本著(zhù)財政補貼和誰(shuí)投資誰(shuí)受益的原則，爭取多方面的投資，即建設經(jīng)費應由財政投入為主，與銀行、運營(yíng)商合作投資，費用共同承擔，另外，系統的運行維護經(jīng)費應納入各級政財預算，由各級政府解決。
(六)科學(xué)計算系統運行過(guò)程中因維護與系統升級產(chǎn)生的費用協(xié)調好與系統開(kāi)發(fā)商的合作關(guān)系，在與開(kāi)發(fā)商合作過(guò)程中，后期保證系統持續穩定運行和平滑升級仍需要大量的資金。要科學(xué)計算系統運行過(guò)程中因維護和系統升級產(chǎn)生的費用，這樣才能保證與開(kāi)發(fā)公司的長(cháng)期穩定合作關(guān)系，保證有效地得到技術(shù)支持，醫療保險信息化事業(yè)才會(huì )可持續發(fā)展。
醫療保險論文4
1模型設定
被解釋變量存在選擇行為，且取值存在一定限制，則人們往往選擇運用Tobit模型。本文研究主題是檢驗醫療保險是否將阻礙農民工城市轉換，減少農民工城市轉換量�？梢钥闯�，只有當農民工選擇縣外務(wù)工，且其城市轉換數量大于0時(shí)，我們才能觀(guān)測到醫療保險對農民工城市轉換的影響。因此，應將農民工“是否縣外務(wù)工”這一變量作為控制變量放入模型中。農民工“是否縣外務(wù)工”是一種理性選擇行為，無(wú)法觀(guān)察其實(shí)際值。遵循McBride和El-Osta的思路，本文將農民工“是否縣外打工的預測值”作為“是否縣外打工”的代理變量。城市轉換變量作為一種受限因變量，直接采用OLS估計城市轉換量方程得到的結果將會(huì )是有偏的。因此本文將采用Tobit模型對受限制的連續變量模型進(jìn)行估計。
其中，yi是可觀(guān)測的被解釋變量，y*i是不可測的潛在被解釋變量，只有當潛在變量的值大于零時(shí)才能被觀(guān)測到，其它值均被審查到零上。因變量yi包含兩種情況，即當y*i￡0時(shí)，因變量yi=0，表示城市轉換數量為0；當y*i>0時(shí)，因變量yi=y*i，表示農民工城市轉換的數量。模型右邊Zi代表醫療保險對農民工城市轉換的阻礙。由于本文主要研究區域分割的醫療保險對農民工城市轉換的影響，并假定醫療保險會(huì )阻礙農民工城市轉換，因此，為檢驗假設將醫療保險Zi作為本文重點(diǎn)關(guān)注的解釋變量。Xi是解釋變量的向量，即除“醫療保險”之外的其它影響因素，包括個(gè)人特征、家庭特征、就業(yè)狀況和政策特征變量等內容。αi、βi和γi代表各待估計系數值，ωi是隨機誤差項。本文采用Stata軟件，主要運用工具變量法檢驗醫療保險對農民工城市轉換的影響；同時(shí)，為說(shuō)明如果不解決內生性問(wèn)題將對系數估計值造成的低估程度，本文還報告了OLS和Tobit模型的計量結果。根據本文研究主題及受限因變量的數據特征，將重點(diǎn)對IVTobit模型的實(shí)證結果進(jìn)行分析。
2實(shí)證結果分析
本文關(guān)注的變量是醫療保險對農民工城市轉換的影響，但考慮到現行醫療保險多以縣為單位獨立運行，區域間及制度間缺乏有效銜接，客觀(guān)上會(huì )抑制農民工城市轉換；同時(shí)，經(jīng)常發(fā)生城市轉換的農民工，由于實(shí)行屬地管理的醫療保險不能及時(shí)滿(mǎn)足自身醫療保險需求，多選擇退�；蛑貜蛥⒈�，客觀(guān)上加重了醫療保險對農民工城市間流動(dòng)的阻礙。為解決醫療保險與農民工城市轉換相互影響產(chǎn)生的內生性問(wèn)題，本文擬將農民工“是否有醫療保險異地轉接經(jīng)歷”作為“醫療保險是否阻礙城市轉換”的.工具變量，并分別使用IVOLS（模型三）和IVTobi（t模型四）對縣外務(wù)工農民的城市轉換數量進(jìn)行檢驗。內生性問(wèn)題的檢驗結果顯示，IVTobit模型和IVOLS模型的WaldTest檢驗值都在5%的統計水平上顯著(zhù)，表明模型存在嚴重的內生性問(wèn)題，因此應該使用工具變量法矯正內生性問(wèn)題。為保障研究結果的穩健性，本文對模型中各個(gè)變量的相關(guān)性進(jìn)行了檢驗，結果表明各個(gè)自變量與被解釋變量的相關(guān)程度較高；對模型進(jìn)行多重共線(xiàn)性檢驗，結果表明所有自變量的VIF值均大大小于10，表明變量之間不存在多重共線(xiàn)性問(wèn)題。表2是醫療保險對農民工城市轉換影響的計量回歸結果。
由IVTobit模型（模型四）的回歸結果可以看出，是否認為醫保阻礙城市轉換變量的符號顯著(zhù)為負，表明區域分割的醫療保險顯著(zhù)阻礙了農民工的城市轉換，減少其城市轉換量。該結果與本文設定的醫療保險會(huì )阻礙農民工城市轉換的假設相一致，本文的假設得到證實(shí)。這是因為醫療保險雖在一定程度上緩解農民工看病難、看病貴，以及因病返貧的難題，但由于我國尚未形成統一的醫療保險制度，跨城市轉移接續較難；加之目前醫療保險多實(shí)行屬地管理，醫療保險異地費用結算，以及費用報銷(xiāo)同樣花費農民工較多時(shí)間和精力等成本，因而使得農民工需跨統籌區轉換工作時(shí)存在較多顧慮，客觀(guān)上減少了其轉換城市的數量。是否認為醫保阻礙城市轉換變量，該結果在四個(gè)模型中均為負值，說(shuō)明本文的計量回歸結果具有較強的穩健性。IVOLS模型和IVTobit模型中系數值的絕對值分別為1.1707和1.6529，均高于采用OLS模型和Tobit模型所得的0.0414和0.0590。說(shuō)明如果不解決內生性問(wèn)題，醫療保險對農民工城市轉換的影響程度將大大被低估，應該使用工具變量法對內生性問(wèn)題進(jìn)行矯正。本文的其它一些變量也值得關(guān)注。
性別變量顯著(zhù)為正，表明男性農民工較女性發(fā)生城市轉換頻次較高，這與其從事的職業(yè)特點(diǎn)有密切關(guān)系。家庭規模越大，農民工城市轉換率越高；家庭中老人及兒童的數量越多對農民工城市轉換具有顯著(zhù)抑制作用；勞動(dòng)力數量變量顯著(zhù)為正，說(shuō)明農村居民存在較多的剩余勞動(dòng)力。家庭中土地擁有量越多越不利于農民工城市轉換。合同變量顯著(zhù)為正，說(shuō)明勞動(dòng)力市場(chǎng)的規范性有益于農民工跨區工作轉換。較高的外出務(wù)工收入對農民工城市轉換具有顯著(zhù)促進(jìn)作用。醫療保險異地費用結算方便度越高，越有利于農民工城市轉換；醫療保險異地費用報銷(xiāo)便捷度對農民工城市轉換同樣具有顯著(zhù)促進(jìn)作用。
3結論與建議
本文使用全國農民工主要輸出地安徽省阜陽(yáng)市的實(shí)地調查數據，采用工具變量法IVTobit模型檢驗了醫療保險對農民工城市轉換數量的影響。研究發(fā)現，區域分割的醫療保險阻礙了農民工的城市轉換，減少其工作轉換數量。家庭規模越大、勞動(dòng)力數量越多，其城市轉換數量越多；家庭中老人及兒童數量愈多，對農民工外出務(wù)工及城市轉換頻次愈具有顯著(zhù)阻礙作用。醫療費用異地結算及報銷(xiāo)的便捷度越高越有利于農民工城市轉換，有利于農村勞動(dòng)力流動(dòng)。農民工外出務(wù)農收入水平越高，越有利于增強其城市流動(dòng)性。為切實(shí)保障農民工醫療保險需求，實(shí)現醫療保險制度的可持續發(fā)展，促進(jìn)全國統一勞動(dòng)力市場(chǎng)的建設，本文建議采取以下措施。
第一，提高醫療保險統籌層次�，F行的醫療保險以縣級統籌為主，頻繁轉換工作的農民工往往面臨頻繁醫療保險轉接問(wèn)題。提高醫保統籌層次，將“異地”變?yōu)椤巴亍�，減少因統籌單位過(guò)多導致的頻繁轉接問(wèn)題，是解決醫療保險對農民工流動(dòng)阻礙的前提。
第二，建立中央或省級轉移接續調劑金。建立用于平衡地方政府統籌基金收支平衡的調劑金，并對醫療保險轉接涉及的基金或資金進(jìn)行定期清算及劃轉，以避免因轉移接續導致的地方政府利益不平衡的問(wèn)題，減少各地方政府在醫療保險轉接過(guò)程中的利益摩擦。第三，建立統一的醫療保險信息化網(wǎng)絡(luò )。在區域間及各醫療保險制度間建立統一的信息化網(wǎng)絡(luò )系統或數據轉接口，統一醫療保險經(jīng)辦機構、工作流程，逐漸實(shí)現異地“一卡通”結算，進(jìn)而提高農民工在內流動(dòng)人員異地費用繳納、費用結算及報銷(xiāo)的便捷度，為建立統一的醫療保障體系奠定制度基礎。
醫療保險論文5
摘 要 為了構建醫療保險數據采集系統，本文從軟件實(shí)現技術(shù)方面探討了利用分布式應用技術(shù).NET Remoting 去實(shí)現遠程對象訪(fǎng)問(wèn)的可行性。文中描述了本地過(guò)程調用和遠程過(guò)程調用的原理以及.NET Remoting的體系結構并探討了利用.NET Remoting 技術(shù)開(kāi)發(fā)分布式系統的模型。最后文中詳細闡述了采用.NET Remoting 技術(shù)開(kāi)發(fā)醫療保險數據采集系統，從而提高了系統的靈活性與可擴展性并解決了采用其他技術(shù)時(shí)遇到的版本更新與部署困難等問(wèn)題。
關(guān)鍵詞 .NET Remoting技術(shù)；分布式程序；醫療保險采集系統
以往北京醫療保險采集系統遠程訪(fǎng)問(wèn)采用DCOM（分布式組件對象模型）技術(shù)。隨著(zhù)系統版本的更新，采用DCOM技術(shù)的系統暴露出了大量的缺陷，如部署困難以及新舊版本更新時(shí)容易產(chǎn)生DLL地獄問(wèn)題。.NET Remoting是DCOM的一種升級。它提供了一種允許對象通過(guò)應用程序域與另一對象進(jìn)行交互的框架，并擴展了通過(guò)遠程訪(fǎng)問(wèn)對象實(shí)現分布式應用程序的模型。
1.NET Remoting結構及原理
1.1 本地過(guò)程調用原理
本地過(guò)程調用是通過(guò)棧實(shí)現的。系統調用過(guò)程前首先將過(guò)程的參數壓入到棧中，在過(guò)程被執行時(shí)將棧中的參數取出作為過(guò)程的本地變量，并將其返回的結果壓入棧中，這樣就完成了一次過(guò)程的調用。
1.2 遠程過(guò)程調用原理
不同的應用程序是無(wú)法共享同一個(gè)線(xiàn)程棧的，因此不同的應用程序之間的過(guò)程調用應當采用基于消息的調用機制。在客戶(hù)端通過(guò)代理對象將過(guò)程調用信息封裝到一個(gè)消息對象中，再根據需要將這些消息對象轉化成某個(gè)格式的數據流發(fā)送到遠程對象所在的應用程序域中。當經(jīng)過(guò)格式化的消息到達服務(wù)器后，首先從消息中還原出對象，之后在遠程對象所在的應用程序域中構建出相應的過(guò)程調用棧，此時(shí)就可以按照傳統的基于棧的過(guò)程調用機制完成過(guò)程的調用，返回結果的傳遞則按照之前的方法反向重復一遍。
1.3 .NET Remoting 體系結構
.NET Remoting 服務(wù)器應用程序域由傳輸通道、序列化格式器，服務(wù)端對象組成，客戶(hù)端應用程序域由客戶(hù)端對象、代理、傳輸信道、序列化格式器組成�？蛻�(hù)端代理負責在客戶(hù)端處理基于棧的參數傳遞模式到基于消息的參數傳遞模式的轉換。格式化器負責將消息對象轉換成可在網(wǎng)絡(luò )上傳輸的數據流，并將其發(fā)送到服務(wù)器。透明代理是遠程對象的精確副本，真實(shí)代理接受透明代理創(chuàng )建的消息并將其通過(guò)信道傳遞到遠程對象。
2 應用.NET Remoting 開(kāi)發(fā)分布式系統模型
分布式程序由若干個(gè)可以獨立執行的程序模塊組成，它們分布于一個(gè)分布式處理系統的多臺計算機上被同時(shí)執行。它有兩個(gè)特點(diǎn)：分布性和通信性。開(kāi)發(fā)分布式系統首先是系統應用層次的劃分，N層應用程序將數據庫服務(wù)、業(yè)務(wù)邏輯與用戶(hù)界面分開(kāi)。這樣不僅實(shí)現了不同功能模塊的.分布式執行從而提高了系統得可擴展性同時(shí)也在保證客戶(hù)端功能的前提下，為用戶(hù)提供一個(gè)簡(jiǎn)潔的界面因此在應用程序修改時(shí)只需要對應用服務(wù)器進(jìn)行修改，而不用修改客戶(hù)端應用程序，從而簡(jiǎn)化了應用系統的開(kāi)發(fā)、更新和升級工作。
3 北京醫療保險數據采集系統的開(kāi)發(fā)
3.1 北京醫療保險數據采集系統體系結構
醫療保險數據采集系統主要實(shí)現各區、街道及公司的參加醫療保險人員的信息采集。系統由數據采集客戶(hù)端、數據處理服務(wù)器、數據存儲服務(wù)器及安全服務(wù)器四部分組成各部分的功能如下：
(1) 數據采集客戶(hù)端：各街道、區的主要負責人通過(guò)數據采集客戶(hù)端匯總本地區的參加醫療保險人員的基本信息。
(2) 業(yè)務(wù)處理服務(wù)器：匯總的人員信息通過(guò)業(yè)務(wù)處理服務(wù)器完成數據的處理。如在人員信息修改時(shí)完成數據的更新、報盤(pán)。
(3) 數據存儲服務(wù)器：完成數據的存儲與一致性校驗。
(4) 系統安全服務(wù)器：保障數據采集系統的安全。
圖５ 醫療保險數據采集系統體系結構
3.2 .NET Remoting在數據采集系統中的應用
3.2.1 異構數據庫訪(fǎng)問(wèn)
圖６ 數據訪(fǎng)問(wèn)結構
異構數據庫訪(fǎng)問(wèn)包括兩個(gè)層：訪(fǎng)問(wèn)邏輯層、數據庫訪(fǎng)問(wèn)層。訪(fǎng)問(wèn)邏輯層負責完成數據訪(fǎng)問(wèn)時(shí)用到的標準SQL語(yǔ)句的編碼并調用數據訪(fǎng)問(wèn)層中的方法及通過(guò)應用.NET Remoting 技術(shù)對外提供遠程對象。數據訪(fǎng)問(wèn)層負責完成異構數據庫的訪(fǎng)問(wèn)。這樣的設計結構在很大程度上實(shí)現了異構數據庫的統一管理與訪(fǎng)問(wèn)。
3.2.2 實(shí)現遠程對象
訪(fǎng)問(wèn)邏輯層中的對象通過(guò).NET Remoting技術(shù)實(shí)現為遠程對象。實(shí)現方法如下：
namespace Capinfo.Bjmedicare.DataCollection.SqlService
{
public class ParamService ：MarshalByRefObject，IParamService
{ //實(shí)現數據訪(fǎng)問(wèn)邏輯的方法
