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醫療保險論文集錦15篇
在學(xué)習和工作中，大家都不可避免地會(huì )接觸到論文吧，論文是進(jìn)行各個(gè)學(xué)術(shù)領(lǐng)域研究和描述學(xué)術(shù)研究成果的一種說(shuō)理文章。還是對論文一籌莫展嗎？下面是小編為大家整理的醫療保險論文，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
醫療保險論文1
一、信息系統在應用中存在的不足
隨著(zhù)醫療體制改革，國家對醫保事業(yè)的重視，醫療費用是最受關(guān)注的問(wèn)題。改革醫療體制，要求醫保數據能全國互認，實(shí)現全國都能參保享受待遇。但目前本市醫保系統并不能與其他地區的系統做有效銜接。
二、發(fā)展趨勢與完善醫療信息系統的對策
1打破局限性與各領(lǐng)域密切配合
基本醫療保險信息系統不應局限于在政府醫保辦應用，把這些數據和信息納入智慧城市的建設中，滲透到各參保企業(yè)、定點(diǎn)醫院，甚至醫藥、教育等相關(guān)的行業(yè)，地域范圍更廣，實(shí)現對信息的共享，綜合運用。
2改善醫療信息系統的結構
醫保信息系統建設必須專(zhuān)業(yè)化，使其具有集成性。系統的結構不夠完善，兼容性不夠好，系統應變性能差，數據之間交換困難，都是導致醫療信息不能有效對接的原因。因此，必須原系統的基礎上進(jìn)行研究，改善醫療信息系統的結構和功能，利用專(zhuān)有工具攻破技術(shù)上存在的難題，進(jìn)而將醫保信息合理的利用。
3按照標準化接口擴大醫療信息系統的應用范圍
醫療保險信息系統的開(kāi)發(fā)建設應遵循國際、國內權威性強的標準流程。ISO20001、CMMI、ITAL等標準，都有國際上公認的`最佳實(shí)踐。各地各行的信息系統與醫保信息系統對接都采用國家統一的標準手冊與準則。使得信息更加規范，處理的數據更加準確。在全國各地醫保政策逐漸統一規范的大前提下，管理信息系統相應的建立對外報送數據、共享數據的接口。使醫保信息系統可以將各項基礎數據進(jìn)行整合，結合利用當前大數據分析技術(shù)、云計算技術(shù)，更多的進(jìn)行數據挖掘，并最終實(shí)現更大范圍的共享。
三、結論
計算機技術(shù)、網(wǎng)絡(luò )技術(shù)、數據挖掘分析技術(shù)的突飛猛進(jìn)，也被滲入到了基本醫療保險信息系統領(lǐng)域。醫療保險信息系統的應用，極大的方便了政府醫保辦對參保企業(yè)、定點(diǎn)醫院的管理，保障參保人員的權益及醫�；鸬陌踩褂�。北京市的基本醫療保險信息系統正處于發(fā)展當中，需要不斷的完善。我們必須不斷探索、運用新技術(shù)，使其有更大的發(fā)展。
醫療保險論文2
摘要：城鎮職工退休人員的醫保繳費問(wèn)題已經(jīng)納入政策議程，該政策的實(shí)施能夠拓寬醫保資金來(lái)源，應對老年化危機；能夠減輕在職職工負擔，緩解代際不公；能夠體現社會(huì )保險的精算平衡原則；能夠促進(jìn)勞動(dòng)力流動(dòng)，化解醫療保險待遇轉移接續難題。因此，政府應適時(shí)修改《社會(huì )保險法》，適時(shí)開(kāi)展取消醫保個(gè)人賬戶(hù)試點(diǎn)，逐步延長(cháng)繳費時(shí)限，建立三方籌資制度，堅持退休人員分類(lèi)繳費原則，在解決醫保資金來(lái)源的同時(shí)，優(yōu)化我國醫療保險資金的支付結構和支付方式。
關(guān)鍵詞：城鎮職工；醫療保險；退休人員；醫保繳費
一、問(wèn)題的提出
醫療保險的基本雛形出現在西歐的中世紀，大工業(yè)生產(chǎn)背景下催生了產(chǎn)業(yè)工人隊伍，產(chǎn)業(yè)工人隊伍時(shí)常承受疾病和工傷風(fēng)險，需要醫療保障的支撐。但工人們工資低，無(wú)法自己承擔醫療費用，因此決定自發(fā)籌集資金，用平時(shí)的共同積累應對偶然性的疾病和工傷風(fēng)險。雖然這種醫療保險的雛形并不成熟和穩定，但其揭示了醫療保險的內在特征，即契約性、公共性和強制性，目的是為了幫助共同體成員抵御可能面臨的疾病風(fēng)險，而對疾病風(fēng)險帶來(lái)的經(jīng)濟損失進(jìn)行經(jīng)濟補償。新中國成立以后，我國也建立了醫療保險制度，具體由城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療三部分構成。其中，城鎮職工基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納，用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。此外，《社會(huì )保險法》規定：“參加職工基本醫療保險的個(gè)人，達到法定退休年齡時(shí)累計繳費達到國家規定年限的，退休后不再繳納基本醫療保險費，按照國家規定享受基本醫療保險待遇”。這條規定的核心精神是“退休后不再繳納基本醫療保險費”。但國家在60年前定制的退休年齡以及18年前建立的城鎮職工醫療保險制度，政策制度當時(shí)的人口預期壽命還非常低，如今卻遇到了人口老齡化的新問(wèn)題，日益加重的老齡化給醫�；鸬拈L(cháng)期支付帶來(lái)巨大壓力。退休人員醫療費用支出是在職人員的4倍左右，如果把未來(lái)人口老齡化帶來(lái)的全部壓力壓在在職職工身上，既不公平，制度也難以可持續運行。因此，在20xx年11月中央公布的“十三五”規劃建議中，提到要“健全醫療保險穩定可持續籌資和報銷(xiāo)比例調整機制，研究實(shí)行職工退休人員醫保繳費參保政策”。財政部部長(cháng)樓繼偉也在20xx年《求是》雜志上撰寫(xiě)文章提出“改革醫療保險制度，建立合理分擔、可持續的醫�；I資機制，研究實(shí)行職工醫保退休人員繳費政策，建立與籌資水平相適應的醫保待遇調整機制�！痹诖爽F實(shí)背景和政策背景的要求下，研究城鎮職工退休人員的醫保繳費政策具有重要意義。
二、城鎮退休職工醫保繳費政策推行的積極意義
第一，能夠拓寬醫保資金來(lái)源，應對老年化危機。城鎮職工退休比是指在職職工人數與退休人數的比例，退休比越高，醫�；鹬С鰤毫蜁�(huì )降低，而退休比的降低意味著(zhù)醫�；鹬С鰤毫Φ脑黾�。據《中國社會(huì )保險發(fā)展年度報告20xx》顯示，我國城鎮職工的退休比為2.90，比上年下降0.05個(gè)百分點(diǎn)，比20xx年下降0.07個(gè)百分點(diǎn)，這意味著(zhù)我國城鎮職工的醫�；鹬С鰤毫υ谥鹉暝黾�。據數據換算，每1個(gè)退休人員的醫保費用需要由3個(gè)在職職工進(jìn)行分擔，老年人的醫保資金支出是全國人均數的3倍。因此，推行城鎮退休職工醫保繳費政策，能夠拓寬醫保資金來(lái)源，緩解人口老齡化和醫療費用上漲的資金壓力，進(jìn)而應對醫療保險制度體系和系統性的“老齡化”危機。第二，減輕在職職工負擔，緩解代際不公�；踞t療保險付費承擔中，并不是政府承擔無(wú)限責任，參保人員也應繳費，履行繳費義務(wù)才能享受醫保權利。未依法繳費者與繳費者之間醫保待遇同等，造就了同代之間的醫保不公平，而退休員工繳費不足，進(jìn)而影響醫保資金的運轉，造就了代際之間的不公平�，F有的醫療保險制度將年輕一代的收入轉移到老一代人身上，實(shí)際上造就了代際之間再分配的不公平。退休人員大多患有慢性病，而且隨著(zhù)老齡化越來(lái)越嚴重，老年人失能幾率也會(huì )大大增加。退休人員疾病風(fēng)險遠高于在職人員，退休人員的醫療費用支出是在職人員的3倍左右。因此，退休人員繳費政策，能夠進(jìn)一步明晰參保人的權利和義務(wù)關(guān)系，將退休人員的醫保負擔分散化，緩解人口老齡化帶來(lái)的'醫保壓力。第三，能夠體現社會(huì )保險的精算平衡原則。我國的職工醫保統籌基金雖然有一定結余，但40%的結余集中在廣東、江蘇、浙江、山東等東部省份，其他省份大部分處于赤字邊緣。因此，必須促進(jìn)社會(huì )保險的精算平衡。而城鎮職工基本醫療保險實(shí)現跨代精算平衡必須具備以下條件之一：一是退休比不能下降。但人口老齡化會(huì )導致退休比下降，退休員工數量增長(cháng)速度要高于在職員工增長(cháng)速度，加之退休人員的醫療費用遠高于在職人員，退休人員繳納醫保能夠降低退休比下降對醫保資金造成的風(fēng)險。二是在職職工工資增速不低于醫療費用增速，如此在職職工工資增速才能順利應對老年人醫療費用增速。退休人員繳納醫保，能夠彌補過(guò)去幾十年醫療費用增速長(cháng)期超過(guò)工資增速的缺陷，分擔在職職工的繳費負擔。第四，促進(jìn)勞動(dòng)力流動(dòng)，化解醫療保險待遇轉移接續難題。我國現行的針對跨制度和跨地區職工醫療保險待遇轉移問(wèn)題，并未實(shí)現很好地銜接和累積計算繳費時(shí)限，異地退休人員的醫療費用異地結算也成了一個(gè)大難題。流動(dòng)性職工的工作地和戶(hù)籍地往往是分離的，職工臨近退休時(shí)，養老保險可以將個(gè)人賬戶(hù)余額和統籌賬戶(hù)集體轉移到戶(hù)籍所在地，但醫療保險只能轉移個(gè)人賬戶(hù)剩余，統籌賬戶(hù)無(wú)法轉移，當流動(dòng)職工返回戶(hù)籍所在地時(shí)，醫療保險的繳費年限就得重新計算。而推行退休人員終生繳費政策，將突破醫療保險管理屬地化原則的限制，只要通過(guò)數據庫聯(lián)網(wǎng)，職工的個(gè)人賬戶(hù)和統籌賬戶(hù)能夠順利實(shí)現整體轉移和繳費年限的累積計算，促進(jìn)戶(hù)籍地將其在外地的繳費年限視作本地繳費年限，進(jìn)而化解醫療保險待遇轉移接續難題。
三、逐步建立退休人員醫療保險的繳費制度
第一，適時(shí)修改《社會(huì )保險法》。地方開(kāi)展退休人員醫療保險繳費工作需要有頂層設計的支撐，這種頂層設計的支撐能夠掃除退休職工繳納費用與社會(huì )保險法相關(guān)內容規定的沖突和背離。但《社會(huì )保險法》是大致等同于國家與民眾之間就社會(huì )保險簽訂的合約，國家一方未經(jīng)過(guò)民眾同意就擅自修改社會(huì )保險法，會(huì )對《社會(huì )保險法》的公信力造成傷害。因此，如果要推行退休人員醫療保險的繳費政策，全國人大就需要審慎、適時(shí)修改現行的《社會(huì )保險法》，并完善配套的法律法規，經(jīng)過(guò)合法程序用法律形式將退休職工繳納醫保費用固定下來(lái)，進(jìn)而產(chǎn)生法律效力和約束力。第二，改變“現收現付”的制度模式，可適時(shí)開(kāi)展取消醫保個(gè)人賬戶(hù)試點(diǎn)。我國的醫療保險賬戶(hù)分為個(gè)人賬戶(hù)和統籌賬戶(hù)兩部分，雖然與養老保險有相似之處，但個(gè)人賬戶(hù)有本質(zhì)性區別。醫療保險的個(gè)人賬戶(hù)主要用于實(shí)際醫療消費，實(shí)際消費多少，就劃出多少，是“以支定收”的“現收現付”制度�，F實(shí)中，“現收現付”的制度模式也產(chǎn)生了諸多弊端，醫療保險的個(gè)人賬戶(hù)資金使用去向出現了比較大的問(wèn)題，大多數參保人員將個(gè)人賬戶(hù)余額用于購買(mǎi)米、油、鹽、紙、奶等生活用品，這種變相和取巧做法改變了醫保資金的性質(zhì)。因此，條件允許的情況下，可考慮開(kāi)展取消醫保個(gè)人賬戶(hù)試點(diǎn)，并根據試點(diǎn)成效決定是否全面取消醫保的個(gè)人賬戶(hù)。第三，逐步延長(cháng)繳費時(shí)限�，F在很多專(zhuān)家提倡將退休人員繳納醫保費用的時(shí)限延長(cháng)到終生繳費，但對于退休人員而言，這一做法顯然過(guò)于激進(jìn)，超出了他們的接受預期，會(huì )大大影響該政策執行力度。延長(cháng)繳費時(shí)限是保持醫保資金收支平衡的一個(gè)方法，但不是主要方法，一旦政策設計不當，會(huì )招致退休人員的反感和不支持。因此，可考慮改變目前的15年繳費時(shí)限，通過(guò)逐步延長(cháng)繳費時(shí)間，既給退休職工適應時(shí)間和空間，又增加了醫保資金的來(lái)源。繳費時(shí)間具體延長(cháng)到何時(shí)，要根據地區的人口平均壽命、年收入和醫療保險費率等進(jìn)行設定，費率較高，則繳費年限較短，費率越低，則繳費年限的設置就需要延長(cháng)。第四，建立政府、單位和個(gè)人三方籌資制度。解決醫保資金收不抵支的一個(gè)方法就是開(kāi)拓資金來(lái)源，目前退休職工的醫保資金主要來(lái)源于在職職工和用人單位的繳納。因此，可以考慮改變醫保資金的籌資模式。從目前來(lái)看，我國法律規定，用人單位需要按照職工工資的6%為職工繳納醫療保險，而職工則需要按照公眾的2%繳納醫療保險。為了減輕在職人員負擔，政府可以降低用人單位和旨在職工的繳費比例，給退休職工設定一定的繳費比例，也給政府出資設定一定比例（2%最好）。建立政府、單位和個(gè)人三方籌資制度，不僅能夠給用人單位減負，也能夠給在職職工減負，進(jìn)而合理劃分負擔責任。第五，堅持退休人員分類(lèi)繳費原則。退休人員因為在職時(shí)工作單位和職位級別的差異，導致退休后工資待遇和養老待遇的差異。因此，城鎮職工退休后繳納醫保政策需要分人群進(jìn)行實(shí)施，充分考慮不同老齡群體的退休收入情況和繳費承擔能力。我們建議，退休人員繳納醫療保險應建立并堅持分類(lèi)繳費原則，根據個(gè)人收入水平情況確立不同的繳費細則。具體來(lái)看，應對那些低收入者（尤其是那些年均養老金低于平均水平的群體）進(jìn)行退休后醫保繳費減免，而對那些退休后的高收入者而言，尤其是對于那些養老金遠高于平均水平的退休職工，可以考慮設定固定繳費比例，迫使其繳納醫療保險。此外，分類(lèi)繳費的比例還可以根據實(shí)際領(lǐng)取的養老金與最低養老金之間的差距基數進(jìn)行上下浮動(dòng)調整。
四、結語(yǔ)
逐步建立退休人員醫療保險的繳費制度只是解決醫療保險資金收支失衡的一個(gè)辦法，但不是唯一辦法，也不能從根本上規避醫保資金面臨的現實(shí)問(wèn)題。適時(shí)修改《社會(huì )保險法》、適時(shí)開(kāi)展取消醫保個(gè)人賬戶(hù)試點(diǎn)、逐步延長(cháng)繳費時(shí)限、建立三方籌資制度以及堅持退休人員分類(lèi)繳費原則等策略只能解決資金來(lái)源問(wèn)題，但開(kāi)源還需要節流，調整我國醫療保險資金的支付結構、把有限的醫保資金用到合理醫療處方上也是解決問(wèn)題不可或缺的策略。因此，除了增加必要合理的醫保資金來(lái)源外，政府還應完善醫療保險付費制度，加強醫�；鸬闹С龉芾砗捅O管力度，通過(guò)支付方式改革和支付結構的調整，激勵醫院在保證質(zhì)量的前提下主動(dòng)控制成本，積極減少過(guò)度提供服務(wù)和亂開(kāi)處方現象，提高醫�；鸬氖褂眯�，減輕醫�；鸬膲毫�。
參考文獻：
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醫療保險論文3
【摘要】目的探討武漢市學(xué)齡前兒童醫療保險參保率及其影響因素，為提高武漢市學(xué)齡前兒童醫療保險全覆蓋提供政策建議。方法通過(guò)結構式問(wèn)卷法調查武漢市硚口區６個(gè)社區衛生服務(wù)中心的８１４名學(xué)齡前兒童。資料采用描述性分析及卡方檢驗、二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ進(jìn)行分析。結果武漢市學(xué)齡前兒童醫療保險覆蓋率為６６．８％，其中參加城鎮居民醫療保險、新農村合作醫療及商業(yè)保險構成比分別為５７．４％、２６．５％及２４．６％。兒童戶(hù)籍、月齡、父母外出務(wù)工情況及監護人職業(yè)對兒童參保的影響方面，差異具有統計學(xué)意義（Ｐ＜０．０１）。結論流動(dòng)兒童、１歲以?xún)葍和�、父母外出�?wù)工情況及監護人職業(yè)是阻礙兒童參加醫療保險的主要因素。建議消除戶(hù)籍因素對兒童參保限制、１歲以?xún)葍和S父母無(wú)條件參保及加強兒童參加醫療保險的政策宣傳有助于盡快實(shí)現兒童醫保全覆蓋的醫改目標。
