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(精品)醫療保險論文
在日常學(xué)習和工作生活中，大家都有寫(xiě)論文的經(jīng)歷，對論文很是熟悉吧，論文寫(xiě)作的過(guò)程是人們獲得直接經(jīng)驗的過(guò)程。那么，怎么去寫(xiě)論文呢？下面是小編整理的醫療保險論文，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
醫療保險論文1
在瑞典幾近完備的社會(huì )保障制度體系中，其醫療保險制度格外引人注目。瑞典醫療保險制度具有全民性、高福利、全方位保障等特點(diǎn)，而其高效高質(zhì)的保障在很大程度上是得益于具有一套完整、科學(xué)、合理的醫療保險資金的籌集模式，基金的足額按時(shí)征繳，并對基金進(jìn)行市場(chǎng)化運作，以保證醫療保障基金的保值增值，不僅很好地緩解了瑞典醫療保障費用的過(guò)快增長(cháng)，而且達到了全民享有高質(zhì)量的保障目標。
一、瑞典醫療保險基金籌集的基礎、理念及其模式
(一)瑞典醫療保險制度籌資模式建立的基礎
眾所周知，瑞典是個(gè)高收入、高福利、高稅收的“三高”國家典型，而建立“從搖籃大墳墓”的福利國家，高收入和高稅收是其經(jīng)濟和基金來(lái)源。在瑞典，每個(gè)公民一出生就會(huì )獲得一個(gè)十位數字的終身稅務(wù)號碼，此號碼用于稅務(wù)申報和一切經(jīng)濟活動(dòng)，通過(guò)這個(gè)號碼，稅務(wù)機關(guān)可以掌握納稅人一切經(jīng)濟活動(dòng)、收入來(lái)源和財產(chǎn)狀況。因此，稅務(wù)號碼成為個(gè)人和企業(yè)生存的基礎，銀行開(kāi)戶(hù)、社會(huì )保險繳納費等日常經(jīng)濟活動(dòng)均需稅務(wù)號碼，個(gè)人和企業(yè)的不良信息也可通過(guò)稅務(wù)號碼查知，稅務(wù)機關(guān)和相關(guān)部分通過(guò)稅務(wù)號碼了解納稅人的情況，有利于稅源監控。正是由于這樣嚴密高效的稅務(wù)征收系統，使得瑞典各項基金有了堅實(shí)的經(jīng)濟基礎，高福利系統的有效運行，也必然得益于此種高效高質(zhì)的稅收征繳所給予的充足基金。
(二)瑞典醫療保險基金籌集模式建立的理念
在瑞典，人們追求自由、平等，自1928年瑞典社民黨提出“人民家園”理念以來(lái)，社會(huì )福利普遍享用的原財得到貫徹。從政治原因來(lái)看，社會(huì )民主黨在瑞典八大黨派中占據執政地位，社會(huì )民主黨堅持走改良的資本主義，主張社會(huì )民主主義，反對自由主義。因此，社會(huì )民主黨強調社會(huì )平等、人民普享福利，主張通過(guò)高稅收對高收入者進(jìn)行征稅，以縮小貧富差距，緩解社會(huì )矛盾;另一方面，社會(huì )民主黨也主張以轉移支付為手段實(shí)現社會(huì )再分配，促進(jìn)社會(huì )公平。雖然在瑞典實(shí)施此種高福利政策的過(guò)程中，人們也發(fā)現了在某些情況下促進(jìn)了公平，卻損失了效率，但是，在歷次議會(huì )中建議削減福利支出的議案始終得不到半數通過(guò)，可見(jiàn)，瑞典的福利政策早已根植于整個(gè)社會(huì )發(fā)展過(guò)程中。從社會(huì )歷史背景來(lái)看，瑞典是少數未經(jīng)歷兩次世界大戰洗禮的國家，因此人們生活在相對和平、和諧、安逸的社會(huì )環(huán)境之中。加之瑞典工會(huì )發(fā)展歷史悠久，工會(huì )在爭取工人福利，促進(jìn)社會(huì )公平的過(guò)程中發(fā)揮了舉足輕重的作用。
(三)瑞典醫療保險制度的模式
從醫療保險基金的籌資模式來(lái)劃分主要有四大類(lèi):國家衛生服務(wù)模式、社會(huì )醫療保險模式、商業(yè)醫療保險模式和儲蓄型醫療保險模式，一般說(shuō)來(lái)，采取國家衛生服務(wù)模式的主要是北歐一些福利國家，其中瑞典是杰出的代表之一。從下表中的統計我們可以很清晰的看到公共醫療衛生在各國財政中的.支出比例。
二、瑞典醫療保險籌資模式及經(jīng)驗對于中國的啟示
(一)中國醫療保險制度的籌資模式及基金管理
受二元經(jīng)濟的影響，我國的醫療保障制度亦存在城鎮分割的現象。在城鎮，根據《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工醫療保險制度的決定》，在全國確立了醫療保險水平的宏觀(guān)控制標準:即用人單位繳費率控制在工資總額的6%左右，個(gè)人繳費工資比例從本人工資的2%開(kāi)始。用人單位6%左右的繳費水平是依據1996年全國職工醫療費用占工資總額的7. 86%為依據而確定的，扣除不在基本保險范圍開(kāi)支的企業(yè)離退休人員和生育醫療、企業(yè)工傷等項目后確定的。醫療保險基金來(lái)自于不同所有制企業(yè)單位、事業(yè)單位及個(gè)人的繳費，以及相應的財政補貼，醫療保險基金的收入和影響指標可以從下而的關(guān)系式直觀(guān)的體現出來(lái):
醫療保險基金收入二企事業(yè)單位繳費+個(gè)人繳費+財政補貼+利息收入+其他收入(含滯納金收入)
而為了保證醫療保險改革正常運轉，國家預算財會(huì )從財政中對醫療險基金給予補貼�；鸹I集的原財是“以收定支、收支平衡、略有結余”，影響基金征繳的因素主要有以下幾個(gè)方面:
第一，工資水平。工資是醫療保險統籌費率的征繳基數，工資水平的高低直接決定了醫療保障基金的收入總量，是少報瞞報工資總額的行為都將不利于醫療保險基金的收繳。
第二，參保率。依據大數法財，參保單位和人數越多，醫療保險基金收入越高，分散風(fēng)險的基金保障越充足。
第三，基金收繳率�；鹗绽U率的高低將直接影響醫療保險基金的收入與支出。
在農村，根據新型農村合作醫療制度的相關(guān)規定，受中西部地區，農民個(gè)人每年只需繳納10元，政府的財政配套支出補助20元，而到了20xx年的時(shí)候，標準已經(jīng)調到40元每人，而且針對不同地區的經(jīng)濟水平可以對籌資額度進(jìn)行適當的調整。
3、對于中國的啟示
目前的中國醫療保險制度正是出于改革的關(guān)鍵時(shí)期，在此過(guò)程中注意在結合中國國情的基礎上借鑒國外先進(jìn)模式將將起到事半功倍的效果。瑞典醫療保險制度籌資模式經(jīng)驗對于中國醫改主要有以下幾點(diǎn)啟示:
(1)中國應開(kāi)征醫療保險稅
在社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟發(fā)展的今大，稅收制度的發(fā)展與管理也在趨近完善的過(guò)程中，有開(kāi)征醫療保險稅的良好基礎。開(kāi)征醫療保險稅，以法律的形式明確國家、企業(yè)和個(gè)人的責任，可以從根本上解決基金征繳困難的困境，以保證醫療保險基金有穩定而充足的資金來(lái)源，從而保證醫療保險制度的合理健康運行。
(2)打破醫療保險給付城鄉二元分割、雙重標準的僵局
醫療風(fēng)險是每個(gè)個(gè)體都必然而對的，在醫療資源城鄉分布不均的大格局下，醫療保障給付更加應該以保證公平為核心出發(fā)點(diǎn)，兼顧城鄉不同群體的利益。
(3)在責任分擔上，更加突出企業(yè)在醫療保險中的責任
面臨我國人口基數大，東西部差異大，城鄉二元分割的具體國情，我國不能照搬瑞典國家衛生服務(wù)的模式，應首先以社會(huì )保險模式為主，更加突出企業(yè)責任，從制度上引導企業(yè)承擔社會(huì )責任。另外，個(gè)人繼續以工資總額的3%承擔醫療保險稅;另一方面，國家財政也應根據每年具體情況劃撥足額財政預算用于醫療保險基金，作為最后責任人來(lái)保證醫療險制度的有序良好運行。
(4)積極探索在現收現付制的基礎上結合部分基金積累制的有益籌資模式
目前我國醫療保險基金籌資是以“以支定收、收支平衡、略有結余”為原財的，但是面臨醫療保險支出費用居高不下的現實(shí)，在繼續現收現付制籌資模式的短期橫向平衡基礎上，探索部分基金積累模式與之相結合，以求得短期橫向與中長(cháng)期縱向平衡，以保證基金安全和制度有序健康運行。
醫療保險論文2
摘要：城鎮職工退休人員的醫保繳費問(wèn)題已經(jīng)納入政策議程，該政策的實(shí)施能夠拓寬醫保資金來(lái)源，應對老年化危機；能夠減輕在職職工負擔，緩解代際不公；能夠體現社會(huì )保險的精算平衡原則；能夠促進(jìn)勞動(dòng)力流動(dòng)，化解醫療保險待遇轉移接續難題。因此，政府應適時(shí)修改《社會(huì )保險法》，適時(shí)開(kāi)展取消醫保個(gè)人賬戶(hù)試點(diǎn)，逐步延長(cháng)繳費時(shí)限，建立三方籌資制度，堅持退休人員分類(lèi)繳費原則，在解決醫保資金來(lái)源的同時(shí)，優(yōu)化我國醫療保險資金的支付結構和支付方式。
關(guān)鍵詞：城鎮職工；醫療保險；退休人員；醫保繳費
一、問(wèn)題的提出
醫療保險的基本雛形出現在西歐的中世紀，大工業(yè)生產(chǎn)背景下催生了產(chǎn)業(yè)工人隊伍，產(chǎn)業(yè)工人隊伍時(shí)常承受疾病和工傷風(fēng)險，需要醫療保障的支撐。但工人們工資低，無(wú)法自己承擔醫療費用，因此決定自發(fā)籌集資金，用平時(shí)的共同積累應對偶然性的疾病和工傷風(fēng)險。雖然這種醫療保險的雛形并不成熟和穩定，但其揭示了醫療保險的內在特征，即契約性、公共性和強制性，目的是為了幫助共同體成員抵御可能面臨的疾病風(fēng)險，而對疾病風(fēng)險帶來(lái)的經(jīng)濟損失進(jìn)行經(jīng)濟補償。新中國成立以后，我國也建立了醫療保險制度，具體由城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療三部分構成。其中，城鎮職工基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納，用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。此外，《社會(huì )保險法》規定：“參加職工基本醫療保險的個(gè)人，達到法定退休年齡時(shí)累計繳費達到國家規定年限的，退休后不再繳納基本醫療保險費，按照國家規定享受基本醫療保險待遇”。這條規定的核心精神是“退休后不再繳納基本醫療保險費”。但國家在60年前定制的退休年齡以及18年前建立的城鎮職工醫療保險制度，政策制度當時(shí)的人口預期壽命還非常低，如今卻遇到了人口老齡化的新問(wèn)題，日益加重的老齡化給醫�；鸬拈L(cháng)期支付帶來(lái)巨大壓力。退休人員醫療費用支出是在職人員的4倍左右，如果把未來(lái)人口老齡化帶來(lái)的全部壓力壓在在職職工身上，既不公平，制度也難以可持續運行。因此，在20xx年11月中央公布的“十三五”規劃建議中，提到要“健全醫療保險穩定可持續籌資和報銷(xiāo)比例調整機制，研究實(shí)行職工退休人員醫保繳費參保政策”。財政部部長(cháng)樓繼偉也在20xx年《求是》雜志上撰寫(xiě)文章提出“改革醫療保險制度，建立合理分擔、可持續的醫�；I資機制，研究實(shí)行職工醫保退休人員繳費政策，建立與籌資水平相適應的醫保待遇調整機制�！痹诖爽F實(shí)背景和政策背景的要求下，研究城鎮職工退休人員的醫保繳費政策具有重要意義。
二、城鎮退休職工醫保繳費政策推行的積極意義
第一，能夠拓寬醫保資金來(lái)源，應對老年化危機。城鎮職工退休比是指在職職工人數與退休人數的比例，退休比越高，醫�；鹬С鰤毫蜁�(huì )降低，而退休比的降低意味著(zhù)醫�；鹬С鰤毫Φ脑黾�。據《中國社會(huì )保險發(fā)展年度報告20xx》顯示，我國城鎮職工的退休比為2.90，比上年下降0.05個(gè)百分點(diǎn)，比20xx年下降0.07個(gè)百分點(diǎn)，這意味著(zhù)我國城鎮職工的醫�；鹬С鰤毫υ谥鹉暝黾�。據數據換算，每1個(gè)退休人員的醫保費用需要由3個(gè)在職職工進(jìn)行分擔，老年人的醫保資金支出是全國人均數的3倍。因此，推行城鎮退休職工醫保繳費政策，能夠拓寬醫保資金來(lái)源，緩解人口老齡化和醫療費用上漲的資金壓力，進(jìn)而應對醫療保險制度體系和系統性的“老齡化”危機。第二，減輕在職職工負擔，緩解代際不公�；踞t療保險付費承擔中，并不是政府承擔無(wú)限責任，參保人員也應繳費，履行繳費義務(wù)才能享受醫保權利。未依法繳費者與繳費者之間醫保待遇同等，造就了同代之間的醫保不公平，而退休員工繳費不足，進(jìn)而影響醫保資金的運轉，造就了代際之間的不公平�，F有的醫療保險制度將年輕一代的收入轉移到老一代人身上，實(shí)際上造就了代際之間再分配的不公平。退休人員大多患有慢性病，而且隨著(zhù)老齡化越來(lái)越嚴重，老年人失能幾率也會(huì )大大增加。退休人員疾病風(fēng)險遠高于在職人員，退休人員的醫療費用支出是在職人員的3倍左右。因此，退休人員繳費政策，能夠進(jìn)一步明晰參保人的權利和義務(wù)關(guān)系，將退休人員的醫保負擔分散化，緩解人口老齡化帶來(lái)的醫保壓力。第三，能夠體現社會(huì )保險的精算平衡原則。我國的職工醫保統籌基金雖然有一定結余，但40%的結余集中在廣東、江蘇、浙江、山東等東部省份，其他省份大部分處于赤字邊緣。因此，必須促進(jìn)社會(huì )保險的精算平衡。而城鎮職工基本醫療保險實(shí)現跨代精算平衡必須具備以下條件之一：一是退休比不能下降。但人口老齡化會(huì )導致退休比下降，退休員工數量增長(cháng)速度要高于在職員工增長(cháng)速度，加之退休人員的醫療費用遠高于在職人員，退休人員繳納醫保能夠降低退休比下降對醫保資金造成的風(fēng)險。二是在職職工工資增速不低于醫療費用增速，如此在職職工工資增速才能順利應對老年人醫療費用增速。退休人員繳納醫保，能夠彌補過(guò)去幾十年醫療費用增速長(cháng)期超過(guò)工資增速的缺陷，分擔在職職工的'繳費負擔。第四，促進(jìn)勞動(dòng)力流動(dòng)，化解醫療保險待遇轉移接續難題。我國現行的針對跨制度和跨地區職工醫療保險待遇轉移問(wèn)題，并未實(shí)現很好地銜接和累積計算繳費時(shí)限，異地退休人員的醫療費用異地結算也成了一個(gè)大難題。流動(dòng)性職工的工作地和戶(hù)籍地往往是分離的，職工臨近退休時(shí)，養老保險可以將個(gè)人賬戶(hù)余額和統籌賬戶(hù)集體轉移到戶(hù)籍所在地，但醫療保險只能轉移個(gè)人賬戶(hù)剩余，統籌賬戶(hù)無(wú)法轉移，當流動(dòng)職工返回戶(hù)籍所在地時(shí)，醫療保險的繳費年限就得重新計算。而推行退休人員終生繳費政策，將突破醫療保險管理屬地化原則的限制，只要通過(guò)數據庫聯(lián)網(wǎng)，職工的個(gè)人賬戶(hù)和統籌賬戶(hù)能夠順利實(shí)現整體轉移和繳費年限的累積計算，促進(jìn)戶(hù)籍地將其在外地的繳費年限視作本地繳費年限，進(jìn)而化解醫療保險待遇轉移接續難題。
三、逐步建立退休人員醫療保險的繳費制度
第一，適時(shí)修改《社會(huì )保險法》。地方開(kāi)展退休人員醫療保險繳費工作需要有頂層設計的支撐，這種頂層設計的支撐能夠掃除退休職工繳納費用與社會(huì )保險法相關(guān)內容規定的沖突和背離。但《社會(huì )保險法》是大致等同于國家與民眾之間就社會(huì )保險簽訂的合約，國家一方未經(jīng)過(guò)民眾同意就擅自修改社會(huì )保險法，會(huì )對《社會(huì )保險法》的公信力造成傷害。因此，如果要推行退休人員醫療保險的繳費政策，全國人大就需要審慎、適時(shí)修改現行的《社會(huì )保險法》，并完善配套的法律法規，經(jīng)過(guò)合法程序用法律形式將退休職工繳納醫保費用固定下來(lái)，進(jìn)而產(chǎn)生法律效力和約束力。第二，改變“現收現付”的制度模式，可適時(shí)開(kāi)展取消醫保個(gè)人賬戶(hù)試點(diǎn)。我國的醫療保險賬戶(hù)分為個(gè)人賬戶(hù)和統籌賬戶(hù)兩部分，雖然與養老保險有相似之處，但個(gè)人賬戶(hù)有本質(zhì)性區別。醫療保險的個(gè)人賬戶(hù)主要用于實(shí)際醫療消費，實(shí)際消費多少，就劃出多少，是“以支定收”的“現收現付”制度�，F實(shí)中，“現收現付”的制度模式也產(chǎn)生了諸多弊端，醫療保險的個(gè)人賬戶(hù)資金使用去向出現了比較大的問(wèn)題，大多數參保人員將個(gè)人賬戶(hù)余額用于購買(mǎi)米、油、鹽、紙、奶等生活用品，這種變相和取巧做法改變了醫保資金的性質(zhì)。因此，條件允許的情況下，可考慮開(kāi)展取消醫保個(gè)人賬戶(hù)試點(diǎn)，并根據試點(diǎn)成效決定是否全面取消醫保的個(gè)人賬戶(hù)。第三，逐步延長(cháng)繳費時(shí)限�，F在很多專(zhuān)家提倡將退休人員繳納醫保費用的時(shí)限延長(cháng)到終生繳費，但對于退休人員而言，這一做法顯然過(guò)于激進(jìn)，超出了他們的接受預期，會(huì )大大影響該政策執行力度。延長(cháng)繳費時(shí)限是保持醫保資金收支平衡的一個(gè)方法，但不是主要方法，一旦政策設計不當，會(huì )招致退休人員的反感和不支持。因此，可考慮改變目前的15年繳費時(shí)限，通過(guò)逐步延長(cháng)繳費時(shí)間，既給退休職工適應時(shí)間和空間，又增加了醫保資金的來(lái)源。繳費時(shí)間具體延長(cháng)到何時(shí)，要根據地區的人口平均壽命、年收入和醫療保險費率等進(jìn)行設定，費率較高，則繳費年限較短，費率越低，則繳費年限的設置就需要延長(cháng)。第四，建立政府、單位和個(gè)人三方籌資制度。解決醫保資金收不抵支的一個(gè)方法就是開(kāi)拓資金來(lái)源，目前退休職工的醫保資金主要來(lái)源于在職職工和用人單位的繳納。因此，可以考慮改變醫保資金的籌資模式。從目前來(lái)看，我國法律規定，用人單位需要按照職工工資的6%為職工繳納醫療保險，而職工則需要按照公眾的2%繳納醫療保險。為了減輕在職人員負擔，政府可以降低用人單位和旨在職工的繳費比例，給退休職工設定一定的繳費比例，也給政府出資設定一定比例（2%最好）。建立政府、單位和個(gè)人三方籌資制度，不僅能夠給用人單位減負，也能夠給在職職工減負，進(jìn)而合理劃分負擔責任。第五，堅持退休人員分類(lèi)繳費原則。退休人員因為在職時(shí)工作單位和職位級別的差異，導致退休后工資待遇和養老待遇的差異。因此，城鎮職工退休后繳納醫保政策需要分人群進(jìn)行實(shí)施，充分考慮不同老齡群體的退休收入情況和繳費承擔能力。我們建議，退休人員繳納醫療保險應建立并堅持分類(lèi)繳費原則，根據個(gè)人收入水平情況確立不同的繳費細則。具體來(lái)看，應對那些低收入者（尤其是那些年均養老金低于平均水平的群體）進(jìn)行退休后醫保繳費減免，而對那些退休后的高收入者而言，尤其是對于那些養老金遠高于平均水平的退休職工，可以考慮設定固定繳費比例，迫使其繳納醫療保險。此外，分類(lèi)繳費的比例還可以根據實(shí)際領(lǐng)取的養老金與最低養老金之間的差距基數進(jìn)行上下浮動(dòng)調整。
