醫療保險論文

醫療保險論文[經(jīng)典]

　　無(wú)論是身處學(xué)校還是步入社會(huì )，大家都嘗試過(guò)寫(xiě)論文吧，論文是進(jìn)行各個(gè)學(xué)術(shù)領(lǐng)域研究和描述學(xué)術(shù)研究成果的一種說(shuō)理文章。相信很多朋友都對寫(xiě)論文感到非�？鄲腊�，以下是小編為大家整理的醫療保險論文，希望能夠幫助到大家。

醫療保險論文1

　　一、信息系統在應用中存在的不足

　　隨著(zhù)醫療體制改革，國家對醫保事業(yè)的重視，醫療費用是最受關(guān)注的問(wèn)題。改革醫療體制，要求醫保數據能全國互認，實(shí)現全國都能參保享受待遇。但目前本市醫保系統并不能與其他地區的系統做有效銜接。

　　二、發(fā)展趨勢與完善醫療信息系統的對策

　　1打破局限性與各領(lǐng)域密切配合

　　基本醫療保險信息系統不應局限于在政府醫保辦應用，把這些數據和信息納入智慧城市的建設中，滲透到各參保企業(yè)、定點(diǎn)醫院，甚至醫藥、教育等相關(guān)的行業(yè)，地域范圍更廣，實(shí)現對信息的共享，綜合運用。

　　2改善醫療信息系統的結構

　　醫保信息系統建設必須專(zhuān)業(yè)化，使其具有集成性。系統的結構不夠完善，兼容性不夠好，系統應變性能差，數據之間交換困難，都是導致醫療信息不能有效對接的原因。因此，必須原系統的.基礎上進(jìn)行研究，改善醫療信息系統的結構和功能，利用專(zhuān)有工具攻破技術(shù)上存在的難題，進(jìn)而將醫保信息合理的利用。

　　3按照標準化接口擴大醫療信息系統的應用范圍

　　醫療保險信息系統的開(kāi)發(fā)建設應遵循國際、國內權威性強的標準流程。ISO20001、CMMI、ITAL等標準，都有國際上公認的最佳實(shí)踐。各地各行的信息系統與醫保信息系統對接都采用國家統一的標準手冊與準則。使得信息更加規范，處理的數據更加準確。在全國各地醫保政策逐漸統一規范的大前提下，管理信息系統相應的建立對外報送數據、共享數據的接口。使醫保信息系統可以將各項基礎數據進(jìn)行整合，結合利用當前大數據分析技術(shù)、云計算技術(shù)，更多的進(jìn)行數據挖掘，并最終實(shí)現更大范圍的共享。

　　三、結論

　　計算機技術(shù)、網(wǎng)絡(luò )技術(shù)、數據挖掘分析技術(shù)的突飛猛進(jìn)，也被滲入到了基本醫療保險信息系統領(lǐng)域。醫療保險信息系統的應用，極大的方便了政府醫保辦對參保企業(yè)、定點(diǎn)醫院的管理，保障參保人員的權益及醫�；�金的安全使用。北京市的基本醫療保險信息系統正處于發(fā)展當中，需要不斷的完善。我們必須不斷探索、運用新技術(shù)，使其有更大的發(fā)展。

醫療保險論文2

　　摘要：在我國的五大社會(huì )保險當中，工傷保險是其中的一想重要組成部分，作為一種國家法定的強制性保險，所有與用人單位簽訂了勞動(dòng)協(xié)議的職工，并且形成了勞動(dòng)關(guān)系之后，都需要參加工傷保險。下面，本文就針對工傷醫療保險管理的現狀及措施進(jìn)行簡(jiǎn)單分析，以供參考。

　　關(guān)鍵詞：工傷醫療保險；管理現狀；措施

　　從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，工傷保險基金的主要作用，就在于對工傷保險待遇與勞動(dòng)能力等相關(guān)費用的支付上。在這當中，基金全都歸納到保障基金財政專(zhuān)戶(hù)中，采用收支兩條線(xiàn)管理的方式。因為工傷保險與勞動(dòng)者的權益息息相關(guān)，并且影響到居民的生活與社會(huì )經(jīng)濟的發(fā)展。因此，長(cháng)期以來(lái)，我國的政府與企業(yè)以及勞動(dòng)者，都對其有一個(gè)廣泛的關(guān)注，尤其是在近幾年當中，其在進(jìn)行制度的設計時(shí)，也有了更好的發(fā)展與突破。

　　一、工傷醫療保險管理的現狀

　　(一)經(jīng)辦機構

　　從經(jīng)辦機構的角度分析來(lái)看，在我國工傷醫療保險中，主要包含了以下幾個(gè)方面的特點(diǎn)：首先，與其他醫療保險基金相比而言，工傷醫療保險基金屬于不同的賬戶(hù)，因此，我們需要對其費用的歸屬進(jìn)行嚴格的區分。這樣一來(lái)，就要求醫院在進(jìn)行實(shí)際的操作過(guò)程中，必須要對其進(jìn)行嚴格的區分，因此操作的難度相對來(lái)說(shuō)比較大。其次，在工傷醫療保險信息系統當中，其所具有的功能相對來(lái)說(shuō)比較單一，難以和基本醫療信息系統之間實(shí)現完全的整合。在這樣的情況下，工傷醫療保險系統通常會(huì )比其他醫療保險體系更加落后，雖然醫保經(jīng)辦機構非常重視系統的建設問(wèn)題，并因此而使得系統有著(zhù)比較強大的設備與功能，但是，由于醫院端系統相對來(lái)說(shuō)比較單一，導致其難以滿(mǎn)足信息需求。最后，就針對于目前的實(shí)際情況來(lái)看，在工傷醫療保險經(jīng)辦機構當中，其還缺乏完善的規章制度，并且沒(méi)有建立起一個(gè)統一而又規范的標準。一般來(lái)說(shuō)，我國的工傷醫療保險所參照的都是基本醫保的運行模式，不過(guò)，在這當中，其對于醫用耗材的收費報銷(xiāo)卻過(guò)于隨意，再加上個(gè)別制度與標準化比較籠統，導致其缺乏可操作性。

　　(二)醫院工傷

　　就針對于目前的實(shí)際情況來(lái)看，在我國工傷醫療保險管理的過(guò)程中，從醫院工傷的角度分析來(lái)看，其并沒(méi)有對工傷醫保與基本醫保進(jìn)行嚴格的區分，并且，沒(méi)有充分重視工傷醫保的診療要求，對于工傷醫保當中所存在的一些基礎醫護共性問(wèn)題缺乏關(guān)注。在這樣的情況下，當期進(jìn)行實(shí)際的工作時(shí)，通常會(huì )出現原本應當依據醫保處理的費用工傷醫保存在墊付的問(wèn)題，導致醫療費用出現混亂的現象。

　　二、工傷醫療保險管理措施

　　(一)經(jīng)辦機構要加大制度建設的力度

　　第一，要求我們必須要強化對制度的完善工作。在進(jìn)行實(shí)際的實(shí)踐過(guò)程中，已經(jīng)有了非常周全的工傷就醫環(huán)節制度設計，不過(guò)，其并沒(méi)有真正從根本上來(lái)全面保障醫院的應得利益。在這樣的情況下，就針對于工傷以及工傷康復患者來(lái)說(shuō)，醫院當中的.相關(guān)醫務(wù)人員，都需要通過(guò)嚴格的規章制度，并經(jīng)歷一些較為復雜的流程，付出更多的辛勞與汗水。而經(jīng)辦機構在實(shí)際的職責履行過(guò)程中，也往往會(huì )因為部分緩解運行不暢，而為醫院帶來(lái)很多不好的影響。因此，我們應當加強對規章制度的完善與落實(shí)工作，確保工傷醫保當中的所有環(huán)節，都能夠有制度來(lái)加以約束，對工傷醫保補償機制進(jìn)行優(yōu)化完善，來(lái)提高醫務(wù)人員診療的質(zhì)量與積極性，從根本上促進(jìn)工傷醫保的合理運行。第二，應當對現有的制度進(jìn)行細化處理�，F階段，我國已經(jīng)建立起了工傷醫�；�本的制度框架，不過(guò)，在這當中，部分制度還應當在不斷的實(shí)踐過(guò)程中，來(lái)充分檢驗制度的可行性。所以說(shuō)，對于其中部分較為粗放的內容，還需要我們依據實(shí)際情況，來(lái)對其進(jìn)行細化處理。

　　(二)醫療機構要加大管理力度

　　要求醫院應當及時(shí)的出臺管理細則，并對下面幾點(diǎn)工作進(jìn)行重點(diǎn)管理：第一，應當對醫療文書(shū)進(jìn)行嚴格的規范。要求其對病例的書(shū)寫(xiě)進(jìn)行改進(jìn)與完善，在治療中，應當有記錄單，并通過(guò)記錄單，來(lái)將治療的部位、強度、頻次等相關(guān)內容詳細記錄下來(lái)。第二，應當對醫政要求進(jìn)行嚴格落實(shí)，建立健全知情同意制度，確保病歷資料的完整性。第三，應當對物價(jià)政策進(jìn)行嚴格落實(shí)。而就針對于醫院的信息化建設來(lái)說(shuō)，需要強化科室的自主管理能力，建立起健全的信息功能系統，并對臨床醫療行為進(jìn)行嚴格規范。與此同時(shí)，應當進(jìn)一步加強對醫保信息共享綜合管理的開(kāi)發(fā)力度，通過(guò)信息預警系統的建立，來(lái)確保醫保管理的透明性與規范性。

　　三、結語(yǔ)

　　總而言之，在新的時(shí)代背景下，通過(guò)工傷醫療保險的實(shí)施，不但能夠有效促進(jìn)我國社會(huì )保障水平的提升，同時(shí)也能有效的提高人們的生活質(zhì)量與幸福指數，所以說(shuō)，我們應當加強對工傷醫療保險的完善與管理工作。充分結合我國的實(shí)際情況，針對其所存在的各種問(wèn)題，采取有針對性的解決措施，來(lái)進(jìn)一步擴大工傷基金賬戶(hù)的包容性，強化經(jīng)辦機構的制度建設，加大醫療機構的管理力度，促進(jìn)工傷醫療保險的發(fā)展。

　　參考文獻：

　　[1]吳亞偉.我國工傷保險傷殘待遇水平地區差異及成因研究[D].華東師范大學(xué),20xx.

　　[2]任智韻.廣州市工傷保險先行支付政策實(shí)施研究[D].吉林大學(xué),20xx.

醫療保險論文3

　　一、引言

　　醫療保險是社會(huì )保障體系中的一個(gè)重要組成部分，是為補償疾病所帶來(lái)的醫療費用的一種保險，它不僅是基本人權保障的重要內容，還關(guān)系到社會(huì )的穩定與生產(chǎn)發(fā)展。新中國成立至今，我國逐步建立起相應的醫療保險保障制度，但是相關(guān)立法仍滯后，隨著(zhù)市場(chǎng)經(jīng)濟的發(fā)展，醫療保障顯現出了諸多問(wèn)題，盡管一直在摸索和改進(jìn)，仍避免不了產(chǎn)生公平性無(wú)保障、覆蓋率低及法律制度缺失等問(wèn)題。隨著(zhù)我國社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟不斷完善，有必要通過(guò)立法形式明確社會(huì )醫療保險中的各種法律關(guān)系，并規范其行為。

　　二、我國醫療保險立法現狀

　　1994年4月，經(jīng)國務(wù)院批準，國家發(fā)改委、財政部、勞動(dòng)部、衛生部印發(fā)了《關(guān)于職工醫療制度改革試點(diǎn)意見(jiàn)》，并進(jìn)行試點(diǎn)。1998年12月國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮職工醫療保險制度的決定》，全國范圍的城鎮職工醫療保險制度改革此時(shí)進(jìn)入了全面推進(jìn)的新時(shí)期�！渡鐣�(huì )保險法》于20xx年7月1日開(kāi)始實(shí)施，但是截止到現在我國還沒(méi)有頒發(fā)相應的有關(guān)社會(huì )保險的其他相關(guān)法律條文�，F階段，我國醫療保險的有關(guān)政策僅僅依靠分散在《社會(huì )保險法》中的一些零散的條文規定和國務(wù)院及其職能部門(mén)制定的醫療保險方面的相關(guān)法律法規，同時(shí)還有一些由地方制定的具有地方特色的法律法規，例如《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，中共中央、國務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強農村衛生工作的決定》，國務(wù)院辦公廳轉發(fā)衛生部、財政部、農業(yè)部《關(guān)于建立新型農村合作醫療制度的意見(jiàn)》等。

　　三、健全醫療保險法的迫切性

　　完善的醫療保險法是社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展和醫療保障制度完善的重要保障，一部符合我國國情的、實(shí)踐性強的醫療保險法可以使各地醫療保險制度在具體實(shí)施過(guò)程中有法可依、有章可循。然而，我國目前還沒(méi)有一部完善的醫療保險法，現行的相關(guān)醫療保險立法也存在較多缺陷，各地區醫療保險制度差異明顯且管理較為混亂，對構建社會(huì )主義和諧社會(huì )、實(shí)現醫療保險制度深化改革產(chǎn)生很大負面影響，城鄉居民的醫療保險公平性大打折扣。目前為止，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》是我國醫療保險立法的最高形式，另外還有一些位階較低由國務(wù)院、其他職能部門(mén)以及地方相關(guān)部門(mén)制定的法律法規。醫療問(wèn)題關(guān)系到社會(huì )發(fā)展和人民生活，關(guān)系到社會(huì )的穩定與繁榮。所以，出臺一部適合我國國情和醫療現狀的醫療保險法的出臺已迫在眉睫。

　　四、進(jìn)一步完善我國醫療保險立法化的對策

　　(一)盡快制定《基本醫療保險條例》

　　我國的醫療保險體制尚不夠健全，醫療保險制度還需進(jìn)一步改革，僅僅依靠《社會(huì )保險法》第三章的相關(guān)規定以滿(mǎn)足不了當前社會(huì )需要，制定《基本醫療保險條例》已日趨提上議程�！痘�本醫療保險條例》是在堅持《社會(huì )保險法》基本原則的基礎上，詳細規定醫療保險相關(guān)內容。在制定該《基本醫療保險條例》時(shí)要堅持三個(gè)出發(fā)點(diǎn):第一，以《社會(huì )保險法》立法原則為起點(diǎn);第二，符合我國基本國情;第三，具有前瞻性，能與時(shí)俱進(jìn)。與此同時(shí)，基本醫療保險的城鄉統籌及新型城鎮化進(jìn)程中農業(yè)轉移人口的醫療保障權益市民化問(wèn)題在具體細節制定過(guò)程中要認真考慮。

　　(二)提高醫療保險的立法層次

　　除《社會(huì )保險法》相關(guān)規定外，現行的.醫療保險法往往局限于國務(wù)院及其職能部門(mén)和地方政府出臺的一些政策，而且這些醫療保險改革僅僅是試點(diǎn)模式，不同地區出臺的政策及提出的法律法規存在很大差異，缺乏統一性，由于立法層次較低且相對滯后，使得相應政策及法律法規不具有全國性和權威性。要想使醫療保險立法真正起到實(shí)際作用，用之于民，應改變這種分散式的行政立法，實(shí)現向相對集權的機關(guān)立法過(guò)渡。再者，要樹(shù)立醫療保險法的權威性和統一性，綜合地方試點(diǎn)立法經(jīng)驗，統一制定適合全國的醫療保險法。

　　(三)加強與其他法律相銜接

　　醫療保險立法涉及的主體較多，包括醫、藥、患、保等，立法內容涵蓋了保障的對象、相關(guān)籌資機制、待遇水平和基金管理等。在醫療保險立法過(guò)程中，不但要遵循《社會(huì )保險法》的相關(guān)原則，保持與其政策的銜接，更要加強與其他法律相結合，比如要注意與刑法的銜接。在社會(huì )生活中，醫患關(guān)系產(chǎn)生矛盾的問(wèn)題時(shí)有發(fā)生，醫患信息不對稱(chēng)，同時(shí)也產(chǎn)生一定的道德風(fēng)險。為適應社會(huì )經(jīng)濟快速發(fā)展，順應時(shí)代需求，醫療保險立法不僅要具有前瞻性，更要與其他法律做好銜接，為醫療保險法的適用性打下良好的基礎。

　　五、結語(yǔ)

　　目前，國內社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展水平相對較低，相關(guān)醫療保險立法還處于起步階段，相關(guān)法律制度還不夠完善，所以在構建社會(huì )醫療保險法律制度的進(jìn)程中將會(huì )與困難和挫折并存。醫療保險立法是我國法制建設的重要組成部分，它需要社會(huì )各界加以重視并認同，只有得到足夠的重視該項立法才會(huì )越來(lái)越光明、越來(lái)越完善。

醫療保險論文4

　　[摘要]隨著(zhù)城鎮居民越來(lái)越多，人口老齡化情況越來(lái)越嚴重，為了保障城鎮居民的生活健康，必須要完善我國的社會(huì )醫療保險制度。但是因為我國城鎮居民人數比較多，醫療保險制度不夠完善，因此，城鎮居民基本醫療保險檔案管理越來(lái)越重要。本文主要對醫療檔案管理的現狀、必要性及方法做一簡(jiǎn)單的介紹。

　　[關(guān)鍵詞]醫療保險；檔案管理

　　中圖分類(lèi)號：TD327.3文獻標識碼：A文章編號：1009-914X（20xx）38-0168-01

　　醫療保險作為我國社會(huì )保障制度的重要組成部分，當人們受到重大傷害或重大疾病之后，國家給予他們一定的經(jīng)濟幫助，減輕居民的經(jīng)濟負擔。醫療保險檔案是對參保單位和參保人員繳費、享受醫療保險各項待遇的真實(shí)情況的反應，是支付各種醫療保險待遇的唯一依據，所以醫療保險檔案管理的工作對居民生活有著(zhù)重要的影響。

