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醫療保險論文[推薦]
在日常學(xué)習、工作生活中，大家都有寫(xiě)論文的經(jīng)歷，對論文很是熟悉吧，論文對于所有教育工作者，對于人類(lèi)整體認識的提高有著(zhù)重要的意義。那么你有了解過(guò)論文嗎？以下是小編整理的醫療保險論文，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
![醫療保險論文[推薦]](https://p.9136.com/00/l/c2dbcec43_2.jpg)
醫療保險論文1
醫療保險關(guān)系轉移接續困難，其中重要原因之一是不同地區財政收入的失衡[3]（p31），這也是我國醫改面臨的重大挑戰之一。因財政收入的失衡不得不考慮醫療保險關(guān)系轉續的成本，尤其是醫療保險基金財務(wù)管理中的成本支出狀況。由于區域經(jīng)濟發(fā)展不平衡，東部經(jīng)濟強于中部，中部強于西部，各個(gè)地區為自身利益著(zhù)想，逐步形成了“一級保一級，一塊管一塊，條塊分割”的狀況，使得醫療保險關(guān)系還很難在短時(shí)間內實(shí)現全國統一接續。這樣，各統籌區域之間的繳費數額、享受條件及待遇水平就不盡相同了，東部地區的繳費數額、享受條件和待遇水平均遠遠高于西部地區，勞動(dòng)力因自身需要從落后地區流向發(fā)達地區較為常見(jiàn)。據人力資源與社會(huì )保障部農村調查組資料顯示，農民工外出遷入經(jīng)濟發(fā)達地區（珠三角、長(cháng)三角以及環(huán)渤海地區）就業(yè)的人數較多，這幾個(gè)區域面積總計加起來(lái)不到中國國土總面積的14%，卻承載著(zhù)農民工就業(yè)總量的50%。當農民工從落后區域遷入經(jīng)濟發(fā)達區域時(shí)，一般情況下只轉個(gè)人賬戶(hù)基金，而統籌基金是不轉移的。為了減少醫保關(guān)系轉續的成本，促進(jìn)醫�；鹭攧�(wù)管理的穩健性，轉入地社會(huì )保障行政部門(mén)會(huì )相應提高醫保關(guān)系轉續的門(mén)檻，從而增加了人員流動(dòng)的難度。醫療保險關(guān)系轉續最需考慮的問(wèn)題是成本控制，我國新醫改目標有二，一是擴大人群覆蓋面，二是控制醫保成本。醫保關(guān)系轉續的做法相當于擴大了轉入地的覆蓋面和受益面，但卻給醫保的成本控制增加了一定的難度。在當前的醫保結算制度下，醫療費用越高，醫院收入就會(huì )越高，作為醫院本身，在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中具備信息資源優(yōu)勢，且監督難以有效實(shí)施，被視為“剩余索取者和剩余控制者”[4]（p73），加之缺乏激勵機制，因此尚未有主動(dòng)節約成本的動(dòng)力。而醫保機構作為外部管理方，無(wú)法介入醫院內部運營(yíng)，也沒(méi)有足夠的力量將成本控制到適宜水平。[5]（p1）鑒于上述分析，控制醫療保險關(guān)系轉續的成本已迫在眉睫。
醫療保險關(guān)系轉續的成本控制存在的問(wèn)題
當前，我國醫保制度對農民工醫保關(guān)系轉續的支持力度遠落后于醫保關(guān)系轉續的社會(huì )需求，政策法規還尚未在全國范圍內建立，因此，醫保關(guān)系轉續的成本控制也隨之產(chǎn)生了一些突出的問(wèn)題。
1.控制主體方面存在的問(wèn)題。醫療保險關(guān)系轉續的成本控制的主體應是政府和醫療保險經(jīng)辦機構及其職員。一方面，由于相關(guān)的法律體系及制度框架不健全，對成本控制主體即責任人的責任認定不明確，成本控制環(huán)節認識不夠以及績(jì)效考核不到位，醫療保險關(guān)系轉續缺乏對違法認定的細則和相應的民事責任的具體規定、快捷有效的程序，使得醫療保險關(guān)系成本控制難以形成。另一方面，由于一部分成本控制主體人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)不強，在成本控制的實(shí)務(wù)中，當需要由專(zhuān)業(yè)人員對某些不確定因素進(jìn)行估計、評判與推理時(shí)，不同工作人員對醫療保險關(guān)系轉續成本分析后的估計、判斷與推理結果會(huì )有所不同，醫療保險經(jīng)辦機構可以通過(guò)審查或實(shí)地調查等手段了解需轉續的農民工家庭境況，家庭狀況較好的農民工應適當由醫療保險經(jīng)辦機構收繳一定的統籌費用，這是因為一個(gè)區域范圍內參保人群越多，覆蓋范圍越大，醫療保險的互助共濟功能會(huì )越強�？刂浦黧w方面存在的弊端和缺陷促使區域矛盾（表現為各統籌地區制度和規定不一）、城鄉矛盾（表現為人群之間戶(hù)籍、收入不同）和制度矛盾問(wèn)題突出。
2.控制環(huán)節存在的問(wèn)題。醫療保險關(guān)系轉續應大致分為轉移和接收兩個(gè)環(huán)節。[6]（p79）轉移包括關(guān)系轉移和資金轉移兩部分，在關(guān)系轉移方面，工作人員在實(shí)踐操作過(guò)程中不一定完全掌握參保人的第一手資料，包括參保起止時(shí)間、中斷繳費時(shí)間、參保類(lèi)型、實(shí)際繳費年限、享受待遇的起止時(shí)間、個(gè)人賬戶(hù)記錄情況、跨統籌地區轉移情況等，因此在共付比例和封頂線(xiàn)的補貼額度方面，政府或個(gè)人的成本支出均可能呈現增加的態(tài)勢。在資金轉移方面，目前較為常見(jiàn)的做法是只轉個(gè)人賬戶(hù)資金，不轉統籌基金。由于征繳數額、待遇水平以及財政收入等差異明顯，各區域成本核算的人數與診療開(kāi)支的測算不一，貨幣資金(現金、備用周轉金、銀行存款)的管理有失理性，資金轉移無(wú)形地增加了轉入地成本支出偏差，造成政府測算偏差，由于有些醫保機構工作人員對醫療保險關(guān)系轉續的認識不足，重視不夠，從而影響最優(yōu)化籌資方案的選擇，增加了轉入地經(jīng)辦機構的財務(wù)風(fēng)險。3.控制方法存在的.問(wèn)題。醫療保險關(guān)系轉續過(guò)程中的成本控制還有一個(gè)控制方法的問(wèn)題，即以收付實(shí)現制為基礎的醫�；鸸芾淼臅�(huì )計核算[7]（p25），這種核算制度本身存在局限性，它是以收入和支出作為現金實(shí)際收付的依據，僅反映醫�；鹬幸袁F金實(shí)際支付的部分財務(wù)支出，卻不能準確地反映沒(méi)有用現金支付的那部分隱形債務(wù)，是一種靜態(tài)記錄的方式。譬如，醫療服務(wù)供給方給參保者提供醫療保險費用產(chǎn)生的債務(wù)或者個(gè)人賬戶(hù)的使用未記錄的費用等，這樣一來(lái)，農民工醫保關(guān)系轉續工作不得不使轉入地接收健康狀況差的農民工以及由此增加的管理難度產(chǎn)生的成本難以估量。
農民工醫療保險轉續的成本控制問(wèn)題產(chǎn)生的原因
農民工醫療保險關(guān)系轉續是一項系統工程，牽涉環(huán)節多，難度大。如何達到成本控制制高點(diǎn)是醫療保險經(jīng)辦機構在農民工醫療保險轉續過(guò)程中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。對此，成本控制問(wèn)題產(chǎn)生的原因主要表現為以下四個(gè)方面。
1.各統籌單位或地區的醫療保險政策不一致。當前，城鎮職工、居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險統籌層次低，城鎮職工和居民基本醫療保險主要以地市級為統籌單位，而新農合以縣級統籌為主，較低的統籌層次導致各區域分割運行。一方面，由于各地的社會(huì )狀況、人口結構和經(jīng)濟實(shí)力有所不同，使得費用征繳比例、享受待遇、賬戶(hù)管理及門(mén)診特殊病種報銷(xiāo)比例、基本藥品、診療、服務(wù)設施的目錄范圍等不一致。另一方面，各統籌區域的衛生資源總量有所差異，政府部門(mén)根據資源總量確定最佳的資源配置效率，從而出臺的政策和法規也有所不同，其中包括床位費補貼、各級醫療機構基本醫療保險償付比例等等。這兩方面產(chǎn)生的缺陷導致在一定層面上很難發(fā)揮規模效應，弱化了風(fēng)險分擔的效果，增加了成本管理的風(fēng)險，降低了基金風(fēng)險分攤的效率，使得各區域醫療保障待遇水平差異明顯，即便是一個(gè)省內的各個(gè)市、縣之間也都存在不均衡待遇。政策不統一也可能增加了折算和繳費認可的成本支出，不利于農民工醫療保險關(guān)系的轉續。