四、結語(yǔ)
逐步建立退休人員醫療保險的繳費制度只是解決醫療保險資金收支失衡的一個(gè)辦法，但不是唯一辦法，也不能從根本上規避醫保資金面臨的現實(shí)問(wèn)題。適時(shí)修改《社會(huì )保險法》、適時(shí)開(kāi)展取消醫保個(gè)人賬戶(hù)試點(diǎn)、逐步延長(cháng)繳費時(shí)限、建立三方籌資制度以及堅持退休人員分類(lèi)繳費原則等策略只能解決資金來(lái)源問(wèn)題，但開(kāi)源還需要節流，調整我國醫療保險資金的支付結構、把有限的醫保資金用到合理醫療處方上也是解決問(wèn)題不可或缺的策略。因此，除了增加必要合理的醫保資金來(lái)源外，政府還應完善醫療保險付費制度，加強醫�；鸬闹С龉芾砗捅O管力度，通過(guò)支付方式改革和支付結構的調整，激勵醫院在保證質(zhì)量的前提下主動(dòng)控制成本，積極減少過(guò)度提供服務(wù)和亂開(kāi)處方現象，提高醫�；鸬氖褂眯�，減輕醫�；鸬膲毫�。
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醫療保險論文3
摘要：在我國的五大社會(huì )保險當中，工傷保險是其中的一想重要組成部分，作為一種國家法定的強制性保險，所有與用人單位簽訂了勞動(dòng)協(xié)議的職工，并且形成了勞動(dòng)關(guān)系之后，都需要參加工傷保險。下面，本文就針對工傷醫療保險管理的現狀及措施進(jìn)行簡(jiǎn)單分析，以供參考。
關(guān)鍵詞：工傷醫療保險；管理現狀；措施
從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，工傷保險基金的主要作用，就在于對工傷保險待遇與勞動(dòng)能力等相關(guān)費用的支付上。在這當中，基金全都歸納到保障基金財政專(zhuān)戶(hù)中，采用收支兩條線(xiàn)管理的方式。因為工傷保險與勞動(dòng)者的權益息息相關(guān)，并且影響到居民的生活與社會(huì )經(jīng)濟的發(fā)展。因此，長(cháng)期以來(lái)，我國的政府與企業(yè)以及勞動(dòng)者，都對其有一個(gè)廣泛的關(guān)注，尤其是在近幾年當中，其在進(jìn)行制度的設計時(shí)，也有了更好的發(fā)展與突破。
一、工傷醫療保險管理的現狀
(一)經(jīng)辦機構
從經(jīng)辦機構的角度分析來(lái)看，在我國工傷醫療保險中，主要包含了以下幾個(gè)方面的特點(diǎn)：首先，與其他醫療保險基金相比而言，工傷醫療保險基金屬于不同的賬戶(hù)，因此，我們需要對其費用的歸屬進(jìn)行嚴格的區分。這樣一來(lái)，就要求醫院在進(jìn)行實(shí)際的操作過(guò)程中，必須要對其進(jìn)行嚴格的區分，因此操作的難度相對來(lái)說(shuō)比較大。其次，在工傷醫療保險信息系統當中，其所具有的功能相對來(lái)說(shuō)比較單一，難以和基本醫療信息系統之間實(shí)現完全的整合。在這樣的情況下，工傷醫療保險系統通常會(huì )比其他醫療保險體系更加落后，雖然醫保經(jīng)辦機構非常重視系統的建設問(wèn)題，并因此而使得系統有著(zhù)比較強大的設備與功能，但是，由于醫院端系統相對來(lái)說(shuō)比較單一，導致其難以滿(mǎn)足信息需求。最后，就針對于目前的實(shí)際情況來(lái)看，在工傷醫療保險經(jīng)辦機構當中，其還缺乏完善的規章制度，并且沒(méi)有建立起一個(gè)統一而又規范的標準。一般來(lái)說(shuō)，我國的工傷醫療保險所參照的都是基本醫保的運行模式，不過(guò)，在這當中，其對于醫用耗材的收費報銷(xiāo)卻過(guò)于隨意，再加上個(gè)別制度與標準化比較籠統，導致其缺乏可操作性。
(二)醫院工傷
就針對于目前的實(shí)際情況來(lái)看，在我國工傷醫療保險管理的過(guò)程中，從醫院工傷的角度分析來(lái)看，其并沒(méi)有對工傷醫保與基本醫保進(jìn)行嚴格的區分，并且，沒(méi)有充分重視工傷醫保的診療要求，對于工傷醫保當中所存在的一些基礎醫護共性問(wèn)題缺乏關(guān)注。在這樣的情況下，當期進(jìn)行實(shí)際的工作時(shí)，通常會(huì )出現原本應當依據醫保處理的費用工傷醫保存在墊付的問(wèn)題，導致醫療費用出現混亂的現象。
二、工傷醫療保險管理措施
(一)經(jīng)辦機構要加大制度建設的力度
第一，要求我們必須要強化對制度的完善工作。在進(jìn)行實(shí)際的實(shí)踐過(guò)程中，已經(jīng)有了非常周全的工傷就醫環(huán)節制度設計，不過(guò)，其并沒(méi)有真正從根本上來(lái)全面保障醫院的應得利益。在這樣的情況下，就針對于工傷以及工傷康復患者來(lái)說(shuō)，醫院當中的相關(guān)醫務(wù)人員，都需要通過(guò)嚴格的規章制度，并經(jīng)歷一些較為復雜的流程，付出更多的辛勞與汗水。而經(jīng)辦機構在實(shí)際的職責履行過(guò)程中，也往往會(huì )因為部分緩解運行不暢，而為醫院帶來(lái)很多不好的影響。因此，我們應當加強對規章制度的完善與落實(shí)工作，確保工傷醫保當中的所有環(huán)節，都能夠有制度來(lái)加以約束，對工傷醫保補償機制進(jìn)行優(yōu)化完善，來(lái)提高醫務(wù)人員診療的'質(zhì)量與積極性，從根本上促進(jìn)工傷醫保的合理運行。第二，應當對現有的制度進(jìn)行細化處理�，F階段，我國已經(jīng)建立起了工傷醫�；镜闹贫瓤蚣�，不過(guò)，在這當中，部分制度還應當在不斷的實(shí)踐過(guò)程中，來(lái)充分檢驗制度的可行性。所以說(shuō)，對于其中部分較為粗放的內容，還需要我們依據實(shí)際情況，來(lái)對其進(jìn)行細化處理。
(二)醫療機構要加大管理力度
要求醫院應當及時(shí)的出臺管理細則，并對下面幾點(diǎn)工作進(jìn)行重點(diǎn)管理：第一，應當對醫療文書(shū)進(jìn)行嚴格的規范。要求其對病例的書(shū)寫(xiě)進(jìn)行改進(jìn)與完善，在治療中，應當有記錄單，并通過(guò)記錄單，來(lái)將治療的部位、強度、頻次等相關(guān)內容詳細記錄下來(lái)。第二，應當對醫政要求進(jìn)行嚴格落實(shí)，建立健全知情同意制度，確保病歷資料的完整性。第三，應當對物價(jià)政策進(jìn)行嚴格落實(shí)。而就針對于醫院的信息化建設來(lái)說(shuō)，需要強化科室的自主管理能力，建立起健全的信息功能系統，并對臨床醫療行為進(jìn)行嚴格規范。與此同時(shí)，應當進(jìn)一步加強對醫保信息共享綜合管理的開(kāi)發(fā)力度，通過(guò)信息預警系統的建立，來(lái)確保醫保管理的透明性與規范性。
三、結語(yǔ)
總而言之，在新的時(shí)代背景下，通過(guò)工傷醫療保險的實(shí)施，不但能夠有效促進(jìn)我國社會(huì )保障水平的提升，同時(shí)也能有效的提高人們的生活質(zhì)量與幸福指數，所以說(shuō)，我們應當加強對工傷醫療保險的完善與管理工作。充分結合我國的實(shí)際情況，針對其所存在的各種問(wèn)題，采取有針對性的解決措施，來(lái)進(jìn)一步擴大工傷基金賬戶(hù)的包容性，強化經(jīng)辦機構的制度建設，加大醫療機構的管理力度，促進(jìn)工傷醫療保險的發(fā)展。
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醫療保險論文4
摘要：醫療保險基金的使用與人民群眾的健康息息相關(guān)，直接關(guān)系著(zhù)黨在社會(huì )中的形象，并且關(guān)系著(zhù)社會(huì )的穩定，隨著(zhù)社會(huì )的發(fā)展，人們對醫療保險基金的使用情況關(guān)注度越來(lái)越高，醫療體制也不斷完善發(fā)展，對于醫療保險的審計工作也日漸重視，對于醫療保險基金審計的管控，可以有效避免醫療保險基金使用過(guò)程中違法亂紀的行為出現，保障醫療保險的正常使用，為廣大人民群眾的醫療健康起到保障作用，本文針對如何強化醫療保險基金的審計工作進(jìn)行了簡(jiǎn)單分析。
關(guān)鍵詞：醫療保險基金；審計；途徑
醫療保險基金屬于人民群眾的健康保障費用，醫療保險是否合理有效使用直接影響著(zhù)人民群眾的健康利益。但是就目前社會(huì )環(huán)境來(lái)講，出現了越來(lái)越多的非法使用醫療基金的情況，導致真正需要醫療基金的人民群眾不能得到更好的幫助，此等社會(huì )現象激起了更強的社會(huì )矛盾[1]，非常不利于現代社會(huì )的健康發(fā)展。為了保證醫療保險基金的合理使用，避免違法亂紀事件發(fā)生，要做好對醫療保險基金的審計工作，做好醫療保險的審前調查，對于本地區的醫療保險制度及運行情況進(jìn)行詳細了解，制定切實(shí)可行的方案，保障醫療保險基金的合法使用。
一、醫療保險審計的意義
要想保障好醫療保險基金合理運行，必須要從根本入手，對于繳費不時(shí)及繳費欠缺情況要做重點(diǎn)審計，對于費源不充足的情況著(zhù)重加強管理。針對基本的一樓了保險基金，不僅要管理好，更要用到實(shí)處，保障好醫療保險基金的合理使用，在如今的社保體系中，財政處于重要位置，財政部門(mén)對于社會(huì )保障的預算，對于增強用款單位和醫療保險辦理機構的責任有著(zhù)很大的作用，但是，我國對于社會(huì )醫療保障部門(mén)的預算是沒(méi)有編制的，所以在使用執行中具有很大的隨意性，因此為了保證醫療基金使用的合理性，必須要加強相關(guān)的審計工作，保證使用的規范性，發(fā)揮好醫療保險的作用，為百姓做好服務(wù)工作，為政府做好幫手[2]。在醫療保險基金的審計中通常會(huì )出現如下幾個(gè)問(wèn)題：第一，非法挪用保險基金；第二，并未完全納入財政賬戶(hù)統一管理；第三，對于醫�；鸬氖褂脫芨恫患皶r(shí)；第四，保險基金利息的收入損失比較大；第五，醫療保險基金保障的覆蓋面過(guò)低等。針對此類(lèi)問(wèn)題，為保證我國醫療保險資金使用的規范性，保障財政資金的安全，嚴忌違法亂紀的情況出現，維護社會(huì )的整體安定，對于醫療保險基金的實(shí)用環(huán)節的審計一定要進(jìn)行強化管理。
二、醫療保險基金的重要環(huán)節
做好醫療保險基金征收的審計工作，要重點(diǎn)對醫療保險的主管部門(mén)的征收繳費比例進(jìn)行審計，在征收階段對是否按照規定的比例、參保機構、個(gè)人繳費金額等進(jìn)行嚴格審計。針對使用環(huán)節中最主要的幾個(gè)方面，一是醫療保險基金是否按照標準進(jìn)行支付。主要審查醫療基金是否用于基本的醫療保險支出；二是針對與醫療費用的撥付是否按時(shí)、足額撥付，在支付期間是否有拖欠等問(wèn)題[3]；三是醫療保險基金在撥付過(guò)程中是否有按照規定進(jìn)行等。對于醫療保險基金管理環(huán)節的審計要嚴格按照國家相關(guān)制度進(jìn)行審計，對于經(jīng)辦機構的內部管理是否合規定，是否建立有效的個(gè)人賬戶(hù)，醫療保險基金的財務(wù)核算是否合規合法。
三、改進(jìn)醫療保險基金審計的審計方法
要想對于醫療基金的審計進(jìn)行合理的改進(jìn)應做到以下幾點(diǎn)：（一）結合醫療保險基金的審計和財政預算執行審計兩種審計形式同時(shí)進(jìn)行，首先要對醫療保險的收支情況進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的審計，從整體范圍對于社會(huì )保障有一定的掌握和了解，對醫療保險中投入的人力度、增減變化的預算有足夠的掌握，對于醫療基金保險在財政總支出所占比例等進(jìn)行嚴格的審計，為醫療保險基金的審計打好基礎。（二）在審計過(guò)程中要審計與審計調查相結合，針對涉及的單位比較多，范圍比較廣，政策行比較強的醫療保險基金使用的'項目，不僅要用到審計，還要與調查相結合，主要進(jìn)行資金的深意，輔助進(jìn)行審計調查，亦可將順序調換，提高整體審查效果。（三）將“上審下”與“同級審”兩種審查方法相結合，通過(guò)這兩種審查方法的同時(shí)進(jìn)行，有利于提高整體的審查運行，多方面反應審查問(wèn)題，形成完整高校的審查機制[4]。（四）將宏觀(guān)審計和微觀(guān)審計結合，審查中的微觀(guān)審計，主要是為了掌握黨和政府制定的社保政策的執行效果，重點(diǎn)關(guān)注資金在使用中的普遍性，反映出醫療保險基金在社會(huì )使用中的問(wèn)題。（五）將現金的科學(xué)技術(shù)應用到審計工作中，我國醫療保險基金的數據量龐大，要想快速提高審計的廣度和深度，可以在手工審計中加入計算機手段，運用先進(jìn)的計算機技術(shù)，可以有效地提高醫療保險基金的審計效果。
四、結束語(yǔ)
在我國當前社會(huì )環(huán)境下，醫療保險基金審計工作是非常重要的，不僅關(guān)系著(zhù)醫療保險基金的安全，對于加強醫療保險基金的審計工作，更有利于規范醫療保險基金工作中的征收、管理以及使用行為，有效的避免違法亂紀的行為發(fā)生，在當前的醫療保險基金的審計工作的進(jìn)行中，結合現代化計算機技術(shù)，利用現代化的工具，優(yōu)化審計工作，善于轉變審計辦法，重視審計系統的全面建設，提高審計的工作效率，更好的完成醫療保險基金的審計工作。
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醫療保險論文5
1883年，德國通過(guò)了《工人法定醫療保險法》，成為世界上最早實(shí)行社會(huì )醫療保險制度的國家。德國的社會(huì )醫療保險制度由法定疾病保險體系和私人疾病保險體系組成，其經(jīng)辦機構按照行業(yè)、職業(yè)、地區分為七大類(lèi)，共二百五十余家醫療保險局（基金會(huì )或公司），其中，存在著(zhù)條塊分割、缺乏協(xié)調合作、效率較低等問(wèn)題。
1992年，德國頒布了《醫療保險結構改革法》，開(kāi)始對醫療保險體制進(jìn)行大規模重組。1996年通過(guò)了《法定醫療保險重構法》，允許投保人自由選擇疾病基金。20xx年通過(guò)了《法定醫療保險現代化法》，建立了全國性的醫療衛生基金并引入風(fēng)險平衡機制。德國的市場(chǎng)競爭一體化路徑主要內容包括：
�。�1）允許投保人自由選擇法定疾病保險機構，通過(guò)競爭促進(jìn)疾病基金的經(jīng)營(yíng)效率，并間接影響醫療服務(wù)市場(chǎng)。目前，德國更換疾病基金的被保險人人數逐年增加，年平均轉換率已達到了5%2。
�。�2）建立醫�；鸬耐顺鰴C制，允許所有的保險機構（包括跨類(lèi)）自由合并3。由于市場(chǎng)競爭的增強，導致大量規模較小的手工業(yè)疾病基金、地方性疾病基金和企業(yè)基金等中小型疾病基金被大型疾病基金兼并重組�！�19xx年，德國有超過(guò)1.2萬(wàn)家法定醫療保險經(jīng)辦機構，近年由于合并等原因大幅減少，到20xx年只剩下二百五十余家，目前還有六大類(lèi)一百九十三家，而且還在不斷減少，預計20xx年將剩下不到五十家”4。
�。�3）為避免參保人的逆向選擇，為其創(chuàng )造公平的競爭環(huán)境，一方面，建立了全國性醫療衛生基金，取消了法定醫療保險機構自我收繳管理醫療保險費的財政主權5，由醫療衛生基金通過(guò)轉移支付的方式對保費進(jìn)行配置；另一方面，建立了“財政風(fēng)險平衡機制”，對不同基金之間的風(fēng)險結構進(jìn)行調節。從實(shí)際效果來(lái)看，自20xx年起保費收入已略高于支出，基本實(shí)現了收支平衡，同時(shí)基金的集中度大幅提高，降低了運行風(fēng)險。但問(wèn)題在于，由于競爭所導致的風(fēng)險甄別、廣告等費用增加了，造成管理成本上升，費用與改革前相比增長(cháng)了近50%2。從長(cháng)遠來(lái)看，競爭有可能使管理成本降低，運營(yíng)效率有所提升。
以日本為例，1922年，日本頒布了《健康保險法》，成為亞洲最早實(shí)行醫療社會(huì )保險的國家，并在1961年建立了“全民皆保險”的醫療保險制度。日本健康保險由職域保險和地域保險兩大體系構成�！罢乒艿慕】当ｋU由社會(huì )保險廳負責運營(yíng)，組合健康保險由單一企業(yè)或同類(lèi)復數企業(yè)主組織的健保組合負責運營(yíng)，20xx年共有1561個(gè)保險者。市町村國保由市町村負責運營(yíng)，20xx年共有1835個(gè)保險者”6。由不同經(jīng)辦機構運營(yíng)的醫療保險制度，不僅保險費率有差別，而且財政收支狀況也有差異，同時(shí)，也帶來(lái)了財務(wù)風(fēng)險增加、多頭管理、制度不公平等嚴重問(wèn)題。日本政府遂通過(guò)歷次修法予以改革以實(shí)現一體化，具體改革內容包括：