public DataSet GetParameterDataSet(string tableName)
{…
配置文件：
…
3.2.3 客戶(hù)端訪(fǎng)問(wèn)
客戶(hù)端訪(fǎng)問(wèn)遠程對象通過(guò)兩個(gè)層訪(fǎng)問(wèn)。ServiceFactory 層實(shí)現遠程對象的激活，并返回遠程對象的引用。Facade層采用界面模式包裝ServiceFactory層返回的遠程對象并通過(guò)自身定義的方法統一調用遠程對象的方法訪(fǎng)問(wèn)數據庫從而為業(yè)務(wù)邏輯層提供服務(wù)。
4 結束語(yǔ)
通過(guò)本文的介紹可以看出.NET Remoting 技術(shù)具有很強的靈活性和可擴展性。它提供新的解決分布式系統的方法。在實(shí)現醫療保險數據采集系統中，應用.NET Remoting 避免了應用DCOM帶來(lái)的部署及版本更新時(shí)遇到的問(wèn)題，提高了系統得可靠性、可擴展性及易于維護�？傮w上取得了較好的效果。
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醫療保險論文6
隨著(zhù)新醫改政策不斷深化，由基本醫療保險、醫療救助、補充醫療保險三位一體的醫療保障模式逐步確立，我國醫療保障改革事業(yè)取得重大進(jìn)展。但是，我國醫療保障改革依舊面臨管理粗放、運營(yíng)效率低、監管能力弱、制度協(xié)同能力不強等問(wèn)題，這些問(wèn)題與我國醫療保障改革缺乏人才支撐，特別是大量高素質(zhì)的醫療保險應用型人才的支撐是分不開(kāi)的。醫療保障制度運營(yíng)的風(fēng)險特點(diǎn)迫切需要大量既了解新醫改政策法規、理解醫療行業(yè)發(fā)展規律、熟悉醫療保險運行規律，又能夠運用管理學(xué)、醫學(xué)、保險學(xué)知識和技能解決各類(lèi)具體問(wèn)題的醫療保險應用型人才。因此，作為培養醫療保險人才重要基地的高等院校有必要深刻理解醫療保險應用型人才的基本內涵，理清新醫改對醫療保險應用型人才培養的具體要求，思考完善醫療保險應用型人才培養的具體措施，培養大量高素質(zhì)的醫療保險應用型人才，以滿(mǎn)足醫療保障改革事業(yè)的人才需求。
一、醫療保險應用型人才的基本內涵
醫療保險應用型人才是指掌握醫學(xué)、管理學(xué)、金融保險學(xué)等基礎理論，具備一定的計算機與財務(wù)知識，熟悉醫療保障領(lǐng)域的基本理論、法規與政策，能夠運用醫療保險專(zhuān)業(yè)技能和方法，創(chuàng )新醫療保障制度設計與運營(yíng)管理的應用型人才。醫療保險應用型人才的職業(yè)崗位與醫療保障制度模式緊密相關(guān)，由職業(yè)崗位要求所決定的人才內涵也將隨著(zhù)醫療保障制度的變遷而不斷演變�？傮w來(lái)說(shuō)，醫療保障制度產(chǎn)生與發(fā)展的過(guò)程，是一個(gè)從理念、制度構成到制度設計再到制度實(shí)施的過(guò)程，是發(fā)現醫療保障規律、創(chuàng )新醫療保障知識、轉化為醫療保障實(shí)踐的過(guò)程。按照醫療保險人才在這個(gè)過(guò)程中所發(fā)揮作用的性質(zhì)不同可以劃分為理論型和應用型兩大類(lèi)人才。理論型醫療保險人才富有創(chuàng )新能力和研究興趣，主要承擔發(fā)現醫療保障規律、創(chuàng )新醫療保障知識的重任；應用型醫療保險人才把發(fā)現的規律、創(chuàng )造的知識變成可以實(shí)施或接近實(shí)施的制度形態(tài)，主要承擔醫療保障制度設計、制度運營(yíng)管理與操作的任務(wù)。
同時(shí)，依據應用型人才運用的.知識和能力所包含的創(chuàng )新程度、所解決問(wèn)題的復雜程度，還可以將醫療保險應用型人才進(jìn)一步細分為專(zhuān)家型、管理型和實(shí)務(wù)型等不同層次的人才類(lèi)型。專(zhuān)家型人才主要依靠所學(xué)專(zhuān)業(yè)基本理論、專(zhuān)門(mén)知識和基本技能，將醫療保障原理及知識轉化為制度方案與政策設計；管理型人才主要從事醫療保障產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、運營(yíng)決策與管理等活動(dòng)，將醫療保障制度與政策轉化為具有某種保障功能的產(chǎn)品并制訂相應的運行規則；實(shí)務(wù)型人才則熟悉醫療保障運行規則與業(yè)務(wù)流程，依靠熟練實(shí)務(wù)技能來(lái)實(shí)現醫療保障產(chǎn)品的各項具體功能�；卺t療保險人才內涵以及對不同類(lèi)型的應用型人才職能的基本認知，可以歸結出醫療保險不同層次應用型人才應具備的知識能力要素。
二、新醫改對醫療保險應用型人才培養的新要求
新醫改就我國醫療保障改革目標、體系框架、政策法規、疾病分類(lèi)與病案管理、藥品目錄與處方制度運營(yíng)、監督管理以及信息技術(shù)平臺建設等方面管理、健康風(fēng)險管理、醫療保險的核保與理賠提出了指導性改革要求，從而對醫療保險人才培療保險基金管理、醫療衛生財務(wù)會(huì )計等業(yè)務(wù)內容。養，特別是應用型人才培養提出了新要求。醫療保險從業(yè)人員必須掌握不同學(xué)科的知識與專(zhuān)門(mén)
1.強調理論聯(lián)系實(shí)踐，突出知識的應用性。
技能，能夠將醫學(xué)、管理學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、理學(xué)、法學(xué)新醫改要求做好城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮等學(xué)科知識相融合，把保險技能、醫學(xué)技能、風(fēng)險居民基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和管理技能系統集成，善于運用醫療保障信息系統開(kāi)城鄉醫療救助制度之間的銜接，改進(jìn)異地就醫結算展工作，對醫療服務(wù)實(shí)施有效監控，提高醫療保險服務(wù)，其目的是提高醫療保障制度的彈性，更大基金的使用效率。
2.不斷學(xué)習，勇于創(chuàng )新。
新醫改要求發(fā)揮醫療保障制度在緩解“看病貴、看病難”等方場(chǎng)力量，創(chuàng )新醫療保障的經(jīng)辦管理模式，發(fā)展以商面發(fā)揮的功能和作用。因此，醫療保險從業(yè)人員必業(yè)保險及多種形式的補充保險。醫療保障經(jīng)辦管理必須理論聯(lián)系實(shí)踐，準確把握現行醫療保障制度模式的不斷創(chuàng )新必將對醫療保險職業(yè)崗位的內涵和征，發(fā)現醫療保險制度銜接和異地就醫服務(wù)與管理外延產(chǎn)生影響，也對從業(yè)人員的知識、技能和素質(zhì)過(guò)程中存在的各種問(wèn)題與障礙，運用管理學(xué)和醫療提出新的要求。作為醫療保險應用型人才，只有不保險專(zhuān)業(yè)理論、知識和技能，創(chuàng )新醫療保障制度和不斷學(xué)習新知識、新技能，才能具備與醫療保障的政策設計，改進(jìn)管理方案和運營(yíng)規則，構建高效的實(shí)踐要求相適應的知識、能力和素質(zhì)結構。只有通過(guò)醫療保障信息平臺，有效化解制度銜接問(wèn)題，消除不斷學(xué)習并在實(shí)踐中不斷應用和驗證，才能將不同各種就醫結算障礙。學(xué)科知識不斷融合，技能不斷集成，具備適應崗位。
3.融合不同學(xué)科知識，集成多種專(zhuān)業(yè)技能。
變動(dòng)的能力。我國醫療保障改革碰到的許多新問(wèn)題新醫改要求強化對醫療服務(wù)行為的監控，完善支付可能是前所未有的，其復雜程度之高，很難從教科書(shū)上或國外經(jīng)驗直接獲得答案，需要醫療保險從業(yè)人員在實(shí)踐中發(fā)現問(wèn)題，查閱資料，探索規律，總結經(jīng)驗，從中找出解決問(wèn)題的方法。醫療保險從業(yè)人員需要具備自主學(xué)習能力和開(kāi)拓創(chuàng )新精神，在醫療保障制度設計、政策法規、運營(yíng)管理、技術(shù)工具等方面善于學(xué)習、善于借鑒、善于總結、不斷創(chuàng )新、大膽實(shí)踐。
4.增強社會(huì )責任意識，凝聚團隊協(xié)作精神。
醫療保障制度的改革是新醫改核心內容之一，是關(guān)系民生的重大改革。醫療保險應用型人才不僅要有較高的專(zhuān)業(yè)素養，還要有高度的社會(huì )責任意識才能保證改革沿著(zhù)正確方向推進(jìn)，使醫療保障制度惠及廣大的參保人群，改善人民群眾的健康狀況。同時(shí)，醫療保障制度是一項業(yè)務(wù)范圍廣、利益關(guān)系復雜的疾病風(fēng)險保障制度，涉及制度設計、政策規劃、管理決策、組織實(shí)施和評估評價(jià)等工作，這些工作單憑一己之力是無(wú)法完成的，需要大量不同層次的醫療保險從業(yè)人員通過(guò)合理分工、明確功能、精心組織、有序協(xié)作向民眾提供廣覆蓋、分層級、多樣化、高效率的醫療保障服務(wù)。因此，醫療保險應用型人才高度的社會(huì )責任意識和團隊協(xié)作精神是確保醫療保障制度改革取得成功的必要條件。
三、新醫改背景下完善醫療保險應用型人才培養的措施
1.制定基于醫療保險應用型人才內涵的培養方案。
高校應用型人才培養方案的制定需要依據高等教育改革綱要，結合辦學(xué)理念、辦學(xué)資源與辦學(xué)定位，圍繞社會(huì )對人才的需求特征和學(xué)生全面發(fā)展的具體需要，明確人才培養目標，構建“按社會(huì )需求設專(zhuān)業(yè)，按就業(yè)要求設課程，結合課程與學(xué)生特點(diǎn)靈活施教”的人才培養體系，形成科學(xué)合理、切實(shí)可行的人才培養方案。具體來(lái)說(shuō)，醫療保險應用型人才培養方案需要回應醫療保障改革的基本要求，既要加強基礎理論課程教學(xué)，也要重視以實(shí)際應用能力培養為核心的實(shí)踐教學(xué)，使學(xué)生具備較扎實(shí)的理論基礎和良好的學(xué)習能力和動(dòng)手能力，適應新醫改對醫療保障改革的新要求，避免出現“功底淺薄，后勁不足”的現象。同時(shí)，鑒于當前大多數高校醫療保險專(zhuān)業(yè)歸類(lèi)于管理學(xué)科，習慣于依據管理學(xué)專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)制定培養方案，一定程度上忽視了醫療保險專(zhuān)業(yè)的交叉學(xué)科和跨學(xué)科特點(diǎn)。因此，在制定培養方案時(shí)，有必要適當淡化專(zhuān)業(yè)的學(xué)科特點(diǎn)。高校應在牢牢把握醫療保險應用型人才內涵的基礎上，從職業(yè)崗位所需的知識能力要素結構來(lái)設置培養目標、培養規格以及相應的教學(xué)內容，突出針對性和應用性。
2.優(yōu)化醫療保險專(zhuān)業(yè)課程體系設置。
課程體系是實(shí)現培養目標和培養規格的基本載體。醫療保險專(zhuān)業(yè)課程體系應包括知識基礎課程、大類(lèi)學(xué)科基礎課程、專(zhuān)業(yè)核心課程和專(zhuān)業(yè)方向和跨學(xué)科選修課程。其中知識基礎課程要充分考慮學(xué)生未來(lái)發(fā)展需要，培養學(xué)生具備基本的知識結構、技能和素質(zhì)。同時(shí)也可以考慮開(kāi)設通識課程選修課，進(jìn)一步拓展學(xué)生的基本素質(zhì)；大類(lèi)學(xué)科基礎課程則著(zhù)重為學(xué)生打造較為扎實(shí)的醫學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、管理學(xué)、金融保險學(xué)等學(xué)科的基礎理論知識和基本技能；專(zhuān)業(yè)核心課程要保持相對穩定，一般保留7門(mén)課程，以交叉學(xué)科課程為主(如醫療保險學(xué)、保險精算學(xué)、保險統計學(xué)、醫院管理學(xué)、衛生經(jīng)濟學(xué)、社會(huì )醫學(xué)與衛生事業(yè)管理等課程)，反映專(zhuān)業(yè)的交叉性學(xué)科特征。教學(xué)內容強調理論性和實(shí)務(wù)性相結合，突出多學(xué)科知識的融合性和應用性，體現醫療保險職業(yè)崗位對知識、能力和素質(zhì)的基本要求；專(zhuān)業(yè)方向和跨學(xué)科選修課程可以根據學(xué)生的個(gè)性和興趣，實(shí)施多元化的課程設置以供學(xué)生自主選擇，達到擴充學(xué)生的理論知識視野和培養職業(yè)素養的目的，使學(xué)生更加明確醫療保險職業(yè)與崗位對知識、能力和素質(zhì)的具體要求，為將來(lái)選擇就業(yè)，從事職業(yè)活動(dòng)作好準備。
3.培養學(xué)生社會(huì )責任意識、綜合實(shí)踐能力和創(chuàng )新能力。
實(shí)踐教學(xué)是鞏固理論知識、培養學(xué)習興趣、培育職業(yè)精神、拓展實(shí)踐能力和創(chuàng )新能力的重要手段和基本途徑。醫療保險應用型人才培養的關(guān)鍵環(huán)節在于實(shí)踐教學(xué)，在制定培養方案時(shí)需要專(zhuān)門(mén)設置實(shí)踐教學(xué)內容，構建與理論課程體系相配套、相銜接的實(shí)踐教學(xué)體系，在實(shí)踐教學(xué)的過(guò)程中培養和提高學(xué)生的動(dòng)手能力和創(chuàng )新能力。實(shí)踐教學(xué)體系由實(shí)驗課、實(shí)訓課、學(xué)科競賽、學(xué)生科研、畢業(yè)實(shí)習(論文設計)等多個(gè)環(huán)節構成，包括專(zhuān)業(yè)核心課程和專(zhuān)業(yè)方向課程開(kāi)設的實(shí)驗課；涵蓋基礎醫學(xué)、臨床醫學(xué)、保險經(jīng)營(yíng)、醫療保險、社保管理、衛生監管、醫院管理與病案管理等課程內容的實(shí)訓課或短期實(shí)訓；以專(zhuān)題演講、程序設計、數學(xué)建模、市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)等形式組成的學(xué)科競賽內容以及由“三下鄉”、“挑戰杯”、大學(xué)生科研活動(dòng)以及畢業(yè)實(shí)習與畢業(yè)論文指導等形式構成的社會(huì )實(shí)踐與專(zhuān)業(yè)綜合實(shí)踐活動(dòng)。經(jīng)過(guò)這些實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)，培養學(xué)生的社會(huì )責任意識、團隊精神、職業(yè)技能，達到“鞏固知識、訓練技能、激活創(chuàng )新、服務(wù)社會(huì )”的目的。