2.各地醫保機構尚未建立統一的信息化網(wǎng)絡(luò )。我國醫療保險呈現碎片化現象，醫療保險關(guān)系轉續的困難難以消除。如何有效控制醫保關(guān)系轉續過(guò)程中的成本是實(shí)現醫保關(guān)系轉續無(wú)障礙化的重要保障。統籌層次低、制度分割運行是其中的重要原因，除此之外，信息化建設更是影響醫療保險關(guān)系轉續便捷的重要方面。事實(shí)上，各地醫療保險經(jīng)辦機構基本上是以地市級為統籌單位建立的信息網(wǎng)絡(luò )，較發(fā)達地區甚至以省級為單位建立統一的信息網(wǎng)絡(luò )，使得醫保關(guān)系轉續在全省范圍內實(shí)現自由流動(dòng)。但僅僅以地市級或省級為統籌單位建立信息網(wǎng)絡(luò )化系統是遠遠不夠的，農民工作為我國重要的勞動(dòng)力資源，流動(dòng)性大，不僅僅是在一個(gè)省或市區內流動(dòng)，區域經(jīng)濟差異較大使得跨省流動(dòng)更是普遍，而在我國，很多省與省之間沒(méi)有建立統一的信息化網(wǎng)絡(luò )系統，不能實(shí)現省與省之間的醫療資源和政策的共享與通融，這樣一來(lái)，農民工醫保關(guān)系轉續存在困難，重復參保、補繳保險所發(fā)生的成本難以得到監督和控制，使得轉續的成本難以降低。
3.會(huì )計信息質(zhì)量標準尚未成型。眾所周知，會(huì )計的主要目的是為有關(guān)人員作出重要決策而提供的關(guān)鍵信息。為此，會(huì )計信息必須達到一定的質(zhì)量標準和要求[8]（p19），只有這樣才能實(shí)現預期的目標，而實(shí)現預期目標必然要花費一定的成本和費用。隨著(zhù)農民工因經(jīng)濟的快速發(fā)展而自由流動(dòng)頻繁，會(huì )計信息質(zhì)量對于醫療領(lǐng)域的作用越來(lái)越重要。然而，在實(shí)踐過(guò)程中，會(huì )計信息失真嚴重，加之會(huì )計信息質(zhì)量成本特殊性及專(zhuān)業(yè)性強的特點(diǎn)，醫保機構經(jīng)辦人員尚未通過(guò)建立健全內部控制制度來(lái)控制會(huì )計信息質(zhì)量成本，一旦此環(huán)節出現了問(wèn)題，收支的成本不實(shí)、收益有虛，資金運營(yíng)方向不明，將導致難以根據會(huì )計信息作出正確的評判和決策，而造成醫保關(guān)系轉續成本的增加。
4.城鎮職工醫保、居民醫保與新農合三項制度缺乏銜接機制。當前，我國三大保險制度基本處于分割運行[9]（p133）、獨立管理的階段，在繳費機制、共付比例和享受待遇方面，三大保險都存在差異。問(wèn)題的關(guān)鍵在于，新型農村合作醫療保險與城鄉基本醫療保險在基本藥物目錄、基本診療項目和基本醫療設備方面差異明顯，特別是參加新農合的農民工跨區域就業(yè)參加轉入地職工醫療保險門(mén)檻高，轉續程序復雜，固化的城鄉二元結構和社會(huì )階層結構，既不利于實(shí)現人員流動(dòng)和社會(huì )融合，又不利于通過(guò)互助共濟來(lái)分攤風(fēng)險，從而很難維持醫療保險基金財務(wù)的穩健性和可持續性，無(wú)形增加了醫療保險基金財務(wù)管理的成本與開(kāi)支。
農民工醫療保險關(guān)系轉續成本控制的建議
現階段，人人享有醫保大體上已實(shí)現，但這并不代表每一個(gè)人都能享受相應的醫療待遇。農民工醫療保險制度實(shí)行屬地化管理，各地政策差異大，立法層次低，加之區域經(jīng)濟發(fā)展和收入狀況差異明顯，不同區域利益分割嚴重，因而在醫療保險關(guān)系轉續過(guò)程中成本增加迅速。為實(shí)現農民工醫保關(guān)系轉續中成本的平穩控制，結合當前社會(huì )發(fā)展的實(shí)際情況，提出相應對策。
第一，構建統一的覆蓋面廣的就醫費用監控網(wǎng)絡(luò )。醫療保險經(jīng)辦機構對農民工的健康狀況了解甚少，而他們的費用節約意識如何直接影響醫療保險支出成本的數量。對此，省與省醫療保險經(jīng)辦機構之間可構建統一的就醫費用監控網(wǎng)絡(luò )，及時(shí)查出農民工超支的醫療費用以及診療項目，對于超支的部分由本人承擔。同時(shí)，就醫費用的監控網(wǎng)絡(luò )對醫療機構提供過(guò)度服務(wù)和誘導需求起了一定的抑制作用，特別是在一些技術(shù)先進(jìn)、設備齊全的大型綜合醫院，參保就醫人數會(huì )比一般醫療機構增多，應通過(guò)就醫費用監控網(wǎng)絡(luò )手段建立更為嚴格的醫療支出成本的控制，醫療機構提供過(guò)度服務(wù)的情況能被及時(shí)準確地反饋到醫保經(jīng)辦機構的信息網(wǎng)絡(luò )平臺，因此，構建省與省之間統一的信息化網(wǎng)絡(luò )系統，實(shí)現醫療資源和政策的共享與通融，從而監測農民工醫療保險關(guān)系轉續過(guò)程中的成本支出非常重要。
第二，深化人員編制和結構的動(dòng)態(tài)管理改革。深化人員編制與結構的改革能提高醫保機構的工作效率，降低醫療管理成本。當前，一部分工作人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)不強，缺乏對基金支付及其預算的能力，加之現行的人事體制的局限性導致一部分急需的專(zhuān)業(yè)人才引不進(jìn)來(lái)，使得能進(jìn)能出和效率與激勵相結合的人力資源管理制度缺失嚴重。同時(shí)，一部分人員結構配備不合理也導致了成本的增加。因此要加強人員編制和結構的動(dòng)態(tài)管理改革，及時(shí)觀(guān)察和預知人員的不合理行為，建立能進(jìn)能出和工作績(jì)效考核激勵相結合的人力資源管理制度，從而提高農民工在醫保關(guān)系轉續中成本控制的效果。
第三，整合城鎮職工、居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度設計安排。整合三大保險制度不僅僅能提高醫療保險的公平性，而且更重要的是促進(jìn)醫保關(guān)系自由轉移，實(shí)現全民覆蓋，降低醫療保險基金在全國范圍內管理的成本。目前，不論征繳費用、待遇水平、籌資機制還是管理體制，三大保險制度設計分割運行，缺乏銜接，使得不同保險制度的差異造成的不公平性是顯而易見(jiàn)的，同時(shí)，社會(huì )地位、戶(hù)籍制度和收入水平等的不同也帶來(lái)風(fēng)險抵御能力的差別。鑒于此，整合城鎮職工、居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度設計安排，應積極引導衛生資源的合理配置，循序漸進(jìn)，逐步打破城鄉二元結構和社會(huì )階層結構，統一征繳費用、待遇水平、籌資機制和管理體制，通過(guò)互助共濟來(lái)分攤醫�；痫L(fēng)險，增強財務(wù)管理籌資機制的穩健性和可持續性，進(jìn)一步減少醫保關(guān)系轉續過(guò)程中的成本支出。
第四，構建統一的會(huì )計信息質(zhì)量標準。當前，農民工自由流動(dòng)給轉入地經(jīng)辦機構醫療費用支出帶來(lái)某些不可預測的結果，因此，醫保機構應通過(guò)建立健全內部控制制度（即基金收繳實(shí)行申報、審核制度，醫療費用保險實(shí)行復核、簽批制度）來(lái)控制會(huì )計信息質(zhì)量成本，讓專(zhuān)業(yè)人員依據質(zhì)量標準提供會(huì )計信息的環(huán)境，即維護財務(wù)會(huì )計人員的合法權益，立法及專(zhuān)門(mén)審計機構對醫療保險經(jīng)辦機構會(huì )計信息進(jìn)行不定期抽樣檢查，全面測算會(huì )計信息質(zhì)量，為控制成本支出提供重要的數據資料。
結語(yǔ)
隨著(zhù)城鄉一體化進(jìn)程加快和戶(hù)籍制度改革全面推進(jìn)，進(jìn)城務(wù)工人員的數量越來(lái)越多，醫療保險關(guān)系轉續的成本控制問(wèn)題值得政府、全社會(huì )高度關(guān)注。農民工醫保關(guān)系轉續過(guò)程中的成本控制關(guān)系到醫�；鹬С龅呢摀潭�，與社會(huì )流動(dòng)、社會(huì )保障、社會(huì )就業(yè)等一系列社會(huì )穩定與發(fā)展問(wèn)題緊密相連，是醫療保險機制順利運行的砝碼，直接影響醫療保險制度的可持續發(fā)展。因此，成本控制最關(guān)鍵。有效的成本控制能大大推進(jìn)農民工醫療保險制度在全國范圍內順利發(fā)展，真正意義上全面實(shí)現“手持醫�？�，看病全國通”的目標。
醫療保險論文2
醫療保險檔案作為我國醫療檔案管理工作的重要內容，關(guān)系到醫院醫療服務(wù)水平的提升、良好醫療形象的塑造以及保險基金的管理，是關(guān)系到醫保管理質(zhì)量的重要環(huán)節，因此，提升醫療保險管理水平與服務(wù)質(zhì)量是順應當前醫療改革、滿(mǎn)足廣大群眾日益提升的醫療服務(wù)需求的重要選擇，是符合新時(shí)期醫療行業(yè)發(fā)展的必然舉措。醫療保險檔案管理人員要從認識上提升重要性認知，行為上提升管理工作質(zhì)量與服務(wù)水準，從而以更加積極的姿態(tài)應對挑戰，服務(wù)醫療保險事業(yè)的進(jìn)步與發(fā)展。