�。�1）提高國民健康保險待遇。降低個(gè)別組織的健康保險待遇以縮小不同組織間的差距，如1984年修訂了《健康保險法》，將被雇傭者的待遇給付從發(fā)生額的100%降為80%，對健康保險相比國民健康保險過(guò)高的醫療給付待遇進(jìn)行了重大修改7。
�。�2）對都道府縣的保險機構進(jìn)行整合以提高基金運營(yíng)效率。如鼓勵組合健康保險在全國范圍內通過(guò)合并與改組以建立跨行業(yè)、跨企業(yè)的地區性組合健康保險機構。市町村國家健康保險在地區內進(jìn)行業(yè)務(wù)擴展，以實(shí)現資源共享，發(fā)揮整體管理和運營(yíng)優(yōu)勢8。
�。�3）建立保險財政調劑制度。1988年，日本修訂了《國民健康保險法》，建立了保險財政調劑制度，從各市町村提取相當于醫療費發(fā)生額10%的資金建立調劑基金，平衡地區間的財務(wù)負擔9。從實(shí)際效果來(lái)看，日本的醫療保險一體化改革，雖歷經(jīng)半個(gè)多世紀，但效果不是十分明顯7。
我國醫療保險基金及其經(jīng)辦機構一體化一直采用的是行政干預路徑，即通過(guò)行政命令的方式合并不同的醫保項目，如天津、重慶、青海、寧夏等地先后出臺地方性法規、規章、政策性文件，合并新農合和城鎮居民醫保，建立城鄉居民醫保一體化制度。
這樣做雖然提高了基金的集中度，增強了基金的穩定性，但集中在兩個(gè)、甚至一個(gè)經(jīng)辦機構中，使經(jīng)辦機構在醫療服務(wù)市場(chǎng)和法定醫療保險市場(chǎng)中就形成了雙重壟斷地位。由于組織的自利性、信息不對稱(chēng)以及契約的不完備等因素，使其可以通過(guò)費用轉嫁等方式維護自身利益以實(shí)現巨額基金結余，進(jìn)而將費用控制難題交給患者，或者控制醫療服務(wù)價(jià)格，最終影響醫療水平的提升。而一旦出現虧空，無(wú)異于“將雞蛋放到一個(gè)籃子里”，大而不能倒，最終將國家或地方財政拖入“福利泥潭”。
另外，從給付行政的發(fā)展方向看“，相對于傳統上國家、權力及階層制為其特征，行政改革之趨勢向市場(chǎng)交換及追求利潤、連帶或相互援助為特色之非營(yíng)利組織，或政府與民間共同出資成立之事業(yè)體發(fā)展。供給體制亦朝向市場(chǎng)化、契約化，使供給主體不限于古典公營(yíng)造物之組織形式，組織上及任務(wù)上，采取與私人協(xié)力之模式而呈現多樣化”10。
因此，筆者認為，引入經(jīng)辦機構競爭機制，允許參保人自由選擇醫�；鸾M織，建立多元自治的經(jīng)辦體制，應作為我國醫療保險一體化路徑的選擇之一。
突出強制參保，不斷擴大醫療保險覆蓋面
我國《社會(huì )保險法》在第84條規定，對用人單位要求強制參加社會(huì )保險，但對于無(wú)用人單位的非正規就業(yè)人群是否強制參保并未涉及。從政策上看，非正規就業(yè)的農村居民和城鎮居民采用自愿參加的方式，符合其收入不固定、來(lái)源多樣化的實(shí)際。然而，在自愿參加逐年繳費的原則下，健康的居民多不愿參保，而疾病風(fēng)險大的居民則踴躍參加，進(jìn)而產(chǎn)生嚴重的“逆向選擇”問(wèn)題，這就為基金安全留下隱患。
從征繳程序上看，基層政府逐年動(dòng)員宣傳、上門(mén)收繳，不僅工作難度大而且籌資成本高。因此，雖然近幾年參合率一直在穩步上升，但并沒(méi)有可持續發(fā)展的制度保障，強制參保還是自愿參保的爭論不絕于耳。
在社會(huì )保險業(yè)的發(fā)展歷程中，最早的“俾斯麥式”社會(huì )醫療保險制度以“團體性”為特征，僅以職業(yè)團體的在職員工作為強制保險對象，于是，國民中若干個(gè)體一開(kāi)始就成為醫保制度的漏網(wǎng)之魚(yú)。因此，保障遺漏在醫保體系之外的未加保人群就成為醫保制度一體化過(guò)程中的主要目標，而實(shí)現這一目標的方式則是由政府通過(guò)補貼強制保障全民參加醫療保險，使醫療保險制度的社會(huì )適當性性格愈形增加，這就在整體的保險制度運作上轉向強烈的福利傾向�！耙环矫嬖诒苊獗ｋU產(chǎn)生‘逆選擇’的情形，避免形成弱勢保險的現象，一方面借此達到風(fēng)險分攤以及所得重分配的理想”11。
如德國在20xx年之前，法定醫療保險和私人醫療保險都沒(méi)有向因失業(yè)、離婚等原因喪失醫療保險的人群提供保障的.義務(wù)，因而無(wú)醫療保障人群數量逐年增加，到20xx年9月，德國約有二十萬(wàn)人完全沒(méi)有醫療保障。20xx年10月，德國通過(guò)了《法定醫療保險強化競爭法案》，強制德國所有人均月收入低于4050歐元，或者年收入低于48600歐元的公司雇員或其他領(lǐng)域工作人員必須參加法定醫療保險12。
20xx年，德國歷史上第一次實(shí)現了全民疾病保險，對已有一百二十多年歷史的俾斯麥模式來(lái)說(shuō)是一次革命性舉措13。而在此之前，日本于1958年修改了《國民健康保險法》，將任意保險改為強制保險，至1961年4月，實(shí)現了國民皆保險的目標。韓國在20xx年7月開(kāi)始實(shí)施強制性的全民健康保險。而荷蘭則根據新修訂的《醫療保險法》，從20xx年1月1日起，除拒服兵役者以及現役軍人外，荷蘭所有公民以及主要收入來(lái)源于荷蘭的非荷蘭公民都要參加醫療保險。對于推行商業(yè)醫療保險型醫療保障模式的美國，根據20xx年《患者保護與平價(jià)醫療法案》，每一名美國公民必須投保，否則將面臨每年至少695美元罰款；雇用超過(guò)50名員工的企業(yè)必須向員工提供醫保，否則處以每名員工20xx美元罰金。20xx年6月28日，聯(lián)邦最高法院對全國獨立企業(yè)聯(lián)盟訴西貝利厄斯案以5∶4投票結果作出判決，明確了強制參加醫保是合憲的。
綜上可見(jiàn)，強制參保是醫療保險制度發(fā)展的大勢所趨。從社會(huì )保險法的學(xué)理來(lái)看，強制參保的依據在于社會(huì )適當性原則，所得多者多繳費，低收入者則由政府轉移支付來(lái)平衡此項負擔。筆者認為，由于我國非正規就業(yè)人群、農村居民和城鎮居民三者本身非法律概念，其中既有高所得者如華西村民，其收入遠勝過(guò)城鎮職工，亦有廣大中西部地區農村居民無(wú)力負擔保費的，因此，在沒(méi)有準確收入界定下補貼抑或強制勢必兩難，所以，問(wèn)題解決的關(guān)鍵在于收入的合理界定。
而在現行團體性醫保向全民性醫保過(guò)渡階段、收入界定機制不完善情況下，為避免強制參保誤傷弱勢群體，可參考《刑訴法》“存疑有利于被告”原則，采用有利于弱勢群體的自愿參保原則，隨后逐漸過(guò)渡到強制參保，不斷擴大醫保覆蓋面。
整合部門(mén)資源，明確主管醫保事業(yè)的責任主體
在我國，根據國務(wù)院的“三定”方案，新農合由衛生部門(mén)管理，城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險由人力資源和社會(huì )保障部門(mén)管理，兩個(gè)部門(mén)職能相似，卻分別管理著(zhù)城鄉醫保，這不僅造成了管理資源的浪費，而且還造成了居民重復參保、財政重復補貼的不良后果。
據20xx年審計署的《新農合醫療和城鎮居民醫療保險基金審計情況》，截至20xx年底，547.64萬(wàn)人在三項居民醫保間重復參保，財政多補貼了9.23億元。由此，成都、重慶、寧夏、天津等地開(kāi)始整合管理資源，將衛生部門(mén)的管理職能合并到人力資源與社會(huì )保障部門(mén)，以建立城鄉一體化的基本醫療保險主管機構。
然而，衛生部門(mén)和人社部門(mén)在醫保管理方面各有優(yōu)勢，人社部門(mén)管理的優(yōu)勢在于在保費的征繳、管理和運行方面有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗，衛生部門(mén)的優(yōu)勢在于長(cháng)期從事醫療系統的管理和衛生政策的制定，掌握著(zhù)醫療服務(wù)相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識，便于有效控制醫療費用和服務(wù)質(zhì)量。由哪個(gè)部門(mén)主管更有利于醫保的發(fā)展，理論上仍是各執一詞，爭執不下。
從國外醫療保險一體化改革的進(jìn)程來(lái)看，衛生行政管理職能和社會(huì )保障管理職能出現整合趨勢。20xx年，日本將厚生省與勞動(dòng)省合并成立厚生勞動(dòng)省，擔負醫療保障、國民健康等職責；20xx年，德國將勞動(dòng)和社會(huì )政策部的社會(huì )保障職能與衛生部合并，組建成新的衛生和社會(huì )保障部；意大利則在20xx年將衛生部和勞動(dòng)與社會(huì )保障部合并成立勞動(dòng)、衛生與社會(huì )政策部，綜合管理各項社會(huì )保障職責。據統計，在人類(lèi)發(fā)展指數較高并建立了法定醫療保障制度的55個(gè)國家或地區中，有37個(gè)國家或地區（占67.3%）是將醫療保障（或加上工傷保險等）與醫療衛生服務(wù)交由一個(gè)部門(mén)統籌管理的。
此外，經(jīng)合組織中83.3%的成員國，以及7國集團的全部成員國，也都是實(shí)行醫療保障制度與醫療衛生服務(wù)統籌管理體制的14。由此，鑒于世界各國衛生行政管理職能和社會(huì )保障管理職能出現整合的趨勢，結合我國現行“大部制”改革，建議合并衛生部門(mén)與人社部門(mén)，建立衛生與社會(huì )保障部，以明確公民健康權的責任主體，協(xié)調醫保政策和醫療服務(wù)政策，同時(shí)將管理成本內部化，避免部門(mén)之間的推諉與扯皮。
綜上所述，隨著(zhù)社會(huì )醫療保險制度從“團體性”走向“全民性”，醫保制度的一體化成為各國的共同目標，在這一轉型的歷史進(jìn)程中，原有的保險機制逐漸淡出，福利傾向日漸明顯，這就給經(jīng)辦機構、參保人和主管機構制度建設帶來(lái)深刻變化。結合我國醫改的實(shí)際情況，應引入經(jīng)辦機構競爭機制、完善居民收入界定、推動(dòng)管理職能整合等，以加快城鄉基本醫療保險制度一體化發(fā)展的步伐。
醫療保險論文6
一、引言
從達爾文人類(lèi)進(jìn)化論的角度來(lái)看，殘疾人的出現是一個(gè)必然，造成殘疾的原因不僅是殘疾人個(gè)體的先天遺傳，外部因素也會(huì )造成殘疾。對于殘疾人的看法，自19世紀人道主義出現至今，先后經(jīng)歷了三個(gè)不同的階段。從最早出現于英國的個(gè)體醫學(xué)缺陷模式，到20世紀80年代提倡的由社會(huì )殘疾現象所構成社會(huì )模式，之后發(fā)展到主張殘疾人公民權利的權利理解模式。在這一過(guò)程中，人們對殘疾人的態(tài)度從接受到支持，殘疾人權益不斷得到認可，國家和社會(huì )在開(kāi)展殘疾人的保障工作中占據著(zhù)日益重要的地位。殘疾人的社會(huì )醫療保險制度是保障殘疾人能夠順利從事社會(huì )勞動(dòng)價(jià)值創(chuàng )造的前提和基礎，在整個(gè)殘疾人保障事業(yè)中是處于基礎性地位的工程。
二、殘疾人社會(huì )醫療保險的非標準化表現
(一)制度準入非標準化針對殘疾人的社會(huì )醫療保險制度主要有三種，分別是城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險以及新農合制度。而關(guān)于殘疾人能否被納入這些相應的制度，目前還沒(méi)有明確的規定。例如，城鎮職工醫療保險對于一般殘疾人來(lái)說(shuō)，其覆蓋范圍就顯得過(guò)于狹窄;其關(guān)注的對象是有正規編制性工作的殘疾人，這就導致一些城鎮殘疾人被排除在體制之外。城鎮職工基本醫療保險是以職工的正式工作單位為參保單元的，所以制度準入對象主要是針對城市國有企業(yè)、事業(yè)單位編制的機構以及一些集體企業(yè)。
(二)籌資水平非標準化
相對于具有完全勞動(dòng)能力的人來(lái)說(shuō)，殘疾人分別有著(zhù)不同的弱勢傾向。按照不同的殘疾類(lèi)別來(lái)劃分殘疾人群體的社會(huì )醫療保險繳費率，做法看似合理，但其標準設計卻不科學(xué)。社保法第二十五條規定，城鎮居民醫療保險要實(shí)行個(gè)人繳費和政府補貼相結合的原則來(lái)籌集醫療保險基金; 而針對喪失勞動(dòng)能力的殘疾人，其繳費部分應由政府補貼。目前各個(gè)省、自治區、直轄市之間的殘疾人醫療保險繳費標準不但不統一，而且沒(méi)有根據殘疾人的實(shí)際情況細化其籌資標準。例如，針對殘疾人收入較低、家庭負擔較重等實(shí)際問(wèn)題，蘭州市于20xx年就制定了關(guān)于殘疾人在參保繳費和醫保待遇方而的優(yōu)惠政策。
(三)醫療服務(wù)項目非標準化
殘疾人的醫療服務(wù)需求具有特殊性，殘疾人的醫療康復具有長(cháng)期性。殘疾人醫療保險遵循的是“普惠特惠相結合”的原則，即殘疾人的醫療服務(wù)不但要全而，對于特殊的醫療服務(wù)需求更要有針對性的特殊服務(wù)供給。所以，在一般性的醫療保障制度所提供的醫療服務(wù)的基礎上，對于殘疾人的服務(wù)范圍應有所擴展，要給予殘疾人更進(jìn)一步的照顧。
三、殘疾人社會(huì )醫療保險非標準化弊端
(一)違背殘疾人的合法權益
殘疾人社會(huì )醫療保險是以國家為責任主體，在殘疾人在出現疾病風(fēng)險時(shí)，能夠使其得到及時(shí)有效的應對以維護其健康生活的一項保障制度。無(wú)論是殘疾人參與的城鎮職工醫療保險還是新農合制度，其目的都是為了保障每一位殘疾人的合法權益，提高殘疾人的生活質(zhì)量。而多元化的殘疾人醫療保險是同正常居民的醫療保險體系融合貫通在一起的，所以作為特殊群體的殘疾人的醫療保障并沒(méi)有得到有效的特殊保障。殘疾人康復是一個(gè)重大工程，殘疾人的醫療保險工作是納入殘疾人的醫療康復體系中去還是設置在殘疾社會(huì )保險范圍內目前還不好說(shuō)。城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險以及新農合制度關(guān)于殘疾人參與標準的界定都不統一，這些都極大地影響到殘疾人的`社會(huì )凝聚力和制度融入程度，有反殘疾人權益保障的初衷。
(二)阻礙專(zhuān)門(mén)性殘疾人醫療保險制度的發(fā)展
殘疾人社會(huì )醫療保險是混雜在我國社會(huì )醫療保險體系中的。城鎮居民醫療保險也推廣多年，但是整體而言，關(guān)于醫療保險的評價(jià)還存在很多爭議。中國殘疾人聯(lián)合會(huì )近期發(fā)布的《20xx年度全國殘疾人狀況及小康進(jìn)程監測報告》顯示，殘疾人的醫療服務(wù)需求仍然很高。20xx年度，殘疾人康復服務(wù)覆蓋率為58.300，比上年度提高3. 1個(gè)百分點(diǎn)。農村殘疾人參加新型農村合作醫療的比例達97. 1可見(jiàn)城鎮殘疾人和農村殘疾人并不是每個(gè)殘疾人都參保，由于殘疾人勞動(dòng)能力低下。
(三)降低了殘疾人醫療保障水平
殘疾人的生活水平通常是低于正常社會(huì )群體的，這種差距在醫療保障方而更為突出。農村殘疾人所參與的新農合制度，其保障水平較低，城鎮殘疾人職工所參加的城鎮職工醫療保險水平則相對較高。再加上醫療保障資源在區域劃分上的不公平，城鄉分割的醫療保險制度又極大地降低了部分弱勢群體的醫療保障水平。從目前各地關(guān)于殘疾人的繳費水平和補助標準的規定來(lái)看，河南等地對于殘疾人的補助范圍限制較嚴格，僅限于城鄉重度殘疾人群體;其他省份除新疆外都是以重度殘疾或貧困殘疾給予適當補助。各省份關(guān)于殘疾人補助標準的規定并不明確，而且在城鄉和省份之間還存在差距，這些非標準化的規定在總體上大大降低了殘疾人醫療保障水平。
四、殘疾人社會(huì )醫療保險的非標準化應對策略
(一)構建殘疾人醫療保險法
殘疾人社會(huì )醫療保險是一項復雜的工程，制度的建立要以法律為根據，這是殘疾人社會(huì )醫療保險標準化、規范化的最根本出發(fā)點(diǎn)。當前的社會(huì )保險法主要是框架，關(guān)于殘疾人社會(huì )醫療保險的具體條例并沒(méi)有詳細的法條規定。要出臺高層次的針對殘疾人的專(zhuān)門(mén)法律，特別是殘疾人社會(huì )保險法，同時(shí)制定相應的實(shí)施細則以及詳細的規范標準，完善殘疾人社會(huì )保險參保機制;同時(shí)要以法律的形式規范殘疾人社會(huì )醫療保險管理機構的職責;制定殘疾人參與機制。
(二)統一殘疾人醫療保險范圍
殘疾人有特殊的自身需要，醫療需求相對于其他群體而言更為廣泛，醫療保障范圍應該在有所擴展的基礎上形成統一。目前我國各地區關(guān)于殘疾人醫療保險的范圍確定五花八門(mén)，有的是限定在符合規定的殘疾人康復項目范圍內;有的則是列明一些特殊的項目;還有就是陜西省那種僅僅是描述性的適度增加殘疾人醫療保障范圍。在殘疾人社會(huì )醫療保險制度化階段，規范殘疾人社會(huì )醫療保險保障范圍，明確殘疾人社會(huì )保險項目就顯得尤為必要。而對遍地開(kāi)花的殘疾人醫療保險項目規定，不防從全體殘疾人的需求出發(fā)，先建立一個(gè)高層次的殘疾人醫療保險服務(wù)項目總目錄，然后各地再根據實(shí)際情況進(jìn)行劃分。
(三)明確殘疾人醫療保險補助責任
殘疾人醫療保險應該是以政府為責任主體，社會(huì )組織積極參與，殘疾人自身融入為基本特性的保障制度。殘疾人醫療服務(wù)需求多，自身的參保能力又不足，殘疾人社會(huì )保險基金的籌集不能僅依靠殘疾人自身或者家庭，或者單一的靠社會(huì )救濟。殘疾人醫療保險基金構成要以政府的公共財政補助為首要組成部分;國際殘盟主席戴蒙德也指出，增加投資項目中的無(wú)障礙程度和促進(jìn)殘疾人的社會(huì )融入程度要增加國內資源投入，同時(shí)需要加強發(fā)展援助。
五、結語(yǔ)
