醫療保險論文

醫療保險論文匯編[15篇]

　　無(wú)論是身處學(xué)校還是步入社會(huì )，大家總少不了接觸論文吧，論文可以推廣經(jīng)驗，交流認識。你知道論文怎樣寫(xiě)才規范嗎？下面是小編精心整理的醫療保險論文，希望能夠幫助到大家。

醫療保險論文1

　　摘要：在我國的五大社會(huì )保險當中，工傷保險是其中的一想重要組成部分，作為一種國家法定的強制性保險，所有與用人單位簽訂了勞動(dòng)協(xié)議的職工，并且形成了勞動(dòng)關(guān)系之后，都需要參加工傷保險。下面，本文就針對工傷醫療保險管理的現狀及措施進(jìn)行簡(jiǎn)單分析，以供參考。

　　關(guān)鍵詞：工傷醫療保險；管理現狀；措施

　　從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，工傷保險基金的主要作用，就在于對工傷保險待遇與勞動(dòng)能力等相關(guān)費用的支付上。在這當中，基金全都歸納到保障基金財政專(zhuān)戶(hù)中，采用收支兩條線(xiàn)管理的方式。因為工傷保險與勞動(dòng)者的權益息息相關(guān)，并且影響到居民的生活與社會(huì )經(jīng)濟的發(fā)展。因此，長(cháng)期以來(lái)，我國的政府與企業(yè)以及勞動(dòng)者，都對其有一個(gè)廣泛的關(guān)注，尤其是在近幾年當中，其在進(jìn)行制度的設計時(shí)，也有了更好的發(fā)展與突破。

　　一、工傷醫療保險管理的現狀

　　(一)經(jīng)辦機構

　　從經(jīng)辦機構的角度分析來(lái)看，在我國工傷醫療保險中，主要包含了以下幾個(gè)方面的特點(diǎn)：首先，與其他醫療保險基金相比而言，工傷醫療保險基金屬于不同的賬戶(hù)，因此，我們需要對其費用的歸屬進(jìn)行嚴格的區分。這樣一來(lái)，就要求醫院在進(jìn)行實(shí)際的操作過(guò)程中，必須要對其進(jìn)行嚴格的區分，因此操作的難度相對來(lái)說(shuō)比較大。其次，在工傷醫療保險信息系統當中，其所具有的功能相對來(lái)說(shuō)比較單一，難以和基本醫療信息系統之間實(shí)現完全的整合。在這樣的情況下，工傷醫療保險系統通常會(huì )比其他醫療保險體系更加落后，雖然醫保經(jīng)辦機構非常重視系統的建設問(wèn)題，并因此而使得系統有著(zhù)比較強大的設備與功能，但是，由于醫院端系統相對來(lái)說(shuō)比較單一，導致其難以滿(mǎn)足信息需求。最后，就針對于目前的實(shí)際情況來(lái)看，在工傷醫療保險經(jīng)辦機構當中，其還缺乏完善的規章制度，并且沒(méi)有建立起一個(gè)統一而又規范的標準。一般來(lái)說(shuō)，我國的工傷醫療保險所參照的'都是基本醫保的運行模式，不過(guò)，在這當中，其對于醫用耗材的收費報銷(xiāo)卻過(guò)于隨意，再加上個(gè)別制度與標準化比較籠統，導致其缺乏可操作性。

　　(二)醫院工傷

　　就針對于目前的實(shí)際情況來(lái)看，在我國工傷醫療保險管理的過(guò)程中，從醫院工傷的角度分析來(lái)看，其并沒(méi)有對工傷醫保與基本醫保進(jìn)行嚴格的區分，并且，沒(méi)有充分重視工傷醫保的診療要求，對于工傷醫保當中所存在的一些基礎醫護共性問(wèn)題缺乏關(guān)注。在這樣的情況下，當期進(jìn)行實(shí)際的工作時(shí)，通常會(huì )出現原本應當依據醫保處理的費用工傷醫保存在墊付的問(wèn)題，導致醫療費用出現混亂的現象。

　　二、工傷醫療保險管理措施

　　(一)經(jīng)辦機構要加大制度建設的力度

　　第一，要求我們必須要強化對制度的完善工作。在進(jìn)行實(shí)際的實(shí)踐過(guò)程中，已經(jīng)有了非常周全的工傷就醫環(huán)節制度設計，不過(guò)，其并沒(méi)有真正從根本上來(lái)全面保障醫院的應得利益。在這樣的情況下，就針對于工傷以及工傷康復患者來(lái)說(shuō)，醫院當中的相關(guān)醫務(wù)人員，都需要通過(guò)嚴格的規章制度，并經(jīng)歷一些較為復雜的流程，付出更多的辛勞與汗水。而經(jīng)辦機構在實(shí)際的職責履行過(guò)程中，也往往會(huì )因為部分緩解運行不暢，而為醫院帶來(lái)很多不好的影響。因此，我們應當加強對規章制度的完善與落實(shí)工作，確保工傷醫保當中的所有環(huán)節，都能夠有制度來(lái)加以約束，對工傷醫保補償機制進(jìn)行優(yōu)化完善，來(lái)提高醫務(wù)人員診療的質(zhì)量與積極性，從根本上促進(jìn)工傷醫保的合理運行。第二，應當對現有的制度進(jìn)行細化處理�，F階段，我國已經(jīng)建立起了工傷醫�；�本的制度框架，不過(guò)，在這當中，部分制度還應當在不斷的實(shí)踐過(guò)程中，來(lái)充分檢驗制度的可行性。所以說(shuō)，對于其中部分較為粗放的內容，還需要我們依據實(shí)際情況，來(lái)對其進(jìn)行細化處理。

　　(二)醫療機構要加大管理力度

　　要求醫院應當及時(shí)的出臺管理細則，并對下面幾點(diǎn)工作進(jìn)行重點(diǎn)管理：第一，應當對醫療文書(shū)進(jìn)行嚴格的規范。要求其對病例的書(shū)寫(xiě)進(jìn)行改進(jìn)與完善，在治療中，應當有記錄單，并通過(guò)記錄單，來(lái)將治療的部位、強度、頻次等相關(guān)內容詳細記錄下來(lái)。第二，應當對醫政要求進(jìn)行嚴格落實(shí)，建立健全知情同意制度，確保病歷資料的完整性。第三，應當對物價(jià)政策進(jìn)行嚴格落實(shí)。而就針對于醫院的信息化建設來(lái)說(shuō)，需要強化科室的自主管理能力，建立起健全的信息功能系統，并對臨床醫療行為進(jìn)行嚴格規范。與此同時(shí)，應當進(jìn)一步加強對醫保信息共享綜合管理的開(kāi)發(fā)力度，通過(guò)信息預警系統的建立，來(lái)確保醫保管理的透明性與規范性。

　　三、結語(yǔ)

　　總而言之，在新的時(shí)代背景下，通過(guò)工傷醫療保險的實(shí)施，不但能夠有效促進(jìn)我國社會(huì )保障水平的提升，同時(shí)也能有效的提高人們的生活質(zhì)量與幸福指數，所以說(shuō)，我們應當加強對工傷醫療保險的完善與管理工作。充分結合我國的實(shí)際情況，針對其所存在的各種問(wèn)題，采取有針對性的解決措施，來(lái)進(jìn)一步擴大工傷基金賬戶(hù)的包容性，強化經(jīng)辦機構的制度建設，加大醫療機構的管理力度，促進(jìn)工傷醫療保險的發(fā)展。

　　參考文獻：

　　[1]吳亞偉.我國工傷保險傷殘待遇水平地區差異及成因研究[D].華東師范大學(xué),20xx.

　　[2]任智韻.廣州市工傷保險先行支付政策實(shí)施研究[D].吉林大學(xué),20xx.

醫療保險論文2

　　1、農民工醫療保險的現狀。

　　農民工進(jìn)城務(wù)工也同樣像城鎮人一樣面臨著(zhù)工人失業(yè)、養老住院、突發(fā)疾病、誤傷工傷、生育等風(fēng)險，所以傳統的農業(yè)社會(huì )的醫療保障方式已經(jīng)不適合現在的進(jìn)城務(wù)工農民工，保障方式與風(fēng)險的不匹配不僅僅給農村社會(huì )保障帶來(lái)了巨大的壓力，同樣也對外出打工的農民工的安全造成了巨大威脅。健康是人類(lèi)的發(fā)展目標之一，所以在農民工外出打工所面臨的風(fēng)險中，健康保險問(wèn)題也尤為突出，雖然現在進(jìn)城的務(wù)工人員大多數是正處于青壯年時(shí)期，但是他們的平均健康狀況還是不容樂(lè )觀(guān)，而且多數的流動(dòng)就業(yè)人員處于非正規的企業(yè)中，惡劣的工作環(huán)境和工作條件對其的健康造成了嚴重的影響。但由于多種因素，目前，經(jīng)濟欠發(fā)達的盱眙縣，農民工參保意識不強，參保數量不足。據不完全統計，盱眙進(jìn)城的流動(dòng)務(wù)工人員的醫療保險覆蓋率只有23.4%，對進(jìn)城農民工設計一套完整的醫療保障制度并采取相應措施，提高農民工醫療參保率就顯得極其重要而且十分必要。

　　2、當代農民工醫療保險存在的問(wèn)題

　　2.1當前醫療保險存在盲點(diǎn)。

　　從目前的形勢情況來(lái)分析來(lái)看，農民工的醫療保障是城鎮醫療保障的盲點(diǎn)，雖然從就業(yè)的職位看，他們不再是從事農業(yè)勞動(dòng)生產(chǎn)的農民，但是由于我國實(shí)施的戶(hù)籍管理制度沒(méi)有根本改革，所以從他們的身份上看仍然是農民。我國是以分級財政為基本特征，城市的社會(huì )保障制度始終對外來(lái)務(wù)工人員起排斥作用。雖然他們?yōu)槌鞘械慕?jīng)濟建設做出了突出的貢獻，但是卻很難的享受到城市的發(fā)展成果，尤其是城市的福利政策成果。以往以來(lái)，農民工都在城市的醫療保險政策之外農民工在患病時(shí)沒(méi)有享受相應待遇的權利。

　　2.2醫療保險對部分農民工的意義不大。

　　在現在的中國，農民工的經(jīng)濟還是比較有限的，一旦患上大病，那么后果不堪設想。從新型合作醫療推行至今，全國參加人數已經(jīng)達到里8億多人，覆蓋了全國農村人口的91.4%，在一定程度上緩解了農民看病的經(jīng)濟壓力作用，但是對于患大病的農民來(lái)說(shuō)，目前的醫療報銷(xiāo)比例還是很低，有時(shí)候還不能夠及時(shí)報銷(xiāo)，負擔仍然很重。這就體現了醫療保險任然存在這弊端，所以各個(gè)醫療衛生機構應該積極努力的設計出合乎合理的適合農民工的醫療保險措施。

　　3、農民工醫療保險的相關(guān)建議

　　3.1健全醫療機構體系。

　　想要農民工的醫療保問(wèn)題得到解決，首先必須健全與農民工醫療保險相關(guān)的配套機構，所以就需要衛生部門(mén)、用人單位、勞動(dòng)保障部門(mén)和醫療機構等多個(gè)部門(mén)建立多方協(xié)作機制。在這個(gè)整體機制中，在農民工醫療問(wèn)題的不同領(lǐng)域和層次發(fā)展中，各方面的利益相關(guān)者可以依據自身優(yōu)勢來(lái)發(fā)揮各自不同的作用，形成一種能相互互補的態(tài)勢，進(jìn)而能快速有效的解決農民工的醫療保險問(wèn)題。在各個(gè)部門(mén)協(xié)調合作同時(shí)，還要健全農民工醫療保險法。

　　3.2為農民工樹(shù)立法律意識。

　　法律是維護自身利益的有效手段，從法律上明確規定醫療保險是農民工的.合法權益。用法律的形式來(lái)強制用人單位為農民工繳納醫保費用的義務(wù)，從法律上規范醫療機構對醫療資金的管理和運營(yíng)，這樣就能杜絕基金被擠占和挪用的現象。除了這些，還要加強農民工自身的醫療保險意識，現在的許多農民工對醫療保險的意識比較薄弱，對其認識有限，他們僅限于眼前，認為當前身體健康就不愿意繳納醫療費用。拒絕參加農民工醫療保險活動(dòng)，所以，國家應該大力發(fā)展傳播參加醫療保險的好處和必要性，增強農民工的法制觀(guān)念和權力觀(guān)，對他們做好醫療保險的相關(guān)法常識和普及工作。

　　3.3相關(guān)部門(mén)加強在此方面的宣傳力度。

　　加強相關(guān)部門(mén)對農民工醫療保險的監督力度，所以首先我們要建立健全的保險基金的監督機制，要求其建立并完善基金的開(kāi)支記錄制度和基金的存儲制度。對每一位農民工的每一例病癥都能夠按照程序管理辦法進(jìn)行報銷(xiāo)，并且及時(shí)的向當地群眾公示管理記錄，保證公平、公正、公開(kāi)的管理。同時(shí)，工會(huì )、共青團、婦聯(lián)、各類(lèi)民間組織以及大眾媒體也應該在監督工作上有所作為，應該做到形成一起監督、自我監督、社會(huì )監督、公開(kāi)監督和政府監督的內外合作監督體系。加強領(lǐng)導組織在此方面的作用，不斷的對政策進(jìn)行完善，確保整個(gè)機構的正常運轉。積極的宣傳做好農民工醫療保險的各項工作，各部門(mén)要積極的配合此項工作的開(kāi)展。

　　4.結束語(yǔ)

　　隨著(zhù)社會(huì )的不斷發(fā)展，作為建設新型社會(huì )主義的主力軍，進(jìn)城務(wù)工的農民工隊伍不斷壯大，其所產(chǎn)生的問(wèn)題就越來(lái)越多，這已經(jīng)引起盱眙地方政府、有關(guān)部門(mén)，特別是我們人社部門(mén)的醫療保險管理機構的高度重視。只要充分利用好政策，積極采取措施，爭取政府、企業(yè)、員工、社會(huì )力量的支持、配合與協(xié)調，就能做好農民工醫保的擴面增量工作，維護好農民工切身利益，為盱眙地方社會(huì )穩定、經(jīng)濟發(fā)展做出貢獻。

醫療保險論文3

　　一、醫療保險管理存在的安全問(wèn)題

　　(一)存在欺詐騙保行為

　　1.定點(diǎn)醫療機構違規套取基金。醫院違規的主要表現:一是通過(guò)虛假住院、虛報費用等手段來(lái)騙取基金;二是把本不屬于住院的病癥采取收人住院或人不在醫院的掛床住院方式來(lái)套取基金;三是將非醫保項目換成醫保項目申報費用。有的藥店則利用醫�？�為參保人員套取現金提供方便，從中提取一定的手續費。

　　2.醫�？ǔ挚ㄈ颂貏e是享有門(mén)診慢性病、特殊疾病的參保人員將本人的醫�？ㄞD借給他人冒名頂替去醫院就醫或到藥店買(mǎi)藥，造成一人持卡多人使用。

　　3.多頭重復報銷(xiāo)。目前，城鎮職工、城鎮居民、新農合等不同醫療保險險種實(shí)行屬地管理，且統籌層次較低，結算系統尚未聯(lián)網(wǎng)，一些人乘機在各險種或地區之間重復參保、重復報銷(xiāo)，在審核時(shí)很難發(fā)現，造成醫�；�金流失。

　　(二)“兩定單位”的醫療機構存在醫療服務(wù)不規范情況

　　1.過(guò)度醫療。醫生誘導患者過(guò)度就醫，一是進(jìn)行無(wú)指征檢查①、重復檢查，或濫用高檔醫療儀器進(jìn)行檢查等;二是不合理地使用處方和用藥，多用藥、濫用藥、用貴藥。住院不合理，降低出人院標準，誘導可在門(mén)診治療的患者住院治療，小病大治大養。

　　2.弄虛作假，串換項目。主要表現為將醫保不予報銷(xiāo)的項目串換成醫保報銷(xiāo)的項目，將基本醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務(wù)設施范圍目錄以外的項目換成目錄以?xún)鹊捻椖框_取醫保，將不屬于醫療報銷(xiāo)范圍的故意犯罪、醉酒或者吸毒、自殘或者自殺、交通肇事、醫療整形美容等費用納人醫保結算。

　　(三)“兩定單位”的一些定點(diǎn)零售藥店存在違規現象

　　1.串換藥品。一是將自費藥品、保健品甚至是各種食品、化妝品、生活用品、醫藥器械等換成醫保藥品名稱(chēng)結算醫保資金，吸引參保人員刷卡消費，獲取不當利益;二是有的特殊病定點(diǎn)藥店將非特殊病用藥申報為特殊病藥品結算。

　　2.違反藥品配售規定。有些單位不按醫保外配處方規定劑量數量調劑藥品、另行調換調劑藥品或者偽造處方。經(jīng)常出現的情況，一是超量、重復、超適應癥、超物價(jià)規定配售藥品;二是部分藥店處方管理不規范，存在調配不合理處方、無(wú)處方、編造處方以銷(xiāo)售處方藥等問(wèn)題。

　　3.醫保管理不到位。一是一些藥店未對醫保藥品單獨建立進(jìn)銷(xiāo)存賬，造成實(shí)際銷(xiāo)售與醫保結算對賬困難;二是有的藥店結算費用只傳輸藥品總金額，不傳輸明細數據。