【關(guān)鍵詞】學(xué)齡前兒童；醫療保險覆蓋；影響因素
城鎮職工、新農合和城鎮居民３大醫保制度的逐步建立和完善，標志著(zhù)我國基本醫療保障制度體系的形成。但縱使在現有制度中，中小學(xué)生和學(xué)齡前兒童作為“居民”的一部分，其參保仍然是“自愿”的［１］。研究發(fā)現，新醫改政策實(shí)施后，我國５歲以下兒童參保率在２０１０年達到６２％，但與基本醫療保險全覆蓋仍有較大距離［２］。本文通過(guò)調查武漢市學(xué)齡前兒童醫保覆蓋情況及其影響因素，為促進(jìn)武漢市盡快實(shí)現學(xué)齡前兒童醫療保險全覆蓋提供政策建議。
１對象與方法
�。保毖芯繉ο�
按經(jīng)濟水平從武漢市硚口區的１１個(gè)社區中選取漢正街社區、寶豐街社區、長(cháng)風(fēng)街社區、韓家墩社區、宗關(guān)社區和古田社區這６個(gè)社區為樣本點(diǎn)。從每個(gè)社區衛生服務(wù)中心的兒童管理手冊按年齡隨機抽�。保担胺輧和M(jìn)行問(wèn)卷調查，實(shí)際完成有效問(wèn)卷８１４份，有效回收率９０．４％。
�。保舱{查方法
在中國兒童醫療保障現狀研究（項目編號：ＹＨ６０１－１１．ＭＣＨ）項目的基礎上，完善課題組設計的結構式問(wèn)卷，以此問(wèn)卷來(lái)調查被抽取的學(xué)齡前兒童的監護人，問(wèn)卷的重測信度較好（ｃｒｏｎｂａｃｈ＇ｓ系數＝７．２）。問(wèn)卷內容包括兒童家庭的社會(huì )經(jīng)濟學(xué)因素、兒童參保情況和服務(wù)利用情況。所有調查由培訓后的３名研究生和５名本科生于２０１４年７－８月實(shí)施，同時(shí)對６名社區衛生服務(wù)中心主任進(jìn)行訪(fǎng)談，訪(fǎng)談內容包括兒童醫保覆蓋率及類(lèi)型、影響參保因素等。
�。保硵祿砼c分析方法
采用Ｅｐｉｄａｔａ對數據進(jìn)行錄入和整理，運用ＳＰＳＳ１３．０進(jìn)行數據分析，Ｅｘｃｅｌ處理表格，采取描述性分析，卡方檢驗、二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回歸分析作統計學(xué)處理，分析兒童參保的影響因素。
２結果
�。玻闭{查對象基本情況
本次共調查８１４名學(xué)齡前兒童，其中常住兒童５２０名（６３．９％），流動(dòng)兒童２９４名（３６．１％），平均月齡為３１．８２±２１．７月；８８．７％的常住兒童是城市戶(hù)口，２７．６％的流動(dòng)兒童為城市戶(hù)口（Ｐ＜０．０１）；常住兒童看護人是全職的比例（７５．８％）明顯高于流動(dòng)兒童看護人全職比例（６２．９％）�？傮w來(lái)看，有３３．２％的兒童沒(méi)有參加任何醫療保險，并且流動(dòng)兒童未參加任何醫療保險的比例（４２．９％）遠高于常住兒童未參加任何醫療保險的比例（２７．７％）。
�。玻参錆h市學(xué)齡前兒童參保類(lèi)型分析
在５４４名參保兒童中，參加城鎮居民醫療保險的占５７．３５％（３１２人），參加新農村合作醫療占２５．９２％（１４１人），參加商業(yè)保險的占２４．６３％（１３４人）�？梢�(jiàn)，商業(yè)保險已成為兒童醫療險的重要補充。
�。玻硨W(xué)齡前兒童參保影響因素分析
從單因素分析中，將有統計學(xué)意義的變量納入二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃｓ回歸模型中，統計結果發(fā)現，隨著(zhù)兒童月齡增加，兒童未參保率下降，１～１２月兒童的未參保概率是４９～６０月兒童的２．８２倍（Ｐ＜０．０１）；城鎮兒童未參保概率是農村兒童的１．９６倍（Ｐ＜０．０１）；父母均外出務(wù)工兒童的未參保概率是父母均在家兒童的１．６５倍（Ｐ＜０．０１）；監護人無(wú)職業(yè)和兼職的兒童未參保概率是全職監護人的１．３６和１．８９倍（Ｐ＜０．００１）。
�。玻磳W(xué)齡前兒童未參保原因定性訪(fǎng)談結果分析
對兒童監護人調查結果顯示，２４．４４％的兒童監護人認為，因為不知道兒童可以參保而導致兒童沒(méi)有參加任何醫療保險。１１．４８％的監護人反映由于戶(hù)籍限制而不能參加醫療保險；８．２５％的監護人反映由于兒童錯過(guò)參保時(shí)間而沒(méi)有參加醫療保險；由于家庭經(jīng)濟因素導致兒童沒(méi)有參保的占５．１９％。
３討論與建議
�。常眱和瘏⒈５挠绊懸蛩胤治�
本次調查結果顯示，武漢市學(xué)齡前兒童醫療保險覆蓋率為６６．８％，參與的保險類(lèi)型主要是城鎮居民醫療保險、新農村合作醫療及商業(yè)保險，參保率分別為５７．４％、２６．５％及２４．６％。影響兒童參保的.主要因素為戶(hù)籍制度、兒童月齡、家庭經(jīng)濟狀況及對政策的了解情況。
�。常矐�(hù)籍因素阻礙流動(dòng)兒童參保
流動(dòng)兒童的醫療保障一直是困擾我國進(jìn)城務(wù)工人員的難題。在我國，低收入家庭，特別是非本地戶(hù)籍的家庭，其子女在醫療保障方面已成為最脆弱的人群之一［３］。進(jìn)城務(wù)工人員的子女在原有戶(hù)籍所在地參加了醫療保險，但在務(wù)工城市因戶(hù)籍制度問(wèn)題享受不到醫療保險。尤其是經(jīng)濟不發(fā)達的中西部農村地區、城市流動(dòng)兒童和年少的嬰幼兒沒(méi)有任何醫療保險的概率更大［２］。流動(dòng)兒童的家庭多數收入低，生活環(huán)境及衛生條件差，健康意識不夠，其患病率一般高于本地兒童［４］。所以，政府應采取相應政策對其保障，如非本地戶(hù)籍的兒童家長(cháng)，只要有一方在務(wù)工地工作６個(gè)月以上，參加新農村合作醫療的子女就可享受該地區的城鎮居民醫療保險，不受戶(hù)籍限制；也可根據地區劃分，設定外來(lái)務(wù)工人員與其子女可以直接參加定點(diǎn)報銷(xiāo)的社區或醫院，減少報銷(xiāo)程序等。
�。常承律鷥菏轻t保覆蓋盲區
研究發(fā)現，隨著(zhù)兒童月齡增加，參保率逐漸上升。新生兒的參保率較低，原因可能是國家規定城鎮居民醫療保險與新農合需在一定時(shí)間以縣為單位統一辦理，且新生兒只有及時(shí)入戶(hù)，才能享受醫保福利。但新生兒時(shí)期兒童致病率高，易發(fā)大型疾病，形成災難性支出。２０１４年上海地區新生兒先心病的發(fā)病率高達２６．６‰，其中，重癥先心病的發(fā)病率為３．５‰［５］。若沒(méi)有醫保的新生兒患病，很多家庭就要承受巨大的經(jīng)濟負擔。許多國家為保障更多兒童的健康權益，制定了許多相關(guān)政策，如新加坡規定新生兒自出生起自動(dòng)參加大病統籌保險［６］。在德國家庭，若兒童父母月收入如低于法定義務(wù)界限，那么兒童作為聯(lián)保對象參加法定醫療保險，可直接享受免費待遇［７］。這些都為我國醫保政策的制定提供了參考，如新生兒在出生的３個(gè)月內，只要母親在孕期有醫保，新生兒可以不落戶(hù)就能享受醫療保險；或者設定專(zhuān)門(mén)的部門(mén)來(lái)管理新生兒的醫保，在新生兒出生的３天內，只需提供其父母的戶(hù)口本就可參加醫保。
�。常唇�(jīng)濟因素是阻礙兒童參保不可忽視的因素
據統計，在２０１２年中國兒童治療費用中，家庭籌資占６５．８８％，可見(jiàn)我國針對兒童健康的公共籌資保障力度仍然不足，由此給家庭帶來(lái)較重的經(jīng)濟負擔［８］。據美國學(xué)者研究顯示，擴大醫療保險范圍對于促進(jìn)兒童健康水平和減輕家庭經(jīng)濟負擔均有積極作用［９］。本研究顯示，父母均未外出務(wù)工及父母均有職業(yè)的兒童，參保率較高，從而可以看出，家庭收入對兒童參保率有較大影響，低收入家庭更需要得到政府的關(guān)注。在就業(yè)方面，政府可以給其父母提供一定的幫助；在政策方面，應該給低收入家庭減免參保費用，幫助低收入家庭的兒童參加醫療保險。
�。常导訌娀踞t療保險政策宣傳是促進(jìn)兒童參保的有效手段
我國在對醫保的宣傳方面還不到位，許多人都不知道醫療保險的具體政策，阻礙兒童及時(shí)參保［１０］。一方面，建議國家采取強制形式讓所有兒童無(wú)條件參加當地居民基本醫療保險，同時(shí)，通過(guò)社區平臺加大宣傳力度。美國的亞拉巴馬州兒童醫療保險項目非常成功，其原因之一是對醫療保險的推廣，他們采用多媒體宣傳、社區組織等方式讓居民了解兒童醫保的重要性［１１］。建議我國也應該以社區為單位開(kāi)展醫療保險的宣傳活動(dòng)，在電視、廣播及網(wǎng)絡(luò )中作推廣，以此讓更多的家庭弄清楚醫保的重要性、醫保的基本知識及報銷(xiāo)流程等。
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醫療保險論文4
現階段醫療保險管理存在的問(wèn)題
醫療保險經(jīng)辦機構是直接管理參保人繳納的保險基金的機構，參保人員、醫療服務(wù)機構、醫療保險基金經(jīng)辦機構構成了醫療保險管理體系的三方，在這里醫療保險經(jīng)辦機構與參保人構成了委托—代理的關(guān)系，而醫療保險經(jīng)辦機構與醫療服務(wù)機之間形成了轉移支付的關(guān)系。由于支付關(guān)系和支付方式的復雜性，使得醫療保險基金支付管理難度加大，同時(shí)，醫療服務(wù)市場(chǎng)上普遍存在著(zhù)信息不對稱(chēng)，使得在醫療服務(wù)過(guò)程中的風(fēng)險加劇，也給有效地醫療保險基金管理帶來(lái)了壓力�；颊哌^(guò)度需求加大了醫療保險基金管理壓力。
參保人員的過(guò)度需求主要是小病大治、夸大病情等，造成患者醫療消費過(guò)度需求的原因主要是：一是患者要求用好藥�；颊咴谥委煏r(shí)，醫療服務(wù)的作用對象是寶貴的身體，醫療服務(wù)消費具有不可重復性、不可更改性和不可逆轉性；在接受治療服務(wù)時(shí)誰(shuí)也不敢拿自己的身體“試藥”，無(wú)論治療結果是好是壞，都要自己承擔，因此在選擇醫療機構、治療方式時(shí)往往不能理性對待治療質(zhì)量與醫療服務(wù)，患者在尋醫用藥上具有“求快、求穩、求好”的心態(tài)，尤其是在一些嚴重的病癥上選擇高級別醫療機構、進(jìn)口藥等，很多患者更是想辦法去統籌地區以外去治療，這意味著(zhù)較高的醫療費用或者是支付一部分不必要的醫療費。二是醫療服務(wù)機構的誤導。
患者治療時(shí)，醫師在治療時(shí)普遍將病情嚴重化，這樣治療效果好是醫療水平高，效果不好是患者病情重，致使患者提高醫療消費期望值，加大了醫療費用支出。隨著(zhù)醫療科技的進(jìn)步、疾病研究水平的提高使得滿(mǎn)足醫療服務(wù)需求的醫療費用開(kāi)支逐步增大；而且人均壽命的延長(cháng)、老齡化社會(huì )的到來(lái)，加大了社會(huì )醫療費用增長(cháng)趨勢。
醫療服務(wù)機構利益訴求增加了醫療保險壓力。醫療服務(wù)機構往往為了本身利益訴求提供過(guò)度服務(wù)。過(guò)度服務(wù)醫療服務(wù)主體在給患者提供醫療診治過(guò)程中提供超出實(shí)際治療需要的服務(wù)，只要表現為大處方、不必要的檢查、藥物濫用等。造成醫療過(guò)度服務(wù)的原因有：一是醫療機構“謹慎治療”增加了醫療成本。醫療服務(wù)行業(yè)的高危險性和現代人們維權意識的提高，使得醫療機構在提供服務(wù)時(shí)采取謹慎態(tài)度，為規避風(fēng)險，傾向于采用保守性治療，向患者提供更多更好更昂貴的治療方案，提供實(shí)際上沒(méi)有太大幫助的醫療服務(wù)，例如常規性檢查，促使醫療成本增加。
二是醫療服務(wù)機構利益與患者醫療消費增長(cháng)有正相關(guān)關(guān)系�；颊哂煤盟�，享受高消費護理條件為醫院的利益獲得提供了條件，這種“互惠互利”促進(jìn)了醫患雙方的利益最大化，進(jìn)一步加劇了醫療基金支付壓力。醫療保險違規現象加劇了醫療保險風(fēng)險。部分醫院和患為了自身利益違規治療、帶藥等情況進(jìn)一步加大了醫療基金管理風(fēng)險。在社會(huì )統籌和個(gè)人賬戶(hù)相結合的醫療保險制度下，持卡住院結算、刷卡門(mén)診買(mǎi)藥為參保人員就診提供了方便，也給予了部分患者冒名頂替住院、冒卡拿藥的機會(huì )，再者由于醫院與社保機構結算的復雜性，個(gè)別醫院有偽造住院率等情況的發(fā)生，使醫療保險基金有違規支出的現象，導致了統籌醫療基金的損失。
合理有效管理醫療保險的對策
完善醫療保險管理體系，做好制度約束。醫療保險基金的`管理涉及了整個(gè)醫療服務(wù)體系和管理體系，是一項系統工程。要使這個(gè)系統能安全并正常地運轉必須協(xié)調好多個(gè)部門(mén)，讓多個(gè)部門(mén)在維護醫療保險合理使用減少浪費的目標下他系統運轉，從而減少政策執行阻力。做好制度約束，要進(jìn)一步完善醫療保險規章制度，建立醫療服務(wù)機構信用考評機制，完善醫療保險服務(wù)協(xié)議和退出機制，規范落實(shí)參保住院登記管理制度，使醫療保險管理體系的正常運行有良好的環(huán)境。
加強內外控制，做好監管稽核。完善醫療保險管理信息平臺，通過(guò)加強監督稽核減少醫療服務(wù)機構、參保人員的尋租現象，建立醫療服務(wù)機構與醫療保險經(jīng)辦機構的良好的合作關(guān)系，減少對立情緒，加強醫療保險服務(wù)機構和經(jīng)辦機構的內部控制，強化管理人員的風(fēng)險意識和專(zhuān)業(yè)技能素質(zhì)，嚴格審核監督機制規范醫療服務(wù)機構行為，做好醫療保險住院稽核檢查、費用審核、考核結算的全過(guò)程管理監督。杜絕參保人員掛床住院、冒名頂替等情況發(fā)生，加大醫療服務(wù)違規行為處罰力度，對違規現象嚴肅處理并通報，避免規范醫療服務(wù)機構和參保人員的醫療行為，確保醫療保險基金的合理有效使用。
醫療保險論文5
推行醫療保險付費制度改革，是深化醫藥衛生體制改革和基本醫療保險制度可持續發(fā)展的重要舉措。人社部《關(guān)于開(kāi)展基本醫療保險總額控制的意見(jiàn)》明確要求，要進(jìn)一步深化醫療保險付費方式改革，結合基本醫療保險基金預算管理的全面施行，開(kāi)展基本醫療保險付費總額控制。
1江漢油田醫療保險付費方式變革背景
江漢油田自20xx年建立城鎮職工基本醫療保險制度以來(lái)，一直探索對油田礦區內的定點(diǎn)醫療機構實(shí)行科學(xué)的付費方式。建立初期，油田一直采用行業(yè)內最傳統且使用最廣泛的服務(wù)項目付費方式，這種方式操作簡(jiǎn)單，患者醫療需求可以得到全面滿(mǎn)足，患者滿(mǎn)意度高，同時(shí)醫務(wù)人員的收入與各類(lèi)項目掛鉤，容易調動(dòng)醫務(wù)人員的工作積極性。但由于這種付費方式，社保部門(mén)難以在事前對醫療機構監管，醫療機構利益驅動(dòng)的導向往往通過(guò)增加服務(wù)項目，延長(cháng)住院時(shí)問(wèn)，過(guò)度使用高新技術(shù)等辦法增加醫院收入，導致醫療費用過(guò)快增長(cháng)，造成醫療基金緊張甚至赤字，從而影響全體參保人員的醫保權益。20xx年，油田社保中心根據當時(shí)醫療保險基金支付小足現狀，引入了按病種付費的結算方式，設置了300多個(gè)病種，每個(gè)病種設定定額，按照定額進(jìn)行結算。
2江漢油田醫療保險總額控制的'具體做法
2. 1主要做法
20xx年油田醫保主要采用總額控制下以項目付費為主的支付制度，即年初通過(guò)計算公式確定醫療機構全年住院醫療費用總額度，并實(shí)行超額度小付，節余獎勵的政策。當年控制總額度的計算方法非常簡(jiǎn)單，以油田總醫院為例，油田總醫院醫療費用支付總額度以上一年度該院住院費用實(shí)際支出額為基數，參考前五年住院費用支出平均增長(cháng)率，確定合理的費用增長(cháng)比例1000。
2. 2利弊分析