而對日益嚴峻的殘疾人醫療服務(wù)供需矛盾，殘疾人社會(huì )醫療保險制度的建立是一個(gè)歷史的必然。但在關(guān)注民生建設的關(guān)鍵時(shí)期，殘疾人社會(huì )醫療保險制度各方而的非標準化規定不僅違反了殘疾人權益保障的宏偉目標，而且其負而影響也大大降低了殘疾人社會(huì )醫療保險運營(yíng)的效率。綜上所述，殘疾人社會(huì )醫療保險在其制度化進(jìn)程中不但要有各方責任的約束，還要有各個(gè)機構的介入。
醫療保險論文7
醫療保險檔案作為我國醫療檔案管理工作的重要內容，關(guān)系到醫院醫療服務(wù)水平的提升、良好醫療形象的塑造以及保險基金的管理，是關(guān)系到醫保管理質(zhì)量的重要環(huán)節，因此，提升醫療保險管理水平與服務(wù)質(zhì)量是順應當前醫療改革、滿(mǎn)足廣大群眾日益提升的醫療服務(wù)需求的重要選擇，是符合新時(shí)期醫療行業(yè)發(fā)展的必然舉措。醫療保險檔案管理人員要從認識上提升重要性認知，行為上提升管理工作質(zhì)量與服務(wù)水準，從而以更加積極的姿態(tài)應對挑戰，服務(wù)醫療保險事業(yè)的進(jìn)步與發(fā)展。
1．醫療保險檔案特點(diǎn)分析
目前我國國內醫療單位的保險檔案涉及人員與種類(lèi)眾多，尤其是在我國積極推進(jìn)醫保改革的大環(huán)境下，醫療保險無(wú)論是覆蓋范圍、惠及人群都有了質(zhì)的提升，在險種方面也有了新的突破，這意味著(zhù)醫療保險檔案的管理難度、服務(wù)需求都有了提升，對于醫院檔案的專(zhuān)業(yè)管理水平與服務(wù)質(zhì)量提出了更多更高的挑戰。受?chē)鴥柔t保改革影響，現行醫療保險檔案無(wú)論是內容、范圍還是服務(wù)層次上都趨于復雜，我國醫療保險檔案主要涉及醫、保、患、藥四個(gè)方面，其中醫代表國家制定的定點(diǎn)醫療機構，出具各種認證資料、結算憑證、醫療保險服務(wù)協(xié)議以及醫療消費清單等;保是指醫保經(jīng)辦機構，除了提供一般綜合檔案之外，主要針對醫保相關(guān)業(yè)務(wù)提供各類(lèi)相關(guān)檔案，對醫保單位進(jìn)行審核;患主要是指患者群體的個(gè)人醫保賬戶(hù)、基本醫療信息、醫保相關(guān)手續與各種基金轉移等;藥主要是指各大指定藥店，檔案涉及內容包括醫保服務(wù)協(xié)議、藥費清單、結算憑證等。從上述四個(gè)方面所涵蓋的醫保檔案資料來(lái)看，檔案管理專(zhuān)業(yè)水平高、服務(wù)能力要求高，對新時(shí)期醫保檔案管理提出了挑戰。醫療保險檔案不僅僅是患者醫療保險的相關(guān)檔案，檔案是否齊全直接關(guān)系到廣大醫保對象的切實(shí)利益，關(guān)系到能否憑借這一憑證享受各種醫療保險服務(wù)，關(guān)系到醫院檔案工作的管理與醫療衛生服務(wù)工作，因此做好醫保檔案的管理有重要意義，管理中也要充分挖掘檔案的服務(wù)價(jià)值，推動(dòng)我國醫保的進(jìn)步。
2．提升醫療保險檔案管理水平的舉措
提升醫療保險檔案管理水平要緊跟目前信息化潮流，圍繞檔案管理信息化這一核心適應新形勢需要進(jìn)行管理革新與改造，要積極引進(jìn)相關(guān)信息技術(shù)，利用網(wǎng)絡(luò )、計算機、云計算、數據挖掘等技術(shù)對醫保檔案進(jìn)行更加專(zhuān)業(yè)的高水平管理，從而最大限度發(fā)揮醫保檔案服務(wù)價(jià)值，真正做到管理中權責分明，管理舉措切實(shí)到位，減少管理工作中的風(fēng)險與問(wèn)題。在管理醫保檔案的過(guò)程中，要積極對現有各項規章制度進(jìn)行完善與創(chuàng )新，打造堅實(shí)的管理基礎，緊抓管理人才隊伍建設、管理制度落實(shí)、技術(shù)升級等，達到提升業(yè)務(wù)水平的目的。通過(guò)切實(shí)可依的管理制度進(jìn)行醫保檔案管理，以助于減少執行中各個(gè)流程的潛在問(wèn)題，便于問(wèn)責，做到高效管理，切實(shí)履行各類(lèi)獎懲機制，保障檔案管理的順利開(kāi)展。在加強醫保檔案管理的過(guò)程中，要積極做好硬件設施建設，為管理與服務(wù)創(chuàng )造良好的平臺與基礎，這也是得以持續推進(jìn)醫保檔案工作進(jìn)步的必要前提條件。醫保檔案實(shí)際管理工作中，要重視并切實(shí)落實(shí)管理硬件設施的建設，積極予以完善，在及時(shí)更新?lián)Q代的情況下為管理、服務(wù)質(zhì)量的提升予以支持。比如某地區醫保局在經(jīng)費、資源緊張的情況下，對醫保檔案管理優(yōu)先安排資料室，購置各類(lèi)計算機設備等進(jìn)行檔案管理，在后續的醫保檔案服務(wù)工作中發(fā)揮了極大的作用，保證了醫保檔案信息的及時(shí)開(kāi)發(fā)與利用，提升了檔案管理的安全性，也為后續管理工作的創(chuàng )新與改革提供了有力保障。醫保檔案管理中要做好各類(lèi)檔案的接收與歸檔工作，嚴格把關(guān)檔案質(zhì)量，在醫保工作將檔案的合理管理與應用作為重點(diǎn)，從而為基礎業(yè)務(wù)的順利執行提供切實(shí)依據，通過(guò)規范化、程序化的運作最終實(shí)現流程優(yōu)化。比如某地區醫保局在醫保檔案管理改革中積極探索管理科學(xué)化與制度化，在認清以往管理工作問(wèn)題的基礎上探索綜合管理新模式，利用多項創(chuàng )新舉措對不同門(mén)類(lèi)、載體的醫保檔案進(jìn)行開(kāi)發(fā)，從而極大地挖掘了醫保信息的服務(wù)價(jià)值，提升了醫療服務(wù)工作質(zhì)量。在醫保檔案管理中首先要針對檔案內容與類(lèi)別進(jìn)行分門(mén)別類(lèi)的管理，做好不同載體檔案的有序化管理，確保檔案按照正確的時(shí)間、順序與類(lèi)別進(jìn)行排列，減少管理中的丟失、損壞、遺漏、篡改等問(wèn)題。關(guān)于醫保檔案的建檔工作，要著(zhù)重對目錄進(jìn)行梳理與編寫(xiě)，確保目錄清晰可查，檔案裝訂整潔牢固，以此達到提升醫保檔案整理質(zhì)量的目的。另外，對于醫保檔案要加強管理監督與核查，將工作監督與考核列入必要的日常管理中，經(jīng)常組織對檔案的梳理、核查等工作，確保檔案工作無(wú)疏漏。對檔案管理工作人員要定期組織培訓與教育，提升其職業(yè)道德水平與專(zhuān)業(yè)管理水準，積極組織各種醫保檔案管理交流的工作會(huì )議，聯(lián)合多個(gè)部門(mén)加強監督與考核，從而及時(shí)發(fā)現并處理管理工作中的各項問(wèn)題，達到提升管理水平的目的。加強醫保檔案服務(wù)能力建設。醫保檔案的服務(wù)對象主要為各級參保單位與參保人員，要積極樹(shù)立人本化觀(guān)念，將僵硬死板的醫保檔案管理打造成為從參保單位與人員實(shí)際需求出發(fā)、符合他們醫保保險業(yè)務(wù)需求的新服務(wù)模式，為其提供便捷、快速、高質(zhì)量的檔案服務(wù)，利用信息化、計算機等做到醫保信息的隨時(shí)查詢(xún)與共享，并且與各大醫療結構聯(lián)合共同建立專(zhuān)門(mén)的.醫保網(wǎng)站，以確保醫保檔案得以最大限度地發(fā)揮服務(wù)功能與價(jià)值�？紤]到醫保檔案的服務(wù)價(jià)值，要切身挖掘檔案本身信息的服務(wù)潛力，積極與社會(huì )各界溝通發(fā)掘醫保檔案管理與運用的各類(lèi)問(wèn)題，并及時(shí)提出合理的改善舉措予以解決，通過(guò)各類(lèi)交流工作會(huì )議推動(dòng)檔案信息的深挖掘與深加工，為醫保行業(yè)的決策與發(fā)展提供參考。為確保醫保制度的順利運行，未來(lái)要進(jìn)一步研究參保人員結構、醫�；鹜顿Y、不同地區醫保水平與變化、醫保待遇變化規律等諸多內容，這些都必須以完善、準確的醫保檔案為基礎才能進(jìn)行研究，因此為保障醫保制度的順利推行，必須做好醫保檔案的管理，從而確保我國醫療保險服務(wù)現狀得到進(jìn)一步改善，實(shí)現平穩健康的過(guò)渡與發(fā)展。
3．結束語(yǔ)
綜上所述，醫療保險檔案是醫療保險工作的真實(shí)記載，也是我國社會(huì )主義保證體系的重要組成部分，醫療保險檔案管理的有效性與高效性直接關(guān)系著(zhù)在保居民的切身利益。因此，要積極提升醫療保險檔案管理水平與服務(wù)能力，推動(dòng)我國醫療保險檔案管理、開(kāi)發(fā)、服務(wù)的進(jìn)步，最大限度地挖掘醫保檔案的價(jià)值，促進(jìn)國內醫保工作的進(jìn)步，以便惠及更多參保人群。
醫療保險論文8
一直以來(lái)，醫療保險基金作為我國醫療保障體系中的重要組成部分和運行的物質(zhì)基礎，在我國醫療保障事業(yè)建設中發(fā)揮著(zhù)重要的作用�！笆濉币巹澝鞔_提出“健全覆蓋城鄉居民的基本醫療保障體系，進(jìn)一步完善城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助制度”[1]，“十二五”規劃從國家戰略層面對我國醫療保險保障工作提出了新的要求和目標。從我國目前醫院醫�；鹗褂煤凸芾磉^(guò)程來(lái)看，存在嚴重的超控問(wèn)題，造成大量的醫�；鹆魇Ш屠速M，影響了整個(gè)醫療保證體系的正常運行。因此，建立健全我國醫療保險基金的內部防控和監管制度，有利于加強醫療保險基金的科學(xué)管理、保障醫療保險體系的正常運行，對提高我國醫療保險風(fēng)險控制能力，完善醫保制度具有重要的現實(shí)意義。
1.我國醫療保險基金內部控制現狀及問(wèn)題分析
總體來(lái)說(shuō)，我國目前在醫療保險基金內部控制管理方面主要存在以下幾個(gè)方面的.問(wèn)題：
�。�1）缺乏良好的內部環(huán)境，管理者對內部控制管理認識不足
良好的內部環(huán)境是建立健全醫�；饍炔抗芾眢w系的基礎，醫院傳統的經(jīng)驗式管理一定程度上限制了內部監管和控制制度作用發(fā)揮[2]。同時(shí)，管理者對內部管理和控制認知程度的不足也會(huì )影響到內部控制制度的執行效果；
�。�2）缺乏科學(xué)的風(fēng)險評估體系和健全有效的控制活動(dòng)，內部控制制度不完善
在進(jìn)行醫療保險基金內部控制過(guò)程中，科學(xué)有效的風(fēng)險評估體系是制定風(fēng)險防范策略的基礎和前提，控制活動(dòng)則是進(jìn)行內部控制的主體[2]，在具體制定制度時(shí)缺乏細化的管理標準和完善內部制衡機制，因此制度缺乏可操作性，控制效果較差；
�。�3）內部控制中缺乏有效的信息溝通，監督檢查力度不夠
信息在內部控制過(guò)程中發(fā)揮著(zhù)重要的作用，高效的信息反饋和溝通機制能夠有效的提高醫�；饍炔靠刂菩�。目前國內醫院的信息化建設總體水平比較落后，部門(mén)之間信息共享和信息流動(dòng)限制較多。另外，在對內部控制的監督檢查方面，醫院內審機構尚不能完全獨立的開(kāi)展內控實(shí)施檢查和監督，缺乏內控評價(jià)要求和統一的標準，內部監督控制力度不夠。
2.完善我國醫療保險基金內部控制管理提升對策分析
針對當前國內醫療保險基金內部控制管理現狀以及問(wèn)題，完善和加強我國醫療保險基金內部控制和監管體系應重點(diǎn)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行：
�。�1）建立科學(xué)的醫�；饍炔靠刂平M織結構體系，完善醫�；饐�(wèn)責制
科學(xué)合理的內部組織結構是保證內部控制有效運行的良好的體系環(huán)境，也是營(yíng)造高效內部管控系統的基礎。在新醫改政策背景下，可通過(guò)建立醫�；鸸芾砦瘑T會(huì )，形成一個(gè)跨職能科室和跨業(yè)務(wù)范圍的組織，實(shí)行醫�；饍炔拷y一管控，對醫�；鸸芾砗涂刂浦械膯�(wèn)題，統一討論并形成一致意見(jiàn)，對醫�；鹂刂茮Q策的執行情況進(jìn)行不定期抽查，監督內部控制的執行[3]。為了保證醫�；饍炔靠刂浦贫鹊呢瀼貓绦�，落實(shí)各項合理的規章制度，可通過(guò)完善的問(wèn)責制度，使整個(gè)系統在醫�；鸬膬炔靠刂粕蠈�(shí)現規范化，使各項合理的規章制度真正發(fā)揮其作用；
�。�2）構建高效順暢的信息管理系統，打造知識型醫�；�
信息管理知識型醫�；鹦畔⒐芾硐到y主要包括業(yè)務(wù)信息系統、管理信息系統和分析決策系統三個(gè)層次[4]。其中業(yè)務(wù)信息系統主要提供信息記錄和傳遞等功能為管理信息系統提供原始的數據信息；管理信息系統則主要完成對原始數據細膩的匯總統計并向管理者輸出報表反映整個(gè)系統醫�；鸬目刂七\行情況；分析決策系統在對數據信息進(jìn)行分析的基礎上，為管理著(zhù)決策提供更高層次的決策參考。利用現代信息技術(shù)完善醫�；饍炔靠刂乒芾�，能夠有效的提升醫療保險基金分析和管理的效率和內部控制效果。
�。�3）不斷強化系統風(fēng)險評估意識，完善風(fēng)險評估體系
綜合利用各種科學(xué)的風(fēng)險分析技術(shù)，有利于在內部控制工作中確定控制關(guān)鍵點(diǎn)，并據此制定有效的風(fēng)險防范措施。在風(fēng)險評估中，應注重預防并通過(guò)完善內部控制制度和規范內部環(huán)節，降低內部控制過(guò)程中的風(fēng)險。
�。�4）加強內部監督管理執行力度，完善內控監督機制
建立健全的內部監督機制，加強內部監督管理，對醫療保險基金的內部控制進(jìn)行控制，是真正發(fā)揮醫�；饍炔靠刂菩б娴闹匾Ｕ�，具體可通過(guò)設置內審部門(mén)，對管理業(yè)務(wù)中的重點(diǎn)領(lǐng)域進(jìn)行內部審計，使其置于有形和有效的監督之下，以保證內部控制工作的獨立性和權威性。
醫療保險論文9
1主要做法
1.1科學(xué)管理
20xx以來(lái)，城鎮職工醫療保險基金支付總額呈較快增長(cháng)趨勢，為確保醫療保險基金科學(xué)規范管理，合理支出，薛城區強化定點(diǎn)醫療協(xié)議管理，不斷創(chuàng )新機制，20xx年初與區定點(diǎn)醫院簽訂“總額控制、單病種結算”等內容的協(xié)議，并在平時(shí)醫管工作中做好實(shí)時(shí)醫保網(wǎng)絡(luò )監管工作，確保醫療保險基金安全運行。繼續加大醫保管理稽核力度，明確職責，采取日常檢查和重點(diǎn)督查相結合的方式，實(shí)行定點(diǎn)醫院定崗醫師制度，將定崗醫師住院費用考核項目標準納入檢查范圍，工作人員每周定期或不定期到各定點(diǎn)醫療機構對醫保政策執行情況進(jìn)行檢查。對定點(diǎn)醫院發(fā)現的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)反饋，限期整改，杜絕醫療違規行為的發(fā)生。
1.2穩步推行
擴大定點(diǎn)醫院范圍，實(shí)現聯(lián)網(wǎng)審核結算，提高服務(wù)效率。薛城區城鎮職工、居民醫療保險與定點(diǎn)醫院實(shí)現了聯(lián)網(wǎng)結算，簡(jiǎn)化結算方式，有效提高工作效率，方便廣大居民參保人員就醫，同時(shí)減少就醫資金占用，減輕參保人員就醫負擔。在此基礎上，繼續不斷深入實(shí)現聯(lián)網(wǎng)工作，對新納入該區醫保定點(diǎn)范圍的鄉鎮及礦區駐地衛生院和社區衛生服務(wù)中心、衛生服務(wù)站，及時(shí)完成微機聯(lián)網(wǎng)工作，給廣大城鎮參保居民的就醫報銷(xiāo)提供了更加方便、快捷的服務(wù)，受到了參保人員的好評。進(jìn)一步提高統籌金報銷(xiāo)比例，讓城鎮參�；颊叩玫礁鄬�(shí)惠。根據有關(guān)文件規定，20xx年初，城鎮職工居民醫療統籌金報銷(xiāo)比例進(jìn)一步提高，逐步實(shí)現城鎮居民醫療費報銷(xiāo)水平平均達到70%，即在一、二、三級醫院發(fā)生的住院醫療費用，統籌基金分別提高為80%、70%、60%。20xx年12月初，根據市醫保文件調整擴大了城鎮居民醫保門(mén)診慢性病有關(guān)政策，在新的標準下，門(mén)診特殊疾病保障范圍得到擴大，從原來(lái)的11種疾病調整為41種疾病，提高了門(mén)診慢性病報銷(xiāo)標準，由原來(lái)按50%報銷(xiāo)比例標準提高到70%的標準。同時(shí)符合參保條件的新生兒自出生之日起即可參保，享受城鎮居民醫療保險待遇。進(jìn)一步減輕了廣大參保居民的個(gè)人醫療負擔，讓城鎮參�；颊叩玫礁鄬�(shí)惠。
1.3服務(wù)與管理并重
20xx年薛城區離休干部138人，平均年齡已達87歲，醫療總體需求大，基金支付壓力較大。在離休干部醫藥費統籌管理方面，該區采取服務(wù)與管理并重。為進(jìn)一步做好離休干部醫藥費統籌管理與服務(wù)工作，爭取及時(shí)足額地支付每個(gè)離休干部的醫藥費用，20xx年繼續對區定點(diǎn)醫療機構離休干部醫療費實(shí)行總額控制管理，并對大額醫療費用進(jìn)行跟蹤服務(wù)管理。繼續做好離休干部醫藥費公示制度，以確保離休干部醫藥費支出更加合理有序。
1.4加強工傷保險管理
繼續實(shí)行工傷認定、費用審核聯(lián)審聯(lián)簽制度，在原有的工作基礎上，加大薛城區工傷保險定點(diǎn)醫院管理力度，同時(shí)嚴格按照《關(guān)于加強工傷保險醫療管理的通知》規定，實(shí)行工傷備案、轉院制度。從制度上完善了工傷保險的管理程序，強化了工傷保險就醫管理。確定工傷定點(diǎn)康復醫院，規范工傷康復就醫。實(shí)現工傷、生育保險網(wǎng)絡(luò )化管理和社會(huì )化發(fā)放工作。
2問(wèn)題