　　二、信息化條件下醫療保險管理安全對策

　　(一)對于欺詐騙保行為的對策

　　對于一人持卡多人拿藥或者就醫的行為，目前是采取加大醫保監管力度，開(kāi)展實(shí)地稽核、明察暗訪(fǎng)、不定期抽查、專(zhuān)項檢查、受理舉報等多項檢查，不斷加強對醫療服務(wù)行為的監管，以保障廣大參保職工的權益，但這仍難以達到較好的效果。因此，可以利用基于指紋識別的身份認證醫保管理系統。身份認證的目的是為了保護數字身份的操作者即這個(gè)數字身份的合法擁有者。身份認證可以防止沒(méi)有訪(fǎng)問(wèn)權限的人訪(fǎng)問(wèn)網(wǎng)絡(luò )資源，這是保護網(wǎng)絡(luò )資產(chǎn)的`重要關(guān)口。在現有的多數應用系統中，用戶(hù)身份認證和訪(fǎng)問(wèn)控制是采用傳統的要求即用戶(hù)輸人“用戶(hù)名和密碼”的模式。這種模式密碼人們容易忘記或被別人盜用，用戶(hù)忘記了密碼就無(wú)法進(jìn)人系統，必須持有相關(guān)證件并通過(guò)系統管理員進(jìn)行查詢(xún)重置密碼才能解決，如果系統管理員也忘記了密碼，那么整個(gè)系統可能都無(wú)法使用，必須重新安裝或用更復雜的方法才能解決。他人如果盜取用戶(hù)密碼冒用了用戶(hù)身份就會(huì )給用戶(hù)和國家造成經(jīng)濟損失。指紋具有兩個(gè)重要特征:一是指紋具有惟一性，到現在為止全世界仍然找不出兩個(gè)具有完全相同指紋的手指;二是指紋具有穩定性，即從人出生六個(gè)月指紋長(cháng)成到死亡后尸體腐爛，指紋紋線(xiàn)的結構、類(lèi)型、統計特征的分布等都不會(huì )有太大變化�，F在有關(guān)指紋識別的算法越來(lái)越成熟，不斷出現新的指紋識別算法。通過(guò)用指紋識別來(lái)代替傳統的身份認證方法，可以有效地解決傳統醫保系統身份認證中存在的問(wèn)題，避免一人持卡多人就醫或買(mǎi)藥，就能為醫保管理提供更好的安全性保障。

　　(二)進(jìn)一步開(kāi)發(fā)完善住院醫生工作站系統和醫保付費監管系統

　　針對過(guò)度醫療及弄虛作假騙取醫保資金的情況，一是應進(jìn)一步開(kāi)發(fā)完善住院醫生工作站系統，除了可以共享各科室信息化、促進(jìn)臨床資源的合理組織與分配、達到快速診斷和治療的目的外，還可以充分利用計算機網(wǎng)絡(luò )管理系統，實(shí)行動(dòng)態(tài)監控預警，醫生能實(shí)時(shí)從醫保中心數據庫中調取參�；颊叩拈T(mén)診醫療信息，包括就診次數、就診時(shí)間、就診醫院、就診診斷、發(fā)生費用等基本就診信息以及醫師處方明細，以便出具合理的后續治療方案，防止參保職工采取多次變換定點(diǎn)單位、定點(diǎn)科室和醫生過(guò)度利用醫療服務(wù)套取藥品變賣(mài)獲利，從而減少對醫保資金的浪費，維護醫�；�金的安全。二是進(jìn)一步開(kāi)發(fā)或完善醫保付費監管系統，在數據庫中把藥品目錄進(jìn)行分類(lèi)，把醫保、新農合目錄內和目錄外的藥品區分開(kāi)。增加一些警示功能，如果醫生選擇范圍外藥品，則彈出消息框提示此藥的使用范圍，可有效防止醫生亂開(kāi)藥、開(kāi)貴藥等，避免給患者造成不必要的經(jīng)濟負擔;如果參保人員取藥費用超過(guò)規定金額，則彈出消息框提示醫師超量。添加管理部門(mén)對醫生診療過(guò)程的審查功能，監督人員可根據監控系統篩查的疑似信息，有針對性地開(kāi)展現場(chǎng)稽核，對某些醫生違反醫保相關(guān)政策對患者不合理檢查、用藥等行為進(jìn)行有效監督，能夠更加有效地提高監管效率。另外，還要進(jìn)一步開(kāi)發(fā)或完善醫保付費評價(jià)系統。目前，社會(huì )普遍存在趨利思想，醫生很難自覺(jué)主動(dòng)地采用經(jīng)濟的治療方案，除了完善醫保付費方式外，還應增加醫保付費評價(jià)系統，從患者年齡、性別、疾病診斷治療、費用結構等方面進(jìn)行分析，同時(shí)在不同地區、不同等級醫院之間進(jìn)行比較，根據分析結果制定相應疾病診療付費標準，為今后醫療費用的預測決策提供科學(xué)依據，為制定醫保政策和完善管理提供決策依據。

　　(三)加強對定點(diǎn)藥店的監督管理

　　對定點(diǎn)藥店要加強監督管理，充分利用實(shí)時(shí)監控程序，利用進(jìn)銷(xiāo)存管理系統管理藥品、客戶(hù)、供應商信息以及進(jìn)行藥品采購、藥品銷(xiāo)售、庫存盤(pán)點(diǎn)、銷(xiāo)售退貨、客戶(hù)回款等，并完善這些功能，這樣就能方便管理者了解藥店運營(yíng)的情況，也能對藥品進(jìn)行統一管理，杜絕藥店向參保人員銷(xiāo)售化妝品、保健品、日用品、酒和食用油等物品并用醫�？ńY算的違規行為。

　　三、加強醫管稽核組織，強化對定點(diǎn)醫療機構的監管

　　(一)加大對定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店的監督與管理

　　可抽調具有醫學(xué)臨床經(jīng)驗并且熟悉醫保業(yè)務(wù)、法律、網(wǎng)絡(luò )的專(zhuān)業(yè)人員組成醫管稽查小組，加大對定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店的監督與管理。監督管理人員主要利用這些信息系統，通過(guò)調取醫院的病歷、藥店的售藥處方及藥店的進(jìn)銷(xiāo)存賬目等原始數據，注重檢查“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費及合理售藥”等方面內容，對“兩定”機構進(jìn)行監督。同時(shí)，也對“兩定”機構的藥價(jià)、檢查、醫療和經(jīng)營(yíng)的合規性進(jìn)行監管以及醫、患、保三方之間出現的重大問(wèn)題進(jìn)行協(xié)調處理，并負責對“兩定”機構每年度的服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量等方面進(jìn)行綜合測評。

　　(二)加強對醫保管理基金監管軟件的應用

　　針對醫�；�金管理運行中的風(fēng)險點(diǎn)和薄弱環(huán)節，應結合醫保監控工作的實(shí)際需要，借鑒各地進(jìn)行醫保實(shí)時(shí)監控的經(jīng)驗，加強對醫保管理基金監管軟件的監測應用，注重從匯總數據和可疑數據的分析中發(fā)現問(wèn)題。同時(shí)，要加強對軟硬件的升級、管理、維護，根據醫療保險基金監管的特點(diǎn)不斷完善軟件功能，為加強醫保監控提供有力的數據支持。

　　四、結語(yǔ)

　　我國醫療保險事業(yè)的快速發(fā)展在保障和改善民生、促進(jìn)社會(huì )公平、維護社會(huì )和諧穩定方面發(fā)揮了重要作用，對于在運行中存在的安全問(wèn)題，一是要提高醫務(wù)工作者及參保人員的誠信意識;二是隨著(zhù)醫療保險管理政策的不斷完善，應進(jìn)一步加大醫療保險監管力度。隨著(zhù)計算機網(wǎng)絡(luò )技術(shù)的發(fā)展，信息化是醫療保險精細化管理的必由之路，加大醫療保險信息系統軟硬件的投人，使醫療保險信息系統逐漸成熟和完善，將有助于減少醫療保險管理的漏洞。

醫療保險論文4

　　北京市醫保中心醫保管理數據信息采集系統日趨成熟，醫�；�金監管完成了從無(wú)到有、從人工審核到智能監控的轉變，實(shí)現了對醫療行為的事前提醒、事中監控、事后分析，醫保監管方式進(jìn)入全口徑審核、全方位監管時(shí)代。同時(shí)，隨著(zhù)醫保數據庫的完善，北京市醫保中心在加強總額控制的基礎上，推進(jìn)DRGs等多種支付方式結合的醫保付費方式改革，并建立可量化的指標體系對定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行考評。作為醫保定點(diǎn)醫療機構，隨著(zhù)醫療保險管理方式信息化改革的不斷推進(jìn)，如何應對這一變革無(wú)疑是醫院現代化建設過(guò)程中的一次重大挑戰，采用科學(xué)的管理策略進(jìn)行合理的信息數據管理已經(jīng)成為當前醫院所面臨的主要任務(wù)。目前，很多醫院已將醫保拒付管理、醫�？傤~預付指標管理、醫保DRGs費用管理等信息系統開(kāi)發(fā)作為重要管理措施，而醫保信息系統的有效運轉依賴(lài)于準確有效的數據。因此，對數據信息的精確獲取和有效利用是醫保信息化管理的基礎和關(guān)鍵。作者論述了數據信息在北京友誼醫院醫保管理中的作用、數據信息的獲取及分析方法。

　　1數據為根本，確定醫院戰略決策

　　隨著(zhù)北京市醫保數據庫、醫保數據管理體系的建立，為提高醫�；�金使用效率，20xx年起北京市醫保中心逐步完善了總額預付管理的考評機制。從僅對醫療總費用考核過(guò)渡到對定點(diǎn)醫療機構人次人頭比、拒付比例、次均費用、藥占比、病案上傳率及質(zhì)量、群眾滿(mǎn)意度等質(zhì)量指標進(jìn)行考核，并將考核結果納入定點(diǎn)醫療機構年終考評。20xx年總額額度核算方式再次改變，將以往的結余額全部留用改為按分段計算累加（結余額在本院20xx年指標額5%以?xún)鹊牟糠秩�部納入結余核增額，5%～10%以?xún)鹊牟糠职?0%納入結余核增額，10%以上的部分不納入結余核增額）。醫療保險改革重點(diǎn)已由擴大范圍轉向提升質(zhì)量[1]。北京市醫保中心總額預付管理方式的細化促使醫院應加強自身應對能力才能確�？傤~預付基金的合理充分利用，避免總額基金的核減，保證醫院可持續發(fā)展。因此建立完善的信息數據鏈，是快速反應能力的基礎，是危機問(wèn)題應對的根本，及時(shí)調整的依據。我院對下達的總額基金進(jìn)行測算，結合自身數據完成情況，分析質(zhì)量核減系數、結余核增額，在保證醫療安全、醫療質(zhì)量的前提下，積極調整費用結構，鼓勵科室先進(jìn)技術(shù)的申報開(kāi)展，扶持重點(diǎn)學(xué)科、優(yōu)勢學(xué)科，合理分配，確�？傤~費用的有效利用。通過(guò)對醫保數據源的及時(shí)獲取，充分分析，了解潛在問(wèn)題，醫院決策層及時(shí)采取了有效解決方案，提高管理效率，作出科學(xué)的判斷和決策，保證醫院健康發(fā)展。

　　2深度挖掘數據，建立統計分析體系

　　醫保管理數據建設是醫院信息化建設進(jìn)程中不可缺少的組成部分。通過(guò)對歷史數據的分析統計，科學(xué)預測未來(lái)的發(fā)展趨勢，明確醫保的管理方向。通過(guò)完善數據管理，提高醫療保險管理效率及科學(xué)性，從而進(jìn)一步提升醫保管理水平。

　　2.1數據挖掘

　　數據作為醫保管理的切入點(diǎn)，是指標分析、指標制定的基礎，數據采集的完整性、準確性，收集的及時(shí)性至關(guān)重要。我院醫保數據主要來(lái)源為醫院信息系統（HIS）及北京市醫療保險院端業(yè)務(wù)組件，兩組數據之間存在著(zhù)一種相互依存、相互促進(jìn)、相互補充的互動(dòng)關(guān)系[2]HIS系統數據主要為臨床醫療活動(dòng)中采集的未經(jīng)處理的基礎信息，繁雜且分散；北京市醫療保險院端業(yè)務(wù)組件中的數據為醫療保險持卡實(shí)時(shí)結算中統計的數據，相對HIS數據已完成部分整合，處理后的數據雖使用方便但在特定查詢(xún)中無(wú)法提供詳細清單。醫療保險端數據促使醫院端數據的規范與整合，醫院數據又是北京市醫療保險系統獲取醫療信息的源頭和費用結算的必要平臺�；�于兩種數據關(guān)系，如何在不相互開(kāi)放數據庫的情況下將兩項數據有效結合，消除信息孤島的形成，實(shí)現院端與醫保中心數據共享與數據資源交換，一直是我院醫保數據信息建設中亟待解決的難點(diǎn)問(wèn)題。醫保辦通過(guò)政策解讀，將政策導向結合臨床需求，提出信息數據的關(guān)聯(lián)方式。信息中心建立信息共享和交換平臺，HIS開(kāi)發(fā)商、北京市醫保系統開(kāi)發(fā)商改造數據接口，將需要匹配的數據，可通過(guò)“對接”方式完成醫院與醫保數據的.共享與交換。這一方法深度挖掘了院內數據，促使數據的使用做到點(diǎn)面結合，即不僅可獲取某一特定點(diǎn)的詳細數據，也可獲取運行中的整體數據，為下一步的數據分析、數據應用奠定了基礎。

　　2.2數據統計與分析

　　數據分析是數據應用的基礎，是方案制定的依據。數據分析的目的在于把系統中雜亂無(wú)章的數據進(jìn)行集中、萃取和提煉，提取有效數據信息，經(jīng)過(guò)計算、歸類(lèi)、綜合分析形成準確、完整的統計資料。因此只有進(jìn)行分析后的數據才擁有價(jià)值，經(jīng)過(guò)處理后的數據才能運用于管理工作中。

　　2.2.1拒付費用數據分析。在拒付費用管理中采取對數據點(diǎn)、面結合的分析方式，首先對北京市醫保中心反饋的拒付數據進(jìn)行逐條篩查，通過(guò)軟件調取當日就診的HIS數據。根據HIS數據分析出現該筆拒付原因，原因明確后確定責任單位或個(gè)人，如為醫生操作不當，則將該筆費用進(jìn)行落實(shí)，若為系統錯誤或政策培訓缺失，則向相關(guān)責任科室進(jìn)行反饋，完成階段數據分析。第二步匯總各科室拒付費用、拒付人次及科室發(fā)生的總費用與總人次，通過(guò)拒付費用比（科室拒付費用/科室總費用）、拒付人次比（科室拒付人次/科室總人次）、拒付費用構成比（科室拒付費用/全院總拒付費用）、拒付人次構成比（科室拒付人次/全院總拒付人次）四個(gè)維度的數據進(jìn)行分類(lèi)比較，綜合評判分析，根據數據橫向比較確定主要拒付問(wèn)題科室。除此以外，還可對全部數據進(jìn)行縱向分類(lèi)匯總，根據各拒付原因的數據占比，明確全院或科室的主要拒付問(wèn)題。抓住問(wèn)題科室、主要拒付原因，完成面分析也就是綜合分析才能對下一步管理方案提出建設性意見(jiàn)。

　　2.2.2次均費用數據分析。次均費用分析分為全院次均費用數據分析及科室次均費用分析。根據北京市醫療保險院端業(yè)務(wù)組件的反饋數據，對全院次均費用數據進(jìn)行縱向比較，計算同比、環(huán)比數據的的變化率，同時(shí)橫向與同級同類(lèi)醫院比較了解兄弟醫院指標運行情況，通過(guò)對整體數據分析提出醫院下一步管理方向。在管理方式確定后，由HIS數據及醫療保險上傳數據，通過(guò)數據處理系統軟件確定每個(gè)科室的次均費用完成情況，分析次均費用的結構，對于科室異常的數據變化，及時(shí)測算結構動(dòng)向，比較多項關(guān)聯(lián)數據指標，確定漲幅所在，分析數據漲幅可能原因，及時(shí)與科室溝通，給予恰當的調整或引導。

　　3建立合理的醫保指標考核體系

　　將數據信息運用于實(shí)際醫保管理中，把提煉、整理清晰的數據應用于醫院指標制定以及績(jì)效考核方式的制定，以數據為基礎，保證考核體系的科學(xué)性、有效性。

　　3.1遵從客觀(guān)數據，結合科室特色，確定次均費用指標

　　我院自20xx年下半年開(kāi)始開(kāi)展總額預付制試點(diǎn)工作，作為北京市首批4家試點(diǎn)醫院之一，合理測算科室數據制定管理指標是試點(diǎn)后的重要任務(wù)之一�？傤~費用下達后，醫保辦以20xx年7月12月各科室醫保費用數據為基數，結合醫保費用增長(cháng)趨勢和醫�；�金支付增幅等數據進(jìn)行分析，根據各科室權重數據分別測算出應下達的科室次均費用、自費比例等指標。另一方面積極聽(tīng)取科室意見(jiàn)，尊重歷史，考慮病種、環(huán)境等因素對數據的影響，并加強定向激勵，測算科室開(kāi)展新技術(shù)、新項目情況，按照“公平求實(shí)、分科下達、保證特色、促進(jìn)發(fā)展”原則，根據測算出的數據對指標進(jìn)行動(dòng)態(tài)調控。

　　3.2多層次數據結合，建立科學(xué)的考核體系

　　20xx年起我院逐步實(shí)現全院崗位管理績(jì)效分配，醫保指標作為全院績(jì)效考核體系中的重要組成部分，考核指標的科學(xué)性、考核方式的合理性至關(guān)重要�，F代管理學(xué)認為，科學(xué)化管理有三個(gè)層次：第一個(gè)層次是規范化，第二層次是精細化，第三個(gè)層次是個(gè)性化[3]。醫保辦以數據為切入點(diǎn)，以次均費用、拒付費用為基本考核指標，以科學(xué)化的考核方式建立基本考核體系，同時(shí)本著(zhù)醫務(wù)人員受鼓舞、醫院發(fā)展添活力的目標，變更績(jì)效考核理念，采取精細化管理，通過(guò)醫保指標數據和醫療指標數據聯(lián)動(dòng)考核方式，將醫療考核數據中的藥占比、病例組合指數（CMI）作為聯(lián)動(dòng)指標，納入醫�？己斯芾�。為了進(jìn)一步體現不同科室間工作性質(zhì)及費用結構比例不同的客觀(guān)差別，實(shí)現考核的公平性，考核指標制定按照多項數據相結合的分析方法，將科室對全院貢獻值、科研教學(xué)影響力等個(gè)性化數據指標進(jìn)行分析，力爭考核體系更加科學(xué)、合理。通過(guò)合理的指標制定與考核，20xx年-20xx年我院總額運行平穩，次均費用無(wú)顯著(zhù)增長(cháng)，費用結構得到調整。詳見(jiàn)表1。

　　3.3實(shí)現數據信息共享，完成多部門(mén)協(xié)同管理

　　信息化管理可實(shí)現醫院各部門(mén)間信息數據的匯總及整理，使數據共享，一方面保證了各科室間數據口徑的一致性，另一方面也避免了數據的反復采集，減少資源無(wú)形中浪費，同時(shí)加強了管理科室間的聯(lián)系，為多部門(mén)聯(lián)合管理提供基礎。隨著(zhù)公立醫院改革的深入，既往依靠醫保部門(mén)單獨管理醫保費用已經(jīng)無(wú)法滿(mǎn)足日益復雜的考核方式和管理要求，需要醫務(wù)處、門(mén)診辦公室、物價(jià)辦公室等多部門(mén)相互配合，制定相互制約指標，才能達到科學(xué)有效的管理方式。