　　一、醫療保險檔案管理的現狀

　　1、對醫療保險檔案管理不夠重視，缺少對醫療保險檔案管理重要性的正確認識。隨著(zhù)醫療保險參保人數的逐年增加，導致醫療保險檔案的數量也急劇增長(cháng)，因為醫療保險檔案工作比較復雜，有些領(lǐng)導對醫療保險檔案管理不夠重視，缺少資金的投入導致人員配備不足，導致檔案缺失的現象比較明顯。業(yè)務(wù)員對醫療保險檔案管理意識薄弱，認為檔案管理對自己沒(méi)有意義而松懈。

　　2、醫療保險檔案的材料沒(méi)有收集齊全，醫療保險檔案是參保過(guò)程中具有保存價(jià)值是醫保事業(yè)的真實(shí)記錄和歷史反應。但是由于人員調動(dòng)時(shí)沒(méi)有及時(shí)交接，導致有些檔案不完整甚至丟失。

　　3、對醫療保險檔案沒(méi)有專(zhuān)業(yè)的管理和統一的標準。每個(gè)地區的醫療保險檔案管理不一致，那些資料需要歸檔，怎樣歸檔；那些資料需要分類(lèi)，怎樣分類(lèi)。目前尚沒(méi)有一個(gè)統一的規范。所以很容易造成檔案的遺失或者歸檔錯誤的情況發(fā)生。

　　4、醫療保險檔案管理人員沒(méi)有進(jìn)行過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓，檔案管理水平比較低。目前醫療保險大多為兼職人員，并沒(méi)有接受過(guò)專(zhuān)業(yè)的檔案管理的訓練，缺少檔案管理的基本知識，另外他們的業(yè)務(wù)水平低，所以在管理檔案是缺少責任心，直接影響檔案管理的工作。

　　二、醫療保險檔案管理的必要性

　　醫療保險作為我國社會(huì )保證體系的重要組成部分，是對未來(lái)不確定疾病或意外的一種幫助制度，醫療保險制度的建設是由國家立法，強制實(shí)施的。醫療保險檔案是在醫保過(guò)程中形成的文字、電子文檔等具有保存價(jià)值的原始記錄。醫療保險是參保人員重要的原始資料，更是參保人員享受醫療保險各項待遇的重要依據，很多人對于醫療保險檔案管理工作存在很多誤區，他們認為沒(méi)有必要成立醫療保險檔案管理部門(mén)。其實(shí)，醫療保險檔案管理對我們的身體健康有著(zhù)重要的作用。電子文件的管理形式優(yōu)于傳統的檔案管理方式。

　　對醫療檔案有一個(gè)科學(xué)的管理能夠有效提升管理水平，只有做好醫療保險檔案管理的開(kāi)發(fā)，并且充分利用它進(jìn)行工作，才能實(shí)現檔案管理工作的價(jià)值而且可以為醫療保險檔案管理打下堅實(shí)的基礎。所以，要對醫療保險檔案管理有一個(gè)標準，使其具有科學(xué)性、及時(shí)性和準確性，保證檔案的真實(shí)性和完整性，可以使醫療保險檔案管理規范化、信息化和專(zhuān)業(yè)化。

　　醫療保險作為一項民生工程，涉及面廣，政策性、專(zhuān)業(yè)性強，工作環(huán)節多，業(yè)務(wù)管理繁雜。所以醫療保險檔案管理的發(fā)展具有舉足輕重的作用。一方面可以給領(lǐng)導提供依據，醫療保險檔案管理主要是基金的'管理，建立系統的、規范的醫保檔案管理體制，不僅可以為數據統計、會(huì )計核算和基金收支提供詳細的資料，而且對于建立科學(xué)、高效的醫療保險基金管理提供有力的信息支持。因為醫療保險成立時(shí)間短還有很多不切實(shí)際的問(wèn)題，需要不斷地完善有關(guān)的政策，方便成立和群眾的需求相適應的的制度，醫療保險檔案管理便為領(lǐng)導的決策提供了資料。另一方面可以為參保單位和參保人員提供服務(wù)。醫療保險檔案能清楚的寫(xiě)明參保單位和參保個(gè)人的參保情況、費用記錄和年限計算依據。其中，現金結報資料作為基金支付的重要憑證，能夠為參保人查閱提供方便；政策宣傳資料為參保人員了解醫療保險參保辦法及享受的待遇做了詳細的介紹。這些檔案能夠讓參保人員學(xué)習一般知識、了解醫保信息并且可以為維護自身權益提供直接憑據。

　　三、醫療保險檔案管理的措施和辦法

　　1、提高對醫療保險檔案管理的程度。對檔案管理的高度重視是保障檔案管理工作順利進(jìn)行的基礎和前提，在平時(shí)的管理中，需要加強宣傳和教育檔案管理的重要性，讓領(lǐng)導和員工意識到檔案管理的重要性，檔案管理水平不斷提高。

　　2、提高檔案管理人員的管理技術(shù)水平。因為目前檔案管理的人員很多是兼職人員，管理水平都比較低，所以要對檔案管理人員進(jìn)行培訓。一方面讓他們掌握基本的法律和專(zhuān)業(yè)知識，使他們的管理能力不斷提高，可以完成復雜的醫療保險檔案管理的工作。另一方面，還要對他們進(jìn)行思想教育工作，讓他們端正自己的工作態(tài)度。要為醫療保險檔案管理打造一支高水平、高素質(zhì)的隊伍。

　　3、要對檔案管理工作方法進(jìn)一步完善。我們要盡可能的利用各種先進(jìn)技術(shù)來(lái)改善檔案管理的方法。例如，在醫療保險檔案管理中，一方面我們可以投入大量的微機設備，這樣我們可以為各種先進(jìn)技術(shù)的應用提供必要的硬件設備。另一方面我們要應用各種技術(shù)和相應的軟件的開(kāi)發(fā)，這樣可以建立一個(gè)醫療保險檔案管理的工作平臺。通過(guò)對檔案管理工作方法的改進(jìn)，實(shí)現了對檔案檢索、統計以及借閱管理的自動(dòng)化，在很大程度上提高了檔案管理的效率。

　　4、要對檔案管理制度進(jìn)一步完善。我們應該從實(shí)際出發(fā)，根據《檔案法》和《保密法》等，對檔案管理制度進(jìn)一步完善。因此，我們科以在以后的檔案管理中，可以對檔案的收集、存檔、保管、整理和移交有章可循，工作流程清晰，不僅提高了工作效率，而且還能保證檔案管理的質(zhì)量。

　　5、要積極推進(jìn)檔案管理的信息化建設。傳統的檔案管理是由工作人員手工收集、整理，不僅工作量大，而且效率低。這就要求我們極力發(fā)展檔案管理信息化建設，來(lái)提高檔案管理的效率和水平。這就要求檔案管理人員必須熟練掌握和運用計算機軟件，這樣不僅減少了工作人員的工作量，而且也便于參保人員的查詢(xún)。

　　四、總結

　　綜上所述，我們在醫療保險檔案管理中存在著(zhù)一系列的問(wèn)題，我們在解決這些問(wèn)題時(shí)要堅持科學(xué)、合理、有序的原則，還要國家相關(guān)部門(mén)統籌兼顧，強化引導，建立一個(gè)交流的平臺，可以提高醫療保險檔案管理的工作效率。

　　參考文獻

　　[1]張素芹.城鎮居民基本醫療保險檔案管理工作思考[J].黑龍江史志，20xx-05.

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　　[6]王彩.淺析醫療保險檔案的“四個(gè)特點(diǎn)”[J].山東檔案，20xx-10.

醫療保險論文5

　　一、當下中國基本醫療保險體系中存在的問(wèn)題

　　1。醫療待遇與籌資狀況并不協(xié)調，導致重復參保和逆向選擇問(wèn)題的出現

　　目前在新農村和城市內推行的保險籌資標準和保險待遇出現不一致的狀況，在城市內工作的農民或者是居住在城郊交接地方的居民很容易被不同的保險政策誤導，出現重復參�；蛘呤沁x擇保費低的參保。

　　2。醫療機構的門(mén)診費用變化較快，導致醫療保險作用不能有效發(fā)揮

　　隨著(zhù)社會(huì )醫療水平的不斷提高，省級醫院乃至一些縣級醫院的門(mén)診費用都處在不斷上升的狀況之下，居民在就醫的過(guò)程中面臨著(zhù)巨額的門(mén)診費用，這對于普通居民來(lái)說(shuō)無(wú)疑是一項不小的負擔，但是現階段的醫療保險只是針對大病保障，對于門(mén)診費用的報銷(xiāo)不到三分之一，導致醫療保險的效用不能真正地得到發(fā)揮。

　　3。醫療保險的統籌基金支出較快，保持醫�；�金平穩運行難度大 隨著(zhù)社會(huì )醫療水平的不斷提高，縣級以上醫院的住院費用呈現明顯的上漲趨勢，原因并不干分明確，并不排除其中包括了疾病率改變、人口老齡化形式等等，但是第三方付費帶來(lái)的道德風(fēng)險也無(wú)疑使得住院費用呈現增長(cháng)的趨勢農村醫療發(fā)展本身就存在著(zhù)一定的難度，加上每年農村醫療保障基金的結余率都較低，為農村醫療保障體系的順利實(shí)施帶來(lái)了一定的消極影響。

　　二、社會(huì )醫療保險政策對醫療服務(wù)影響的實(shí)證分析

　　1。實(shí)證分析的樣本分別本次研究過(guò)程選用“門(mén)診+住院補償”這類(lèi)大病醫療模式作為研究的干預組，將“個(gè)人賬戶(hù)+住院補償”作為研究的對照組，評價(jià)大病醫療的社會(huì )醫療保險政策的實(shí)施效果。運用的基本研究原理，此次研究過(guò)程中對研究樣本的基本信息（性別、年齡、文化程度等）進(jìn)行了統計，樣本分析的`結果是干預組的平均年齡為37歲，對照組的平均年齡為44歲，。者無(wú)顯著(zhù)差異，干預組和對照組的文化程度有1%的顯著(zhù)差異，對照組和干預組的家庭人均月收入有5%的顯著(zhù)差異。在樣本的個(gè)人身體健康（體質(zhì)指數、自評健康、疾病嚴重程度、現階段是否患有疾病等）進(jìn)行了調查，有18%的人超重，4%的人肥胖，對照組明顯高于干預組，差異在1%上顯著(zhù)。自評健康方面干預組高于對照組5%。對于樣本個(gè)人生活方式（吸煙、飲酒、鍛煉）這三個(gè)指標進(jìn)行了調查，其中三者指標對照組都高于干預組1%的水平。

　　2門(mén)診補償模式對醫療服務(wù)利用的影響

　　對這一效果進(jìn)行評價(jià)研究的時(shí)候主要選擇兩周患病后就診門(mén)診就診率、兩周患者住院率、兩周自我醫療率以及未就診率。

　　有數據調查可知，干預組的兩周門(mén)診就診率下降了16%，對照組上升了20%，自我醫療組干預組上升了13%，對照組下降了13%，其余變量沒(méi)有明顯變化。

　　在回歸分析得出的結論如下：第一，門(mén)診統籌制度明顯降低了78%居民的門(mén)診就診率，也就是說(shuō)家庭人均收入越高，門(mén)診的就診率越高，家庭人均收入每提高1%，門(mén)診的就診率提升36%。第。，對于自我健康評價(jià)差的居民，門(mén)診率上升了42%。對于患一種慢性病的人就診率比沒(méi)有患病的人降低了400}0，主要原因是家中有準備救急藥物。第三，當門(mén)診統籌措施實(shí)施之后，兩周自我醫療率明顯上升了3。921倍，隨著(zhù)家庭收入增加1%，自我醫療率降低20%。

　　三、完善社會(huì )醫療保險政策幾點(diǎn)建議

　　1。統籌完善城鄉醫療保障制度

　　中國現有的醫療保障體系在各個(gè)方面都沒(méi)有形成完整的體系，尤其表現在基金籌資、醫療保險待遇以及醫保經(jīng)辦管理這幾個(gè)方面，因此在完善醫療保障體系的時(shí)候應當注意統一城鄉醫療體系的標準和待遇，醫療救助措施也應當做到城鄉一體化，由一個(gè)統一的部門(mén)組織相關(guān)工作的開(kāi)展，使其能夠在一個(gè)相同的標準下服務(wù)大眾，尤其要做到城鄉醫保的籌資體系相互適應，共同改進(jìn)。

　　2。完善門(mén)診統籌制度，協(xié)調社區衛生服務(wù)

　　門(mén)診保障制度在我國醫療體系之中還沒(méi)有得到廣泛的推廣，這對于醫療衛生資源的合理配置有消極的影響，因此應當積極推行門(mén)診統籌制度，為城鄉居民提供更多的住院福利。及時(shí)保障門(mén)診統籌制度對于改善“看病難”現象非常有益，不僅如此，門(mén)診統籌制度有助于緩解醫患之間的關(guān)系。擴大門(mén)診小病的覆蓋范圍，與社區衛生機構形成合作關(guān)系，提升社區衛生機構的醫療水平，將其納入到醫療保障體系之中，使得社區衛生機構能夠就診一些小病癥，緩解大醫院的負擔的同時(shí)，還能減少患者的醫療費用負擔，有助于完善社會(huì )的醫療水平。

　　3。加快創(chuàng )新服務(wù)方式，優(yōu)化供方支付方式，促進(jìn)醫保資金的使用效率

　　隨著(zhù)醫療保障水平的大幅度提高，居民對于醫療服務(wù)的要求愈發(fā)提升，醫療保障的供方應當及時(shí)優(yōu)化服務(wù)方式，提供更具針對性的創(chuàng )新產(chǎn)品，強化對于醫保資金的使用和管理，減少醫保資金莫名浪費的狀況，改善醫保資金的流動(dòng)性，在醫保經(jīng)辦部門(mén)實(shí)施門(mén)診按人頭付費，住院按病種付費和總額預付制度相結合的支付方式，使得醫保資金得到更高效率的使用。

　　四、總結

　　本次研究過(guò)程中首先對我國已有的醫療保障體系中的不足進(jìn)行了闡述，在問(wèn)題的基礎上進(jìn)行樣本分析的研究，探索了社會(huì )醫療保險政策中的門(mén)診統籌政策對醫療服務(wù)影響的評級效果，并對研究的結論進(jìn)行了總結分析，在樣本調查和回歸分析的基礎上對現有的醫療水平有了更深入的研究，并對現有的社會(huì )醫療保障政策的實(shí)施和醫療服務(wù)的效果提出了幾點(diǎn)建議，期望我國的醫療水平能夠在完善的社會(huì )醫療保險政策下得到快速的提升，能夠真正的做到惠民，真正改善城鄉居民“看病難”和“看病貴”的問(wèn)題，有效提升人民的生活質(zhì)量和保障人民的身體健康。

醫療保險論文6

　　一、醫療保險專(zhuān)業(yè)教師實(shí)踐課教學(xué)存在的問(wèn)題

　　我校公共事業(yè)管理專(zhuān)業(yè)（醫保方向）辦學(xué)十余年，已培養了近十屆畢業(yè)生，為社會(huì )輸送了大批的醫療保險專(zhuān)業(yè)人才，主要分布于保險企業(yè)、各級醫院的醫�？剖乙约皠趧�(dòng)社會(huì )保障部門(mén)等企事業(yè)單位。在多年的教學(xué)實(shí)踐以及用人單位的信息反饋中，學(xué)生的綜合素質(zhì)和自主學(xué)習能力成為個(gè)人職業(yè)發(fā)展的重要影響因素，這也對專(zhuān)業(yè)教師實(shí)踐教學(xué)內容的設計和教學(xué)活動(dòng)的組織提出了很高的要求，但目前在醫保專(zhuān)業(yè)實(shí)踐教學(xué)中存在的問(wèn)題十分突出。

　　1.醫保專(zhuān)業(yè)教師的實(shí)踐教學(xué)能力欠缺目前醫保專(zhuān)業(yè)教研室共有教師7人，其中博士1人，博士在讀2人，其余均為碩士畢業(yè)生，教師的理論功底深厚，科研能力較強。但突出問(wèn)題是均無(wú)在職期間的企業(yè)掛職鍛煉經(jīng)歷。由于醫療保險的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)是應用型較強，對于復合型人才的需求較多，加之保險行業(yè)近年來(lái)快速發(fā)展，社會(huì )環(huán)境和法律環(huán)境變化速度較快，這些特點(diǎn)決定了理論課教學(xué)內容較為死板，與社會(huì )實(shí)踐差異較大，所以在理論教學(xué)中要求教師能夠將理論知識與社會(huì )實(shí)踐緊密聯(lián)系。近年來(lái)專(zhuān)業(yè)招生數量較多，教師的教學(xué)任務(wù)繁重，每位教師承擔2-3門(mén)專(zhuān)業(yè)課的教學(xué)任務(wù)，導致教師無(wú)法通過(guò)到相關(guān)單位的掛職鍛煉提高實(shí)踐教學(xué)水平，進(jìn)而影響了專(zhuān)業(yè)課教學(xué)效果。