4.提升學(xué)生自主學(xué)習能力與問(wèn)題分析解決能力。
當前醫療保險應用型人才培養中常采用傳統的、以講授教學(xué)法占據主導的單一教學(xué)模式。在這種“填鴨式”的教學(xué)模式中，教師傳授給學(xué)生的是一些脫離實(shí)踐的知識而非能力，忽視學(xué)生的主體性；險認知，原本應該體現師生共同參與、師生互動(dòng)、教學(xué)相長(cháng)的教學(xué)場(chǎng)景難以出現，學(xué)生的應用、發(fā)散、創(chuàng )新、逆向等思維無(wú)法在學(xué)習的過(guò)程中得到體驗和展示。因此，有必要創(chuàng )新教學(xué)模式，在教學(xué)方法的選用上應由強調知識本位的教學(xué)方法向能力本位的教學(xué)方法轉變。通過(guò)采取研討教學(xué)法、現場(chǎng)教學(xué)法(課堂與課外、校內與校外、專(zhuān)業(yè)與社會(huì )相融合)、案例教學(xué)法、項目教學(xué)法等多樣化的教學(xué)方法，有效展現多種教學(xué)手段，提升教學(xué)效果。研討教學(xué)與現場(chǎng)教學(xué)法可以使教師與學(xué)生在教學(xué)現場(chǎng)(包括課堂、商業(yè)保險機構、社會(huì )醫療保險機構、醫療衛生機構等現場(chǎng))相互交流探討，有利于教師即時(shí)指導學(xué)生自主學(xué)習，激活學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，訓練思維模式與技巧。而在采取案例教學(xué)或項目教學(xué)法時(shí)，引入醫療保險領(lǐng)域的相關(guān)案例或項目進(jìn)行分析討論，便于教師在教學(xué)過(guò)程中將教學(xué)內容與實(shí)踐要求相結合，培養學(xué)生在具體情景中的主動(dòng)學(xué)習能力、思維分析能力與解決問(wèn)題能力，也有助于培養學(xué)生獨立或合作完成項目規劃、設計、執行與評估的綜合實(shí)踐能力和團隊協(xié)作能力。
醫療保險論文7
一、新型農村合作醫療保險制度運行狀況
自從20xx年新農合開(kāi)始試點(diǎn)以來(lái)，各省、自治區、直轄市結合當地的經(jīng)濟發(fā)展水平和制度運行狀況，實(shí)事求是、因地制宜地不斷調整和完善新農合制度。與此同時(shí)，中央政府出臺的政策，促進(jìn)新農合制度的不斷完善和健全。20xx年，衛生部規定：“新農合個(gè)人籌資水平不能低于100元，地方財政給予農民的補貼也不能低于40元每人，個(gè)人自繳費不從20提高到30元，新農合的補償封頂線(xiàn)也提高到當地人均純收入的6倍以上”。20xx年中央出臺政策要求將新農合的籌資標準提高到200元每人，而且要求各省市應該積極廣泛地進(jìn)行門(mén)診的統籌工作。同時(shí)報銷(xiāo)比例也應達到70%左右�！把a償封頂線(xiàn)不能低于5萬(wàn)元”。參合人數20xx年是8.32億相比20xx年8.33億和20xx年的8.36億沒(méi)增反而再降；參合率20xx年為97.5%自從20xx年以來(lái)一直在增長(cháng)；籌資總額，支出總額也在不斷增長(cháng)，而且增長(cháng)趨勢明顯�！把a償收益人次在20xx年為13.15億人次，相比20xx年的10.87人次增長(cháng)了3億人次左右”。
二、新型農村合作醫療保險制度運行存在的問(wèn)題
新型農村合作醫療保險制度是一種互助自愿的與城鎮職工醫療保險制度有區別的惠民政策。在經(jīng)濟相對落后的農村，農民收入有限，生活水平遠遠不如城市居民，農民因病致貧和因病返貧的現象非常常見(jiàn)。所以這項政策在全國范圍內的農村地區都得到積極的響應，各級政府都給予很大支持，新農合制度實(shí)施當中有很多問(wèn)題存在。
1.政策宣傳不到位。
新型農村合作醫療制度作為一項惠民制度，如果在廣大農村地區不能得到良好的宣傳，那么農民對于它的認知程度就低，自然參合率就會(huì )降低。當前新農合的宣傳手段只要依靠宣傳手冊、村委會(huì )開(kāi)會(huì )宣傳等，但據筆者了解，橫山縣合管辦宣傳手冊沒(méi)有真正地發(fā)到農民手中，而是堆積在合管辦。工作人員的這樣不負責任行為直接導致新農合的宣傳工作處于停滯狀態(tài)。即使是宣傳手冊?xún)热�，對新農合的的介紹，也不是非常詳盡。另一方面村委會(huì )開(kāi)會(huì )宣傳，但是由于作為宣傳員本身文化程度不高，并不能真正的理解新農合的一些政策，很多地方，只是將參保費用告訴了參合農民，還有參合后帶來(lái)的好處，至于一些起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)、報銷(xiāo)比例、如何報銷(xiāo)的問(wèn)題則并不能準確傳達。對農民來(lái)說(shuō)，宣傳效果不持久、不深刻，就很難形成農民自愿、持續參合的大環(huán)境。
2.逆向選擇問(wèn)題。
新型農村合作醫療制度和城鎮職工醫療保險制度的區別之一就是，前者是農民自愿參加新農合，政府只起一個(gè)引導和鼓勵的作用；而后者則是強制參加，從根本上杜絕了逆向選擇的發(fā)生。在農村地區，農民的經(jīng)濟生活水平相對比較低，經(jīng)濟收入低�！坝行┢h的地區，隨著(zhù)新農合的個(gè)人繳費標準不斷提高，農民的負擔越來(lái)越重，所以一些年輕力壯的，身體條件較好的農民就選擇放棄參合，而家中體弱多病的，老人和小孩則會(huì )參合，逆向選擇的問(wèn)題就應運而生”。而逆向選擇的產(chǎn)生，對新農合的影響不言而喻。首先會(huì )造成新農合的基金短缺問(wèn)題，逆向選擇可能會(huì )讓基金籌集困難，而在支出水平則遠遠要高于籌資水平，這樣基金就不能保持收支平衡。
3.各級醫療機構補償比例和補償范圍有待商榷。
新農合實(shí)施的最終目的就是要解決農民“因病致貧、因病返貧”的問(wèn)題。而真正導致農民走向貧困不是一些門(mén)診小病，而是那些需要花費農民多年積蓄的大病，而這些大病又不能在鄉鎮衛生院和縣定點(diǎn)醫院治療，或者說(shuō)縣級定點(diǎn)醫療機構不足以應對這樣的病。農民只能到三級醫療機構治療，但新農合補償比例是與醫療機構等級成反比的。農民到最后在這些等級較高的醫院得到的補償金額遠遠不夠看病所花費的錢(qián)�！半m然還有大病救助的補償，但補償比例也不并不高”。這樣的補償比例分配，還是沒(méi)能解決農民看病難、看病貴、因病返貧、因病致貧的難題。至于補償范圍問(wèn)題，現有的門(mén)診補償只限于在鄉鎮一級的定點(diǎn)醫療，對于一些門(mén)診大病，農民只能自己出錢(qián)治療。
三、政策建議
1.建立健全新農合的法律制度。
依法治國是我們國家的基本治國方針，在缺乏法律的保障和支持，制度的實(shí)施就會(huì )受到限制，不能有效地貫徹和落實(shí)。新型農村合作醫療保險制度自實(shí)施以來(lái)，受到各級政府的積極支持，新農合制度也因此得到推廣，但卻沒(méi)有相應的法律法規的出臺，只有一些決議要求等，所以導致新農合在實(shí)施過(guò)程中會(huì )出現一些問(wèn)題，農民參加新農合是自愿的，沒(méi)有法律的強制性，這也導致農民群體的不信任感，不利于新農合的進(jìn)一步發(fā)展。
2.強化政府的核心責任。
新農合制度作為一個(gè)準公共產(chǎn)品，如果沒(méi)有政府的強力支持，新農合制度是很難有效的繼續運行下去。雖然政府這些年已經(jīng)做了很多來(lái)引導和鼓勵農民參加新農合制度，比如各級政府對新農合制度的補貼、設立專(zhuān)門(mén)的機構進(jìn)行管理，但這還遠遠不夠，還存在諸多問(wèn)題�！氨O督管理不力、政策宣傳不到位、逆向選擇等，歸根到底要解決這些問(wèn)題，還需政府出面”。各級政府需成立專(zhuān)門(mén)的監督機構，機構里必須要有相應的農民代表，不能讓新農合管理者既是運動(dòng)員又是裁判員，做到監督和管理相分離，讓新農合在陽(yáng)光下運行。這就需要信息的公開(kāi)力度要加大，合作醫療管理機構必須對自身的工作實(shí)行透明化和公開(kāi)化，在監督機構的監督下，政策宣傳不到位的現象也會(huì )相應減少，農民對于新農合認識也會(huì )更加深刻，相應地會(huì )提升新農合的參合率，也有利于新農合的可持續發(fā)展。
3.避免逆向選擇的發(fā)生，合理確定個(gè)人繳費標準。
隨著(zhù)新農合制度的不斷推進(jìn)實(shí)施，農民對于新農合剛開(kāi)始實(shí)施帶來(lái)的驚喜已經(jīng)逐漸沖淡，而且新農合的`個(gè)人籌資標準的提高，也給家庭條件不好的農民帶來(lái)一定負擔，這樣就形成家中有需要的參合，年輕力壯的直接放棄參加。應該盡力的避免這樣的現象發(fā)生，可以強制新農合的參加以戶(hù)為單位，只要家庭中有一個(gè)人參加，戶(hù)口上每一個(gè)人都必須參加，當然對于那些常年參加新農合的農民，但一直沒(méi)享受到新農合的補貼的，可以予以一定的政策上的優(yōu)惠，比如個(gè)人繳費標準適當降低，以及免費體檢等，對于常年有病在身的農民，適當提高一點(diǎn)繳費標準。這樣也可以消除一些參合農民的不平衡心里，有利于新農合的長(cháng)遠發(fā)展。
4.合理調配醫療資源、提高鄉鎮醫療水平。
當前我國醫療資源分布呈明顯的城鄉二元化結構，鄉鎮醫療資源短缺，醫療環(huán)境落后，醫護人員整體水平較低，不能滿(mǎn)足當前醫療需求�！罢梢岳煤暧^(guān)調控手段進(jìn)行一定引導和鼓勵，在資金上給予支持，使其能購置一些先進(jìn)的醫療器械，改善醫療環(huán)境”。在人員上鼓勵優(yōu)秀的大學(xué)生到基層鍛煉以及可以安排一些醫術(shù)較高的醫生定期到鄉鎮醫院對醫生進(jìn)行培訓甚至任職，這些對于基層醫療機構整體水平的提升有著(zhù)很大幫助，也會(huì )極大地緩解省市級醫療機構醫療壓力。另外對于村里一些小診所，也可以給予適當政策和資金上的鼓勵，讓農民可以小病不出村，大病不出縣。
醫療保險論文8
1主要做法
1.1科學(xué)管理
20xx以來(lái)，城鎮職工醫療保險基金支付總額呈較快增長(cháng)趨勢，為確保醫療保險基金科學(xué)規范管理，合理支出，薛城區強化定點(diǎn)醫療協(xié)議管理，不斷創(chuàng )新機制，20xx年初與區定點(diǎn)醫院簽訂“總額控制、單病種結算”等內容的協(xié)議，并在平時(shí)醫管工作中做好實(shí)時(shí)醫保網(wǎng)絡(luò )監管工作，確保醫療保險基金安全運行。繼續加大醫保管理稽核力度，明確職責，采取日常檢查和重點(diǎn)督查相結合的方式，實(shí)行定點(diǎn)醫院定崗醫師制度，將定崗醫師住院費用考核項目標準納入檢查范圍，工作人員每周定期或不定期到各定點(diǎn)醫療機構對醫保政策執行情況進(jìn)行檢查。對定點(diǎn)醫院發(fā)現的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)反饋，限期整改，杜絕醫療違規行為的發(fā)生。
1.2穩步推行
擴大定點(diǎn)醫院范圍，實(shí)現聯(lián)網(wǎng)審核結算，提高服務(wù)效率。薛城區城鎮職工、居民醫療保險與定點(diǎn)醫院實(shí)現了聯(lián)網(wǎng)結算，簡(jiǎn)化結算方式，有效提高工作效率，方便廣大居民參保人員就醫，同時(shí)減少就醫資金占用，減輕參保人員就醫負擔。在此基礎上，繼續不斷深入實(shí)現聯(lián)網(wǎng)工作，對新納入該區醫保定點(diǎn)范圍的鄉鎮及礦區駐地衛生院和社區衛生服務(wù)中心、衛生服務(wù)站，及時(shí)完成微機聯(lián)網(wǎng)工作，給廣大城鎮參保居民的就醫報銷(xiāo)提供了更加方便、快捷的服務(wù)，受到了參保人員的好評。進(jìn)一步提高統籌金報銷(xiāo)比例，讓城鎮參�；颊叩玫礁鄬�(shí)惠。根據有關(guān)文件規定，20xx年初，城鎮職工居民醫療統籌金報銷(xiāo)比例進(jìn)一步提高，逐步實(shí)現城鎮居民醫療費報銷(xiāo)水平平均達到70%，即在一、二、三級醫院發(fā)生的住院醫療費用，統籌基金分別提高為80%、70%、60%。20xx年12月初，根據市醫保文件調整擴大了城鎮居民醫保門(mén)診慢性病有關(guān)政策，在新的標準下，門(mén)診特殊疾病保障范圍得到擴大，從原來(lái)的11種疾病調整為41種疾病，提高了門(mén)診慢性病報銷(xiāo)標準，由原來(lái)按50%報銷(xiāo)比例標準提高到70%的標準。同時(shí)符合參保條件的新生兒自出生之日起即可參保，享受城鎮居民醫療保險待遇。進(jìn)一步減輕了廣大參保居民的個(gè)人醫療負擔，讓城鎮參�；颊叩玫礁鄬�(shí)惠。
1.3服務(wù)與管理并重
20xx年薛城區離休干部138人，平均年齡已達87歲，醫療總體需求大，基金支付壓力較大。在離休干部醫藥費統籌管理方面，該區采取服務(wù)與管理并重。為進(jìn)一步做好離休干部醫藥費統籌管理與服務(wù)工作，爭取及時(shí)足額地支付每個(gè)離休干部的醫藥費用，20xx年繼續對區定點(diǎn)醫療機構離休干部醫療費實(shí)行總額控制管理，并對大額醫療費用進(jìn)行跟蹤服務(wù)管理。繼續做好離休干部醫藥費公示制度，以確保離休干部醫藥費支出更加合理有序。
1.4加強工傷保險管理
繼續實(shí)行工傷認定、費用審核聯(lián)審聯(lián)簽制度，在原有的工作基礎上，加大薛城區工傷保險定點(diǎn)醫院管理力度，同時(shí)嚴格按照《關(guān)于加強工傷保險醫療管理的通知》規定，實(shí)行工傷備案、轉院制度。從制度上完善了工傷保險的管理程序，強化了工傷保險就醫管理。確定工傷定點(diǎn)康復醫院，規范工傷康復就醫。實(shí)現工傷、生育保險網(wǎng)絡(luò )化管理和社會(huì )化發(fā)放工作。
2問(wèn)題