1．醫療保險檔案特點(diǎn)分析
目前我國國內醫療單位的保險檔案涉及人員與種類(lèi)眾多，尤其是在我國積極推進(jìn)醫保改革的大環(huán)境下，醫療保險無(wú)論是覆蓋范圍、惠及人群都有了質(zhì)的提升，在險種方面也有了新的突破，這意味著(zhù)醫療保險檔案的管理難度、服務(wù)需求都有了提升，對于醫院檔案的專(zhuān)業(yè)管理水平與服務(wù)質(zhì)量提出了更多更高的挑戰。受?chē)鴥柔t保改革影響，現行醫療保險檔案無(wú)論是內容、范圍還是服務(wù)層次上都趨于復雜，我國醫療保險檔案主要涉及醫、保、患、藥四個(gè)方面，其中醫代表國家制定的定點(diǎn)醫療機構，出具各種認證資料、結算憑證、醫療保險服務(wù)協(xié)議以及醫療消費清單等;保是指醫保經(jīng)辦機構，除了提供一般綜合檔案之外，主要針對醫保相關(guān)業(yè)務(wù)提供各類(lèi)相關(guān)檔案，對醫保單位進(jìn)行審核;患主要是指患者群體的個(gè)人醫保賬戶(hù)、基本醫療信息、醫保相關(guān)手續與各種基金轉移等;藥主要是指各大指定藥店，檔案涉及內容包括醫保服務(wù)協(xié)議、藥費清單、結算憑證等。從上述四個(gè)方面所涵蓋的醫保檔案資料來(lái)看，檔案管理專(zhuān)業(yè)水平高、服務(wù)能力要求高，對新時(shí)期醫保檔案管理提出了挑戰。醫療保險檔案不僅僅是患者醫療保險的相關(guān)檔案，檔案是否齊全直接關(guān)系到廣大醫保對象的切實(shí)利益，關(guān)系到能否憑借這一憑證享受各種醫療保險服務(wù)，關(guān)系到醫院檔案工作的管理與醫療衛生服務(wù)工作，因此做好醫保檔案的管理有重要意義，管理中也要充分挖掘檔案的服務(wù)價(jià)值，推動(dòng)我國醫保的進(jìn)步。
2．提升醫療保險檔案管理水平的舉措
提升醫療保險檔案管理水平要緊跟目前信息化潮流，圍繞檔案管理信息化這一核心適應新形勢需要進(jìn)行管理革新與改造，要積極引進(jìn)相關(guān)信息技術(shù)，利用網(wǎng)絡(luò )、計算機、云計算、數據挖掘等技術(shù)對醫保檔案進(jìn)行更加專(zhuān)業(yè)的高水平管理，從而最大限度發(fā)揮醫保檔案服務(wù)價(jià)值，真正做到管理中權責分明，管理舉措切實(shí)到位，減少管理工作中的風(fēng)險與問(wèn)題。在管理醫保檔案的過(guò)程中，要積極對現有各項規章制度進(jìn)行完善與創(chuàng )新，打造堅實(shí)的管理基礎，緊抓管理人才隊伍建設、管理制度落實(shí)、技術(shù)升級等，達到提升業(yè)務(wù)水平的目的。通過(guò)切實(shí)可依的管理制度進(jìn)行醫保檔案管理，以助于減少執行中各個(gè)流程的潛在問(wèn)題，便于問(wèn)責，做到高效管理，切實(shí)履行各類(lèi)獎懲機制，保障檔案管理的順利開(kāi)展。在加強醫保檔案管理的過(guò)程中，要積極做好硬件設施建設，為管理與服務(wù)創(chuàng )造良好的平臺與基礎，這也是得以持續推進(jìn)醫保檔案工作進(jìn)步的必要前提條件。醫保檔案實(shí)際管理工作中，要重視并切實(shí)落實(shí)管理硬件設施的建設，積極予以完善，在及時(shí)更新?lián)Q代的情況下為管理、服務(wù)質(zhì)量的提升予以支持。比如某地區醫保局在經(jīng)費、資源緊張的情況下，對醫保檔案管理優(yōu)先安排資料室，購置各類(lèi)計算機設備等進(jìn)行檔案管理，在后續的醫保檔案服務(wù)工作中發(fā)揮了極大的作用，保證了醫保檔案信息的'及時(shí)開(kāi)發(fā)與利用，提升了檔案管理的安全性，也為后續管理工作的創(chuàng )新與改革提供了有力保障。醫保檔案管理中要做好各類(lèi)檔案的接收與歸檔工作，嚴格把關(guān)檔案質(zhì)量，在醫保工作將檔案的合理管理與應用作為重點(diǎn)，從而為基礎業(yè)務(wù)的順利執行提供切實(shí)依據，通過(guò)規范化、程序化的運作最終實(shí)現流程優(yōu)化。比如某地區醫保局在醫保檔案管理改革中積極探索管理科學(xué)化與制度化，在認清以往管理工作問(wèn)題的基礎上探索綜合管理新模式，利用多項創(chuàng )新舉措對不同門(mén)類(lèi)、載體的醫保檔案進(jìn)行開(kāi)發(fā)，從而極大地挖掘了醫保信息的服務(wù)價(jià)值，提升了醫療服務(wù)工作質(zhì)量。在醫保檔案管理中首先要針對檔案內容與類(lèi)別進(jìn)行分門(mén)別類(lèi)的管理，做好不同載體檔案的有序化管理，確保檔案按照正確的時(shí)間、順序與類(lèi)別進(jìn)行排列，減少管理中的丟失、損壞、遺漏、篡改等問(wèn)題。關(guān)于醫保檔案的建檔工作，要著(zhù)重對目錄進(jìn)行梳理與編寫(xiě)，確保目錄清晰可查，檔案裝訂整潔牢固，以此達到提升醫保檔案整理質(zhì)量的目的。另外，對于醫保檔案要加強管理監督與核查，將工作監督與考核列入必要的日常管理中，經(jīng)常組織對檔案的梳理、核查等工作，確保檔案工作無(wú)疏漏。對檔案管理工作人員要定期組織培訓與教育，提升其職業(yè)道德水平與專(zhuān)業(yè)管理水準，積極組織各種醫保檔案管理交流的工作會(huì )議，聯(lián)合多個(gè)部門(mén)加強監督與考核，從而及時(shí)發(fā)現并處理管理工作中的各項問(wèn)題，達到提升管理水平的目的。加強醫保檔案服務(wù)能力建設。醫保檔案的服務(wù)對象主要為各級參保單位與參保人員，要積極樹(shù)立人本化觀(guān)念，將僵硬死板的醫保檔案管理打造成為從參保單位與人員實(shí)際需求出發(fā)、符合他們醫保保險業(yè)務(wù)需求的新服務(wù)模式，為其提供便捷、快速、高質(zhì)量的檔案服務(wù)，利用信息化、計算機等做到醫保信息的隨時(shí)查詢(xún)與共享，并且與各大醫療結構聯(lián)合共同建立專(zhuān)門(mén)的醫保網(wǎng)站，以確保醫保檔案得以最大限度地發(fā)揮服務(wù)功能與價(jià)值�？紤]到醫保檔案的服務(wù)價(jià)值，要切身挖掘檔案本身信息的服務(wù)潛力，積極與社會(huì )各界溝通發(fā)掘醫保檔案管理與運用的各類(lèi)問(wèn)題，并及時(shí)提出合理的改善舉措予以解決，通過(guò)各類(lèi)交流工作會(huì )議推動(dòng)檔案信息的深挖掘與深加工，為醫保行業(yè)的決策與發(fā)展提供參考。為確保醫保制度的順利運行，未來(lái)要進(jìn)一步研究參保人員結構、醫�；鹜顿Y、不同地區醫保水平與變化、醫保待遇變化規律等諸多內容，這些都必須以完善、準確的醫保檔案為基礎才能進(jìn)行研究，因此為保障醫保制度的順利推行，必須做好醫保檔案的管理，從而確保我國醫療保險服務(wù)現狀得到進(jìn)一步改善，實(shí)現平穩健康的過(guò)渡與發(fā)展。
3．結束語(yǔ)
綜上所述，醫療保險檔案是醫療保險工作的真實(shí)記載，也是我國社會(huì )主義保證體系的重要組成部分，醫療保險檔案管理的有效性與高效性直接關(guān)系著(zhù)在保居民的切身利益。因此，要積極提升醫療保險檔案管理水平與服務(wù)能力，推動(dòng)我國醫療保險檔案管理、開(kāi)發(fā)、服務(wù)的進(jìn)步，最大限度地挖掘醫保檔案的價(jià)值，促進(jìn)國內醫保工作的進(jìn)步，以便惠及更多參保人群。
醫療保險論文3
目前，隨著(zhù)我國醫療保險制度的改革，社會(huì )以及政府對煤炭企業(yè)職工的醫療保險的參保越來(lái)越重視。國家很旱就出臺了醫療保險，主要是為了企業(yè)在職員工在需要醫療幫助時(shí)，企業(yè)給員工的一種保障。隨著(zhù)我國醫療保障的改革發(fā)展以及推廣，多數企業(yè)主動(dòng)幫助職工購買(mǎi)醫療保險，使職工的醫療救治得到了保障。但是有的煤炭企業(yè)在執行醫療制度時(shí)卻存在著(zhù)很多問(wèn)題，例如，煤炭企業(yè)在醫療資金報銷(xiāo)中的不科學(xué)，參保的范圍不包括農民工等一系列問(wèn)題，導致職工面臨著(zhù)醫療潛在的風(fēng)險，非常不利于煤炭企業(yè)的發(fā)展，阻礙了社會(huì )和諧經(jīng)濟的穩定發(fā)展。
一、煤炭企業(yè)的醫療保險的特點(diǎn)
1、人員類(lèi)型多樣化，不易管理醫療保險