　　2.醫保專(zhuān)業(yè)教師提高實(shí)踐教學(xué)能力的內在動(dòng)力不足首先，“重理論、輕實(shí)踐”。在高等學(xué)校的教學(xué)理念中，對于理論教學(xué)的重視程度遠遠大于實(shí)踐教學(xué)，僅將實(shí)踐教學(xué)作為理論教學(xué)的補充，而輕視了實(shí)踐教學(xué)在新時(shí)代人才培養的重要地位。這也使青年教師的重視理論教學(xué)能力的提高，而忽視了實(shí)踐教學(xué)能力的培養。根深蒂固的傳統教學(xué)理念根本性的影響了專(zhuān)業(yè)教師提高實(shí)踐教學(xué)能力的內在動(dòng)力。其次“，重科研、輕教學(xué)”。在國內各高校的考評體系和晉職標準中，科研成果成為了教師晉升職稱(chēng)和評優(yōu)獲獎的必備條件，科研水平的高低和科研成果的大小成為高校衡量?jì)?yōu)秀教師的首要標準。在科研先行的政策指引下，教師投入了大量的時(shí)間和精力進(jìn)行科學(xué)研究，與此同時(shí)，提高教學(xué)水平和開(kāi)展教學(xué)活動(dòng)的時(shí)間被大量壓縮，很多教師只保證完成基本的理論教學(xué)學(xué)時(shí)數，并不重視教學(xué)效果和教學(xué)反饋，更談不上設計實(shí)踐教學(xué)內容和提高實(shí)踐教學(xué)能力。重視科研成為了影響專(zhuān)業(yè)教師提高實(shí)踐教學(xué)能力的首要原因。再次“，重回報、輕奉獻”。改革開(kāi)放以來(lái)，在我國社會(huì )經(jīng)濟飛速發(fā)展的同時(shí)，高等學(xué)校的內外部環(huán)境也面臨巨大的變化。在高校擴招，新管理主義的出現和教育技術(shù)變遷的歷史背景下，高校教師的壓力與日俱增，突出反映在教學(xué)壓力、科研壓力以及經(jīng)濟生活壓力等各方面，以此產(chǎn)生了巨大的科研產(chǎn)出和職業(yè)倦怠�！案咝Ｉ鐣�(huì )外部環(huán)境及內在組織系統已成為中國教師身心健康的最主要因素”。教師在工作壓力下注重投入的時(shí)間及經(jīng)濟成本的回報，而忽視了教學(xué)活動(dòng)的情感投入。在實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中，需要專(zhuān)業(yè)教師投入本職工作以外的時(shí)間來(lái)提高自身的實(shí)踐教學(xué)能力，比如深入企業(yè)進(jìn)行長(cháng)時(shí)間的掛職鍛煉；設計實(shí)踐教學(xué)情景；組織實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)；制定各學(xué)科實(shí)踐教學(xué)效果評價(jià)標準等具體工作，而這些工作不僅占用正常教學(xué)活動(dòng)以外的時(shí)間，并且幾乎不計回報，無(wú)疑需要教師具備對教學(xué)活動(dòng)的高度熱愛(ài)和奉獻精神。而目前高校普遍存在的現實(shí)壓力導致具備奉獻精神的教師更是鳳毛麟角。

　　3.醫保專(zhuān)業(yè)教師實(shí)踐教學(xué)條件有待提高首先，實(shí)踐教學(xué)的學(xué)時(shí)偏少。在目前的教學(xué)培養方案中，對于專(zhuān)業(yè)基礎課和專(zhuān)業(yè)必修課的教學(xué)大綱，都設計了一定的實(shí)踐教學(xué)學(xué)時(shí)，占理論教學(xué)學(xué)時(shí)的六分之一至十分之一左右。在教學(xué)活動(dòng)中，實(shí)踐教學(xué)大多為4-8學(xué)時(shí)，由于學(xué)時(shí)數偏少，而近年來(lái)學(xué)生數量逐年增多，因此教學(xué)內容多設計為小組作業(yè)演示或教學(xué)案例討論。在實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中，因受到教學(xué)內容的局限，學(xué)生參與度不高，小組作業(yè)多是小組中的少數人完成，其余學(xué)生“搭便車(chē)”，實(shí)踐課成績(jì)依賴(lài)于主要完成者的學(xué)習態(tài)度，影響了實(shí)踐教學(xué)的效果。其次，實(shí)踐教學(xué)場(chǎng)所和設備條件不足。醫保專(zhuān)業(yè)學(xué)生的實(shí)踐活動(dòng)應立足于校外教學(xué)基地和實(shí)踐軟件實(shí)驗室，但由于學(xué)生人數眾多，校外活動(dòng)難度較大；另外，軟件實(shí)驗室資金投入較大，短期內難以建立實(shí)踐平臺，所以教學(xué)活動(dòng)的場(chǎng)所大都設置在理論教學(xué)的教室，教師是實(shí)踐教學(xué)的設計者和組織者，而大多數學(xué)生都是被動(dòng)聽(tīng)從教師的活動(dòng)安排，導致體會(huì )度和參與度不強。

　　二、提高醫療保險專(zhuān)業(yè)教師實(shí)踐教學(xué)能力的途徑

　　1.提高專(zhuān)業(yè)教師對實(shí)踐教學(xué)重要性的思想認識教師在教學(xué)活動(dòng)中必須轉變傳統的教學(xué)思想，尤其是應用性學(xué)科的授課教師，在教學(xué)中要以學(xué)生的能力培養、社會(huì )的需求導向作為設計教學(xué)內容的首要目標。高校應將教師的實(shí)踐教學(xué)能力視為貫穿于教書(shū)育人全過(guò)程的重要能力，在理論教學(xué)的同時(shí)重視實(shí)踐教學(xué)。教師在教學(xué)工作中必須重視自身教育教學(xué)實(shí)踐能力的培養，能夠運用理論指導實(shí)踐，依據所授課程的規劃教材指導學(xué)生在學(xué)習中發(fā)現問(wèn)題并解決問(wèn)題。高等學(xué)校作為立足于培養為社會(huì )服務(wù)的應用復合型人才的搖籃，要求專(zhuān)業(yè)教師能夠獨立完成實(shí)踐教學(xué)內容的'設計和組織，具備引領(lǐng)學(xué)生完成實(shí)踐教學(xué)內容并參與企業(yè)實(shí)踐的能力。在醫療保險專(zhuān)業(yè)課教學(xué)中重視集體備課和教學(xué)方法研究，集思廣益，探索校企合作培養醫保專(zhuān)業(yè)教師實(shí)踐能力的模式和路徑。立足教學(xué)活動(dòng)的長(cháng)遠目標，設計培訓方案并貫徹實(shí)施。教師要在企業(yè)頂崗培訓中總結教學(xué)智慧，指導教學(xué)內容的更新，保證專(zhuān)業(yè)教學(xué)質(zhì)量，確保提高醫保專(zhuān)業(yè)學(xué)生的綜合素質(zhì)，為社會(huì )輸送高素質(zhì)高質(zhì)量的本科人才。

　　2.完善現有的實(shí)踐教學(xué)計劃教師的實(shí)踐教學(xué)計劃應包括設計教學(xué)內容、選擇實(shí)施教學(xué)的方法和手段以及調整實(shí)踐教學(xué)考核方式。目前醫保專(zhuān)業(yè)課教師的實(shí)踐教學(xué)內容主要有小組專(zhuān)題演示、案例教學(xué)、錄像教學(xué)、撰寫(xiě)論文等形式，主要是依靠課堂完成，并且仍以教師課堂講授為主。教師應完善現有的實(shí)踐教學(xué)內容，教學(xué)活動(dòng)的核心應與企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)緊密結合。針對醫保專(zhuān)業(yè)學(xué)生的就業(yè)方向，將實(shí)踐教學(xué)內容與保險企業(yè)的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相聯(lián)系，以《人身保險》教學(xué)為例，實(shí)踐教學(xué)設計主要應側重在保險產(chǎn)品營(yíng)銷(xiāo)策略、保險產(chǎn)品利益分析、核保理賠操作要點(diǎn)、機構講師技能培訓以及辦公軟件使用等方面。例如在教材“人壽保險”章節內容講授完畢后，教師可以布置學(xué)生查詢(xún)國內壽險企業(yè)官fang網(wǎng)站，下載感興趣的壽險產(chǎn)品，結合課堂內容撰寫(xiě)產(chǎn)品銷(xiāo)售計劃書(shū)，在實(shí)踐教學(xué)學(xué)時(shí)中向其他同學(xué)推廣產(chǎn)品并檢驗效果。教師在教學(xué)環(huán)節中要起到引領(lǐng)和補充的作用，強調發(fā)揮學(xué)生的主觀(guān)能動(dòng)性，由學(xué)生主導課堂。同時(shí)強化實(shí)踐教學(xué)考核結果的差異化，這是促進(jìn)實(shí)踐教學(xué)的實(shí)施和推行的重要保證。要加強實(shí)踐教學(xué)計劃的考核力度和賦分比重。我校的課程考核方式以形成性考核和終結性考核相結合，實(shí)踐教學(xué)是形成性考核的主要手段，占學(xué)生總成績(jì)10%-20%不等，而且實(shí)踐教學(xué)基本不會(huì )影響終結性考核的結果，學(xué)生參與實(shí)踐的主動(dòng)性不高。如果將每個(gè)學(xué)生的實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)作為是否能夠取得課程終結成績(jì)的指標，將極大調動(dòng)每位學(xué)生的參與熱情，避免存在“搭便車(chē)”現象。

　　3.高校應建立健全實(shí)踐教學(xué)激勵評價(jià)機制教師的教學(xué)質(zhì)量直接影響學(xué)生的培養質(zhì)量，學(xué)生是教師教學(xué)的直接受眾，對教師教學(xué)質(zhì)量評價(jià)有絕對話(huà)語(yǔ)權；同行專(zhuān)家可以從專(zhuān)業(yè)的角度對教師的教學(xué)情況進(jìn)行較為專(zhuān)業(yè)的評價(jià)，因此開(kāi)拓學(xué)生、專(zhuān)家對教師教學(xué)質(zhì)量評價(jià)的渠道對提高教學(xué)質(zhì)量有著(zhù)積極意義。我校建立了完備的教學(xué)評價(jià)機制，包括學(xué)生網(wǎng)上評教系統、大學(xué)生評教委員會(huì )、大學(xué)生信息反饋中心以及畢業(yè)生調查反饋；同行專(zhuān)家評價(jià)渠道主要包括教學(xué)督導聽(tīng)課、同行教師聽(tīng)課以及試卷、論文專(zhuān)項檢查等。但對于實(shí)踐教學(xué)評價(jià)體系的建立還遠遠不夠，實(shí)踐教學(xué)只是作為理論教學(xué)的補充，沒(méi)有單獨建立評價(jià)以及激勵體系。另外，進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)的最優(yōu)場(chǎng)所不是學(xué)校的課堂，而是實(shí)驗室甚至校外實(shí)習基地，這些都需要經(jīng)費投入和制度保障。高校只有真正對長(cháng)期進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)深入探索的教師給予晉職政策傾斜和經(jīng)費支持，設立實(shí)踐教學(xué)獎勵制度，才能激發(fā)青年教師進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)研究的積極性。比如對于醫保專(zhuān)業(yè)教師，如果在進(jìn)行日常教學(xué)的同時(shí)可以參與保險企業(yè)的營(yíng)銷(xiāo)晨會(huì )或產(chǎn)品說(shuō)明會(huì )，為此所投入的時(shí)間計為績(jì)效工作量將極大的促進(jìn)教師進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)的探索。

　　4.重視校企合作，結合產(chǎn)學(xué)研一體化提高教師實(shí)踐教學(xué)能力我校醫保專(zhuān)業(yè)建立了長(cháng)期穩定的校外實(shí)習基地，長(cháng)期以來(lái)以產(chǎn)學(xué)研合作教育模式為指導，每年安排學(xué)生到實(shí)習基地進(jìn)行專(zhuān)業(yè)課實(shí)踐活動(dòng)以及畢業(yè)實(shí)習。但由于教師教學(xué)科研任務(wù)繁重，并沒(méi)有制定專(zhuān)業(yè)教師的頂崗實(shí)踐計劃�？梢詮囊韵聨讉�(gè)方面加強校企合作：首先，學(xué)�？梢哉{配相應經(jīng)費聘請合作企業(yè)的優(yōu)秀管理人員到校園與學(xué)生開(kāi)展多樣形式的交流，如作為兼職教師授課或者開(kāi)辦保險專(zhuān)題講座或交流會(huì )。雖然兼職教師課時(shí)費相對專(zhuān)業(yè)教師高很多，但也解決了校內教師無(wú)法進(jìn)行長(cháng)期校外實(shí)踐的難題，又可以提高專(zhuān)業(yè)課教學(xué)的質(zhì)量，為在校生建立所學(xué)專(zhuān)業(yè)的職業(yè)認同感。其次可以建立校內專(zhuān)業(yè)實(shí)訓基地，教師通過(guò)在模擬實(shí)訓室的軟件操作實(shí)踐提高自身實(shí)踐教學(xué)能力，結合學(xué)生教學(xué)實(shí)踐的同時(shí)，通過(guò)產(chǎn)學(xué)研的合作開(kāi)展企業(yè)技術(shù)人員培訓。另外，高校教師可以利用專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢到保險企業(yè)做兼職培訓講師，在提高自身實(shí)踐能力的同時(shí)又可以加深與企業(yè)的合作，有利于開(kāi)展橫向課題研究，也為學(xué)校實(shí)踐教學(xué)建設吸引經(jīng)費支持。

醫療保險論文7

　　【摘要】目的探討武漢市學(xué)齡前兒童醫療保險參保率及其影響因素，為提高武漢市學(xué)齡前兒童醫療保險全覆蓋提供政策建議。方法通過(guò)結構式問(wèn)卷法調查武漢市硚口區６個(gè)社區衛生服務(wù)中心的８１４名學(xué)齡前兒童。資料采用描述性分析及卡方檢驗、二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ進(jìn)行分析。結果武漢市學(xué)齡前兒童醫療保險覆蓋率為６６．８％，其中參加城鎮居民醫療保險、新農村合作醫療及商業(yè)保險構成比分別為５７．４％、２６．５％及２４．６％。兒童戶(hù)籍、月齡、父母外出務(wù)工情況及監護人職業(yè)對兒童參保的影響方面，差異具有統計學(xué)意義（Ｐ＜０．０１）。結論流動(dòng)兒童、１歲以?xún)葍和�、父母外出�?wù)工情況及監護人職業(yè)是阻礙兒童參加醫療保險的主要因素。建議消除戶(hù)籍因素對兒童參保限制、１歲以?xún)葍和�隨父母無(wú)條件參保及加強兒童參加醫療保險的政策宣傳有助于盡快實(shí)現兒童醫保全覆蓋的醫改目標。

　　【關(guān)鍵詞】學(xué)齡前兒童；醫療保險覆蓋；影響因素

　　城鎮職工、新農合和城鎮居民３大醫保制度的逐步建立和完善，標志著(zhù)我國基本醫療保障制度體系的形成。但縱使在現有制度中，中小學(xué)生和學(xué)齡前兒童作為“居民”的一部分，其參保仍然是“自愿”的［１］。研究發(fā)現，新醫改政策實(shí)施后，我國５歲以下兒童參保率在２０１０年達到６２％，但與基本醫療保險全覆蓋仍有較大距離［２］。本文通過(guò)調查武漢市學(xué)齡前兒童醫保覆蓋情況及其影響因素，為促進(jìn)武漢市盡快實(shí)現學(xué)齡前兒童醫療保險全覆蓋提供政策建議。

　　１對象與方法

　�。保�１研究對象

　　按經(jīng)濟水平從武漢市硚口區的１１個(gè)社區中選取漢正街社區、寶豐街社區、長(cháng)風(fēng)街社區、韓家墩社區、宗關(guān)社區和古田社區這６個(gè)社區為樣本點(diǎn)。從每個(gè)社區衛生服務(wù)中心的兒童管理手冊按年齡隨機抽�。保担胺輧和�進(jìn)行問(wèn)卷調查，實(shí)際完成有效問(wèn)卷８１４份，有效回收率９０．４％。

　�。保�２調查方法

　　在中國兒童醫療保障現狀研究（項目編號：ＹＨ６０１－１１．ＭＣＨ）項目的基礎上，完善課題組設計的結構式問(wèn)卷，以此問(wèn)卷來(lái)調查被抽取的學(xué)齡前兒童的監護人，問(wèn)卷的重測信度較好（ｃｒｏｎｂａｃｈ＇ｓ系數＝７．２）。問(wèn)卷內容包括兒童家庭的社會(huì )經(jīng)濟學(xué)因素、兒童參保情況和服務(wù)利用情況。所有調查由培訓后的３名研究生和５名本科生于２０１４年７－８月實(shí)施，同時(shí)對６名社區衛生服務(wù)中心主任進(jìn)行訪(fǎng)談，訪(fǎng)談內容包括兒童醫保覆蓋率及類(lèi)型、影響參保因素等。

　�。保�３數據整理與分析方法

　　采用Ｅｐｉｄａｔａ對數據進(jìn)行錄入和整理，運用ＳＰＳＳ１３．０進(jìn)行數據分析，Ｅｘｃｅｌ處理表格，采取描述性分析，卡方檢驗、二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回歸分析作統計學(xué)處理，分析兒童參保的影響因素。

　　２結果

　�。玻�１調查對象基本情況

　　本次共調查８１４名學(xué)齡前兒童，其中常住兒童５２０名（６３．９％），流動(dòng)兒童２９４名（３６．１％），平均月齡為３１．８２±２１．７月；８８．７％的常住兒童是城市戶(hù)口，２７．６％的流動(dòng)兒童為城市戶(hù)口（Ｐ＜０．０１）；常住兒童看護人是全職的比例（７５．８％）明顯高于流動(dòng)兒童看護人全職比例（６２．９％）�？傮w來(lái)看，有３３．２％的兒童沒(méi)有參加任何醫療保險，并且流動(dòng)兒童未參加任何醫療保險的比例（４２．９％）遠高于常住兒童未參加任何醫療保險的比例（２７．７％）。