付費方式改革的當年，由于醫療機構對全年額度有清晰的認識，主觀(guān)上積極配合社保進(jìn)行費用控制，促使醫療保險統籌基金增長(cháng)大幅下降，20xx年醫療保險統籌基金支出增長(cháng)率為11. 9 %。油田總醫院廣華院區住院基金支出同比增長(cháng)100，五七院區住院基金支出同比增長(cháng)1. 4%。由于醫院控制費用的積極性較高，當年醫院加強自身管理，藥品費用增長(cháng)首次實(shí)現零增長(cháng)，臨床濫施檢查、高價(jià)昂貴藥品濫用的現狀有所好轉，患者人均住院費用有較大幅度下降，減輕了患者的醫療負擔。根據結算政策，當年獎勵油田總醫院200萬(wàn)元，是油田社保機構對醫療機構首次獎勵。
2.3改進(jìn)方法
針對上述弊端，20xx年油田社保部門(mén)又一次改進(jìn)了總額控制付費辦法，采取總額控制下，按項目付費與單病種限價(jià)相結合的復合式結算方式。具體采取總量控制、定額結算、節余留用、超支分擔的結算辦法。改進(jìn)后付費方式具有兩大亮點(diǎn)，一是總額的計算指標和確定辦法更加科學(xué)合理，小是簡(jiǎn)單的費用支出增長(cháng)比，而是按實(shí)際治療人數，將一般疾病和重大疾病控制指標分設，分為特殊費用和一般費用分別計算。5倍以上的費用稱(chēng)為特殊住院費用，特殊住院費用及血液透析病人費用采用按項目結算方式。一般住院費用則根據實(shí)際住院人數、費用等指標進(jìn)行測算，為防比分解住院現象，同時(shí)引入人次人頭比、人次人頭比增長(cháng)率指標。二是實(shí)行“獎懲并重”的分擔機制:當年醫療費支出額低于控制總額的，差額部分由醫療機構全部分享;高于控制總額的，超過(guò)部分由醫療機構和社保部門(mén)五五分擔。這大大激發(fā)了醫療機構主動(dòng)參與管理、主動(dòng)控制醫療費用不合理增長(cháng)的積極性。
3主要成效及下一步建議
經(jīng)過(guò)1年的實(shí)踐，油田醫保付費制度取得了令人滿(mǎn)意的效果:20xx年全年醫療統籌基金增長(cháng)率僅為700，增長(cháng)率下降16000，費用控制為歷史最好水平。局外住院費用增長(cháng)率為400。職工基本醫�；鹪诖蠓岣咦罡咧Ц断揞~的情況下收支基本持平。醫療機構減少醫療服務(wù)，推ix重癥病人的現象較往年大幅好轉。
由此可見(jiàn)，醫療保險付費方式的科學(xué)與否直接關(guān)系到基金的合理規范使用，關(guān)系到參保人員的醫療保險權益和待遇。社保部門(mén)在醫療保險付費方式道路上的探索永無(wú)比境�？紤]到總控運行的長(cháng)期性，筆者對未來(lái)工作提出幾點(diǎn)建議:
一是針對醫療機構放寬住院標準，將能在門(mén)診治療的病人收治住院從而獲取更多控制指標的現狀，可以探索總額中剔除過(guò)低費用，清除非正常費用影響。同時(shí)推行單病種付費，合理確定小同等級醫療機構單病種付費標準，病種優(yōu)先選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩定的常見(jiàn)病、多發(fā)病，如闌尾炎、痔瘡、膽結石、冠心病(介入治療)等。
二是探索將普通門(mén)診性病門(mén)診納入總額控制的范圍，采用人頭付費的結算方式。用門(mén)診就診人數、次均門(mén)診費用、人次人頭比指標計算門(mén)診的總額指標，并實(shí)行節余自留、超支分擔的機制。
三是完善配套考核指標，費用、轉診費、藥品占比指標外，將患者的服務(wù)滿(mǎn)意度、投訴率、個(gè)人自費率等納入對醫療機構的考核指標體系，促進(jìn)醫療機構強化服務(wù)，合理用藥診療，減輕患者負擔。同時(shí)加大日常監察力度，將大病患者的用藥和診療納入重點(diǎn)監察范圍，積極實(shí)行事中監察，對重點(diǎn)科室和重點(diǎn)醫生的用藥和診療行為要實(shí)行實(shí)時(shí)監控。
4結束語(yǔ)
通過(guò)總額控制支付方式確保醫療基金的合理規范使用，力爭醫療保險基金收支平衡略有結余，只有基金結余積累越多，才能通過(guò)提高醫療補助或進(jìn)行二次報銷(xiāo)等方式更好地減輕油田大病、重病患者的醫療負擔，更好地服務(wù)于油田廣大參保人員。
醫療保險論文6
摘要：我國現階段經(jīng)濟的發(fā)展呈現一個(gè)新的發(fā)展趨勢，國家為了將各大企業(yè)與個(gè)人承擔的相應義務(wù)減輕，20xx年全國各個(gè)地區也逐漸適當將醫療保險的繳費情況加以改善，共同施行醫療保險和生育保險。在繳費進(jìn)一步減少的同時(shí)，各大企業(yè)需要提升醫療保險等資金的利用率，進(jìn)而提高醫療保險機制的可行性、可持續發(fā)展性。本文將醫療保險方面的資金做了分類(lèi)總結，找出一些醫療保險資金利用率比較低的問(wèn)題，并提出了相應的使我國醫療保險資金利用率與使用效率提升的措施與方法。
關(guān)鍵詞：醫療保險基金；使用效率；研究
我國的醫療保險基金的監督管理體制的進(jìn)一步提高與發(fā)展，使得我國的醫療保險基金的監督管理方面也取得了不小的成就，也基本符合現階段人們對醫療保險的需求，所以，務(wù)必對醫療保險資金的利用進(jìn)行合理的監督管理，以保證醫療保險制度的穩定發(fā)展。由此可以看出，醫療保險基金的相關(guān)監督管理部門(mén)必須遵循國家相關(guān)的法律法規，并找出監督管理制度中的不足，加以改正，形成一個(gè)完整并符合實(shí)際情況的監督管理系統，適時(shí)增強監督管理意識，使監督管理發(fā)揮其最大的效能，使醫療保險資金的支出超出預期限額的風(fēng)險相應降低。
一、現階段我國醫療保險基金在監督管理方面存在的不足
�。�1）醫療保險資金的利用率與使用效率較低。我國的相關(guān)醫療保險機構有一個(gè)目標，那就是“以收定支，略有結余”，以它為目標進(jìn)行管理監督，同時(shí)，對相應的醫院實(shí)施預算定額方式的管理體制，盡管有相當一些醫院可以達到“以收定支，略有結余”的發(fā)展目標，但有些醫院比較擔心自己本院的收入不穩定，這樣就會(huì )想盡一切辦法使自己的資金額度增加，如病人在醫院看病時(shí)，將病情嚴重程度分隔開(kāi)來(lái)，病情較輕的患者也適當建議病人住院觀(guān)察，在給予患者相應的藥物時(shí)，盡可能增加自己的定額費用，相關(guān)醫院總是運用此類(lèi)方式會(huì )導致醫療保險資金更多的支出，也會(huì )降低醫療保險資金的利用率。
�。�2）醫療保險募集資金的時(shí)候，會(huì )增加成本也伴隨著(zhù)違規的情況。醫療保險的資金需要進(jìn)行一些類(lèi)似于征收、繳納以及管理的相關(guān)過(guò)程，這涉及的范圍很廣，基本上覆蓋各個(gè)部門(mén)與相應環(huán)節，其主要包含一些對勞動(dòng)人員保障工作、經(jīng)濟、金融以及醫療方面的，假設這些相關(guān)部門(mén)不能做到信息流通，不能及時(shí)相互傳輸信息，或者傳輸的較慢，都會(huì )使整個(gè)過(guò)程的速度降低，這就導致醫療保險資金的.監督管理更加難，這些不足基本體現在醫療保險資金的募集過(guò)程中，此過(guò)程較為復雜，任務(wù)難度也是很大的，這就需要相關(guān)部門(mén)對醫療保險資金的募集工作人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的培訓，這就可能導致資金籌集過(guò)程中的人員、財力以及物力的成本相應增加。
�。�3）出現了一些不必的醫療保險資金的浪費。有時(shí)服務(wù)于投保人員為投保人員提供相應醫療服務(wù)等工作人員，會(huì )經(jīng)不起利益的誘惑，做出一些不合法的事情，導致一些不必要的醫療保險資金浪費，這些醫療服務(wù)工作人員想要得到較多的經(jīng)濟收益，就會(huì )使其不管病情嚴重與否都使用高檔次的、高消費的藥品或器材，使用價(jià)格更貴的醫療設備而不是用價(jià)格相對便宜的醫療器械，運用這些方式來(lái)提高自身的收益，導致這些醫療服務(wù)工作人員較為偏向于使患者較多的做一些其他檢查，同時(shí)使得價(jià)格很高的藥物作為了某些醫療服務(wù)人員的主要醫療方法，甚至有些醫療機構施行獎懲措施，來(lái)提升工作人員的工作效率，并間接的引導其工作人員對投保人員進(jìn)行一些完全不必的藥物與器械檢查。
�。�4）醫療機構的信息建設方面較不嚴謹，使得資金在運營(yíng)過(guò)程中收益很少。我國現階段還沒(méi)有研發(fā)出適合我國國情的一套完整的醫療保險信息管理體制，全部都是由募集資金的地區自己開(kāi)發(fā)出來(lái)的，并不統一，所以，信息建設方面并不嚴謹，原因之一是我國的醫療保險機構依舊在開(kāi)發(fā)信息技術(shù)，而且沒(méi)有投入足夠的資金，這會(huì )使信息網(wǎng)絡(luò )體系的建設延遲，更加會(huì )使醫療保險體制中的相應數據在總結時(shí)出現誤差。
�。�5）缺失了財務(wù)方面監督管理的主體，也缺失了內部的監督管理體制。我國的醫療保險資金的財務(wù)監督管理的主體所包括的范圍比較廣，例如勞動(dòng)保障機構、勞動(dòng)審計機構等等，這些機構之間是有一定的監督管理任務(wù)的，其責任并沒(méi)有很好的分開(kāi)，所以在施行監督管理工作時(shí)，就常常會(huì )重疊在一起，這就阻礙財務(wù)管理部門(mén)發(fā)揮其監督管理的效能，但是內部缺少一定的優(yōu)化的監督管理體制，就會(huì )使監督管理的嚴謹性與公平公正性缺失，同時(shí)也會(huì )使監督管理的工作人員的工作效率降低，甚至因為一己私利而釀成大禍，嚴重阻礙了醫療保險資金的穩定發(fā)展。
二、針對我國醫療保險基金管理中存在的不足提出的措施
�。�1）加大監督管理的力度。我國現階段已有的醫療保險基金管理中依舊有很多不正確的方法去獲取資金的情況，所以相關(guān)的監督管理機構要加大其監督管理力度，嚴查徹查這些不合理的情況，找到其發(fā)生的原因并進(jìn)行嚴格懲罰，只有這樣，才可能使醫療保險資金的濫用得以避免，與此同時(shí)，還需要對醫療保險資金的收入支出做到更加謹慎的監督檢查，觀(guān)察其是否符合當地法律法規，如有違規，要更加嚴格地懲罰。
�。�2）加強信息技術(shù)的開(kāi)發(fā)建設。醫療保險機構其中的信息體系方便各個(gè)機構之間的信息交流與傳播，也給予了投保人員更加便捷的服務(wù)，醫療保險信息技術(shù)體制也可以使投保人員的需要得以滿(mǎn)足，實(shí)時(shí)監督控制投保人員的看病就醫拿藥的情況，所以，想要使醫療保險資金的利用率更高，就必須加強信息技術(shù)的開(kāi)發(fā)建設，就務(wù)必加強信息技術(shù)的開(kāi)發(fā)建設，促進(jìn)醫療保險制度更加完善，可以切實(shí)將違反規定消耗費用的情況減少，切實(shí)保證投保人員的獲益。
�。�3）加強對醫療方面的服務(wù)的監督管理。為了加強對醫療服務(wù)方面的監督管理，應該先在相關(guān)的醫療機構內創(chuàng )建更加完善的內部監督管理體制，并把相關(guān)的考試要點(diǎn)分發(fā)到醫療機構的各個(gè)醫療服務(wù)診室，使得醫療服務(wù)人員更加清楚自己需要做的、需要遵守的，也要履行自己的任務(wù)，更加合理的給患者使用藥物、更加合理的讓病人檢查，才能使違規的現象減少。
�。�4）促進(jìn)醫療保險機構之間的流通與溝通。醫療保險機構也要與財務(wù)與稅務(wù)機構要保持適當的聯(lián)系。同時(shí)，也要加強與公安民政機構的協(xié)調聯(lián)系。除此之外，也要與衛生紀檢機構聯(lián)系，加強與衛計部門(mén)聯(lián)系，還要與工商部門(mén)加強合作交流。
�。�5）優(yōu)化財務(wù)監督管理機制。醫療保險資金的內部與外部的財務(wù)監督管理體制中仍然存在一些不足，想要完善財務(wù)監督管理體制，需要在內部創(chuàng )建優(yōu)化的內部監督管理體制，使各個(gè)機構之間的任務(wù)的分工更加清楚，與此同時(shí)，國家應該創(chuàng )建相應的法律法規，使財務(wù)監督管理機構更加規范化。醫療保險基金保障著(zhù)投保公民的健康，進(jìn)一步增強對醫療保險資金的監督管理，找出監督管理過(guò)程中存在的不足，并提出相應的解決對策，以此來(lái)保障投保人員的切實(shí)利益，使醫療保險資金的利用率與使用效率適當升高。
參考文獻
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醫療保險論文7
一、引言
根據我國20xx年第六次全國人口普查數據的顯示，我國65歲及以上的老年人口已經(jīng)占總人口的8．87%，比20xx年的第五次人口普查調查數據增加了1．9個(gè)百分比。隨著(zhù)我國醫療保障制度的普及以及世界領(lǐng)域醫學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，老年人平均壽命已經(jīng)有了質(zhì)的提高，據老齡化趨勢研究預測，20xx年我國的老年人口數量將會(huì )上升至3．34億，占總人口數量的22．6%。老年人口的增長(cháng)態(tài)勢對目前的養老、醫療等相關(guān)制度都提出了嚴峻的挑戰。有學(xué)者研究表明，65歲及以上老年人口經(jīng)濟上的主要支出是醫療保健方面的支出，他們的人均醫療支出是65歲以下人群的3至5倍。面對如此龐大的醫療費用和老年人口的激增趨勢，現階段的醫療保險制度能夠為老年人口的醫療負擔分擔多大的壓力是目前學(xué)界比較關(guān)心的一個(gè)問(wèn)題。
二、醫療保險制度對老年人醫療負擔的影響
(一)醫療保險制度對老年人就醫負擔影響顯著(zhù)
醫療保險制度是指一個(gè)國家按照大數法則的保險原則為解決居民防病治病問(wèn)題而強制籌集的基金。廣義來(lái)說(shuō)，包括補充醫療保險制度以及商業(yè)醫療保險制度。王德文、謝良地通過(guò)對廈門(mén)市老年人醫療負擔的`實(shí)證研究指出醫療保險制度對減輕老年人就醫負擔影響顯著(zhù)。毛正中在研究中表明，醫療保險制度可以在一定程度上減輕醫療費用負擔，這種效應尤其體現在對災難性醫療支出的影響上。
(二)醫療保險制度對老年人醫療負擔影響效果不明確
筆者在研究過(guò)程中發(fā)現，醫療保險制度對老年人就醫負擔的經(jīng)濟效應分析多數屬定性分析或是簡(jiǎn)單的邏輯推理，缺乏實(shí)證研究的支持。本文旨在通過(guò)對太原市城鄉老人走訪(fǎng)調查，研究醫療保險制度對老年人醫療負擔的影響。醫療保險是一種強制性收費，他對老年人的醫療衛生服務(wù)負擔存在擠進(jìn)效應。同時(shí)，參保老人可以享受醫療保險制度下的費用報銷(xiāo)，這又對老年人醫療衛生服務(wù)負擔有擠出效應。兩種效應都存在的情況下需要進(jìn)行實(shí)證分析論證哪種效應在特定的情行下發(fā)揮更大的作用。
筆者通過(guò)對太原市65歲及以上城鄉老年人口走訪(fǎng)調查，發(fā)現醫療保險制度對老年人醫療衛生服務(wù)負擔確實(shí)存在不確定性。在走訪(fǎng)個(gè)例中，陽(yáng)曲縣的一位參保新農合的楊大媽反映自己家庭生活條件不好，兒子女兒常年在外務(wù)工補貼家用丈夫5年前去世后大媽一直一個(gè)人在家生活，去年她在市醫院做了搭橋手術(shù)后住院觀(guān)察了半個(gè)月。這期間共花費了3萬(wàn)多元，回到縣里拿到政府批準報銷(xiāo)的2萬(wàn)多元的分段補償醫療費用。她認為參加新農合事給自己老年生活的一個(gè)保障，是花小錢(qián)辦大事的好政策。而在走訪(fǎng)的另一位裴大爺嘴里得到了不同的看法。裴大爺是某國有企業(yè)退休職工，工齡超過(guò)35年，在過(guò)去的職業(yè)生涯中每月都會(huì )被扣少則幾十多則幾百塊的醫療保險，為了給子女減輕養老看病負擔三年前又在外購買(mǎi)了商業(yè)醫療保險，每月300多元的保險金。他平時(shí)身體基本健康幾乎不往醫院跑，在他看來(lái)醫療保險制度并沒(méi)有減輕自己現在或未來(lái)的醫療負擔，反而增加了過(guò)去和現在的經(jīng)濟負擔。所以針對不同群體的老年人醫療保險對老年人經(jīng)濟負擔的效應是不確定的。