由于煤炭企業(yè)的人員類(lèi)型較多，企業(yè)在管理醫療保險中較困難。煤炭企業(yè)工作環(huán)境相對惡劣，存在著(zhù)一批年齡較高的職工與退休的職工。所以在煤炭企業(yè)中，醫療保險的負擔極其嚴重。因此在我國的煤炭業(yè)中規模大、范圍廣、下屬機構多、職工發(fā)布人員廣，使參與醫療保險的職員越來(lái)越多。
2、老齡化嚴重等問(wèn)題
目前，煤炭企業(yè)的人口老齡化日益嚴重，然而煤炭企業(yè)工作的時(shí)間較長(cháng)。使煤炭企業(yè)的退休人員逐年增加，而年輕的勞動(dòng)力注入的效率低，大部分的職工的年齡高，加上長(cháng)期在陰暗的環(huán)境中進(jìn)行高難度的工作，導致身體抵抗力差。所以，在我國大型的煤炭企業(yè)中，隨著(zhù)人口老齡化的發(fā)展，退休人員也越來(lái)越多。同時(shí)，也加大了醫療保險工作的管理問(wèn)題。
3、退休職工分散，不利于醫療保險的開(kāi)展工作 由于煤炭企業(yè)的退休職工多且分散，不利于企業(yè)開(kāi)展醫療保險工作。由于煤炭企業(yè)的特點(diǎn)是分散性、廣布性。招聘的員工多數來(lái)自五湖四海，多數退休員工也會(huì )返回家鄉，居住范圍廣。有人患病，就會(huì )出現醫療費用無(wú)法報銷(xiāo)的情況，這不僅影響企業(yè)的'醫療保險管理，也不利于退休職工的醫療保障。
二、煤炭企業(yè)的醫療保險管理過(guò)程存在的問(wèn)題
1、報銷(xiāo)程序復雜
目前，我國煤炭企業(yè)的醫療費用通過(guò)兩種不同的方法進(jìn)行報銷(xiāo)。第一，歸屬地醫院就可以直接報銷(xiāo)。就是說(shuō)不管是本地員工還是外地員工在指定的醫院就醫，通過(guò)與病例就可以在就治的醫院直接結算，不用到企業(yè)去報銷(xiāo)。第二，在異地的醫院就醫時(shí)需要先支付后報銷(xiāo)的辦法。異地退休職工在指定的醫療機構治病，就需要5日內通過(guò)電話(huà)告知企業(yè)的相關(guān)工作人員，由經(jīng)辦人上報當地醫保中心。職工人員在異地就醫時(shí)醫療費用需要個(gè)人先支付，待結束后，由職工列明清單、復印件交與相關(guān)管理部門(mén)，再由企業(yè)月上報到醫保中心，經(jīng)過(guò)審核，再返回報銷(xiāo)的款項給企業(yè)，由企業(yè)發(fā)給職工。在這一系列的手續中，需要一個(gè)漫長(cháng)的過(guò)程，操作極其復雜。
2、異地墊付醫療費加重職工的經(jīng)濟負擔
在煤炭企業(yè)中的異地職工，特別是那此退休員工，在有限的工資中墊付就加大了他們的經(jīng)濟困難，要是址匕小病小痛，還在承受的范圍內。但是，如果生病住院，就要花費成千上萬(wàn)，就加大了職工的經(jīng)濟負擔。特別是病情嚴重的職工經(jīng)濟壓力就更大。
3、異地就醫個(gè)人承擔比例高
根據數據調查顯示，如新礦集團近幾年的異地員工住院醫療的數據統計，個(gè)人承擔的醫療費用是38%-45%的比例。比國務(wù)院公布的《關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》中的個(gè)人負擔醫藥費還要高，《關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》中規定的個(gè)人負擔的醫療費用因控制在20%左右。出現這種原因的主要是:第一，不同地區的醫保政策有較大的差異，使得企業(yè)在管理醫療項目中出現問(wèn)題。第二，歸屬地的醫保中心不能有效的對異地醫療機構進(jìn)行監督管理，導致過(guò)多的治療情況。第三，企業(yè)員工對屬地醫保的相關(guān)政策不夠了解，信息知識了解相對封閉。這就是造成職工個(gè)人承擔比例高的主要原因。
三、加強煤炭企業(yè)的醫療保險管理措施
1、醫保運行規范的方法
首先要設立專(zhuān)門(mén)負責醫療保險工作的專(zhuān)職人員，集中管理煤炭企業(yè)異地職工的病例。其次，目前在醫療政策中，政府還沒(méi)有對醫療保險進(jìn)行集中的管理，煤炭企業(yè)職工的醫保下僅僅使用于屬地指定的醫院。同時(shí)異地職工的醫保賬戶(hù)資金不規劃醫保下內。最后是給異地職工提供合理的就醫指導。根據新煤礦的異地職工多的情況，專(zhuān)門(mén)負責這方面的工作人員要了解相關(guān)的規章制度以及政策。要及時(shí)的接聽(tīng)異地職工的書(shū)信、電話(huà)等咨詢(xún)，耐心解答異地職工遇到的問(wèn)題，并且指導他們合理的就醫，最大限度的降低煤炭企業(yè)的負擔，使異地職工做到能保就保，防止過(guò)度治療等。
2、煤炭企業(yè)與醫療機構同步建立
對于各省、市、鎮主要負責醫療保險的部門(mén)應以門(mén)診為主，以門(mén)診企業(yè)醫院治療為主。成立新礦井，各醫療衛生部門(mén)同時(shí)建立醫院門(mén)診部門(mén)，從而行使醫保的醫療服務(wù)職能，通過(guò)利用企業(yè)的網(wǎng)絡(luò )優(yōu)勢，與銀聯(lián)企業(yè)進(jìn)行門(mén)診，利用P0S機進(jìn)行醫保賬戶(hù)進(jìn)行結算。在當地指定的醫院治療重大病患，例如，急癥、手術(shù)等。
3、充分利用屬地的醫療機構的作用 社保部門(mén)可以利用總額控制的方法對屬地進(jìn)行基金管理與控制，單位企業(yè)醫院要充分發(fā)揮醫療的作用。煤炭企業(yè)要與醫院機構修汀相關(guān)的管理合同，盡量控制醫療基金的使用，要按照醫療保險的支付管理進(jìn)行門(mén)診費用的支付。同時(shí)希望國家有關(guān)部門(mén)加大醫療保險的制度改革，完善煤炭企業(yè)的醫療保險的相關(guān)政策，達到企業(yè)對職工參保的管理的統籌。規范醫療機構對醫保的執行方式，爭取全國各大力度的進(jìn)行醫療保險的投入以及統籌管理。同時(shí)加強醫院醫生的醫德醫風(fēng)的措施，一定要做到對職工做到合理的方法:合理用藥、治療、檢查等。
4、提高煤炭企業(yè)職工對醫療保險的認識
煤炭企業(yè)應制定衛生安全的制度，在日常工作中養成良好的衛生防護意識，降低各種病菌的傳播和發(fā)生，避免職工生病的機率。定期安排醫生到基層進(jìn)行身體健康、衛生安全檢查等，也可以通過(guò)講座使職工樹(shù)立良好的衛生防護知識，減少各種疾病的發(fā)生，為企業(yè)帶來(lái)更多的經(jīng)濟效益。
四、煤炭企業(yè)醫療保險管理的必要性
醫療保險是煤炭企業(yè)的社會(huì )保險的主要內容，主要包含了社會(huì )保險的基本特點(diǎn):社會(huì )性、強制性等。在國家立法中就包含了醫療保險，所以強制實(shí)行和建立有關(guān)制度，即醫療保險的費用需要企業(yè)和職工進(jìn)行一起承擔繳納費用，在突發(fā)事故之后會(huì )有相關(guān)的醫療保險機構賠償支付相關(guān)的醫療費用，降低勞動(dòng)者患病帶來(lái)的醫療風(fēng)險。通過(guò)與其他企業(yè)相比較，煤炭企業(yè)是各種疾病發(fā)病率最高的行業(yè)，這就需要更加有效的管理醫療保險，建立更加完善的醫療體系，建立完善醫療的醫療保險的管理，解決企業(yè)職工的后顧之憂(yōu)，不用擔心沒(méi)有足夠的資金看病。使企業(yè)職工更加安全放心的工作，從而提高了企業(yè)的工作效率，推進(jìn)了企業(yè)的生產(chǎn)發(fā)展。同時(shí)也解決了職工的保障。醫療保險不僅僅給職工帶來(lái)經(jīng)濟上的幫助，還給企業(yè)職工帶來(lái)了安慰，消除一切后顧之憂(yōu)。
五、提高煤炭企業(yè)的醫療保險管理水平的建議
擴大煤炭企業(yè)的醫療保險的范圍，為勞動(dòng)者提供基本的醫療保障;通過(guò)制定相關(guān)的醫療保險制度，制定合理的保險資金的結算，私營(yíng)企業(yè)不得片面的實(shí)行內部保險;解決城鎮醫療保險收支不平衡的狀況，政府要強化醫療保險的監督工作。降低醫院的醫療價(jià)格，解決勞動(dòng)者的經(jīng)濟壓力;企業(yè)要做好衛生防護工作，降低各種疾病的發(fā)病情況。
六、結束語(yǔ)
煤炭企業(yè)職工的醫療保險逐步受到社會(huì )各界人士的廣泛關(guān)注，伴隨著(zhù)國家一系列的政策出臺，醫療保險成為煤炭企業(yè)安全的重要保障。經(jīng)過(guò)企業(yè)對職工醫療保險的統籌管理，促進(jìn)了企業(yè)和職工和諧發(fā)展，為職工解決了一大難題，從而提高了企業(yè)的工作效率。為煤炭企業(yè)的發(fā)展帶來(lái)了重大意義，同時(shí)也為醫療機構帶來(lái)了機遇和挑戰。
醫療保險論文4