　　3.3.1共享拒付數據，多維度有效管理。醫保辦將收到的拒付數據整理歸納，并進(jìn)行數據共享，門(mén)診辦、藥劑科、物價(jià)辦等相關(guān)部門(mén)通過(guò)共享信息對拒付費用進(jìn)行確認與再核實(shí)。并根據各部門(mén)的管理方向，即藥劑科從藥品安全、門(mén)診辦從醫政管理、物價(jià)辦從合理收費等不同角度分別入手，多維度進(jìn)行拒付費用管理，使我院拒付情況得到有效控制。

　　3.3.2完善數據錄入，確保DRGs平穩運行。對于仍處于試點(diǎn)階段的DRGs付費制度改革，醫院各部門(mén)之間需要高度配合，才能保證流程高效運行。臨床科室需做好病案首頁(yè)數據填報工作；病案、統計部門(mén)要及時(shí)完成病案首頁(yè)數據的錄入；醫務(wù)處根據填報數據加強臨床路徑的規范與管理；住院結算部門(mén)根據反饋的數據進(jìn)行結算操作；醫保辦通過(guò)對結算后的數據進(jìn)行分析測算。多部門(mén)各司其職，通過(guò)數據鏈進(jìn)行協(xié)同管理，保證DRGs平穩運行。20xx年，我院共結算DRGs患者11014例，共覆蓋科室26個(gè)，覆蓋病組104個(gè)，占108組的96.3%。按項目結算為17663萬(wàn)余元，按DRGs結算為21314萬(wàn)余元，盈余3651萬(wàn)余元，盈余率20.67%。

醫療保險論文5

　　大學(xué)生群體是國家的未來(lái)，其醫保制度發(fā)展和體系構建與國家發(fā)展有著(zhù)不可分割的聯(lián)系。如今，我國將大學(xué)生納入城鎮居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城居保）范圍已有近十年之久，但在制度方面仍然存在尚未解決的問(wèn)題。顯然，僅將大學(xué)生納入城居保之中是遠遠不夠的，為了大學(xué)生醫保制度的完善和發(fā)展，我們應從構建多層次醫療保障體系方面尋找突破口。

　　一、現階段大學(xué)生醫保制度層面問(wèn)題淺議

　�。ㄒ唬�學(xué)生醫療需求難以得到滿(mǎn)足。

　　大學(xué)生尚處于年富力強的人生階段，身體素質(zhì)良好，其醫療費用支出以普通門(mén)診小病為主，大病和住院費用支出相對較少。而城居保中的統籌基金重點(diǎn)支付學(xué)生住院及大病醫療費用，并且對這兩項設有起付線(xiàn)及支付限額。部分省、市大學(xué)生醫保未建立門(mén)診統籌制度，其門(mén)診起付線(xiàn)的設定更使大學(xué)生很難在患小病之時(shí)享受到真正的實(shí)惠。

　�。ǘ�）醫療待遇覆蓋范圍不足。

　　學(xué)生在生活中難免碰到意外，但大學(xué)生醫保中意外傷害險和身故金方面存在盲點(diǎn)，這使大學(xué)生群體在發(fā)生意外傷亡事故之時(shí)難以依靠大學(xué)生醫保來(lái)減輕經(jīng)濟負擔，從而不得不訴求于商業(yè)保險。

　�。ㄈ�）醫保接續問(wèn)題。

　　醫療保險本身涉及多方利益主體，其未實(shí)現全國統籌更使大學(xué)生醫保轉移接續問(wèn)題復雜化。首先，是關(guān)于大學(xué)生醫保生效時(shí)間問(wèn)題。一些地區為方便醫�；�金的管理而采用次年生效的方法。這種方法便于計算并會(huì )為管理機構相關(guān)數據的錄入爭取更多時(shí)間，卻使新參保者在本年度內存在幾個(gè)月的“空檔期”，而在此期間一旦患病，難免陷入醫療費用無(wú)處報銷(xiāo)的困境。其次，是大學(xué)生畢業(yè)離校至入職前的醫保接續問(wèn)題。

　�。ㄋ模┡c其他社會(huì )保險關(guān)系問(wèn)題。

　　目前大學(xué)生醫保和原戶(hù)口所在地醫保沖突問(wèn)題凸顯，尤其對于農村生源的大學(xué)生而言。據了解，許多農村大學(xué)生重復參保，既參加了大學(xué)生醫保又參加了新農合。特別對于一些入大學(xué)前便在城鎮上學(xué)的農村學(xué)生，他們在上大學(xué)之前，便又參加了城居保，重復參保問(wèn)題更是錯綜復雜。究其原因，除了參保者自身原因外，還有醫療保險未實(shí)現全國統籌、城居保與新農合二者分頭管理下信息不共享、醫療與戶(hù)籍管理制度不匹配等制度層面原因。

　　二、構建多層次大學(xué)生醫療保障體系

　�。ㄒ唬┐髮W(xué)生社會(huì )醫療保險。

　　1.建立醫保信息共享平臺。

　　我國要在近年實(shí)現城居保、城鎮職工醫保和新農合三者的統一顯然不合實(shí)際，但我國醫保體系碎片化的確為大學(xué)生群體造成了很多困擾，比如大學(xué)生醫保前后期接續問(wèn)題、重復參保問(wèn)題等。而提高大學(xué)生醫保工作信息化程度，建立其與其他醫保信息交換、共享平臺，可以在一定程度上解決這些問(wèn)題。在此方面，我國可以先在一些地區進(jìn)行試點(diǎn)工作，將該區域內三種基本醫保進(jìn)行資源整合和統一經(jīng)辦管理，使三種醫保之間各項信息共享。由此，大學(xué)生的重復參保問(wèn)題便迎刃而解，避免了不必要的醫療資源浪費。

　　2.建立大學(xué)生醫保門(mén)診一站式結算。

　　大學(xué)生對門(mén)診醫療需求較高，因此優(yōu)化門(mén)診醫療服務(wù)，實(shí)行大學(xué)生醫保門(mén)診結算一站式服務(wù)能夠切實(shí)為大學(xué)生謀福利�！耙徽臼椒�務(wù)”實(shí)現的前提是各利益相關(guān)機構之間的信息互通，其中包括定點(diǎn)醫院、社保部門(mén)、高校、保險公司等。而其一旦實(shí)現，大學(xué)生門(mén)診報銷(xiāo)程序便會(huì )簡(jiǎn)化，報銷(xiāo)申請、材料證明等一系列環(huán)節便可省去，學(xué)生在就醫后只需支付門(mén)診報銷(xiāo)范圍外的醫療費用。

　�。ǘ�）商業(yè)醫療保險。

　　商業(yè)醫保作為社會(huì )醫保的補充形式，可以彌補大學(xué)生醫保的部分缺口，為有特定需求的大學(xué)生提供更充分的保障。另外，商業(yè)保險機構有豐富的相關(guān)管理經(jīng)驗，可減輕高校相關(guān)管理工作的.負擔，使之運行更加科學(xué)高效。商業(yè)醫保實(shí)行自愿參保原則，學(xué)校和政府應鼓勵大學(xué)生在自身經(jīng)濟情況允許的情況下參加商業(yè)醫保。

　�。ㄈ�）社會(huì )醫療救助。

　　建立醫療互助基金會(huì )也是分散大學(xué)生疾病風(fēng)險的有效方式，特別是當學(xué)生患重大疾病就醫報銷(xiāo)后，個(gè)人支出部分仍難以負擔之時(shí)。因此它可以作為醫保體系中除社會(huì )保險、商業(yè)保險之外的第三層保障。醫療互助基金的來(lái)源可以是學(xué)生個(gè)人繳費、企業(yè)或社會(huì )人士捐助、學(xué)校補貼以及醫療統籌基金中一定比例金額。為提高學(xué)生參保積極性，筆者認為，應采用返還繳費額的模式來(lái)運營(yíng)。即在畢業(yè)之際將未享受過(guò)醫療互助基金者的保費返還，并靠吸收新入學(xué)者的保費來(lái)維持基金會(huì )的運營(yíng)。

　�。ㄋ模┢渌�補充形式。

　　第一，要大力發(fā)展慈善和社會(huì )公益事業(yè)，作為大學(xué)生醫療制度的有力補充。第二，探索建立無(wú)息助醫貸款，以此保證家庭困難的大學(xué)生群體有能力參保。而在無(wú)息助醫貸款的建設和運營(yíng)方面，則可以參考國家助學(xué)貸款制度的模式。

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醫療保險論文6

　　城鎮基本醫療保險與新型農村合作醫療整合是醫療改革的重要內容。近年來(lái)在政府的強力支持下，我國城鄉基本醫療保險整合也取得了巨大的成就。20xx年臨沂市也將城鎮基本醫療保險與新型農村合作醫療合并為城鄉居民基本醫療保險，合并后基金統一歸人社部門(mén)管理。為此臨沂市人社部門(mén)重新制定城鄉居民醫保政策。新的居民醫保政策在給臨沂廣大城鄉居民帶來(lái)更公平、更便捷、更高效的醫療保障的同時(shí)，也給臨沂的醫療機構帶來(lái)了新的挑戰。

　　一、城鄉居民基本醫療保險整合的意義

　�。ㄒ唬┏青l居民基本醫療保險整合有利于實(shí)現基本醫療保障的公平性

　　新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度的參保方式（群眾自愿參保）、保障范圍（保住院，同時(shí)兼顧門(mén)診，確保參保、參合人員在患大病、重病時(shí)提供基本醫療保障）、籌資模式（政府補助與個(gè)人繳費的籌資機制）基本相同。新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度的參保對象、籌資水平、醫療待遇卻存在差異。新型合作醫療制度的參合對象是農民，城鎮居民基本醫療保險制度的參保對象是城鎮靈活就業(yè)人員，主要包括中小學(xué)生、少年兒童、老年人、殘疾人等。去年臨沂市新型農村合作醫療的籌資水平為70元/人/年，城鎮居民基本醫療保險的籌資水平為未成年人20元/人/年，成年人130元/人/年。醫療待遇水平：臨沂市新型農村合作醫療定點(diǎn)醫療機構鄉鎮級起付線(xiàn)為200元，報銷(xiāo)比例80%；縣級起付線(xiàn)為500元，報銷(xiāo)比例65%；市級起付線(xiàn)為1000元，報銷(xiāo)比例55%。最高報銷(xiāo)限額為14萬(wàn)。城鎮居民基本醫療保險在一、二、三級醫院的起付線(xiàn)分別為200元、300元、600元。報銷(xiāo)比例分別為85%、70%、60%。最高報銷(xiāo)限額為18萬(wàn)。相對于城鎮基本醫療保險，新型農村合作醫療籌資水平低、醫療補償待遇低，這樣就會(huì )出現逆向選擇問(wèn)題。所謂逆向選擇就是高風(fēng)險保戶(hù)（有病、年老的參合人員）會(huì )想方設法的參加城鎮居民醫療保險。兩者整合后能做到七個(gè)統一，統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇保障、統一目錄范圍、統一經(jīng)辦流程、統一信息系統、統一基金管理。解決了體制分割、管理分散、待遇差別、重復參保、財政重復補助、信息系統重復建設等問(wèn)題；打破了城鄉居民戶(hù)籍身份限制；保證了城鄉居民享有同等身份同等待遇。統一政策體現了制度的公平性，有利于讓所有的參保人員享受平等的基本醫療保障制度。

　�。ǘ�）城鄉居民基本醫療保險整合有利于節約管理成本、提高服務(wù)質(zhì)量

　　整合前城鎮居民基本醫療保險和新農合分別屬于人力資源和社會(huì )保障部門(mén)和衛生部門(mén)管理，整合后歸屬于一個(gè)管理部門(mén)，有利于調整現有的管理資源，有效的降低管理成本；有利于對定點(diǎn)醫療機構的監管，提高服務(wù)質(zhì)量；基金數量的增加，有助于應對老齡社會(huì )的到來(lái)，提高醫�；�金抵御風(fēng)險的能力，確保醫保制度健康發(fā)展。

　　二、城鄉居民基本醫療保險整合對醫院醫保管理的影響

　　城鄉居民基本醫療保險整合前，各級醫療機構均設置了兩套報銷(xiāo)系統，造成了資金投入和管理上的重復與浪費。整合后醫療機構只需設置一套報銷(xiāo)管理系統，只需同一個(gè)管理部門(mén)打交道，既容易建立高效的信息化管理系統，實(shí)現醫院、醫保經(jīng)辦機構的數據實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)，又能完善指標運行分析體系。醫療機構設置一套報銷(xiāo)管理系統還能避免參保人員住院報銷(xiāo)時(shí)出現因認識不清，找錯部門(mén)、多跑冤枉路的問(wèn)題。極大的方便群眾辦理相關(guān)手續，提高群眾對醫療機構的滿(mǎn)意度。

　　城鄉居民基本醫療保險整合有利于定點(diǎn)醫療機構對醫保政策的宣傳和執行。城鄉居民基本醫療保險整合后我院將所有的醫保報銷(xiāo)窗口放到住院處，參保病人只需到一個(gè)窗口就可以辦理出院、報銷(xiāo)、領(lǐng)錢(qián)，真正實(shí)現一站式服務(wù)。統一的醫保政策，使得醫護人員更容易掌握，能更好的服務(wù)參保病人。

　　城鄉居民基本醫療保險整合后，臨沂市人社部門(mén)對醫保三大目錄做了很大的調整，三大目錄的管理更趨向于精細化管理。

　　城鄉居民基本醫療保險整合后，臨沂市人社部門(mén)對定點(diǎn)醫療機構實(shí)施醫療費用總額控制的基礎上，積極探索按病種（病組）付費、按床日付費、按人頭付費等多種方式相結合的復合型付費方式。各縣區人社部門(mén)根據當年的預算收入（個(gè)人繳費、各級財政補助、利息收入等）、預算支出（大病統籌支出、普通門(mén)診統籌支出、外出轉診回本地手工報銷(xiāo)的費用支出、風(fēng)險儲備金等）以及各定點(diǎn)醫療機構的住院總人次、住院人次增長(cháng)率、參保人員住院報銷(xiāo)總人次、次均住院統籌基金支出、住院統籌支出總額以及占本縣區可用基金的比例等算出各定點(diǎn)醫療機構的總額指標。沒(méi)用結算，年終清算。定點(diǎn)醫療機構年度實(shí)際發(fā)生的醫療費用超過(guò)總額控制指標的.，超出部分按不同比例分擔。

　　三、臨沂市中心醫院如何應對城鄉居民基本醫療保險整合

　�。ㄒ唬┏绦蚋脑�

　　醫院醫保信息由專(zhuān)人負責。整合后醫保信息負責人根據市醫保處要求改造我院醫保接口，并實(shí)現了目錄對應不上報銷(xiāo)不了的攔截流程，及時(shí)提醒對應目錄。醫院還將藥品目錄與醫囑掛鉤，醫生下醫囑開(kāi)藥時(shí)能看到藥品的報銷(xiāo)比例，并及時(shí)告知病人。

　�。ǘ�）工作模式

　　整合后醫院實(shí)行一站式服務(wù)，并借鑒銀行的叫號服務(wù)。病人出院時(shí)，先叫號排隊，只需在一個(gè)窗口就能辦理出院、報銷(xiāo)、領(lǐng)款。

　�。ㄈ�）政策宣傳

　　醫院醫�？萍皶r(shí)組織全院醫務(wù)人員學(xué)習新的醫保政策，與宣傳課配合制定新的醫保宣傳單頁(yè)。并將報銷(xiāo)所需材料、報銷(xiāo)流程及時(shí)公示。在新程序運行中存在的問(wèn)題積極與臨沂市人社部門(mén)溝通協(xié)調，根據醫院的存在的問(wèn)題并提出建議。醫院醫�？七�邀請臨沂市人社局的領(lǐng)導給醫院職工講解新的醫保政策。居民醫保運行正常后，臨沂市居民醫療保險工作現場(chǎng)推進(jìn)會(huì )在醫院召開(kāi)。

　�。ㄋ模�滯留病人報銷(xiāo)

　　城鄉居民基本醫療保險整合期間，病人出院不能即時(shí)結算報銷(xiāo)的，醫院醫�？品e極提出應對方案。方案如下：請信息科協(xié)助調出已出院掛賬病人的基本信息、居住地、花費、電話(huà)號碼等；醫�？聘鶕�居住地、花費多少等進(jìn)行分組劃分，以免患者因居住地較遠不能按時(shí)到達，另外避免大額花費患者集中，導致住院處資金緊張；醫�？浦贫ǔ鲭娫�(huà)通知內容及通知人員計劃表，對出院患者逐個(gè)進(jìn)行短信通知。

　�。ㄎ澹┗�金管理

　　醫院醫�？聘鶕�前兩年數據測算各縣區的醫�？傤~控制指標，用醫院的測算數據并各縣區人社部門(mén)協(xié)商、座談等方式爭取總額控制指標，盡量爭取有利政策。同時(shí)，醫�？七�對臨床科室從嚴要求。要求臨床科室及時(shí)審核病人身份，外傷患者如實(shí)填寫(xiě)病歷，嚴禁科室小病大治，過(guò)度醫療等。醫�？茖�(zhuān)人負責查房，對于問(wèn)題科室進(jìn)行全院通報并扣罰科室績(jì)效。

　　四、城鄉居民醫療保險整合后臨沂市中心醫院醫療費用控制措施

　�。ㄒ唬┘訌姳O督，納入績(jì)效考核

　　醫院自20xx年實(shí)現綜合目標管理，對于科室次均費用、藥占比、耗材比、檢查比、平均住院日、病案質(zhì)量、手術(shù)等指標進(jìn)行管控，對于超指標科室直接扣除科室當月績(jì)效，僅2月份就扣除科室績(jì)效48萬(wàn)元，起到了很好的控費作用。

　�。ǘ�）規范診療行為，凈化就醫環(huán)境

　　醫院從組織、指標、檢查、反饋四個(gè)環(huán)節進(jìn)行了流程重建，構建了三級質(zhì)控體系，落實(shí)“規范住院、規范檢查、規范診斷、規范治療、規范用藥、規范收費”六個(gè)規范和合理使用抗菌藥物、合理使用耗材、合理縮短住院日等“六個(gè)合理”。嚴格要求把握出入院指證，堅決杜絕掛床住院。