從本次走訪(fǎng)中可以得到以下有益啟示:
第一，從整體上來(lái)看，多數老人認為醫療保險對老年人家庭醫療負擔具有明顯的擠出效應且擠出效應大于擠進(jìn)效應，即最終可以減輕老年人的醫療負擔。
第二，老年人健康狀況對其醫療負擔具有顯著(zhù)影響。一般來(lái)說(shuō)，健康的老年人所需要的醫療服務(wù)較少，醫療保險的擠進(jìn)效應大于擠出效應，醫療保險對健康老人來(lái)說(shuō)反而增加了醫療負擔。而對于不健康的老年人來(lái)說(shuō)，醫療保險的擠進(jìn)效應小于擠出效應，醫療保險減輕了老年人的經(jīng)濟負擔。第三，老年人醫療負擔具有顯著(zhù)的城鄉差異。在農村中，農民收入較少，新農合的繳費比例也較低，而農民醫療保健需求較高，新農合對老年人醫療負擔具有明顯的擠出效應。在城市中，除公費醫保的特殊案例外，由于老年人生活水平相對較高且子女經(jīng)濟能力也較農村家庭高，于是有更多條件和動(dòng)機支持老年人口購買(mǎi)更多的醫療衛生服務(wù)。從總支出來(lái)看反而增加了人老年人的醫療負擔。第四，年齡因素對老年人醫療負擔具有明顯的城鄉差異。在調查過(guò)程中，筆者發(fā)現，城鎮老年人口的年齡因素對老年人醫療負擔并沒(méi)有明顯的影響:高齡老人和低齡老人同樣存在購買(mǎi)更多醫療服務(wù)的動(dòng)機和經(jīng)濟能力。而在鄉村調查中，低齡老人更加容易得到更多的醫療支持，高齡老人對政策接觸較少，醫療保健理念比較淡薄且多為空巢老人，得到的醫療支持較少。
三、結束語(yǔ)
綜上所述，醫療保險對老年人醫療負擔的影響效果并不明確。針對不同群體和不同情形下的同一群體都會(huì )有不同的結論。從政策層面上來(lái)講，可以肯定的是我國的醫療保障制度總體上能夠減輕老年人的醫療經(jīng)濟負擔。是一項值得肯定的普惠制度。另一方面，由于個(gè)體差異和群體差異的影響，醫療保險制度對老年人的醫療負擔效應不能明確，需要國家在制定相關(guān)醫療保險制度政策時(shí)充分考慮群體差異性以及政策有效應。針對城鎮職工和農村居民繼續實(shí)行積極的差異化的醫療保險制度，讓醫療保險制度能夠最大限度的滿(mǎn)足不同類(lèi)型老年人的醫療服務(wù)需求，最大限度地減輕老年人的醫療經(jīng)濟負擔，緩解老年人的看病難、看病貴。同時(shí)也為老齡化的到來(lái)打下堅定的基礎。
醫療保險論文8
1883年，德國通過(guò)了《工人法定醫療保險法》，成為世界上最早實(shí)行社會(huì )醫療保險制度的國家。德國的社會(huì )醫療保險制度由法定疾病保險體系和私人疾病保險體系組成，其經(jīng)辦機構按照行業(yè)、職業(yè)、地區分為七大類(lèi)，共二百五十余家醫療保險局（基金會(huì )或公司），其中，存在著(zhù)條塊分割、缺乏協(xié)調合作、效率較低等問(wèn)題。
1992年，德國頒布了《醫療保險結構改革法》，開(kāi)始對醫療保險體制進(jìn)行大規模重組。1996年通過(guò)了《法定醫療保險重構法》，允許投保人自由選擇疾病基金。20xx年通過(guò)了《法定醫療保險現代化法》，建立了全國性的醫療衛生基金并引入風(fēng)險平衡機制。德國的市場(chǎng)競爭一體化路徑主要內容包括：
�。�1）允許投保人自由選擇法定疾病保險機構，通過(guò)競爭促進(jìn)疾病基金的經(jīng)營(yíng)效率，并間接影響醫療服務(wù)市場(chǎng)。目前，德國更換疾病基金的被保險人人數逐年增加，年平均轉換率已達到了5%2。
�。�2）建立醫�；鸬耐顺鰴C制，允許所有的保險機構（包括跨類(lèi)）自由合并3。由于市場(chǎng)競爭的增強，導致大量規模較小的手工業(yè)疾病基金、地方性疾病基金和企業(yè)基金等中小型疾病基金被大型疾病基金兼并重組�！�19xx年，德國有超過(guò)1.2萬(wàn)家法定醫療保險經(jīng)辦機構，近年由于合并等原因大幅減少，到20xx年只剩下二百五十余家，目前還有六大類(lèi)一百九十三家，而且還在不斷減少，預計20xx年將剩下不到五十家”4。
�。�3）為避免參保人的逆向選擇，為其創(chuàng )造公平的競爭環(huán)境，一方面，建立了全國性醫療衛生基金，取消了法定醫療保險機構自我收繳管理醫療保險費的財政主權5，由醫療衛生基金通過(guò)轉移支付的方式對保費進(jìn)行配置；另一方面，建立了“財政風(fēng)險平衡機制”，對不同基金之間的風(fēng)險結構進(jìn)行調節。從實(shí)際效果來(lái)看，自20xx年起保費收入已略高于支出，基本實(shí)現了收支平衡，同時(shí)基金的集中度大幅提高，降低了運行風(fēng)險。但問(wèn)題在于，由于競爭所導致的風(fēng)險甄別、廣告等費用增加了，造成管理成本上升，費用與改革前相比增長(cháng)了近50%2。從長(cháng)遠來(lái)看，競爭有可能使管理成本降低，運營(yíng)效率有所提升。
以日本為例，1922年，日本頒布了《健康保險法》，成為亞洲最早實(shí)行醫療社會(huì )保險的國家，并在1961年建立了“全民皆保險”的醫療保險制度。日本健康保險由職域保險和地域保險兩大體系構成�！罢乒艿慕】当ｋU由社會(huì )保險廳負責運營(yíng)，組合健康保險由單一企業(yè)或同類(lèi)復數企業(yè)主組織的健保組合負責運營(yíng)，20xx年共有1561個(gè)保險者。市町村國保由市町村負責運營(yíng)，20xx年共有1835個(gè)保險者”6。由不同經(jīng)辦機構運營(yíng)的醫療保險制度，不僅保險費率有差別，而且財政收支狀況也有差異，同時(shí)，也帶來(lái)了財務(wù)風(fēng)險增加、多頭管理、制度不公平等嚴重問(wèn)題。日本政府遂通過(guò)歷次修法予以改革以實(shí)現一體化，具體改革內容包括：
�。�1）提高國民健康保險待遇。降低個(gè)別組織的.健康保險待遇以縮小不同組織間的差距，如1984年修訂了《健康保險法》，將被雇傭者的待遇給付從發(fā)生額的100%降為80%，對健康保險相比國民健康保險過(guò)高的醫療給付待遇進(jìn)行了重大修改7。
�。�2）對都道府縣的保險機構進(jìn)行整合以提高基金運營(yíng)效率。如鼓勵組合健康保險在全國范圍內通過(guò)合并與改組以建立跨行業(yè)、跨企業(yè)的地區性組合健康保險機構。市町村國家健康保險在地區內進(jìn)行業(yè)務(wù)擴展，以實(shí)現資源共享，發(fā)揮整體管理和運營(yíng)優(yōu)勢8。
�。�3）建立保險財政調劑制度。1988年，日本修訂了《國民健康保險法》，建立了保險財政調劑制度，從各市町村提取相當于醫療費發(fā)生額10%的資金建立調劑基金，平衡地區間的財務(wù)負擔9。從實(shí)際效果來(lái)看，日本的醫療保險一體化改革，雖歷經(jīng)半個(gè)多世紀，但效果不是十分明顯7。
我國醫療保險基金及其經(jīng)辦機構一體化一直采用的是行政干預路徑，即通過(guò)行政命令的方式合并不同的醫保項目，如天津、重慶、青海、寧夏等地先后出臺地方性法規、規章、政策性文件，合并新農合和城鎮居民醫保，建立城鄉居民醫保一體化制度。
這樣做雖然提高了基金的集中度，增強了基金的穩定性，但集中在兩個(gè)、甚至一個(gè)經(jīng)辦機構中，使經(jīng)辦機構在醫療服務(wù)市場(chǎng)和法定醫療保險市場(chǎng)中就形成了雙重壟斷地位。由于組織的自利性、信息不對稱(chēng)以及契約的不完備等因素，使其可以通過(guò)費用轉嫁等方式維護自身利益以實(shí)現巨額基金結余，進(jìn)而將費用控制難題交給患者，或者控制醫療服務(wù)價(jià)格，最終影響醫療水平的提升。而一旦出現虧空，無(wú)異于“將雞蛋放到一個(gè)籃子里”，大而不能倒，最終將國家或地方財政拖入“福利泥潭”。
另外，從給付行政的發(fā)展方向看“，相對于傳統上國家、權力及階層制為其特征，行政改革之趨勢向市場(chǎng)交換及追求利潤、連帶或相互援助為特色之非營(yíng)利組織，或政府與民間共同出資成立之事業(yè)體發(fā)展。供給體制亦朝向市場(chǎng)化、契約化，使供給主體不限于古典公營(yíng)造物之組織形式，組織上及任務(wù)上，采取與私人協(xié)力之模式而呈現多樣化”10。
因此，筆者認為，引入經(jīng)辦機構競爭機制，允許參保人自由選擇醫�；鸾M織，建立多元自治的經(jīng)辦體制，應作為我國醫療保險一體化路徑的選擇之一。
突出強制參保，不斷擴大醫療保險覆蓋面
我國《社會(huì )保險法》在第84條規定，對用人單位要求強制參加社會(huì )保險，但對于無(wú)用人單位的非正規就業(yè)人群是否強制參保并未涉及。從政策上看，非正規就業(yè)的農村居民和城鎮居民采用自愿參加的方式，符合其收入不固定、來(lái)源多樣化的實(shí)際。然而，在自愿參加逐年繳費的原則下，健康的居民多不愿參保，而疾病風(fēng)險大的居民則踴躍參加，進(jìn)而產(chǎn)生嚴重的“逆向選擇”問(wèn)題，這就為基金安全留下隱患。
從征繳程序上看，基層政府逐年動(dòng)員宣傳、上門(mén)收繳，不僅工作難度大而且籌資成本高。因此，雖然近幾年參合率一直在穩步上升，但并沒(méi)有可持續發(fā)展的制度保障，強制參保還是自愿參保的爭論不絕于耳。
在社會(huì )保險業(yè)的發(fā)展歷程中，最早的“俾斯麥式”社會(huì )醫療保險制度以“團體性”為特征，僅以職業(yè)團體的在職員工作為強制保險對象，于是，國民中若干個(gè)體一開(kāi)始就成為醫保制度的漏網(wǎng)之魚(yú)。因此，保障遺漏在醫保體系之外的未加保人群就成為醫保制度一體化過(guò)程中的主要目標，而實(shí)現這一目標的方式則是由政府通過(guò)補貼強制保障全民參加醫療保險，使醫療保險制度的社會(huì )適當性性格愈形增加，這就在整體的保險制度運作上轉向強烈的福利傾向�！耙环矫嬖诒苊獗ｋU產(chǎn)生‘逆選擇’的情形，避免形成弱勢保險的現象，一方面借此達到風(fēng)險分攤以及所得重分配的理想”11。
如德國在20xx年之前，法定醫療保險和私人醫療保險都沒(méi)有向因失業(yè)、離婚等原因喪失醫療保險的人群提供保障的義務(wù)，因而無(wú)醫療保障人群數量逐年增加，到20xx年9月，德國約有二十萬(wàn)人完全沒(méi)有醫療保障。20xx年10月，德國通過(guò)了《法定醫療保險強化競爭法案》，強制德國所有人均月收入低于4050歐元，或者年收入低于48600歐元的公司雇員或其他領(lǐng)域工作人員必須參加法定醫療保險12。
20xx年，德國歷史上第一次實(shí)現了全民疾病保險，對已有一百二十多年歷史的俾斯麥模式來(lái)說(shuō)是一次革命性舉措13。而在此之前，日本于1958年修改了《國民健康保險法》，將任意保險改為強制保險，至1961年4月，實(shí)現了國民皆保險的目標。韓國在20xx年7月開(kāi)始實(shí)施強制性的全民健康保險。而荷蘭則根據新修訂的《醫療保險法》，從20xx年1月1日起，除拒服兵役者以及現役軍人外，荷蘭所有公民以及主要收入來(lái)源于荷蘭的非荷蘭公民都要參加醫療保險。對于推行商業(yè)醫療保險型醫療保障模式的美國，根據20xx年《患者保護與平價(jià)醫療法案》，每一名美國公民必須投保，否則將面臨每年至少695美元罰款；雇用超過(guò)50名員工的企業(yè)必須向員工提供醫保，否則處以每名員工20xx美元罰金。20xx年6月28日，聯(lián)邦最高法院對全國獨立企業(yè)聯(lián)盟訴西貝利厄斯案以5∶4投票結果作出判決，明確了強制參加醫保是合憲的。
綜上可見(jiàn)，強制參保是醫療保險制度發(fā)展的大勢所趨。從社會(huì )保險法的學(xué)理來(lái)看，強制參保的依據在于社會(huì )適當性原則，所得多者多繳費，低收入者則由政府轉移支付來(lái)平衡此項負擔。筆者認為，由于我國非正規就業(yè)人群、農村居民和城鎮居民三者本身非法律概念，其中既有高所得者如華西村民，其收入遠勝過(guò)城鎮職工，亦有廣大中西部地區農村居民無(wú)力負擔保費的，因此，在沒(méi)有準確收入界定下補貼抑或強制勢必兩難，所以，問(wèn)題解決的關(guān)鍵在于收入的合理界定。
而在現行團體性醫保向全民性醫保過(guò)渡階段、收入界定機制不完善情況下，為避免強制參保誤傷弱勢群體，可參考《刑訴法》“存疑有利于被告”原則，采用有利于弱勢群體的自愿參保原則，隨后逐漸過(guò)渡到強制參保，不斷擴大醫保覆蓋面。
整合部門(mén)資源，明確主管醫保事業(yè)的責任主體
在我國，根據國務(wù)院的“三定”方案，新農合由衛生部門(mén)管理，城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險由人力資源和社會(huì )保障部門(mén)管理，兩個(gè)部門(mén)職能相似，卻分別管理著(zhù)城鄉醫保，這不僅造成了管理資源的浪費，而且還造成了居民重復參保、財政重復補貼的不良后果。
據20xx年審計署的《新農合醫療和城鎮居民醫療保險基金審計情況》，截至20xx年年底，547.64萬(wàn)人在三項居民醫保間重復參保，財政多補貼了9.23億元。由此，成都、重慶、寧夏、天津等地開(kāi)始整合管理資源，將衛生部門(mén)的管理職能合并到人力資源與社會(huì )保障部門(mén)，以建立城鄉一體化的基本醫療保險主管機構。
然而，衛生部門(mén)和人社部門(mén)在醫保管理方面各有優(yōu)勢，人社部門(mén)管理的優(yōu)勢在于在保費的征繳、管理和運行方面有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗，衛生部門(mén)的優(yōu)勢在于長(cháng)期從事醫療系統的管理和衛生政策的制定，掌握著(zhù)醫療服務(wù)相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識，便于有效控制醫療費用和服務(wù)質(zhì)量。由哪個(gè)部門(mén)主管更有利于醫保的發(fā)展，理論上仍是各執一詞，爭執不下。
從國外醫療保險一體化改革的進(jìn)程來(lái)看，衛生行政管理職能和社會(huì )保障管理職能出現整合趨勢。20xx年，日本將厚生省與勞動(dòng)省合并成立厚生勞動(dòng)省，擔負醫療保障、國民健康等職責；20xx年，德國將勞動(dòng)和社會(huì )政策部的社會(huì )保障職能與衛生部合并，組建成新的衛生和社會(huì )保障部；意大利則在20xx年將衛生部和勞動(dòng)與社會(huì )保障部合并成立勞動(dòng)、衛生與社會(huì )政策部，綜合管理各項社會(huì )保障職責。據統計，在人類(lèi)發(fā)展指數較高并建立了法定醫療保障制度的55個(gè)國家或地區中，有37個(gè)國家或地區（占67.3%）是將醫療保障（或加上工傷保險等）與醫療衛生服務(wù)交由一個(gè)部門(mén)統籌管理的。
此外，經(jīng)合組織中83.3%的成員國，以及7國集團的全部成員國，也都是實(shí)行醫療保障制度與醫療衛生服務(wù)統籌管理體制的14。由此，鑒于世界各國衛生行政管理職能和社會(huì )保障管理職能出現整合的趨勢，結合我國現行“大部制”改革，建議合并衛生部門(mén)與人社部門(mén)，建立衛生與社會(huì )保障部，以明確公民健康權的責任主體，協(xié)調醫保政策和醫療服務(wù)政策，同時(shí)將管理成本內部化，避免部門(mén)之間的推諉與扯皮。
綜上所述，隨著(zhù)社會(huì )醫療保險制度從“團體性”走向“全民性”，醫保制度的一體化成為各國的共同目標，在這一轉型的歷史進(jìn)程中，原有的保險機制逐漸淡出，福利傾向日漸明顯，這就給經(jīng)辦機構、參保人和主管機構制度建設帶來(lái)深刻變化。結合我國醫改的實(shí)際情況，應引入經(jīng)辦機構競爭機制、完善居民收入界定、推動(dòng)管理職能整合等，以加快城鄉基本醫療保險制度一體化發(fā)展的步伐。