摘要：醫療保險基金的使用與人民群眾的健康息息相關(guān)，直接關(guān)系著(zhù)黨在社會(huì )中的形象，并且關(guān)系著(zhù)社會(huì )的穩定，隨著(zhù)社會(huì )的發(fā)展，人們對醫療保險基金的使用情況關(guān)注度越來(lái)越高，醫療體制也不斷完善發(fā)展，對于醫療保險的審計工作也日漸重視，對于醫療保險基金審計的管控，可以有效避免醫療保險基金使用過(guò)程中違法亂紀的行為出現，保障醫療保險的正常使用，為廣大人民群眾的醫療健康起到保障作用，本文針對如何強化醫療保險基金的審計工作進(jìn)行了簡(jiǎn)單分析。
關(guān)鍵詞：醫療保險基金；審計；途徑
醫療保險基金屬于人民群眾的健康保障費用，醫療保險是否合理有效使用直接影響著(zhù)人民群眾的健康利益。但是就目前社會(huì )環(huán)境來(lái)講，出現了越來(lái)越多的非法使用醫療基金的情況，導致真正需要醫療基金的人民群眾不能得到更好的幫助，此等社會(huì )現象激起了更強的社會(huì )矛盾[1]，非常不利于現代社會(huì )的健康發(fā)展。為了保證醫療保險基金的合理使用，避免違法亂紀事件發(fā)生，要做好對醫療保險基金的審計工作，做好醫療保險的審前調查，對于本地區的醫療保險制度及運行情況進(jìn)行詳細了解，制定切實(shí)可行的方案，保障醫療保險基金的合法使用。
一、醫療保險審計的意義
要想保障好醫療保險基金合理運行，必須要從根本入手，對于繳費不時(shí)及繳費欠缺情況要做重點(diǎn)審計，對于費源不充足的情況著(zhù)重加強管理。針對基本的一樓了保險基金，不僅要管理好，更要用到實(shí)處，保障好醫療保險基金的合理使用，在如今的社保體系中，財政處于重要位置，財政部門(mén)對于社會(huì )保障的預算，對于增強用款單位和醫療保險辦理機構的責任有著(zhù)很大的作用，但是，我國對于社會(huì )醫療保障部門(mén)的預算是沒(méi)有編制的，所以在使用執行中具有很大的隨意性，因此為了保證醫療基金使用的合理性，必須要加強相關(guān)的審計工作，保證使用的規范性，發(fā)揮好醫療保險的作用，為百姓做好服務(wù)工作，為政府做好幫手[2]。在醫療保險基金的審計中通常會(huì )出現如下幾個(gè)問(wèn)題：第一，非法挪用保險基金；第二，并未完全納入財政賬戶(hù)統一管理；第三，對于醫�；鸬氖褂脫芨恫患皶r(shí)；第四，保險基金利息的收入損失比較大；第五，醫療保險基金保障的覆蓋面過(guò)低等。針對此類(lèi)問(wèn)題，為保證我國醫療保險資金使用的規范性，保障財政資金的安全，嚴忌違法亂紀的情況出現，維護社會(huì )的整體安定，對于醫療保險基金的實(shí)用環(huán)節的審計一定要進(jìn)行強化管理。
二、醫療保險基金的重要環(huán)節
做好醫療保險基金征收的審計工作，要重點(diǎn)對醫療保險的主管部門(mén)的征收繳費比例進(jìn)行審計，在征收階段對是否按照規定的比例、參保機構、個(gè)人繳費金額等進(jìn)行嚴格審計。針對使用環(huán)節中最主要的幾個(gè)方面，一是醫療保險基金是否按照標準進(jìn)行支付。主要審查醫療基金是否用于基本的醫療保險支出；二是針對與醫療費用的撥付是否按時(shí)、足額撥付，在支付期間是否有拖欠等問(wèn)題[3]；三是醫療保險基金在撥付過(guò)程中是否有按照規定進(jìn)行等。對于醫療保險基金管理環(huán)節的審計要嚴格按照國家相關(guān)制度進(jìn)行審計，對于經(jīng)辦機構的內部管理是否合規定，是否建立有效的.個(gè)人賬戶(hù)，醫療保險基金的財務(wù)核算是否合規合法。
三、改進(jìn)醫療保險基金審計的審計方法
要想對于醫療基金的審計進(jìn)行合理的改進(jìn)應做到以下幾點(diǎn)：（一）結合醫療保險基金的審計和財政預算執行審計兩種審計形式同時(shí)進(jìn)行，首先要對醫療保險的收支情況進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的審計，從整體范圍對于社會(huì )保障有一定的掌握和了解，對醫療保險中投入的人力度、增減變化的預算有足夠的掌握，對于醫療基金保險在財政總支出所占比例等進(jìn)行嚴格的審計，為醫療保險基金的審計打好基礎。（二）在審計過(guò)程中要審計與審計調查相結合，針對涉及的單位比較多，范圍比較廣，政策行比較強的醫療保險基金使用的項目，不僅要用到審計，還要與調查相結合，主要進(jìn)行資金的深意，輔助進(jìn)行審計調查，亦可將順序調換，提高整體審查效果。（三）將“上審下”與“同級審”兩種審查方法相結合，通過(guò)這兩種審查方法的同時(shí)進(jìn)行，有利于提高整體的審查運行，多方面反應審查問(wèn)題，形成完整高校的審查機制[4]。（四）將宏觀(guān)審計和微觀(guān)審計結合，審查中的微觀(guān)審計，主要是為了掌握黨和政府制定的社保政策的執行效果，重點(diǎn)關(guān)注資金在使用中的普遍性，反映出醫療保險基金在社會(huì )使用中的問(wèn)題。（五）將現金的科學(xué)技術(shù)應用到審計工作中，我國醫療保險基金的數據量龐大，要想快速提高審計的廣度和深度，可以在手工審計中加入計算機手段，運用先進(jìn)的計算機技術(shù)，可以有效地提高醫療保險基金的審計效果。
四、結束語(yǔ)
在我國當前社會(huì )環(huán)境下，醫療保險基金審計工作是非常重要的，不僅關(guān)系著(zhù)醫療保險基金的安全，對于加強醫療保險基金的審計工作，更有利于規范醫療保險基金工作中的征收、管理以及使用行為，有效的避免違法亂紀的行為發(fā)生，在當前的醫療保險基金的審計工作的進(jìn)行中，結合現代化計算機技術(shù)，利用現代化的工具，優(yōu)化審計工作，善于轉變審計辦法，重視審計系統的全面建設，提高審計的工作效率，更好的完成醫療保險基金的審計工作。
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醫療保險論文5
1司法判決分析
本判例中，一審判決基本醫療保險和商業(yè)醫療保險可以“兼得”，二審裁定以“判決結果有可能影響南京市基本醫療保險基金的利益”為由發(fā)回重審，
一審法院重新組成合議庭判決基本醫療保險和商業(yè)醫療保險屬于“互補”，這種“戲劇性”改判彰顯著(zhù)社會(huì )保險法嚴防公眾“救命錢(qián)”流失的規定。在醫療保險案件審理中，要在立法環(huán)節消除“彈性”和“模糊”規范，使得法律適用的對象和情節更為細化，盡可能縮減司法裁決中的自由裁量權，使裁決理由富有證明力和既判力。審判機關(guān)處理醫保支付醫療費用的侵權案件時(shí)，應當嚴守三個(gè)基本原則：一是受害者對醫保和侵權人的賠償不能兼得，根據損失填平原則，人身?yè)p害賠償的是受害人的實(shí)際損失，是補償性賠償，如受害人因受傷害得到額外利益，容易誘發(fā)故意受傷和騙保等惡性的事件。
二是侵權人不能因受害人享有醫保而減輕賠償責任，社會(huì )醫療保險的目的是為了保障公民患病時(shí)能得到應有的醫療救治，而非減輕有過(guò)錯侵權人的賠償責任。
三是保證醫保單位行使追償權，審判機關(guān)根據案情可依職權決定是否追加醫保單位為有獨立請求權第三人，參與訴訟并向侵權人追償其墊付的醫療費用。我國涉及醫療費的相關(guān)法律一直在強調憑據支付醫療費用，醫療保險具有第三領(lǐng)域的特殊屬性，省級法院司法意見(jiàn)關(guān)于醫療費用適用代位追償，從法律規定、保險原理及司法意見(jiàn)中一直在確認醫療費用的互補性質(zhì)，審判機關(guān)執行基本醫療保險和商業(yè)醫療保險屬于“互補”審理規制。
1.1基于法律規定
最高人民法院《關(guān)于貫徹執行<中華人民共和國民法通則>若干問(wèn)題的意見(jiàn)（試行）》第144條“醫藥治療費的`賠償，一般應以所在地治療醫院的診斷證明和醫藥費、住院費的單據為憑”之規定，及最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十九條“醫療費根據醫療機構出具的醫藥費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關(guān)證據確定”之規定，在此專(zhuān)門(mén)突出強調醫療費應以“單據為憑”、“收款憑證”等來(lái)確定，其法律意義及隱含意圖在于醫療費應以實(shí)際支出為限，適用互補規制。
1.2基于保險原理
我國保險法和保險實(shí)踐中一直堅持財產(chǎn)保險和人身保險的劃分標準，并將其作為保險公司分業(yè)經(jīng)營(yíng)的依據，但產(chǎn)壽險的傳統劃分存在缺陷，忽視了第三領(lǐng)域保險兼具財產(chǎn)保險和人身保險雙重屬性的特點(diǎn)，將意外傷害保險和短期健康保險“一刀切”適用所有人身保險規定，排斥財產(chǎn)保險屬性的運用，使保險相關(guān)原則和制度在該領(lǐng)域適用中出現混亂。美國將意外傷害險與財產(chǎn)險劃歸一類(lèi)，日本確定“意外傷害、醫療保險既不屬于人壽保險也不屬于財產(chǎn)保險，而是屬于第三領(lǐng)域的新險種”，而第三領(lǐng)域的屬性及本質(zhì)判斷標準之一就是基于醫療費用等的補償原則。