一是隨著(zhù)居民醫療保險制度的不斷推向深入，參保范圍不斷擴大，醫療保險待遇逐步提高，個(gè)人續保繳費渠道不暢通造成參保居民繳費不及時(shí)；二是擴面征繳難度大，特別是城鎮居民醫保擴面，存在著(zhù)有病參保，無(wú)病不保的現象；三是市級統籌政策實(shí)行以后，醫保缺乏統一的規范性業(yè)務(wù)操作程序，有關(guān)部門(mén)缺乏協(xié)調，工作運行效率偏低；四是醫保定點(diǎn)管理難度不斷加大，目前隨著(zhù)各種政策的出臺將各個(gè)醫院及社區門(mén)診納入定點(diǎn)范圍，但是醫保處缺少足夠的人員對其進(jìn)行日常監管，特別是對定點(diǎn)藥店，有時(shí)甚至是疏于管理，造成了較差的社會(huì )影響；五是由于新醫學(xué)科學(xué)技術(shù)的引進(jìn)應用和醫療消費水平提高，人口老齡化進(jìn)程加快，以及醫療費用控制缺乏有效制約措施，醫療保險基金支付壓力逐年遞增。
3對策
一是拓寬交費渠道，擴大醫療保險覆蓋面。拓寬交費渠道，探索制定續保繳費新機制，保證參保人員能夠及時(shí)續費，增強居民醫療保險基金支付能力和抗風(fēng)險的.能力；將城鎮居民醫療保險參保續費工作下移，依托各鎮街人力資源和社會(huì )保障所和社會(huì )化服務(wù)站現有網(wǎng)絡(luò )平臺，參考城鄉居民養老保險辦理和管理模式，將業(yè)務(wù)經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò )延伸到保障所和服務(wù)站；鋪設網(wǎng)絡(luò )，購置計算機軟硬件設備，視需要為其開(kāi)放人員信息查詢(xún)、續費、參保登記等業(yè)務(wù)權限，參保居民可就近到各點(diǎn)進(jìn)行續費或參保登記，由保障所向參保居民出具由市財政局印制的定額發(fā)票，各保障所定期（每周）向業(yè)務(wù)主管機構財務(wù)上繳所收保費，由財務(wù)科根據發(fā)票底單予以核對、確認；突出重點(diǎn)，充分挖掘擴面資源，做好自由職業(yè)者的參保工作，做好城鎮居民參保繳費工作。二是強化定點(diǎn)醫療機構協(xié)議管理，科學(xué)規范就醫行為，確保醫療保險基金安全運行。繼續強化定點(diǎn)醫院“協(xié)議”管理，細化服務(wù)內容和控制指標，明確雙方責任和義務(wù)。協(xié)議重點(diǎn)抓好醫療服務(wù)、診療項目、用藥目錄、網(wǎng)絡(luò )一體化管理和總額控制、單病種結算管理等幾個(gè)方面，繼續推行完善定點(diǎn)醫院定崗醫師制度，建立健全定點(diǎn)醫院執業(yè)醫師監控系統，運用科學(xué)量化指標，重點(diǎn)監督管理定點(diǎn)醫院執業(yè)醫師在參�；颊咴\療過(guò)程中合理檢查，合理用藥，控制各項醫療不合理支出，確保就醫規范和醫�；鸬陌踩\行。完善總額控制、單病種結算和異地結算等管理工作。三是進(jìn)一步完善總額控制管理，醫療保險單病種結算管理，積極推行市內、省內異地網(wǎng)絡(luò )結算管理服務(wù)工作。通過(guò)管理上的科學(xué)控制，使定點(diǎn)醫院醫療費用支出管理更加合理、更加規范、更加科學(xué)，真正讓參�；颊哚t療費用負擔減輕，醫療保險基金支出更加安全、高效，一定程度上緩解參保人員看病難、看病貴等問(wèn)題。強化醫保網(wǎng)絡(luò )化管理，簡(jiǎn)化結算程序，盡快實(shí)現社保一卡通就醫結算工作。四是積極建立健全市級統籌各項基礎工作，大力完善醫療保險全程網(wǎng)絡(luò )信息化管理，努力建立一個(gè)功能齊全、運行安全、方便快捷的醫療保險網(wǎng)絡(luò )管理系統，完善定點(diǎn)醫院網(wǎng)絡(luò )及時(shí)監控和即時(shí)結算管理，強化醫保服務(wù)體系建設，簡(jiǎn)化工作程序，提高服務(wù)效率，實(shí)現社保一卡通醫保就醫管理與服務(wù)工作，精心打造醫保服務(wù)平臺，開(kāi)創(chuàng )醫保網(wǎng)絡(luò )化、科學(xué)化管理工作的新局面。
醫療保險論文9
一、醫療保險專(zhuān)業(yè)教師實(shí)踐課教學(xué)存在的問(wèn)題
我校公共事業(yè)管理專(zhuān)業(yè)（醫保方向）辦學(xué)十余年，已培養了近十屆畢業(yè)生，為社會(huì )輸送了大批的醫療保險專(zhuān)業(yè)人才，主要分布于保險企業(yè)、各級醫院的醫�？剖乙约皠趧�(dòng)社會(huì )保障部門(mén)等企事業(yè)單位。在多年的教學(xué)實(shí)踐以及用人單位的信息反饋中，學(xué)生的綜合素質(zhì)和自主學(xué)習能力成為個(gè)人職業(yè)發(fā)展的重要影響因素，這也對專(zhuān)業(yè)教師實(shí)踐教學(xué)內容的設計和教學(xué)活動(dòng)的組織提出了很高的要求，但目前在醫保專(zhuān)業(yè)實(shí)踐教學(xué)中存在的問(wèn)題十分突出。
1.醫保專(zhuān)業(yè)教師的實(shí)踐教學(xué)能力欠缺目前醫保專(zhuān)業(yè)教研室共有教師7人，其中博士1人，博士在讀2人，其余均為碩士畢業(yè)生，教師的理論功底深厚，科研能力較強。但突出問(wèn)題是均無(wú)在職期間的企業(yè)掛職鍛煉經(jīng)歷。由于醫療保險的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)是應用型較強，對于復合型人才的需求較多，加之保險行業(yè)近年來(lái)快速發(fā)展，社會(huì )環(huán)境和法律環(huán)境變化速度較快，這些特點(diǎn)決定了理論課教學(xué)內容較為死板，與社會(huì )實(shí)踐差異較大，所以在理論教學(xué)中要求教師能夠將理論知識與社會(huì )實(shí)踐緊密聯(lián)系。近年來(lái)專(zhuān)業(yè)招生數量較多，教師的教學(xué)任務(wù)繁重，每位教師承擔2-3門(mén)專(zhuān)業(yè)課的教學(xué)任務(wù)，導致教師無(wú)法通過(guò)到相關(guān)單位的掛職鍛煉提高實(shí)踐教學(xué)水平，進(jìn)而影響了專(zhuān)業(yè)課教學(xué)效果。
2.醫保專(zhuān)業(yè)教師提高實(shí)踐教學(xué)能力的內在動(dòng)力不足首先，“重理論、輕實(shí)踐”。在高等學(xué)校的教學(xué)理念中，對于理論教學(xué)的重視程度遠遠大于實(shí)踐教學(xué)，僅將實(shí)踐教學(xué)作為理論教學(xué)的補充，而輕視了實(shí)踐教學(xué)在新時(shí)代人才培養的重要地位。這也使青年教師的重視理論教學(xué)能力的提高，而忽視了實(shí)踐教學(xué)能力的培養。根深蒂固的傳統教學(xué)理念根本性的影響了專(zhuān)業(yè)教師提高實(shí)踐教學(xué)能力的內在動(dòng)力。其次“，重科研、輕教學(xué)”。在國內各高校的考評體系和晉職標準中，科研成果成為了教師晉升職稱(chēng)和評優(yōu)獲獎的必備條件，科研水平的高低和科研成果的大小成為高校衡量?jì)?yōu)秀教師的首要標準。在科研先行的政策指引下，教師投入了大量的時(shí)間和精力進(jìn)行科學(xué)研究，與此同時(shí)，提高教學(xué)水平和開(kāi)展教學(xué)活動(dòng)的時(shí)間被大量壓縮，很多教師只保證完成基本的理論教學(xué)學(xué)時(shí)數，并不重視教學(xué)效果和教學(xué)反饋，更談不上設計實(shí)踐教學(xué)內容和提高實(shí)踐教學(xué)能力。重視科研成為了影響專(zhuān)業(yè)教師提高實(shí)踐教學(xué)能力的首要原因。再次“，重回報、輕奉獻”。改革開(kāi)放以來(lái)，在我國社會(huì )經(jīng)濟飛速發(fā)展的'同時(shí)，高等學(xué)校的內外部環(huán)境也面臨巨大的變化。在高校擴招，新管理主義的出現和教育技術(shù)變遷的歷史背景下，高校教師的壓力與日俱增，突出反映在教學(xué)壓力、科研壓力以及經(jīng)濟生活壓力等各方面，以此產(chǎn)生了巨大的科研產(chǎn)出和職業(yè)倦怠�！案咝Ｉ鐣�(huì )外部環(huán)境及內在組織系統已成為中國教師身心健康的最主要因素”。教師在工作壓力下注重投入的時(shí)間及經(jīng)濟成本的回報，而忽視了教學(xué)活動(dòng)的情感投入。在實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中，需要專(zhuān)業(yè)教師投入本職工作以外的時(shí)間來(lái)提高自身的實(shí)踐教學(xué)能力，比如深入企業(yè)進(jìn)行長(cháng)時(shí)間的掛職鍛煉；設計實(shí)踐教學(xué)情景；組織實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)；制定各學(xué)科實(shí)踐教學(xué)效果評價(jià)標準等具體工作，而這些工作不僅占用正常教學(xué)活動(dòng)以外的時(shí)間，并且幾乎不計回報，無(wú)疑需要教師具備對教學(xué)活動(dòng)的高度熱愛(ài)和奉獻精神。而目前高校普遍存在的現實(shí)壓力導致具備奉獻精神的教師更是鳳毛麟角。
3.醫保專(zhuān)業(yè)教師實(shí)踐教學(xué)條件有待提高首先，實(shí)踐教學(xué)的學(xué)時(shí)偏少。在目前的教學(xué)培養方案中，對于專(zhuān)業(yè)基礎課和專(zhuān)業(yè)必修課的教學(xué)大綱，都設計了一定的實(shí)踐教學(xué)學(xué)時(shí)，占理論教學(xué)學(xué)時(shí)的六分之一至十分之一左右。在教學(xué)活動(dòng)中，實(shí)踐教學(xué)大多為4-8學(xué)時(shí)，由于學(xué)時(shí)數偏少，而近年來(lái)學(xué)生數量逐年增多，因此教學(xué)內容多設計為小組作業(yè)演示或教學(xué)案例討論。在實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中，因受到教學(xué)內容的局限，學(xué)生參與度不高，小組作業(yè)多是小組中的少數人完成，其余學(xué)生“搭便車(chē)”，實(shí)踐課成績(jì)依賴(lài)于主要完成者的學(xué)習態(tài)度，影響了實(shí)踐教學(xué)的效果。其次，實(shí)踐教學(xué)場(chǎng)所和設備條件不足。醫保專(zhuān)業(yè)學(xué)生的實(shí)踐活動(dòng)應立足于校外教學(xué)基地和實(shí)踐軟件實(shí)驗室，但由于學(xué)生人數眾多，校外活動(dòng)難度較大；另外，軟件實(shí)驗室資金投入較大，短期內難以建立實(shí)踐平臺，所以教學(xué)活動(dòng)的場(chǎng)所大都設置在理論教學(xué)的教室，教師是實(shí)踐教學(xué)的設計者和組織者，而大多數學(xué)生都是被動(dòng)聽(tīng)從教師的活動(dòng)安排，導致體會(huì )度和參與度不強。
二、提高醫療保險專(zhuān)業(yè)教師實(shí)踐教學(xué)能力的途徑
1.提高專(zhuān)業(yè)教師對實(shí)踐教學(xué)重要性的思想認識教師在教學(xué)活動(dòng)中必須轉變傳統的教學(xué)思想，尤其是應用性學(xué)科的授課教師，在教學(xué)中要以學(xué)生的能力培養、社會(huì )的需求導向作為設計教學(xué)內容的首要目標。高校應將教師的實(shí)踐教學(xué)能力視為貫穿于教書(shū)育人全過(guò)程的重要能力，在理論教學(xué)的同時(shí)重視實(shí)踐教學(xué)。教師在教學(xué)工作中必須重視自身教育教學(xué)實(shí)踐能力的培養，能夠運用理論指導實(shí)踐，依據所授課程的規劃教材指導學(xué)生在學(xué)習中發(fā)現問(wèn)題并解決問(wèn)題。高等學(xué)校作為立足于培養為社會(huì )服務(wù)的應用復合型人才的搖籃，要求專(zhuān)業(yè)教師能夠獨立完成實(shí)踐教學(xué)內容的設計和組織，具備引領(lǐng)學(xué)生完成實(shí)踐教學(xué)內容并參與企業(yè)實(shí)踐的能力。在醫療保險專(zhuān)業(yè)課教學(xué)中重視集體備課和教學(xué)方法研究，集思廣益，探索校企合作培養醫保專(zhuān)業(yè)教師實(shí)踐能力的模式和路徑。立足教學(xué)活動(dòng)的長(cháng)遠目標，設計培訓方案并貫徹實(shí)施。教師要在企業(yè)頂崗培訓中總結教學(xué)智慧，指導教學(xué)內容的更新，保證專(zhuān)業(yè)教學(xué)質(zhì)量，確保提高醫保專(zhuān)業(yè)學(xué)生的綜合素質(zhì)，為社會(huì )輸送高素質(zhì)高質(zhì)量的本科人才。
2.完善現有的實(shí)踐教學(xué)計劃教師的實(shí)踐教學(xué)計劃應包括設計教學(xué)內容、選擇實(shí)施教學(xué)的方法和手段以及調整實(shí)踐教學(xué)考核方式。目前醫保專(zhuān)業(yè)課教師的實(shí)踐教學(xué)內容主要有小組專(zhuān)題演示、案例教學(xué)、錄像教學(xué)、撰寫(xiě)論文等形式，主要是依靠課堂完成，并且仍以教師課堂講授為主。教師應完善現有的實(shí)踐教學(xué)內容，教學(xué)活動(dòng)的核心應與企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)緊密結合。針對醫保專(zhuān)業(yè)學(xué)生的就業(yè)方向，將實(shí)踐教學(xué)內容與保險企業(yè)的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相聯(lián)系，以《人身保險》教學(xué)為例，實(shí)踐教學(xué)設計主要應側重在保險產(chǎn)品營(yíng)銷(xiāo)策略、保險產(chǎn)品利益分析、核保理賠操作要點(diǎn)、機構講師技能培訓以及辦公軟件使用等方面。例如在教材“人壽保險”章節內容講授完畢后，教師可以布置學(xué)生查詢(xún)國內壽險企業(yè)官fang網(wǎng)站，下載感興趣的壽險產(chǎn)品，結合課堂內容撰寫(xiě)產(chǎn)品銷(xiāo)售計劃書(shū)，在實(shí)踐教學(xué)學(xué)時(shí)中向其他同學(xué)推廣產(chǎn)品并檢驗效果。教師在教學(xué)環(huán)節中要起到引領(lǐng)和補充的作用，強調發(fā)揮學(xué)生的主觀(guān)能動(dòng)性，由學(xué)生主導課堂。同時(shí)強化實(shí)踐教學(xué)考核結果的差異化，這是促進(jìn)實(shí)踐教學(xué)的實(shí)施和推行的重要保證。要加強實(shí)踐教學(xué)計劃的考核力度和賦分比重。我校的課程考核方式以形成性考核和終結性考核相結合，實(shí)踐教學(xué)是形成性考核的主要手段，占學(xué)生總成績(jì)10%-20%不等，而且實(shí)踐教學(xué)基本不會(huì )影響終結性考核的結果，學(xué)生參與實(shí)踐的主動(dòng)性不高。如果將每個(gè)學(xué)生的實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)作為是否能夠取得課程終結成績(jì)的指標，將極大調動(dòng)每位學(xué)生的參與熱情，避免存在“搭便車(chē)”現象。