醫療保險論文9
一、醫�；鹁W(wǎng)銀支付背景
隨著(zhù)城鎮職工、城鎮居民、新農合三項基本醫療保險覆蓋面不斷拓展，基金規模迅速擴大，醫保經(jīng)辦機構支付業(yè)務(wù)也在迅速增加。繁重、低效的支付方式，嚴重影響了工作正常開(kāi)展，工作人員壓力非常大，辦事人員等待時(shí)間很長(cháng)。同時(shí)，根據《關(guān)于進(jìn)一步加強社會(huì )保險基金安全管理工作的通知》（人社部發(fā)〔20xx〕30號）規定，“區縣以上經(jīng)辦機構在支付和報銷(xiāo)各項社會(huì )保險待遇時(shí)，要采取銀行存折、銀行卡或社會(huì )保障卡等形式，一律不得直接支付現金�！辈捎镁W(wǎng)上銀行撥款支付是貫徹上級要求，解決傳統模式下存在問(wèn)題的有效方式。
二、網(wǎng)銀支付的優(yōu)點(diǎn)
網(wǎng)上銀行是指銀行通過(guò)網(wǎng)絡(luò )向客戶(hù)提供查詢(xún)、對賬、轉賬、代發(fā)代扣等服務(wù)項目，使客戶(hù)可以足不出戶(hù)就能安全便捷管理賬戶(hù)資金。網(wǎng)上銀行不受時(shí)間、空間限制，與傳統付款方式相比，網(wǎng)銀支付具有以下優(yōu)點(diǎn)：
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傳統支付方式下，參保人員需經(jīng)過(guò)申報、領(lǐng)款兩個(gè)流程，如果出現問(wèn)題，可能還需往返多次。實(shí)行網(wǎng)銀支付后，經(jīng)辦人員只需在申報時(shí)提供銀行賬戶(hù)信息后即可離去，由財務(wù)人員將結算款撥入指定賬戶(hù)。傳統支付方式一筆業(yè)務(wù)開(kāi)一張支票，不僅耗時(shí)費力且容易出錯，而網(wǎng)銀支付則只需要輸入口令、錄入支付金額、通過(guò)復核即可完成，復核發(fā)現的錯誤可以及時(shí)更正，并且能夠批量支付，大大提高了效率。
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有權進(jìn)行網(wǎng)銀操作的工作人員均持有自己的U盾（密鑰），并且須錄入各自的登錄、操作口令后才能進(jìn)行相關(guān)工作。網(wǎng)銀支付嚴格遵循根據醫保經(jīng)辦機構實(shí)際情況設定的支付流程規則，每人都只是整個(gè)支付流程的一個(gè)環(huán)節，無(wú)法進(jìn)行其他環(huán)節的操作。一般情況下，由一人制單，另一人復核，也可設置二級甚至更多級別復核，對于大額支出還可以設置主管審批。與傳統支付方式相比，網(wǎng)銀支付流程內控約束性更強。
�。ㄈ⿲�(shí)時(shí)監控
網(wǎng)銀支付使得支付過(guò)程變得簡(jiǎn)便，也得以對基金進(jìn)行實(shí)時(shí)監控，財務(wù)人員可以隨時(shí)掌握賬戶(hù)余額和基金支付情況。通過(guò)設定參數還可以限定支付額，監控異常支付。
三、網(wǎng)銀支付的管理
在提供高效便捷服務(wù)的同時(shí)，網(wǎng)銀支付也有較高的管理要求，主要有：
�。ㄒ唬⿲θ藛T、崗位、業(yè)務(wù)科室流程的要求
1.需要高素質(zhì)復合型人員
網(wǎng)銀支付需要較強的綜合技能，操作人不僅要掌握會(huì )計技能、熟悉業(yè)務(wù)政策，同時(shí)必須掌握計算機、辦公自動(dòng)化、網(wǎng)絡(luò )信息安全等信息化技能。加強技能培訓，提高財務(wù)人員綜合素質(zhì)，才能發(fā)揮網(wǎng)銀支付的優(yōu)越性，使網(wǎng)銀支付真正安全、高效。
2.完善財會(huì )部門(mén)崗位分工
根據網(wǎng)銀支付的要求，要在基本財務(wù)制度、內部控制制度的基礎上，對財會(huì )部門(mén)的崗位分工進(jìn)行補充完善，明確各工作人員在網(wǎng)銀支付過(guò)程中的角色。在此基礎上修訂新的崗位職責，充分合理分工，確保符合財務(wù)制度、內控制度的要求。
3.整合業(yè)務(wù)部門(mén)工作流程
網(wǎng)銀支付不僅是財會(huì )部門(mén)的工作，還需要各業(yè)務(wù)部門(mén)的配合，部分業(yè)務(wù)部門(mén)工作量可能會(huì )增大，但總體工作量是減少的。因此需要加強與業(yè)務(wù)部門(mén)工作流程的對接并加以整合，提高經(jīng)辦效率。
�。ǘ⿵娀Ц读鞒讨贫冉ㄔO
網(wǎng)銀支付具有更嚴謹的支付流程，其基礎是支付流程制度建設，應該做好以下基礎工作：
1.維護操作員信息及權限
根據崗位職責，分別將網(wǎng)銀支付操作員信息維護進(jìn)系統，指定其操作類(lèi)型，并將每一個(gè)U盾指定分配到具體操作人員名下。在此基礎上，根據操作人員的業(yè)務(wù)分工，對每一位操作人員進(jìn)行授權，明確其可以操作的賬戶(hù)以及制單類(lèi)型。
2.規劃設定各種支付流程
對日常業(yè)務(wù)進(jìn)行歸類(lèi)匯總，設定轉賬、代發(fā)業(yè)務(wù)流程。代發(fā)業(yè)務(wù)主要適用于同行支付的同類(lèi)型業(yè)務(wù)（如零星報銷(xiāo)等），其余采用轉賬方式。支付流程設定包括指定制單員上傳支付信息，根據具體情況確定單筆支付限額（超過(guò)限額的經(jīng)復核后還需要主管審批），指定一級或多級復核員。
3.明確網(wǎng)銀工作職責
明確網(wǎng)銀工作職責，主要是為了規范操作，降低失誤的概率。包括：一是加強U盾及各操作員登錄、支付口令的管理，避免丟失或泄露，支付結束后應退出網(wǎng)銀系統、收好U盾；二是盡量使用業(yè)務(wù)信息系統導出的數據，減少制單員大量錄入時(shí)出現的失誤；三是嚴格強調復核員的工作職責，必須審查原始憑證，確定金額、人員、賬戶(hù)信息正確后才能予以通過(guò)；四是確保計算機網(wǎng)絡(luò )安全，在采取統一安全措施之外，必須要求操作人員不得隨意上網(wǎng)，以減少感染病毒、木馬所帶來(lái)的危害。
�。ㄈ┚W(wǎng)銀支付帶來(lái)的.會(huì )計處理變化
網(wǎng)銀支付模式下出納會(huì )計（制單員）應在確認網(wǎng)銀支付成功后才可制作記賬憑證。由于因賬戶(hù)信息錯誤導致的付款失敗頻繁發(fā)生，因此出納會(huì )計（制單員）應該在次日對前一天的支付業(yè)務(wù)進(jìn)行查詢(xún)，支付成功的及時(shí)制作記賬憑證，付款失敗銀行退回的應及時(shí)與收款人聯(lián)系并再次付款，直到成功后才能制作記賬憑證。記賬憑證中銀行存款科目要嚴格按照付款、銀行退回、再次付款的過(guò)程記入，確保賬實(shí)相符。
四、醫�；鹁W(wǎng)銀支付的展望
雖然網(wǎng)銀支付快捷便利，效率較高，但并不能一直適應醫療保險事業(yè)的迅速發(fā)展。網(wǎng)銀支付仍然需要手工錄入支付金額，批量支付時(shí)也需要手工制作符合網(wǎng)銀要求的文件并上傳。隨著(zhù)醫�；鹬Ц稑I(yè)務(wù)量的不斷增加，大量的手工操作必然帶來(lái)失誤，同時(shí)受手工制作上傳文件的影響，網(wǎng)銀支付的速度也很難有質(zhì)的飛躍。所以一些發(fā)達地區采取了業(yè)務(wù)財務(wù)信息系統一體化建設，并通過(guò)支付接口與銀行聯(lián)接。業(yè)務(wù)部門(mén)產(chǎn)生結算數據，財務(wù)部門(mén)審核結算數據后發(fā)出申請銀行支付或返回修改的指令，銀行根據支付指令進(jìn)行相應支付。這樣既提高了工作效率，又減少了人為因素影響，增加了基金支付的準確性、安全性。銀行接口支付方式要求較高，需要大量的資源投入，系統建設也需要一定時(shí)間。在此之前，網(wǎng)銀支付作為一種過(guò)渡工具，不失為合適的支付手段。即使采取通過(guò)銀行接口支付以后，網(wǎng)銀支付也可以作為一種補充工具來(lái)發(fā)揮作用。目前網(wǎng)上銀行也仍處于不斷發(fā)展的階段，需要根據發(fā)現的新問(wèn)題、新情況尋求解決辦法，完善支付流程制度，使網(wǎng)銀支付成為促進(jìn)醫療保險事業(yè)發(fā)展的有力工具。
醫療保險論文10
摘要：隨著(zhù)我國經(jīng)濟的快速發(fā)展和人們生活水平的提高，越來(lái)越多的人開(kāi)始重視生命健康和生活質(zhì)量，當前來(lái)說(shuō)職工醫療保險已經(jīng)成為社會(huì )熱切關(guān)注話(huà)題之一，企業(yè)也逐漸重視職工醫療保險管理，保障員工的身體健康，以推動(dòng)企業(yè)快速發(fā)展。當前國內醫療保險制度仍然不夠健全，尤其是煤炭企業(yè)，由于該行業(yè)具有一定的特殊性，因此，煤炭行業(yè)企業(yè)應當更加重視醫療保險制度，貫徹并落實(shí)保險醫療保險制度以保障煤礦員工的基本權益�，F分析煤炭醫療保險中存在主要問(wèn)題，并做出針對性的應對策略。
關(guān)鍵詞：煤炭企業(yè)；職工醫療保險；管理工作；策略
伴隨著(zhù)醫療保險制度的全新改革，我國政府和煤炭企業(yè)也越來(lái)越重視職工參與醫療保險�，F今國內已經(jīng)出臺了醫療保險制度，目的是為了保障企業(yè)員工效益和推動(dòng)醫療保險改革的發(fā)展，國內很多企業(yè)為了保證職工基本權益和促進(jìn)企業(yè)發(fā)展，積極給予職工購買(mǎi)醫療保險，從而有效解決了職工醫療問(wèn)題，但是當前我國煤炭企業(yè)醫療保險制度仍然存在著(zhù)較大問(wèn)題，比如國內煤炭企業(yè)職工醫療保險報銷(xiāo)制度仍然不夠完善，職工參保問(wèn)題日益凸顯，企業(yè)職工醫療存在著(zhù)各種潛在風(fēng)險，限制著(zhù)煤炭企業(yè)的快速發(fā)展，對社會(huì )和諧經(jīng)濟發(fā)展有著(zhù)消極影響。
一、分析煤炭企業(yè)醫療保險管理中主要問(wèn)題
1。醫療機構不規范服務(wù)行為與日增多。伴隨著(zhù)市場(chǎng)經(jīng)濟的快速發(fā)展，醫療機構更加重視經(jīng)濟效益，而醫生薪資和績(jì)效與醫療機構的經(jīng)濟效益有著(zhù)直接關(guān)聯(lián)，部分不良醫療機構為了提高經(jīng)濟效益和自身利益擅自用藥和開(kāi)方，在給病人檢查時(shí)隨便開(kāi)具藥物，并且還存在著(zhù)小病大養、虛抬藥價(jià)以及回扣促銷(xiāo)等現象。正因為是醫療機構中存在著(zhù)各種不規范行為，所以導致個(gè)人醫療費用增加，并使得醫療資源浪費，更會(huì )加劇患者和醫療部門(mén)矛盾，使得醫療保險管理難度增加。
2。參�；颊叽嬖谥�(zhù)各種不規范行為。傳統職工醫療制度影響著(zhù)參保職工的醫療觀(guān)念，使得參保職工以舊觀(guān)念來(lái)解讀革新的醫療保險制度，沒(méi)有樹(shù)立起正確醫療觀(guān)念。當醫療費用比起付線(xiàn)大時(shí)，參保職工便會(huì )入院消費。再加上參保職工缺少專(zhuān)業(yè)性醫療知識以及求治心理急切，那么就會(huì )向醫院提出各種不合理需求，極大浪費了醫療治療費用和資源，而惡意騙取醫療保證金現象屢見(jiàn)不鮮，譬如上班住院、冒名住院等，浪費醫療資源和費用。
3。我國醫療保險建設工作存在滯后性。當前我國改革的醫療保險制度施行時(shí)間相對較短，在計劃經(jīng)濟與國有體制影響下，醫療保險制度不完善和經(jīng)驗不足等問(wèn)題日益凸顯。譬如醫療保險采用的是企業(yè)內封閉運行方法展開(kāi)工作，直接將企業(yè)內部醫院作為定點(diǎn)醫療機構，使得醫療保險服務(wù)水平跟不上醫療消費的基本需求，醫療保險管理部門(mén)監督管理無(wú)法跟上醫療機構的.變化等。
二、針對于煤炭企業(yè)醫療保險管理中的問(wèn)題提出應對性策略
結合當前煤炭企業(yè)醫療保險管理存在的主要問(wèn)題，并汲取發(fā)達地區醫療保險改革的豐富經(jīng)驗，提出具有針對性的解決策略。
1。提高醫療機構的監管力度。由于醫療機構主要經(jīng)濟來(lái)源于經(jīng)濟效益因此為了有效避免濫用藥、濫檢查等現象的發(fā)生應當提高醫療組織機構的監管力度。一是醫療機構應當對臨床病人住院費用展開(kāi)分析，結合我國基本國情和醫療行業(yè)狀況制定出合適的醫療費用標準，從而減少醫療保險病人費用支出。醫療保險管理部門(mén)應當結合患者實(shí)際病情，并根據醫療機構的收費標準收取醫療費用，消除醫療人員經(jīng)濟意識，以免出現醫療人員為了達到經(jīng)濟效益而濫收費等現象，讓醫療人員樹(shù)立正確的診療意識和計劃，嚴格按照醫療費用指標來(lái)收取住院費用，同時(shí)也能讓醫�；颊叩玫胶侠頇z查和治療。二是加強對參�；颊呱矸菡J證，避免冒名頂替等現象的發(fā)生，醫療保險管理部門(mén)需要定期或者不定期檢查，消除參保人員不規范行為，從而使得醫療機構資源得到合理利用，避免浪費。三是培養醫療人員的職業(yè)素養，醫療機構需要加強對醫務(wù)人員專(zhuān)業(yè)素養培養，提供醫務(wù)人員工作積極性和主動(dòng)性，從而推動(dòng)著(zhù)醫保工作的迅速發(fā)展。同時(shí)還可以建立獎懲制度，對于醫療過(guò)程中存在的各種違法犯紀行為都應當給予嚴懲。
2。提升企業(yè)職工醫療保險意識和觀(guān)念。為了保證職工身體健康煤炭企業(yè)應當注重培養職工的衛生保護意識和觀(guān)念，減少細菌滋生和傳播，從而推動(dòng)企業(yè)快速發(fā)展。煤炭企業(yè)可以讓醫療機構定期給煤礦工人檢查身體，若是發(fā)現職工身體存在著(zhù)潛在問(wèn)題應立即采取防護措施，同時(shí)還可以加強講座宣傳，讓企業(yè)員工真正意識到衛生防護的重要性。加大醫療保險制度和政策的宣傳力度，使得企業(yè)參保人員樹(shù)立起正確的醫保觀(guān)念。嚴懲任何違規醫院和違規行為，從而不斷規范義務(wù)人員和參保人員的行為。
3。增強對企業(yè)醫療保險監督和管理。一是加大醫保宣傳力度。醫療保險機構應提高醫療保險宣傳力度，引起煤炭企業(yè)對職工參保的重視，讓企業(yè)了解到組織員工參加醫療保險的好處，醫療保險機構還可以在煤炭企業(yè)定期開(kāi)展醫療保險培訓會(huì )，讓更多的企業(yè)員工認識醫療保險政策和制度。二是政府部門(mén)加強對企業(yè)參保狀況監督和管理。為了提高煤炭企業(yè)職工參保意識，醫療保險機構應和稅務(wù)部門(mén)保持好良好關(guān)系，讓稅務(wù)部門(mén)監督煤炭企業(yè)職工參保狀況，企業(yè)申報稅務(wù)時(shí)可以直接扣除職工醫療費用。同時(shí)醫療保險機構也應和工商部門(mén)保持密切來(lái)往，將管理不規范的小型或者私有企業(yè)納入管醫療保險管理范圍。及時(shí)處理煤炭企業(yè)職工問(wèn)題和投訴，保障企業(yè)員工的基本權益，加強監督煤炭企業(yè)運營(yíng)，嚴格懲罰不給予員工繳納醫療保險的企業(yè)。三是結合當前企業(yè)發(fā)展狀況和社會(huì )人民現狀，制定出符合社會(huì )發(fā)展以及民工特點(diǎn)的醫保制度，由于農民工醫保在繳納過(guò)程中可能會(huì )出現各種問(wèn)題，因此應當注重醫保制度的靈活性，提升企業(yè)職工參保以及農民工參保的熱情和積極性，從而有效保障員工的基本權益。
三、結語(yǔ)
當前來(lái)說(shuō)煤炭企業(yè)職工醫療保險問(wèn)題是社會(huì )熱切關(guān)注的話(huà)題之一，我國新發(fā)布的醫療保險制度有效保障了煤炭企業(yè)員工基本權利，極大提高企業(yè)工作效率和經(jīng)濟效益，對企業(yè)職工健康發(fā)展和推動(dòng)企業(yè)快速發(fā)展有著(zhù)積極意義。