1.3基于司法意見(jiàn)
上海市高級人民法院《關(guān)于審理保險代位求償權糾紛案件若干問(wèn)題的解答(一)》（滬高法民五[20xx]2號）第12條“在補償性醫療費用保險中，被保險人因侵害產(chǎn)生醫療費用、誤工費、護理費等損失。保險人僅就醫療費用損失承擔保險賠償責任后，被保險人可以就其他損失繼續向侵權人主張賠償請求權，保險人則只能就醫療費用行使保險代位求償權”之規定，認可醫療費用適用補償原則，正向印證基本醫療保險和商業(yè)醫療保險適用互補規制。
2協(xié)同規制構建
基本醫療保險和商業(yè)醫療保險在司法領(lǐng)域存在“同案不同判”現象，援用法條較為牽強甚至強行援用現象，誤讀或誤解保險條款現象，有選擇或放大關(guān)鍵風(fēng)險點(diǎn)現象。反映出醫療保險中的政策性和商業(yè)性的協(xié)同效應不足、頂層設計不足，損失補償原則適用不足，亟需構建醫療保險中的政策性和商業(yè)性的“制度、產(chǎn)品、實(shí)務(wù)”之協(xié)同規制。
2.1制度規制
在醫療保險產(chǎn)品中，應構建頂層設計、監管規章、險種名稱(chēng)等制度規制。
一是頂層設計，醫療保險規制內容極為簡(jiǎn)略、尚未形成規范的頂層設計原則、內容和體系，應當借鑒美國等發(fā)達國家醫療保險中由保險人與醫院診所直接結算醫療費用等規則。
二是監管規章，依據保監會(huì )《健康保險管理辦法》合理確定商業(yè)醫療保險產(chǎn)品形態(tài)，合理界定費用補償型及定額給付型等核心內容，避免“監管盲區”。
三是險種名稱(chēng)，在單一醫療保險險種名稱(chēng)中應清楚標識“費用補償醫療保險”字樣，諸如附加小額意外費用補償醫療保險利益條款、附加小額意外費用補償團體醫療保險條款等險種；在綜合醫療保險險種名稱(chēng)中不宜直接清楚標識“費用補償醫療保險”字樣的，應在保險條款的總則中及保險單證中清楚說(shuō)明醫療費用在性質(zhì)上屬于“費用補償醫療保險”，或在保險合同中單列“醫療費用補償原則”條款，如列明“被保險人因每次遭受意外而接受治療發(fā)生醫療費用，保險人針對其給付的保險金以該次意外合理醫療費用扣除被保險人已從公費醫療、新型農村合作醫療保險、城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、除本保險外的其他商業(yè)保險、公益慈善機構、第三方責任人等獲得的補償后的余額為上限”等表述方式，以此特別提示投保人和被保險人。
2.2產(chǎn)品規制
在醫療保險中，應當規范承保責任、免責條款、約定追償等設計關(guān)鍵點(diǎn)的產(chǎn)品規制。
一是規范承保責任設計，在保險責任中應清楚說(shuō)明并規范表述方式，如“本合同中醫療費用適用損失補償原則，對被保險人每次意外傷害事故所實(shí)際發(fā)生并支出的，符合當地社會(huì )基本醫療保險支付范圍的醫療費用，本公司在扣除已從當地社會(huì )基本醫療保險或其他途徑獲得補償或給付的部分以及本附加合同約定的免賠額后，對其余額按本附加合同約定給付比例給付醫療保險金�！�
二是規范責任免除設計，根據保險法確定的提示義務(wù)及明確說(shuō)明義務(wù)，應在免責條款中清楚說(shuō)明保險人不承擔負有責任的致害人應當承擔的醫療費用，如醫療費用中依法應當由第三者賠償的部分，但第三者逃逸、失蹤且雖經(jīng)訴訟無(wú)可以執行的財產(chǎn)或者無(wú)賠償能力的不在此限；醫療費用中第三者已經(jīng)賠償的部分。
三是規范約定追償設計，可以借鑒司法意見(jiàn)引入約定代位追償權，在賠償處理中約定“醫療費依法應當由第三者賠償的，第三者不賠償或者無(wú)法確定第三者的，由本保險人先行賠償后，即依據本約定權取得向第三者追償的權利”的表述，在保險合同中約定代位追償，強化補償原則運用。
2.3實(shí)務(wù)規制
在醫療保險中，應當規范展業(yè)銷(xiāo)售、承保核保、理賠核賠等重點(diǎn)環(huán)節的實(shí)務(wù)操作行為。
一是規范展業(yè)銷(xiāo)售行為，保險人銷(xiāo)售醫療保險產(chǎn)品，應清晰解釋醫療專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，不得夸大保障范圍，不得隱瞞責任免除。對于銷(xiāo)售費用補償型醫療保險，應向投保人詢(xún)問(wèn)被保險人是否擁有公費醫療、社會(huì )醫療保險和其他費用補償型醫療保險情形，不得誘導重復購買(mǎi)保障功能相同或者類(lèi)似的醫療保險產(chǎn)品，應當在猶豫期內對投保人進(jìn)行回訪(fǎng)，發(fā)現誤導情形時(shí)，及時(shí)告知投保人行使猶豫期內合同解除權。
二是規范承保核保行為，保險人銷(xiāo)售醫療保險產(chǎn)品，應當向投保人說(shuō)明保險合同的內容，并對“保險責任、責任免除、保險責任等待期、保險合同猶豫期以及投保人相關(guān)權利義務(wù)”等重要事項作出書(shū)面告知，由投保人簽字確認。保險人必須特別告知投保人費用補償型醫療保險產(chǎn)品區分被保險人是否擁有公費醫療、社會(huì )醫療保險的不同情況，以及在保險條款、費率以及賠付金額等方面的區別。
三是規范理賠核賠行為，保險人應當根據醫療保險條款，重點(diǎn)把握與意外事故最為直接關(guān)聯(lián)險種的“近因”與“責任”，結合“肇事者、受害者”的責任承擔，判斷醫療費用責任主體的依據和原則。應當依法公平制定商業(yè)保險與社會(huì )保險之關(guān)系、醫療保險與責任保險之競合、補償型醫療費用保險之重復投保、補償型險種與定額型險種之區別的理賠核賠規則，強化行使醫療費用保險的代位追償權。
醫療保險論文6
一、信息系統在應用中存在的不足
隨著(zhù)醫療體制改革，國家對醫保事業(yè)的重視，醫療費用是最受關(guān)注的問(wèn)題。改革醫療體制，要求醫保數據能全國互認，實(shí)現全國都能參保享受待遇。但目前本市醫保系統并不能與其他地區的系統做有效銜接。
二、發(fā)展趨勢與完善醫療信息系統的對策
1打破局限性與各領(lǐng)域密切配合
基本醫療保險信息系統不應局限于在政府醫保辦應用，把這些數據和信息納入智慧城市的建設中，滲透到各參保企業(yè)、定點(diǎn)醫院，甚至醫藥、教育等相關(guān)的行業(yè)，地域范圍更廣，實(shí)現對信息的共享，綜合運用。
2改善醫療信息系統的結構
醫保信息系統建設必須專(zhuān)業(yè)化，使其具有集成性。系統的結構不夠完善，兼容性不夠好，系統應變性能差，數據之間交換困難，都是導致醫療信息不能有效對接的原因。因此，必須原系統的'基礎上進(jìn)行研究，改善醫療信息系統的結構和功能，利用專(zhuān)有工具攻破技術(shù)上存在的難題，進(jìn)而將醫保信息合理的利用。
3按照標準化接口擴大醫療信息系統的應用范圍
醫療保險信息系統的開(kāi)發(fā)建設應遵循國際、國內權威性強的標準流程。ISO20001、CMMI、ITAL等標準，都有國際上公認的最佳實(shí)踐。各地各行的信息系統與醫保信息系統對接都采用國家統一的標準手冊與準則。使得信息更加規范，處理的數據更加準確。在全國各地醫保政策逐漸統一規范的大前提下，管理信息系統相應的建立對外報送數據、共享數據的接口。使醫保信息系統可以將各項基礎數據進(jìn)行整合，結合利用當前大數據分析技術(shù)、云計算技術(shù)，更多的進(jìn)行數據挖掘，并最終實(shí)現更大范圍的共享。
三、結論
計算機技術(shù)、網(wǎng)絡(luò )技術(shù)、數據挖掘分析技術(shù)的突飛猛進(jìn)，也被滲入到了基本醫療保險信息系統領(lǐng)域。醫療保險信息系統的應用，極大的方便了政府醫保辦對參保企業(yè)、定點(diǎn)醫院的管理，保障參保人員的權益及醫�；鸬陌踩褂�。北京市的基本醫療保險信息系統正處于發(fā)展當中，需要不斷的完善。我們必須不斷探索、運用新技術(shù)，使其有更大的發(fā)展。
醫療保險論文7
摘要：醫療保險日漸成為醫療服務(wù)市場(chǎng)的主要“購買(mǎi)者”，其對于醫療服務(wù)具有一定的制衡性和監管性，尤其對于醫療機構和醫療保險機構，其相比較個(gè)體購買(mǎi)來(lái)說(shuō)，更加能夠保障醫療服務(wù)的有效進(jìn)行�；诖�，本文就醫療保險對醫療服務(wù)的制衡與監管進(jìn)行分析與研究，希望可以為醫療服務(wù)質(zhì)量的提升提供借鑒。
關(guān)鍵詞：醫療保險；醫療服務(wù)；制衡與監管