　�。玻�２武漢市學(xué)齡前兒童參保類(lèi)型分析

　　在５４４名參保兒童中，參加城鎮居民醫療保險的占５７．３５％（３１２人），參加新農村合作醫療占２５．９２％（１４１人），參加商業(yè)保險的占２４．６３％（１３４人）�？梢�(jiàn)，商業(yè)保險已成為兒童醫療險的重要補充。

　�。玻�３學(xué)齡前兒童參保影響因素分析

　　從單因素分析中，將有統計學(xué)意義的變量納入二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃｓ回歸模型中，統計結果發(fā)現，隨著(zhù)兒童月齡增加，兒童未參保率下降，１～１２月兒童的未參保概率是４９～６０月兒童的２．８２倍（Ｐ＜０．０１）；城鎮兒童未參保概率是農村兒童的１．９６倍（Ｐ＜０．０１）；父母均外出務(wù)工兒童的未參保概率是父母均在家兒童的１．６５倍（Ｐ＜０．０１）；監護人無(wú)職業(yè)和兼職的兒童未參保概率是全職監護人的１．３６和１．８９倍（Ｐ＜０．００１）。

　�。玻�４學(xué)齡前兒童未參保原因定性訪(fǎng)談結果分析

　　對兒童監護人調查結果顯示，２４．４４％的.兒童監護人認為，因為不知道兒童可以參保而導致兒童沒(méi)有參加任何醫療保險。１１．４８％的監護人反映由于戶(hù)籍限制而不能參加醫療保險；８．２５％的監護人反映由于兒童錯過(guò)參保時(shí)間而沒(méi)有參加醫療保險；由于家庭經(jīng)濟因素導致兒童沒(méi)有參保的占５．１９％。

　　３討論與建議

　�。常�１兒童參保的影響因素分析

　　本次調查結果顯示，武漢市學(xué)齡前兒童醫療保險覆蓋率為６６．８％，參與的保險類(lèi)型主要是城鎮居民醫療保險、新農村合作醫療及商業(yè)保險，參保率分別為５７．４％、２６．５％及２４．６％。影響兒童參保的主要因素為戶(hù)籍制度、兒童月齡、家庭經(jīng)濟狀況及對政策的了解情況。

　�。常�２戶(hù)籍因素阻礙流動(dòng)兒童參保

　　流動(dòng)兒童的醫療保障一直是困擾我國進(jìn)城務(wù)工人員的難題。在我國，低收入家庭，特別是非本地戶(hù)籍的家庭，其子女在醫療保障方面已成為最脆弱的人群之一［３］。進(jìn)城務(wù)工人員的子女在原有戶(hù)籍所在地參加了醫療保險，但在務(wù)工城市因戶(hù)籍制度問(wèn)題享受不到醫療保險。尤其是經(jīng)濟不發(fā)達的中西部農村地區、城市流動(dòng)兒童和年少的嬰幼兒沒(méi)有任何醫療保險的概率更大［２］。流動(dòng)兒童的家庭多數收入低，生活環(huán)境及衛生條件差，健康意識不夠，其患病率一般高于本地兒童［４］。所以，政府應采取相應政策對其保障，如非本地戶(hù)籍的兒童家長(cháng)，只要有一方在務(wù)工地工作６個(gè)月以上，參加新農村合作醫療的子女就可享受該地區的城鎮居民醫療保險，不受戶(hù)籍限制；也可根據地區劃分，設定外來(lái)務(wù)工人員與其子女可以直接參加定點(diǎn)報銷(xiāo)的社區或醫院，減少報銷(xiāo)程序等。

　�。常�３新生兒是醫保覆蓋盲區

　　研究發(fā)現，隨著(zhù)兒童月齡增加，參保率逐漸上升。新生兒的參保率較低，原因可能是國家規定城鎮居民醫療保險與新農合需在一定時(shí)間以縣為單位統一辦理，且新生兒只有及時(shí)入戶(hù)，才能享受醫保福利。但新生兒時(shí)期兒童致病率高，易發(fā)大型疾病，形成災難性支出。２０１４年上海地區新生兒先心病的發(fā)病率高達２６．６‰，其中，重癥先心病的發(fā)病率為３．５‰［５］。若沒(méi)有醫保的新生兒患病，很多家庭就要承受巨大的經(jīng)濟負擔。許多國家為保障更多兒童的健康權益，制定了許多相關(guān)政策，如新加坡規定新生兒自出生起自動(dòng)參加大病統籌保險［６］。在德國家庭，若兒童父母月收入如低于法定義務(wù)界限，那么兒童作為聯(lián)保對象參加法定醫療保險，可直接享受免費待遇［７］。這些都為我國醫保政策的制定提供了參考，如新生兒在出生的３個(gè)月內，只要母親在孕期有醫保，新生兒可以不落戶(hù)就能享受醫療保險；或者設定專(zhuān)門(mén)的部門(mén)來(lái)管理新生兒的醫保，在新生兒出生的３天內，只需提供其父母的戶(hù)口本就可參加醫保。

　�。常�４經(jīng)濟因素是阻礙兒童參保不可忽視的因素

　　據統計，在２０１２年中國兒童治療費用中，家庭籌資占６５．８８％，可見(jiàn)我國針對兒童健康的公共籌資保障力度仍然不足，由此給家庭帶來(lái)較重的經(jīng)濟負擔［８］。據美國學(xué)者研究顯示，擴大醫療保險范圍對于促進(jìn)兒童健康水平和減輕家庭經(jīng)濟負擔均有積極作用［９］。本研究顯示，父母均未外出務(wù)工及父母均有職業(yè)的兒童，參保率較高，從而可以看出，家庭收入對兒童參保率有較大影響，低收入家庭更需要得到政府的關(guān)注。在就業(yè)方面，政府可以給其父母提供一定的幫助；在政策方面，應該給低收入家庭減免參保費用，幫助低收入家庭的兒童參加醫療保險。

　�。常�５加強基本醫療保險政策宣傳是促進(jìn)兒童參保的有效手段

　　我國在對醫保的宣傳方面還不到位，許多人都不知道醫療保險的具體政策，阻礙兒童及時(shí)參保［１０］。一方面，建議國家采取強制形式讓所有兒童無(wú)條件參加當地居民基本醫療保險，同時(shí)，通過(guò)社區平臺加大宣傳力度。美國的亞拉巴馬州兒童醫療保險項目非常成功，其原因之一是對醫療保險的推廣，他們采用多媒體宣傳、社區組織等方式讓居民了解兒童醫保的重要性［１１］。建議我國也應該以社區為單位開(kāi)展醫療保險的宣傳活動(dòng)，在電視、廣播及網(wǎng)絡(luò )中作推廣，以此讓更多的家庭弄清楚醫保的重要性、醫保的基本知識及報銷(xiāo)流程等。

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醫療保險論文8

　　摘要：隨著(zhù)我國社會(huì )經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們生活水平質(zhì)量日益提高，社會(huì )各界十分關(guān)注醫療保險管理工作。由于醫療保險業(yè)務(wù)本身具有著(zhù)復雜性，導致其所涉及的數據十分巨大，而參保的人數與日俱增，對醫療保險的實(shí)時(shí)性有了更高的要求。隨著(zhù)信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò )技術(shù)的快速發(fā)展，為醫療保險工作提供了可靠的技術(shù)支持，可以有效的解決數據量大的問(wèn)題。本文主要講述了醫療保險業(yè)務(wù)的特點(diǎn)，信息化管理建設過(guò)程中所存在的問(wèn)題以及解決措施。

　　關(guān)鍵詞：醫療保險；信息化；途徑

　　隨著(zhù)信息時(shí)代和網(wǎng)絡(luò )時(shí)代的來(lái)臨，人們對醫療保險管理水平的要求越來(lái)越高，醫療保險信息化管理受到了社會(huì )各界的廣泛關(guān)注。醫療保險管理的信息化主要就是指醫療保險管理通過(guò)內外信息管理平臺來(lái)實(shí)現自動(dòng)化、智能化，不僅能夠提高工作效率，還能夠降低成本，改善服務(wù)。

　　一、醫療保險業(yè)務(wù)的特點(diǎn)

　　1.業(yè)務(wù)處理數據量大。醫療保險業(yè)務(wù)主要需要每位參保人員建立個(gè)人帳戶(hù)，其做記載的內容諸多，比如參保人員的基本信息、就醫情況以及費用明細等諸多內容，并且需要保存較長(cháng)的實(shí)踐，所以，導致醫療保險所產(chǎn)生的數據量十分驚人。我國每年的參保人數在急劇增加，根據不完全統計，如果以10萬(wàn)人為單位，那么其所產(chǎn)生的數據總量能夠達到7000兆字節，根據計算可以得出一個(gè)結論，每個(gè)參保人所產(chǎn)生的數據量一般為300字節。但是，在實(shí)際工作中，實(shí)際數據量往往遠超這個(gè)理論的數據，比如參保人住院所產(chǎn)生的消費記錄以及統計計算信息等內容，這些內容所產(chǎn)生的數據量十分龐大，還必須要對這些數據進(jìn)行及時(shí)的保存和備份，通過(guò)計算機技術(shù)才能夠快速、高效的完成。2.涉及范圍廣。目前，我國的醫療保險主要可以分為城鎮職工、城鎮居民以及新型農村合作醫療三大部分。其所涉及的范圍比較廣，比如國家行政機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體以及靈活就業(yè)人員等諸多范圍。城鎮居民主要就是指并沒(méi)有參加城鎮職工基本醫療保險的城鎮居民。新型農村合作醫療主要就是指廣大農民朋友。醫療保險業(yè)務(wù)十分的重要，會(huì )伴隨參保人員的終身，所以，為了能夠保證醫療保險管理工作的高效性和質(zhì)量，必須要結合先進(jìn)的信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò )技術(shù)，做好醫療保險管理信息化的建設，不僅能夠有效的降低相關(guān)工作人員的工作量，還可以最大程度上降低失誤的出現。3.實(shí)時(shí)性強。醫療保險與其他保險之間的最大區別就是實(shí)時(shí)性非常強，與其他保險相比，參保人員的就醫時(shí)間存在著(zhù)很大的不確定性，并且與醫療保險業(yè)務(wù)關(guān)系的發(fā)生也是隨時(shí)性的，一旦就醫，必然會(huì )產(chǎn)生較大數據的變動(dòng)，如果不能保證系統的穩定性，會(huì )給參保人員信息的準確性帶來(lái)一定的影響，所以，必須要保證系統的穩定性，能夠進(jìn)行隨時(shí)連接，從而保證信息的完善度和準確度。4.對數據信息的要求高。醫療保險管理水平的高低會(huì )直接影響到參保人員的切身利益，在實(shí)際生活中，一旦參保人員發(fā)生相應的變化，比如就醫情況以及繳費信息等，必須要及時(shí)、完整的對其進(jìn)行記錄，尤其是參保人員的個(gè)人賬戶(hù)以及統籌支付等內容，必須要嚴格的按照相關(guān)規定和標準進(jìn)行操作，不能存在違規操作，必須要嚴格的對其進(jìn)行管理，規范數據的使用和操作權限，從根本上提高數據的安全性，也有助于我國和諧社會(huì )的`構建。

　　二、醫療保險管理信息化建設存在的問(wèn)題

　　1.認識不足。醫療保險信息化建設工作十分的復雜，但是我國相關(guān)人員并沒(méi)有認識到這方面。由于醫療保險信息系統建設具有著(zhù)諸多特點(diǎn)，比如政策性強、涉及面廣以及數據交換頻繁等特點(diǎn)，所以其本身是一項十分艱巨、復雜的系統。醫療保險管理工作主要的目的就是建設衛生、民政社區服務(wù)以及公安戶(hù)籍管理等在內的一條龍服務(wù)，其具有著(zhù)先進(jìn)性，是我國現代化的具體體現之一，所以，在進(jìn)行信息化建設的時(shí)候，必須要協(xié)調好各個(gè)部門(mén)之間的關(guān)系，比如信息化建設主管部門(mén)、勞動(dòng)局、衛生局以及財政局等多方面的關(guān)系，進(jìn)而從根本上保證醫療保險信息化建設的穩定開(kāi)展，保證醫療保險管理系統的穩定性和高效性。

　　2.政策制度的制定和實(shí)施過(guò)多依賴(lài)于信息化管理系統。醫療保險信息系統涉及的范圍非常廣，其數據量十分巨大，會(huì )直接關(guān)系到廣大參保人員的切身利益，計算機憑借著(zhù)其強大的計算和分析能力得到了人們的廣泛認可，并且在醫療保險管理中加以引用，進(jìn)而從根本上保證醫療保險系統能夠為社會(huì )提供更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。但是，由于應用系統過(guò)于復雜也會(huì )導致其實(shí)用性比較差，從而會(huì )嚴重的影響到其正常工作的開(kāi)展。

　　3.醫療保險信息化建設盲目追求快速到位的思想。信息化是未來(lái)發(fā)展的主要方向，信息化的建設并不是一朝而成，一勞永逸的事情，由于醫療保險業(yè)務(wù)本身所產(chǎn)生的數據量十分的巨大，并且又十分的復雜，包括了各種險種的業(yè)務(wù)和財務(wù)數據，所以在進(jìn)行信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò )技術(shù)串聯(lián)的過(guò)程中與外界也有著(zhù)十分緊密的聯(lián)系。

　　三、提高醫療保險信息化系建設的措施

　　1.主機系統。主機系統是信息化建設的重要組成部分，其主要功能就是儲存所有參保人員的醫療信息和關(guān)鍵數據。所以，必須要保證醫保中心利用主服務(wù)器和其他軟件相連，為了安全起見(jiàn)，必須要實(shí)現雙擊備份，進(jìn)而從根本上保證主機的性能和可靠性。

　　2.網(wǎng)絡(luò )系統。網(wǎng)絡(luò )系統在醫療保險信息化系統建設過(guò)程中處于十分關(guān)鍵的位置，其主要功能就是將主服務(wù)器、交換機以及路由器等設備進(jìn)行有效的連接，并且以此為基礎配置相應的遠程服務(wù)器。在醫療保險信息化系統中，可以通過(guò)專(zhuān)網(wǎng)之間連到信息中心的路由器上，并且實(shí)現遠程訪(fǎng)問(wèn)社保中心數據庫的目的。還可以將醫院、藥店等定點(diǎn)單位進(jìn)行聯(lián)系，既可以將醫保中心的網(wǎng)絡(luò )和廣域網(wǎng)進(jìn)行連接，從而加強了相應的檢索和存儲的能力，又可以通過(guò)局域網(wǎng)實(shí)現相關(guān)業(yè)務(wù)的處理，從根本上滿(mǎn)足系統數據所要求的統一性和安全性。另外，在進(jìn)行網(wǎng)絡(luò )使用的時(shí)候，必須要充分的應用多種廣域網(wǎng)，比如光釬以及4G等技術(shù)，實(shí)現遠程實(shí)時(shí)的備份，進(jìn)一步提高數據的安全性。

　　3.數據庫系統。數據庫作為信息技術(shù)的核心內容，在醫療保險信息化系統建設中處于十分重要的地位，其質(zhì)量會(huì )直接影響到整個(gè)醫療保險系統的正常運行。在進(jìn)行數據庫構建的時(shí)候，由于其數據量十分巨大并且十分的復雜，對數據的要求很高，所以，不僅需要保證數據的可靠性，還必須要保證數據的實(shí)時(shí)性和統一性。為了能夠滿(mǎn)足這些很難的要求，醫保中心必須要結合現代數據庫管理軟件來(lái)不斷的完善數據庫系統。目前我國醫保中心一般都會(huì )選擇ORACLE10g為數據庫，相關(guān)的醫療機構和藥店往往會(huì )選擇比較簡(jiǎn)單的SQLSERVER作為數據庫。一般情況下，醫保中心在選擇數據庫的時(shí)候，往往會(huì )選擇分布式存儲結構，然后根據數據服務(wù)器對其進(jìn)行科學(xué)、合理的配置，進(jìn)而從根本上提高主機系統的性能，還可以起到保護數據庫的作用。隨著(zhù)我國社會(huì )經(jīng)濟的快速發(fā)展，我國城市現代化進(jìn)程日益加快，人們的生活水平質(zhì)量得到了顯著(zhù)的提高，人們十分關(guān)注自身的切身利益，其中醫療保險作為人們最為基本的利益，受到了社會(huì )各界的廣泛關(guān)注。隨著(zhù)參保人數的急劇增加，對醫療保險系統提出了更高的要求，為了能夠滿(mǎn)足日益高漲的需求，醫療保險系統必須要結合信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò )技術(shù)不斷的進(jìn)行完善和創(chuàng )新，建立科學(xué)、合理的信息化系統，進(jìn)而從根本上提高自身的性能和安全，維護廣大參保人員的切身利益，有助于我國和諧社會(huì )的構建。

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醫療保險論文9

　　【摘要】目前，全民醫保在我國順利推行，各定點(diǎn)醫療單位都建立了較為規范的醫保管理體系。在全民醫保的大環(huán)境下，為了深化落實(shí)醫療衛生體制改革，不斷推進(jìn)新醫改的進(jìn)程，加大醫院醫保管理工作就變得尤為重要。醫療保險管理工作是醫院管理工作的一部分，在醫院醫療保險管理工作中，加強醫保辦環(huán)節的控制，能夠保障醫療保險工作的順利實(shí)施，合理控制參�；颊叩尼t療費用，維護參保人員的醫療保障權益。本文結合工作實(shí)踐，主要探討了醫院醫療保險管理中的管理機制、團隊和人員結構、溝通協(xié)調能力、醫院信息化系統等幾個(gè)重要環(huán)節。