一是隨著(zhù)居民醫療保險制度的不斷推向深入，參保范圍不斷擴大，醫療保險待遇逐步提高，個(gè)人續保繳費渠道不暢通造成參保居民繳費不及時(shí)；二是擴面征繳難度大，特別是城鎮居民醫保擴面，存在著(zhù)有病參保，無(wú)病不保的現象；三是市級統籌政策實(shí)行以后，醫保缺乏統一的規范性業(yè)務(wù)操作程序，有關(guān)部門(mén)缺乏協(xié)調，工作運行效率偏低；四是醫保定點(diǎn)管理難度不斷加大，目前隨著(zhù)各種政策的出臺將各個(gè)醫院及社區門(mén)診納入定點(diǎn)范圍，但是醫保處缺少足夠的.人員對其進(jìn)行日常監管，特別是對定點(diǎn)藥店，有時(shí)甚至是疏于管理，造成了較差的社會(huì )影響；五是由于新醫學(xué)科學(xué)技術(shù)的引進(jìn)應用和醫療消費水平提高，人口老齡化進(jìn)程加快，以及醫療費用控制缺乏有效制約措施，醫療保險基金支付壓力逐年遞增。
3對策
一是拓寬交費渠道，擴大醫療保險覆蓋面。拓寬交費渠道，探索制定續保繳費新機制，保證參保人員能夠及時(shí)續費，增強居民醫療保險基金支付能力和抗風(fēng)險的能力；將城鎮居民醫療保險參保續費工作下移，依托各鎮街人力資源和社會(huì )保障所和社會(huì )化服務(wù)站現有網(wǎng)絡(luò )平臺，參考城鄉居民養老保險辦理和管理模式，將業(yè)務(wù)經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò )延伸到保障所和服務(wù)站；鋪設網(wǎng)絡(luò )，購置計算機軟硬件設備，視需要為其開(kāi)放人員信息查詢(xún)、續費、參保登記等業(yè)務(wù)權限，參保居民可就近到各點(diǎn)進(jìn)行續費或參保登記，由保障所向參保居民出具由市財政局印制的定額發(fā)票，各保障所定期（每周）向業(yè)務(wù)主管機構財務(wù)上繳所收保費，由財務(wù)科根據發(fā)票底單予以核對、確認；突出重點(diǎn)，充分挖掘擴面資源，做好自由職業(yè)者的參保工作，做好城鎮居民參保繳費工作。二是強化定點(diǎn)醫療機構協(xié)議管理，科學(xué)規范就醫行為，確保醫療保險基金安全運行。繼續強化定點(diǎn)醫院“協(xié)議”管理，細化服務(wù)內容和控制指標，明確雙方責任和義務(wù)。協(xié)議重點(diǎn)抓好醫療服務(wù)、診療項目、用藥目錄、網(wǎng)絡(luò )一體化管理和總額控制、單病種結算管理等幾個(gè)方面，繼續推行完善定點(diǎn)醫院定崗醫師制度，建立健全定點(diǎn)醫院執業(yè)醫師監控系統，運用科學(xué)量化指標，重點(diǎn)監督管理定點(diǎn)醫院執業(yè)醫師在參�；颊咴\療過(guò)程中合理檢查，合理用藥，控制各項醫療不合理支出，確保就醫規范和醫�；鸬陌踩\行。完善總額控制、單病種結算和異地結算等管理工作。三是進(jìn)一步完善總額控制管理，醫療保險單病種結算管理，積極推行市內、省內異地網(wǎng)絡(luò )結算管理服務(wù)工作。通過(guò)管理上的科學(xué)控制，使定點(diǎn)醫院醫療費用支出管理更加合理、更加規范、更加科學(xué)，真正讓參�；颊哚t療費用負擔減輕，醫療保險基金支出更加安全、高效，一定程度上緩解參保人員看病難、看病貴等問(wèn)題。強化醫保網(wǎng)絡(luò )化管理，簡(jiǎn)化結算程序，盡快實(shí)現社保一卡通就醫結算工作。四是積極建立健全市級統籌各項基礎工作，大力完善醫療保險全程網(wǎng)絡(luò )信息化管理，努力建立一個(gè)功能齊全、運行安全、方便快捷的醫療保險網(wǎng)絡(luò )管理系統，完善定點(diǎn)醫院網(wǎng)絡(luò )及時(shí)監控和即時(shí)結算管理，強化醫保服務(wù)體系建設，簡(jiǎn)化工作程序，提高服務(wù)效率，實(shí)現社保一卡通醫保就醫管理與服務(wù)工作，精心打造醫保服務(wù)平臺，開(kāi)創(chuàng )醫保網(wǎng)絡(luò )化、科學(xué)化管理工作的新局面。
醫療保險論文10
作為一個(gè)世界性難題，醫療保險問(wèn)題受到了全世界相關(guān)專(zhuān)業(yè)人士的關(guān)注與重視。醫療保險體系的建立和完善能夠有效保障參與醫療保障人員的醫療服務(wù)需求，又能將醫療保險的費用控制在合理的范圍之內，有利于維護醫療保險基金的平穩，促進(jìn)我國社會(huì )經(jīng)濟的可持續發(fā)展，維護參保者的基本權益等。但是，如何控制醫療保險的費用則是當前我國醫保工作者面臨的重要難題。下面，筆者將對醫療保險費用的有效控制進(jìn)行深入探討。
一、醫療保險費用及其支付方式概述
1.醫療保險費用的含義
對于醫療保險費用的含義，首先，從廣義上說(shuō)，醫療保險費用是指參與醫療保險者患病后所形成的各種醫療費用的總和，除了醫療保險補償費用之外，還包括個(gè)人自付費用以及部分用人單位的補償費用等。而從狹義上說(shuō)，醫療保險費用是指參與醫療保險者在患病之后，根據我國醫療保險相關(guān)規定所能獲得的醫療費用的總和。就目前來(lái)說(shuō)，醫療保險費用的含義一般都是從廣義上來(lái)理解的。其次，支付角度。醫療保險費用是指參保者在患病時(shí)所獲得的醫療補償費用的綜合，包括在門(mén)診期間發(fā)生的醫療費用以及在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合規定的藥品費用、住院費用以及部分特殊疾病門(mén)診費用等。
2.醫療保險費用的支付方式
所謂醫療保險費用支付，就是指參保者在患病后獲得醫療服務(wù)之后，要向醫院等醫療服務(wù)的提供者支付一定的費用。參保者可以利用醫療保險來(lái)承擔部分醫療費用，從而抵御疾病風(fēng)險。而醫療保險費用的支付方式則是指參保者醫療保險費用支付的方式及資金的流向。就目前來(lái)說(shuō)，醫療保險的支付方式有兩種:供方支付方式和需方支付方式。醫療保險費用的支付必須遵循成本效益的原則，在保證參保者獲得醫療服務(wù)得到同時(shí)，保證醫療機構的服務(wù)成本得到補償，最大程度降低醫療服務(wù)的成本。因此，醫療保險費用的支付方式受到社會(huì )各界人士的廣泛關(guān)注。
二、控制醫療保險費用的意義
1.醫療保險費用控制概述
所謂醫療保險費用控制，就是指對參保者的醫療保險費用進(jìn)行合理的控制，以充分維護參保者、醫療機構以及社會(huì )保險服務(wù)機構等的利益。醫療保險費用的控制過(guò)程中，工作人員必須嚴格遵循平衡性、公平性以及科學(xué)性的特點(diǎn)，要堅持長(cháng)期控制與重點(diǎn)控制相結合、自覺(jué)控制與強制控制相結合、供方控制和需方控制相結合的原則。
2.醫療保險費用控制的意義
自上個(gè)世紀以來(lái)，由于社會(huì )醫療保險服務(wù)體系的不斷完善，國家的醫療保險費用支出在國民生產(chǎn)總值中所占的比例也愈來(lái)愈大。就美國來(lái)說(shuō)，其20xx年醫療保險費用的支出在GDP中所占的比重已經(jīng)達到20%左右，預計到20xx年這個(gè)比例會(huì )突破25%。而醫療保險費用的過(guò)快增長(cháng)給各個(gè)國家的發(fā)展造成了沉重的經(jīng)濟負擔，因此成為各個(gè)國家關(guān)注的焦點(diǎn)之一。做好醫療保險費用的控制工作，對于社會(huì )醫療保險的生存發(fā)展意義重大。首先，醫療保險費用的控制有利于促進(jìn)各個(gè)醫療服務(wù)機構提高服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)我國醫療保險制度的'可持續發(fā)展。其次，有利于促進(jìn)資源的合理配置，降低成本，進(jìn)一步縮小了各種醫療費用潛在的上升空間。同時(shí)，這也有利于處理好醫療機構、患者以及社會(huì )保險服務(wù)機構之間的關(guān)系，維護各自的利益。再次，有利于將一部降低醫療服務(wù)費用的成本，減少不必要的費用支出。最后，有利于做好預防工作，提高參保者的自我健康責任意識。同時(shí)，這對于深化我國醫療衛生體制改革也有一定的積極意義。
三、有效控制醫療保險費用的措施
與發(fā)達國家相比，我國的醫療保險起步較晚，發(fā)展也相對緩慢，醫療保險費用控制方面的工作并不完善。為了將醫療保險費用控制在合理的范圍之內，筆者認為，我們必須從以下幾個(gè)方面著(zhù)手：
1.優(yōu)化和提升醫療保險費用控制的思路
首先，在醫療保險費用的控制過(guò)程中，必須堅持供方控制為主、需方控制為輔的基本原則，進(jìn)一步健全監控體系。就當前來(lái)說(shuō)，我國的醫療保險費用之所以出現不合理增長(cháng)的現象，主要原因在于醫療保險服務(wù)的提供方存在著(zhù)違規行為。其次，要以宏觀(guān)控制為主要手段，完善微觀(guān)控制體系，促進(jìn)醫療保險服務(wù)的協(xié)調發(fā)展。政府要不斷完善和調整各項政策，直接干預各種醫療保險服務(wù)行為，例如控制藥品的報銷(xiāo)范圍等。再次，要以控制謀發(fā)展。通過(guò)對醫療保險費用的合理控制，進(jìn)一步優(yōu)化配置各種醫療衛生資源，從而提高服務(wù)質(zhì)量，并最大程度上維護參保者的醫療服務(wù)需求等。
2.完善醫療保險費用的支付方式
醫療費用的支付方式會(huì )影響社會(huì )醫療保險的費用支出的具體規模，同時(shí)也會(huì )影響醫療費用的資金流向。如果參保者所選用的支付方式有利于進(jìn)一步降低成本、控制醫療費用時(shí)，部分醫療機構便會(huì )加強成本管理工作，以維護自身的利益。為了有效控制費用支出，醫療衛生服務(wù)可以采用混合型的支付方式，例如綜合預付制為主和人頭付費等方式為輔的支付方式等。
3.積極發(fā)展社區衛生服務(wù)體系
社區醫療服務(wù)機構的建立，有利于為患者提供更為便利的醫療服務(wù)，改善大醫院人滿(mǎn)為患的情況，優(yōu)化醫療衛生服務(wù)資源等。因此，要積極發(fā)展社區醫療衛生服務(wù)體系。首先，努力提升社區衛生服務(wù)機構的技術(shù)力量和服務(wù)質(zhì)量，為患者提供更舒適的服務(wù)，吸引患者到社區就診。其次，建立和完善“雙向轉診制度”，從而建立“小病社區診、大病醫院治療”的醫療衛生格局，改變過(guò)去雜亂無(wú)章的就醫狀況�？傊�，醫療保險費用的控制是一項艱巨的任務(wù)。國家醫療部門(mén)及相關(guān)單位必須從當前的醫療現狀出發(fā)，合理控制醫療保險費用的支出，進(jìn)一步促進(jìn)我國醫療保險事業(yè)的持續、平穩運行。
醫療保險論文11
摘要：研究我國社會(huì )醫療保險制度時(shí)，我們不難發(fā)現在醫療救治過(guò)程中，正是由于存在著(zhù)第三方支付制度與信息不對稱(chēng)現象，我們患者多數時(shí)候處于劣勢地位，從而促使醫療服務(wù)提供方發(fā)生道德風(fēng)險。本文將從制度社會(huì )學(xué)的視角，通過(guò)內在自身素質(zhì)的提高與外在監督制衡機制的完善，切實(shí)有效地規避社會(huì )醫療保險中醫方道德風(fēng)險。
關(guān)鍵詞：醫方道德風(fēng)險；制度社會(huì )學(xué)；日常生活；監督制衡機制
一、對醫方道德風(fēng)險的質(zhì)疑
1.醫方道德風(fēng)險的界定
社會(huì )醫療保險制度中存在著(zhù)多方的道德風(fēng)險，造成極為惡劣的影響，而醫方道德風(fēng)險由于具有原發(fā)性，更是整個(gè)社會(huì )醫療保險的核心問(wèn)題。解決醫方道德風(fēng)險問(wèn)題是解決醫療保險體系中所有問(wèn)題的關(guān)鍵所在。醫生道德風(fēng)險主要是指醫生為了達到自身利益最大化，憑借著(zhù)信息不對稱(chēng)的優(yōu)勢，誘導患者過(guò)渡消費，而這一行為不僅增加了患者的經(jīng)濟負擔，而且還有可能損害患者的利益，患者和醫生目標函數的不完全一致，醫生從事滿(mǎn)足自身利益最大化而有悖于患者目標和利益的非協(xié)作、非效率的活動(dòng)，致使患者的風(fēng)險成本增大，產(chǎn)生道德風(fēng)險，從而造成患者的利益損失。
2.醫方道德風(fēng)險的表現形式
在醫療保險市場(chǎng)，參�；颊叩玫降男畔⑹遣怀浞值�，在整個(gè)過(guò)程中是處于不利的位置，再加之醫生為達成自身利益最大化的目標，使醫方道德風(fēng)險表現形式有多種：
2.1過(guò)度檢查
醫生由于在醫療服務(wù)救治的過(guò)程中是處于優(yōu)勢地位，他們?yōu)榱俗陨砝�，可能誘導參�；颊咦鲆恍└静恍枰母咝聝x器的檢查，這樣他們就會(huì )得到巨大的利益。
2.2濫用藥物
我們近年來(lái)一直在提“醫藥分離”，因為我們知道醫生會(huì )在藥品中得到巨大的回扣。藥品分為甲類(lèi)、乙類(lèi)和丙類(lèi)，醫生則會(huì )向患者提供高價(jià)位的丙類(lèi)藥品，而患者由于信息不對稱(chēng)也只能聽(tīng)從醫生的安排。
2.3過(guò)渡收費
醫療服務(wù)提供方由于具有絕對優(yōu)勢，開(kāi)出的收據對于一般人來(lái)說(shuō)都是看不明白的，并且參�；颊咭膊粫�(huì )有時(shí)間和心思細細對照收據。醫療服務(wù)提供方抓住這一特點(diǎn)，能開(kāi)出“天價(jià)”的住院收據。
二、醫方道德風(fēng)險的成因分析
1.醫方道德風(fēng)險發(fā)生的直接原因
醫療服務(wù)提供方擁有著(zhù)得天獨厚的優(yōu)勢，為了使自身利益最大化，醫方道德風(fēng)險是很容易發(fā)生的。而發(fā)生的直接原因大體可以從醫療服務(wù)的特殊性和參�；颊叩奶厥庑睦韮煞矫鎭�(lái)說(shuō)：
1.1醫療服務(wù)信息不對稱(chēng)促使醫方道德風(fēng)險發(fā)生
在整個(gè)醫療服務(wù)救治的過(guò)程中，醫生擁有著(zhù)豐富的資源，具有絕對的話(huà)語(yǔ)權。他們了解參�；颊叩纳眢w狀況，并且利用參�；颊呒捌浼覍偾筢t心切的心理，誘導其過(guò)度醫療，造成醫療資源的浪費。而參�；颊呒捌浼覍龠^(guò)度相信醫生，缺乏醫療知識并且不可能將過(guò)多心思放在其他方面，從而導致醫生更加肆無(wú)忌憚的亂開(kāi)藥方、濫用藥物，當疾病治療是具有不確定性時(shí)，參�；颊呒捌浼覍僦荒芙邮茚t生的安排。
1.2參�；颊咛厥庑睦碇L(cháng)醫方道德風(fēng)險不正之風(fēng)
我們不難發(fā)現在醫療服務(wù)救治的過(guò)程中，參�；颊邞{借著(zhù)自身有醫療保險的優(yōu)勢，可能也會(huì )向醫療服務(wù)提供方要求本來(lái)并不需要的醫療服務(wù)項目。與此同時(shí)，醫生正好利用這一心理向參�；颊咛峁┻^(guò)度的醫療服務(wù)，這也會(huì )致使過(guò)度醫療的產(chǎn)生，增加了醫方道德風(fēng)險產(chǎn)生的可能性。
2.醫方道德風(fēng)險發(fā)生的根本原因
目前我國的社會(huì )醫療保險體制中第三方支付被認為是導致產(chǎn)生醫方道德風(fēng)險的根本原因。一方面，從心理上講，患者和醫生在交易的過(guò)程中的感受都是免費的。在第三方支付制度下，由于醫療服務(wù)提供方并不受參�；颊咧Ц赌芰Φ募s束，其結果必將是私人成本與社會(huì )成本的背離。另一方面，社會(huì )醫療保險越全面，參�；颊邆�(gè)人對其行為后果承擔的責任就越少，承擔損失的行為動(dòng)機就越少，參�；颊叩木袷找婢驮酱�。醫生抓住參�；颊哌@一心理，于是就存在著(zhù)過(guò)度供給的動(dòng)機。
三、制度社會(huì )學(xué)視角下的醫方道德風(fēng)險
制度社會(huì )學(xué)是制度理論的系統化、學(xué)科化，它是從社會(huì )學(xué)角度，以社會(huì )學(xué)的理論與方法去研究制度問(wèn)題。如果我們從制度本身去研究醫方道德風(fēng)險，就可以從制度入手。制度的基本功能是約束和規范人們的行為，只有規范的制度才能為人們自覺(jué)遵守。從制度社會(huì )學(xué)的視角去分析醫方道德風(fēng)險，可以從根本上遏制住醫方道德風(fēng)險的發(fā)生。盧梭在《社會(huì )契約論》中提到過(guò)：好的制度是這樣的制度：‘它知道如何才能夠最好地使人改變他的天性，如何才能夠剝奪他的`絕對的存在，而給他以相對的存在，并且“我”轉移到共同體中去，以便使各個(gè)人不再把自己看作一個(gè)獨立的人，而只看作共同體的一部分�！纱丝梢�(jiàn)，如果制度是規范的，我們的一切社會(huì )行為都是正常并且有序的。醫方道德風(fēng)險是存在于醫療市場(chǎng)混亂的社會(huì )背景下，我們通過(guò)制度的規范來(lái)糾正醫療市場(chǎng)的不良秩序可為首選對策。所以，我們可以在制度社會(huì )學(xué)的視角下找到以制度規范為途徑來(lái)根本地解決醫方道德風(fēng)險問(wèn)題。從而我們可以通過(guò)制度規范的實(shí)現來(lái)達到規避醫方道德風(fēng)險的目的。
四、制度規范的實(shí)現規避醫方道德風(fēng)險