一、醫療保險建立背景
醫療服務(wù)市場(chǎng)由于具有一定的不確定性、信息不對應性、政府干預性等特征，導致了醫療服務(wù)市場(chǎng)止步不前，為了突破這些天然缺陷的限制和制約，很多國家在醫療服務(wù)市場(chǎng)中引入了醫療保險來(lái)作為第三方購買(mǎi)者，以此予以保障。我國在1998年之前，一直都在實(shí)行的是以公費醫療與勞保醫療為主的醫療保險模式。伴隨著(zhù)經(jīng)濟性質(zhì)的轉變，醫療保險模式也發(fā)生了很大的變化，由原來(lái)的國家公費醫療與勞保醫療慢慢轉換為了由個(gè)人、企業(yè)以及國家共同承擔的醫療保險模式。1998年，我國建立起城鎮醫療保險制度，用來(lái)此制度保障城鎮就業(yè)人員；20xx年，我國建立農村合作醫療保險制度，用此制度來(lái)覆蓋廣大農村居民；在20xx年建立城鎮居民基本保險制度，從而保障城鎮非就業(yè)人員的醫療。除此之外我國還有醫療救助的相關(guān)制度，中國通過(guò)這些制度使得全國絕大多數人民都得到了醫療保障。
二、醫療保險對醫療服務(wù)的制衡與監管
1.醫療費用支付方與醫療服務(wù)提供方之間的關(guān)系
國家醫療衛生體系的模式與醫療衛生體系功能的發(fā)揮有著(zhù)直接的聯(lián)系。從全世界的大范圍來(lái)看，根據政府和醫療市場(chǎng)在醫療衛生體系中存在著(zhù)意義以及表現形式，各國醫療模式主要分為：以英國為代表的壟斷整合型、以美國為代表的'市場(chǎng)主導型、以德國為代表的社會(huì )保險型、以新加坡為代表的公司互補均衡型等。各種醫療模式都有各自的優(yōu)勢，同時(shí)也有各自的缺點(diǎn)。德國作為典型的社會(huì )保險型國家，通過(guò)長(cháng)時(shí)間的實(shí)踐與完善，德國的醫保機構已經(jīng)達到專(zhuān)業(yè)化以及競爭化的境界，為我國醫療保險做出了表彰，我們可以參照德國，并根據我國國情制定出符合我國國情的社會(huì )保險制度。更好地理清費用支付方與服務(wù)提供方之間的關(guān)系，加強兩者之間的制衡，從而達到控制費用以及對質(zhì)量保證的目標，在國際醫療體制中心位于至關(guān)重要的位置。醫療保險對醫療服務(wù)以及監管需要貫徹于兩者交互的過(guò)程當中，一個(gè)好的內部制衡機構，往往可以達到激勵、約束以及協(xié)調功能的效果。具備了這些功能，可以在很大程度上完美的發(fā)揮醫療保險上內部醫療制衡與監管作用與功能，除此之外，還應要建設事前的談判、事中的支付方式、以及事后的機制評價(jià)與反饋體制，可以有效的制衡雙方之間的平衡利益關(guān)系，從而實(shí)現有效控制醫療支付費用與醫療服務(wù)質(zhì)量的最終目標。
2.談判機制的構建
談判機制的構建在醫療保險與醫療服務(wù)提供方建立體制的過(guò)程中是不可缺少的，是具有可行性的。在今后的醫療改革過(guò)程中應建立醫療保險機構與醫療保險經(jīng)辦處談判機制，搭建一個(gè)平臺，用來(lái)申請醫療保險方與保險經(jīng)辦機構協(xié)商以及討價(jià)還價(jià)的平臺，此平臺增加了申請醫療保險方的發(fā)言權優(yōu)勢。此外，提高醫療經(jīng)辦能力，為申請醫療保險人員提供了人力幫助，醫保信息優(yōu)勢，幫助申請醫療保險人員獲得更多的知情信息�？梢詮囊韵路矫娌扇〈胧�。部門(mén)權力的相互制約。目前我國的醫療保險管理體制，一方面需要通過(guò)多部門(mén)相互管制的方式來(lái)進(jìn)行監督管理，醫療保險管理與醫療服務(wù)管理等部門(mén)各司其職，相互制約，形成良性運作機制。另一方面還需要構建完善的談判機制，建立完善的談判機制，其前提條件是申請醫療保險方與醫療保險出資方都是獨立的市場(chǎng)法人主體，這就需要堅持我國醫療服務(wù)機構以及醫療經(jīng)辦機構做到政府引導，全面推進(jìn)醫療體制的談判建設進(jìn)程。
3.支付機制的改革
社會(huì )醫療保險費用的支付方式，顧名思義指的就是社會(huì )醫療保險機構為申請社會(huì )醫療保險人員在接受醫療服務(wù)過(guò)程中所花費的醫療費用，以及對提供醫療服務(wù)所花費的經(jīng)濟資源進(jìn)行補償一種支付方式。目前在國際通行的主要支付方式分別是:按人頭付費，按照病類(lèi)型付費，以及服務(wù)單元付費等。社會(huì )醫療保險支付方式的改革是在談判以及科學(xué)測定的基礎之上進(jìn)行的，通過(guò)經(jīng)濟協(xié)調功能，可以促進(jìn)醫院向加強內部制約，管理并且合理分配資源的方向改革。在實(shí)際運用的過(guò)程中，每一類(lèi)的社會(huì )醫療支付方式都有各自的優(yōu)勢與缺點(diǎn)，一定要根據實(shí)際情況，綜合使用，才可以實(shí)現其支付方式的最大作用。我國應采取預支付以及向企業(yè)購買(mǎi)、打包付費的機制，運用這兩個(gè)機制也需要不同的支撐條件，適用于不同的社會(huì )醫療人群�？傊�，當前的支付機制改革的方向主要是支付方式之間的科學(xué)合理組合，從而有效地引導醫療機構為申請醫療保險人員提供高效益的醫療服務(wù)。
4.評價(jià)機制的建立
評價(jià)機制的建立可以從以下兩個(gè)方面進(jìn)行著(zhù)手。第一，建立考核評價(jià)指標及標準。寫(xiě)內容主要包含醫療服務(wù)質(zhì)量、醫療服務(wù)、以及社會(huì )保險申請人滿(mǎn)意程度得評價(jià)等方面。第二，建立定點(diǎn)醫療機構保險信用等級制度。其主要目的是采用長(cháng)期激勵制約機制讓醫院獲得是我管理的空間，從而促進(jìn)醫院與醫院之間的良好競爭關(guān)系，并保障了醫院服務(wù)質(zhì)量。定點(diǎn)醫療機構保險信用制度考核標準為:為定點(diǎn)醫療機構劃分不同等級進(jìn)行分門(mén)別類(lèi)管理，并對談判協(xié)議等情況進(jìn)行考核與評估。
三、結語(yǔ)
我國醫療改革過(guò)程中尤其需要重視醫療保險與醫療服務(wù)之間的關(guān)系，通過(guò)醫療保險所具有的醫療服務(wù)與監管職能達到全民醫保的進(jìn)一步推進(jìn)，進(jìn)而實(shí)現國家的戰略需求，讓醫療服務(wù)真正惠及于民，讓醫療服務(wù)質(zhì)量不斷攀升。
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醫療保險論文8
一直以來(lái)，醫療保險基金作為我國醫療保障體系中的重要組成部分和運行的物質(zhì)基礎，在我國醫療保障事業(yè)建設中發(fā)揮著(zhù)重要的作用�！笆濉币巹澝鞔_提出“健全覆蓋城鄉居民的基本醫療保障體系，進(jìn)一步完善城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助制度”[1]，“十二五”規劃從國家戰略層面對我國醫療保險保障工作提出了新的要求和目標。從我國目前醫院醫�；鹗褂煤凸芾磉^(guò)程來(lái)看，存在嚴重的超控問(wèn)題，造成大量的醫�；鹆魇Ш屠速M，影響了整個(gè)醫療保證體系的正常運行。因此，建立健全我國醫療保險基金的內部防控和監管制度，有利于加強醫療保險基金的科學(xué)管理、保障醫療保險體系的正常運行，對提高我國醫療保險風(fēng)險控制能力，完善醫保制度具有重要的現實(shí)意義。
1.我國醫療保險基金內部控制現狀及問(wèn)題分析
總體來(lái)說(shuō)，我國目前在醫療保險基金內部控制管理方面主要存在以下幾個(gè)方面的問(wèn)題：
�。�1）缺乏良好的內部環(huán)境，管理者對內部控制管理認識不足
良好的內部環(huán)境是建立健全醫�；饍炔抗芾眢w系的基礎，醫院傳統的經(jīng)驗式管理一定程度上限制了內部監管和控制制度作用發(fā)揮[2]。同時(shí)，管理者對內部管理和控制認知程度的不足也會(huì )影響到內部控制制度的執行效果；
�。�2）缺乏科學(xué)的風(fēng)險評估體系和健全有效的控制活動(dòng)，內部控制制度不完善
在進(jìn)行醫療保險基金內部控制過(guò)程中，科學(xué)有效的風(fēng)險評估體系是制定風(fēng)險防范策略的基礎和前提，控制活動(dòng)則是進(jìn)行內部控制的主體[2]，在具體制定制度時(shí)缺乏細化的管理標準和完善內部制衡機制，因此制度缺乏可操作性，控制效果較差；
�。�3）內部控制中缺乏有效的信息溝通，監督檢查力度不夠
信息在內部控制過(guò)程中發(fā)揮著(zhù)重要的作用，高效的信息反饋和溝通機制能夠有效的提高醫�；饍炔靠刂菩�。目前國內醫院的信息化建設總體水平比較落后，部門(mén)之間信息共享和信息流動(dòng)限制較多。另外，在對內部控制的`監督檢查方面，醫院內審機構尚不能完全獨立的開(kāi)展內控實(shí)施檢查和監督，缺乏內控評價(jià)要求和統一的標準，內部監督控制力度不夠。