參考文獻：
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[2]宋巍。探討加強煤炭企業(yè)職工醫療保險管理工作的建議[J]。東方企業(yè)文化，20xx，（07）：100—102。
作者：楊素萍
單位：山西省長(cháng)治市郊區漳村煤礦勞資科
醫療保險論文11
我國建國初期特定的國情以及之后歷次對醫療體制的改革，都是被動(dòng)地根據目前發(fā)展中所面臨的問(wèn)題制定的政策或進(jìn)行的改革，在醫療保險制度形成初期就缺少對于長(cháng)遠的統籌和規劃，使得制度之間不具有連續性，帶有“頭痛醫頭，腳痛醫腳”的特點(diǎn)，進(jìn)而我國的醫療保險制度呈現出一種碎片化的現狀，也帶來(lái)了很多相關(guān)領(lǐng)域的問(wèn)題。其次，城鄉分割的二元體制的影響。一直以來(lái)，我國都存在著(zhù)城鄉分割的二元經(jīng)濟社會(huì )結構，很多相關(guān)制度在此基礎上形成并且得到鞏固和強化。我國的醫療保險制度，也正是在適應我國的二元經(jīng)濟社會(huì )結構的基礎上形成發(fā)展的。建國初期，國家經(jīng)濟建設落后，沒(méi)有足夠的資金進(jìn)行社會(huì )保障建設，而為了社會(huì )的穩定，先保障了企業(yè)職工以及機關(guān)、事業(yè)單位職工。后來(lái)開(kāi)始在農村探索適合農村的社會(huì )保險制度，但不管是在保障范圍還是保障水平上，都無(wú)法與城鎮居民進(jìn)行比較。隨著(zhù)改革開(kāi)放及我國市場(chǎng)經(jīng)濟體制改革的進(jìn)一步深入，城市與農村的經(jīng)濟社會(huì )差距進(jìn)一步擴大，城鄉二元分割的社會(huì )保障體系也進(jìn)一步加劇。再次，各種醫療保險制度之間缺乏銜接性和轉換機制。城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療三項醫療保險制度共同構成了我國的社會(huì )醫療保障制度，但各項制度各自運行，制度之間缺乏有效銜接，使得參保人員無(wú)法進(jìn)行正常的職業(yè)間的流動(dòng)。而且，三項制度由社保、衛生、民政等多頭管理，更使得參保人在身份變化的情況下以同一賬戶(hù)參加另外的醫療保險困難重重。這同時(shí)也對醫療保險的連續性提出了挑戰。
我國醫療保險碎片化的后果
1、階層固化
社會(huì )流動(dòng)是一種普遍現象，本著(zhù)公平、開(kāi)放和合理的原則進(jìn)行。社會(huì )階層的邊界是開(kāi)放而非封閉的，既不與生俱來(lái)又非不可改變。因此，通過(guò)制度限定某些人可以參與競爭而某些人不能參與是不合理的�！肮舱呖赡軡M(mǎn)懷希望的強調那些用于增加機會(huì )或者使機會(huì )平等化的政策，以便消除阻礙自致原則充分施行的先賦因素�！雹谌欢�，就目前來(lái)看，不管是公務(wù)人員或事業(yè)單位人員流動(dòng)到企業(yè)、城鎮居民流動(dòng)到農村成為農民等等，醫療保險的轉續都是難題。這就使得社會(huì )各階層之間的邊界固化了。久而久之，“這種‘身份歧視’‘、制度歧視’、‘待遇歧視’不僅為制度運行帶來(lái)較大的交易成本和困難，而且不利于社會(huì )融合�！雹坩t療保險的種類(lèi)一定程度上已經(jīng)成為了身份的象征，諸如農民、失業(yè)人員的社會(huì )底層受到的醫療資源的分配是不平衡的，而這種排斥又是系統性的、制度性的，并逐漸形成一種“自覺(jué)”的社會(huì )心理。比階層固化更嚴重的，是階層形象的固化和身份認同的形成。對于底層的成員來(lái)說(shuō)，“由于極度的失落和強烈的不滿(mǎn)情緒，會(huì )增強階層內部的身份認同和對于較高階層的仇視心理”。④這種身份認同又反作用于醫療保險制度，使階層固化更加鞏固。
2、地域固化
在我國的福利體系中，“以戶(hù)籍制度為劃分標準的城鎮/農村區隔將居民與農民的相關(guān)社會(huì )權利區分成兩個(gè)世界，形成福利體制的‘一國兩制’，在國家疆域內用行政力量形塑出鮮明的階層化社會(huì )公民權�！雹莸请S著(zhù)改革開(kāi)放的進(jìn)行，戶(hù)籍制度的放寬，地區性福利制度的興起成為重新劃分社會(huì )公民權身份的新標尺。我國現行醫療保險制度的改革趨勢是先試點(diǎn)后推廣，各個(gè)地區摸索適合自己地區特色的醫療保險制度。但是，正是這種所謂的“鎮江模式”“昆山模式”等不同地區的試點(diǎn)模式，進(jìn)一步深化了不同地區之間的制度差異，一旦這種差異擴大到一定程度，將成為全國統一制度的巨大障礙甚至抵消掉整個(gè)社會(huì )的努力。某些發(fā)達省份內部，已經(jīng)開(kāi)始醫療保險制度的整合。但是，這種整合是在省行政區域內部進(jìn)行的，異地遷移的參保人仍然面臨著(zhù)地區之間醫療保險權利的.中斷。這一定程度上導致了地域的固化，阻礙了人員空間上的流動(dòng)。
醫療保險碎片化整合的建議
1、以底線(xiàn)公平為基礎，消除醫療保險制度階層化的理論根據
制度設計需要有價(jià)值理念作為理論基礎，并以指導思想甚至法律的方式確定下來(lái)，以期在之后的改革和發(fā)展中指引制度設計和改革發(fā)展的方向。公平作為價(jià)值基礎，是政府和國家進(jìn)行制度設計時(shí)首先應當考慮到的�！肮巧鐣�(huì )制度的首要品性，就像真理是思想體系的首要品性一樣。法律和制度，無(wú)論它多么有效率和有條理，如果是不公正的，則必須改革或廢除。每個(gè)人都擁有一種基于公正的不可侵犯性，這種不可侵犯性甚至是以整個(gè)社會(huì )福利的名義亦不能凌駕其上�！雹掎t療保險制度也是如此，需要以公平作為基礎。針對我國醫療保險體系復雜的現狀，需要的就是具有彈性的社會(huì )公平，即底線(xiàn)公平。所謂的“底線(xiàn)”，就是較低層次的需求，是人們生存所必不可少的部分，比如醫療、教育等；如若缺少這一部分，那就沒(méi)辦法保證最基本的生存。這就人為地畫(huà)了一條全社會(huì )都能認可的底線(xiàn)：在底線(xiàn)之下，是人們最基本的需求，需要政府和財政來(lái)保障，不管是窮人還是富人，都享有無(wú)差別的公平；而底線(xiàn)之上，則體現的是有差別的公平，根據不同的承受能力滿(mǎn)足不同層次的需求。
2、以普遍覆蓋為核心，去除階層的身份標簽
全民醫保把全體國民都納入了醫療保險制度的覆蓋范圍，使人人都能夠享有基本的醫療保障。這包括了三個(gè)層面的要求：一是在政策制定的層面，將沒(méi)進(jìn)入醫保范圍的人納入到制度內部，實(shí)現制度上的全面覆蓋；不能因戶(hù)籍、收入、職業(yè)等因素的差異而被排除在醫保范圍之外。二是在政策執行的層面，確保每個(gè)人都有能力參與到醫療保險之中。很多情況下，弱勢群體雖然有機會(huì )參與醫療保險，卻因自身的貧困等原因沒(méi)有參保的能力。很多學(xué)者也因此提出需要特別關(guān)注和照顧弱勢群體。然而，在對弱勢群體進(jìn)行政策傾斜和照顧的過(guò)程中，無(wú)疑又強化了各階層的差別給社會(huì )底層貼上了標簽。前面已經(jīng)提到過(guò)，醫療保險作為最基本的生存需求，是政府的責任，需要政府的財政的支持，給予每個(gè)人底線(xiàn)之下的一致對待，使全民醫保從制度層面落實(shí)到現實(shí)中，實(shí)現參與的全面覆蓋。三是在整個(gè)政策過(guò)程中，要做到公平對待，參與醫療保險的全民享受到同等的待遇。
3、以制度整合為目標，建立統籌的醫療保險制度
城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險與新型農村合作醫療保險出現的時(shí)間不同，政策設計和制定的背景、內容都有所差異，有著(zhù)各自的參保對象、籌資渠道、繳費標準和不同的醫療保險待遇。在制度整合的過(guò)程中，首先，可以將城鎮居民醫療保險與新型農村合作醫療保險進(jìn)行合并，打破城鄉戶(hù)籍的限制，建立城鄉居民醫療保險制度。以就業(yè)和非就業(yè)為界限，將基本醫療保險制度整合為兩項，就業(yè)的參加城鎮職工基本醫療保險，在城鎮就業(yè)的農民工也參與此項制度；非就業(yè)的城鎮居民與農民參與城鄉居民基本醫療保險。其次，提高統籌層次，達到省級統籌。在我國現行的財政體系下，省域內的經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平及實(shí)行的醫療保險制度相差不是很大，且省級財政協(xié)調比較容易實(shí)現，醫療保險制度的省級統籌有實(shí)現的可能性和操作的易行性。最后，縮小城鄉居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險的差距，最終實(shí)現不分職工與居民的統籌的國民醫保制度。
醫療保險論文12
一、當前醫療保險異地就醫管理存在的問(wèn)題
1.醫�；鸱e累受到一定影響
我國當前大部分優(yōu)質(zhì)醫療資源與優(yōu)秀的醫療人才都集中于經(jīng)濟發(fā)達的地區，這些地區城市擁有高端的醫療技術(shù)、醫療藥品與機械設備，并且醫療保險制度也較為完善，而內陸及西北地區則相對來(lái)說(shuō)較為落后。這種分布不均衡的現象與患者就醫趨優(yōu)的心理的存在，就會(huì )導致前往醫療水平發(fā)達城市就醫的人數不斷增加，導致醫�；鹗艿接绊�。
2.異地就醫監管難度較大
由于我國現階段對于異地就醫患者與參保地區經(jīng)辦機構的協(xié)調機制并不完善，因而在管理異地就醫患者方面也存在較大的難度，最終導致異地就醫患者的相關(guān)權益無(wú)法得到保障，并且一些異地就醫人員甚至會(huì )利用醫療保險制度的漏洞套取高額的賠償基金。
二、加強醫療保險異地就醫管理工作的相關(guān)對策
1.全面提高醫保統籌層次
相關(guān)部門(mén)可以將縣級、市級醫保統籌逐步過(guò)渡到更高的層次，從而實(shí)現全方位的自由就診，降低異地就診率。對于各個(gè)省內的醫療保險參保人員進(jìn)行異地就診時(shí)，可以通過(guò)統一協(xié)調管理的方式推行就診地區的醫療保險管理體制，充分享受參保地區的醫保標準與待遇。
2.構建完善的異地就醫患者醫保關(guān)系轉移體制
由于異地就醫管理與參保人員與定點(diǎn)結構管理有所不同，其涉及的領(lǐng)域較為廣泛、牽涉的關(guān)系面十分復雜。為此，國家有關(guān)部門(mén)應當制定出全面統一的法規政策，進(jìn)一步明確退休異地居住人員的醫保關(guān)系轉移條件，制定合理的轉移標準、基金補償機制與醫療費用報銷(xiāo)標準等。
3.統籌完善醫療保險管理網(wǎng)絡(luò )
我國各城市地區的醫保管理網(wǎng)絡(luò )都存在很多不同之處，這是導致當前我國異地就醫管理體制不完善的一個(gè)重要原因。隨著(zhù)“金保工程”的推行與深入，相關(guān)部門(mén)可以利用這一特點(diǎn)以省為單位，統籌完善當前醫保管理網(wǎng)絡(luò )。完善合理的醫保網(wǎng)絡(luò )體系可以大大節約醫保管理中異地就醫的'成本與網(wǎng)絡(luò )維護成本，還能夠對醫�；鹆飨蚣搬t保管理部門(mén)進(jìn)行有效及時(shí)的監督。除此之外，統一完善的網(wǎng)絡(luò )體系還可以使相關(guān)部門(mén)及時(shí)掌握醫�；疬\行動(dòng)態(tài)，從而依據情況的變化制定出科學(xué)的調整政策。
4.制定合理的異地就醫費用結算方式
現如今，我國成都、江蘇等城市都成立了“省醫保結算中心”，這對促進(jìn)醫保費用報銷(xiāo)改革提供了很好的思路。省醫保中心可以對市醫保部門(mén)開(kāi)展科學(xué)統一的管理，同時(shí)可以和省外的醫保結算中心進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)合作，這樣一來(lái)患者就可以在異地就醫時(shí)通過(guò)這一平臺結算醫療費用與報銷(xiāo)金額，從而避免了因異地就醫導致的墊付醫療費用的情況。
醫療保險論文13
隨著(zhù)我國經(jīng)濟的迅速發(fā)展.事業(yè)單位補充醫療保險制度不斷完善，在很大程度上保障了人們群眾的身體健康，促進(jìn)了事業(yè)單位的良性發(fā)展。事業(yè)單位補充保險就是單位在參加醫療保險的基礎上，國家采用一定的鼓勵措施和保障措施，對醫療保險進(jìn)行補充，在很大程度上能夠激發(fā)員工工作的積極性和主動(dòng)性，大大降低勞動(dòng)者患病以后的風(fēng)險。但是在事業(yè)單位補充醫療保險制度運行過(guò)程中，還存在不少的問(wèn)題，比如存在一定的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險，增加單位的運行成本，在很大程度上影響著(zhù)人們辦理保險的效果。因此，本文首先分析事業(yè)單位補充醫療保險存在的問(wèn)題，接著(zhù)提出相應的對策和建議。
一、事業(yè)單位補充醫療保險存在的問(wèn)題和困境
事業(yè)單位補充醫療保險推行過(guò)程中，基本醫療保險制度不完善，導致醫療費用不斷增加，缺乏相應的經(jīng)驗和技術(shù)，成為我國事業(yè)補充醫療保險發(fā)展的瓶頸。
1.事業(yè)單位基本醫療保險制度不完善。在實(shí)際過(guò)程中，基本醫療保險是整個(gè)事業(yè)單位醫療保險的基礎。就目前而言，我國事業(yè)單位醫療保險制度有待完善，導致補充醫療保險發(fā)展存在瓶頸，出現困境。制度不完善，導致很多需要緊急救助的困難群眾不能及時(shí)有效的得到參保資金，導致醫療保險基金在運行過(guò)程中，存在著(zhù)不小的支付風(fēng)險，增加了企業(yè)補充醫療保險落實(shí)的難度。
2.醫療費用不斷增加。受到傳統醫療保險管理機制不完善的影響，導致事業(yè)單位控制醫療費用不斷增加。因此，在實(shí)際管理過(guò)程中，勞動(dòng)社會(huì )保證部門(mén)沒(méi)有與醫療機構建立直接的聯(lián)系，很多大中型醫院沒(méi)有建立完善的監管機制和成本制約機制。另外，醫患之間的信息、出現非常不對稱(chēng)的情況，導致我國居民出現了巨大的醫療費用支出，在很大程度上增加了醫療保險基金的壓力，導致事業(yè)單位補充醫療業(yè)務(wù)很難有效展開(kāi)。
3.缺乏相應的經(jīng)驗和技術(shù)。雖然當前事業(yè)單位補充醫療保險在很大程度上彌補了我國基本醫療保險的.缺陷。但是很多事業(yè)單位還是希望結合自身的發(fā)展情況，制定有效的補充醫療保險方案，提高保險的效率，降低事業(yè)單位投資成本。但是受到各方面因素的影響，我國事業(yè)單位醫療保險行業(yè)在保險種類(lèi)設計、經(jīng)驗積累以及服務(wù)平臺上，都不能滿(mǎn)足實(shí)際需要，嚴重制約了我國事業(yè)單位補充醫療保險的良性發(fā)展。
4.補充醫療保險經(jīng)辦方式選擇困難。就目前我國企業(yè)補充醫療保險主要通過(guò)單位內部承辦和商業(yè)保險機構進(jìn)行承辦。在進(jìn)行單位內部承辦過(guò)程中，就會(huì )不斷增加事業(yè)單位內部管理的成本:在進(jìn)行商業(yè)保險機構承辦過(guò)程中，可以有效的提高操作效率，但是增加保險的成本。因為選擇不同的不同醫療經(jīng)辦方式，就會(huì )影響到補充醫療保險的利用效果。