隨著(zhù)我們市場(chǎng)經(jīng)濟的快速發(fā)展，加速了社會(huì )結構的分化，我們的思想在發(fā)生改變，所以會(huì )有一種現象產(chǎn)生：生產(chǎn)力水平的提高并未必帶來(lái)正義觀(guān)的進(jìn)步。這樣造成了制度不規范。并且，隨著(zhù)改革不斷深入，社會(huì )各階層利益不斷分化調整，也出現了一些制度不規范的問(wèn)題。追其根源，在我們現在的社會(huì )文化大背景下，我們是難以明確何種作為是規范的。因此，為了可以實(shí)現制度規范，有學(xué)者提出日常生活是制度規范的基礎。日產(chǎn)生活之所以是衡量制度規范的基礎，是因為我們可以將自己最真實(shí)的狀態(tài)展現出來(lái)。由于民眾會(huì )對制度的事情產(chǎn)生共鳴并進(jìn)行評價(jià)，因此，我們就會(huì )通過(guò)日常人際交流活動(dòng)來(lái)感知什么制度才是規范的。我們上面所談及的是可以稱(chēng)之為思想觀(guān)念來(lái)對制度規范進(jìn)行重建，但是我們能清楚地知道，這種思想觀(guān)念的提升并非一朝一夕，并且在日常生活中可能有一部分人不可能不將經(jīng)濟生活、政治生活融入到日常生活之中。那么，為此，我們不得不提出一種監督制衡機制來(lái)輔助制度規范的實(shí)現。將其考慮到我們的醫方道德風(fēng)險問(wèn)題研究中，我們可以將監督制衡機制分為內部監督制衡機制和外部監督制衡機制。一方面，加強內部監督制衡機制。我們知道醫療服務(wù)體系中存在著(zhù)公共權力，在社會(huì )醫療保險體系和醫療服務(wù)體系中存在著(zhù)平級部門(mén)與上下級的關(guān)系。如果我們將內部監督制衡機制分為平行監督制衡機制和縱向監督制衡機制，并設立獎懲制度。不過(guò)我們在運用內部監督制衡機制的同時(shí)，還應理順醫療體系內部監督制衡機制，大體可以從兩個(gè)方面入手：第一，改善行政的監督制衡；第二，健全司法監督制衡。由于如果不遵循制度正義而產(chǎn)生了道德風(fēng)險，這是會(huì )帶來(lái)很高成本的。另一方面，加強外部監督制衡機制。外部監督制衡主要是醫療體系職能部門(mén)與社會(huì )大眾之間的關(guān)系，近年來(lái)，由于網(wǎng)絡(luò )時(shí)代的到來(lái)，信息技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)的迅猛發(fā)展，網(wǎng)絡(luò )輿論的規模與速度呈爆發(fā)態(tài)勢，其對公共權力的監督制衡作用也顯現出前所未有的力度和深度。不過(guò)，我們還是應該通過(guò)提高公民意識，使其具備一定的知識水平，這樣反饋出來(lái)的更多的是精品。并且，提高公眾的參與能力，這樣我國的社會(huì )醫療保險制度和醫療服務(wù)體系的公眾參與方能達到一個(gè)更高的高度上。
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醫療保險論文12
醫療保險關(guān)系轉移接續困難，其中重要原因之一是不同地區財政收入的失衡[3]（p31），這也是我國醫改面臨的重大挑戰之一。因財政收入的失衡不得不考慮醫療保險關(guān)系轉續的成本，尤其是醫療保險基金財務(wù)管理中的成本支出狀況。由于區域經(jīng)濟發(fā)展不平衡，東部經(jīng)濟強于中部，中部強于西部，各個(gè)地區為自身利益著(zhù)想，逐步形成了“一級保一級，一塊管一塊，條塊分割”的狀況，使得醫療保險關(guān)系還很難在短時(shí)間內實(shí)現全國統一接續。這樣，各統籌區域之間的繳費數額、享受條件及待遇水平就不盡相同了，東部地區的繳費數額、享受條件和待遇水平均遠遠高于西部地區，勞動(dòng)力因自身需要從落后地區流向發(fā)達地區較為常見(jiàn)。據人力資源與社會(huì )保障部農村調查組資料顯示，農民工外出遷入經(jīng)濟發(fā)達地區（珠三角、長(cháng)三角以及環(huán)渤海地區）就業(yè)的人數較多，這幾個(gè)區域面積總計加起來(lái)不到中國國土總面積的14%，卻承載著(zhù)農民工就業(yè)總量的50%。當農民工從落后區域遷入經(jīng)濟發(fā)達區域時(shí)，一般情況下只轉個(gè)人賬戶(hù)基金，而統籌基金是不轉移的。為了減少醫保關(guān)系轉續的成本，促進(jìn)醫�；鹭攧�(wù)管理的穩健性，轉入地社會(huì )保障行政部門(mén)會(huì )相應提高醫保關(guān)系轉續的門(mén)檻，從而增加了人員流動(dòng)的難度。醫療保險關(guān)系轉續最需考慮的問(wèn)題是成本控制，我國新醫改目標有二，一是擴大人群覆蓋面，二是控制醫保成本。醫保關(guān)系轉續的做法相當于擴大了轉入地的覆蓋面和受益面，但卻給醫保的成本控制增加了一定的難度。在當前的醫保結算制度下，醫療費用越高，醫院收入就會(huì )越高，作為醫院本身，在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中具備信息資源優(yōu)勢，且監督難以有效實(shí)施，被視為“剩余索取者和剩余控制者”[4]（p73），加之缺乏激勵機制，因此尚未有主動(dòng)節約成本的動(dòng)力。而醫保機構作為外部管理方，無(wú)法介入醫院內部運營(yíng)，也沒(méi)有足夠的力量將成本控制到適宜水平。[5]（p1）鑒于上述分析，控制醫療保險關(guān)系轉續的成本已迫在眉睫。
醫療保險關(guān)系轉續的成本控制存在的問(wèn)題
當前，我國醫保制度對農民工醫保關(guān)系轉續的支持力度遠落后于醫保關(guān)系轉續的社會(huì )需求，政策法規還尚未在全國范圍內建立，因此，醫保關(guān)系轉續的成本控制也隨之產(chǎn)生了一些突出的問(wèn)題。
1.控制主體方面存在的問(wèn)題。醫療保險關(guān)系轉續的成本控制的主體應是政府和醫療保險經(jīng)辦機構及其職員。一方面，由于相關(guān)的法律體系及制度框架不健全，對成本控制主體即責任人的責任認定不明確，成本控制環(huán)節認識不夠以及績(jì)效考核不到位，醫療保險關(guān)系轉續缺乏對違法認定的細則和相應的民事責任的具體規定、快捷有效的程序，使得醫療保險關(guān)系成本控制難以形成。另一方面，由于一部分成本控制主體人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)不強，在成本控制的實(shí)務(wù)中，當需要由專(zhuān)業(yè)人員對某些不確定因素進(jìn)行估計、評判與推理時(shí)，不同工作人員對醫療保險關(guān)系轉續成本分析后的估計、判斷與推理結果會(huì )有所不同，醫療保險經(jīng)辦機構可以通過(guò)審查或實(shí)地調查等手段了解需轉續的農民工家庭境況，家庭狀況較好的農民工應適當由醫療保險經(jīng)辦機構收繳一定的統籌費用，這是因為一個(gè)區域范圍內參保人群越多，覆蓋范圍越大，醫療保險的互助共濟功能會(huì )越強�？刂浦黧w方面存在的弊端和缺陷促使區域矛盾（表現為各統籌地區制度和規定不一）、城鄉矛盾（表現為人群之間戶(hù)籍、收入不同）和制度矛盾問(wèn)題突出。
2.控制環(huán)節存在的問(wèn)題。醫療保險關(guān)系轉續應大致分為轉移和接收兩個(gè)環(huán)節。[6]（p79）轉移包括關(guān)系轉移和資金轉移兩部分，在關(guān)系轉移方面，工作人員在實(shí)踐操作過(guò)程中不一定完全掌握參保人的第一手資料，包括參保起止時(shí)間、中斷繳費時(shí)間、參保類(lèi)型、實(shí)際繳費年限、享受待遇的起止時(shí)間、個(gè)人賬戶(hù)記錄情況、跨統籌地區轉移情況等，因此在共付比例和封頂線(xiàn)的補貼額度方面，政府或個(gè)人的成本支出均可能呈現增加的態(tài)勢。在資金轉移方面，目前較為常見(jiàn)的做法是只轉個(gè)人賬戶(hù)資金，不轉統籌基金。由于征繳數額、待遇水平以及財政收入等差異明顯，各區域成本核算的人數與診療開(kāi)支的測算不一，貨幣資金(現金、備用周轉金、銀行存款)的管理有失理性，資金轉移無(wú)形地增加了轉入地成本支出偏差，造成政府測算偏差，由于有些醫保機構工作人員對醫療保險關(guān)系轉續的認識不足，重視不夠，從而影響最優(yōu)化籌資方案的選擇，增加了轉入地經(jīng)辦機構的財務(wù)風(fēng)險。3.控制方法存在的問(wèn)題。醫療保險關(guān)系轉續過(guò)程中的成本控制還有一個(gè)控制方法的問(wèn)題，即以收付實(shí)現制為基礎的醫�；鸸芾淼臅�(huì )計核算[7]（p25），這種核算制度本身存在局限性，它是以收入和支出作為現金實(shí)際收付的依據，僅反映醫�；鹬幸袁F金實(shí)際支付的部分財務(wù)支出，卻不能準確地反映沒(méi)有用現金支付的那部分隱形債務(wù)，是一種靜態(tài)記錄的方式。譬如，醫療服務(wù)供給方給參保者提供醫療保險費用產(chǎn)生的債務(wù)或者個(gè)人賬戶(hù)的使用未記錄的費用等，這樣一來(lái)，農民工醫保關(guān)系轉續工作不得不使轉入地接收健康狀況差的農民工以及由此增加的管理難度產(chǎn)生的成本難以估量。
農民工醫療保險轉續的成本控制問(wèn)題產(chǎn)生的原因
農民工醫療保險關(guān)系轉續是一項系統工程，牽涉環(huán)節多，難度大。如何達到成本控制制高點(diǎn)是醫療保險經(jīng)辦機構在農民工醫療保險轉續過(guò)程中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。對此，成本控制問(wèn)題產(chǎn)生的原因主要表現為以下四個(gè)方面。
1.各統籌單位或地區的醫療保險政策不一致。當前，城鎮職工、居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險統籌層次低，城鎮職工和居民基本醫療保險主要以地市級為統籌單位，而新農合以縣級統籌為主，較低的統籌層次導致各區域分割運行。一方面，由于各地的社會(huì )狀況、人口結構和經(jīng)濟實(shí)力有所不同，使得費用征繳比例、享受待遇、賬戶(hù)管理及門(mén)診特殊病種報銷(xiāo)比例、基本藥品、診療、服務(wù)設施的目錄范圍等不一致。另一方面，各統籌區域的衛生資源總量有所差異，政府部門(mén)根據資源總量確定最佳的資源配置效率，從而出臺的政策和法規也有所不同，其中包括床位費補貼、各級醫療機構基本醫療保險償付比例等等。這兩方面產(chǎn)生的缺陷導致在一定層面上很難發(fā)揮規模效應，弱化了風(fēng)險分擔的效果，增加了成本管理的風(fēng)險，降低了基金風(fēng)險分攤的效率，使得各區域醫療保障待遇水平差異明顯，即便是一個(gè)省內的各個(gè)市、縣之間也都存在不均衡待遇。政策不統一也可能增加了折算和繳費認可的成本支出，不利于農民工醫療保險關(guān)系的轉續。
2.各地醫保機構尚未建立統一的信息化網(wǎng)絡(luò )。我國醫療保險呈現碎片化現象，醫療保險關(guān)系轉續的困難難以消除。如何有效控制醫保關(guān)系轉續過(guò)程中的成本是實(shí)現醫保關(guān)系轉續無(wú)障礙化的重要保障。統籌層次低、制度分割運行是其中的重要原因，除此之外，信息化建設更是影響醫療保險關(guān)系轉續便捷的重要方面。事實(shí)上，各地醫療保險經(jīng)辦機構基本上是以地市級為統籌單位建立的信息網(wǎng)絡(luò )，較發(fā)達地區甚至以省級為單位建立統一的信息網(wǎng)絡(luò )，使得醫保關(guān)系轉續在全省范圍內實(shí)現自由流動(dòng)。但僅僅以地市級或省級為統籌單位建立信息網(wǎng)絡(luò )化系統是遠遠不夠的，農民工作為我國重要的勞動(dòng)力資源，流動(dòng)性大，不僅僅是在一個(gè)省或市區內流動(dòng)，區域經(jīng)濟差異較大使得跨省流動(dòng)更是普遍，而在我國，很多省與省之間沒(méi)有建立統一的信息化網(wǎng)絡(luò )系統，不能實(shí)現省與省之間的醫療資源和政策的共享與通融，這樣一來(lái)，農民工醫保關(guān)系轉續存在困難，重復參保、補繳保險所發(fā)生的成本難以得到監督和控制，使得轉續的成本難以降低。
3.會(huì )計信息質(zhì)量標準尚未成型。眾所周知，會(huì )計的主要目的是為有關(guān)人員作出重要決策而提供的關(guān)鍵信息。為此，會(huì )計信息必須達到一定的質(zhì)量標準和要求[8]（p19），只有這樣才能實(shí)現預期的目標，而實(shí)現預期目標必然要花費一定的成本和費用。隨著(zhù)農民工因經(jīng)濟的快速發(fā)展而自由流動(dòng)頻繁，會(huì )計信息質(zhì)量對于醫療領(lǐng)域的作用越來(lái)越重要。然而，在實(shí)踐過(guò)程中，會(huì )計信息失真嚴重，加之會(huì )計信息質(zhì)量成本特殊性及專(zhuān)業(yè)性強的特點(diǎn)，醫保機構經(jīng)辦人員尚未通過(guò)建立健全內部控制制度來(lái)控制會(huì )計信息質(zhì)量成本，一旦此環(huán)節出現了問(wèn)題，收支的成本不實(shí)、收益有虛，資金運營(yíng)方向不明，將導致難以根據會(huì )計信息作出正確的評判和決策，而造成醫保關(guān)系轉續成本的增加。
4.城鎮職工醫保、居民醫保與新農合三項制度缺乏銜接機制。當前，我國三大保險制度基本處于分割運行[9]（p133）、獨立管理的階段，在繳費機制、共付比例和享受待遇方面，三大保險都存在差異。問(wèn)題的關(guān)鍵在于，新型農村合作醫療保險與城鄉基本醫療保險在基本藥物目錄、基本診療項目和基本醫療設備方面差異明顯，特別是參加新農合的農民工跨區域就業(yè)參加轉入地職工醫療保險門(mén)檻高，轉續程序復雜，固化的城鄉二元結構和社會(huì )階層結構，既不利于實(shí)現人員流動(dòng)和社會(huì )融合，又不利于通過(guò)互助共濟來(lái)分攤風(fēng)險，從而很難維持醫療保險基金財務(wù)的穩健性和可持續性，無(wú)形增加了醫療保險基金財務(wù)管理的成本與開(kāi)支。
農民工醫療保險關(guān)系轉續成本控制的建議
現階段，人人享有醫保大體上已實(shí)現，但這并不代表每一個(gè)人都能享受相應的醫療待遇。農民工醫療保險制度實(shí)行屬地化管理，各地政策差異大，立法層次低，加之區域經(jīng)濟發(fā)展和收入狀況差異明顯，不同區域利益分割嚴重，因而在醫療保險關(guān)系轉續過(guò)程中成本增加迅速。為實(shí)現農民工醫保關(guān)系轉續中成本的平穩控制，結合當前社會(huì )發(fā)展的實(shí)際情況，提出相應對策。
第一，構建統一的覆蓋面廣的.就醫費用監控網(wǎng)絡(luò )。醫療保險經(jīng)辦機構對農民工的健康狀況了解甚少，而他們的費用節約意識如何直接影響醫療保險支出成本的數量。對此，省與省醫療保險經(jīng)辦機構之間可構建統一的就醫費用監控網(wǎng)絡(luò )，及時(shí)查出農民工超支的醫療費用以及診療項目，對于超支的部分由本人承擔。同時(shí)，就醫費用的監控網(wǎng)絡(luò )對醫療機構提供過(guò)度服務(wù)和誘導需求起了一定的抑制作用，特別是在一些技術(shù)先進(jìn)、設備齊全的大型綜合醫院，參保就醫人數會(huì )比一般醫療機構增多，應通過(guò)就醫費用監控網(wǎng)絡(luò )手段建立更為嚴格的醫療支出成本的控制，醫療機構提供過(guò)度服務(wù)的情況能被及時(shí)準確地反饋到醫保經(jīng)辦機構的信息網(wǎng)絡(luò )平臺，因此，構建省與省之間統一的信息化網(wǎng)絡(luò )系統，實(shí)現醫療資源和政策的共享與通融，從而監測農民工醫療保險關(guān)系轉續過(guò)程中的成本支出非常重要。
第二，深化人員編制和結構的動(dòng)態(tài)管理改革。深化人員編制與結構的改革能提高醫保機構的工作效率，降低醫療管理成本。當前，一部分工作人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)不強，缺乏對基金支付及其預算的能力，加之現行的人事體制的局限性導致一部分急需的專(zhuān)業(yè)人才引不進(jìn)來(lái)，使得能進(jìn)能出和效率與激勵相結合的人力資源管理制度缺失嚴重。同時(shí)，一部分人員結構配備不合理也導致了成本的增加。因此要加強人員編制和結構的動(dòng)態(tài)管理改革，及時(shí)觀(guān)察和預知人員的不合理行為，建立能進(jìn)能出和工作績(jì)效考核激勵相結合的人力資源管理制度，從而提高農民工在醫保關(guān)系轉續中成本控制的效果。
第三，整合城鎮職工、居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度設計安排。整合三大保險制度不僅僅能提高醫療保險的公平性，而且更重要的是促進(jìn)醫保關(guān)系自由轉移，實(shí)現全民覆蓋，降低醫療保險基金在全國范圍內管理的成本。目前，不論征繳費用、待遇水平、籌資機制還是管理體制，三大保險制度設計分割運行，缺乏銜接，使得不同保險制度的差異造成的不公平性是顯而易見(jiàn)的，同時(shí)，社會(huì )地位、戶(hù)籍制度和收入水平等的不同也帶來(lái)風(fēng)險抵御能力的差別。鑒于此，整合城鎮職工、居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度設計安排，應積極引導衛生資源的合理配置，循序漸進(jìn)，逐步打破城鄉二元結構和社會(huì )階層結構，統一征繳費用、待遇水平、籌資機制和管理體制，通過(guò)互助共濟來(lái)分攤醫�；痫L(fēng)險，增強財務(wù)管理籌資機制的穩健性和可持續性，進(jìn)一步減少醫保關(guān)系轉續過(guò)程中的成本支出。
第四，構建統一的會(huì )計信息質(zhì)量標準。當前，農民工自由流動(dòng)給轉入地經(jīng)辦機構醫療費用支出帶來(lái)某些不可預測的結果，因此，醫保機構應通過(guò)建立健全內部控制制度（即基金收繳實(shí)行申報、審核制度，醫療費用保險實(shí)行復核、簽批制度）來(lái)控制會(huì )計信息質(zhì)量成本，讓專(zhuān)業(yè)人員依據質(zhì)量標準提供會(huì )計信息的環(huán)境，即維護財務(wù)會(huì )計人員的合法權益，立法及專(zhuān)門(mén)審計機構對醫療保險經(jīng)辦機構會(huì )計信息進(jìn)行不定期抽樣檢查，全面測算會(huì )計信息質(zhì)量，為控制成本支出提供重要的數據資料。
結語(yǔ)