3.高校應建立健全實(shí)踐教學(xué)激勵評價(jià)機制教師的教學(xué)質(zhì)量直接影響學(xué)生的培養質(zhì)量，學(xué)生是教師教學(xué)的直接受眾，對教師教學(xué)質(zhì)量評價(jià)有絕對話(huà)語(yǔ)權；同行專(zhuān)家可以從專(zhuān)業(yè)的角度對教師的教學(xué)情況進(jìn)行較為專(zhuān)業(yè)的評價(jià)，因此開(kāi)拓學(xué)生、專(zhuān)家對教師教學(xué)質(zhì)量評價(jià)的渠道對提高教學(xué)質(zhì)量有著(zhù)積極意義。我校建立了完備的教學(xué)評價(jià)機制，包括學(xué)生網(wǎng)上評教系統、大學(xué)生評教委員會(huì )、大學(xué)生信息反饋中心以及畢業(yè)生調查反饋；同行專(zhuān)家評價(jià)渠道主要包括教學(xué)督導聽(tīng)課、同行教師聽(tīng)課以及試卷、論文專(zhuān)項檢查等。但對于實(shí)踐教學(xué)評價(jià)體系的建立還遠遠不夠，實(shí)踐教學(xué)只是作為理論教學(xué)的補充，沒(méi)有單獨建立評價(jià)以及激勵體系。另外，進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)的最優(yōu)場(chǎng)所不是學(xué)校的課堂，而是實(shí)驗室甚至校外實(shí)習基地，這些都需要經(jīng)費投入和制度保障。高校只有真正對長(cháng)期進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)深入探索的教師給予晉職政策傾斜和經(jīng)費支持，設立實(shí)踐教學(xué)獎勵制度，才能激發(fā)青年教師進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)研究的積極性。比如對于醫保專(zhuān)業(yè)教師，如果在進(jìn)行日常教學(xué)的同時(shí)可以參與保險企業(yè)的營(yíng)銷(xiāo)晨會(huì )或產(chǎn)品說(shuō)明會(huì )，為此所投入的時(shí)間計為績(jì)效工作量將極大的促進(jìn)教師進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)的探索。
4.重視校企合作，結合產(chǎn)學(xué)研一體化提高教師實(shí)踐教學(xué)能力我校醫保專(zhuān)業(yè)建立了長(cháng)期穩定的校外實(shí)習基地，長(cháng)期以來(lái)以產(chǎn)學(xué)研合作教育模式為指導，每年安排學(xué)生到實(shí)習基地進(jìn)行專(zhuān)業(yè)課實(shí)踐活動(dòng)以及畢業(yè)實(shí)習。但由于教師教學(xué)科研任務(wù)繁重，并沒(méi)有制定專(zhuān)業(yè)教師的頂崗實(shí)踐計劃�？梢詮囊韵聨讉�(gè)方面加強校企合作：首先，學(xué)�？梢哉{配相應經(jīng)費聘請合作企業(yè)的優(yōu)秀管理人員到校園與學(xué)生開(kāi)展多樣形式的交流，如作為兼職教師授課或者開(kāi)辦保險專(zhuān)題講座或交流會(huì )。雖然兼職教師課時(shí)費相對專(zhuān)業(yè)教師高很多，但也解決了校內教師無(wú)法進(jìn)行長(cháng)期校外實(shí)踐的難題，又可以提高專(zhuān)業(yè)課教學(xué)的質(zhì)量，為在校生建立所學(xué)專(zhuān)業(yè)的職業(yè)認同感。其次可以建立校內專(zhuān)業(yè)實(shí)訓基地，教師通過(guò)在模擬實(shí)訓室的軟件操作實(shí)踐提高自身實(shí)踐教學(xué)能力，結合學(xué)生教學(xué)實(shí)踐的同時(shí)，通過(guò)產(chǎn)學(xué)研的合作開(kāi)展企業(yè)技術(shù)人員培訓。另外，高校教師可以利用專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢到保險企業(yè)做兼職培訓講師，在提高自身實(shí)踐能力的同時(shí)又可以加深與企業(yè)的合作，有利于開(kāi)展橫向課題研究，也為學(xué)校實(shí)踐教學(xué)建設吸引經(jīng)費支持。
醫療保險論文10
摘要：城鎮職工醫療保險制度作為一種重要的社會(huì )保障制度，關(guān)系到廣大人民群眾的利益，對于我國醫療保險事業(yè)的健康發(fā)展起關(guān)鍵作用。因此，需要重視醫�；痫L(fēng)險防控工作，規避醫�；鸬碾[藏的風(fēng)險，確保醫�；鸬目沙掷m發(fā)展，全面提升人民群眾的健康。本文分析了醫�；鸸芾盹L(fēng)險，并進(jìn)一步闡述了對醫�；痫L(fēng)險防控的作用。
關(guān)鍵詞：城鎮職工；醫療保險基金；風(fēng)險防控；策略
引言
城鎮職工醫療保險制度是我國醫療保險制度不可或缺的一部分，城鎮職工醫療保險制度是我國醫療保險專(zhuān)門(mén)解決城鎮職工看病就醫醫療保險制度，關(guān)系到人民群眾能否正�？床箐N(xiāo)的基本醫療服務(wù)。我國從創(chuàng )建城鎮職工醫療保險制度以來(lái)，對保障職工的合法權益，確保城鎮職工的生病就醫的醫療報銷(xiāo)，對于職工的生活水平和健康發(fā)展都發(fā)揮關(guān)鍵作用，
一、城鎮職工醫療保險基金現存的問(wèn)題與不足
�。ㄒ唬┽t保欺詐現象頻發(fā)醫患關(guān)系令人堪憂(yōu)
近年來(lái)醫患關(guān)系緊張，醫療體系中騙取醫療保險基金的騙�，F象頻頻出現，致使醫�；馃o(wú)形的流失。部分醫療保險定點(diǎn)醫療機構，某些醫院只是為了自己的經(jīng)濟效益，對于一些患者偽造證明材料或通過(guò)其他非法手段騙取社會(huì )保險基金的情況置若罔聞，甚至有些醫療工作者擅自將可報銷(xiāo)藥品改為不可報銷(xiāo)藥品，從中賺取非法收入，此類(lèi)的頻發(fā)嚴重阻礙我國城鎮職工的醫療保險基金健康發(fā)展，造成一定的支付壓力。例如：一些參保人員在住院期間故意驗廠(chǎng)住院時(shí)間，通過(guò)反復檢查和治療等惡意方法違反醫療保險基金的報銷(xiāo)原則，并在醫保定點(diǎn)藥店購買(mǎi)除藥品以外的生活用品和化妝品，致使城鎮職工醫療保險基金的嚴重流失，急劇加大保險基金的風(fēng)險問(wèn)題。
�。ǘ┻^(guò)度醫療繼續增長(cháng)，支付風(fēng)險普遍存在
在實(shí)際的治療過(guò)程中，過(guò)度醫療情況普遍存在于各級醫療機構中，并持續不斷引起人民和社會(huì )的關(guān)注。過(guò)度醫療是指醫療機構或醫務(wù)人員有意違背臨床醫學(xué)規范和標準，故意延長(cháng)治療時(shí)間和住院時(shí)間，其實(shí)根本沒(méi)有治療價(jià)值和住院必要，只是為了徒增醫療消耗和騙取醫療費用，這種惡劣行為不僅違背社會(huì )道德，也是醫療法律法規明令禁止的行為�；谧陨淼慕】祮�(wèn)題考慮，患者面對診治住院更加傾向于選擇較昂貴的藥品和治療，在診療過(guò)程中有可能誘導參保人員過(guò)度消費，或者延長(cháng)住院時(shí)間以保證身體完全康復，醫療保險費用自然而然的隨之增長(cháng)或產(chǎn)生過(guò)度費用的支付，致使醫療保險產(chǎn)生額外資金的消耗，醫�；鹬Ц讹L(fēng)險也會(huì )普遍存在。從一定程度上來(lái)說(shuō)，醫療保險基金的費用支出速度遠遠超出收入的增長(cháng)速度，反映出社會(huì )普遍關(guān)注的問(wèn)題醫�；鸬闹С雠c人們的生活是不相符的，并沒(méi)有收入水平的增長(cháng)而下降，明顯這與醫療費用的上漲有直接關(guān)系，醫療費用支出的增長(cháng)導致醫保風(fēng)險的越來(lái)越多，這些問(wèn)題防控解決策略迫在眉睫。
�。ㄈ┙y籌機制有待完善，管理制度不夠科學(xué)
由于我國城鎮職工基本醫療保險制度處于初步發(fā)展時(shí)期，醫療保險體制存在問(wèn)題和矛盾凸顯，管理制度工作的相關(guān)問(wèn)題也逐漸暴露。由于我國逐漸步入老齡化社會(huì )，社會(huì )人群參保率較低，基金的積累性在持續萎縮，然而政府的'給予的資金太少，某些應參保單位拒絕參保，故意拖延保費，謊報工資基數來(lái)逃避繳費，導致基金的籌資水平持續萎靡不振。由于統籌基金起付標準設置的“門(mén)檻”過(guò)高，超過(guò)封頂線(xiàn)以上的高額醫療費用負擔風(fēng)險大，這給參保人員必須使用現今繳費較高的醫療費用，這對于低收入者和體弱多病者帶來(lái)一定的經(jīng)濟困擾。醫療職能部門(mén)因歷史上遺留的財政問(wèn)題較多，醫療衛生管理體制也不能適應飛快發(fā)展的經(jīng)濟社會(huì )，保險基金管理體制的改革也是步履唯艱。醫療基金保險沒(méi)有完善的科學(xué)監督體系，缺乏第三方參與監管，有效的促進(jìn)醫療基金保險管理機制的完善。
二、城鎮職工醫療保險基金風(fēng)險防控策略和建議
�。ㄒ唬┙档歪t�；痫L(fēng)險
提高基金使用效率針對醫保欺詐現象頻發(fā)和過(guò)度醫療的現象頻發(fā)，導致城鎮職工醫療保險基金的風(fēng)險積聚，必須運用互聯(lián)網(wǎng)數據信息技術(shù)健全城鎮職工醫療保險風(fēng)險預控管理體系，利用信息資源共享機制，規避隱藏的風(fēng)險，能夠有效的降低基金運行風(fēng)險，促使醫保、醫療、醫藥數據和參保者的信息資源共享，資源信息更加透明化，促使參保者更加信任醫務(wù)人員和醫療單位，緩和醫患雙方的關(guān)系。運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現智能審核方面，全面啟動(dòng)醫保智能審核，醫療保險智能輔助審核系統在定點(diǎn)醫院按照設置具體明確的規則運行，實(shí)現智能審核、精細審核，規避醫�；痫L(fēng)險，提高醫�；鹗褂眯�。隨著(zhù)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫�；痫L(fēng)險防控的運用將會(huì )大大降低醫�；鸬膯�(wèn)題與矛盾，確醫�；鸬氖褂冒踩�，將會(huì )大大提高醫�；鸬挠行�，促使醫�；鸬暮椭C發(fā)展。
�。ǘ﹥�(yōu)化保險基金管理制度
加強對保險基金的管理對我國而言，城鎮職工醫療保險基金正處于快速發(fā)展時(shí)期，應該優(yōu)化保險基金管理制度，加強對保險基金管理，這是防控城鎮職工保險基金風(fēng)險的主要環(huán)節。由于城鎮職工醫療保險的復雜性，必須采取多種措施管理和防范風(fēng)險，對醫療消費涉及到的每一方和醫療消費過(guò)程的每一環(huán)節，都應建立相應的監督管理和制約機制。一是加強相關(guān)法律法規的制定。有關(guān)部門(mén)要嚴格遵守《城鎮職工基本醫療保險門(mén)診特殊疾病管理辦法》，遵循管理辦法的規定的醫療報銷(xiāo)的流程，資料初審、系統核實(shí)、專(zhuān)家復審申報規范流程，建立全省統一的門(mén)診特殊疾病醫療補助報銷(xiāo)目錄庫，確保規范用藥，審核合規。二是要真正能夠控制住醫療費用的不合理增長(cháng)，必須著(zhù)眼于需求與供給以及基金管理方面，處理好各種不同利益集團不同社會(huì )群體之間在醫療投入上的利益矛盾磨擦，著(zhù)手建立形成符合發(fā)展需要的科學(xué)的管理制度。三是加強對定點(diǎn)醫院、藥店等相關(guān)場(chǎng)所的管理。根據試點(diǎn)情況可以發(fā)現，在全省建立一種科學(xué)的醫療保險統籌協(xié)議制度，是一種較為科學(xué)的方法。通過(guò)對定點(diǎn)醫院、藥店簽訂關(guān)于診斷、藥品銷(xiāo)售等的協(xié)議，加強醫療準入管理，能夠有效地保證醫療的規范化。四是建立醫療機構定點(diǎn)信用等級管理制度。針對不同信用程度的醫療機構或是藥店，采取一定的評級辦法，針對群眾反映良好的機構采取一定的激勵措施，提高醫療行業(yè)發(fā)展的水平。
�。ㄈ┙∪t療保險統籌機制
建立合理的籌資機制健全籌資機制既是創(chuàng )設城鎮職工醫療保險基金防控體系的基礎，也是城鎮職工醫療保險制度創(chuàng )設的重要組成部分。從我國的醫療保險制度中可以得知，醫療保險籌資是由政府、企業(yè)、個(gè)人三方承擔的，城鎮職工醫療保險是以單位繳費為主，個(gè)人繳費為輔，主要還是由用人單位和個(gè)人兩方承擔。承擔醫療風(fēng)險的責任不應只是國家和企業(yè)，職工個(gè)人對自己的健康更應負起直接的責任。所以，要創(chuàng )建“以支定收，量入為出，略有結余”的原則來(lái)籌集醫療保險基金，提高統籌基金的管理效率。一是建立健全統籌基金的監督管理機制。監督管理主要包括形式的監管和內容的監管。在隊醫療保險和醫療服務(wù)監管過(guò)程中，要著(zhù)力進(jìn)行監管形式的創(chuàng )新。比如在實(shí)際中可以開(kāi)展定點(diǎn)醫療診斷機構的層次管理，可以對所在區域醫療機構實(shí)行層級劃分，可以分為5A級、4A級、3A級、2A級、A級，對不同層級的醫療機構或是藥店實(shí)行不同程度的管理策略，這樣可以加強群眾醫療保險的運用科學(xué)性和有效性。二是加強對區域醫療機構籌資的監管。醫療保險作為當前解決群眾就醫難題的一種重要方式，確保合理科學(xué)的籌資監管機制非常必要。一般來(lái)說(shuō)，目前先進(jìn)的做法一般為建立全省統籌的醫療統籌、報銷(xiāo)統籌、診斷統籌、藥品零售統籌等體系。要設立由各方代表及專(zhuān)家參加的基金監督組織，履行監督職能。同時(shí)以省為單位，加強全省范圍內醫療機構專(zhuān)項檢查、定點(diǎn)機構檢查，尤其是民營(yíng)性質(zhì)的醫療機構、藥品零售場(chǎng)所的監管，能夠有效防止醫療保險資金的科學(xué)運用，防止資金流失、套用、浪費等不合理的醫療行為。這樣，只有對醫療統籌基金做到公開(kāi)、公正、高效的管理，防止被其他不良社會(huì )機構或管理機構和不法之徒的違規使用、挪用、套用，才能切實(shí)降低醫療保險的運行成本，保障醫療保險的繳納者的合法權利。