　�。ㄈ�）采取切實(shí)措施，控制藥品使用

　　成立藥品與耗材費用控制小組，制定藥事管理與藥物治療委員會(huì )處方點(diǎn)評制度，制定輔助藥品目錄，同一類(lèi)輔助藥物只能使用一種，同一人最多使用2種輔助藥，并通過(guò)電腦程序進(jìn)行限制，超出無(wú)法開(kāi)具；每月對抗菌藥物、輔助藥物使用量、金額進(jìn)行統計并掛網(wǎng)公示，使用量和銷(xiāo)售金額排名前3位品種，自次月起限量銷(xiāo)售50%，排名第4-10位的限量銷(xiāo)售40%，對于月使用量增長(cháng)超過(guò)上月100%的品種，直接停止銷(xiāo)售6個(gè)月。

　�。ㄋ模┘訌娨淮涡院牟氖褂霉芾�

　　醫院成立了一次性耗材使用管理小組，對于科室申請的物品，先由管理小組開(kāi)會(huì )討論，對于科室使用的必要性、可行性進(jìn)行分析，對于已經(jīng)有同類(lèi)產(chǎn)品的不再購進(jìn)。另外根據招投標管理辦法，嚴格進(jìn)行招標采購。在使用方面，醫院采用二級庫管理方式，對所有高值耗材實(shí)行掃碼管理，一物一碼，嚴格控制使用范圍，杜絕濫用現象發(fā)生。

　�。ㄎ澹┘訌娕R床路徑管理，規范診療

　　臨床路徑管理是衛生部建立的疾病診療規范的金標準，也是控制醫療費用的有效措施。醫院20xx年啟動(dòng)臨床路徑數字化建設，已開(kāi)展了209個(gè)臨床路徑，對規范診療行為，合理控費起到了積極作用。

　�。�六）加強成本核算，推行病種管理

　　醫院多部門(mén)聯(lián)合開(kāi)展了病種成本核算，測算每個(gè)科室主要病種的治療成本，加強管控，以最大限度的控制醫療成本，保證醫保資金合理使用，保障參�；颊邫嘁�。

　�。ㄆ撸┨剿鱀RGs付費方式與醫院管理與運營(yíng)的關(guān)系

　　成立了統計分析中心，將DGRs技術(shù)應用到科室績(jì)效考核、醫療服務(wù)評價(jià)、重點(diǎn)專(zhuān)科評估、醫保費用控制等方面，促進(jìn)醫院管理更加科學(xué)化、精細化、合理化。

　　總之，城鄉居民醫療保險整合標志著(zhù)基本醫療保障制度的不斷完善。隨著(zhù)制度的不斷完善，控制醫療費用合理增長(cháng)，不但是醫�；�金管理部門(mén)的要求，也是醫療衛生事業(yè)發(fā)展的必然，更是人民群眾的殷切希望，醫院管理者責無(wú)旁貸。臨沂市中心醫院作為沂蒙山區醫療中心，堅決響應政府號召，規范診療，合理使用醫�；�金，全心全意為沂蒙山區百姓服務(wù)！

醫療保險論文7

　　摘要：

　　從制度上看，醫保異地就醫結算問(wèn)題主要源于我國社會(huì )保險的屬地化管理。從現實(shí)的角度來(lái)講，地區間經(jīng)濟發(fā)展不均衡、人口流動(dòng)加速以及老齡化程度的深化都使得跨區域人口流動(dòng)變得頻繁與復雜。上述現象都使得基本醫療保險異地就醫結算問(wèn)題的解決變得迫在眉睫。本文從現狀問(wèn)題與對策三個(gè)方面簡(jiǎn)要地進(jìn)行論述，以期為我國解決基本醫療保險異地就醫結算問(wèn)題的解決提供可行與理性的解決路徑。

　　關(guān)鍵詞：異地就醫結算 問(wèn)題 對策

　　一、異地就醫結算的根源

　　醫保異地就醫結算是指參保人由于異地工作、安置、轉診或因差旅探親等其他原因在參保統籌區之外的地方接受醫療服務(wù)發(fā)生醫療費用支出后由醫療保險經(jīng)辦機構為參保人提供的醫療費用結算業(yè)務(wù)。產(chǎn)生異地就醫結算問(wèn)題的原因，總的來(lái)說(shuō)包括如下幾個(gè)方面。首先是我國日益加快的人口流動(dòng)節奏。城市化的不斷加速、市場(chǎng)經(jīng)濟的蓬勃發(fā)展、新興市場(chǎng)的開(kāi)辟以及投資熱點(diǎn)的轉移都促使著(zhù)人口流動(dòng)變得頻繁而復雜。截至到20xx年底，我國流動(dòng)人口總數達到2.53億人，占全國人口的近20%。如何更好的保障這些流動(dòng)人口的經(jīng)濟、生存、健康等基本權利成為更需要被重視的問(wèn)題。其次，人口老齡化的深入發(fā)展使異地就醫需求不斷擴大。早在21世紀初期我國便邁入了老齡化社會(huì )的大門(mén)。從20xx年的到20xx的15年間我國65歲以上老年人及老年人口撫養比呈現著(zhù)一個(gè)逐年增長(cháng)的態(tài)勢。截止到20xx年我國65歲以上的老年人口已達到1.37億人次，老年人口撫養比達到13.7%。除了老齡化的深入，時(shí)代的發(fā)展也使老年人退休后不再囿于原有生活圈，老年旅游候鳥(niǎo)養老的走俏也使得異地就醫需求增加。這些轉變都使得異地就醫結算面臨著(zhù)新的挑戰。再次，地區經(jīng)濟發(fā)展的不平衡導致醫療衛生資源的分布不均，這種衛生資源的不均衡分布為異地轉診就醫的產(chǎn)生提供了條件。在相同的經(jīng)濟水平之下，大部分人更傾向于選擇衛生資源更為豐富的大城市或者醫療水平高的醫療機構就醫。這說(shuō)明城市發(fā)展水平不均也會(huì )帶來(lái)明顯的醫療服務(wù)資源梯度布局問(wèn)題。因此，由醫療資源匱乏而產(chǎn)生的異地就醫也是異地就醫結算問(wèn)題的一個(gè)組成原因。最后，在我國社會(huì )醫療保險建立之初統籌層次的設定以縣市為宜，因此我國基本醫療保險的統籌層次一直保持著(zhù)較低的層次，這在無(wú)形中便放大了異地就醫的人數和服務(wù)量。同時(shí)，屬地化的管理原則也使異地就醫結算程序繁冗。這都加重了異地就醫結算所面臨的問(wèn)題。

　　二、當前各地的實(shí)踐狀況

　　在相應政策的支持之下，部分省份結合本地的實(shí)際情況進(jìn)行了一系列的實(shí)踐。其中以海南省和長(cháng)江三角洲地區為代表。

　　1.海南基本醫療保險異地就醫結算實(shí)踐狀況。

　　1.1海南基本醫療保險異地就醫結算模式。結算模式是解決結算問(wèn)題的核心。應對省內異地結算時(shí)主要通過(guò)建成統一管理平臺，規范互信互認結算機制，制訂跨市縣的結算流程。參保人可在省內任意定點(diǎn)醫療機構就醫并即時(shí)結算。在處理跨省結算時(shí)采取的主要有參保地結算、就醫地結算以及點(diǎn)對點(diǎn)結算三種方式。參保地結算是海南采取的主要方式，前提是兩地簽訂異地就醫結算協(xié)議。當發(fā)生異地就醫行為后，就醫地將患者信息回傳平臺并由參保地醫保機構審核后進(jìn)行費用結算。就醫地結算是就醫地與參保地在雙方系統中開(kāi)發(fā)對方結算模塊，當產(chǎn)生異地就醫時(shí)，就醫地按參保地模塊要求進(jìn)行即時(shí)結算。這種方式的前提是雙方醫保政策差異較小且互信互認，因此采取該種方式的地區較少。第三是點(diǎn)對點(diǎn)的結算辦法。這種方式僅限于參保人異地聚居的地區，通過(guò)信息回傳、參保地審核以及就醫地結算的方式與參保人結算。

　　1.2海南基本醫療保險異地就醫結算存在的問(wèn)題。信息網(wǎng)絡(luò )的建設是結算工作的重點(diǎn)，但由于協(xié)議雙方可能存在的利益協(xié)調不順會(huì )造成網(wǎng)上服務(wù)開(kāi)展受阻。同時(shí)，雖然有網(wǎng)絡(luò )服務(wù)平臺的支持，但是并不是所有的結算方式都能夠實(shí)現完全即時(shí)結算。其次，監管要涉及到參保與就醫兩地的醫保管理機構，由誰(shuí)監管、如何監管便成為棘手的問(wèn)題。同時(shí)由于異地就醫結算費用占總體費用比重較小，醫保經(jīng)辦機構與醫療服務(wù)提供方也不愿為此投入過(guò)多費用來(lái)運營(yíng)與維護。

　　2.長(cháng)江三角洲地區基本醫療保險異地就醫結算實(shí)踐狀況。

　　2.1長(cháng)江三角洲地區基本醫療保險異地就醫結算模式。長(cháng)江三角洲采用的基本醫療保險異地就醫結算模式主要有聯(lián)網(wǎng)結算和委托代理方式。聯(lián)網(wǎng)結算方式是指搭建城市間的信息平臺，傳輸共享參保人醫療信息以實(shí)現就醫地無(wú)障礙就醫及實(shí)時(shí)結算。委托代理是指在城市間設立委托代理窗口，憑借票據到就醫地設立的代理窗口進(jìn)行核保核銷(xiāo)。目前，江蘇、浙江兩省均已建立覆蓋全省的異地就醫結算平臺，省內各區市依托平臺，利用通信網(wǎng)絡(luò )采取聯(lián)網(wǎng)方式進(jìn)行實(shí)時(shí)結算。此外，江浙兩省與上海市之間主要采用的是委托代理結算方式。

　　2.2長(cháng)江三角洲基本醫療保險異地就醫結算存在的問(wèn)題。長(cháng)三角地區基本醫療保險異地就醫結算問(wèn)題主要集中在資金給付、異地協(xié)作以及信息化構建上。異地就醫結算所需的周轉資金從何處列支并沒(méi)有明確的政策安排資；異地就醫協(xié)作溝通不暢，經(jīng)濟發(fā)達城市云南流動(dòng)人口多面臨更多壓力；信息化水平不高，城市間互聯(lián)互通網(wǎng)絡(luò )尚未完全形成。

　　三、我國異地結算存在的主要問(wèn)題及原因分析

　　1.制度碎片化，操作難度大。

　　從橫向來(lái)看，新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險以及城鎮職工基本醫療保險共同構成保障城鄉居民基本健康安全的基本醫療保障體系的。三者在對象覆蓋、籌資水平以及管理主體都有不同又有所重疊。從縱向來(lái)看，經(jīng)濟社會(huì )的梯度發(fā)展、統籌層次低、醫保制度的屬地管理也使得城鄉之間地區之間政策實(shí)施狀況的`差異巨大。

　　2.信息系統各異，信息共享難度大。

　　各地醫保信息網(wǎng)絡(luò )的構建、信息含量與精度的不同使得各地信息交換易遭遇困難。此外，醫療信息安全性的要求使各地對信息網(wǎng)絡(luò )系統進(jìn)行嚴格封閉的維護，這也會(huì )造成信息的交互障礙。信息阻塞使得基本醫療保險的異地就醫結算無(wú)法順利開(kāi)展。

　　3.缺乏部門(mén)溝通，沖突難以協(xié)調。

　　異地結算所要涉及的主體較多且構成較復雜。這種跨時(shí)空地域的構成為異地結算增添不少困難�；颊叩牧鲃�(dòng)一般也會(huì )帶來(lái)醫療資源配置的變化以及資金的跨地區轉移，這種流轉通常會(huì )涉及到地區間的利益分配，在沒(méi)有統一的協(xié)調機制調配下易造成部門(mén)間的不合作。

　　四、完善異地結算的對策

　　1.消除醫保政策差異。

　　醫保政策的統一是實(shí)現異地就醫結算問(wèn)題的最終解決方式。因此，我國應加強基本醫療保險制度的頂層設計逐步縮小直至取消基本醫療保險不同制度間的城鄉差異、地區差異以及職業(yè)差異。這不僅有利于理順我國基本醫療保險制度的發(fā)展，同時(shí)也能夠從根本上減小異地就醫結算的阻力。

　　2.完善信息平臺搭建。

　　數據共享是異地就醫結算順利進(jìn)行的條件，因此在提高統籌層次的基礎上，搭建全國通行的信息服務(wù)平臺，拓展和強化社會(huì )保障卡的使用范圍和功能，加強醫保信息的傳遞性與可攜性。除此之外，重視維護信息系統的穩定性與安全性，防范信息泄漏等問(wèn)題的出現。

　　3.完善異地就醫協(xié)作監管制度。

　　地區與機構間的良性合作是異地就醫結算順利完成的助推劑。建立一套異地結算協(xié)作機制來(lái)規范與管理異地就醫結算工作顯得尤為重要。這不僅能夠增強對地區機構間合作的規范與管理同時(shí)也能加強對醫療服務(wù)使用方與提供方的雙向監管，為結算工作的順利開(kāi)展提供保證。

　　參考文獻：

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醫療保險論文8

　　醫療保險付費方式是醫�；�金支出控制的關(guān)鍵環(huán)節。國家和省里的人社、財政、衛生三部門(mén)聯(lián)合分別以人社部發(fā)〔20xx〕70號和魯人社發(fā)〔20xx〕22號文件，印發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展基本醫療保險付費總額控制的意見(jiàn)》，要求20xx年底前，省內所有統籌地區都要開(kāi)展醫療保險付費總額控制。一年來(lái)的工作進(jìn)展情況怎樣呢？筆者進(jìn)行了深入調研。

　　一、進(jìn)展

　　更加注重制度建設，形成了一套較為完善的行之有效的醫療費用結算體系。費用結算辦法是基金管理的“牛鼻子”。當前，各地形成了一套充分體現當地特點(diǎn)和醫療服務(wù)水平的結算方式，建立了“以預 算管理、總額控制，彈性結算為主體，以“定額、病種、服務(wù)單元、人次人頭付費、床日付費”為支撐的結算管理體系。完善了“按月預付、季度結算、年度決算”的費用撥付制度，形成了“完善結算 辦法，強化內控管理，規范結算流程”的新機制。更加注重轉型發(fā)展，復合式結算實(shí)現了由外延式發(fā)展向內涵式深化的轉變。復合式結算是醫療費用結算轉型發(fā)展的必由之路，對不同等級、不同性質(zhì)醫 療機構的服務(wù)范圍、服務(wù)數量、結算標準制定了不同的指標控制體系，實(shí)現了由原來(lái)簡(jiǎn)單意義“一刀切”的“定額、病種、按人頭人次”付費結算，到目前“科學(xué)制定定額標準、科學(xué)確定病種及其付費 標準、科學(xué)測算人頭人次標準”轉變。在門(mén)規病種上，制定了“單病種定額、多病種綜合定額、全年限額”的結算辦法；在住院費用結算上，實(shí)行“定額結算與大病定額彈性結算、危重病大額醫療費單 獨結算，腫瘤專(zhuān)科實(shí)行項目、定額加人次系數”的結算等辦法，收到很好效果。更加注重改革創(chuàng )新，結算管理工作向科學(xué)化規范化制度化轉變。當前，結算方式科學(xué)化，結算標準確定制度化特點(diǎn)明顯。

　　普通門(mén)診，普遍實(shí)行了按人包干付費、總量控制與質(zhì)量考核相結合的結算方式。門(mén)診大病，普遍實(shí)行了“病種預算、總量控制，分類(lèi)管理、彈性結算”的方式。住院費用，實(shí)行總額控制下“統一預算、 分級管理、權責明確、流程規范、操作透明”的預算管理體系。同時(shí)，建立了全省統一的異地就醫結算平臺，聯(lián)網(wǎng)結算定點(diǎn)醫院達到151家，三年來(lái)累計服務(wù)轉診轉院就醫人數達20.08萬(wàn)人；創(chuàng )新了基本 醫保與大病醫保經(jīng)辦模式，實(shí)現了基本醫療保險與大病保險間的“一站式、一條龍，即時(shí)結算”。更加注重完善體制機制，實(shí)現了結算辦法與多項配套措施協(xié)同推進(jìn)的新局面。一是建立了談判制度。將 醫療保險政策規定、管理措施、結算辦法、監控指標等內容，通過(guò)談判，細化到醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議中，協(xié)議實(shí)現了分級分類(lèi)管理。二是建立了保證金制度。確定合理的保證金預留比例，住院醫療費 用普遍為10%，門(mén)診大病普遍為5%，實(shí)行國家基本制度的基層醫療機構為2%。三是建立了日常管理及年終管理考核制度�？己藘热莅�括結算管理、信息管理、藥品管理等方面，并將人次人頭比、次均費用 、藥占比、耗占比、檢查檢驗占比等作為考核指標，進(jìn)行年度考核。四是建立了定期分析制度。對定點(diǎn)醫療機構費用支出實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，每月通報總額控制執行情況；部分市對大型檢查和特殊治療制定 單獨的結算辦法，建立了“四級總額預算指標”體系。

　　二、問(wèn)題

　　一是對開(kāi)展總額控制的理解還有差距。醫療保險第三方付費，涉及醫療機構、藥店、參保單位、參保人員等各群體、各環(huán)節，參�；颊卟∏椴町愋源�，醫療衛生資源分布不均衡，這些特殊性，也導致了 醫療保險費用結算過(guò)程中，呈現“百花齊放，百家爭鳴”的狀態(tài)，在思想和意識中，對國家和省里的要求理解不夠，落實(shí)得還不夠嚴格。二是醫療費用結算談判機制有待進(jìn)一步完善。有的地方的協(xié)商談 判流于形式，沒(méi)有把談判機制建起來(lái)；有的地方過(guò)于行政化，一定了之，缺少溝通，推進(jìn)難度大；也有的地方談判協(xié)商后，落實(shí)難；有的談判尚未覆蓋所有定點(diǎn)醫療機構，不同程度地存在談判方式單一 ，談判程序不夠規范，談判效果不夠明顯的問(wèn)題。三是對費用支出運行規律缺乏掌握，重點(diǎn)領(lǐng)域監控分析不夠。居民醫保整合后，醫保經(jīng)辦機構服務(wù)的群體，從城市擴展到農村；面對的醫療機構，從相 對少數的三級、二級醫院，轉向數量較大的基層醫療衛生機構；信息系統建設，從城鎮醫療機構延伸到了村衛生室、衛生服務(wù)站。這些挑戰，與經(jīng)辦人員不足的矛盾疊加，總額控制的質(zhì)量、科學(xué)性不高 。