5.商業(yè)保險機構成本企業(yè)補充性醫療保險問(wèn)題。在采用商業(yè)保險機構進(jìn)行補充保險過(guò)程中，缺乏有效的風(fēng)險控制方法，面臨著(zhù)較大的經(jīng)營(yíng)風(fēng)行，使得在補充保險在賠付率很高，出現了一些非正常的情況。主要原因是有的商業(yè)保險機構沒(méi)有采取有效的風(fēng)險控制手段，第一，商業(yè)保險機構沒(méi)有完全掌握事業(yè)的有效信息和資料，很難制定出科學(xué)的費率。第。，在實(shí)際工作過(guò)程中，很多商業(yè)保險機構、醫院和投保人沒(méi)有建立完善的制約機制，就會(huì )增加投保人不合理的醫療費用支出。另外，受到各方面因素的影響，商業(yè)保險企業(yè)和機構之間競爭十分的激烈，為了不斷擴展自己的業(yè)務(wù)，就會(huì )相應的壓低費用，在很大程度上就會(huì )增加商業(yè)保險機構經(jīng)營(yíng)風(fēng)險，導致惡性競爭，甚至是出現虧損的情況。
二、做好事業(yè)單位補充醫療保險的措施
為了做好事業(yè)單位補充醫療保險工作，就要不斷完善相應的保險制度，維護投保人的合法利益，促進(jìn)我國醫療保險事業(yè)的良性發(fā)展。下面就如何做好事業(yè)單位補充醫療保險展開(kāi)論述。
1.要加大監管力度。第一，作為勞動(dòng)社會(huì )保障部門(mén)，要加強基本醫療保險的推進(jìn)力度，做好醫療保險制度改革，完善相應的法律法規，為做好事業(yè)單位補充醫療保險創(chuàng )造良好的外部環(huán)境。第。，對于醫療衛生監管部門(mén)而言，要不斷加大監督和檢查力度，重點(diǎn)做好昂貴用藥和弄虛作假等行為，保證事業(yè)單位補充理療保險事業(yè)的良性發(fā)展。
2，要建立完善的補充醫療保險制度。為了不影響事業(yè)單位的正常運行和發(fā)展，要建立完善的標準制度，增強管理的有效性和針對性。第一，完善補充醫療保險方法，實(shí)現管理制度和管理方法的標準化，合理定位醫療保險，提高醫療消費水平，保證事業(yè)單位內部補充醫療保險制度和辦法統一性和高效性。第二，要提升補充醫療保險報銷(xiāo)的專(zhuān)業(yè)化水平。事業(yè)單位要結合自身情況，建立專(zhuān)業(yè)化的報銷(xiāo)屏體，提高報銷(xiāo)效率，穩定內部職工情緒，提升保障性能，增強事業(yè)單位內部職工的凝聚力。第三，要建立完善的補充醫療保險方案，提升單位的負擔能力，創(chuàng )造更多額經(jīng)濟效益，從而不斷針對補充醫療保險設計出更加多元化的方案，保證費用在可控范圍內。事業(yè)單位還針對實(shí)際情況，要對補充醫療保險方案不斷進(jìn)行完善和調整。
3.事業(yè)單位補償醫療保險的原則。為了保證事業(yè)單位補償醫療保險能夠正常穩定的進(jìn)行，提升職工醫療消費的承擔能力在實(shí)際過(guò)程中，要遵循以下原則:第一，合法性的原則。在事業(yè)單位建立補充醫療保險制度過(guò)程中，要嚴格按照國家相關(guān)法律法規制定，并對后期的補充醫療保險方案進(jìn)行調整完善，控制職工補充醫療保險最大支付金額。第二，科學(xué)比例分擔原則。在職工進(jìn)行醫療費用報銷(xiāo)過(guò)程中，事業(yè)單位要結合自身隋況，考慮到單位實(shí)際承受范圍，避免增加不必要的成本，發(fā)揮制約作用。第三，靈活性原則，制定事業(yè)單位補充醫療保險制度主要是為了減輕內部職工醫療費用過(guò)重的壓力，保證職工的健康。因此，在制定職工補充醫療保險費用報銷(xiāo)方案過(guò)程中，要堅持靈活性的原則，根據職工的實(shí)際情況，合理分擔比例，保護職工的合法權益。
4.要做好商業(yè)保險機構的管理。為了維護補充醫療保險工作秩序，相關(guān)單位要加快行業(yè)自律，堅決杜絕行業(yè)之間的惡性競爭，避兔導致補充醫療保險市場(chǎng)出現混亂.增強保險機構面臨的風(fēng)險作為保險機構和保險公司，要處理好近期與長(cháng)遠利益之間的關(guān)系，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，取得良好信譽(yù)，做好價(jià)格科學(xué)合理的評判。作為事業(yè)單位，要避兔出現短視的情況，選擇實(shí)力較強、信譽(yù)較高的保險公司，對職工做好宣傳教育，最大限度的轉變職工的投保觀(guān)念，保證職工具有良好的保險意識。
5.事業(yè)單位要加強審核。為了有效的降低補充醫療保險存在風(fēng)險，事業(yè)單位要建立完善的內部管制度和考核機制，對存在的風(fēng)險進(jìn)行科學(xué)的識別，加強核保和核賠的力度，對風(fēng)險進(jìn)行有效的控制:另外，對于單位承保的保險業(yè)務(wù)，不能簡(jiǎn)單的通過(guò)規模進(jìn)行考量，從而導致承保質(zhì)量下降，削減經(jīng)濟效益，對單位和個(gè)人造成不必要的損失。作為事業(yè)單位，要加強做好補充醫療保險賠付規律的研究，根據實(shí)際情況，設計保險費率和險種，更好的為廣大職工服務(wù)。
綜上所述，事業(yè)單位開(kāi)展補充醫療保險工作過(guò)程中，要結合單位和個(gè)人的實(shí)際情況，制定完善的管理制度，做好與保險公司以及醫療機構的合作，科學(xué)合理的設置保險費率和險種，對相關(guān)市場(chǎng)加大監督管理力度，保證廣大職工的合法權益。
醫療保險論文14
城鎮基本醫療保險與新型農村合作醫療整合是醫療改革的重要內容。近年來(lái)在政府的強力支持下，我國城鄉基本醫療保險整合也取得了巨大的成就。20xx年臨沂市也將城鎮基本醫療保險與新型農村合作醫療合并為城鄉居民基本醫療保險，合并后基金統一歸人社部門(mén)管理。為此臨沂市人社部門(mén)重新制定城鄉居民醫保政策。新的居民醫保政策在給臨沂廣大城鄉居民帶來(lái)更公平、更便捷、更高效的醫療保障的同時(shí)，也給臨沂的醫療機構帶來(lái)了新的挑戰。
一、城鄉居民基本醫療保險整合的意義
�。ㄒ唬┏青l居民基本醫療保險整合有利于實(shí)現基本醫療保障的公平性
新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度的參保方式（群眾自愿參保）、保障范圍（保住院，同時(shí)兼顧門(mén)診，確保參保、參合人員在患大病、重病時(shí)提供基本醫療保障）、籌資模式（政府補助與個(gè)人繳費的籌資機制）基本相同。新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度的參保對象、籌資水平、醫療待遇卻存在差異。新型合作醫療制度的參合對象是農民，城鎮居民基本醫療保險制度的參保對象是城鎮靈活就業(yè)人員，主要包括中小學(xué)生、少年兒童、老年人、殘疾人等。去年臨沂市新型農村合作醫療的籌資水平為70元/人/年，城鎮居民基本醫療保險的籌資水平為未成年人20元/人/年，成年人130元/人/年。醫療待遇水平：臨沂市新型農村合作醫療定點(diǎn)醫療機構鄉鎮級起付線(xiàn)為200元，報銷(xiāo)比例80%；縣級起付線(xiàn)為500元，報銷(xiāo)比例65%；市級起付線(xiàn)為1000元，報銷(xiāo)比例55%。最高報銷(xiāo)限額為14萬(wàn)。城鎮居民基本醫療保險在一、二、三級醫院的起付線(xiàn)分別為200元、300元、600元。報銷(xiāo)比例分別為85%、70%、60%。最高報銷(xiāo)限額為18萬(wàn)。相對于城鎮基本醫療保險，新型農村合作醫療籌資水平低、醫療補償待遇低，這樣就會(huì )出現逆向選擇問(wèn)題。所謂逆向選擇就是高風(fēng)險保戶(hù)（有病、年老的參合人員）會(huì )想方設法的參加城鎮居民醫療保險。兩者整合后能做到七個(gè)統一，統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇保障、統一目錄范圍、統一經(jīng)辦流程、統一信息系統、統一基金管理。解決了體制分割、管理分散、待遇差別、重復參保、財政重復補助、信息系統重復建設等問(wèn)題；打破了城鄉居民戶(hù)籍身份限制；保證了城鄉居民享有同等身份同等待遇。統一政策體現了制度的公平性，有利于讓所有的參保人員享受平等的基本醫療保障制度。
�。ǘ┏青l居民基本醫療保險整合有利于節約管理成本、提高服務(wù)質(zhì)量
整合前城鎮居民基本醫療保險和新農合分別屬于人力資源和社會(huì )保障部門(mén)和衛生部門(mén)管理，整合后歸屬于一個(gè)管理部門(mén)，有利于調整現有的管理資源，有效的降低管理成本；有利于對定點(diǎn)醫療機構的監管，提高服務(wù)質(zhì)量；基金數量的增加，有助于應對老齡社會(huì )的到來(lái)，提高醫�；鸬钟L(fēng)險的能力，確保醫保制度健康發(fā)展。
二、城鄉居民基本醫療保險整合對醫院醫保管理的影響
城鄉居民基本醫療保險整合前，各級醫療機構均設置了兩套報銷(xiāo)系統，造成了資金投入和管理上的重復與浪費。整合后醫療機構只需設置一套報銷(xiāo)管理系統，只需同一個(gè)管理部門(mén)打交道，既容易建立高效的信息化管理系統，實(shí)現醫院、醫保經(jīng)辦機構的數據實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)，又能完善指標運行分析體系。醫療機構設置一套報銷(xiāo)管理系統還能避免參保人員住院報銷(xiāo)時(shí)出現因認識不清，找錯部門(mén)、多跑冤枉路的問(wèn)題。極大的方便群眾辦理相關(guān)手續，提高群眾對醫療機構的滿(mǎn)意度。
城鄉居民基本醫療保險整合有利于定點(diǎn)醫療機構對醫保政策的宣傳和執行。城鄉居民基本醫療保險整合后我院將所有的醫保報銷(xiāo)窗口放到住院處，參保病人只需到一個(gè)窗口就可以辦理出院、報銷(xiāo)、領(lǐng)錢(qián)，真正實(shí)現一站式服務(wù)。統一的醫保政策，使得醫護人員更容易掌握，能更好的服務(wù)參保病人。
城鄉居民基本醫療保險整合后，臨沂市人社部門(mén)對醫保三大目錄做了很大的調整，三大目錄的管理更趨向于精細化管理。
城鄉居民基本醫療保險整合后，臨沂市人社部門(mén)對定點(diǎn)醫療機構實(shí)施醫療費用總額控制的基礎上，積極探索按病種（病組）付費、按床日付費、按人頭付費等多種方式相結合的復合型付費方式。各縣區人社部門(mén)根據當年的預算收入（個(gè)人繳費、各級財政補助、利息收入等）、預算支出（大病統籌支出、普通門(mén)診統籌支出、外出轉診回本地手工報銷(xiāo)的費用支出、風(fēng)險儲備金等）以及各定點(diǎn)醫療機構的住院總人次、住院人次增長(cháng)率、參保人員住院報銷(xiāo)總人次、次均住院統籌基金支出、住院統籌支出總額以及占本縣區可用基金的比例等算出各定點(diǎn)醫療機構的總額指標。沒(méi)用結算，年終清算。定點(diǎn)醫療機構年度實(shí)際發(fā)生的醫療費用超過(guò)總額控制指標的，超出部分按不同比例分擔。
三、臨沂市中心醫院如何應對城鄉居民基本醫療保險整合
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醫院醫保信息由專(zhuān)人負責。整合后醫保信息負責人根據市醫保處要求改造我院醫保接口，并實(shí)現了目錄對應不上報銷(xiāo)不了的攔截流程，及時(shí)提醒對應目錄。醫院還將藥品目錄與醫囑掛鉤，醫生下醫囑開(kāi)藥時(shí)能看到藥品的報銷(xiāo)比例，并及時(shí)告知病人。
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整合后醫院實(shí)行一站式服務(wù)，并借鑒銀行的叫號服務(wù)。病人出院時(shí)，先叫號排隊，只需在一個(gè)窗口就能辦理出院、報銷(xiāo)、領(lǐng)款。
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醫院醫�？萍皶r(shí)組織全院醫務(wù)人員學(xué)習新的醫保政策，與宣傳課配合制定新的醫保宣傳單頁(yè)。并將報銷(xiāo)所需材料、報銷(xiāo)流程及時(shí)公示。在新程序運行中存在的問(wèn)題積極與臨沂市人社部門(mén)溝通協(xié)調，根據醫院的存在的問(wèn)題并提出建議。醫院醫�？七�邀請臨沂市人社局的領(lǐng)導給醫院職工講解新的.醫保政策。居民醫保運行正常后，臨沂市居民醫療保險工作現場(chǎng)推進(jìn)會(huì )在醫院召開(kāi)。
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城鄉居民基本醫療保險整合期間，病人出院不能即時(shí)結算報銷(xiāo)的，醫院醫�？品e極提出應對方案。方案如下：請信息科協(xié)助調出已出院掛賬病人的基本信息、居住地、花費、電話(huà)號碼等；醫�？聘鶕幼〉�、花費多少等進(jìn)行分組劃分，以免患者因居住地較遠不能按時(shí)到達，另外避免大額花費患者集中，導致住院處資金緊張；醫�？浦贫ǔ鲭娫�(huà)通知內容及通知人員計劃表，對出院患者逐個(gè)進(jìn)行短信通知。
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醫院醫�？聘鶕皟赡陻祿䴗y算各縣區的醫�？傤~控制指標，用醫院的測算數據并各縣區人社部門(mén)協(xié)商、座談等方式爭取總額控制指標，盡量爭取有利政策。同時(shí)，醫�？七�對臨床科室從嚴要求。要求臨床科室及時(shí)審核病人身份，外傷患者如實(shí)填寫(xiě)病歷，嚴禁科室小病大治，過(guò)度醫療等。醫�？茖�(zhuān)人負責查房，對于問(wèn)題科室進(jìn)行全院通報并扣罰科室績(jì)效。
四、城鄉居民醫療保險整合后臨沂市中心醫院醫療費用控制措施
�。ㄒ唬┘訌姳O督，納入績(jì)效考核
醫院自20xx年實(shí)現綜合目標管理，對于科室次均費用、藥占比、耗材比、檢查比、平均住院日、病案質(zhì)量、手術(shù)等指標進(jìn)行管控，對于超指標科室直接扣除科室當月績(jì)效，僅2月份就扣除科室績(jì)效48萬(wàn)元，起到了很好的控費作用。
�。ǘ┮幏对\療行為，凈化就醫環(huán)境
醫院從組織、指標、檢查、反饋四個(gè)環(huán)節進(jìn)行了流程重建，構建了三級質(zhì)控體系，落實(shí)“規范住院、規范檢查、規范診斷、規范治療、規范用藥、規范收費”六個(gè)規范和合理使用抗菌藥物、合理使用耗材、合理縮短住院日等“六個(gè)合理”。嚴格要求把握出入院指證，堅決杜絕掛床住院。
�。ㄈ┎扇∏袑�(shí)措施，控制藥品使用
成立藥品與耗材費用控制小組，制定藥事管理與藥物治療委員會(huì )處方點(diǎn)評制度，制定輔助藥品目錄，同一類(lèi)輔助藥物只能使用一種，同一人最多使用2種輔助藥，并通過(guò)電腦程序進(jìn)行限制，超出無(wú)法開(kāi)具；每月對抗菌藥物、輔助藥物使用量、金額進(jìn)行統計并掛網(wǎng)公示，使用量和銷(xiāo)售金額排名前3位品種，自次月起限量銷(xiāo)售50%，排名第4-10位的限量銷(xiāo)售40%，對于月使用量增長(cháng)超過(guò)上月100%的品種，直接停止銷(xiāo)售6個(gè)月。
�。ㄋ模┘訌娨淮涡院牟氖褂霉芾�
醫院成立了一次性耗材使用管理小組，對于科室申請的物品，先由管理小組開(kāi)會(huì )討論，對于科室使用的必要性、可行性進(jìn)行分析，對于已經(jīng)有同類(lèi)產(chǎn)品的不再購進(jìn)。另外根據招投標管理辦法，嚴格進(jìn)行招標采購。在使用方面，醫院采用二級庫管理方式，對所有高值耗材實(shí)行掃碼管理，一物一碼，嚴格控制使用范圍，杜絕濫用現象發(fā)生。
�。ㄎ澹┘訌娕R床路徑管理，規范診療
臨床路徑管理是衛生部建立的疾病診療規范的金標準，也是控制醫療費用的有效措施。醫院20xx年啟動(dòng)臨床路徑數字化建設，已開(kāi)展了209個(gè)臨床路徑，對規范診療行為，合理控費起到了積極作用。
�。┘訌姵杀竞怂�，推行病種管理
醫院多部門(mén)聯(lián)合開(kāi)展了病種成本核算，測算每個(gè)科室主要病種的治療成本，加強管控，以最大限度的控制醫療成本，保證醫保資金合理使用，保障參�；颊邫嘁�。
�。ㄆ撸┨剿鱀RGs付費方式與醫院管理與運營(yíng)的關(guān)系