三、結語(yǔ)
針對醫保欺詐現象頻發(fā)、醫保欺詐現象頻發(fā)和管理制度不夠科學(xué)等三方面的問(wèn)題，必須運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)健全城鎮職工醫療保險風(fēng)險預控管理體系，規避醫�；鸬娘L(fēng)險，以此促進(jìn)醫�；鸬挠行�，創(chuàng )設醫療保險基金科學(xué)管理制度和統籌機制，加強對保險基金的管理，推進(jìn)醫療體系的改革深化，有效促進(jìn)人民群眾的健康。
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醫療保險論文11
摘要：醫療保險日漸成為醫療服務(wù)市場(chǎng)的主要“購買(mǎi)者”，其對于醫療服務(wù)具有一定的制衡性和監管性，尤其對于醫療機構和醫療保險機構，其相比較個(gè)體購買(mǎi)來(lái)說(shuō)，更加能夠保障醫療服務(wù)的有效進(jìn)行�；诖�，本文就醫療保險對醫療服務(wù)的制衡與監管進(jìn)行分析與研究，希望可以為醫療服務(wù)質(zhì)量的提升提供借鑒。
關(guān)鍵詞：醫療保險；醫療服務(wù)；制衡與監管
一、醫療保險建立背景
醫療服務(wù)市場(chǎng)由于具有一定的不確定性、信息不對應性、政府干預性等特征，導致了醫療服務(wù)市場(chǎng)止步不前，為了突破這些天然缺陷的限制和制約，很多國家在醫療服務(wù)市場(chǎng)中引入了醫療保險來(lái)作為第三方購買(mǎi)者，以此予以保障。我國在1998年之前，一直都在實(shí)行的是以公費醫療與勞保醫療為主的醫療保險模式。伴隨著(zhù)經(jīng)濟性質(zhì)的轉變，醫療保險模式也發(fā)生了很大的變化，由原來(lái)的國家公費醫療與勞保醫療慢慢轉換為了由個(gè)人、企業(yè)以及國家共同承擔的醫療保險模式。1998年，我國建立起城鎮醫療保險制度，用來(lái)此制度保障城鎮就業(yè)人員；20xx年，我國建立農村合作醫療保險制度，用此制度來(lái)覆蓋廣大農村居民；在20xx年建立城鎮居民基本保險制度，從而保障城鎮非就業(yè)人員的醫療。除此之外我國還有醫療救助的相關(guān)制度，中國通過(guò)這些制度使得全國絕大多數人民都得到了醫療保障。
二、醫療保險對醫療服務(wù)的制衡與監管
1.醫療費用支付方與醫療服務(wù)提供方之間的關(guān)系
國家醫療衛生體系的模式與醫療衛生體系功能的發(fā)揮有著(zhù)直接的聯(lián)系。從全世界的大范圍來(lái)看，根據政府和醫療市場(chǎng)在醫療衛生體系中存在著(zhù)意義以及表現形式，各國醫療模式主要分為：以英國為代表的壟斷整合型、以美國為代表的市場(chǎng)主導型、以德國為代表的社會(huì )保險型、以新加坡為代表的公司互補均衡型等。各種醫療模式都有各自的優(yōu)勢，同時(shí)也有各自的缺點(diǎn)。德國作為典型的社會(huì )保險型國家，通過(guò)長(cháng)時(shí)間的實(shí)踐與完善，德國的醫保機構已經(jīng)達到專(zhuān)業(yè)化以及競爭化的境界，為我國醫療保險做出了表彰，我們可以參照德國，并根據我國國情制定出符合我國國情的社會(huì )保險制度。更好地理清費用支付方與服務(wù)提供方之間的關(guān)系，加強兩者之間的制衡，從而達到控制費用以及對質(zhì)量保證的目標，在國際醫療體制中心位于至關(guān)重要的位置。醫療保險對醫療服務(wù)以及監管需要貫徹于兩者交互的過(guò)程當中，一個(gè)好的內部制衡機構，往往可以達到激勵、約束以及協(xié)調功能的效果。具備了這些功能，可以在很大程度上完美的發(fā)揮醫療保險上內部醫療制衡與監管作用與功能，除此之外，還應要建設事前的談判、事中的支付方式、以及事后的機制評價(jià)與反饋體制，可以有效的制衡雙方之間的平衡利益關(guān)系，從而實(shí)現有效控制醫療支付費用與醫療服務(wù)質(zhì)量的最終目標。
2.談判機制的構建
談判機制的構建在醫療保險與醫療服務(wù)提供方建立體制的過(guò)程中是不可缺少的，是具有可行性的。在今后的醫療改革過(guò)程中應建立醫療保險機構與醫療保險經(jīng)辦處談判機制，搭建一個(gè)平臺，用來(lái)申請醫療保險方與保險經(jīng)辦機構協(xié)商以及討價(jià)還價(jià)的平臺，此平臺增加了申請醫療保險方的發(fā)言權優(yōu)勢。此外，提高醫療經(jīng)辦能力，為申請醫療保險人員提供了人力幫助，醫保信息優(yōu)勢，幫助申請醫療保險人員獲得更多的知情信息�？梢詮囊韵路矫娌扇〈胧�。部門(mén)權力的相互制約。目前我國的醫療保險管理體制，一方面需要通過(guò)多部門(mén)相互管制的'方式來(lái)進(jìn)行監督管理，醫療保險管理與醫療服務(wù)管理等部門(mén)各司其職，相互制約，形成良性運作機制。另一方面還需要構建完善的談判機制，建立完善的談判機制，其前提條件是申請醫療保險方與醫療保險出資方都是獨立的市場(chǎng)法人主體，這就需要堅持我國醫療服務(wù)機構以及醫療經(jīng)辦機構做到政府引導，全面推進(jìn)醫療體制的談判建設進(jìn)程。
3.支付機制的改革
社會(huì )醫療保險費用的支付方式，顧名思義指的就是社會(huì )醫療保險機構為申請社會(huì )醫療保險人員在接受醫療服務(wù)過(guò)程中所花費的醫療費用，以及對提供醫療服務(wù)所花費的經(jīng)濟資源進(jìn)行補償一種支付方式。目前在國際通行的主要支付方式分別是:按人頭付費，按照病類(lèi)型付費，以及服務(wù)單元付費等。社會(huì )醫療保險支付方式的改革是在談判以及科學(xué)測定的基礎之上進(jìn)行的，通過(guò)經(jīng)濟協(xié)調功能，可以促進(jìn)醫院向加強內部制約，管理并且合理分配資源的方向改革。在實(shí)際運用的過(guò)程中，每一類(lèi)的社會(huì )醫療支付方式都有各自的優(yōu)勢與缺點(diǎn)，一定要根據實(shí)際情況，綜合使用，才可以實(shí)現其支付方式的最大作用。我國應采取預支付以及向企業(yè)購買(mǎi)、打包付費的機制，運用這兩個(gè)機制也需要不同的支撐條件，適用于不同的社會(huì )醫療人群�？傊�，當前的支付機制改革的方向主要是支付方式之間的科學(xué)合理組合，從而有效地引導醫療機構為申請醫療保險人員提供高效益的醫療服務(wù)。
4.評價(jià)機制的建立
評價(jià)機制的建立可以從以下兩個(gè)方面進(jìn)行著(zhù)手。第一，建立考核評價(jià)指標及標準。寫(xiě)內容主要包含醫療服務(wù)質(zhì)量、醫療服務(wù)、以及社會(huì )保險申請人滿(mǎn)意程度得評價(jià)等方面。第二，建立定點(diǎn)醫療機構保險信用等級制度。其主要目的是采用長(cháng)期激勵制約機制讓醫院獲得是我管理的空間，從而促進(jìn)醫院與醫院之間的良好競爭關(guān)系，并保障了醫院服務(wù)質(zhì)量。定點(diǎn)醫療機構保險信用制度考核標準為:為定點(diǎn)醫療機構劃分不同等級進(jìn)行分門(mén)別類(lèi)管理，并對談判協(xié)議等情況進(jìn)行考核與評估。
三、結語(yǔ)
我國醫療改革過(guò)程中尤其需要重視醫療保險與醫療服務(wù)之間的關(guān)系，通過(guò)醫療保險所具有的醫療服務(wù)與監管職能達到全民醫保的進(jìn)一步推進(jìn)，進(jìn)而實(shí)現國家的戰略需求，讓醫療服務(wù)真正惠及于民，讓醫療服務(wù)質(zhì)量不斷攀升。
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醫療保險論文12
1.運用經(jīng)濟管理手段實(shí)現醫療資源合理有效配置
（1）建立節約、控制浪費的醫療制度。我國可以學(xué)習新加坡的現行醫療制度，給城鎮全部勞動(dòng)職工增設公積金，作為“健康儲蓄”。公積金賬戶(hù)中的資金由國家統一管理，但配置處理權可以繼承，即可以支付直系親屬的醫療費用。其次，為了防止“健康儲蓄”的過(guò)度使用，避免資金浪費，應設置每日最大醫療費用的上限，如若超過(guò)上限，則由個(gè)體自己承擔支付責任。政府應逐步建立大病醫療保險制度和醫療救助基金，并配置相應的保障措施，各保障金額應根據病種來(lái)設定。大病醫療保障要設定高的住院醫療費用，每個(gè)保險年度分別設置最高支付限額。對于每個(gè)醫療救助基金申請者，需要經(jīng)過(guò)醫院、醫療救助基金委員會(huì )的資格審查，從而使有限的.資源配置給救助對象。
（2）加強企業(yè)管理手段在公立醫院的應用。政府可成立控制絕大部分產(chǎn)權、以私營(yíng)方式運作的保健公司。政府是具有絕對控制權的大股東，但管理權屬于有限公司，政府僅起到宏觀(guān)調控的指導作用，醫院要受到政府、市場(chǎng)的雙重調節。同時(shí)，政府要按照一定的限額給醫院撥款，并采用商業(yè)審計法對各醫療行為實(shí)施監督。各部門(mén)各司其職，分工明確，初級保健可由各私立部門(mén)提供，而住院服務(wù)則應由公立醫院承擔。此外，政府還需制定嚴格的管理制度，對醫院的規模、資源、醫師資格等進(jìn)行嚴格審查。
2.建立健全醫療保險籌資機制
�。�1）統一政策，依法籌資。嚴格按照《社會(huì )保險法》來(lái)籌資，除城市基本職工外，城市非工人和農村居民，也要被劃到社會(huì )醫療保險的范圍之內。應由城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療項目提供配額付款，財政也應給予相應補貼，并根據居民綜合收入狀況酌情繳費，或通過(guò)對收入、年齡、生活水平等方面進(jìn)行綜合評價(jià)來(lái)確定居民繳費點(diǎn)數。進(jìn)城務(wù)工人員也應可以就近參加醫療保險，累計計算繳費年限。
（2）擴展籌資渠道。應制定科學(xué)合理的籌資方法，采取多元化的籌資渠道，減輕政府的負擔，順應發(fā)展趨勢。國家目前實(shí)行的是多渠道資金籌措機制，城鎮職工醫療保險的籌資由政府、企業(yè)和個(gè)人共同承擔，而城鎮居民醫療保險則由政府和個(gè)人共同承擔。
（3）建立管理機制。應注重提高醫療保險的管理能力，提高基金管理的效率，并控制降低不合理的醫療費用。此外，還應建立健全醫療服務(wù)競爭和價(jià)格談判機制，指導參保人科學(xué)合理地就醫。
3.完善城鎮職工基本醫療保險相關(guān)配套改革措施
（1）醫療機構改革——醫藥分離。該項改革的關(guān)鍵在于分離醫療管理系統，切斷醫療和醫藥之間的經(jīng)濟關(guān)系。首先，提倡醫生對癥下藥，合理使用藥物。其次，對公立醫院或其它非營(yíng)利性醫療機構應增加補貼，醫院補償機制要進(jìn)行轉型，采取“藥物支持醫療”的管理模式。最后，應適當提高醫療服務(wù)費用，此舉意在充分調動(dòng)醫務(wù)人員的積極性，提高醫療服務(wù)質(zhì)量。
（2）醫藥流通體制改革。首先，藥品的定價(jià)必須由省級以上（包括省級）的主管部門(mén)來(lái)制定。其中，對已經(jīng)制定價(jià)格的醫藥，要對制藥企業(yè)和醫院進(jìn)行跟蹤管理，監管實(shí)際實(shí)施情況。發(fā)現企業(yè)實(shí)際交貨價(jià)格、批發(fā)價(jià)格低于指定的價(jià)格很長(cháng)時(shí)間時(shí)，應及時(shí)降低政府定價(jià)。除此之外，對藥品價(jià)格要進(jìn)行定期審查。其次，要提出合理的藥品流通解決方案�？梢圆扇≌袠瞬少彽哪Ｊ�，并建立醫藥采購中心，加強統一管理和監督，使藥品采購程序保持透明；同時(shí)，還應建立藥物“代理分銷(xiāo)”的模式，最大限度減少交易成本，使藥物保持更加合理的流通價(jià)格。
醫療保險論文13
摘要：在我國的五大社會(huì )保險當中，工傷保險是其中的一想重要組成部分，作為一種國家法定的強制性保險，所有與用人單位簽訂了勞動(dòng)協(xié)議的職工，并且形成了勞動(dòng)關(guān)系之后，都需要參加工傷保險。下面，本文就針對工傷醫療保險管理的現狀及措施進(jìn)行簡(jiǎn)單分析，以供參考。
關(guān)鍵詞：工傷醫療保險；管理現狀；措施
從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，工傷保險基金的主要作用，就在于對工傷保險待遇與勞動(dòng)能力等相關(guān)費用的支付上。在這當中，基金全都歸納到保障基金財政專(zhuān)戶(hù)中，采用收支兩條線(xiàn)管理的方式。因為工傷保險與勞動(dòng)者的權益息息相關(guān)，并且影響到居民的生活與社會(huì )經(jīng)濟的發(fā)展。因此，長(cháng)期以來(lái)，我國的政府與企業(yè)以及勞動(dòng)者，都對其有一個(gè)廣泛的關(guān)注，尤其是在近幾年當中，其在進(jìn)行制度的設計時(shí)，也有了更好的發(fā)展與突破。
一、工傷醫療保險管理的現狀
(一)經(jīng)辦機構