　　【關(guān)鍵詞】醫院；醫療保險管理；重要環(huán)節

　　醫療保險工作不僅是醫院管理工作中的重要組成部分，也是我國醫療體制改革工作的重中之重。醫院是醫療保險工作的重要實(shí)踐者，醫療保險管理工作的好壞，不僅關(guān)系著(zhù)參保人員的醫療保障權益，而且關(guān)系到醫�；�金的合理支出。在全民醫保的大環(huán)境之下，醫院的醫療保險管理工作面臨著(zhù)更加嚴峻的挑戰。醫保辦是醫院醫保管理工作的主體，醫保管理涉及了醫療費用管理、醫療質(zhì)量管理、醫療病歷管理、醫療服務(wù)管理等多個(gè)方面的工作[1]。要做好醫院的醫保管理工作，首先要建立健全我國的醫療保險管理機制，其次是建立良好的工作團隊和人才結構，最后要做好醫院的信息化管理工作。

　　1。醫療保險政策對醫院的影響

　　1。1醫療市場(chǎng)競爭更加劇烈，醫療市場(chǎng)比例發(fā)生變化

　　在新醫改的要求下，要求要做到“病有所醫”，這就使得越來(lái)越多的自費患者逐步轉向醫療保險患者，改變了傳統醫療市場(chǎng)的比例。由于各地經(jīng)濟發(fā)展水平不同，各個(gè)地區報銷(xiāo)比例也有所差異，醫院原有的市場(chǎng)比例將受到影響。新的醫保政策下，參保人員可根據自身需要，自主去定點(diǎn)的醫療機構進(jìn)行醫治，這在一定程度上推動(dòng)了醫療網(wǎng)點(diǎn)的調整和醫院的重組，參保病人將被分散，醫療市場(chǎng)競爭更加劇烈。

　　1。2醫院收入受到影響

　　在醫保政策的實(shí)施下，社會(huì )醫療保險基金對醫院投入與之前基本平衡，而政府加大了對醫療機構的投入和補償干預。醫療保險基金設置了支付封頂線(xiàn)，醫院對醫保病人的醫療費用要控制在醫�；�金支付范圍內，不能超出標準，這就使得醫院的盈利空間受到限制。新醫改要求完善支付制度，探索按人頭付費、按病種付費、總額預付等多種支付方式[2]，這就使得完全自費的患者在逐漸減少，醫院的收入受到明顯的影響。

　　1。3社會(huì )加大了對醫院的監督和控制

　　由于醫院是醫療保險管理的重要踐行者，這就使得醫院成為醫保管理工作的主要監控對象。醫保管理部門(mén)強化對醫院的監督工作，重點(diǎn)監控醫院的經(jīng)營(yíng)行為、收費管理、醫療規范等活動(dòng)。主要表現為：加大審查醫院及其醫療項目的服務(wù)資格；加大監督定點(diǎn)醫院的檢查、費用支付、結算審核、總額預算等；完善和公示結算管理信息等。

　　1。4加大了醫院醫療保險服務(wù)管理的難度

　　受經(jīng)濟發(fā)展水平的影響，各地的醫保政策有所不同，報銷(xiāo)比例、管理辦法、結算方式均有所差異，這就使得醫保政策顯得非常復雜[3]。由于醫保管理機構對醫院的審查滯后，若醫院在醫保操作過(guò)程中存在違規行為，醫院除受到批評、扣除違規費用外，還會(huì )被取消醫保定點(diǎn)資格，醫院的`醫保管理工作同時(shí)涉及醫院、醫保管理機構、參�；颊呷�方，是三方利益的集合點(diǎn)，這在一定程度上加大了醫保管理工作的難度。

　　2。醫院醫療保險管理工作中的幾個(gè)重要環(huán)節

　　2。1建立健全醫院的醫療保險管理機制，責任到人

　　醫院的醫保管理工作涉及很多方面，如：醫療質(zhì)量管理、費用控制分析、病歷管理、政策咨詢(xún)等，在醫保管理工作中，涉及多個(gè)科室，這就需要科室之間分工明確、相互協(xié)作。建立健全領(lǐng)導機制，加大領(lǐng)導對各部門(mén)的統籌領(lǐng)導作用，能有效的整合各方資源，簡(jiǎn)化工作流程，提高各部門(mén)的工作效率。

　　2。2建立良好的醫保團隊，培養醫保人才隊伍

　　醫院的醫保管理工作一般涉及內容多，醫保辦的主要工作有，辦理城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合、工傷生育保險病人的結算等工作，這些工作之間相關(guān)性較大，不僅需要從業(yè)人員有較強的專(zhuān)業(yè)知識，也需要有良好的合作能力。這就需要我們在建立醫保團隊時(shí)，充分考慮到從業(yè)人員的專(zhuān)業(yè)、學(xué)歷、能力等要素，同時(shí)也要做好醫保人員的儲備工作，及時(shí)補充醫保團隊。

　　2。3規范醫保流程，加大利益方之間的溝通

　　醫院是醫保管理部門(mén)、醫院、參保人員的集合點(diǎn)，也是三方利益的主體，更是連接三方業(yè)務(wù)的橋梁。醫院在醫保管理過(guò)程當中，既是醫保政策的傳達者，也是醫保問(wèn)題和建議的輸送者[4]。醫院要通過(guò)海報、通知、窗口咨詢(xún)等宣傳醫保政策，確�；颊呒皶r(shí)了解新的醫保政策，是醫保政策的傳達者；另外，醫院需整理和收集醫保管理工作中實(shí)際遇到的問(wèn)題和建議，將其反饋至醫保中心，是醫保問(wèn)題和建議的輸送者。

　　2。4建立高效的醫院醫療保險信息化系統

　　醫院醫保管理中，醫生要及時(shí)了解病人的花費情況。已經(jīng)花費了多少，余額多少，醫保辦要對病人的發(fā)生費用和醫保報銷(xiāo)情況做以實(shí)時(shí)掌握。比如，病房可以使用醫院信息化系統，將病人劃分為出院病人和在床病人，方便醫生查看病人在院的發(fā)生費用和報銷(xiāo)比例以及整個(gè)科室的醫保費用報銷(xiāo)情況，根據這些數據，可以有效的控制和調配使用醫�；�金。通過(guò)醫療保險系統進(jìn)行辦公，可規范醫保管理的流程，加快醫保管理工作的效率，使醫保管理工作更加制度化、有序化。

　　參考文獻

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　　作者：周妍

　　單位：武漢市中醫醫院

醫療保險論文10

　　眾所周知，有效健全的基金管理、監督機制是醫療保險制度改革順利運行并取得成功的關(guān)鍵所在，但在醫療保險基金運作的整個(gè)過(guò)程中，由于參與上體較多，基金管理與運帶技術(shù)復雜，加上基本醫療保險基金受經(jīng)濟環(huán)境和社會(huì )環(huán)境等多種環(huán)境變量的影響，因此，影響我國基本醫療保險基金的風(fēng)險因素是極其復雜的。本文按照基本醫療保險基金的實(shí)施過(guò)程，即基金的籌資風(fēng)險、基金的管理風(fēng)險以及基金的給了」風(fēng)險一個(gè)方面進(jìn)行基本醫療保險基金的風(fēng)險管理分析。

　　一、我國基本醫療保險基金的籌資風(fēng)險

　　第一，由于制度規定以醫療保險費形式征收基本醫療保險基金，許多參保單位保費不能及時(shí)到位，拖欠、拒交現象嚴重，有的甚全收不回來(lái)，造成死賬、呆賬，使得征繳率偏低，因面產(chǎn)生籌資風(fēng)險。

　　第二，由于制度規定離退休人員單位與個(gè)人尤需繳納醫療保險費，因此，許多用人單位多會(huì )采用選擇性參保的方式。例如:有的單位讓老、弱、病、殘的職工參保，年輕力、尤病、少病的人不參保。這將造成離退休人員人數與在職職工人數比例不斷地上升，導致醫療保險基金籌資額減少，給了額增大，抗風(fēng)險能力減弱，最終會(huì )給基本醫療保險基金的籌資帶來(lái)風(fēng)險。

　　第三，由于制度規定以醫療保險費形式征收基本醫療保險基金，使得參保單位工資總額，使工資的計征標準偏低，或是以實(shí)物工資代替貨重工資，減少醫療保險費的繳納金額，帶來(lái)醫療保險基金的籌資風(fēng)險。

　　二、我國基本醫療保險基金的管理風(fēng)險

　　基本醫療保險基金從征繳到基本醫療保險基金的流轉再到基本醫療保險基金的所有管理流程中，由于管理環(huán)節復雜，管理有效性弱、管理不健全等多種原因，使得在這一過(guò)程中也處處存在風(fēng)險。其風(fēng)險上要體現在以下兩個(gè)方面。

　　一方面，由于我國目前的醫療保險基金還是專(zhuān)款專(zhuān)用，投資模式單一，除獲得利息外，沒(méi)有大規模的`投資，因此，基本醫療保險基金保值增值的風(fēng)險隨利率的變化波動(dòng)大，隨著(zhù)經(jīng)濟形勢的變化很容易貶值。另一方面，個(gè)人賬戶(hù)效率與公平問(wèn)題凸顯，由于劉個(gè)人賬戶(hù)的管理不當，使得個(gè)人賬戶(hù)費用控制效果不理想、共濟性有限加上龐大的隱形債務(wù)使個(gè)人賬戶(hù)“空賬”運轉現象嚴重，增加基本醫療保險的制度風(fēng)險。上述弊端的存在，使得有效控制基金的管理風(fēng)險受到很大影響，整個(gè)醫療保險系統的運行效率。另外值得注意的是，個(gè)人賬戶(hù)沉淀太多，將直接導致統籌基金余額不足，造成統籌基金能力下降，會(huì )進(jìn)一步將風(fēng)險轉移到支了引價(jià)段。

　　三、我國基本醫療保險基金的給付風(fēng)險

　　第一，目前，在我國，醫療保險按項目費仍占支配地位，在公共投人不足與陳管制度不完善的情況下，這不僅激勵了醫療服務(wù)機構誘導患者需求的行為，也刺激了道德風(fēng)險和逆向選擇的發(fā)生。這在一方面造成了醫療資源的浪費，另一方面將給我國基本醫療保險基金的給了帶來(lái)巨大壓力，增加風(fēng)險。

　　第二，新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險自愿參保、大病統籌的制度設計必然導致參保劉象的逆向選擇，從面直接威脅到制度財務(wù)和基本醫療保險基金給了的可持續性。醫療保險放棄“保小病”的制度設計，會(huì )弱化人們疾病預防的重視程度，進(jìn)面加重醫療體系的治療負擔和醫療保險的給負擔，給我國的基本醫療保險基金帶來(lái)給風(fēng)險。

　　第三，我國人口老齡化趨勢明顯加快，人均壽命也有明顯的上漲，需要的基本醫療保險基金量增加。人口老齡化會(huì )加劇公民基本醫療需求的限性和基本醫療保險基金籌集的有限性乙間存在的矛盾，大大增加我國基本醫療保險基金的風(fēng)險，給基本醫療保險基金抗風(fēng)險能力的提高造成威脅。

　　總之，基本醫療保險基金的安全是基本醫療保險平穩、有效運行的關(guān)鍵，是基本醫療保險制度可持續發(fā)展的物質(zhì)基礎和前提。因此，只有建立、健全的基本醫療保險基金體系和與配套的風(fēng)險防范機制，才能使醫療保險基金更有效的惠及人民。

醫療保險論文11

　　醫療保險付費方式是醫�；�金支出控制的關(guān)鍵環(huán)節。國家和省里的人社、財政、衛生三部門(mén)聯(lián)合分別以人社部發(fā)〔20xx〕70號和魯人社發(fā)〔20xx〕22號文件，印發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展基本醫療保險付費總額控制的意見(jiàn)》，要求20xx年底前，省內所有統籌地區都要開(kāi)展醫療保險付費總額控制。一年來(lái)的工作進(jìn)展情況怎樣呢？筆者進(jìn)行了深入調研。

　　一、進(jìn)展

　　更加注重制度建設，形成了一套較為完善的行之有效的醫療費用結算體系。費用結算辦法是基金管理的“牛鼻子”。當前，各地形成了一套充分體現當地特點(diǎn)和醫療服務(wù)水平的結算方式，建立了“以預 算管理、總額控制，彈性結算為主體，以“定額、病種、服務(wù)單元、人次人頭付費、床日付費”為支撐的結算管理體系。完善了“按月預付、季度結算、年度決算”的費用撥付制度，形成了“完善結算 辦法，強化內控管理，規范結算流程”的新機制。更加注重轉型發(fā)展，復合式結算實(shí)現了由外延式發(fā)展向內涵式深化的轉變。復合式結算是醫療費用結算轉型發(fā)展的必由之路，對不同等級、不同性質(zhì)醫 療機構的服務(wù)范圍、服務(wù)數量、結算標準制定了不同的指標控制體系，實(shí)現了由原來(lái)簡(jiǎn)單意義“一刀切”的“定額、病種、按人頭人次”付費結算，到目前“科學(xué)制定定額標準、科學(xué)確定病種及其付費 標準、科學(xué)測算人頭人次標準”轉變。在門(mén)規病種上，制定了“單病種定額、多病種綜合定額、全年限額”的結算辦法；在住院費用結算上，實(shí)行“定額結算與大病定額彈性結算、危重病大額醫療費單 獨結算，腫瘤專(zhuān)科實(shí)行項目、定額加人次系數”的結算等辦法，收到很好效果。更加注重改革創(chuàng )新，結算管理工作向科學(xué)化規范化制度化轉變。當前，結算方式科學(xué)化，結算標準確定制度化特點(diǎn)明顯。

　　普通門(mén)診，普遍實(shí)行了按人包干付費、總量控制與質(zhì)量考核相結合的結算方式。門(mén)診大病，普遍實(shí)行了“病種預算、總量控制，分類(lèi)管理、彈性結算”的方式。住院費用，實(shí)行總額控制下“統一預算、 分級管理、權責明確、流程規范、操作透明”的預算管理體系。同時(shí)，建立了全省統一的異地就醫結算平臺，聯(lián)網(wǎng)結算定點(diǎn)醫院達到151家，三年來(lái)累計服務(wù)轉診轉院就醫人數達20.08萬(wàn)人；創(chuàng )新了基本 醫保與大病醫保經(jīng)辦模式，實(shí)現了基本醫療保險與大病保險間的“一站式、一條龍，即時(shí)結算”。更加注重完善體制機制，實(shí)現了結算辦法與多項配套措施協(xié)同推進(jìn)的新局面。一是建立了談判制度。將 醫療保險政策規定、管理措施、結算辦法、監控指標等內容，通過(guò)談判，細化到醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議中，協(xié)議實(shí)現了分級分類(lèi)管理。二是建立了保證金制度。確定合理的保證金預留比例，住院醫療費 用普遍為10%，門(mén)診大病普遍為5%，實(shí)行國家基本制度的基層醫療機構為2%。三是建立了日常管理及年終管理考核制度�？己藘热莅�括結算管理、信息管理、藥品管理等方面，并將人次人頭比、次均費用 、藥占比、耗占比、檢查檢驗占比等作為考核指標，進(jìn)行年度考核。四是建立了定期分析制度。對定點(diǎn)醫療機構費用支出實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，每月通報總額控制執行情況；部分市對大型檢查和特殊治療制定 單獨的結算辦法，建立了“四級總額預算指標”體系。

　　二、問(wèn)題

　　一是對開(kāi)展總額控制的理解還有差距。醫療保險第三方付費，涉及醫療機構、藥店、參保單位、參保人員等各群體、各環(huán)節，參�；颊卟∏椴町愋源�，醫療衛生資源分布不均衡，這些特殊性，也導致了 醫療保險費用結算過(guò)程中，呈現“百花齊放，百家爭鳴”的狀態(tài)，在思想和意識中，對國家和省里的要求理解不夠，落實(shí)得還不夠嚴格。二是醫療費用結算談判機制有待進(jìn)一步完善。有的地方的協(xié)商談 判流于形式，沒(méi)有把談判機制建起來(lái)；有的地方過(guò)于行政化，一定了之，缺少溝通，推進(jìn)難度大；也有的地方談判協(xié)商后，落實(shí)難；有的談判尚未覆蓋所有定點(diǎn)醫療機構，不同程度地存在談判方式單一 ，談判程序不夠規范，談判效果不夠明顯的問(wèn)題。三是對費用支出運行規律缺乏掌握，重點(diǎn)領(lǐng)域監控分析不夠。居民醫保整合后，醫保經(jīng)辦機構服務(wù)的群體，從城市擴展到農村；面對的醫療機構，從相 對少數的三級、二級醫院，轉向數量較大的基層醫療衛生機構；信息系統建設，從城鎮醫療機構延伸到了村衛生室、衛生服務(wù)站。這些挑戰，與經(jīng)辦人員不足的矛盾疊加，總額控制的質(zhì)量、科學(xué)性不高 。