　　三、建議

　　統一認識，進(jìn)一步明確結算管理工作思路。人社部發(fā)〔20xx〕70號和魯人社發(fā)〔20xx〕22號文件，對醫療保險費用總額控制的目的、原則、內容等方面提出了明確要求，在具體結算過(guò)程中，要以提高適 應性和可操作性為核心，進(jìn)一步加強基金預算管理，科學(xué)合理確定總額控制目標，細化總額控制指標體系，完善談判機制，加強定點(diǎn)醫療機構監管，推進(jìn)總額控制下復合式付費方式縱深發(fā)展，形成有效 的激勵約束機制，確�；�金的平穩運行�？茖W(xué)合理確定總額控制指標。一是要規范完善總額控制辦法的操作規程。對總額控制的工作程序、預算管理與總額控制目標、總額控制指標確定和調整醫醫療服 務(wù)監管和考核、醫療費用結算和清算、與醫療機構溝通與協(xié)商、綜合管理等方面提出具體的操作辦法和操作程序。二是要規范總額控制標準的設置。原則上要以定點(diǎn)醫療機構3年以上歷史費用數據和醫療 保險基金預算為基礎，充分考慮醫療成本上漲以及基金和醫療服務(wù)變動(dòng)等情況，完善總控指標確定、分配和調整機制。三是要做好定點(diǎn)醫療機構的`分析。對近年的費用支出總額、支出結構、服務(wù)能力、 就醫流向、基金補償變化等指標搞好調查分析和測算，探索定點(diǎn)醫療機構費用支出的規律和重點(diǎn)，完善總額控制總量，優(yōu)化總額控制結構，建立動(dòng)態(tài)調整機制。繼續強化與定點(diǎn)醫療機構的協(xié)商談判。一 是要制定出臺協(xié)商談判辦法。將協(xié)商談判的時(shí)間安排、談判形式、談判內容等方面進(jìn)行規范；二是要堅持談判工作的公開(kāi)透明。以公開(kāi)促進(jìn)公平，以透明促進(jìn)共識，要將年度基金收支預算、醫院預算安 排總體計劃、醫院預算指標核定及實(shí)際執行情況、醫院預算分配全過(guò)程，醫院協(xié)商確定醫院醫保預算指標、年終清算全過(guò)程，清算原則、清算方案、清算結果，全部予以公開(kāi)。三是要把握協(xié)商談判的重 點(diǎn)。首先，要將協(xié)議內容作為談判重點(diǎn)，在原有“就診人數，醫療總費用，藥品、醫用耗材和檢查總費用”等控制指標基礎上，重點(diǎn)要將“住院率、復診率、手術(shù)和擇期手術(shù)率”，充實(shí)到協(xié)議內容中； 其次，要把醫保醫師、信用管理制度作為談判重點(diǎn)，將醫保管理向醫保醫師延伸。通過(guò)建立定點(diǎn)醫療機構及醫保醫師信用檔案數據庫，充分發(fā)揮信用信息的激勵約束作用，促進(jìn)定點(diǎn)醫療機構及醫保醫師 不斷提高服務(wù)質(zhì)量。積極探索完善更加適合居民醫療保險特點(diǎn)的結算方式�；鶎佣�點(diǎn)機構數量大、區域分散、醫療水平參差不齊，特別是基層醫療衛生機構，在新一輪的醫改中，實(shí)施了綜合改革，建立了基本藥物制度，實(shí)行了零差率銷(xiāo)售，規范了功能定位，建立了“一般診療費”制度。在這種情況下，如何建立完善費用結算，是一個(gè)新的課題，要把居民醫療保險結算作為主攻方向，在結算方式、結算流程、就醫引導等方面，減化程序，提供方便，提高滿(mǎn)意率。以建機制為重點(diǎn)，推進(jìn)結算方式的改革完善。

　　要繼續推進(jìn)四個(gè)機制建設：一是以“超支分擔”為重點(diǎn)，建立激勵約束機制。原則上超總額在5%以?xún)炔糠�，�?5%結算；超總額在5%—10%（含）的部分，按90%結算；超總額在10%—20%（含）的部分，按80%結算；超總額在20%以上部分不予結算。二是以“舉報獎勵”為重點(diǎn)，建立監督機制。要貫徹落實(shí)好基金監督舉報獎勵暫行辦法（魯人社發(fā)〔20xx〕14號），對舉報人的獎勵金額按查證屬實(shí)的違法違規金額的1%予以獎勵，最多不超過(guò)5000元。對舉報案情重大，且一次性追回社會(huì )保險基金超過(guò)50萬(wàn)的，對舉報人按追回基金的1%增發(fā)獎金，最多不超過(guò)1萬(wàn)元。三是以“統計分析”為重點(diǎn)，建立通報機制。進(jìn)一步完善醫療費用統計分析制度，對費用支出按醫療機構、按月、按病種進(jìn)行分類(lèi)統計，對就醫人次、人次費用、藥品比重、醫療服務(wù)收費比重等指標進(jìn)行分析，定期向定點(diǎn)醫療機構通報，定點(diǎn)醫療機構建立內部分析制度，監控總額控制預算執行情況。四是以“公立醫院改革試點(diǎn)醫院”為重點(diǎn)，建立預警機制。公立醫院改革，分級診療，重點(diǎn)在縣級醫院，要加大對試點(diǎn)醫院醫保費用支出規模、支出結構及發(fā)展態(tài)勢的數據分析，建立和完善基金運行風(fēng)險預警機制，監控基金支出增速、基金結余等關(guān)鍵性指標，防止基金出現風(fēng)險，防止個(gè)人負擔起付過(guò)大，評估總額控制結算的科學(xué)性。

醫療保險論文9

　　一、醫療保險檔案管理問(wèn)題的對策

　　1.堅持質(zhì)真全三原則開(kāi)展管理工作

　　所謂質(zhì)真全就是質(zhì)量控制、真實(shí)性控制和全程控制的簡(jiǎn)稱(chēng)。首先，質(zhì)量控制是指相關(guān)的檔案管理部門(mén)要對成為醫療檔案相應的文件在規格、內容設計等方面提出相應的要求、標準，一定要運用科學(xué)管理方法，將大量的信息資料予以全面性的系統收集、整理、登記與編制，從而有效地控制醫療檔案的質(zhì)量。檔案管理的真實(shí)性控制是指我們在進(jìn)行管理過(guò)程中一定要注重真實(shí)性的控制，尤其是構建相關(guān)的歸檔制度和質(zhì)量檢查制度，從而實(shí)現醫療檔案的有效監督與控制。最后的全程控制就是指在管理的過(guò)程中應將醫療文件的鑒定、整理、歸檔及醫療檔案的各環(huán)節中的業(yè)務(wù)進(jìn)行統一設計，統一資源的配置，并成立相應的監控小組以實(shí)現整體優(yōu)化的管理目標。

　　2.找準切入口逐一優(yōu)化檔案的`管理

　　2.1以對檔案管理內容的明確為切入口

　　在《社會(huì )保險業(yè)務(wù)檔案管理規定》當中有明確指出：社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理社會(huì )保險業(yè)務(wù)過(guò)程中形成的記錄、證據、依據，按照《社會(huì )保險業(yè)務(wù)材料歸檔與保管期限》進(jìn)行收集、整理、立卷、歸檔，確保歸檔材料的完整、安全，不得偽造、篡改。對于進(jìn)入醫療檔案管理內容的類(lèi)別可以劃分為永久性和定期性?xún)纱箢?lèi)，其中定期保管類(lèi)當中又分為10年、30年、50年、100年等幾小類(lèi)。而對于上述的各種社會(huì )保險業(yè)務(wù)的檔案在管理過(guò)程中都是具體依據國家所頒布的《社會(huì )保險業(yè)務(wù)材料歸檔范圍與保管期限》相關(guān)要求進(jìn)行執行。因此，一名從事醫療檔案管理的從業(yè)人員，要想提高自身的業(yè)務(wù)水平及服務(wù)水平，就必須要明確自己所從事行業(yè)的相關(guān)工作內容是什么。通過(guò)認清與掌握自己的工作范疇，工作內容，才能更為有效地提高社會(huì )服務(wù)水平。

　　2.2從醫療檔案前期的文書(shū)處理著(zhù)手

　　從醫療檔案管理的角度來(lái)看，檔案工作的規范化、標準化是實(shí)現有效檔案管理的重要前提。要使檔案規范、標準，必須先解決好公文制發(fā)。而完成這一環(huán)節，做好前期的文書(shū)處理是重中之重，也是檔案管理工作規范化、標準化實(shí)現的重要基礎。醫療保險檔案管理主要是對參保單位或者個(gè)人權益的真實(shí)記錄，是參保個(gè)人所能享受社會(huì )保險待遇的重要依據�！坝涗浺簧�、跟蹤一生、服務(wù)一生、保障一生”是我們醫療檔案管理的核心目標，也是反映社會(huì )保險事業(yè)不斷發(fā)展的寶貴資料與重要的歷史憑證。公文本身質(zhì)量的高低將直接影響檔案質(zhì)量，也將制約日后檔案工作的規范化、標準化。因此，我們在公文制發(fā)中必須要注意解決好規范化、標準化問(wèn)題，以提高檔案實(shí)體質(zhì)量，為檔案工作實(shí)施規范化、標準化管理打下牢固的工作基礎。對于將成為檔案的公文文本載體的質(zhì)量上一定要注意，其中幅面的尺寸規格上就要求統一化，這樣做的好處便于裝訂。另外，文書(shū)的標題是否是準確的，主送單位與抄送單位是否準確齊全與否，還有落款是否與公文一致，簽發(fā)的手續有無(wú)。以上所提到的種種都是提高醫療保險檔案管理工作有效性所應該關(guān)注和重視的內容。

　　2.3從醫療檔案管理信息化發(fā)展著(zhù)手

　　案卷質(zhì)量的高低將會(huì )直接影響到檔案工作規范化、標準化的推進(jìn)。實(shí)踐證明，案卷在材料的收集過(guò)程中能否做到準確、具體及系統性，都將影響我們醫療檔案管理工作有效性的提高。隨著(zhù)，互聯(lián)網(wǎng)信息時(shí)代的到來(lái)，各行各業(yè)都試圖利用這種新技術(shù)推動(dòng)自身的發(fā)展。醫療檔案管理工作也同樣如此，未來(lái)的檔案管理必將是以信息化模式為主體。目前，越來(lái)越多的案例已經(jīng)證明傳統意義上的檔案管理已經(jīng)暴露出其所存在的弊端，例如手工的收集、整編、管理與查閱上呈現出的工作量大、效率低、費時(shí)費力等問(wèn)題。相反，實(shí)施信息化的檔案管理之后，我們的工作人員就可以從繁重的工作中脫身，而不在充當打字員與保管員的角色了。

　　3.高速高效推進(jìn)我國醫療體制改革

　　醫療體制改革對于醫療保險檔案管理工作的影響是重大的，改革結果將促進(jìn)檔案管理的規范化、科學(xué)化。為此，國家相關(guān)主管部門(mén)應該更加注重我國醫療體制改革的高速與高效發(fā)展。本文認為推動(dòng)我國醫療體制改革要采用“統一設計，統一協(xié)調；立足國情，多元并存”的原則。具體之就是說(shuō)，在醫療機構上要統一設計、統一協(xié)調，而不是任意發(fā)展，造成一定地域內的惡性競爭，最終導致參保人員的利益受損。立足國情，多元并存主要是指推薦我國的醫療體制改革必須要正視國情，要立足于國家內容的實(shí)際情況，要允許不同體制下的醫療機構存在，允許進(jìn)行良性的競爭。

　　二、結語(yǔ)

　　綜上所述，對于醫療保險檔案管理而言，其工作中客觀(guān)地存在著(zhù)一系列的問(wèn)題，這些問(wèn)題都需要我們不斷地加以解決與處理。在解決問(wèn)題的途徑與策略上必須要堅持科學(xué)、合理、有序的原則，同時(shí)國家的主管部門(mén)要統籌兼備，強化引導，構建交流平臺，從而有效地推動(dòng)醫療保險檔案管理工作的高效發(fā)展。

醫療保險論文10

　　摘要：隨著(zhù)我國經(jīng)濟的快速發(fā)展和人們生活水平的提高，越來(lái)越多的人開(kāi)始重視生命健康和生活質(zhì)量，當前來(lái)說(shuō)職工醫療保險已經(jīng)成為社會(huì )熱切關(guān)注話(huà)題之一，企業(yè)也逐漸重視職工醫療保險管理，保障員工的身體健康，以推動(dòng)企業(yè)快速發(fā)展。當前國內醫療保險制度仍然不夠健全，尤其是煤炭企業(yè)，由于該行業(yè)具有一定的特殊性，因此，煤炭行業(yè)企業(yè)應當更加重視醫療保險制度，貫徹并落實(shí)保險醫療保險制度以保障煤礦員工的基本權益�，F分析煤炭醫療保險中存在主要問(wèn)題，并做出針對性的應對策略。

　　關(guān)鍵詞：煤炭企業(yè)；職工醫療保險；管理工作；策略

　　伴隨著(zhù)醫療保險制度的全新改革，我國政府和煤炭企業(yè)也越來(lái)越重視職工參與醫療保險�，F今國內已經(jīng)出臺了醫療保險制度，目的是為了保障企業(yè)員工效益和推動(dòng)醫療保險改革的發(fā)展，國內很多企業(yè)為了保證職工基本權益和促進(jìn)企業(yè)發(fā)展，積極給予職工購買(mǎi)醫療保險，從而有效解決了職工醫療問(wèn)題，但是當前我國煤炭企業(yè)醫療保險制度仍然存在著(zhù)較大問(wèn)題，比如國內煤炭企業(yè)職工醫療保險報銷(xiāo)制度仍然不夠完善，職工參保問(wèn)題日益凸顯，企業(yè)職工醫療存在著(zhù)各種潛在風(fēng)險，限制著(zhù)煤炭企業(yè)的快速發(fā)展，對社會(huì )和諧經(jīng)濟發(fā)展有著(zhù)消極影響。

　　一、分析煤炭企業(yè)醫療保險管理中主要問(wèn)題

　　1。醫療機構不規范服務(wù)行為與日增多。伴隨著(zhù)市場(chǎng)經(jīng)濟的快速發(fā)展，醫療機構更加重視經(jīng)濟效益，而醫生薪資和績(jì)效與醫療機構的經(jīng)濟效益有著(zhù)直接關(guān)聯(lián)，部分不良醫療機構為了提高經(jīng)濟效益和自身利益擅自用藥和開(kāi)方，在給病人檢查時(shí)隨便開(kāi)具藥物，并且還存在著(zhù)小病大養、虛抬藥價(jià)以及回扣促銷(xiāo)等現象。正因為是醫療機構中存在著(zhù)各種不規范行為，所以導致個(gè)人醫療費用增加，并使得醫療資源浪費，更會(huì )加劇患者和醫療部門(mén)矛盾，使得醫療保險管理難度增加。

　　2。參�；颊叽嬖谥�(zhù)各種不規范行為。傳統職工醫療制度影響著(zhù)參保職工的醫療觀(guān)念，使得參保職工以舊觀(guān)念來(lái)解讀革新的醫療保險制度，沒(méi)有樹(shù)立起正確醫療觀(guān)念。當醫療費用比起付線(xiàn)大時(shí)，參保職工便會(huì )入院消費。再加上參保職工缺少專(zhuān)業(yè)性醫療知識以及求治心理急切，那么就會(huì )向醫院提出各種不合理需求，極大浪費了醫療治療費用和資源，而惡意騙取醫療保證金現象屢見(jiàn)不鮮，譬如上班住院、冒名住院等，浪費醫療資源和費用。

　　3。我國醫療保險建設工作存在滯后性。當前我國改革的醫療保險制度施行時(shí)間相對較短，在計劃經(jīng)濟與國有體制影響下，醫療保險制度不完善和經(jīng)驗不足等問(wèn)題日益凸顯。譬如醫療保險采用的是企業(yè)內封閉運行方法展開(kāi)工作，直接將企業(yè)內部醫院作為定點(diǎn)醫療機構，使得醫療保險服務(wù)水平跟不上醫療消費的基本需求，醫療保險管理部門(mén)監督管理無(wú)法跟上醫療機構的變化等。

　　二、針對于煤炭企業(yè)醫療保險管理中的問(wèn)題提出應對性策略

　　結合當前煤炭企業(yè)醫療保險管理存在的主要問(wèn)題，并汲取發(fā)達地區醫療保險改革的豐富經(jīng)驗，提出具有針對性的解決策略。

　　1。提高醫療機構的監管力度。由于醫療機構主要經(jīng)濟來(lái)源于經(jīng)濟效益因此為了有效避免濫用藥、濫檢查等現象的發(fā)生應當提高醫療組織機構的監管力度。一是醫療機構應當對臨床病人住院費用展開(kāi)分析，結合我國基本國情和醫療行業(yè)狀況制定出合適的醫療費用標準，從而減少醫療保險病人費用支出。醫療保險管理部門(mén)應當結合患者實(shí)際病情，并根據醫療機構的收費標準收取醫療費用，消除醫療人員經(jīng)濟意識，以免出現醫療人員為了達到經(jīng)濟效益而濫收費等現象，讓醫療人員樹(shù)立正確的診療意識和計劃，嚴格按照醫療費用指標來(lái)收取住院費用，同時(shí)也能讓醫�；颊叩玫胶侠頇z查和治療。二是加強對參�；颊呱矸菡J證，避免冒名頂替等現象的發(fā)生，醫療保險管理部門(mén)需要定期或者不定期檢查，消除參保人員不規范行為，從而使得醫療機構資源得到合理利用，避免浪費。三是培養醫療人員的.職業(yè)素養，醫療機構需要加強對醫務(wù)人員專(zhuān)業(yè)素養培養，提供醫務(wù)人員工作積極性和主動(dòng)性，從而推動(dòng)著(zhù)醫保工作的迅速發(fā)展。同時(shí)還可以建立獎懲制度，對于醫療過(guò)程中存在的各種違法犯紀行為都應當給予嚴懲。