隨著(zhù)城鄉一體化進(jìn)程加快和戶(hù)籍制度改革全面推進(jìn)，進(jìn)城務(wù)工人員的數量越來(lái)越多，醫療保險關(guān)系轉續的成本控制問(wèn)題值得政府、全社會(huì )高度關(guān)注。農民工醫保關(guān)系轉續過(guò)程中的成本控制關(guān)系到醫�；鹬С龅呢摀潭�，與社會(huì )流動(dòng)、社會(huì )保障、社會(huì )就業(yè)等一系列社會(huì )穩定與發(fā)展問(wèn)題緊密相連，是醫療保險機制順利運行的砝碼，直接影響醫療保險制度的可持續發(fā)展。因此，成本控制最關(guān)鍵。有效的成本控制能大大推進(jìn)農民工醫療保險制度在全國范圍內順利發(fā)展，真正意義上全面實(shí)現“手持醫�？�，看病全國通”的目標。
醫療保險論文13
一、我國大學(xué)生基本醫療保險現狀
目前，我國大學(xué)生醫療保險參保范圍現為:各全日制普通高等學(xué)校(包括民辦高校)、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制專(zhuān)科生、本科生以及研究生;同時(shí)，為了更好的保障學(xué)生的需求，適應當前的保障水平，始終堅持自愿參保、屬地保障方式的基本原則，大學(xué)生通過(guò)參加學(xué)校屬地的城鎮居民基本醫療保險，對醫療過(guò)程中的門(mén)診大病、住院等費用進(jìn)行報銷(xiāo)。近年來(lái)對我國高校大學(xué)生進(jìn)行了實(shí)際調研，從調研結果來(lái)看，大學(xué)生基本醫療保險的參保率為82%其中有24%的大學(xué)生同時(shí)擁有兩種或者兩種以上的醫療保險，但是沒(méi)有參加任何醫療保險的大學(xué)生仍然占18%。實(shí)際上大學(xué)生參加城鎮居民醫療保險的情況并不樂(lè )觀(guān)，在各省市具體執行過(guò)程中存在著(zhù)一定的地區差異，有的地區甚至還有超過(guò)半數的大學(xué)生沒(méi)有參加社會(huì )基本醫療保險。另外，基本醫療保險的實(shí)效性還要通過(guò)醫療報銷(xiāo)情況以及服務(wù)滿(mǎn)意度等指標來(lái)綜合評定，而并不是僅僅以參保率來(lái)衡量，就現階段而言，這些綜合評定指標很難實(shí)現。
二、我國大學(xué)生基本醫療保險存在的問(wèn)題及原因
我國的屬地管理，造成了不同地市之間的差異，我國現階段未就業(yè)高校畢業(yè)生每年數量都很大，然而，我國大學(xué)生基本醫療保險現有制度并未涉及針對這部分群體的醫療保障問(wèn)題;社會(huì )保障部對大學(xué)生基本醫療保險的參保自愿要求，致使一些心存僥幸心理或者家庭經(jīng)濟困難的學(xué)生放棄了基本醫療保險的投保;另一方而，屬地政府以及學(xué)校對于大學(xué)生加入城鎮居民醫療保險的政策宣傳力度不夠。對于大學(xué)生醫療保險的報銷(xiāo)范圍、報銷(xiāo)方式等具體運行情況更是很少提及，導致很多學(xué)生不能清楚的認識大學(xué)生基本醫療保險制度，這在很大程度上影響了該政策的持續運行;再者，高校大學(xué)生基于這一群體年齡的基本特點(diǎn)，一般常見(jiàn)病多發(fā)、重大疾病少發(fā)的特點(diǎn)，門(mén)診就醫的患者占絕大多數，然而，普通門(mén)診并沒(méi)有納入大學(xué)生城鎮居民醫療保險統籌，這就易引起了學(xué)生的僥幸心理以及不滿(mǎn)情緒，導致參保率很難得到提高。
三、完善我國大學(xué)生基本醫療保險制度的對策
(一)構建而向所有大學(xué)生的重大疾病保險和意外傷害保險。重大疾病和意外傷害作為大學(xué)生在就學(xué)期間無(wú)法回避的風(fēng)險之一，雖然發(fā)生幾率較低但醫療費用支付金額較大。以往都是通過(guò)“學(xué)生平安保險”來(lái)加以解決，但賠付額度較低，不能起到預期效果，而且有很多非統招生無(wú)法納入該保險。因此，這兩項保險應該同高等院校公費醫療制度的改革相結合，應由國家則政全額撥款為所有的大學(xué)生強制辦理。
(二)做好與各類(lèi)醫療保障制度之間的基本制度、標準、政策和管理措施的銜接。協(xié)調好各類(lèi)醫療保障制度的銜接，有效推進(jìn)制度的發(fā)展。進(jìn)一步完善建立大額醫療費用互助基金或補充醫療保險的辦法，用于支付基本居民醫療保險支付限額以上的部分和支付需要患者個(gè)人自付的部分，可以有效避免大學(xué)生群體的醫療保障問(wèn)題被邊緣化的有效途徑。
(三)將大學(xué)生的醫療救助納入社會(huì )救助體系中。由于高校大學(xué)生群體中，有一部分家庭經(jīng)濟不好的貧困大學(xué)生，一些貧困學(xué)生即使參加了醫療保險，但是也難以承受醫療保險待遇支付時(shí)，需要個(gè)人自付的部分，有的學(xué)生甚至無(wú)法繳納醫療保險費。應該積極倡導大學(xué)生醫療保險納入到社會(huì )醫療救助范疇之內，這樣針對一些因為家庭經(jīng)濟問(wèn)題，而沒(méi)有能力繳納醫療保險費用的學(xué)生，可以由社會(huì )醫療救助予以資助，由社會(huì )救助體系承擔他們可能遇到的健康風(fēng)險。這樣既可以有效促使醫療救助大學(xué)生與全社會(huì )醫療救助體系相互銜接，還可以對建立覆蓋全社會(huì )相對健全的救助體系以及全國的完善醫療救助制度起到良好的促進(jìn)作用。此外，還可以適當增加定點(diǎn)醫療機構的數量，建立健全的法規，妥善管理醫�；鸬倪\作使之保值增值等措施來(lái)幫助解決大學(xué)生醫保問(wèn)題。
(四)建立完善商業(yè)醫療保險，滿(mǎn)足大學(xué)生的多層次醫療需求�；谖覈壳暗慕�(jīng)濟發(fā)展水平，可以通過(guò)引入商業(yè)醫療保險，來(lái)解決提高大學(xué)生保障水平。保險公司為能有效的對接大學(xué)生群體的需求，必須針對大學(xué)生的個(gè)性需求，提出并制定有效地解決方案.使得商業(yè)醫療保險同大學(xué)生的.其他醫療保險相互協(xié)調、有效銜接。一旦滿(mǎn)足了大學(xué)生的醫療需求，就有效激發(fā)了這一群體的投保積極性。除此之外，學(xué)校作為保險公司和大學(xué)生的中介，在這方而應該承擔的責任也應該得到重視。加大對學(xué)校醫療服務(wù)中心的投入，做好基礎性服務(wù)建設工作，切實(shí)保障學(xué)生的基本醫療需求，在保險公司的選擇以及大學(xué)生的理賠方而為雙方提供必要的幫助。
(五)改善學(xué)校醫院的基礎設施以及服務(wù)條件。學(xué)校醫院為本學(xué)校的學(xué)生們提供最為優(yōu)惠、最基礎的保健、醫療服務(wù)，是高校中的基層社區衛生服務(wù)部門(mén)。但是基于我國一些高校的學(xué)校醫院條件還是不夠完善，從而，這就需要學(xué)校通過(guò)向政府以及社會(huì )籌資等方式進(jìn)行相關(guān)設施的完善，同時(shí)，針對大學(xué)城等高校集中的地區進(jìn)行強強聯(lián)手建院，通過(guò)整合物力和人力資源成立相對較為完善的非盈利性綜合學(xué)校醫院，加大高素質(zhì)專(zhuān)業(yè)衛生服務(wù)人才的引進(jìn)，有效提高醫療技術(shù)水平，擔負起高校醫院應有的“醫療功能”，發(fā)揮校醫院應有的良好作用，改善學(xué)生在校就醫的環(huán)境。
總之，基于我國大學(xué)生基本醫療保險的現狀，除了上述關(guān)于大學(xué)生醫療保險的體系構建外，還有一些細節有待完善。相信在以城鎮居民醫療保險、“公費醫療”制度以及補充性商業(yè)醫療保險等三層次結合的大學(xué)生醫療體系的保障卜，我國高校大學(xué)生的健康將得到良好的保障。
醫療保險論文14
[摘要]文章利用兩個(gè)縣597戶(hù)農戶(hù)樣本數據，采用Logistic模型分析了影響農戶(hù)購買(mǎi)小額醫療保險意愿的主要因素。研究結果表明，農戶(hù)購買(mǎi)小額醫療保險的意愿總體上非常強烈，家庭收入、健康狀況、對保險公司的信任程度、文化程度以及子女數量是影響保險需求的主要因素，年齡、性別、婚姻狀況對小額保險需求的影響不大。由于小額醫保與新農合在保障層次上重復設置，功能上相互替代，小額醫療保險的市場(chǎng)空間狹小，在既定的制度背景下，若要推行小額醫療保險，則必須在產(chǎn)品功能和保障水平上與傳統的新農合區別開(kāi)來(lái)。
[關(guān)鍵詞]農戶(hù);小額醫療保險;Logistic模型
隨著(zhù)我國農村扶貧工程的實(shí)施及社會(huì )保障方式的改革，農民對小額保險的需求不斷增加。20xx年8月15日，保監會(huì )《農村小額人身保險試點(diǎn)方案》中確立了試點(diǎn)推行小額人身保險，20xx年“中央1號文件”明確提出要“發(fā)展農村小額保險”。截至20xx年底，全國范圍內農村小額保險累計承保超過(guò)1110萬(wàn)人次，承保收入超過(guò)2.7億元，提供保障金額近1700億元。但盡管如此，我國目前農村小額保險的覆蓋率仍然不足30%,需求缺口高達5000萬(wàn)人次。在首批試點(diǎn)過(guò)程中，各地應著(zhù)力推廣多種形式的小額醫療保險，配合新型農村合作醫療制度，擇機推出可承保多病種的小額醫療保險，為農村單一家庭提供整體保障，解決低收入群體關(guān)心的各種醫療風(fēng)險，彌補新農合不能滿(mǎn)足農戶(hù)潛在醫療需求的不足。
在對小額醫療保險的研究中，本文基于Gross-man的兩部分醫療支出模型，研究農戶(hù)的醫療需求水平以及農戶(hù)潛在的醫療需求規模及意愿，分析小額醫療保險的市場(chǎng)生存空間，這不但有利于分析影響小額保險需求的因素，而且有助于確定醫療保險的保障水平和繳費水平，有助于明確小額醫療保險的市場(chǎng)定位。
一、小額醫療保險需求影響因素分析
小額醫療保險實(shí)質(zhì)上是一種健康保險產(chǎn)品，其需求影響因素可以比照同類(lèi)的研究。當前學(xué)界對我國醫療保險需求進(jìn)行研究的文獻較少，其中多是定性分析的文章，其余文章大多通過(guò)實(shí)證分析發(fā)現影響醫療保險需求的影響因素，所采用的數據既有宏觀(guān)數據，又有微觀(guān)調研數據，所采用的方法有Logistic回歸分析、灰關(guān)聯(lián)分析、相關(guān)性分析。如毛瑛(20xx)對西安地區的微觀(guān)調研數據，用Logistic回歸分析發(fā)現，年齡、文化程度、戶(hù)籍類(lèi)型是影響靈活就業(yè)人員的醫療保險需求的主要影響因素;吳江鳴(20xx)采用“上海居民健康與衛生服務(wù)調查”的微觀(guān)數據發(fā)現家庭生命周期、教育、家庭收入是影響居民醫療保險的主要因素。程建林8)采用武漢市的微觀(guān)調研數據，發(fā)現農民工代際之間差異是影響醫療保險需求的主要因素等。
雖然影響個(gè)人醫療保險需求的影響因素有很多，但如果假設個(gè)人是理性的，農戶(hù)在決定是否參加醫療保險時(shí)會(huì )對這項決策的成本和收益進(jìn)行比較。參加醫療保險需要付出的直接成本是支付一定量的醫療保險費，這意味著(zhù)家庭開(kāi)支的增加和可支配收入的減少。在付出一定成本的同時(shí)，農戶(hù)也能從參加醫療保險中獲得收益，其中最主要的是通過(guò)醫療費的減免降低家庭的疾病經(jīng)濟負擔，增強家庭的抗風(fēng)險能力，當然，不同的補償方案設計方式可能使參加者的受益范圍和程度不同。通過(guò)對上述成本收益的比較，只有當農戶(hù)認為參加醫療保險的凈收益大于零，即參加醫療保險在經(jīng)濟上是合算的，他才會(huì )接受這一制度。因此，一方面，農戶(hù)的潛在健康需求決定了潛在的保險需求;
另一方面，農戶(hù)的保費支付能力決定了潛在保險需求的實(shí)現程度，通過(guò)這兩個(gè)方面的分析可以發(fā)現影響養老保險需求的各種因素。綜上，可以將醫療保險需求的'影響因素做如下歸類(lèi)：1.人口因素。家庭成員的健康、年齡、性別、撫養比、期望壽命等人口指標都可能會(huì )影響到投保意愿，Yuanli Liu et al(20xx)認為健康狀況對人們的醫療保險需求和支付意愿具有重要影響，這些研究通常把家庭的醫療開(kāi)支視為衡量健康狀況的指標，家庭在過(guò)去年份(或月份)的醫療支出越高，愿意或實(shí)際參加醫療保險的可能性就越高。這實(shí)際上反映了醫療保險領(lǐng)域存在的逆選擇現象，健康狀況差的人由于患病概率高、預期醫療費用高而希望參加醫療保險，健康狀況好的人則因為預期參加醫療保險的預期效益成本比不高而傾向于自我保險。
2.經(jīng)濟因素。影響家庭經(jīng)濟的因素包括家庭收入水平、收入來(lái)源、家庭財富狀況、獲取借款的能力、農戶(hù)家庭土地數量等因素。家庭經(jīng)濟狀況可能會(huì )對農戶(hù)的參加意愿產(chǎn)生作用相反的兩種影響，一種是正向的影響，家庭收入水平(或其他代表家庭經(jīng)濟狀況的指標)越高，農戶(hù)對醫療保險費的承受能力越強，因繳費困難而不愿參加的可能性就越小;另一種則是負向的影響，家庭經(jīng)濟實(shí)力越強，同樣的醫療開(kāi)支對家庭產(chǎn)生的影響就越小，這樣的農戶(hù)對風(fēng)險的厭惡程度和規避傾向就不是特別強烈。
3.社會(huì )因素。不同的個(gè)人社會(huì )經(jīng)濟特征(主要是戶(hù)主的)會(huì )影響到農民對小額保險的認識，對保險功能的理解和對待風(fēng)險的態(tài)度。Grossman(1975)在著(zhù)名的人力資本模型中將健康與消費作為效用的兩個(gè)組成部分，認為受教育水平和健康水平表面之間存在正相關(guān)的關(guān)系，但實(shí)質(zhì)上兩者之間并不存在直接的因果關(guān)系。Spasojevic(20xx)，DeWalque(20xx)采用不同的數據，同樣發(fā)現文化程度與健康需求和投保意愿呈現正相關(guān)，但是Currieand Moretti(20xx)的研究卻認為文化程度較高的個(gè)人普遍具良好的工作環(huán)境和穩定的收入來(lái)源，因而具備保費支付能力，因此，教育水平通過(guò)收入水平影響到投保意愿。
4.農戶(hù)所在社區的特征。由于醫療保險的組織、管理、籌資、風(fēng)險分擔均是在社區范圍內進(jìn)行的，因此，農戶(hù)所在社區的特征對其參加意愿也有重要的影響。Evans，Pritchard(1940)最早論述了群體之間的互助保險行為，并且指出，在缺乏正式的保險機制的情況下，傳統的農業(yè)社會(huì )能夠自發(fā)形成一個(gè)風(fēng)險共擔機制。Plateau通過(guò)博弈模型證明了這種互助關(guān)系缺乏有效的約束，在有正式保險機制的情況下，當投保成本足夠低時(shí)，很難繼續維持下去。
5.其他醫療保障形式的影響。目前農村地區還存在多種正式或非正式的健康風(fēng)險保障形式，包括在政府推動(dòng)的合作醫療制度、兒童計劃免疫制度、孕產(chǎn)婦保健保償制度、學(xué)生意外傷害保險等，農村居民之間的互助，比如親朋好友之間通過(guò)資金或實(shí)物捐助、幫忙照顧患者、代替患者勞動(dòng)等方式給予患病家庭支持也是農村傳統的一種非正式風(fēng)險分擔機制。
二、數據、研究方法與估計結果
本文的數據來(lái)源于中山大學(xué)社會(huì )保障研究中心20xx年“新型農村合作醫療可持續發(fā)展研究”課題組對廣東省云浮市各縣的農戶(hù)進(jìn)行入戶(hù)調查，調查內容涉及到農戶(hù)的基本情況、收入與儲蓄習慣、風(fēng)險和風(fēng)險管理策略、對保險的認知以及醫療需求等。
在調研中，我們向農戶(hù)介紹了一種虛擬的商業(yè)醫療保險產(chǎn)品：它的保障范圍與合作醫療相同，每人每年只需交30元，就可以報銷(xiāo)醫療費用總額的40%，最高報銷(xiāo)額度是5萬(wàn)元(比如合作醫療的報銷(xiāo)比例為30%，那么加上這種醫療保險，總的報銷(xiāo)比例就可達到70%)。為了獲得農戶(hù)對這種保險124的投保意愿，首先詢(xún)問(wèn)受訪(fǎng)者的購買(mǎi)意愿，對于愿意購買(mǎi)的，追問(wèn)其購買(mǎi)的原因;對于不愿購買(mǎi)的，追問(wèn)其不愿購買(mǎi)醫療保險的原因以及在同樣的保障水平下，期望以怎樣的價(jià)格接受這款產(chǎn)品。
在受訪(fǎng)農戶(hù)中，明確表示愿意投保的有171人，占總人數的32.02%;不愿投保的有301人，占總人數的56.7%。在未參加新農合的59人中，有27人愿意購買(mǎi)此商業(yè)醫療險，所占比例為45.8%;
在參加合作醫療的475人中，有30.3%的人愿意購買(mǎi)此保險，可以看出，即使參加了新農合也會(huì )有人購買(mǎi)這種保險。部分沒(méi)有參加新農合的個(gè)人也愿意投保。
在數據處理過(guò)程中，采用SPSS15.0統計軟件進(jìn)行Logistic回歸處理。首先通過(guò)自變量與因變量間的交互分類(lèi)分析和等級相關(guān)系數檢驗;然后采用逐步回歸的方法，篩選影響需求意愿的自變量。
最后，進(jìn)行logistic回歸，由于數據是未分類(lèi)數據，故采用最大似然logistic估計。
對具有投保意愿的人群進(jìn)行分析，研究發(fā)現影響投保意愿的主要有以下因素：1.在人口因素方面，對醫療保險需求具有顯著(zhù)影響的因素主要包括期望壽命、家庭撫養比和健康狀況。期望壽命與投保意愿的系數為0.086>0，反映了個(gè)人的期望壽命與醫療保險需求之間的正相關(guān)關(guān)系，人們當期的生活滿(mǎn)意程度是影響期望壽命的主要因素，生活富足的家庭一般都對壽命有較高的期望，他們的投保意愿更為強烈;家庭撫養比與投保意愿的系數為0.424，這與撫養比與養老保險的投保意愿相一致，說(shuō)明撫養比較高的家庭，醫保投保意愿較高，而且這一結論具有很強的顯著(zhù)性;健康狀況對醫療保險需求影響的值為1.424>1，說(shuō)明健康狀況越差，對醫療保險的需求意愿越強烈，表明醫療保險的需求中存在明顯的“逆選擇”傾向。