　　三、建議

　　統一認識，進(jìn)一步明確結算管理工作思路。人社部發(fā)〔20xx〕70號和魯人社發(fā)〔20xx〕22號文件，對醫療保險費用總額控制的目的、原則、內容等方面提出了明確要求，在具體結算過(guò)程中，要以提高適 應性和可操作性為核心，進(jìn)一步加強基金預算管理，科學(xué)合理確定總額控制目標，細化總額控制指標體系，完善談判機制，加強定點(diǎn)醫療機構監管，推進(jìn)總額控制下復合式付費方式縱深發(fā)展，形成有效 的激勵約束機制，確�；�金的平穩運行�？茖W(xué)合理確定總額控制指標。一是要規范完善總額控制辦法的操作規程。對總額控制的工作程序、預算管理與總額控制目標、總額控制指標確定和調整醫醫療服 務(wù)監管和考核、醫療費用結算和清算、與醫療機構溝通與協(xié)商、綜合管理等方面提出具體的操作辦法和操作程序。二是要規范總額控制標準的設置。原則上要以定點(diǎn)醫療機構3年以上歷史費用數據和醫療 保險基金預算為基礎，充分考慮醫療成本上漲以及基金和醫療服務(wù)變動(dòng)等情況，完善總控指標確定、分配和調整機制。三是要做好定點(diǎn)醫療機構的分析。對近年的費用支出總額、支出結構、服務(wù)能力、 就醫流向、基金補償變化等指標搞好調查分析和測算，探索定點(diǎn)醫療機構費用支出的規律和重點(diǎn)，完善總額控制總量，優(yōu)化總額控制結構，建立動(dòng)態(tài)調整機制。繼續強化與定點(diǎn)醫療機構的協(xié)商談判。一 是要制定出臺協(xié)商談判辦法。將協(xié)商談判的時(shí)間安排、談判形式、談判內容等方面進(jìn)行規范；二是要堅持談判工作的公開(kāi)透明。以公開(kāi)促進(jìn)公平，以透明促進(jìn)共識，要將年度基金收支預算、醫院預算安 排總體計劃、醫院預算指標核定及實(shí)際執行情況、醫院預算分配全過(guò)程，醫院協(xié)商確定醫院醫保預算指標、年終清算全過(guò)程，清算原則、清算方案、清算結果，全部予以公開(kāi)。三是要把握協(xié)商談判的.重 點(diǎn)。首先，要將協(xié)議內容作為談判重點(diǎn)，在原有“就診人數，醫療總費用，藥品、醫用耗材和檢查總費用”等控制指標基礎上，重點(diǎn)要將“住院率、復診率、手術(shù)和擇期手術(shù)率”，充實(shí)到協(xié)議內容中； 其次，要把醫保醫師、信用管理制度作為談判重點(diǎn)，將醫保管理向醫保醫師延伸。通過(guò)建立定點(diǎn)醫療機構及醫保醫師信用檔案數據庫，充分發(fā)揮信用信息的激勵約束作用，促進(jìn)定點(diǎn)醫療機構及醫保醫師 不斷提高服務(wù)質(zhì)量。積極探索完善更加適合居民醫療保險特點(diǎn)的結算方式�；鶎佣�點(diǎn)機構數量大、區域分散、醫療水平參差不齊，特別是基層醫療衛生機構，在新一輪的醫改中，實(shí)施了綜合改革，建立了基本藥物制度，實(shí)行了零差率銷(xiāo)售，規范了功能定位，建立了“一般診療費”制度。在這種情況下，如何建立完善費用結算，是一個(gè)新的課題，要把居民醫療保險結算作為主攻方向，在結算方式、結算流程、就醫引導等方面，減化程序，提供方便，提高滿(mǎn)意率。以建機制為重點(diǎn)，推進(jìn)結算方式的改革完善。

　　要繼續推進(jìn)四個(gè)機制建設：一是以“超支分擔”為重點(diǎn)，建立激勵約束機制。原則上超總額在5%以?xún)炔糠�，�?5%結算；超總額在5%—10%（含）的部分，按90%結算；超總額在10%—20%（含）的部分，按80%結算；超總額在20%以上部分不予結算。二是以“舉報獎勵”為重點(diǎn)，建立監督機制。要貫徹落實(shí)好基金監督舉報獎勵暫行辦法（魯人社發(fā)〔20xx〕14號），對舉報人的獎勵金額按查證屬實(shí)的違法違規金額的1%予以獎勵，最多不超過(guò)5000元。對舉報案情重大，且一次性追回社會(huì )保險基金超過(guò)50萬(wàn)的，對舉報人按追回基金的1%增發(fā)獎金，最多不超過(guò)1萬(wàn)元。三是以“統計分析”為重點(diǎn)，建立通報機制。進(jìn)一步完善醫療費用統計分析制度，對費用支出按醫療機構、按月、按病種進(jìn)行分類(lèi)統計，對就醫人次、人次費用、藥品比重、醫療服務(wù)收費比重等指標進(jìn)行分析，定期向定點(diǎn)醫療機構通報，定點(diǎn)醫療機構建立內部分析制度，監控總額控制預算執行情況。四是以“公立醫院改革試點(diǎn)醫院”為重點(diǎn)，建立預警機制。公立醫院改革，分級診療，重點(diǎn)在縣級醫院，要加大對試點(diǎn)醫院醫保費用支出規模、支出結構及發(fā)展態(tài)勢的數據分析，建立和完善基金運行風(fēng)險預警機制，監控基金支出增速、基金結余等關(guān)鍵性指標，防止基金出現風(fēng)險，防止個(gè)人負擔起付過(guò)大，評估總額控制結算的科學(xué)性。

醫療保險論文12

　　摘要：目前我國正處于經(jīng)濟社會(huì )改革的關(guān)鍵時(shí)期，人民日益增長(cháng)的對美好生活的愿望對醫療保險事業(yè)的發(fā)展提出了更高的要求。為了進(jìn)一步滿(mǎn)足社會(huì )公眾在基本醫療保障方面的需求，必須保證基本醫療保險基金的運營(yíng)安全，必須要不斷加強醫療保險基金機構內控管理的建立健全，保證提高醫療保險經(jīng)辦機構的工作效率和工作質(zhì)量。加強基層醫療保險經(jīng)辦機構的內部控制管理工作，進(jìn)一步提高基層醫療保險經(jīng)辦機構的管理控制水平，是醫療保險基金安全運營(yíng)的關(guān)鍵因素。文章主要針對基層醫療保障經(jīng)辦機構的內部控制管理工作進(jìn)行分析，以期從根本上降低醫�；�金運行風(fēng)險，提高其使用效果。

　　關(guān)鍵詞：基層醫療保障經(jīng)辦機構；基金；內部控制管理

　　影響醫療保險基金的安全的因素涉及政策制度方面、醫保定點(diǎn)醫藥機構服務(wù)機構、參保人員，當然也有基層醫療保險經(jīng)辦機構本身�；�金醫療保險經(jīng)辦機構作為醫療保險的直接經(jīng)辦單位，內部控制制度體系不健全，而且崗位職責不明確，監督激勵制度不到位，將會(huì )給醫�；�金安全帶來(lái)了較大的影響。針對這種情況，必須要不斷提高基層醫療保險經(jīng)辦機構對基金的內部控制管理工作的重視程度和管理水平，這樣才能夠提高保險基金的安全性。本文從基金醫療保險經(jīng)辦機構的角度，對基層醫療保障經(jīng)辦機構的內部控制管理工作進(jìn)行分析，具體內容如下。

　　一、基層醫療保險經(jīng)辦機構內部控制管理過(guò)程中存在的主要問(wèn)題

　�。ㄒ唬﹩挝粌炔繘](méi)有形成有利于內部控制的良好環(huán)境內部控制工作需要單位管理層和員工的共同參與，如果領(lǐng)導只安排不抓落實(shí)，那么內部控制建設勢必流于形式。有一些規模較小、事務(wù)簡(jiǎn)單的單位沒(méi)有針對重大事項的決策制定相應的決策制度和議事制度，決策時(shí)候還存在一支筆的現象。一些事業(yè)單位受到規模和編制的限制，財務(wù)人員較少，內部控制中不兼容崗位往往由一人來(lái)負責，并且財務(wù)人員在日常工作中只負責記賬和報銷(xiāo)，對于內部控制的了解程度不足，相關(guān)的綜合理論知識也欠缺，對業(yè)務(wù)流程進(jìn)行梳理從而建立完善的內部控制制度對其來(lái)說(shuō)難度相當大。此外，有些單位崗位責任不明確，遇到問(wèn)題相互推諉無(wú)法進(jìn)行準確的責任追究。

　�。ǘ�）基層經(jīng)辦內部控制乏力基層經(jīng)辦機構面對繁雜的具體工作，每天疲于應付各種日常業(yè)務(wù)，大部分人對內部控制的工作原理、制度設置等不甚了解，從事內部控制的人員配置不足，專(zhuān)業(yè)程度不高是普遍現象。很多情況是內控人員經(jīng)辦業(yè)務(wù)，缺乏獨立性。內部控制缺乏系統性、科學(xué)性，上級主管部門(mén)對內部控制的實(shí)施缺少科學(xué)指導和有效監督。這樣往往使內部控制制度僅僅停留在紙上，流于形式，沒(méi)有發(fā)揮其應有的作用。

　�。ㄈ�）對實(shí)現醫保信息化管理創(chuàng )新不夠基層醫療保險經(jīng)辦機構的日常內部控制管理工作利用信息化技術(shù)的效果最高，通過(guò)信息技術(shù)可以提高醫療保險機構內部日常工作流程的工作效率，也能夠為廣大人民群眾及工作人員提供更多的便利，進(jìn)一步提高醫療保險辦理的工作效率。但是目前在我國大部分基層醫療保險經(jīng)辦機構的工作中缺乏對信息化技術(shù)的有效利用，因此相關(guān)監督和管理工作效率無(wú)法提高，相關(guān)患者在辦理醫療保險時(shí)會(huì )遇到許多不便，大大降低了辦事效率。另外還會(huì )導致工作人員工作量大大增加，相關(guān)的內部監管無(wú)法落實(shí)，不利于基層醫療保險經(jīng)辦機構內部基金控制管理工作效果的提高。

　　二、加強基層醫療保險經(jīng)辦機構基金內部控制管理的措施

　�。ㄒ唬┤�體動(dòng)員，全員參與，提升基金內部控制意識為了進(jìn)一步提高醫療保險機構內部控制制度的落實(shí)，必須要不斷提高相關(guān)管理者及工作人員的基金內部控制意識。工作人員必須要提高自身對基金內部控制管理理念的理解。目前我國社會(huì )形態(tài)意識變化較大，不斷加強對基層醫療保險經(jīng)辦機構工作人員的思想政治教育十分重要。我國有關(guān)醫�；�金管理的難度大，流程也比較復雜，所面臨的管理壓力也比較大，因此在基層醫療保險經(jīng)辦機構進(jìn)行基金內部控制中也會(huì )出現大量的基金風(fēng)險，相關(guān)人員必須要不斷加強基金內部控制工作的風(fēng)險控制，對可能發(fā)生和已經(jīng)發(fā)生的.風(fēng)險進(jìn)行有效預防和解決，盡量將基金風(fēng)險所造成的影響降到最低。提高工作人員風(fēng)險預防意識、在內控制度中保護自我的認同感，變被動(dòng)為主動(dòng)，積極投身到內部控制管理的行動(dòng)中來(lái)，形成全員參與、人人支持的內控環(huán)境。

　�。ǘ�）強化會(huì )計監督，構建完善的基金財務(wù)控制，確�；�金安全運行

　　1、強化會(huì )計監督�；�金財務(wù)工作是內部控制的關(guān)鍵環(huán)節，從基金收入，基金分配，到待遇審核，待遇支出，基金的保值增值，幾乎與所有經(jīng)辦流程都有銜接，突出會(huì )計監督職能，按經(jīng)辦流程和內控制度要求審核收入支出等原始憑證，對手續不完整的原始憑證按要求補充完整，對不真實(shí)、不合法的原始憑證，向單位負責人報告，查清真相，并追究相關(guān)人員責任。對于報銷(xiāo)結算單，審核《報銷(xiāo)結算單》上是否有審核人、復核人簽字；對于“兩定”結算單，審核兩定單位墊付金額有無(wú)大幅度增減，當月是否有違規扣款，扣款依據是什么等，把好基金財務(wù)審核的最后一道關(guān)，盡量避免不合理的基金支出，達到內部控制醫療保險基金財務(wù)管理風(fēng)險的目的。

　　2、落實(shí)不相容職務(wù)相分離等制度。比如，所有基金待遇支付采取網(wǎng)上銀行或轉賬支付，銀行支付由制單和復核雙人操作，保證所有支付必須由兩人經(jīng)辦才能完成。這樣可降低出現失誤的幾率，又能避免一人經(jīng)辦無(wú)人監督的情況。又如，取消現金收支業(yè)務(wù)，防范坐收坐支、公款私存等風(fēng)險。

　　3、強化預算控制。編制預算時(shí)依據國家醫保政策，遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則編制收支預算，預防收不抵支的風(fēng)險。根據繳費基數、繳費率、參保人數等因素，全面、準確、完整編制基本醫療保險基金收入預算。綜合考慮以前年度支出規模、本地醫療費用水平、醫療費用控制目標、參保人員年齡結構、享受待遇人數、待遇政策調整等因素編制年度支出預算。通過(guò)預算的審批、執行、調整、報告的嚴密組織操作，對基金支付風(fēng)險實(shí)現總體控制。

　�。ㄈ�）明確崗位職責，規范業(yè)務(wù)流程首先，按政策要求對業(yè)務(wù)流程和環(huán)節進(jìn)行風(fēng)險點(diǎn)分析識別，將風(fēng)險進(jìn)行高、中、低分類(lèi)，然后規范基層醫療保險經(jīng)辦機構的相關(guān)業(yè)務(wù)流程并使之制度化，按風(fēng)險情況進(jìn)行風(fēng)險化解、風(fēng)險控制。其次，不斷加強內部控制工作的實(shí)施力度，要求經(jīng)辦機構內部各個(gè)部門(mén)和環(huán)節都能夠相互協(xié)作，進(jìn)一步加強各項流程工作內容的效率，盡可能減少不誠信的行為發(fā)生，提高基金的安全性和有效性。另外，基層醫療保險經(jīng)辦機構還要不斷加強對信息化技術(shù)的應用，保證機構內部業(yè)務(wù)流程的順利進(jìn)行，實(shí)現基層醫療保險經(jīng)辦機構基金管理的信息化。

　�。ㄋ模┩晟漆t保大數據平臺，加強信息系統管理控制我國目前信息技術(shù)發(fā)展迅速，信息技術(shù)已經(jīng)滲透到了各個(gè)行業(yè)中，醫療保險業(yè)務(wù)也是如此。為了進(jìn)一步實(shí)現醫療保險業(yè)務(wù)的可持續發(fā)展，必須要加強信息技術(shù)的支持。但是我國目前面臨著(zhù)地區之間信息技術(shù)水平差異大的問(wèn)題，相關(guān)的基層醫療保險經(jīng)辦機構的信息化管理程度不高，而且還存在許多問(wèn)題。針對這種情況，我國基層醫療保險經(jīng)辦機構在發(fā)展的過(guò)程中必須要不斷提高對信息技術(shù)的應用，進(jìn)一步提高對相關(guān)信息管理平臺的建立健全程度。相關(guān)工作人員在進(jìn)行工作的時(shí)候，要利用好信息技術(shù)，提高相關(guān)信息資料的準確性，并且還要將數據庫內的信息進(jìn)行及時(shí)的更新和整理。同時(shí)對工作人員的工作權限也要有所限制，可以大大提高醫�；�金的安全性。

　　三、結語(yǔ)

　　總之，進(jìn)一步加強基層醫療保險經(jīng)辦機構的管理水平，提升其政策執行力，對于保證醫療保險基金的安全，充分發(fā)揮醫療保險基金救命錢(qián)的作用，推動(dòng)我國醫療保險事業(yè)的發(fā)展，必將起到重要作用。

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　　[3]馮毅.基本醫療保險門(mén)診統籌模式研究[D].華中科技大學(xué),20xx.