成立了統計分析中心，將DGRs技術(shù)應用到科室績(jì)效考核、醫療服務(wù)評價(jià)、重點(diǎn)專(zhuān)科評估、醫保費用控制等方面，促進(jìn)醫院管理更加科學(xué)化、精細化、合理化。
總之，城鄉居民醫療保險整合標志著(zhù)基本醫療保障制度的不斷完善。隨著(zhù)制度的不斷完善，控制醫療費用合理增長(cháng)，不但是醫�；鸸芾聿块T(mén)的要求，也是醫療衛生事業(yè)發(fā)展的必然，更是人民群眾的殷切希望，醫院管理者責無(wú)旁貸。臨沂市中心醫院作為沂蒙山區醫療中心，堅決響應政府號召，規范診療，合理使用醫�；�，全心全意為沂蒙山區百姓服務(wù)！
醫療保險論文15
摘要：本文從參保對象、繳費辦法、醫療保險待遇、基金管理及政策執行等五方面，對全國二十多個(gè)�。ㄊ校┺r民工醫保方案進(jìn)行評述。農民工醫療保險方案存在的突出問(wèn)題是：醫療保障項目與農民工實(shí)際需求脫節；城鎮醫療服務(wù)供給與農民工需求不匹配；農民工老年醫療保障存在政策缺失。完善農民工醫療保險方案需要從彈性醫保制度的建立、農民工醫療服務(wù)體系的健全及農民工老年最低繳費年限的合理設置著(zhù)手。
關(guān)鍵詞：農民工醫療保險；農民工；醫療；醫療服務(wù)
目前，全國各省先后推出農民工醫療保險暫行辦法，重點(diǎn)解決農民工在城市務(wù)工期間的住院醫療保障問(wèn)題。本文就北京、深圳、青島、湖南等全國二十多個(gè)�。ㄊ校┱谠囆械霓r民工醫療保險方案進(jìn)行評述，試探求既適應農民工群體特征及現實(shí)需求，又盡可能與城鎮職工醫療保險制度接軌的農民工醫療保險過(guò)渡方案。
一、全國各地農民工醫療保險的方案
�。ㄒ唬﹨⒈ο�。目前，陜西、湖南、寧夏、山西等全國大部分省份的農民工醫療保險參保對象皆實(shí)行“全省所有城鎮用人單位，包括各類(lèi)企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位和個(gè)體經(jīng)營(yíng)組織等（以下簡(jiǎn)稱(chēng)用人單位），都應按規定為與其形成勞動(dòng)關(guān)系的農民工辦理醫療保險”的政策規定。農民工無(wú)論就業(yè)于何種性質(zhì)單位，都能享受醫療保險。遼寧省沈陽(yáng)市鑒于大部分農民工已在所在單位參加城鎮基本醫療保險，因此將參保對象界定為“僅限于在外地注冊在我市從事建筑施工的單位、在本市已參加養老保險而未參加醫療保險且招用農民工占本單位用工人數70%以上的個(gè)體餐飲和娛樂(lè )等服務(wù)性行業(yè)及其與之形成勞動(dòng)關(guān)系的農民工”。廣東省深圳市的醫保方案名為《深圳市勞務(wù)工醫療保險暫行辦法》，參保對象專(zhuān)指“所有企業(yè)及與其建立勞動(dòng)關(guān)系的勞務(wù)工”。內蒙古自治區鑒于其地域的特殊性，將參保對象擴大到包括牧民在內的“農牧民工”。
�。ǘ├U費辦法。天津、陜西等全國大部分地區對住院醫療保險或大病醫療保險采取用人單位繳納的辦法。僅寧夏回族自治區要求用工期限3個(gè)月以上的大病住院保險費用“用人單位承擔90%，個(gè)人承擔10%”，對選擇參加統賬結合基本醫療保險，保費由用人單位和農民工個(gè)人共同繳納，只有以個(gè)人名義參保的才要求個(gè)人承擔全部費用。遼寧省大連市保費均由用人單位承擔，農民工只享受相關(guān)待遇。天津、大連繳費基數為“全市上年度在崗職工月平均工資的60%”，繳費比例分別為3。5%和2%。重慶市要求參保單位按繳費基數的1。4%繳納醫療保險統籌基金，按0。1%繳納大額醫療費互助保險資金，農民工個(gè)人每月繳納5元作為大額醫療互助保險費。山西省的做法是按3%的費率繳費，要求2。5%左右劃入基本醫療保險統籌基金，0。5%左右劃入大額醫療費用補助資金。深圳市規定“每人每月12元，其中用人單位繳8元，勞務(wù)工個(gè)人繳4元，6元作為門(mén)診基金，用于支付門(mén)診醫療費用，5元作為住院統籌基金，用于支付住院醫療費用，1元用于調劑”。南京市除參加“大病醫療保險”外，要求同時(shí)參加“農民工大病醫療互助保險”，按4元/人的月標準繳納，用于建立大病醫療互助基金，此費用由農民工個(gè)人承擔�！坝萌藛挝灰陨夏甓犬數卦趰徛毠て骄べY為基數，繳費率控制在1%—3%以?xún)取鞭k法最為普遍，湖南、陜西、安徽、寧夏回族自治區等全國大部分地區均采取此辦法。
�。ㄈ┽t保待遇。目前，農民工大病住院醫療保險保障范圍基本為“住院和門(mén)診特殊病”，起付標準、個(gè)人自付比例大多按照當地城鎮職工基本醫療保險規定執行。建有大額醫療費補助基金的，住院最高支付限額以上部分可通過(guò)大病醫療補助解決。重慶、南京及北京都設置了農民工大病醫療保險“統籌基金賬戶(hù)”及“大額醫療費互助保險資金”專(zhuān)戶(hù)，為農民工大病醫療提供可靠的基金保障。依照南京市的規定，對起付標準以上、最高支付限額（暫定為6萬(wàn)元）以下的門(mén)診大病和住院醫療費用，根據費用分段由大病醫療保險基金按50%~80%比例支付，最高支付限額以上、符合規定支付范圍的門(mén)診大病和住院醫療費用，由農民工大病醫療互助基金按規定給予定額補助。北京市規定統籌基金年度支付最高數額為5萬(wàn)元，超過(guò)此限額時(shí)，大額醫療費用互助資金支付70%，年度累計不得超過(guò)10萬(wàn)元，其余30%由個(gè)人承擔。重慶市統籌基金支付限額3萬(wàn)元，大額醫療費互助保險資金支付限額20萬(wàn)元。寧夏回族自治區農民工醫療保險統籌基金支付范圍較為狹窄，僅限于住院治療的醫療費用及急診搶救留觀(guān)并收轉住院前7日內的醫療費用，不包括門(mén)診特殊病和大額醫療費救助。在醫保待遇執行上，除深圳市使用專(zhuān)用《深圳市勞務(wù)工醫療保險藥品目錄》、待遇與連續參加勞務(wù)工醫療保險時(shí)間掛鉤外，其它省份均依照統籌地區基本醫療保險的藥品目錄、診療項目及醫療服務(wù)設施范圍和支付標準執行，繳費當期享受相關(guān)待遇，期間發(fā)生費用由社會(huì )統籌支付。
�。ㄋ模┗鸸芾�。農民工大病住院醫療保險基金由用人單位繳納保費和統籌基金利息構成，根據“以收定支、收支平衡”原則支付。在基金結算上，南京、深圳市實(shí)行當年核算，基金結余部分結轉下年度繼續使用，不足支付時(shí)，在下一年度調整繳費標準并予以補足。寧夏回族自治區統籌基金支付標準按保費有效期和醫療費用分段累加計算等辦法確定，每年公布一次。針對基金安全問(wèn)題，各地多采用“單獨建賬，專(zhuān)款專(zhuān)用，收支兩條線(xiàn)，納入財政專(zhuān)戶(hù)”辦法。深圳市將用人單位繳納的醫療保險費列入成本，而南京市則規定“市、區兩級經(jīng)辦機構的`事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，其經(jīng)費列入市、區兩級財政預算”。
�。ㄎ澹┱邎绦蟹矫��！秶鴦�(wù)院關(guān)于解決農民工問(wèn)題的若干意見(jiàn)》中指出，“有條件的地方，可直接將穩定就業(yè)農民工納入城鎮職工基本醫療保險”。從全國二十幾個(gè)省份方案執行情況看，城鎮職工醫療保險大多采取直接擴面形式，一定時(shí)限能穩定就業(yè)的農民工便可直接進(jìn)入該體系。對于大病住院醫療保險，要求建立農民工醫療保險基金預算和決算制度、財務(wù)會(huì )計制度以及內部審計等制度，實(shí)行統一政策，屬地管理，分級執行。具體而言，由統籌地區
勞動(dòng)保障行政部門(mén)負責組織實(shí)施，醫療保險經(jīng)辦機構負責參保、繳費、待遇支付，醫療服務(wù)則由定點(diǎn)醫療機構根據國家醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施標準提供。上海、成都實(shí)行的農民工綜合保險較之有較大差異，特別是在醫保運行模式上不再采取政府經(jīng)辦的傳統做法，而是由商業(yè)保險公司委托代理，這是一種農民工、企業(yè)、政府多方受益的醫保運作模式，在減輕政府負擔的同時(shí)，強化了農民工權益保障的社會(huì )責任。
二、農民工醫療保險方案存在的問(wèn)題
�。ㄒ唬┽t療保障項目與農民工實(shí)際需求脫節�；谵r民工流動(dòng)頻繁、帳戶(hù)接續不便的特點(diǎn)，目前各地試行農民工醫療保險方案基本遵循“不建個(gè)人賬戶(hù)、只建統籌基金”原則，保障項目?jì)H限于住院及特殊門(mén)診。從推行效果看，農民工醫療保障現狀與政策目標存在一定差距，主要原因是保障項目與實(shí)際需求不匹配。依照目前相關(guān)規定，門(mén)診費用由個(gè)人帳戶(hù)開(kāi)支，必須與個(gè)人繳費基數掛鉤，即農民工必須個(gè)人承擔保費，或部分承擔、或全額承擔，現行方案大多采用“現收現付、以收定支、收支平衡、略有結余”進(jìn)行管理，基金積累難以成為個(gè)人帳戶(hù)資金劃撥來(lái)源。若沒(méi)有其它資金來(lái)源渠道，全部由農民工個(gè)人承擔，這種個(gè)人賬戶(hù)等同于個(gè)人存款，以大數法則分攤風(fēng)險的保險意義將不復存在。即使個(gè)人帳戶(hù)采用社會(huì )共濟原則籌資，在目前工資水平普遍低下的狀況下，無(wú)論全額或部分承擔保費都很難調動(dòng)農民工的參保熱情�；诖祟�(lèi)多種原因，目前各地多實(shí)行“建社會(huì )統籌、用人單位繳費、保當期大病”辦法，基金支付范圍只涵蓋大病醫療和特殊門(mén)診。有調查數據表明，目前進(jìn)城農民工平均年齡為28。6歲，從生命周期規律來(lái)看，這類(lèi)青壯年農民工人群的大病住院概率相當低，而常規疾病則不可避免。因此，農民工迫切需要的不是大病住院保障而是常見(jiàn)門(mén)診醫療保障。另外，在農民工頻繁流動(dòng)的環(huán)境下，用人單位繳費且只保當期大病，意味著(zhù)農民工任何工作異動(dòng)都可能導致醫療保險待遇的終止，隨時(shí)都可能重新被排除社會(huì )保障網(wǎng)之外。
�。ǘ┏擎傖t療服務(wù)供給與農民工實(shí)際需求不匹配。長(cháng)期以來(lái)，我國醫療衛生資源一直采取以城市居民醫療需求為中心的戶(hù)籍人口管理模式。在跨區域流動(dòng)農民工已超過(guò)1。2億的今天，這種模式表現出明顯的缺陷。正規醫療機構的高額醫療費用與農民工低收入間的矛盾比較突出。20xx年衛生部調研結果顯示，農民工患病后25。4%的人選擇城鎮醫療機構就診，73。2%的人采取從藥店買(mǎi)藥或服用自帶存藥的方式。這種事實(shí)證明農民工沒(méi)有真正享受城鎮醫療服務(wù)。
�。ㄈ┺r民工老年醫療保障存在政策缺失。根據國務(wù)院研究室課題組調查結果顯示，目前1。2億城市農民工的平均年齡為28。6歲，且流動(dòng)性頻繁、勞動(dòng)關(guān)系極不穩定。所以目前我國農民工醫療保險方案很少涉及農民工老年醫保的相關(guān)問(wèn)題。大連、天津、沈陽(yáng)等很多地區規定：“農民工達到法定退休年齡時(shí)，用人單位不再為其繳納醫療保險費，農民工本人也不再享受醫療保險待遇”。這意味著(zhù)當農民工年老后，醫療保險將隨用人單位繳費停止而終止，如果沒(méi)有其他相關(guān)政策規定來(lái)延緩其醫保關(guān)系，農民工將重新游離于社會(huì )保障網(wǎng)之外。農民工長(cháng)年從事苦、累、臟、險工作，慢性病或其它高危重病的困擾較城鎮職工更為嚴重，更需要老年醫療保障，尤其在當前農民工逐漸成為城市產(chǎn)業(yè)工人主體的形勢下，如不能在農民工年老后享有與城鎮職工同等醫療保險待遇，不僅是政府職能的缺失，同時(shí)也分裂了勞動(dòng)者醫療保險制度的統一性。
三、完善農民工醫療保險方案的建議
�。ㄒ唬┙⑥r民工彈性醫保制度。農民工是個(gè)復雜而龐大的群體，城市移民型、回鄉型及城鄉兼業(yè)型等類(lèi)別人群特征各異，同一種醫保制度安排很難滿(mǎn)足所有需求，有必要根據其就業(yè)特征及醫療特點(diǎn)制定彈性醫保制度。對城市穩定就業(yè)且具有相對固定勞動(dòng)關(guān)系的農民工，可將其直接納入城鎮職工基本醫療保險體系；流動(dòng)頻繁、收入低下的農民工，基于其經(jīng)濟能力和其它條件的限制，可按照“低費率、保當期、保大病、不建個(gè)人賬戶(hù)”原則開(kāi)展大病醫療保險，重點(diǎn)保當期住院醫療，有條件的地方可同時(shí)參加大額醫療救助；對回鄉務(wù)農的農民工，應督促其參加原籍農村新型合作醫療；個(gè)體經(jīng)營(yíng)等靈活就業(yè)農民工，則可按照目前靈活就業(yè)人員醫保辦法，以個(gè)人名義參加統籌地區基本醫療保險。農民身份的轉變使現行農民工醫保暫行辦法向城鎮醫保制度轉換成為必然，不同醫保制度間的銜接與醫保關(guān)系接續需要彈性運作。在制度轉換方面，由現行大病住院醫療保險轉入城鎮職工基本醫療保險體系的，可將先前醫保模式連續參保時(shí)間折算為城鎮醫保繳費年限，達到最低繳費年限即按城鎮醫保規定執行相關(guān)待遇，也可對此期間醫保保費進(jìn)行補繳，基數設定為當地上年度城鎮單位在崗職工平均工資，補繳比例稍低于基本醫療保險標準，補繳后可累計繳費年限，但不能補記補繳期間個(gè)人賬戶(hù)；在運作模式方面，鑒于農民工流動(dòng)頻繁的特點(diǎn)，可建立相應的賬戶(hù)中斷與復效制度，對因失業(yè)、短期回鄉或工作變換出現保費中斷未繳的農民工，可保留其醫療關(guān)系，經(jīng)補繳后，保費辦理接續或轉移。這種彈性運作模式可促進(jìn)當前“保當期、不建個(gè)人帳戶(hù)”的農民工醫保暫行辦法向全民統一基本醫保制度轉變。
�。ǘ┙∪r民工醫療服務(wù)體系。農民工要獲得公平的醫療社會(huì )保障，城鎮醫療機構必須要有針對性地進(jìn)行合理布局。要建立農民工醫療服務(wù)雙層結構系統。所謂醫療服務(wù)雙層結構系統是一種以社區衛生服務(wù)為基礎、大中型綜合醫院為中心的互補型格局，在保障農民工醫療服務(wù)的同時(shí)將費用減至最低。針對基層醫院和衛生院等一級定點(diǎn)醫療機構設置特點(diǎn)，可主要進(jìn)行常見(jiàn)病、多發(fā)病診療，同時(shí)承擔流動(dòng)預防保健工作，以低廉價(jià)格為農民工提供常規醫療服務(wù)；大型綜合醫院主要接診農民工重癥病患，以?xún)?yōu)質(zhì)醫療技術(shù)保障農民工重大疾病的治療。針對農民工收入普遍低下特點(diǎn)，應盡可能使用低價(jià)藥品，在堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療”的原則上執行農民工指定藥品目錄、診療項目及醫療服務(wù)設施標準。
�。ㄈ┰O置農民工退休醫保延續的最低繳費年限。從社會(huì )保險運行規律看，繳費期限將影響醫�；鸫媪�，農民工必須連續繳費20~30年后，基金才可應對其退休后的醫療保障問(wèn)題。因此，從社會(huì )公平與福利兼顧出發(fā)，農民工退休醫療保障有必要與繳費年限掛鉤，實(shí)行權利與義務(wù)對等。鑒于目前各地農民工醫療保險制度各異的情況，繳費年限應針對不同醫保模式分類(lèi)執行。對由大病住院醫療保險轉入城鎮職工醫療保險的農民工，繳費期可折算為城鎮醫保繳費時(shí)間，不足年限的可一次性補繳，但補繳期間不補記個(gè)人賬戶(hù)，退休后醫保待遇與城鎮職工等同；對已參加統賬結合基本醫療保險的農民工，退休解除勞動(dòng)合同后可根據本人意愿選擇醫保模式。選擇回鄉養老的，醫療保險經(jīng)辦機構應將其個(gè)人賬戶(hù)轉移到原籍農村，或將個(gè)人賬戶(hù)余額一次性支付本人；對選擇城市永久定居農民工，可延續其醫保關(guān)系，在達到最低繳費年限后與城鎮職工享受同等退休醫保待遇。此外，從基金積累的穩定角度出發(fā)，在繳費年限上，針對農民工繳費基數普遍偏低的情況，應考慮在城鎮職工醫療保險15年期限的基礎上適當延長(cháng)。
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