從經(jīng)辦機構的角度分析來(lái)看，在我國工傷醫療保險中，主要包含了以下幾個(gè)方面的特點(diǎn)：首先，與其他醫療保險基金相比而言，工傷醫療保險基金屬于不同的賬戶(hù)，因此，我們需要對其費用的歸屬進(jìn)行嚴格的區分。這樣一來(lái)，就要求醫院在進(jìn)行實(shí)際的操作過(guò)程中，必須要對其進(jìn)行嚴格的區分，因此操作的難度相對來(lái)說(shuō)比較大。其次，在工傷醫療保險信息系統當中，其所具有的功能相對來(lái)說(shuō)比較單一，難以和基本醫療信息系統之間實(shí)現完全的整合。在這樣的情況下，工傷醫療保險系統通常會(huì )比其他醫療保險體系更加落后，雖然醫保經(jīng)辦機構非常重視系統的建設問(wèn)題，并因此而使得系統有著(zhù)比較強大的設備與功能，但是，由于醫院端系統相對來(lái)說(shuō)比較單一，導致其難以滿(mǎn)足信息需求。最后，就針對于目前的實(shí)際情況來(lái)看，在工傷醫療保險經(jīng)辦機構當中，其還缺乏完善的規章制度，并且沒(méi)有建立起一個(gè)統一而又規范的`標準。一般來(lái)說(shuō)，我國的工傷醫療保險所參照的都是基本醫保的運行模式，不過(guò)，在這當中，其對于醫用耗材的收費報銷(xiāo)卻過(guò)于隨意，再加上個(gè)別制度與標準化比較籠統，導致其缺乏可操作性。
(二)醫院工傷
就針對于目前的實(shí)際情況來(lái)看，在我國工傷醫療保險管理的過(guò)程中，從醫院工傷的角度分析來(lái)看，其并沒(méi)有對工傷醫保與基本醫保進(jìn)行嚴格的區分，并且，沒(méi)有充分重視工傷醫保的診療要求，對于工傷醫保當中所存在的一些基礎醫護共性問(wèn)題缺乏關(guān)注。在這樣的情況下，當期進(jìn)行實(shí)際的工作時(shí)，通常會(huì )出現原本應當依據醫保處理的費用工傷醫保存在墊付的問(wèn)題，導致醫療費用出現混亂的現象。
二、工傷醫療保險管理措施
(一)經(jīng)辦機構要加大制度建設的力度
第一，要求我們必須要強化對制度的完善工作。在進(jìn)行實(shí)際的實(shí)踐過(guò)程中，已經(jīng)有了非常周全的工傷就醫環(huán)節制度設計，不過(guò)，其并沒(méi)有真正從根本上來(lái)全面保障醫院的應得利益。在這樣的情況下，就針對于工傷以及工傷康復患者來(lái)說(shuō)，醫院當中的相關(guān)醫務(wù)人員，都需要通過(guò)嚴格的規章制度，并經(jīng)歷一些較為復雜的流程，付出更多的辛勞與汗水。而經(jīng)辦機構在實(shí)際的職責履行過(guò)程中，也往往會(huì )因為部分緩解運行不暢，而為醫院帶來(lái)很多不好的影響。因此，我們應當加強對規章制度的完善與落實(shí)工作，確保工傷醫保當中的所有環(huán)節，都能夠有制度來(lái)加以約束，對工傷醫保補償機制進(jìn)行優(yōu)化完善，來(lái)提高醫務(wù)人員診療的質(zhì)量與積極性，從根本上促進(jìn)工傷醫保的合理運行。第二，應當對現有的制度進(jìn)行細化處理�，F階段，我國已經(jīng)建立起了工傷醫�；镜闹贫瓤蚣�，不過(guò)，在這當中，部分制度還應當在不斷的實(shí)踐過(guò)程中，來(lái)充分檢驗制度的可行性。所以說(shuō)，對于其中部分較為粗放的內容，還需要我們依據實(shí)際情況，來(lái)對其進(jìn)行細化處理。
(二)醫療機構要加大管理力度
要求醫院應當及時(shí)的出臺管理細則，并對下面幾點(diǎn)工作進(jìn)行重點(diǎn)管理：第一，應當對醫療文書(shū)進(jìn)行嚴格的規范。要求其對病例的書(shū)寫(xiě)進(jìn)行改進(jìn)與完善，在治療中，應當有記錄單，并通過(guò)記錄單，來(lái)將治療的部位、強度、頻次等相關(guān)內容詳細記錄下來(lái)。第二，應當對醫政要求進(jìn)行嚴格落實(shí)，建立健全知情同意制度，確保病歷資料的完整性。第三，應當對物價(jià)政策進(jìn)行嚴格落實(shí)。而就針對于醫院的信息化建設來(lái)說(shuō)，需要強化科室的自主管理能力，建立起健全的信息功能系統，并對臨床醫療行為進(jìn)行嚴格規范。與此同時(shí)，應當進(jìn)一步加強對醫保信息共享綜合管理的開(kāi)發(fā)力度，通過(guò)信息預警系統的建立，來(lái)確保醫保管理的透明性與規范性。
三、結語(yǔ)
總而言之，在新的時(shí)代背景下，通過(guò)工傷醫療保險的實(shí)施，不但能夠有效促進(jìn)我國社會(huì )保障水平的提升，同時(shí)也能有效的提高人們的生活質(zhì)量與幸福指數，所以說(shuō)，我們應當加強對工傷醫療保險的完善與管理工作。充分結合我國的實(shí)際情況，針對其所存在的各種問(wèn)題，采取有針對性的解決措施，來(lái)進(jìn)一步擴大工傷基金賬戶(hù)的包容性，強化經(jīng)辦機構的制度建設，加大醫療機構的管理力度，促進(jìn)工傷醫療保險的發(fā)展。
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醫療保險論文14
近年來(lái)，隨著(zhù)城市改革取得較快發(fā)展，城鎮職工社會(huì )保障制度框架初步建立起來(lái)的同時(shí)，農村社會(huì )保障建設滯后問(wèn)題日益突出。這一時(shí)期農民健康狀況的惡化，農民醫療衛生保險水平低下，農民“因病致貧，“因病返貧”現象的發(fā)生給我國農村醫療保障體制的改革提出了嚴峻的挑戰。長(cháng)期下去，必將嚴重妨礙中國經(jīng)濟的持續發(fā)展，阻礙農村市場(chǎng)化改革的進(jìn)程。保障農民健康權益的保險制度無(wú)疑是相當重要的，構建農村醫療保險法律制度是發(fā)展農村經(jīng)濟解決的關(guān)鍵問(wèn)題，確立適合農村的醫療保險法律制度，對于保障農村穩定、經(jīng)濟發(fā)展、社會(huì )和諧具有深遠的意義。
一、農村醫療保險的概念界定
一般意義上的保險，就是以集中起來(lái)的保險費建立保險基金，用于對被保險人因自然災害或意外事故造成的經(jīng)濟損失給予補償，或對人身傷亡和喪失工作能力給予物質(zhì)保障的一種制度。而社會(huì )保障法下的保險—社會(huì )保險，則區別于一般意義上的商業(yè)保險。所謂社會(huì )保險，有學(xué)者認為是指國家通過(guò)立法設立的，以勞動(dòng)者為保險對象，以勞動(dòng)者的年老、疾病、傷殘、失業(yè)、死亡等特殊事件為保險內容的一種社會(huì )保障制度。保險制度。
二、我國新型農村醫療保險法律制度存在的問(wèn)題
(一)新型農村醫療保險法律制度立法滯后，法律體系不健全 農村醫療保險必須以立法作為手段，才能保證其運作的規范化、法制化。但我國到目前為止，尚未出臺一部綜合性的銥村醫療保險法》，其專(zhuān)門(mén)性法規的建設也相當落后。農村醫療保險國家立法的嚴重滯后必然造成農村醫療保險制度在運作中缺乏法律依據，只能靠政策和行政手段來(lái)推行，不能適應社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟的發(fā)展。
目前，農村醫療保險立法層次低。從法律地位來(lái)說(shuō)，社會(huì )保障法是社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟法律體系的重要法律部門(mén)，而農村醫療保險作為社會(huì )保障法的重要組成部分，應該由全國人大及其常委會(huì )制定并通過(guò)。但在現實(shí)中，全國人大及其常委會(huì )通過(guò)的200多部法律及有關(guān)法律問(wèn)題的決定中，沒(méi)有一部專(zhuān)門(mén)調整農村醫療保險關(guān)系的基本法律和農村社會(huì )保障基本法律。農村醫療保障方面，只有20xx年政府提出的《關(guān)于進(jìn)一步加快農村衛生工作的決定》的部門(mén)規章和政策，立法層次低，與社會(huì )保障法的法律地位不相符合，導致農村醫療保障法律的權威性、統一性、穩定性不足。
另外，農村醫療保障法律體系不健全。正因為缺乏權威的社會(huì )保障基本法，那些作為目前農村社會(huì )保障制度主要法律依據的行政規章之間缺乏統一協(xié)調，不能形成配套的法律系統，使整個(gè)農村醫療保障體制的建設形成較混亂的局面。比如在中央決定復重建農村合作醫療制度的`決策中，對于其資金來(lái)源，各職能部門(mén)觀(guān)點(diǎn)不一，其政策措施也相互矛盾。如民政部門(mén)規定，為了建立合作醫療制，地方政府可向農民收取一定的費用中，合作醫療項目被視為“交費”項目，列為農民負擔不允許征收，致使許多地方不得不放棄合作醫療制度。同時(shí)，由于沒(méi)有權威的法律作保證，許多農民對國家的農村衛生政策的穩定性和系統性信心不足，參保情緒不高。各個(gè)主體的權利義務(wù)未法定化，法律責任不明，一旦參保農民權益受損，找不到任何法律救濟。
(二)新型農村醫療保險的籌資渠道窄，籌資方式單一
我國農村醫療保險實(shí)行個(gè)人、集體和各級財政共同分擔的籌資機制。從實(shí)際情況來(lái)看，財政補助資金相對來(lái)說(shuō)比較有保障，而農民繳費情況卻不太一樣。
在農民繳費方式上，有采取基層干部上門(mén)收的辦法，有的采取信用社代收的辦法，有的采取動(dòng)員農民自行繳費的辦法。具體的收繳時(shí)間也不盡一樣，還沒(méi)有形成合理有效的機制。在基金管理方面，一些地方農村醫療保險基金沒(méi)有完全封閉運行，經(jīng)辦機構既管錢(qián)又管賬，直接進(jìn)行賬目審核和現金結算，基金安全問(wèn)題存在潛在風(fēng)險。政府在財政緊張的情況下，在“發(fā)展優(yōu)先與效率優(yōu)先”的理念下，沒(méi)有投入充足的資金。同時(shí)，隨著(zhù)農村“費改稅”的開(kāi)展，鄉鎮財政、集體收入銳減，集體可支配收入減少，甚至收不抵支。因此，籌資渠道狹窄，方式單一，資金的不足成為農村醫保建設的一大瓶頸。
(三)新型農村醫療保險資金補償水平低，報銷(xiāo)手續復雜
現在影響我國農村醫療保險平穩持續健康發(fā)展的一個(gè)很重要的因素是報銷(xiāo)的比例偏低，農民收獲的補償太少。我國農村醫療保險的補償方案里都設有補償的比例、起付點(diǎn)和封頂線(xiàn)。但是在實(shí)際報銷(xiāo)的過(guò)程中，這就造成了費用門(mén)檻�；即蟛〉呢毨мr民承擔不起自付費用的部分，所以很多人選擇了放棄醫療保險中的補助，而條件較好的農民則有能力承擔自付費用的部分，所以得到了相應的保障。這樣使經(jīng)濟條件差些的農民沒(méi)有很好的辦法從農村醫療保險中受益，影響了農民參保的積極性。同時(shí)也加大了農村醫療中的不平等，影響了農村醫療保險制度的實(shí)施效果。
三、我國新型農村醫療保險法律制度的完善
(一)加快新型農村醫療保險的立法
農村醫療保險在1978年曾被寫(xiě)進(jìn)《中華人民共和國憲法》，規定“國家逐步發(fā)展社會(huì )保險、社會(huì )福利、公費醫療和合作醫療等事業(yè)，以保證勞動(dòng)者享受這種權利�！钡鞘堑谝淮我彩亲詈笠淮我苑傻男问綄r村醫療保險進(jìn)行確認。此后，農村醫療保險只是出現在國家的相關(guān)文件或決議中，某些地區雖然開(kāi)展了一系列立法實(shí)踐，但農村醫療保險還未正式上升到法律的高度。有無(wú)完備的法律保障是衡量一項制度是否成熟的重要標志，加快農村醫療保險的立法進(jìn)程也是建設社會(huì )主義法治社會(huì )的必要保證。新型農村醫療保險制度的建設涉及財農村醫療保險制度。目前，新型農村醫療保險己在全國范圍推廣，國家及各地方政府應在推廣試點(diǎn)經(jīng)驗的基礎上進(jìn)一步完善實(shí)施辦法，加快法制化進(jìn)程，做到依法管理。明確政府的職責、醫院和農民的權利、義務(wù)，以法律效力保證新型農村醫療保險制度健康持續發(fā)展。
(二)完善新型農村醫療保險的資金籌措機制
設立科學(xué)的籌資標準。要把握一個(gè)原則—公平原則。它是指資金籌集過(guò)程中，不同主體間的經(jīng)濟負擔應該公平。這種公平性分為垂直公平和水平公平兩種。垂直公平是指不同的收入水平、不同經(jīng)濟能力的家庭所確定的籌資水平應該不同，這體現農村醫療保險制度是按照遭遇疾病風(fēng)險的家庭的實(shí)際支付能力而不是按風(fēng)險大小來(lái)支付這一原則，以實(shí)現高收入者對低收入者的轉移支付，確保低收入者在遭遇相同的風(fēng)險時(shí)有相同的支付能力。水平公平是指不論勞動(dòng)者的職業(yè)、身份有何不同，只要收入水平相同，則應支付相同的醫療費用。如果將這個(gè)原則運用到新型農村醫療保險制度設計上，并且超越個(gè)人支付的范疇來(lái)研究各不同籌資主體的公平險我們就會(huì )發(fā)現，政府是強勢一方，其充足的資源保障決定其較強的支付能力，理應在籌資中承擔主要的責任。而農民是弱勢一方，其不穩定的收入增長(cháng)難以保障這一制度持續運行的必要支付，其不穩定的資源條件使其在籌資中只宜扮演配角。
(三)完善新型農村醫療保險的補償機制
科學(xué)確立補償標準。從調查可以看出，農民對新型農村醫療保險制度最不滿(mǎn)意的地方就是報銷(xiāo)比例過(guò)低。報銷(xiāo)比例偏低，會(huì )降低農民的收益率，直接影響農民參保的積極性。因此報銷(xiāo)比例應該更為合理，由各地區根醫療保險資金狀況和自身經(jīng)濟能力靈活掌握，報銷(xiāo)方式的確定應該更加靈活化，充分考慮農村外出務(wù)工人員的便利。報銷(xiāo)比例是指參合農民的醫療費從新型農村合作醫療中獲得補償的部分所占的比例。實(shí)踐中，各地確定報銷(xiāo)比例遵循“以收定支、量入為出、收支平衡”的基本理念，要在經(jīng)濟水平允許的范圍內，盡可能地提高報銷(xiāo)比例。確定科學(xué)的補償水平，不但可以緩解貧困家庭的負擔，而且能夠極大地促進(jìn)農民參保的積極性。
醫療保險論文15
【摘要】生育保險的實(shí)施是促進(jìn)婦女平等就業(yè)和社會(huì )進(jìn)步、維護婦女的合法權益的需要。然而在我國生育保險的實(shí)際運行中，存在著(zhù)法律缺失、主體負擔不公平、覆蓋群體不公平等問(wèn)題。因此本文基于社會(huì )保障公平性的視角出發(fā)，探討將生育保險與醫療保險整合的優(yōu)勢，并提出了整合中需要注意的問(wèn)題，從而達到兩險整合后公平有序運行的目的，最大程度地保證國民公平享受到基本醫療保險和生育保險的權益。
【關(guān)鍵詞】生育保險；醫療保險；公平性；整合
一、問(wèn)題的提出