　　2。提升企業(yè)職工醫療保險意識和觀(guān)念。為了保證職工身體健康煤炭企業(yè)應當注重培養職工的衛生保護意識和觀(guān)念，減少細菌滋生和傳播，從而推動(dòng)企業(yè)快速發(fā)展。煤炭企業(yè)可以讓醫療機構定期給煤礦工人檢查身體，若是發(fā)現職工身體存在著(zhù)潛在問(wèn)題應立即采取防護措施，同時(shí)還可以加強講座宣傳，讓企業(yè)員工真正意識到衛生防護的重要性。加大醫療保險制度和政策的宣傳力度，使得企業(yè)參保人員樹(shù)立起正確的醫保觀(guān)念。嚴懲任何違規醫院和違規行為，從而不斷規范義務(wù)人員和參保人員的行為。

　　3。增強對企業(yè)醫療保險監督和管理。一是加大醫保宣傳力度。醫療保險機構應提高醫療保險宣傳力度，引起煤炭企業(yè)對職工參保的重視，讓企業(yè)了解到組織員工參加醫療保險的好處，醫療保險機構還可以在煤炭企業(yè)定期開(kāi)展醫療保險培訓會(huì )，讓更多的企業(yè)員工認識醫療保險政策和制度。二是政府部門(mén)加強對企業(yè)參保狀況監督和管理。為了提高煤炭企業(yè)職工參保意識，醫療保險機構應和稅務(wù)部門(mén)保持好良好關(guān)系，讓稅務(wù)部門(mén)監督煤炭企業(yè)職工參保狀況，企業(yè)申報稅務(wù)時(shí)可以直接扣除職工醫療費用。同時(shí)醫療保險機構也應和工商部門(mén)保持密切來(lái)往，將管理不規范的小型或者私有企業(yè)納入管醫療保險管理范圍。及時(shí)處理煤炭企業(yè)職工問(wèn)題和投訴，保障企業(yè)員工的基本權益，加強監督煤炭企業(yè)運營(yíng)，嚴格懲罰不給予員工繳納醫療保險的企業(yè)。三是結合當前企業(yè)發(fā)展狀況和社會(huì )人民現狀，制定出符合社會(huì )發(fā)展以及民工特點(diǎn)的醫保制度，由于農民工醫保在繳納過(guò)程中可能會(huì )出現各種問(wèn)題，因此應當注重醫保制度的靈活性，提升企業(yè)職工參保以及農民工參保的熱情和積極性，從而有效保障員工的基本權益。

　　三、結語(yǔ)

　　當前來(lái)說(shuō)煤炭企業(yè)職工醫療保險問(wèn)題是社會(huì )熱切關(guān)注的話(huà)題之一，我國新發(fā)布的醫療保險制度有效保障了煤炭企業(yè)員工基本權利，極大提高企業(yè)工作效率和經(jīng)濟效益，對企業(yè)職工健康發(fā)展和推動(dòng)企業(yè)快速發(fā)展有著(zhù)積極意義。

　　參考文獻：

　　[1]曹麗濟。煤炭行業(yè)職工醫療保險現狀、存在的問(wèn)題及建議淺析[J]�，F代工業(yè)經(jīng)濟和信息化，20xx，（08）：24—26。

　　[2]宋巍。探討加強煤炭企業(yè)職工醫療保險管理工作的建議[J]。東方企業(yè)文化，20xx，（07）：100—102。

　　作者：楊素萍

　　單位：山西省長(cháng)治市郊區漳村煤礦勞資科

醫療保險論文11

　　隨著(zhù)新醫改政策不斷深化，由基本醫療保險、醫療救助、補充醫療保險三位一體的醫療保障模式逐步確立，我國醫療保障改革事業(yè)取得重大進(jìn)展。但是，我國醫療保障改革依舊面臨管理粗放、運營(yíng)效率低、監管能力弱、制度協(xié)同能力不強等問(wèn)題，這些問(wèn)題與我國醫療保障改革缺乏人才支撐，特別是大量高素質(zhì)的醫療保險應用型人才的支撐是分不開(kāi)的。醫療保障制度運營(yíng)的風(fēng)險特點(diǎn)迫切需要大量既了解新醫改政策法規、理解醫療行業(yè)發(fā)展規律、熟悉醫療保險運行規律，又能夠運用管理學(xué)、醫學(xué)、保險學(xué)知識和技能解決各類(lèi)具體問(wèn)題的醫療保險應用型人才。因此，作為培養醫療保險人才重要基地的高等院校有必要深刻理解醫療保險應用型人才的基本內涵，理清新醫改對醫療保險應用型人才培養的具體要求，思考完善醫療保險應用型人才培養的具體措施，培養大量高素質(zhì)的醫療保險應用型人才，以滿(mǎn)足醫療保障改革事業(yè)的人才需求。

　　一、醫療保險應用型人才的基本內涵

　　醫療保險應用型人才是指掌握醫學(xué)、管理學(xué)、金融保險學(xué)等基礎理論，具備一定的計算機與財務(wù)知識，熟悉醫療保障領(lǐng)域的基本理論、法規與政策，能夠運用醫療保險專(zhuān)業(yè)技能和方法，創(chuàng )新醫療保障制度設計與運營(yíng)管理的應用型人才。醫療保險應用型人才的職業(yè)崗位與醫療保障制度模式緊密相關(guān)，由職業(yè)崗位要求所決定的人才內涵也將隨著(zhù)醫療保障制度的變遷而不斷演變�？傮w來(lái)說(shuō)，醫療保障制度產(chǎn)生與發(fā)展的過(guò)程，是一個(gè)從理念、制度構成到制度設計再到制度實(shí)施的過(guò)程，是發(fā)現醫療保障規律、創(chuàng )新醫療保障知識、轉化為醫療保障實(shí)踐的過(guò)程。按照醫療保險人才在這個(gè)過(guò)程中所發(fā)揮作用的性質(zhì)不同可以劃分為理論型和應用型兩大類(lèi)人才。理論型醫療保險人才富有創(chuàng )新能力和研究興趣，主要承擔發(fā)現醫療保障規律、創(chuàng )新醫療保障知識的重任；應用型醫療保險人才把發(fā)現的規律、創(chuàng )造的知識變成可以實(shí)施或接近實(shí)施的制度形態(tài)，主要承擔醫療保障制度設計、制度運營(yíng)管理與操作的任務(wù)。

　　同時(shí)，依據應用型人才運用的知識和能力所包含的創(chuàng )新程度、所解決問(wèn)題的復雜程度，還可以將醫療保險應用型人才進(jìn)一步細分為專(zhuān)家型、管理型和實(shí)務(wù)型等不同層次的人才類(lèi)型。專(zhuān)家型人才主要依靠所學(xué)專(zhuān)業(yè)基本理論、專(zhuān)門(mén)知識和基本技能，將醫療保障原理及知識轉化為制度方案與政策設計；管理型人才主要從事醫療保障產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、運營(yíng)決策與管理等活動(dòng)，將醫療保障制度與政策轉化為具有某種保障功能的產(chǎn)品并制訂相應的運行規則；實(shí)務(wù)型人才則熟悉醫療保障運行規則與業(yè)務(wù)流程，依靠熟練實(shí)務(wù)技能來(lái)實(shí)現醫療保障產(chǎn)品的各項具體功能�；�于醫療保險人才內涵以及對不同類(lèi)型的應用型人才職能的基本認知，可以歸結出醫療保險不同層次應用型人才應具備的知識能力要素。

　　二、新醫改對醫療保險應用型人才培養的新要求

　　新醫改就我國醫療保障改革目標、體系框架、政策法規、疾病分類(lèi)與病案管理、藥品目錄與處方制度運營(yíng)、監督管理以及信息技術(shù)平臺建設等方面管理、健康風(fēng)險管理、醫療保險的核保與理賠提出了指導性改革要求，從而對醫療保險人才培療保險基金管理、醫療衛生財務(wù)會(huì )計等業(yè)務(wù)內容。養，特別是應用型人才培養提出了新要求。醫療保險從業(yè)人員必須掌握不同學(xué)科的知識與專(zhuān)門(mén)

　　1.強調理論聯(lián)系實(shí)踐，突出知識的應用性。

　　技能，能夠將醫學(xué)、管理學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、理學(xué)、法學(xué)新醫改要求做好城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮等學(xué)科知識相融合，把保險技能、醫學(xué)技能、風(fēng)險居民基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和管理技能系統集成，善于運用醫療保障信息系統開(kāi)城鄉醫療救助制度之間的銜接，改進(jìn)異地就醫結算展工作，對醫療服務(wù)實(shí)施有效監控，提高醫療保險服務(wù)，其目的是提高醫療保障制度的彈性，更大基金的使用效率。

　　2.不斷學(xué)習，勇于創(chuàng )新。

　　新醫改要求發(fā)揮醫療保障制度在緩解“看病貴、看病難”等方場(chǎng)力量，創(chuàng )新醫療保障的經(jīng)辦管理模式，發(fā)展以商面發(fā)揮的功能和作用。因此，醫療保險從業(yè)人員必業(yè)保險及多種形式的補充保險。醫療保障經(jīng)辦管理必須理論聯(lián)系實(shí)踐，準確把握現行醫療保障制度模式的不斷創(chuàng )新必將對醫療保險職業(yè)崗位的內涵和征，發(fā)現醫療保險制度銜接和異地就醫服務(wù)與管理外延產(chǎn)生影響，也對從業(yè)人員的知識、技能和素質(zhì)過(guò)程中存在的各種問(wèn)題與障礙，運用管理學(xué)和醫療提出新的要求。作為醫療保險應用型人才，只有不保險專(zhuān)業(yè)理論、知識和技能，創(chuàng )新醫療保障制度和不斷學(xué)習新知識、新技能，才能具備與醫療保障的政策設計，改進(jìn)管理方案和運營(yíng)規則，構建高效的實(shí)踐要求相適應的知識、能力和素質(zhì)結構。只有通過(guò)醫療保障信息平臺，有效化解制度銜接問(wèn)題，消除不斷學(xué)習并在實(shí)踐中不斷應用和驗證，才能將不同各種就醫結算障礙。學(xué)科知識不斷融合，技能不斷集成，具備適應崗位。

　　3.融合不同學(xué)科知識，集成多種專(zhuān)業(yè)技能。

　　變動(dòng)的能力。我國醫療保障改革碰到的許多新問(wèn)題新醫改要求強化對醫療服務(wù)行為的監控，完善支付可能是前所未有的，其復雜程度之高，很難從教科書(shū)上或國外經(jīng)驗直接獲得答案，需要醫療保險從業(yè)人員在實(shí)踐中發(fā)現問(wèn)題，查閱資料，探索規律，總結經(jīng)驗，從中找出解決問(wèn)題的方法。醫療保險從業(yè)人員需要具備自主學(xué)習能力和開(kāi)拓創(chuàng )新精神，在醫療保障制度設計、政策法規、運營(yíng)管理、技術(shù)工具等方面善于學(xué)習、善于借鑒、善于總結、不斷創(chuàng )新、大膽實(shí)踐。

　　4.增強社會(huì )責任意識，凝聚團隊協(xié)作精神。

　　醫療保障制度的改革是新醫改核心內容之一，是關(guān)系民生的重大改革。醫療保險應用型人才不僅要有較高的專(zhuān)業(yè)素養，還要有高度的社會(huì )責任意識才能保證改革沿著(zhù)正確方向推進(jìn)，使醫療保障制度惠及廣大的參保人群，改善人民群眾的健康狀況。同時(shí)，醫療保障制度是一項業(yè)務(wù)范圍廣、利益關(guān)系復雜的疾病風(fēng)險保障制度，涉及制度設計、政策規劃、管理決策、組織實(shí)施和評估評價(jià)等工作，這些工作單憑一己之力是無(wú)法完成的，需要大量不同層次的醫療保險從業(yè)人員通過(guò)合理分工、明確功能、精心組織、有序協(xié)作向民眾提供廣覆蓋、分層級、多樣化、高效率的醫療保障服務(wù)。因此，醫療保險應用型人才高度的社會(huì )責任意識和團隊協(xié)作精神是確保醫療保障制度改革取得成功的必要條件。

　　三、新醫改背景下完善醫療保險應用型人才培養的措施

　　1.制定基于醫療保險應用型人才內涵的`培養方案。

　　高校應用型人才培養方案的制定需要依據高等教育改革綱要，結合辦學(xué)理念、辦學(xué)資源與辦學(xué)定位，圍繞社會(huì )對人才的需求特征和學(xué)生全面發(fā)展的具體需要，明確人才培養目標，構建“按社會(huì )需求設專(zhuān)業(yè)，按就業(yè)要求設課程，結合課程與學(xué)生特點(diǎn)靈活施教”的人才培養體系，形成科學(xué)合理、切實(shí)可行的人才培養方案。具體來(lái)說(shuō)，醫療保險應用型人才培養方案需要回應醫療保障改革的基本要求，既要加強基礎理論課程教學(xué)，也要重視以實(shí)際應用能力培養為核心的實(shí)踐教學(xué)，使學(xué)生具備較扎實(shí)的理論基礎和良好的學(xué)習能力和動(dòng)手能力，適應新醫改對醫療保障改革的新要求，避免出現“功底淺薄，后勁不足”的現象。同時(shí)，鑒于當前大多數高校醫療保險專(zhuān)業(yè)歸類(lèi)于管理學(xué)科，習慣于依據管理學(xué)專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)制定培養方案，一定程度上忽視了醫療保險專(zhuān)業(yè)的交叉學(xué)科和跨學(xué)科特點(diǎn)。因此，在制定培養方案時(shí)，有必要適當淡化專(zhuān)業(yè)的學(xué)科特點(diǎn)。高校應在牢牢把握醫療保險應用型人才內涵的基礎上，從職業(yè)崗位所需的知識能力要素結構來(lái)設置培養目標、培養規格以及相應的教學(xué)內容，突出針對性和應用性。

　　2.優(yōu)化醫療保險專(zhuān)業(yè)課程體系設置。

　　課程體系是實(shí)現培養目標和培養規格的基本載體。醫療保險專(zhuān)業(yè)課程體系應包括知識基礎課程、大類(lèi)學(xué)科基礎課程、專(zhuān)業(yè)核心課程和專(zhuān)業(yè)方向和跨學(xué)科選修課程。其中知識基礎課程要充分考慮學(xué)生未來(lái)發(fā)展需要，培養學(xué)生具備基本的知識結構、技能和素質(zhì)。同時(shí)也可以考慮開(kāi)設通識課程選修課，進(jìn)一步拓展學(xué)生的基本素質(zhì)；大類(lèi)學(xué)科基礎課程則著(zhù)重為學(xué)生打造較為扎實(shí)的醫學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、管理學(xué)、金融保險學(xué)等學(xué)科的基礎理論知識和基本技能；專(zhuān)業(yè)核心課程要保持相對穩定，一般保留7門(mén)課程，以交叉學(xué)科課程為主(如醫療保險學(xué)、保險精算學(xué)、保險統計學(xué)、醫院管理學(xué)、衛生經(jīng)濟學(xué)、社會(huì )醫學(xué)與衛生事業(yè)管理等課程)，反映專(zhuān)業(yè)的交叉性學(xué)科特征。教學(xué)內容強調理論性和實(shí)務(wù)性相結合，突出多學(xué)科知識的融合性和應用性，體現醫療保險職業(yè)崗位對知識、能力和素質(zhì)的基本要求；專(zhuān)業(yè)方向和跨學(xué)科選修課程可以根據學(xué)生的個(gè)性和興趣，實(shí)施多元化的課程設置以供學(xué)生自主選擇，達到擴充學(xué)生的理論知識視野和培養職業(yè)素養的目的，使學(xué)生更加明確醫療保險職業(yè)與崗位對知識、能力和素質(zhì)的具體要求，為將來(lái)選擇就業(yè)，從事職業(yè)活動(dòng)作好準備。

　　3.培養學(xué)生社會(huì )責任意識、綜合實(shí)踐能力和創(chuàng )新能力。

　　實(shí)踐教學(xué)是鞏固理論知識、培養學(xué)習興趣、培育職業(yè)精神、拓展實(shí)踐能力和創(chuàng )新能力的重要手段和基本途徑。醫療保險應用型人才培養的關(guān)鍵環(huán)節在于實(shí)踐教學(xué)，在制定培養方案時(shí)需要專(zhuān)門(mén)設置實(shí)踐教學(xué)內容，構建與理論課程體系相配套、相銜接的實(shí)踐教學(xué)體系，在實(shí)踐教學(xué)的過(guò)程中培養和提高學(xué)生的動(dòng)手能力和創(chuàng )新能力。實(shí)踐教學(xué)體系由實(shí)驗課、實(shí)訓課、學(xué)科競賽、學(xué)生科研、畢業(yè)實(shí)習(論文設計)等多個(gè)環(huán)節構成，包括專(zhuān)業(yè)核心課程和專(zhuān)業(yè)方向課程開(kāi)設的實(shí)驗課；涵蓋基礎醫學(xué)、臨床醫學(xué)、保險經(jīng)營(yíng)、醫療保險、社保管理、衛生監管、醫院管理與病案管理等課程內容的實(shí)訓課或短期實(shí)訓；以專(zhuān)題演講、程序設計、數學(xué)建模、市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)等形式組成的學(xué)科競賽內容以及由“三下鄉”、“挑戰杯”、大學(xué)生科研活動(dòng)以及畢業(yè)實(shí)習與畢業(yè)論文指導等形式構成的社會(huì )實(shí)踐與專(zhuān)業(yè)綜合實(shí)踐活動(dòng)。經(jīng)過(guò)這些實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)，培養學(xué)生的社會(huì )責任意識、團隊精神、職業(yè)技能，達到“鞏固知識、訓練技能、激活創(chuàng )新、服務(wù)社會(huì )”的目的。