2.在人口因素中，對保險購買(mǎi)意愿沒(méi)有顯著(zhù)影響的因素包括年齡、性別和婚姻狀況。其中，年齡與醫療保險的購買(mǎi)意愿的系數為0.005>0，說(shuō)明隨著(zhù)年齡的增大投保意愿可能增強，但這一結論沒(méi)有通過(guò)假設檢驗，其中存在兩種可能的原因，其一，在戶(hù)主年齡較大，當其子女都是成人時(shí)，戶(hù)主患病時(shí)可以得到子女的經(jīng)濟援助，因而對醫療保險需求較低;其二，當戶(hù)主年齡較小時(shí)，其子女尚未成年之時(shí)，醫療保健開(kāi)支是家庭的重要組成部分，對家庭的經(jīng)濟壓力比較大，因而此類(lèi)家庭對醫療保險的需求比較大。而性別對醫療保險的購買(mǎi)意愿并沒(méi)有顯著(zhù)影響，原因在于農村家庭中，男性多為“一家之主”，是否購買(mǎi)醫療保險都是由男性戶(hù)主作決定的，受統計樣本中女性戶(hù)主數量較少的限制，戶(hù)主性別對醫療保險購買(mǎi)意愿的影響并不顯著(zhù)�；橐鰻顩r并未進(jìn)入最后的回歸模型，說(shuō)明婚姻狀況對預測醫療保險的作用并不明顯。
3.在經(jīng)濟因素方面，農戶(hù)人均年收入會(huì )顯著(zhù)影響到投保意愿，但并非收入越高投保意愿越強烈，以年人均收入12000元為對照組，按照收入從高到低，發(fā)生比分別為2.457，1.528，0.691，0.698，如果按照投保意愿從高到低來(lái)排名，順序依次是：7200-12000元組、4800-7200元組、12000元以上組，最后才是4800元以下組，說(shuō)明家庭收入和醫療保險需求并不呈現正相關(guān)關(guān)系，最高收入組(12000元以上組)的投保意愿反而比中高和中等收入組的投保意愿低;農戶(hù)借款的容易程度與投保意愿也呈正相關(guān)，而且在5%的水平上具有顯著(zhù)性，說(shuō)明不容易獲得借款的家庭的投保意愿較小。
對保險公司的信任程度是影響個(gè)人投保意愿的核心主要因素，具有很高的顯著(zhù)性，說(shuō)明在農村推行小額醫療保險，獲取農戶(hù)的信任至關(guān)重要。
4.在社會(huì )影響因素方面，文化程度與投保意愿呈正比，具有較高文化水平的家庭的投保意愿更為強烈，說(shuō)明文化水平較高的農戶(hù)可能更加懂得利用保險機制規避醫療風(fēng)險;是否參加新農合對投保意愿的影響也很顯著(zhù)，說(shuō)明農戶(hù)參加新農合后購買(mǎi)小額醫療保險的意愿會(huì )明顯降低。對保險機構來(lái)說(shuō)，新農合對小額醫療保險具有一定的替代性，在農村推行小額醫療保險的風(fēng)險較大。此外，雖然到鄉鎮中心的距離對個(gè)人投保意愿的影響并不顯著(zhù)，但也可以發(fā)現，較為偏僻的村落接受到的保險信息更少，并且保險購買(mǎi)和索賠都感覺(jué)不方便，這在一定程度上削弱了農戶(hù)的保險需求意愿。
三、結論
通過(guò)患病概率模型和醫療支出模型考察了影響農村居民患病概率和醫療支出的諸多因素，發(fā)現個(gè)人的年齡、性別、文化程度、收入水平和是否參加保險與個(gè)人的患病概率和醫療支出顯著(zhù)相關(guān)，農村居民的醫療支出收入彈性為0.359，從定量的角度解釋了農村居民的醫療需求行為。通過(guò)Logistic模型發(fā)現，家庭收入、健康狀況、對保險公司的信任程度、文化程度以及子女數量是影響保125求的主要因素。年齡、性別、婚姻狀況對小額保險需求的影響不大。這些結論的提出具有一定現實(shí)意義和政策價(jià)值。
1.居民的家庭收入越高，所采取的疾病預防措施會(huì )降低疾病的發(fā)生率;農戶(hù)的文化程度越高，對健康的關(guān)注會(huì )降低疾病的發(fā)生率。說(shuō)明農村疾病預防和健康知識的普及工作的重要性，通過(guò)宣傳，可以提高農民的健康意識，可以減少他們的患病概率，從而降低醫療費用的支出。
2.農村醫療保險顯著(zhù)降低了農民個(gè)人的醫療費用負擔，但是，參加醫療保險的農戶(hù)的疾病發(fā)生率卻比較高，說(shuō)明醫保的推廣中存在明顯的逆選擇現象。因此，農村醫保制度必須考慮道德風(fēng)險和逆選擇，在保險基金的籌資中留足準備金。
3.隨著(zhù)農村人口老齡化程度的加劇，農村醫療保險的償付壓力將逐漸增大，而目前關(guān)于人口老齡化對醫療保險的影響的研究還不充分，因此，人口老齡化對醫療保險基金支付壓力的定量測算就顯得極為必要。
4.家庭規模是影響醫療開(kāi)支的重要因素，人口規模較大的家庭中，老人的贍養越充分，但是隨著(zhù)我國農村家庭規模的縮小，包括醫療、養老在內的老人贍養問(wèn)題將愈加嚴重，所以，在農村醫療保險制度的構建中應該特別關(guān)注老人醫療保險問(wèn)題，可以嘗試建立長(cháng)期護理保險，更好地解決“老有所醫”的問(wèn)題。
5.農村居民的醫療支出占總收入的比例還很小，農民的醫療支出收入彈性?xún)H為0.359，說(shuō)明農戶(hù)的收入水平還不高，對健康和醫療還不夠重視，但是隨著(zhù)農民收入水平的提高，農戶(hù)對醫療服務(wù)的需求勢必會(huì )加速膨脹。
6.小額醫療保險的市場(chǎng)空間狹小。因為小額醫保與新農合與在保障層次上重復設置，功能上相互替代，新農合已經(jīng)保障了住院、正常分娩、大病救助以及部分門(mén)診項目，在既定的制度背景下，如果要推行小額醫療保險，則必須在產(chǎn)品功能和保障水平上與傳統的新農合區別開(kāi)來(lái)，或是以保障大病重疾為主，或是在新農合保障水平之上再提高保障水平。但是，如果保障水平定得過(guò)高，則容易引發(fā)道德風(fēng)險和逆向選擇，如果采取“重疾”保障模式，則必須在繳費方式和保障范圍上作出靈活調整，因此，小額醫療保險的市場(chǎng)空間不大。實(shí)質(zhì)上，新農合是一項有政府補貼的小額醫療保險制度，目前保險機構可以利用專(zhuān)業(yè)化優(yōu)勢，通過(guò)資金托管、風(fēng)險監管、運營(yíng)監督等方式參與新農合管理，提高新農合運營(yíng)效率。
醫療保險論文15
【摘要】醫療保險支付是保險機構同醫療服務(wù)供方訂立合同，購買(mǎi)醫療服務(wù)的過(guò)程。保險機構希望通過(guò)合同對供方行為進(jìn)行激勵從而控制醫療成本。以合約理論為分析工具，對現行醫療保險支付方式進(jìn)行分析，并對后付制和預付制兩種支付機制的效果進(jìn)行比較。提出，為了在保證醫療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)達到費用控制的目的，單一的支付方式未必能取得良好的效果，醫療保險機構應綜合利用兩種支付機制的優(yōu)勢，達到對醫療服務(wù)供方行為監督的目的。
【關(guān)鍵詞】合約理論;支付制度;費用控制 大學(xué)生畢業(yè)論文寫(xiě)作如何應用概念圖
1合約理論及支付制度概述
1.1合約理論
合約是意愿交換產(chǎn)權主體所達成的合意，一方出讓財產(chǎn)的全部或部分產(chǎn)權，另一方按常規支付一定數量的貨幣[1]。通常情況下，締約方會(huì )以節約交易費用為目標[2]。因此，出現了不同合約的選擇。
1.2醫療費用支付的表現形式
醫療保險支付制度實(shí)質(zhì)上是醫療服務(wù)的定價(jià)過(guò)程，是服務(wù)提供者與支付者訂立的醫療服務(wù)買(mǎi)賣(mài)合同[3]。常見(jiàn)支付方式如:按服務(wù)項目付費，按病種付費，按人頭付費和總額預算。其中，總額預算制是將醫療服務(wù)的特質(zhì)即“委托量”作為量度單元[2]。項目、病種、人都是醫療服務(wù)的簡(jiǎn)單特質(zhì)，對不同度量單元定價(jià)產(chǎn)生的成本就是量度費用。
醫療服務(wù)中還存在難以厘定的特
質(zhì)，由于這些特質(zhì)被排除在量度范圍之外，因此要保證醫療服務(wù)的質(zhì)量就需要對這些特質(zhì)進(jìn)行額外監督，進(jìn)而產(chǎn)生監督費用。量度費用和監督費用共同構成了合約中的交易費用。醫療支付同樣是在交易過(guò)程中發(fā)生的，因此降低交易費用會(huì )出現不同的支付制度。本科畢業(yè)論文格式的規范編排
2后付制合約分析
后付制是指支付行為或支付合同(支付方式的協(xié)定)發(fā)生在醫療行為之后。典型的后付制是按服務(wù)項目付費(圖1)。即保險機構以供圖1后付制下的合約時(shí)序[3]方實(shí)際提供的醫療服務(wù)為依據，對治療疾病所發(fā)生的每項醫療服務(wù)給予經(jīng)濟補償。這種結算方式是最傳統、應用最廣泛的醫療保險支付方式。從風(fēng)險角度看，后付制的財務(wù)風(fēng)險在醫療服務(wù)支付方，因此，后付制不利于醫保機構對醫療服務(wù)供方的成本-效率激勵。
2.1后付制度量費用和監督費用
由于后付制是對實(shí)際發(fā)生的治療項目進(jìn)行支付，因此后付制下的量度費用就是針對所有治療項目進(jìn)行邊際產(chǎn)出的核定，而對合約訂立后對供方是否按規定提供相應服務(wù)的監督就產(chǎn)生了監督費用。通常，相同治療項目在不同疾病治療過(guò)程中邊際產(chǎn)出率不同。如:高血脂患者降低膽固醇治療和高膽固醇患者針對性降低膽固醇治療。如果醫療服務(wù)供方利用信息優(yōu)勢謊報治療量或誘導需求，那么支付方對單位疾病單位項目真實(shí)的邊際產(chǎn)出核定量度費用及合約監督費用將非常高昂。
2.2后付制費用控制效果
從費用控制角度來(lái)看，后付制導致醫療服務(wù)供方誘導需求。醫療服務(wù)供方誘導需求的道德風(fēng)險由供需雙方之間信息不對稱(chēng)造成。雖然醫生和患者都是從治療中獲得最大的收益，但是患者期望獲得最大的健康效用，而醫生則期望獲得最大收益以及醫生職業(yè)本質(zhì)的屬性—醫德或利他行為(可以將其解釋為醫生作為患者的代理人對患者的關(guān)切程度)。由于雙方目標函數存在差異，醫生是治療信息的占有方，如果醫生是理性的，自然會(huì )選擇對其來(lái)說(shuō)邊際收益大于成本的服務(wù)。但無(wú)論是站在病人的角度還是站在全社會(huì )的角度，患者與醫生的選擇都未必滿(mǎn)足成本-效益原則[4]。信息不對稱(chēng)導致患者對醫生行為的監督需要高昂的成本，因此這種監督行為在醫療市場(chǎng)通常是缺失的，由此產(chǎn)生供方誘導需求，難以達到有效控制醫療費用的目的。
3預付制合約分析
相對于后付制，預付制是保險機構與醫療服務(wù)供方在治療行為發(fā)生之前預先設定支付費率，并訂立契約。醫療服務(wù)供方根據契約規定在一定時(shí)間內(通常為1年或1個(gè)季度)向與保險機構簽約的患者提供事先協(xié)定的醫療服務(wù)項目(圖2)。
圖2預付制下的合約時(shí)序
[3]3.1預付制的本質(zhì)及作用
由于預付制是在疾病發(fā)生之前就已協(xié)定了支付費率，從風(fēng)險角度看，預付制的財務(wù)風(fēng)險在醫療服務(wù)的供方。因此，預付制的本質(zhì)是供方成本分攤。在預付制下，最優(yōu)的支付費率為1，即醫保機構補償醫療服務(wù)供方所發(fā)生的所有成本。但在現實(shí)中這個(gè)比例通常小于1，即醫療服務(wù)供給量比其獲得最優(yōu)補償率要少。如果某種預付制確定了對醫療服務(wù)供方的補償比率，則實(shí)際上確定了醫療服務(wù)供方對醫療服務(wù)的供給量。由于預付制的支付率小于1，當供方的治療成本超過(guò)保險機構的補償限度時(shí)，超額部分需要供方自行承擔，因此預付制有助于降低供方誘導需求的動(dòng)機，從而降低保險機構的監督成本[5]。但預付制可能帶來(lái)的潛在風(fēng)險是供方強烈的降低成本的動(dòng)機會(huì )以犧牲醫療服務(wù)質(zhì)量為代價(jià)，而在一定程度上導致患者福利的損失。
3.2預付制度量費用和監督費用
在預付制中根據計量單位的不同可劃分為3個(gè)層次:一是以疾病為單位的按病種付費;二是以病人數為單位的按人頭付費;三是以單個(gè)醫療服務(wù)機構為單位的總額預算制。按病種付費是測量每項疾病治療的邊際產(chǎn)出，但按病種付費中疾病種類(lèi)的劃分要比按服務(wù)項目付費下的種類(lèi)多。疾病分類(lèi)診斷系統ICD-10的診斷分類(lèi)碼超過(guò)2萬(wàn)個(gè)，加上各種疾病組合及患者年齡性別等因素，其量度費用要高于按服務(wù)項目付費。在監督費用方面，按病種付費涉及治療的多項環(huán)節，這些都需要在治療之前寫(xiě)入合約，因此采取何種監督方法也是按病種付費的難點(diǎn)。按人頭付費通常出現在覆蓋基礎醫療項目的社區。由于人頭付費需要涵蓋本社區所有人群，不同人的健康體征難以衡量，因為這些屬于參保者的私人信息，保險機構難以獲得真實(shí)、準確的信息。
此外由于患者個(gè)體生活習性的差異，導致按人頭付費的'量度費用比按病種付費更加高昂。從交易費用角度來(lái)看，預付制的交易成本要高于后付制。論文選題意義
3.3預付制費用控制效果
費用控制方面，從各國實(shí)施狀況看，預付制確實(shí)對醫療費用的控制起到了積極的作用。其中總額預算制是對住院治療費用控制最強的支付方式。按病種付費要求對治療進(jìn)行客觀(guān)衡量，采取程序化的支付，因此削弱了信息不對稱(chēng)導致的供方誘導需求，能夠彌補患者無(wú)法對醫生進(jìn)行行為監督的缺陷。按人頭付費通常用于社區或門(mén)診，這些部門(mén)主要提供常見(jiàn)病和多發(fā)病的治療。
如果能夠通過(guò)加強預防，降低就診率，則會(huì )比后付制-按服務(wù)項目付費更利于費用節約。此外，英國、加拿大、新加坡等國家的社區和門(mén)診均采用這種支付方式，也為其存在的合理性提供了事實(shí)證明。
4不同支付方式的選擇
綜上所述，我們可以得出預付制的交易成本要高于后付制。畢業(yè)論文如何選題,但為什么現實(shí)中保險機構仍然愿意將預付制納入到合同中呢?這是因為，支付機制的設計不僅需要考慮交易成本這個(gè)重要的因素，還需要考慮不同支付方式對醫療服務(wù)供方的行為激勵。由于醫療服務(wù)供方的行為直接影響到患者的利益，如果支付方單純以降低醫療費用為目的，會(huì )對醫療服務(wù)產(chǎn)生負面激勵。除此之外，不同疾病治療特點(diǎn)、醫療資源地域分布、患者的異質(zhì)性等因素都是設計支付機制時(shí)需要考慮的因素。
現行的各種支付方式?jīng)]有一種
可以完全替代其它支付方式，支付方式的選擇不是簡(jiǎn)單的純技術(shù)問(wèn)題。從各國支付政策的實(shí)施手段和效果來(lái)看，完全后付制和預付制的情形并不多見(jiàn)，通常都采取混合互補方式。原因在于后付制雖然費用節約效果不如預付制，但其交易費用相對較低，并且對醫療服務(wù)供方具有正向激勵作用，供方不用承擔財務(wù)風(fēng)險，供方所提供的醫療服務(wù)都能得到支付。因此，后付制對供方的激勵作用能夠保證患者獲得較高的醫療服務(wù)質(zhì)量。相對的，預付制在醫療費用節約方面所取得的效果優(yōu)于后付制，但預付制的激勵方式是讓供方承擔財務(wù)風(fēng)險。供方為了降低這種風(fēng)險而有意識的控制醫療成本，因此會(huì )以犧牲部分醫療服務(wù)質(zhì)量為代價(jià)。這會(huì )對患者福利造成損失。因此，醫療服務(wù)支付方(規制者或保險機構)為了達到既要保證醫療服務(wù)質(zhì)量，提高患者福利，又要控制醫療成本，使醫療資源得到合理利用的目的，就需根據不同疾病的治療需要，綜合利用兩類(lèi)支付機制的優(yōu)勢進(jìn)行支付設計。
后付制導致的供方誘導需求不
可避免，但它能對供方起到正向激勵，為提高治療質(zhì)量提供了保證。
預付制中按病種付費的量度費用和監督費用在我國現行醫療環(huán)境下只能試用于某些治療程序穩定的疾病，而按人頭付費雖然在發(fā)達國家取得了良好的費用控制效果，但我國與上述國家最大的區別在于社區門(mén)診就醫的自由度更高。社區醫生沒(méi)有同本社區的居民簽訂合約，就診人員流動(dòng)性大、偏遠地區的就診率低等都對這種支付方式的實(shí)施造成了影響。因此，根據現實(shí)情況不同，支付方式的選擇不僅要衡量交易費用對治療成本和醫療資源的節約效果，同時(shí)還需要考慮不同疾病治療需要和各地區的醫療衛生環(huán)境。在我國，上述各支付方式適用條件尚未成熟時(shí)，采取混合支付機制彌補單一支付方式可能更加符合現實(shí)需要。
5小結
在醫療市場(chǎng)中，醫療保險作為第三方監督醫療服務(wù)供方的行為，通過(guò)改進(jìn)雙邊治理關(guān)系削減信息不對稱(chēng)所造成的道德風(fēng)險，以達到保障參保者利益并平衡市場(chǎng)力量的目的。醫保機構通過(guò)合約訂立支付方式對供方行為產(chǎn)生激勵。按服務(wù)項目付費是我國醫保機構支付最常用的支付方式，其交易費用低，而且能夠提高醫療服務(wù)質(zhì)量，但對于衛生費用的控制卻起到了相反的作用;
為了彌補這個(gè)缺陷，國際上普遍采用了從單一后付制向混合支付(后付制與預付制相結合)方式轉變的支付政策，一方面控制了交易成本，另一方面也調節了衛生費用。在醫療衛生市場(chǎng)中，相對于信息缺乏的需方，醫療服務(wù)供方承擔更多的風(fēng)險。因此，根據疾病治療需求和醫療資源的分布，第三方監督機構可以借鑒國際經(jīng)驗，根據疾病治療的特點(diǎn)設計混合支付機制。如門(mén)診和社區醫療服務(wù)的支付方式以預付制為主，因為這些疾病的治療程序簡(jiǎn)單、治療效果明顯，支付機制的主要目的是有效的控制醫療費用;而對于急重病癥可以采取以后付制為主的支付方式，因為這些疾病出現幾率較低，但治療方式可能有別于一般的程序，采取后付制為主的支付方式旨在鼓勵醫師提供有效的治療手段，達到治愈疾病的目的。
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