根據十三五規劃中提到的要建立更加公平更可持續的社會(huì )保障制度，將生育保險和基本醫療保險合并實(shí)施的政策，人社部最近也表示，將在包括邯鄲、鄭州等全國12個(gè)城市現行試點(diǎn)。將暫時(shí)調整實(shí)施《社會(huì )保險法》關(guān)于生育保險基金單獨建賬、核算以及編制預算的規定，將其并入職工基本醫療保險基金中征繳管理，即將生育保險和醫保合并實(shí)施。國務(wù)院及其人力資源社會(huì )保障、財政、衛生計生等部門(mén)要遵循保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本的總體思路，加強對試點(diǎn)工作指導和監督檢查。那么為什么要將這兩個(gè)險種合并？“五險”變“四險”后原先生育保險的保障待遇會(huì )不會(huì )降低？整合中會(huì )出現哪些實(shí)操性的問(wèn)題等？以上這些問(wèn)題都是涉及群體所關(guān)注的焦點(diǎn)。兩險整合是指以基本醫療保險制度為依托，采用基本醫療保險信息系統平臺和較完善的生育保險運行機制，在對參保職工的生育狀況、生育醫療費用水平以及醫療保險、生育保險基金運行結余情況進(jìn)行分析的基礎上，整合原醫療保險和生育保險為統一的生育醫療保險，統一經(jīng)辦業(yè)務(wù)機構和操作流程，實(shí)現參加一個(gè)保險即可享受生育保險和醫療保險雙重待遇。即兩險統一參保，統一征繳，統一管理。值得注意的一點(diǎn)是，社會(huì )保障的根本理念就是實(shí)現國家、社會(huì )的公平正義，此外根據羅爾斯在《正義論》中闡述的平等原則和差別原則，社會(huì )分配的制度只有體現一定的公平性，其分配結果才會(huì )是公平正義的。因此無(wú)論是生育保險制度，還是醫療保險制度，都是作為社會(huì )制度中的一種，也就必然要求其公平性地存在，這種公平也是社會(huì )正義的體現。因此本文將從公平性的視角出發(fā)，近一步對生育保險與醫療保險的整合進(jìn)行思考。
二、生育保險中存在的問(wèn)題
從公平性的角度出發(fā)，我國目前的生育保險制度主要存在著(zhù)以下幾個(gè)問(wèn)題：
�。ㄒ唬┲黧w負擔的不公平
在我國生育保險主要是由企業(yè)為員工繳費，員工個(gè)人是不需繳費的。一方面相對于國家、企業(yè)和員工三方負擔的繳費機制，企業(yè)單方面繳費無(wú)形中加重了企業(yè)的經(jīng)濟負擔，在社會(huì )保險繳費水平不斷提高的環(huán)境下，參保企業(yè)承擔著(zhù)較高的保險費率，并且又將這種負擔無(wú)形中轉嫁給消費者，企業(yè)的產(chǎn)品價(jià)格提升，從而降低了在市場(chǎng)中的競爭力，這對于企業(yè)長(cháng)遠的發(fā)展是不公平的；另一方面，單方繳費且繳納費率過(guò)高，會(huì )降低企業(yè)的參保積極性，進(jìn)而侵害到女性職工公平地享受生育保險的權益。女性就業(yè)不公平、享受福利不公平等許多不公平的現象時(shí)有發(fā)生。這種繳費機制對于企業(yè)而言顯然是不公平的。此外政府責任的缺失，其中包括頂層制度的設計與規范的缺失，實(shí)施責任的缺失以及監管責任的缺失等，也是造成以上不公平現象出現的原因。
�。ǘ└采w群體的不公平
我國生育保險的對象為城鎮企業(yè)已婚女性職工，不包括農村婦女、城鎮自由職業(yè)女性、在校女大學(xué)生以及二胎媽媽、男性等。而且目前參加生育保險的主要是以國有企業(yè)為主，各種非公有制企業(yè)、集體企業(yè)參加的較少。而這些未被覆蓋的群體卻占據著(zhù)生育人口的大部分比例。此外在我國五大險種中，生育保險的參保率是最低。隨著(zhù)經(jīng)濟社會(huì )的發(fā)展，我國越來(lái)越多的人有著(zhù)生育保險的需求。相比于國外一些國家基于公民權和身份權的生育保險，我國的生育保險不足以覆蓋生育所涉及的廣大人群，無(wú)法保證利益相關(guān)體的相對公平，進(jìn)而造成覆蓋群體的不公平。
�。ㄈ┹椛鋮^域的不公平
一方面體現在生育保險制度地區發(fā)展的不平衡性，我國幅員遼闊，東西部地區經(jīng)濟發(fā)展速度有較大差異。經(jīng)濟發(fā)展較快的東部地區，大多數的省市生育保險實(shí)現了市級統籌，生育保險社會(huì )統籌覆蓋面較大、參保人數多，更能較好地保障女性的生育權益；而經(jīng)濟相對落后的西部地區基本上未進(jìn)行生育保險制度改革，也沒(méi)有實(shí)現市級統籌，覆蓋參保人數較少，這種差異明顯損害了婦女合法的生育權益，進(jìn)而不利于社會(huì )保障公平性地運行；另一方面各地待遇標準、保障程度差異大。在基金征繳、支付水平、享受條件等方面存在很大差異。但是無(wú)論是在東部地區還是中西部地區都沒(méi)有實(shí)現省級統籌，生育保險的舉辦還處于碎片化的境地。缺乏全國統一的一致性管理，致使生育保險制度的“不平衡”發(fā)展，造成了區域的不公平性。
�。ㄋ模┵Y源的不公平
一方面目前實(shí)行生育保險社會(huì )統籌的地區主要實(shí)行縣（市）級統籌，由于統籌層次低，基金籌集渠道窄，造成基金調劑功能差，基金無(wú)法在大范圍調劑的狀況，使生育保險難以起到互助互濟、均衡負擔的作用，進(jìn)而難以實(shí)現公平性的社會(huì )統籌。另一方面，生育保險基金結余率過(guò)高，生育保險制度實(shí)行的是現收現付制度，當年的收入應該全部用于當年的支出，大量的結余表明我國生育保險基金運用的不夠充分。社保部門(mén)擔心收不抵支而削減生育保險支付項目，降低支付水平。而企業(yè)在繳納了生育保險費后，還要負擔生育女工的相關(guān)費用，負擔未減輕反而加重。大量的結余得不到解決，必將阻礙我國生育保險制度的健康發(fā)展與公平運行。
三、兩險整合的優(yōu)勢
鑒于生育保險存在以上幾個(gè)方面的問(wèn)題，且與醫療保險之間存在著(zhù)諸多關(guān)聯(lián)性，因此以下將從公平性的角度分析兩險整合的優(yōu)勢。
�。ㄒ唬C會(huì )公平—整合利于擴大生育保險覆蓋面，避免選擇性參保的問(wèn)題
一方面，當前我國已經(jīng)有成熟的三大基本醫療保險，在制度設計上是基本實(shí)現全覆蓋。如果將生育保險納入基本醫療保險之中，就可以讓所有參加基本醫療保險的人員都可以享受到生育保險的待遇，從而好地擴大了生育保險的.覆蓋面。這樣以往被生育保險制度忽視的人群，農村婦女、城鎮自由職業(yè)女性、在校女大學(xué)生以及二胎媽媽、男性等都可以公平地享受基本生育保障權利。另一方面，擴大生育保險的覆蓋范圍是實(shí)現城鄉統籌的具體體現，有利于打破城鄉二元結構壁壘，保障民生底線(xiàn)公平，讓更多的人享受到經(jīng)濟發(fā)展的成果。目前，我國已經(jīng)實(shí)現了新農保和城居保的合并，新農合也開(kāi)始已經(jīng)與城鎮居民基本醫療保險合并的試點(diǎn)。在多地相繼調整城鄉居民最低生活保障標準、實(shí)現城鄉低保標準的“并軌”大環(huán)境中，在推動(dòng)城鄉服務(wù)公平目標下，將非城鎮職工納入生育保險，有助于社會(huì )不同工作群體公平地同等享受生育保險帶來(lái)的平等服務(wù)。
�。ǘ┏绦蚬健鉀Q兩險之間的競合問(wèn)題；統籌籌措兩險的基金、減輕企業(yè)繳費負擔；提高保險制度管理效率
1.解決兩險之間的競合問(wèn)題：這兩個(gè)險種，在服務(wù)項目和待遇上，均有共同之處，在醫療服務(wù)項目上有共同之處，特別是在醫療待遇支付上有很大共性。管理服務(wù)基本一致，執行統一的定點(diǎn)醫療機構管理制度，統一的藥品、診療項目和服務(wù)設施，使用統一信息系統平臺。通常情況下，女性參保人生育過(guò)程中的檢查、手術(shù)、住院以及部分藥費由生育保險基金支付；超出生育險范圍而被醫保覆蓋的，則要到醫保窗口報銷(xiāo)，但使用的都是同一張“社�？ā�。將生育保險納入醫療保險，可以有效化解生育與基本醫療保險有交叉的情況，人社部門(mén)經(jīng)辦時(shí)就不用再判斷是屬于生育保險還是醫療保險的范疇，只需正常結算、正常報銷(xiāo)即可。這樣不僅可以提高管理的效率、有效地緩解醫院、患者、政府三方的矛盾，還可以促進(jìn)社會(huì )關(guān)系的和諧發(fā)展。2.統籌籌措兩險的基金、減輕企業(yè)繳費負擔：一方面生育保險和基本醫療保險整合后，兩個(gè)險種的費用歸到同一個(gè)部門(mén)管理，統籌層次提高，管理效率提高的同時(shí)也降低了人力和物力的成本。且更便于審計監察，有利于抑制醫療保險費用的過(guò)度支出，防止出現騙保、基金挪用等現象出現，減少了基金虧空的風(fēng)險，使更多的育齡婦女受惠，同時(shí)避免基金結余過(guò)多，產(chǎn)生貶值或者挪用的現象。另一方面兩種保險制度合并之后，取消生育保險的繳費，將合并后的籌資模式沿用醫療保險的籌資模式，同時(shí)加大政府的財政補貼，這意味著(zhù)減少了我國企業(yè)的社會(huì )保險繳費率，使其能夠將更多的資金投入到生產(chǎn)中。既可以減輕企業(yè)負擔，也可以減輕女職工對其單位的依賴(lài)程度。3.提高保險制度管理效率。合并實(shí)施，對參保人來(lái)說(shuō)會(huì )簡(jiǎn)化報銷(xiāo)過(guò)程；對社保經(jīng)辦機構來(lái)說(shuō)，則降低了運作成本。生育里面重要的待遇之一就是住院待遇，和醫療保險的待遇性質(zhì)是一致的，但由于是兩個(gè)基金，結算的時(shí)候就涉及醫藥費用應該是醫保支付，還是應該生育險支付？這就是算賬存在著(zhù)交叉與不明晰。合并實(shí)施就降低運作成本，減少環(huán)節，也減少一些經(jīng)費的支出，基金利用率會(huì )提高。生育保險籌集的資金有限，針對的是特定群體，支出量也不是很大，有些地方基金存在一些結余。兩項合并，會(huì )提高基金的使用效率，進(jìn)一步增強整個(gè)醫療資金的支出能力。
�。ㄈ┙Y果公平—充分利用基本醫療保險資源
一方面，基本醫療保險的高覆蓋及保險基金科學(xué)管理是生育保險需要依托的資源優(yōu)勢。醫療保險體系建設比較完善，針對不同群體建立不同類(lèi)型的參保項目，做到了應保盡保，不同的人群可以根據自己的需要選擇適合自己醫療保險，高覆蓋率是建立全面生育保險的基礎。最重要的一點(diǎn)是響應十八屆五中全會(huì )提出的全面放開(kāi)二孩政策，將生育保險與醫療保險整合，體現出國家充分滿(mǎn)足廣大群體對于生育保障權利的訴求，開(kāi)展行動(dòng)保護所有婦女的公平地享受到生育權利，更好地實(shí)現生育保險保障廣大女性生育權益最初目的，以此來(lái)更好地應對人口老齡化；同時(shí)體現出國家、企業(yè)和個(gè)人的負擔公平、權利義務(wù)對等，避免道德風(fēng)險現象的發(fā)生，最終實(shí)現整個(gè)社會(huì )的公平正義。
四、兩險整合需注意的問(wèn)題
�。ㄒ唬┩晟品煞ㄒ幖跋嚓P(guān)政策
在兩險的整合構建中，最重要的就是有相關(guān)法律法規的政策支持。而在我國還沒(méi)有專(zhuān)門(mén)和具體的法律來(lái)對生育保險制度進(jìn)行指導和規范。雖然有一些地區已經(jīng)開(kāi)始先行開(kāi)展對兩險整合的試點(diǎn)工作，并且嘗試建立根據本地區的規章制度，但是缺乏統一的標準制度會(huì )對以后保險關(guān)系的轉移和社會(huì )統籌產(chǎn)生阻礙。國家制定標準的政策體系，規范統一的標準，然后再由各市根據不同的經(jīng)濟狀況制定出詳細的規定，才能做到社會(huì )保障體系的法制化建設，才能在全國范圍內做到兩險的最終整合，才能達到頂層設計的公平運行。
�。ǘ┐_定合理的繳費比例和適當的籌資模式
將生育保險納入醫療保險一定會(huì )增加基本醫療基金的支付壓力，為了使制度具有可持續性并且保證基本醫療保險可以同時(shí)支付醫療和生育的費用，就應該適當提高基本醫療保險的單位和個(gè)人的繳費比例。合適的繳費比例應該根據各地的基金結余情況及對生育費用的遠期測評情況進(jìn)行合理的測算，從而制定出切實(shí)可行的繳費比例，從而制定出切實(shí)可行的籌資模式。建立起一整套新型的、合理的、科學(xué)的、統一的繳費籌資模式。最終達成國家、企業(yè)和個(gè)人三方合理分擔的運行模式，使制度更加公平地運行。
�。ㄈ┲贫ㄟm當的保險待遇發(fā)放模式
在醫療費用結算方面要按照兩項保險與定點(diǎn)醫療機構各自的需求和服務(wù)標準進(jìn)行，要嚴格遵守醫療保險的三個(gè)目錄，不能人為擴大生育保險醫療服務(wù)服務(wù)項目。生育保險與基本醫療保險整合之后，參加基本醫療保險的生育婦女，有關(guān)生育涉及支出的一切相關(guān)費用，都可以由定點(diǎn)醫療機構與社保經(jīng)辦機構統一結算。這樣就可以省去之前存在的兩險之間結算報銷(xiāo)的問(wèn)題，即無(wú)法確定一些費用到底是應該有生育保險結算，還是有醫療保險結算，極大地便利了社保經(jīng)辦機構的工作，也解決了涉及人群由于缺乏相關(guān)知識，而不能享受到國家保險政策待遇的問(wèn)題；此外合理的保險待遇發(fā)放模式，也可以充分利用保險基金，從而最大化地保障婦女公平性享受生育權利。
�。ㄋ模┖侠泶_定管理模式，加大監督管理力度
通常而言，不同的保險制度都分別有不同的管理體系和籌資模式等。生育保險基金與基本醫療保險基金大都是由地方稅務(wù)機關(guān)負責征收，然后由醫療保險局負責兩項基金的管理和使用，財政部門(mén)、審計部門(mén)等負責監督和審計。兩險整合之后，可以選擇并入到同一個(gè)部門(mén)之中進(jìn)行統一管理，即統一征繳、統一支付。這樣可以提升兩險的部門(mén)管理效率，節省了多余的人力、物力和財力，降低管理成本。同時(shí)也可以也可以更加充分地發(fā)揮社�；鸬墓δ芎妥饔�。另一方面，兩險之間的融合必然會(huì )引發(fā)一些例如待遇的發(fā)放、籌資比例的確定等問(wèn)題，設立專(zhuān)門(mén)的管理機構管理和監督保險的運行過(guò)程。加大對未按照規定合法執行的企事業(yè)單位的懲罰力度，從而從實(shí)質(zhì)上實(shí)現生育婦女的權益保護。
�。ㄎ澹┖侠泶_定協(xié)議醫療機構，合理保留延伸生育保險服務(wù)項目
兩險種的服務(wù)重點(diǎn)有所差別，生育保險享受者的醫療服務(wù)，基本上以保健和監測為主，而醫療保險享受者的醫療服務(wù)則主要以治療康復為主。因此對于兩險的整合不是簡(jiǎn)單地合并，而是應該突出保留兩個(gè)險種的特色，在不降低生育保險待遇和服務(wù)水平的基礎上，保留和延伸生育保險相關(guān)服務(wù)項目；另一方面，兩險合并后，由于基金的承受能力和抗風(fēng)險能力進(jìn)一步提高，可以考慮將一些生育醫療機構納入到定點(diǎn)醫療服務(wù)機構范圍，擴大生育保障范圍。在對醫療服務(wù)機構考核評估的基礎上，選擇適合生育醫療保險要求的定點(diǎn)醫院簽訂生育醫療保險服務(wù)協(xié)議，明確權利義務(wù)。
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