醫療保險論文13

　　摘要:本文結合固原市醫療保險工作現狀，重點(diǎn)分析了固原市因病致貧、因病返貧問(wèn)題形成原因，以及如何發(fā)揮醫療保險在脫貧攻堅中的作用，提出了有針對性的對策及建議。

　　關(guān)鍵詞:社會(huì )保障;醫療保險;扶貧;建議

　　20xx年，我市在全區率先整合城鎮居民醫療保險和新農合制度，建立城鄉統一的城鄉居民基本醫療保險制度，通過(guò)擴大參保率、關(guān)注重點(diǎn)人群和重大疾病，協(xié)調推進(jìn)各項管理措施，充分發(fā)揮醫療保險在精準扶貧、精準脫貧中的保障功能，有效化解了困難群眾因病致貧、因病返貧風(fēng)險。

　　一、醫療保險在扶貧攻堅中的作用

　　(一)改善干群關(guān)系，鞏固執政地位

　　醫療保險從本世紀初始階段政策覆蓋幾千萬(wàn)城鎮職工到實(shí)現覆蓋超過(guò)13億的全民醫保，僅用了十余年時(shí)間，不但參保率穩定在95%以上，而且報銷(xiāo)水平不斷提高，很好地實(shí)現了國人“病有所醫”的心愿，彰顯了社會(huì )主義制度的優(yōu)越性。

　　(二)防止因病致貧，提高健康水平

　　醫療保險最基本最重要的功能就是保障基本醫療需求，醫療保險通過(guò)對重大疾病的集中治療和慢性病的控制及病后恢復性、康復性治療支付，解除了危害群眾健康的禍患，“大病扛、小病托”的現象不復存在，為實(shí)現“健康中國”提供了堅強后盾。

　　(三)增加農民收入，促進(jìn)結構調整

　　全國近幾年公共財政投向衛生健康事業(yè)的支出增長(cháng)率保持在15%以上，遠高于GDP的.增速。醫保制度的建立，釋放了廣大群眾的醫療需求，刺激了醫療消費，帶動(dòng)了經(jīng)濟增長(cháng)，助推了醫療、醫藥市場(chǎng)，同時(shí)，人們不再向以往那樣“存錢(qián)防病”，將更多的流動(dòng)資金投向生產(chǎn)領(lǐng)域，促進(jìn)了經(jīng)濟結構的調整。

　　(四)提高治理水平，維護社會(huì )穩定

　　醫療保險支付制度改革對醫療服務(wù)、藥品價(jià)格有平抑作用，可助推醫改目標的實(shí)現;通過(guò)“差別報銷(xiāo)”促進(jìn)分級診療，均衡醫療資源;協(xié)調平衡醫患權益，發(fā)揮好社會(huì )穩定器的作用;通過(guò)參保、就醫信息和大數據的挖掘，采取云計算手段，有效利用附加在參保就醫大數據成果，進(jìn)一步提高了社會(huì )治理水平。

　　二、醫療保險參�；�本情況

　　20xx年，新農合制度在隆德縣試點(diǎn)，20xx年在全市實(shí)現制度全覆蓋。20xx年2月，城鎮居民醫療保險在我市試點(diǎn)，同年7月啟動(dòng)實(shí)施，率先在全區建立了基金統收統支的市級統籌制度。20xx年10月，我市建立統籌城鄉居民基本醫療保險制度，打破戶(hù)籍界線(xiàn)，實(shí)行一制多檔，城鄉居民自主選擇繳費檔次。20xx年度全市共參保121．42萬(wàn)人，其中農村居民106．49萬(wàn)人，城市居民14．37萬(wàn)人，參保率為98%。

　　三、醫療保險存在的問(wèn)題

　　(1)門(mén)診保障能力較弱。普通門(mén)診受藥品數量、設備設施、診治能力的影響，群眾就醫的意愿不高。門(mén)診大病雖在縣以上醫療機構實(shí)施，但目前病種共28種，有部分病種發(fā)病原因明確，治療手段和用藥明晰，需長(cháng)期依賴(lài)門(mén)診治療，如肺結核、塵肺病、血友病、關(guān)節病、包蟲(chóng)病等還未納入門(mén)診大病范圍，患者負擔重。住院前門(mén)診費用未納入醫保監管，部分醫療機構為規避違規行為，將可納入住院報銷(xiāo)的費用轉嫁到門(mén)診費用中，加重了患者負擔。(2)城鄉居民大病保險制度還不完善。大病保險所需資金從基本醫療保險基金中劃撥，籌資渠道單一。相對于基本醫療保險大病保險藥品目錄增加了僅209個(gè)品種，基本醫療保險不報銷(xiāo)的費用，大病保險和醫療救助基金也基本不報銷(xiāo)，重特大疾病和罕見(jiàn)病如器官移植、重型再障、白血病等發(fā)生的巨額醫療費用，多屬高收費醫療技術(shù)和高值耗材，且大部分為自費項目，大病的防風(fēng)險能力大打折扣。統一的起付線(xiàn)仍是部分困難人員就醫難以逾越的門(mén)檻，享受大病保險待遇的人員保障水平低于居民平均醫療費報銷(xiāo)水平。(3)建檔立卡戶(hù)沒(méi)有差異化政策。我市有建檔立卡戶(hù)26．7萬(wàn)人，除特殊人群和學(xué)生兒童外，一般人員約15．2萬(wàn)人。因經(jīng)濟條件所限和認識不足基本上為一檔繳費，大部分個(gè)人自付難以達到大病起付線(xiàn)，也不屬民政醫療救助對象，影響脫貧和鞏固。(4)部分因禍因災的費用無(wú)解決渠道。醫療保險政策規定打架斗毆、自殺自殘、醫療事故、交通事故、美容保健、不孕不育及有第三方責任等發(fā)生的醫療費用不予報銷(xiāo)。個(gè)別家庭因災因禍大額醫療費用支出極易導致貧困，如個(gè)別罕見(jiàn)病治療、農用車(chē)交通事故等引發(fā)的費用，能使一個(gè)家庭短期內陷入貧困狀態(tài)。

　　四、醫療保險工作建議

　　(1)以建檔立卡戶(hù)為重點(diǎn)對象，解決醫療費報銷(xiāo)針對性不強的問(wèn)題。要爭取自治區支持，將個(gè)人繳費補助范圍擴大到建檔立卡戶(hù)的所有人員，實(shí)行先繳后補，讓他們都能享受二檔及以上繳費醫療報銷(xiāo)待遇。所需資金由各級財政、民政部門(mén)承擔。為解決異地就醫“三項目錄”差異及交通、食宿等就醫連帶費用造成的區外就醫負擔過(guò)重問(wèn)題，還可繼續爭取保留我市保底報銷(xiāo)政策。(2)以慢性病患者為重點(diǎn)對象，解決基層醫療保障不力問(wèn)題。下沉藥品供應，完善藥品供應保障機制，合并二、三級醫療機構藥品使用目錄。下沉醫療資源，暢通雙向轉診渠道，推進(jìn)分級診療和縣鄉醫療機構標準化建設，使原在城市就醫的門(mén)診患者能下得去，基層能接得住。沉監管重心，在醫療保險付費方式改革中將二級以上醫療機構門(mén)診費用納入監管范圍，防止住院費用向門(mén)診轉移。建議自治區擴大醫保門(mén)診大病病種，將肺結核、塵肺病、血友病、關(guān)節病、包蟲(chóng)病等納入醫保門(mén)診大病保障范圍。(3)以喪失勞動(dòng)能力患者為對象，解決無(wú)力脫貧的問(wèn)題。根據精準扶貧精準脫貧工作要求，衛生、民政、人社、扶貧四部門(mén)組織開(kāi)展了因病致貧、因病返貧情況調查，按照醫療方案要求，提供醫�；�金支持，做好復診確診、集中治療和定期回訪(fǎng)工作，打好攻堅戰。(4)以重大疾病患者為對象，解決保障水平偏低的問(wèn)題。建立財政補助、個(gè)人繳費、結余基金劃撥、社會(huì )組織捐贈等多渠道籌集機制，提高抵御風(fēng)險能力。改進(jìn)基金運營(yíng)方式，通過(guò)投資增值放大保險效應，提高保障能力。保險公司應堅持社會(huì )效益優(yōu)先，借此出臺補充保險，防止巨額醫療支出和極端情況出現。(5)以特大病患者為對象，解決醫療報銷(xiāo)無(wú)門(mén)的問(wèn)題。廣開(kāi)融資門(mén)路，多渠道籌集基金，建立重特大疾病保障制度。瞄準重特大病、罕見(jiàn)病和災難性醫療支出，堅持保障能力和水平先易后難，由低到高，堅持個(gè)人申報、專(zhuān)家評審、社會(huì )公示、一事一議的工作程序，對難以納入基本醫療保險和民政醫療救助制度覆蓋范圍的疾病和費用予以保障，防止個(gè)別患者跌入因病致貧深淵，堅決兜住社會(huì )保障底線(xiàn)。

醫療保險論文14

　　1883年，德國通過(guò)了《工人法定醫療保險法》，成為世界上最早實(shí)行社會(huì )醫療保險制度的國家。德國的社會(huì )醫療保險制度由法定疾病保險體系和私人疾病保險體系組成，其經(jīng)辦機構按照行業(yè)、職業(yè)、地區分為七大類(lèi)，共二百五十余家醫療保險局（基金會(huì )或公司），其中，存在著(zhù)條塊分割、缺乏協(xié)調合作、效率較低等問(wèn)題。

　　1992年，德國頒布了《醫療保險結構改革法》，開(kāi)始對醫療保險體制進(jìn)行大規模重組。1996年通過(guò)了《法定醫療保險重構法》，允許投保人自由選擇疾病基金。20xx年通過(guò)了《法定醫療保險現代化法》，建立了全國性的醫療衛生基金并引入風(fēng)險平衡機制。德國的市場(chǎng)競爭一體化路徑主要內容包括：

　�。�1）允許投保人自由選擇法定疾病保險機構，通過(guò)競爭促進(jìn)疾病基金的經(jīng)營(yíng)效率，并間接影響醫療服務(wù)市場(chǎng)。目前，德國更換疾病基金的被保險人人數逐年增加，年平均轉換率已達到了5%2。

　�。�2）建立醫�；�金的退出機制，允許所有的保險機構（包括跨類(lèi)）自由合并3。由于市場(chǎng)競爭的增強，導致大量規模較小的手工業(yè)疾病基金、地方性疾病基金和企業(yè)基金等中小型疾病基金被大型疾病基金兼并重組�！�19xx年，德國有超過(guò)1.2萬(wàn)家法定醫療保險經(jīng)辦機構，近年由于合并等原因大幅減少，到20xx年只剩下二百五十余家，目前還有六大類(lèi)一百九十三家，而且還在不斷減少，預計20xx年將剩下不到五十家”4。

　�。�3）為避免參保人的逆向選擇，為其創(chuàng )造公平的競爭環(huán)境，一方面，建立了全國性醫療衛生基金，取消了法定醫療保險機構自我收繳管理醫療保險費的財政主權5，由醫療衛生基金通過(guò)轉移支付的方式對保費進(jìn)行配置；另一方面，建立了“財政風(fēng)險平衡機制”，對不同基金之間的風(fēng)險結構進(jìn)行調節。從實(shí)際效果來(lái)看，自20xx年起保費收入已略高于支出，基本實(shí)現了收支平衡，同時(shí)基金的集中度大幅提高，降低了運行風(fēng)險。但問(wèn)題在于，由于競爭所導致的風(fēng)險甄別、廣告等費用增加了，造成管理成本上升，費用與改革前相比增長(cháng)了近50%2。從長(cháng)遠來(lái)看，競爭有可能使管理成本降低，運營(yíng)效率有所提升。

　　以日本為例，1922年，日本頒布了《健康保險法》，成為亞洲最早實(shí)行醫療社會(huì )保險的國家，并在1961年建立了“全民皆保險”的醫療保險制度。日本健康保險由職域保險和地域保險兩大體系構成�！罢�府掌管的健康保險由社會(huì )保險廳負責運營(yíng)，組合健康保險由單一企業(yè)或同類(lèi)復數企業(yè)主組織的健保組合負責運營(yíng)，20xx年共有1561個(gè)保險者。市町村國保由市町村負責運營(yíng)，20xx年共有1835個(gè)保險者”6。由不同經(jīng)辦機構運營(yíng)的醫療保險制度，不僅保險費率有差別，而且財政收支狀況也有差異，同時(shí)，也帶來(lái)了財務(wù)風(fēng)險增加、多頭管理、制度不公平等嚴重問(wèn)題。日本政府遂通過(guò)歷次修法予以改革以實(shí)現一體化，具體改革內容包括：

　�。�1）提高國民健康保險待遇。降低個(gè)別組織的健康保險待遇以縮小不同組織間的差距，如1984年修訂了《健康保險法》，將被雇傭者的待遇給付從發(fā)生額的100%降為80%，對健康保險相比國民健康保險過(guò)高的醫療給付待遇進(jìn)行了重大修改7。

　�。�2）對都道府縣的保險機構進(jìn)行整合以提高基金運營(yíng)效率。如鼓勵組合健康保險在全國范圍內通過(guò)合并與改組以建立跨行業(yè)、跨企業(yè)的地區性組合健康保險機構。市町村國家健康保險在地區內進(jìn)行業(yè)務(wù)擴展，以實(shí)現資源共享，發(fā)揮整體管理和運營(yíng)優(yōu)勢8。

　�。�3）建立保險財政調劑制度。1988年，日本修訂了《國民健康保險法》，建立了保險財政調劑制度，從各市町村提取相當于醫療費發(fā)生額10%的資金建立調劑基金，平衡地區間的財務(wù)負擔9。從實(shí)際效果來(lái)看，日本的醫療保險一體化改革，雖歷經(jīng)半個(gè)多世紀，但效果不是十分明顯7。

　　我國醫療保險基金及其經(jīng)辦機構一體化一直采用的是行政干預路徑，即通過(guò)行政命令的方式合并不同的醫保項目，如天津、重慶、青海、寧夏等地先后出臺地方性法規、規章、政策性文件，合并新農合和城鎮居民醫保，建立城鄉居民醫保一體化制度。

　　這樣做雖然提高了基金的集中度，增強了基金的穩定性，但集中在兩個(gè)、甚至一個(gè)經(jīng)辦機構中，使經(jīng)辦機構在醫療服務(wù)市場(chǎng)和法定醫療保險市場(chǎng)中就形成了雙重壟斷地位。由于組織的自利性、信息不對稱(chēng)以及契約的不完備等因素，使其可以通過(guò)費用轉嫁等方式維護自身利益以實(shí)現巨額基金結余，進(jìn)而將費用控制難題交給患者，或者控制醫療服務(wù)價(jià)格，最終影響醫療水平的提升。而一旦出現虧空，無(wú)異于“將雞蛋放到一個(gè)籃子里”，大而不能倒，最終將國家或地方財政拖入“福利泥潭”。

　　另外，從給付行政的.發(fā)展方向看“，相對于傳統上國家、權力及階層制為其特征，行政改革之趨勢向市場(chǎng)交換及追求利潤、連帶或相互援助為特色之非營(yíng)利組織，或政府與民間共同出資成立之事業(yè)體發(fā)展。供給體制亦朝向市場(chǎng)化、契約化，使供給主體不限于古典公營(yíng)造物之組織形式，組織上及任務(wù)上，采取與私人協(xié)力之模式而呈現多樣化”10。

　　因此，筆者認為，引入經(jīng)辦機構競爭機制，允許參保人自由選擇醫�；�金組織，建立多元自治的經(jīng)辦體制，應作為我國醫療保險一體化路徑的選擇之一。

　　突出強制參保，不斷擴大醫療保險覆蓋面

　　我國《社會(huì )保險法》在第84條規定，對用人單位要求強制參加社會(huì )保險，但對于無(wú)用人單位的非正規就業(yè)人群是否強制參保并未涉及。從政策上看，非正規就業(yè)的農村居民和城鎮居民采用自愿參加的方式，符合其收入不固定、來(lái)源多樣化的實(shí)際。然而，在自愿參加逐年繳費的原則下，健康的居民多不愿參保，而疾病風(fēng)險大的居民則踴躍參加，進(jìn)而產(chǎn)生嚴重的“逆向選擇”問(wèn)題，這就為基金安全留下隱患。

　　從征繳程序上看，基層政府逐年動(dòng)員宣傳、上門(mén)收繳，不僅工作難度大而且籌資成本高。因此，雖然近幾年參合率一直在穩步上升，但并沒(méi)有可持續發(fā)展的制度保障，強制參保還是自愿參保的爭論不絕于耳。

　　在社會(huì )保險業(yè)的發(fā)展歷程中，最早的“俾斯麥式”社會(huì )醫療保險制度以“團體性”為特征，僅以職業(yè)團體的在職員工作為強制保險對象，于是，國民中若干個(gè)體一開(kāi)始就成為醫保制度的漏網(wǎng)之魚(yú)。因此，保障遺漏在醫保體系之外的未加保人群就成為醫保制度一體化過(guò)程中的主要目標，而實(shí)現這一目標的方式則是由政府通過(guò)補貼強制保障全民參加醫療保險，使醫療保險制度的社會(huì )適當性性格愈形增加，這就在整體的保險制度運作上轉向強烈的福利傾向�！耙环矫嬖诒苊獗ｋU產(chǎn)生‘逆選擇’的情形，避免形成弱勢保險的現象，一方面借此達到風(fēng)險分攤以及所得重分配的理想”11。

　　如德國在20xx年之前，法定醫療保險和私人醫療保險都沒(méi)有向因失業(yè)、離婚等原因喪失醫療保險的人群提供保障的義務(wù)，因而無(wú)醫療保障人群數量逐年增加，到20xx年9月，德國約有二十萬(wàn)人完全沒(méi)有醫療保障。20xx年10月，德國通過(guò)了《法定醫療保險強化競爭法案》，強制德國所有人均月收入低于4050歐元，或者年收入低于48600歐元的公司雇員或其他領(lǐng)域工作人員必須參加法定醫療保險12。

　　20xx年，德國歷史上第一次實(shí)現了全民疾病保險，對已有一百二十多年歷史的俾斯麥模式來(lái)說(shuō)是一次革命性舉措13。而在此之前，日本于1958年修改了《國民健康保險法》，將任意保險改為強制保險，至1961年4月，實(shí)現了國民皆保險的目標。韓國在20xx年7月開(kāi)始實(shí)施強制性的全民健康保險。而荷蘭則根據新修訂的《醫療保險法》，從20xx年1月1日起，除拒服兵役者以及現役軍人外，荷蘭所有公民以及主要收入來(lái)源于荷蘭的非荷蘭公民都要參加醫療保險。對于推行商業(yè)醫療保險型醫療保障模式的美國，根據20xx年《患者保護與平價(jià)醫療法案》，每一名美國公民必須投保，否則將面臨每年至少695美元罰款；雇用超過(guò)50名員工的企業(yè)必須向員工提供醫保，否則處以每名員工20xx美元罰金。20xx年6月28日，聯(lián)邦最高法院對全國獨立企業(yè)聯(lián)盟訴西貝利厄斯案以5∶4投票結果作出判決，明確了強制參加醫保是合憲的。

　　綜上可見(jiàn)，強制參保是醫療保險制度發(fā)展的大勢所趨。從社會(huì )保險法的學(xué)理來(lái)看，強制參保的依據在于社會(huì )適當性原則，所得多者多繳費，低收入者則由政府轉移支付來(lái)平衡此項負擔。筆者認為，由于我國非正規就業(yè)人群、農村居民和城鎮居民三者本身非法律概念，其中既有高所得者如華西村民，其收入遠勝過(guò)城鎮職工，亦有廣大中西部地區農村居民無(wú)力負擔保費的，因此，在沒(méi)有準確收入界定下補貼抑或強制勢必兩難，所以，問(wèn)題解決的關(guān)鍵在于收入的合理界定。