　　4.提升學(xué)生自主學(xué)習能力與問(wèn)題分析解決能力。

　　當前醫療保險應用型人才培養中常采用傳統的、以講授教學(xué)法占據主導的單一教學(xué)模式。在這種“填鴨式”的教學(xué)模式中，教師傳授給學(xué)生的是一些脫離實(shí)踐的知識而非能力，忽視學(xué)生的主體性；險認知，原本應該體現師生共同參與、師生互動(dòng)、教學(xué)相長(cháng)的教學(xué)場(chǎng)景難以出現，學(xué)生的應用、發(fā)散、創(chuàng )新、逆向等思維無(wú)法在學(xué)習的過(guò)程中得到體驗和展示。因此，有必要創(chuàng )新教學(xué)模式，在教學(xué)方法的選用上應由強調知識本位的教學(xué)方法向能力本位的教學(xué)方法轉變。通過(guò)采取研討教學(xué)法、現場(chǎng)教學(xué)法(課堂與課外、校內與校外、專(zhuān)業(yè)與社會(huì )相融合)、案例教學(xué)法、項目教學(xué)法等多樣化的教學(xué)方法，有效展現多種教學(xué)手段，提升教學(xué)效果。研討教學(xué)與現場(chǎng)教學(xué)法可以使教師與學(xué)生在教學(xué)現場(chǎng)(包括課堂、商業(yè)保險機構、社會(huì )醫療保險機構、醫療衛生機構等現場(chǎng))相互交流探討，有利于教師即時(shí)指導學(xué)生自主學(xué)習，激活學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，訓練思維模式與技巧。而在采取案例教學(xué)或項目教學(xué)法時(shí)，引入醫療保險領(lǐng)域的相關(guān)案例或項目進(jìn)行分析討論，便于教師在教學(xué)過(guò)程中將教學(xué)內容與實(shí)踐要求相結合，培養學(xué)生在具體情景中的主動(dòng)學(xué)習能力、思維分析能力與解決問(wèn)題能力，也有助于培養學(xué)生獨立或合作完成項目規劃、設計、執行與評估的綜合實(shí)踐能力和團隊協(xié)作能力。

醫療保險論文12

　　一、商業(yè)醫療保險中投保人道德風(fēng)險形成機制

　　第三方付費第三方付費式醫療保險方式是我國現行的主要醫療保險經(jīng)營(yíng)模式,是指投保人向醫療保險公司繳納一定的保險費用后,投保人在醫療機構消費醫療資源,可憑醫療服務(wù)機構提供的醫療收費憑證,向醫療保險公司索賠報銷(xiāo),保險公司間接地為投保人支付所需費用。[2]簡(jiǎn)言之,投保人患病看病時(shí)產(chǎn)生的醫療費用,由保險人把醫療費用支付給醫療機構。圖1所示的保險人、投保人和醫療服務(wù)機構三角關(guān)系中,傳統的患者向醫療機構直接支付醫療費用模式被第三方付費模式所取代,一定程度上緩解了醫生和患者之間的矛盾,減少了患者巨額醫療費用的潛在壓力。然而,第三方支付的模式在對相關(guān)主體缺乏有效約束時(shí),卻容易誘導道德風(fēng)險產(chǎn)生。從圖1中可知,醫療保險系統主要涉及三個(gè)主體:投保人、醫療機構和保險公司。三個(gè)主體的利益取向一般不一致,各自都追求自身利益最大化。通常情況下,投保人更了解自身健康狀況,在購買(mǎi)了商業(yè)醫療保險的情況下,投保人對于自身的疾病預防和保健投入會(huì )大大減少,比如:投保人可能會(huì )忽視健康保健,或者參與一些危險性較高的活動(dòng)。其次,投保人在疾病發(fā)生后,往往會(huì )選擇“昂貴”的而非最適合的治療方案,這種價(jià)值取向反映了投保人選擇自身效用最大化的決策行為,道德風(fēng)險由此產(chǎn)生。醫療機構作為醫療服務(wù)的供方,其目的是使自身的利益最大化。由于其掌握專(zhuān)業(yè)性的醫學(xué)知識,比投保人掌握更多的醫學(xué)信息,在市場(chǎng)上產(chǎn)生一定的壟斷影響,可以影響醫療商品定價(jià)。同時(shí),醫療服務(wù)的供應者和需求者存在著(zhù)信息不對稱(chēng),醫療服務(wù)供應者存在利用信息的優(yōu)勢誘導消費者過(guò)度消費醫療服務(wù)的傾向及可能,甚至為了自身的利益有可能形成醫患同謀,共同損害第三方———保險公司的利益。此外,商業(yè)醫療保險中的保單限額對被保險人道德風(fēng)險起到了推波助瀾的作用。最高支付限額指患者需要自付超出限額以外的醫療費用。一般情況下,治療疾病需要的費用很難準確預計。保險公司的保單上往往會(huì )規定支付的限額來(lái)降低道德風(fēng)險的發(fā)生概率和控制醫療費用,但患者承擔著(zhù)較大的風(fēng)險;提高支付限額,可以提高投保人的醫療需求保障,但同時(shí)又加大了道德風(fēng)險發(fā)生的概率,因此設置合理的最高支付限額可以保障保險人和投保人的利益。在圖2中,假設需求曲線(xiàn)D刻畫(huà)了被保險人的醫療服務(wù)需求,OP1×Oθ0表示費用補償的最高限額,未保險時(shí)的醫療保健服務(wù)消費量為θ1,完全保險時(shí)消費θ2,限額保險時(shí)消費θ0。由于θ2>θ1>θ0,因而設置最高支付限額時(shí)的道德風(fēng)險小于完全保險時(shí)的道德風(fēng)險。在保險責任期間內發(fā)生的多起保險事故,其累計的賠付總額不得超過(guò)賠償限額,以避免可能造成的損失。在設置賠償最高限額后,當被保險人患嚴重的疾病時(shí),可以抑制其對高額昂貴的醫療花費治療方案的需求,抑制可能存在的道德風(fēng)險。

　　二、商業(yè)醫療保險中投保人的道德風(fēng)險影響

　　商業(yè)醫療保險系統運營(yíng)過(guò)程中,投保人、保險公司、醫療服務(wù)機構三個(gè)主體的利益取向是不一致的,各個(gè)主體總是從各自的利益最大化出發(fā),謀取更多的利益。商業(yè)醫療保險中投保人的道德風(fēng)險的存在將會(huì )產(chǎn)生諸多影響。

　　(一)醫療服務(wù)過(guò)度需求

　　醫療服務(wù)的過(guò)度需求來(lái)自于兩個(gè)方面:一是投保人對醫療服務(wù)資源的過(guò)度需求,二是醫療服務(wù)機構的過(guò)度供給。醫療保險中,存在著(zhù)事前道德風(fēng)險和事后道德風(fēng)險。事前道德風(fēng)險具體表現為,投保人在參保之后,由于有保險公司的賠付,會(huì )產(chǎn)生一定的僥幸和依賴(lài)心理,放松自我保健與預防,以致于發(fā)生疾病的概率增加。事后道德風(fēng)險行為往往發(fā)生在疾病的治療過(guò)程中,投保人由于購買(mǎi)了商業(yè)醫療保險,不用擔心高昂醫療費用帶來(lái)的經(jīng)濟壓力,就會(huì )產(chǎn)生過(guò)度的醫療資源消費和需求。投保人的道德風(fēng)險行為使得保險公司往往會(huì )付出許多不必要的支出,加大保險公司的風(fēng)險。此外,醫療服務(wù)機構為了自身利益最大化,也傾向于選擇昂貴的醫療方案給患者。這顯然又加劇了醫療費用的過(guò)度膨脹。

　　(二)阻礙商業(yè)醫療保險健康發(fā)展

　　很多投保人購買(mǎi)了商業(yè)醫療保險以后,不管是大病還是小病都會(huì )選擇到醫院來(lái)就診,使得醫療服務(wù)頻次和醫療費用都會(huì )增加,提高了保險人的賠付率,浪費醫療資源。如保險公司按照個(gè)人年看病概率收取醫療保險費,投保人負擔的醫療成本將隨著(zhù)看病頻次和醫療費用的增加而增加,從而促使被保險人約束自己的過(guò)度消費醫療資源的行為,投保人的需求是符合資源配置效率的[2]。但現實(shí)的制度設計是,投保人的保費與個(gè)人看病次數及實(shí)際醫療費用關(guān)系不大,誘導了投保人過(guò)度增加對醫療服務(wù)的.需求,浪費有效的醫療服務(wù)資源。這樣既不利于醫療服務(wù)資源的有效配置,更嚴重阻礙商業(yè)醫療保險的健康發(fā)展。

　　三、投保人道德風(fēng)險防范:舉措與路向

　　(一)加強商業(yè)醫療保險合同設計時(shí)的道德風(fēng)險控制

　　保險人、投保人、醫療機構三方主體在商業(yè)醫療保險過(guò)程中存在信息不對稱(chēng),保險人可以通過(guò)增加費用分擔機制來(lái)控制醫療費用的迅猛不合理的增長(cháng),從而控制投保人道德風(fēng)險發(fā)生的概率。一般而言,保險人可以通過(guò)在保險合同中設置合理的起付線(xiàn)、共保條款和最高支付額進(jìn)行控制。1.設置合理的起付線(xiàn)起付線(xiàn)設定有以下三種方式:根據就醫次數的不同可以分為以每一次就醫為單位,或以多次就醫為單位;以個(gè)人為單位,或者是以家庭為單位;按收入的不同而定。但總體上來(lái)說(shuō),若設置過(guò)高的起付線(xiàn),患者就必須承擔很高的醫療花費,這樣高的起付線(xiàn)雖然遏制了道德風(fēng)險,卻降低了保險的風(fēng)險分攤和保障作用;若設置太低的起付線(xiàn),則可能加大道德風(fēng)險的發(fā)生概率,因此需要根據人群、病種、醫療服務(wù)的需求彈性來(lái)確定起付線(xiàn)的標準。[3]根據醫療費用的分布,一年中占較大比例的往往是發(fā)生小額醫療費用的個(gè)人。小額的醫療費對于投保人來(lái)說(shuō)一般不會(huì )造成很大的經(jīng)濟負擔,但對于保險人來(lái)說(shuō)長(cháng)期累積起來(lái)卻是一筆巨額的醫療費用。[4]因此,合理的起付線(xiàn)可抑制部分被保險人的過(guò)度醫療服務(wù)需求,降低保險公司賠付額度和相關(guān)管理費用。2.確定有效共保條款共保條款規定由保險公司承擔部分而不是全部的醫療費用,而被保險人需要按照一定的比例自行支付部分醫療費用,從而促使被保險人減少過(guò)度醫療服務(wù)需求。被保險人自付的醫療費用隨著(zhù)共保率的提高而增加,因此減少了過(guò)度醫療服務(wù)的需求。1974年到1982年BandCorporation曾在美國2756個(gè)家庭7708人中做過(guò)一個(gè)實(shí)驗,實(shí)驗結果表明,自付比例的大小會(huì )嚴重影響消費者年均花費醫療費用的多少,從實(shí)驗的角度證明了過(guò)度消費的存在和設定共保條款對控制減少醫療費用的有效性,這就是著(zhù)名的蘭德健康保險實(shí)驗。一般認為,醫療服務(wù)需求有明顯的降低時(shí),共保率為25%,所以在商業(yè)醫療保險合同中共保率一般設置為20%到30%左右。[5]3.設置合理的最高支付限額最高支付限額指患者需要自付超出限額以外的醫療費用。一般很難估測疾病需要的花費。保險公司的保單上往往會(huì )通過(guò)規定支付的限額來(lái)降低道德風(fēng)險的發(fā)生概率和控制醫療費用,但患者承擔著(zhù)較大的風(fēng)險;提高支付限額,可以提高投保人的醫療需求保障,但同時(shí)又加大了道德風(fēng)險發(fā)生的概率。

　　(二)加強核保時(shí)道德風(fēng)險的控制

　　商業(yè)醫療保險的核保是指商業(yè)保險公司對風(fēng)險的識別、分析以及評估,保險人決定是否承保和承保時(shí)的條件設置,能夠有效控制和防范逆選擇和道德風(fēng)險。在核保時(shí),對具有高風(fēng)險的投保人拒保,同時(shí)縮小醫療保險的承保范圍,排除較高風(fēng)險的險種。并且,商業(yè)醫療保險的責任范圍一般不包括門(mén)診,因為門(mén)診的醫療花費一般較少,帶來(lái)的較小的醫療經(jīng)濟負擔是一般的家庭可以承擔的,而且在這其中產(chǎn)生的道德風(fēng)險是難以控制的,所以一般商業(yè)醫療保險主要的保障范圍定位為大病醫療。保險人和被保險人之間存在著(zhù)嚴重的信息不對稱(chēng),解決這個(gè)問(wèn)題的直接方法是保險人從投保人那里獲取更多關(guān)于投保人的信息,進(jìn)行更準確分類(lèi)和嚴格篩選,保單中應該涉及到被保險人的收入狀況、道德水平、已有的健康保障水平、習慣、業(yè)余愛(ài)好,等等,同時(shí)要求被保險人提供近期的體檢報告以及過(guò)去得過(guò)什么大病等病歷。因此商業(yè)醫療保險核保必須重視財務(wù)資料、醫療保健資料和職業(yè)資料三種重要資料和數據。[6]根據上述詳細資料,保險公司通過(guò)嚴格的核保,必須準確地評估分析出被保險人的風(fēng)險,明確量化指標,設定保險費率,以加強對投保人道德風(fēng)險的控制識別。

　　(三)加強理賠時(shí)道德風(fēng)險的控制

　　理賠是保險公司控制投保人風(fēng)險的又一個(gè)十分重要的環(huán)節,保險公司可以通過(guò)嚴格審核被保險人理賠時(shí)提供的申請資料、強化大額醫療費用審批等措施,來(lái)降低道德風(fēng)險發(fā)生的概率。1.嚴格審核理賠申請資料保險公司應詳細說(shuō)明理賠時(shí)所需的各種申請資料,強調其必要性及完整性,讓投保人和被保險人了解哪些是合格的申請資料,并注意保存就醫相關(guān)醫療資料。對于可能出現的各種無(wú)法提供完整及合格申請資料的情況,由保險人提出解決方案,如票據原件或是病歷原件被當地醫保留存,僅能提供醫保分割單,或是無(wú)法提供病歷的情況,可建議被保險人自行復印票據及病歷后再交至醫保;如醫院無(wú)法提供費用明細清單,可建議被保險人向醫院索要加蓋了醫院收費章或有醫師簽字的處方,并標注藥品價(jià)格。2.強化大額費用審批對費用較高的藥品及檢查治療項目實(shí)行提前告知并審批的制度。當被保險人需要使用費用較高的藥品及檢查治療項目時(shí),應主動(dòng)告知保險公司后方可使用,對于未經(jīng)告知而產(chǎn)生的不合理費用,可以不予賠付,需被保險人自付,由此可以避免出現小病大治,減少醫療衛生資源浪費。

　　(四)建立誠信制度,加強誠信治理

　　市場(chǎng)經(jīng)濟是一種信用經(jīng)濟,最大誠信原則在保險的四大誠信原則中占有舉足輕重的地位,它要求保險人與投保人要如實(shí)告知,遵守事實(shí)。最大誠信原則能促進(jìn)投保人與保險人之間的相互了解,提高彼此信息的透明度�；�于保險行業(yè)的特點(diǎn),道德風(fēng)險產(chǎn)生的主要原因就是保險人對其客戶(hù)投保人的道德品質(zhì)、信譽(yù)等無(wú)法充分了解,就不能有區別地制定保費率,所以有必要建立個(gè)人信譽(yù)評級制度;并且我國應建立“個(gè)人信用檔案庫”,對不同群體的信用進(jìn)行收集和分類(lèi),從而實(shí)現保險人之間的信息共享[7]。

醫療保險論文13

　　摘 要 為了構建醫療保險數據采集系統，本文從軟件實(shí)現技術(shù)方面探討了利用分布式應用技術(shù).NET Remoting 去實(shí)現遠程對象訪(fǎng)問(wèn)的可行性。文中描述了本地過(guò)程調用和遠程過(guò)程調用的原理以及.NET Remoting的體系結構并探討了利用.NET Remoting 技術(shù)開(kāi)發(fā)分布式系統的模型。最后文中詳細闡述了采用.NET Remoting 技術(shù)開(kāi)發(fā)醫療保險數據采集系統，從而提高了系統的靈活性與可擴展性并解決了采用其他技術(shù)時(shí)遇到的版本更新與部署困難等問(wèn)題。

　　關(guān)鍵詞 .NET Remoting技術(shù)；分布式程序；醫療保險采集系統

　　以往北京醫療保險采集系統遠程訪(fǎng)問(wèn)采用DCOM（分布式組件對象模型）技術(shù)。隨著(zhù)系統版本的更新，采用DCOM技術(shù)的系統暴露出了大量的缺陷，如部署困難以及新舊版本更新時(shí)容易產(chǎn)生DLL地獄問(wèn)題。.NET Remoting是DCOM的一種升級。它提供了一種允許對象通過(guò)應用程序域與另一對象進(jìn)行交互的框架，并擴展了通過(guò)遠程訪(fǎng)問(wèn)對象實(shí)現分布式應用程序的模型。

　　1.NET Remoting結構及原理

　　1.1 本地過(guò)程調用原理

　　本地過(guò)程調用是通過(guò)棧實(shí)現的。系統調用過(guò)程前首先將過(guò)程的參數壓入到棧中，在過(guò)程被執行時(shí)將棧中的參數取出作為過(guò)程的本地變量，并將其返回的結果壓入棧中，這樣就完成了一次過(guò)程的調用。

　　1.2 遠程過(guò)程調用原理

　　不同的應用程序是無(wú)法共享同一個(gè)線(xiàn)程棧的，因此不同的應用程序之間的過(guò)程調用應當采用基于消息的調用機制。在客戶(hù)端通過(guò)代理對象將過(guò)程調用信息封裝到一個(gè)消息對象中，再根據需要將這些消息對象轉化成某個(gè)格式的數據流發(fā)送到遠程對象所在的應用程序域中。當經(jīng)過(guò)格式化的消息到達服務(wù)器后，首先從消息中還原出對象，之后在遠程對象所在的.應用程序域中構建出相應的過(guò)程調用棧，此時(shí)就可以按照傳統的基于棧的過(guò)程調用機制完成過(guò)程的調用，返回結果的傳遞則按照之前的方法反向重復一遍。

　　1.3 .NET Remoting 體系結構

　　.NET Remoting 服務(wù)器應用程序域由傳輸通道、序列化格式器，服務(wù)端對象組成，客戶(hù)端應用程序域由客戶(hù)端對象、代理、傳輸信道、序列化格式器組成�？蛻�(hù)端代理負責在客戶(hù)端處理基于棧的參數傳遞模式到基于消息的參數傳遞模式的轉換。格式化器負責將消息對象轉換成可在網(wǎng)絡(luò )上傳輸的數據流，并將其發(fā)送到服務(wù)器。透明代理是遠程對象的精確副本，真實(shí)代理接受透明代理創(chuàng )建的消息并將其通過(guò)信道傳遞到遠程對象。