　　而在現行團體性醫保向全民性醫保過(guò)渡階段、收入界定機制不完善情況下，為避免強制參保誤傷弱勢群體，可參考《刑訴法》“存疑有利于被告”原則，采用有利于弱勢群體的自愿參保原則，隨后逐漸過(guò)渡到強制參保，不斷擴大醫保覆蓋面。

　　整合部門(mén)資源，明確主管醫保事業(yè)的責任主體

　　在我國，根據國務(wù)院的“三定”方案，新農合由衛生部門(mén)管理，城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險由人力資源和社會(huì )保障部門(mén)管理，兩個(gè)部門(mén)職能相似，卻分別管理著(zhù)城鄉醫保，這不僅造成了管理資源的浪費，而且還造成了居民重復參保、財政重復補貼的不良后果。

　　據20xx年審計署的《新農合醫療和城鎮居民醫療保險基金審計情況》，截至20xx年底，547.64萬(wàn)人在三項居民醫保間重復參保，財政多補貼了9.23億元。由此，成都、重慶、寧夏、天津等地開(kāi)始整合管理資源，將衛生部門(mén)的管理職能合并到人力資源與社會(huì )保障部門(mén)，以建立城鄉一體化的基本醫療保險主管機構。

　　然而，衛生部門(mén)和人社部門(mén)在醫保管理方面各有優(yōu)勢，人社部門(mén)管理的優(yōu)勢在于在保費的征繳、管理和運行方面有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗，衛生部門(mén)的優(yōu)勢在于長(cháng)期從事醫療系統的管理和衛生政策的制定，掌握著(zhù)醫療服務(wù)相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識，便于有效控制醫療費用和服務(wù)質(zhì)量。由哪個(gè)部門(mén)主管更有利于醫保的發(fā)展，理論上仍是各執一詞，爭執不下。

　　從國外醫療保險一體化改革的進(jìn)程來(lái)看，衛生行政管理職能和社會(huì )保障管理職能出現整合趨勢。20xx年，日本將厚生省與勞動(dòng)省合并成立厚生勞動(dòng)省，擔負醫療保障、國民健康等職責；20xx年，德國將勞動(dòng)和社會(huì )政策部的社會(huì )保障職能與衛生部合并，組建成新的衛生和社會(huì )保障部；意大利則在20xx年將衛生部和勞動(dòng)與社會(huì )保障部合并成立勞動(dòng)、衛生與社會(huì )政策部，綜合管理各項社會(huì )保障職責。據統計，在人類(lèi)發(fā)展指數較高并建立了法定醫療保障制度的55個(gè)國家或地區中，有37個(gè)國家或地區（占67.3%）是將醫療保障（或加上工傷保險等）與醫療衛生服務(wù)交由一個(gè)部門(mén)統籌管理的。

　　此外，經(jīng)合組織中83.3%的成員國，以及7國集團的全部成員國，也都是實(shí)行醫療保障制度與醫療衛生服務(wù)統籌管理體制的14。由此，鑒于世界各國衛生行政管理職能和社會(huì )保障管理職能出現整合的趨勢，結合我國現行“大部制”改革，建議合并衛生部門(mén)與人社部門(mén)，建立衛生與社會(huì )保障部，以明確公民健康權的責任主體，協(xié)調醫保政策和醫療服務(wù)政策，同時(shí)將管理成本內部化，避免部門(mén)之間的推諉與扯皮。

　　綜上所述，隨著(zhù)社會(huì )醫療保險制度從“團體性”走向“全民性”，醫保制度的一體化成為各國的共同目標，在這一轉型的歷史進(jìn)程中，原有的保險機制逐漸淡出，福利傾向日漸明顯，這就給經(jīng)辦機構、參保人和主管機構制度建設帶來(lái)深刻變化。結合我國醫改的實(shí)際情況，應引入經(jīng)辦機構競爭機制、完善居民收入界定、推動(dòng)管理職能整合等，以加快城鄉基本醫療保險制度一體化發(fā)展的步伐。

醫療保險論文15

　　[摘要]文章以青島市為研究對象進(jìn)行實(shí)證分析，對青島市城鄉居民社會(huì )醫療保險制度整合現狀進(jìn)行評估。首先論述了整合實(shí)施的必要性和可能性、整合的過(guò)程及影響，并選取指標評估整合實(shí)施狀況，探索實(shí)施中的難點(diǎn)和可能面臨的挑戰，最后針對提出的問(wèn)題給出進(jìn)一步發(fā)展的政策建議，為將來(lái)青島市社會(huì )保障制度一體化提供參考。

　　[關(guān)鍵詞]青島市 居民社會(huì )醫療保險 整合 評估

　　“全民醫�！钡淖罱K目標是“人人都能公平地享有基本醫療保障”，其核心內涵包括兩個(gè)層次，一是建立起統一的醫療保障制度覆蓋全體國民，二是每個(gè)人都能平等地從這一制度中受益。目前制度全覆蓋已基本實(shí)現，但在人人平等享有醫療保障方面還有很長(cháng)的路要走。

　　青島市作為山東省的沿海開(kāi)放城市，是“藍色半島經(jīng)濟區”的龍頭城市，GDP排名躋身全國前十，城鎮化率高達80%，城鄉社會(huì )保障一體化非常必要。青島市作為城鄉醫療保險制度改革的先行者，經(jīng)過(guò)兩年的籌備工作，于20xx年1月1日起施行的《青島市社會(huì )醫療保險辦法》將青島市原有的三項基本醫療保險制度即城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮職工醫療保險整合為職工社會(huì )醫療保險和居民社會(huì )醫療保險兩項，成功實(shí)現了城鄉居民醫療保險整合，自此全市居民統一按照“基本醫療保險+大病醫療保險+大病醫療救助”三層保障享受社會(huì )醫療保險待遇。

　　一、青島市居民社會(huì )醫療保險制度整合歷程

　�。ㄒ唬┱�合前的制度準備

　　青島市于20xx年建立了新型農村合作醫療制度，截止到20xx年底有427萬(wàn)人參保，納保率100%，人均籌資標準312元；20xx年建立了城鎮居民醫療保險制度，截止到20xx年底參保居民83萬(wàn)人，參保者數量和構成趨于穩定。保障水平穩步提升、地方財政支出中醫療衛生支出所占比例逐年上漲，基層醫療機構不斷發(fā)展；“基本醫療保險+大病醫療保險+大病醫療救助”三項制度組合構成了一個(gè)多層次保障網(wǎng)，制度運行日趨成熟。

　　整合前的新農合和城居保有效滿(mǎn)足了城鄉居民的就醫需求，防止了因病返貧、因病致貧的情況。但長(cháng)期以來(lái)兩種制度并行，弊端也日漸明顯：首先，制度分立導致轉移接續困難，不利于勞動(dòng)力流動(dòng)，重復參保、重復領(lǐng)取的現象多發(fā)；其次，基于戶(hù)籍劃分的醫療保險給付水平差異大、統籌層次低、醫療資源分布不均，是社會(huì )公平的隱患；最后，管理部門(mén)功能重合、效率低，行政成本過(guò)高。

　�。ǘ�）青島市城鄉居民社會(huì )醫療保險制度藍圖

　　整合后的青島社會(huì )醫療保障采取市級統籌，在基本制度、管理體制、政策標準、支付結算、信息系統、經(jīng)辦服務(wù)六大模塊實(shí)現了統一，由三部分構成：基本醫療保險確�；�本的就醫需求，大病醫療保險旨在解決基本醫療保險報銷(xiāo)額度以外的重癥大病，大病醫療救助作為對保險制度的補充起兜底作用。

　　為了實(shí)現平穩過(guò)渡、滿(mǎn)足多樣化需求，20xx年青島市成年居民社會(huì )醫療保險個(gè)人繳費設兩檔繳費標準，一檔350元，二檔130元。原參加城鎮居民基本醫療保險的成年居民按一檔標準繳費；開(kāi)發(fā)區、嶗山區、城陽(yáng)區的成年居民均按規定的一檔標準繳費；四市居民可選擇任一檔次繳費。這一舉措有三個(gè)鮮明特征，即不論城鄉待遇均衡、不分地域管理統一、整合信息系統和基金管理，意味著(zhù)今后就診不再區分“城里人”和“村里人”，市內各轄區居民不再受身份和戶(hù)籍限制，享受同等待遇。

　　二、青島市居民社會(huì )醫療保險制度整合現狀

　�。ㄒ唬┏青l醫療保險制度整合對農村居民的影響

　　農村居民是這一改革的最大受益者，整合后的城鄉居民醫療保險制度對參保居民尤其是原新農合參保者產(chǎn)生了顯著(zhù)影響。第一，首診就醫流向方面，新政策實(shí)施以來(lái)， 農村居民的住院就診流向發(fā)生了重大變化，村診所或衛生室出現了負增長(cháng)，鄉鎮醫院診療人次僅有1.2%的增長(cháng)率，綜合醫院則出現了5.2%的大幅增長(cháng)，數據表明，統籌層次提高、基本藥物制度擴展的新政策使農村居民在面臨大病時(shí)可以更自由地選擇高規格的醫療機構就醫而無(wú)后顧之憂(yōu)。第二，在門(mén)診受益水平、住院受益水平方面，有顯著(zhù)的改善作用――農村居民的門(mén)診實(shí)際補償比達到56.65%，比整合前提高了近20個(gè)百分點(diǎn)，次均門(mén)診補償費用從20xx年的.10.7元提高到了20xx年的16.4元，同比增長(cháng)35%；住院實(shí)際補償比提高了1.3個(gè)百分點(diǎn)，居民統一享受58.7%的報銷(xiāo)水平，次均住院補償費用達到4151，比往年同期翻一番。

　�。ǘ�）城鄉醫療保險制度整合的實(shí)證分析

　　文章采取問(wèn)卷調查的形式對青島市部分居民進(jìn)行了實(shí)證調研，參保者隨機抽樣范圍包括市南、市北、嶗山、李滄、城陽(yáng)、黃島6區，即墨、膠州、萊西、平度4市，共計發(fā)放問(wèn)卷300份，其中有效問(wèn)卷234份，回收率為78%。問(wèn)卷內容包括參保者基本信息、醫療保險認知和滿(mǎn)意度、個(gè)人健康、就醫習慣及醫療服務(wù)利用四部分。具體結論如下：

　　關(guān)于參保年限，樣本中72.53%的參保者參加了三年以上，表明醫療保險制度制度自實(shí)施以來(lái)贏(yíng)得了多數群眾的信任，在自愿投保的情況下選擇連續投保。認知方面，對報銷(xiāo)政策表示了解的被訪(fǎng)者占多數，但有一半的被訪(fǎng)者不清楚自己參保具體繳納了多少費用也基本不了解報銷(xiāo)政策，三分之一的被訪(fǎng)者不知道政府對每個(gè)人都有補貼；仍有28.8%的人表示沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)青島市城鄉醫療保險制度整合。由此可見(jiàn)，雖然新農合和城鎮居民醫療保險制度在青島市已經(jīng)實(shí)施數年，宣傳力度仍需加強。

　　制度的整體滿(mǎn)意度方面，將“非常滿(mǎn)意、比較滿(mǎn)意、一般、不太滿(mǎn)意、非常不滿(mǎn)意”賦值為5―1之后平均分達到3.6，參保人整體滿(mǎn)意度較高，但態(tài)度呈兩級分化趨勢。對于制度整合現狀，61%的被訪(fǎng)者認為是一項利民之策。對于“您認為目前青島市的居民醫療保險制度哪一個(gè)方面最需要改善”這一問(wèn)題的回答，程度排名從高到低依次為醫療服務(wù)水平、藥品目錄和病種范圍、報銷(xiāo)比例、籌資水平、報銷(xiāo)流程，可見(jiàn)民眾更注重就醫體驗和給付水平。部分參保者表示支持提高繳費水平、多繳多得，以滿(mǎn)足多樣化需求；近年來(lái)報銷(xiāo)流程簡(jiǎn)化和即時(shí)結算改革取得了一定成效，獲得廣泛好評。 關(guān)于個(gè)人健康、就醫習慣，及醫療服務(wù)利用，被訪(fǎng)者對自身健康狀況的整體評價(jià)較高，并認為自己當前健康與一年前相比基本持平或有所改善；但多數人都沒(méi)有定期體檢的習慣。被訪(fǎng)者的就醫習慣多傾向于看西醫和去藥店買(mǎi)藥，之后依次是看中醫、服用家中自備的藥、多喝水多休息，只有極少數人選擇不做處理。醫療保險制度對就醫經(jīng)濟風(fēng)險的分擔在很大程度上促使居民關(guān)注健康、更積極地尋醫問(wèn)藥，但也有潛在的過(guò)度醫療和非處方藥濫用的風(fēng)險。推進(jìn)全民醫療保障及強調制度公平在很大程度上緩解了“看病難”的問(wèn)題，在過(guò)去一年內僅有3.7%的受訪(fǎng)者存在“有治療或檢查需求卻沒(méi)有去”的現象，未接受檢查和治療的原因集中于“費用負擔過(guò)重”，可見(jiàn)“看病貴”的障礙仍存在。參保居民對門(mén)診、住院、急診的利用率和補償率的樣本數據結果與現行政策基本吻合；被訪(fǎng)者對最近一次就診所獲得醫療服務(wù)的滿(mǎn)意度整體呈積極態(tài)勢。

　　三、青島市居民社會(huì )醫療保險整合存在的難點(diǎn)和對策

　�。ㄒ唬�實(shí)施過(guò)程中存在的難點(diǎn)

　　青島市城鄉居民社會(huì )醫療保險制度整合是一項符合國情、順應發(fā)展潮流的改革舉措，勾畫(huà)了城鄉醫療保障制度一體化藍圖，新制度上路之初一切有待觀(guān)測，同時(shí)也面臨著(zhù)以下難點(diǎn)：第一，醫療費用上漲。制度整合初期的財務(wù)收支平衡對管理提出了更高要求，《辦法》中的每人每年440元或560元的財政補貼及村集體補助方式暫不明確，在將來(lái)可預計的需求剛性增長(cháng)面前面臨不小的財務(wù)壓力。第二，醫療資源使用不平等。此次制度整合受益最多的是農村居民，然而目前全市80%的人力、設備、技術(shù)等資源主要集中在城區中的二級以上醫院，農村衛生機構總量不足、條件差、水平低，城鄉居民即使參加同樣的醫療保險也難享有同等水平的醫療服務(wù)。第三，基金管理問(wèn)題。新農合與城居保整合后基金規模擴大、統籌層次提高，基金運營(yíng)和監管體制還需理順，重復參�，F象仍然存在。第四，支付方式改革問(wèn)題�！掇k法》指出要在將來(lái)逐步統一繳費檔次，但目前尚無(wú)明確的費率調整依據和計劃；目前單一支付方式缺乏前瞻性，尚未形成激勵與約束并重的支付制度。因此，對青島市制度整合實(shí)施后效果進(jìn)行評估，發(fā)現潛在的問(wèn)題和難點(diǎn)，找出對策十分有必要。

　�。ǘ�）青島市城鄉醫療保障一體化發(fā)展政策建議

　　一個(gè)理想的醫療保險制度要能同時(shí)達到兩個(gè)目標，即使參保者可以降低患病時(shí)的財務(wù)風(fēng)險，使醫療資源能夠有效率的運用。青島市全民醫保的全覆蓋實(shí)現后，下一步是讓所有人都能看得起病，其關(guān)鍵不在于降低公立醫療機構的服務(wù)價(jià)格，而是完善醫保體系、改善醫療衛生服務(wù)。在改革中應以社會(huì )公平為導向，強調政府的主導作用和兜底責任，把改善農村人口基本生活水平作為城市化的必經(jīng)之路。結合上述青島市調研數據，提出如下建議：

　　第一，構建本土化多元支付方式�，F行的按項目支付是一種后付制，弊端在于醫院和醫生可能會(huì )提供過(guò)度服務(wù)，開(kāi)大處方、大檢查。推進(jìn)多種支付方式相結合的復合支付方式改革，可采取按診斷相關(guān)分組預付費（DRGs）的支付方式，對不同分組病人的病情輕重級別制定標準化的補償額度，才能有效控制醫療費用支出、提高醫療服務(wù)效率，在一定范圍內實(shí)現公平就醫。

　　第二，提高農村地區醫療品質(zhì)，促進(jìn)醫療資源優(yōu)化配置。補償政策傾向基層，加強基層醫療機構建設，推進(jìn)城鄉醫療資源均等化。目前青島市內4個(gè)縣級市和城陽(yáng)、嶗山區農村的醫療資源與中心城區有較大差距，在提高醫保待遇的同時(shí)，加強農村醫療基礎設施建設，才能保證醫療保障基金真正的補給“需方”而不是“供方”。

　　第三，在“自由選擇+弱者傾斜”模式下，逐步提高基金統籌層次，因地制宜、有差別地分步發(fā)展。由于城鄉經(jīng)濟發(fā)展水平地區差異明顯，現階段難以采用完全統一的模式，在醫療保障制度一體化過(guò)程中，要充分考慮本地經(jīng)濟水平、城市化水平和制度基礎的具體情況。

　　第四，加大政策宣傳力度和透明度，提高參保群眾對醫保政策的認識和理解。目前參保居民對自身繳費及權益知之甚少，應通過(guò)多種渠道加深一般民眾對醫療保障制度的了解，促進(jìn)更深層次城鄉醫療保障制度一體化的實(shí)現。

　　綜上，青島市居民社會(huì )醫療保險制度整合實(shí)施至今已一年有余，居民醫療保障水平及滿(mǎn)意度在一年中已有了顯著(zhù)改善，城鄉居民社會(huì )保障項目不均衡、待遇水平差異大、籌資方式不公平的問(wèn)題已經(jīng)基本上有了解決之道。

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