　　2 應用.NET Remoting 開(kāi)發(fā)分布式系統模型

　　分布式程序由若干個(gè)可以獨立執行的程序模塊組成，它們分布于一個(gè)分布式處理系統的多臺計算機上被同時(shí)執行。它有兩個(gè)特點(diǎn)：分布性和通信性。開(kāi)發(fā)分布式系統首先是系統應用層次的劃分，N層應用程序將數據庫服務(wù)、業(yè)務(wù)邏輯與用戶(hù)界面分開(kāi)。這樣不僅實(shí)現了不同功能模塊的分布式執行從而提高了系統得可擴展性同時(shí)也在保證客戶(hù)端功能的前提下，為用戶(hù)提供一個(gè)簡(jiǎn)潔的界面因此在應用程序修改時(shí)只需要對應用服務(wù)器進(jìn)行修改，而不用修改客戶(hù)端應用程序，從而簡(jiǎn)化了應用系統的開(kāi)發(fā)、更新和升級工作。

　　3 北京醫療保險數據采集系統的開(kāi)發(fā)

　　3.1 北京醫療保險數據采集系統體系結構

　　醫療保險數據采集系統主要實(shí)現各區、街道及公司的參加醫療保險人員的信息采集。系統由數據采集客戶(hù)端、數據處理服務(wù)器、數據存儲服務(wù)器及安全服務(wù)器四部分組成各部分的功能如下：

　　(1) 數據采集客戶(hù)端：各街道、區的主要負責人通過(guò)數據采集客戶(hù)端匯總本地區的參加醫療保險人員的基本信息。

　　(2) 業(yè)務(wù)處理服務(wù)器：匯總的人員信息通過(guò)業(yè)務(wù)處理服務(wù)器完成數據的處理。如在人員信息修改時(shí)完成數據的更新、報盤(pán)。

　　(3) 數據存儲服務(wù)器：完成數據的存儲與一致性校驗。

　　(4) 系統安全服務(wù)器：保障數據采集系統的安全。

　　圖５ 醫療保險數據采集系統體系結構

　　3.2 .NET Remoting在數據采集系統中的應用

　　3.2.1 異構數據庫訪(fǎng)問(wèn)

　　圖６ 數據訪(fǎng)問(wèn)結構

　　異構數據庫訪(fǎng)問(wèn)包括兩個(gè)層：訪(fǎng)問(wèn)邏輯層、數據庫訪(fǎng)問(wèn)層。訪(fǎng)問(wèn)邏輯層負責完成數據訪(fǎng)問(wèn)時(shí)用到的標準SQL語(yǔ)句的編碼并調用數據訪(fǎng)問(wèn)層中的方法及通過(guò)應用.NET Remoting 技術(shù)對外提供遠程對象。數據訪(fǎng)問(wèn)層負責完成異構數據庫的訪(fǎng)問(wèn)。這樣的設計結構在很大程度上實(shí)現了異構數據庫的統一管理與訪(fǎng)問(wèn)。

　　3.2.2 實(shí)現遠程對象

　　訪(fǎng)問(wèn)邏輯層中的對象通過(guò).NET Remoting技術(shù)實(shí)現為遠程對象。實(shí)現方法如下：

　　namespace Capinfo.Bjmedicare.DataCollection.SqlService

　　{

　　public class ParamService ：MarshalByRefObject，IParamService

　　{ //實(shí)現數據訪(fǎng)問(wèn)邏輯的方法

　　public DataSet GetParameterDataSet(string tableName)

　　{…

　　配置文件：

　　…

　　3.2.3 客戶(hù)端訪(fǎng)問(wèn)

　　客戶(hù)端訪(fǎng)問(wèn)遠程對象通過(guò)兩個(gè)層訪(fǎng)問(wèn)。ServiceFactory 層實(shí)現遠程對象的激活，并返回遠程對象的引用。Facade層采用界面模式包裝ServiceFactory層返回的遠程對象并通過(guò)自身定義的方法統一調用遠程對象的方法訪(fǎng)問(wèn)數據庫從而為業(yè)務(wù)邏輯層提供服務(wù)。

　　4 結束語(yǔ)

　　通過(guò)本文的介紹可以看出.NET Remoting 技術(shù)具有很強的靈活性和可擴展性。它提供新的解決分布式系統的方法。在實(shí)現醫療保險數據采集系統中，應用.NET Remoting 避免了應用DCOM帶來(lái)的部署及版本更新時(shí)遇到的問(wèn)題，提高了系統得可靠性、可擴展性及易于維護�？傮w上取得了較好的效果。

　　參考文獻

　　[1]譚政，蔡明.基于XML 與.NET Remoting的分布式異構數據庫轉化.微計算機信息，20xx，22(7-3)：230

　　[2] 李玉凱，朱有產(chǎn)，秦金磊..NET Remoting 及其在SCADA主站系統中的應用.計算機工程，20xx，32（19）：246

　　[3]李東升..NET Remoting 在分布式數據庫查詢(xún)中的應用.蘇州市職業(yè)大學(xué)學(xué)報，20xx，17（2）：70

　　[4]蔡躍進(jìn)，王美清.基于.NET Remoting 的通用分布計算模型，福州大學(xué)學(xué)報，20xx，34（5）：652

醫療保險論文14

　　我國的城鎮居民基本醫療保險（簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫保）、新型農村合作醫療（簡(jiǎn)稱(chēng)新農合）推行近二十年以來(lái)取得了巨大成就，截止到20xx年，我國有2.71億城鎮居民、8.02億農村居民分別參加了城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療，基本實(shí)現了城鄉居民醫保的全覆蓋，為保障城鄉居民的生命健康發(fā)揮了巨大作用。然而，由于種種原因，現行醫療保障模式仍然是城鄉分開(kāi)的管理體制模式，城鎮居民醫療保險和新農合在保險人繳費水平、財政補助標準和保障待遇水平等方面都存在著(zhù)較大的差別。在我國城鄉統籌發(fā)展的背景下，醫療保障制度的城鄉整合勢在必行。為保障現在正在全國推進(jìn)的城鄉居民醫保整合得以順利推進(jìn)，就需要對新農合與居民醫保的銜接模式進(jìn)行一定的研究。

　　一、阻礙新農合與城鎮居民醫保整合管理的因素

　�。ㄒ唬┗�于城鄉二元戶(hù)籍制度的醫保體制設計

　　我國現行的醫療保障制度主要從戶(hù)籍屬性出發(fā)進(jìn)行設計的，把農民、城鎮居民分別納入不同的保障模式，兩種模式的個(gè)人參保繳費標準、總籌資水平、報銷(xiāo)比例、報銷(xiāo)范圍都存在差別。這種分割管理的體制模式對于農村居民的保障水平范圍明顯低于城鎮居民，這事實(shí)上是對農村居民的一種不公平。這種按照城鄉二元化戶(hù)籍制度設計的.制度，難以適應城鄉龐大的流動(dòng)人口醫療保障需求，也難以適應市場(chǎng)經(jīng)濟和城市化快速發(fā)展的趨勢。

　�。ǘ�）管理體制分化增加銜接難度

　　為我國廣大農民群眾提供醫療保障的農村合作醫療一直以來(lái)都是由各地的衛生部門(mén)負責管理的，城鎮居民醫療保險則則一直是由勞動(dòng)保障部門(mén)負責管理。這就形成了同為我國的社會(huì )醫療保障工作，但是農村和城鎮的醫保工作卻分別歸屬于兩個(gè)部門(mén)管理的局面。這種城鄉分割的醫保制度缺乏緊密的內部聯(lián)系和統一的管理辦法，增加了管理人員崗位設置和各種管理成本。

　�。ㄈ�）地區經(jīng)濟發(fā)展不平衡阻礙銜接進(jìn)度

　　由于自然條件、地方政策等原因，我國的經(jīng)濟發(fā)展水平呈現出東高西低的不平衡性。從當前新農合與居民醫保的發(fā)展來(lái)看，財政實(shí)力較強的地區發(fā)展較好，而籌資問(wèn)題仍舊是影響欠發(fā)達地區醫保工作開(kāi)展的主要原因，其中的關(guān)鍵就是經(jīng)濟發(fā)展水平較低地區當地政府承擔醫保資金能力有限。兩種制度整合以后，為了提高農村居民的醫保待遇可能需要各地政府支出更多地財政資金。因此，經(jīng)濟發(fā)展的不平衡是建立城鄉一體化醫療保障制度的客觀(guān)障礙。

　　二、新農合與城鎮居民醫保整合一體化的基本方式

　　新農合與城鎮居民醫保的整合涉及到的人員眾多，各種社會(huì )群體的情況也千差萬(wàn)別，因此這是一項非常復雜和繁巨的工作。需要區別不同群眾的具體情況采取適當的整合方式。

　�。ㄒ唬┺r村務(wù)農人員的整合

　　對于原地務(wù)農人員，當地政府可以在現有新農合的基礎上，依據居民實(shí)際承包的耕地（林地）面積以及每個(gè)家庭實(shí)際人均收入對其進(jìn)行分組，合理劃分出高檔、中檔和低檔。高檔組的農民，可直接納入當地居民醫保，個(gè)人繳費標準與居民醫保相一致；對于中檔者，可在原新農合繳費標準基礎上適當提高其個(gè)人繳費額，并視情況適當提高或保持新農合的國家補貼標準，也可以考慮使用集體扶持資金，使他們的總人均籌資水平與居民醫保保持一致；對于低檔組的農民，可以保持甚至降低其原有當地新農合個(gè)人繳費標準，各級政府要加大財政救助力度，將其納入居民醫保的保障，享有同參保居民同等的保障水平。

　�。ǘ�）被征用土地農民的醫保銜接

　　隨著(zhù)我國和城市化的逐步推進(jìn)，農村土地被當地政府大批征用，許多農民成為既無(wú)地又不同于城鎮市民的無(wú)地、無(wú)業(yè)、無(wú)保障人員。對于這一部分群體，首先是改革和完善農村征占土地的程序和方式，給予被征地農民合理補償。在此基礎上，多渠道籌集保障經(jīng)費，按不同年齡段分類(lèi)辦理：達到法定退休年齡者，征地補償費按照一定的折算方式按月發(fā)放，每年年初從征地補償費中扣除本年度居民醫保該年齡段個(gè)人繳費部分，政府的補貼資金參照居民醫保的規定；對于勞動(dòng)年齡段的農民，可以按現行居民醫保該年齡段參保居民的個(gè)人繳費標準，從征地補償費中逐年劃入居民醫保統籌基金。

　�。ㄈ�）城鎮居民的醫保制度整合

　　城鎮居民中大多數普通居民在整合后可以保持原有個(gè)人繳費標準和政府補貼標準不變，對于為數眾多的城市于自雇型低收入重體力勞動(dòng)者、個(gè)體手工業(yè)者等城鎮靈活就業(yè)人員，居民醫保是為他們提供基本醫療保障，減輕生活壓力的較為理想的選擇，也應當視情況給與一定的扶助。特別是對于城鎮居民中的重殘人員、低保人員等群體，個(gè)人繳費部分應該適當予以減免。除此之外，重要的一點(diǎn)事也要把進(jìn)城務(wù)工農民工納入城鄉居民醫�？蚣苤畠�。

　　在城鄉一體化發(fā)展的現實(shí)背景下，醫療保障制度的城鄉銜接整合是“統籌城鄉發(fā)展”中的一個(gè)重要內容，通過(guò)建立一體化的城鄉居民醫療保險體制，可以為大量農村轉移至城市中的勞動(dòng)力提供更方便，保障水平更高的醫療保障，也實(shí)現了醫療保障的公平性，同時(shí)，也可以減少政府冗余人員，減輕財政負擔，提高政府工作效率。

醫療保險論文15

　　摘 要：社會(huì )醫療保險由“城鎮”向“全民”跨越后，潛在的參保人群暨零星分散又缺乏剛性，在這種情況下要實(shí)現“廣覆蓋”的目標，依靠壟斷做“老大”或依靠政府強制力推動(dòng)參保的空間越來(lái)越小。這就要求經(jīng)辦機構重新界定角色，強化市場(chǎng)化思維，學(xué)習和借鑒商業(yè)保險營(yíng)銷(xiāo)的觀(guān)念，在多層次醫保體系構架下，提升組織力、管理力、營(yíng)銷(xiāo)力;由關(guān)注政策體系、制度安排，轉向關(guān)注參保人群，由坐門(mén)等客轉向目標營(yíng)銷(xiāo)。

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　　關(guān)鍵詞：保險論文

　　一、序言

　　醫療保險是我國解決民生問(wèn)題的又一創(chuàng )舉，為提供社會(huì )基本保障，關(guān)系著(zhù)人民的切身利益。我國的醫療保險起源于建國之后，隨著(zhù)社會(huì )經(jīng)濟的不斷發(fā)展，醫療保險并沒(méi)有跟上經(jīng)濟發(fā)展的速度，不能滿(mǎn)足人們對其的需求。近幾年，我國的社會(huì )醫療保險制度逐漸完善，但仍存在一定的問(wèn)題，本文通過(guò)對20xx-2011年我國人力資源和社會(huì )保障部公布的數據進(jìn)行分析，淺析我國社會(huì )醫療保險現狀。

　　二、醫療保險相關(guān)理論概述

　　(一)醫療保險

　　醫療保險是根據立法規定，由國家、單位(雇主)和個(gè)人共同繳納保險費，把具有不同醫療需求群體的資金集中起來(lái)，進(jìn)行再分配，當個(gè)人因疾病等因素接受醫療服務(wù)時(shí)候，由社會(huì )醫療保險機構提供醫療保險費用補償的一種社會(huì )保險制度。

　　(二)社會(huì )醫療保險的重要意義

　　1、有利于提高勞動(dòng)生產(chǎn)率

　　發(fā)展我國社會(huì )醫療保險事業(yè)為廣大人民群眾提供一個(gè)安穩的基本保障體系，可調動(dòng)廣大人民的勞動(dòng)積極性，促進(jìn)我國生產(chǎn)的發(fā)展和社會(huì )的進(jìn)步。

　　2、調節收入差別

　　根據城鎮經(jīng)濟發(fā)展程度，可以通過(guò)相對公平的醫療保險制度來(lái)進(jìn)行一定程度的調節，減少城鄉之間經(jīng)濟發(fā)展不平衡的矛盾，促進(jìn)社會(huì )的穩定發(fā)展。

　　3、促進(jìn)社會(huì )文明和進(jìn)步的重要手段

　　通過(guò)醫療保險制度可以有效的實(shí)現醫療和社會(huì )互助的有效統一，而醫療保險業(yè)在遵循著(zhù)“一方有難，八方支援”的新型社會(huì )關(guān)系，對于社會(huì )文明的發(fā)展和進(jìn)步有巨大的促進(jìn)作用。

　　三、我國社會(huì )醫療保險現狀概述

　　(一)我國社會(huì )醫療保險現狀

　　表1 20xx-2011我國基本醫療保險在社會(huì )保險支出所占比例

　　從表1中我們可以看出，我國的社會(huì )保險總支出從20xx年的5401億元達到了20xx年的18055億元，我國社會(huì )保障制度發(fā)展迅速，并且社會(huì )醫療保險業(yè)在不斷的發(fā)展，從20xx年到20xx年增長(cháng)了4.1倍，在整個(gè)社會(huì )保障中的地位不斷的提升，說(shuō)明社會(huì )各階層逐漸認識到了社會(huì )醫療保險的重要作用，也加大了對其的重視。

　　表2 我國社會(huì )醫療保險20xx-2011年歷年來(lái)數據情況

　　從表2中可以看出，從20xx年到20xx年，我國社會(huì )醫療保險在城鎮地區得到了迅速的發(fā)展。農民越來(lái)越關(guān)心醫療保險等民生問(wèn)題，從20xx年到20xx年，農民參加農村醫療保險的人數在不斷的擴增。而社會(huì )基本醫療保險基金總收入也從20xx年的1405億元發(fā)展到20xx年的5539億元，增加了3.94倍，且在支出方向也在不斷增加，說(shuō)明我國的`醫療保險制度在不斷完善，累計結存也波動(dòng)上升。在整個(gè)社會(huì )醫療體系中，我國的參加城鎮基本社會(huì )醫療保險的人數占參加醫療保險人多的85%以上，說(shuō)明城鎮居民更重視醫療保險�；�本醫療保險基金總收入從20xx年到20xx年收入明顯增加，且支出方面由20xx年的1079億元發(fā)展到20xx年的4431億元。這些數據說(shuō)明了我國的社會(huì )保障制度在不斷的完善，結構趨向于合理。

　　(二)我國社會(huì )醫療保險存在的問(wèn)題

　　中國推行社會(huì )醫療保障制度過(guò)程中，政府部門(mén)直接運作的弊端越來(lái)越突出，是難以滿(mǎn)足群眾對于社會(huì )醫療保險需求的�，F行社會(huì )醫療保險仍存在一定的問(wèn)題：

　　1、公平性問(wèn)題

　　盡管公平性是建立社會(huì )醫療保險制度需要考慮的首要問(wèn)題，但由于我國的基本國情和特殊性，這個(gè)問(wèn)題并沒(méi)有得到很好的解決。到目前為止，我國的參加社會(huì )醫療保險的人數不足60000萬(wàn)人，且農村看病難的問(wèn)題沒(méi)有解決。

　　2、基金平衡問(wèn)題

　　基金平衡是我國社會(huì )醫療保險體系有效運行的關(guān)鍵，也是醫療保險制度可持續發(fā)展的前提。就目前來(lái)看，全國各個(gè)省市、城鎮等都存在同樣的問(wèn)題就是基金收支不平衡。

　　四、總結

　　隨著(zhù)我國社會(huì )經(jīng)濟的發(fā)展，人們越來(lái)越重視醫療衛生這一領(lǐng)域，社會(huì )醫療保險不僅是保障基本人權保障的重要內容，還關(guān)系到社會(huì )的穩定與生產(chǎn)發(fā)展，也是各項社會(huì )保險制度中最復雜的一項。醫療保險與人們的生活和權益息息相關(guān)，已經(jīng)成為了老百姓最為關(guān)注的話(huà)題，本文通過(guò)對于我國社會(huì )醫療保險現狀進(jìn)行淺析，為大家提供更為直觀(guān)的分析，讓大家更為清楚明白的了解我國社會(huì )醫療保險的現狀，希望我國社會(huì )醫療保險得到更好的發(fā)展，更好的廣大人民群眾服務(wù)。

　　參考文獻

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　　[3]何麗萍.我國醫療保險改革現狀的分析.

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