2.完善我國醫療保險基金內部控制管理提升對策分析
針對當前國內醫療保險基金內部控制管理現狀以及問(wèn)題，完善和加強我國醫療保險基金內部控制和監管體系應重點(diǎn)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行：
�。�1）建立科學(xué)的醫�；饍炔靠刂平M織結構體系，完善醫�；饐�(wèn)責制
科學(xué)合理的內部組織結構是保證內部控制有效運行的良好的體系環(huán)境，也是營(yíng)造高效內部管控系統的基礎。在新醫改政策背景下，可通過(guò)建立醫�；鸸芾砦瘑T會(huì )，形成一個(gè)跨職能科室和跨業(yè)務(wù)范圍的組織，實(shí)行醫�；饍炔拷y一管控，對醫�；鸸芾砗涂刂浦械膯�(wèn)題，統一討論并形成一致意見(jiàn)，對醫�；鹂刂茮Q策的執行情況進(jìn)行不定期抽查，監督內部控制的執行[3]。為了保證醫�；饍炔靠刂浦贫鹊呢瀼貓绦�，落實(shí)各項合理的規章制度，可通過(guò)完善的問(wèn)責制度，使整個(gè)系統在醫�；鸬膬炔靠刂粕蠈�(shí)現規范化，使各項合理的規章制度真正發(fā)揮其作用；
�。�2）構建高效順暢的信息管理系統，打造知識型醫�；�
信息管理知識型醫�；鹦畔⒐芾硐到y主要包括業(yè)務(wù)信息系統、管理信息系統和分析決策系統三個(gè)層次[4]。其中業(yè)務(wù)信息系統主要提供信息記錄和傳遞等功能為管理信息系統提供原始的數據信息；管理信息系統則主要完成對原始數據細膩的匯總統計并向管理者輸出報表反映整個(gè)系統醫�；鸬目刂七\行情況；分析決策系統在對數據信息進(jìn)行分析的基礎上，為管理著(zhù)決策提供更高層次的決策參考。利用現代信息技術(shù)完善醫�；饍炔靠刂乒芾�，能夠有效的提升醫療保險基金分析和管理的效率和內部控制效果。
�。�3）不斷強化系統風(fēng)險評估意識，完善風(fēng)險評估體系
綜合利用各種科學(xué)的風(fēng)險分析技術(shù)，有利于在內部控制工作中確定控制關(guān)鍵點(diǎn)，并據此制定有效的風(fēng)險防范措施。在風(fēng)險評估中，應注重預防并通過(guò)完善內部控制制度和規范內部環(huán)節，降低內部控制過(guò)程中的風(fēng)險。
�。�4）加強內部監督管理執行力度，完善內控監督機制
建立健全的內部監督機制，加強內部監督管理，對醫療保險基金的內部控制進(jìn)行控制，是真正發(fā)揮醫�；饍炔靠刂菩б娴闹匾Ｕ�，具體可通過(guò)設置內審部門(mén)，對管理業(yè)務(wù)中的重點(diǎn)領(lǐng)域進(jìn)行內部審計，使其置于有形和有效的監督之下，以保證內部控制工作的獨立性和權威性。
醫療保險論文9
摘要：經(jīng)過(guò)50多年的發(fā)展，我國城鎮社會(huì )保障體系已經(jīng)基本完善，但還存在著(zhù)許多不足之處。本文從我國醫療衛生事業(yè)和商業(yè)醫療保險發(fā)展的現狀出發(fā)，重點(diǎn)研究如何充分發(fā)揮商業(yè)醫療保險在我國城鎮社會(huì )保障體系中的作用，提出了三個(gè)建議。
一、我國醫療衛生事業(yè)發(fā)展的現狀及不足之處
(一)我國醫療衛生事業(yè)發(fā)展的現狀
建國以來(lái)，我國在著(zhù)力發(fā)展城鎮社會(huì )保障體系上花費了大量的人力物力和財力。經(jīng)過(guò)50多年的發(fā)展，我國的城鎮社會(huì )保障體系已基本完善，但還存在著(zhù)許多不足之處，尤其在醫療衛生方面，國民所負擔的壓力依然很大。例如，在全國衛生總費用的測算數據中，全國衛生總費用占GDP的百分比只有5%左右，而個(gè)人衛生支出占全國衛生總費用的比例也一直居高不下
。
國民的衛生支出負擔之重顯而易見(jiàn)。由于我國政府在衛生事業(yè)中將城鎮醫療衛生事業(yè)放在重中之重的地位，而我國的農村醫療衛生事業(yè)在近幾年剛剛起步，所以將全國衛生總費用及衛生費用構成比例視為近似的城鎮衛生總費用及衛生費用構成比例是可行的。
(二)我國城鎮醫療保險制度存在的缺陷
1.在醫療保險制度中引入積累制的個(gè)人賬戶(hù)，不符合醫療保險制度設計的基本原則。其一，醫療保險所依據的基本原則是社會(huì )共濟，個(gè)人賬戶(hù)的設立顯然降低了醫療保險的互濟功能。其二，個(gè)人的醫療衛生服務(wù)需求是隨機性的，不可能先積累后消費；引入積累制并不符合醫療需求規律。從國際經(jīng)驗看，除新加坡外，世界上沒(méi)有一個(gè)國家在醫療保險(保障)制度中引入個(gè)人賬戶(hù)。況且，新加坡的個(gè)人賬戶(hù)功能與我國制度設計中的功能也相去甚遠。新加坡個(gè)人賬戶(hù)中積累的資金主要用于住院治療中的個(gè)人自給部分；而在我國，卻要求個(gè)人賬戶(hù)支付平時(shí)的門(mén)診費用，實(shí)質(zhì)上是要求個(gè)人自己來(lái)解決基本醫療服務(wù)問(wèn)題。這種“大病統籌，小病自費”的制度設計，違背了“預防為主”的醫學(xué)規律。
2.現行城鎮醫療保險制度的目標人群只包括就業(yè)人員及符合條件的退休人員，將絕大部分少年兒童、相當一部分老人以及其他無(wú)法就業(yè)的人員排除在外。[1]這樣的制度設計會(huì )導致如下結果：一是上述人群的醫療需求難以得到制度化的保障，個(gè)人及家庭面臨的.醫療風(fēng)險難以化解，從而帶來(lái)經(jīng)濟、社會(huì )方面的消極后果。二是在一部分人有醫療保障而另一部分人沒(méi)有醫療保障的情況下，無(wú)法避免體制外人員以各種方式侵蝕體制內醫療資源的問(wèn)題。
3.現行醫療保險制度設計及相關(guān)配套措施沒(méi)有解決對醫療服務(wù)提供者的行為約束問(wèn)題，以至醫療服務(wù)費用仍無(wú)法控制。[2]在這種情況下，維持資金平衡就成為醫療保險自身的難題。在實(shí)際操作中，主要做法就是強調參保者享受的待遇與繳費緊密掛鉤，不能繳費甚至不能及時(shí)繳費就無(wú)法享受相關(guān)保障待遇。長(cháng)此以往，醫療保險事實(shí)上就演變成自愿參加的，且只有具備繳費能力才能參加的“富人俱樂(lè )部”。在無(wú)法控制服務(wù)提供者行為的情況下，有關(guān)制度轉而將控制重點(diǎn)改為患者，通過(guò)起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)、多種形式的個(gè)人付費規定，實(shí)施對患者的全面經(jīng)濟限制，以至于能夠進(jìn)入該體系的參保者也無(wú)法得到應有的保障。
4.現行醫療保險設定的統籌層次過(guò)低，以至于無(wú)法在較大范圍內實(shí)現風(fēng)險共擔。在參加醫療保險的不同類(lèi)型人群中，也存在保障標準上的差異，影響到制度的公平性。
上述問(wèn)題的存在，影響到城鎮醫療保險制度自身的可持續性和實(shí)際效果，繼續推行下去的難度很大。正是由于我國城鎮醫療保險制度存在上述缺陷，所以更需要在保險市場(chǎng)上充分發(fā)展商業(yè)醫療保險，讓商業(yè)醫療保險成為老百姓醫療保障水平的有力支柱。
二、我國商業(yè)醫療保險發(fā)展的現狀及存在的問(wèn)題
(一)我國商業(yè)醫療保險發(fā)展的現狀
宏觀(guān)環(huán)境的不成熟和國家保險法律、保險制度、政策的不完善，公民缺乏保險意識，以及目前的險種還不能滿(mǎn)足多層次醫療保障需求，且大多數以附加險存在等，這些都是商業(yè)醫療保險發(fā)展面臨的問(wèn)題，也是其發(fā)展的潛力所在。
商業(yè)醫療保險比社會(huì )醫療保險早二百多年的歷史，已經(jīng)形成較為完備的管理機制、靈活多樣的經(jīng)營(yíng)手段。它自負盈虧，追求效益的利益刺激，有規范經(jīng)營(yíng)的內在約束和嚴格的審批制度和監管辦法，能滿(mǎn)足多種、特別是較高層次的醫療保障需求，具備較強的抵御風(fēng)險能力。在市場(chǎng)經(jīng)濟條件下，商業(yè)醫療保險能更好地發(fā)揮其優(yōu)勢，較之其他補充醫療保險方式，它更成熟、更高級。[3]在國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》中也提出：“超出最高支付限額的醫療費用，可以用商業(yè)醫療保險等途徑解決�！笨梢�(jiàn)，基本醫療保險為商業(yè)醫療保險留下了發(fā)展的空間。
隨著(zhù)人民群眾生活水平的不斷提高和社會(huì )醫療保險制度改革的不斷深化，社會(huì )對商業(yè)醫療保險的需求越來(lái)越大。據調查，健康保險是人們意向購買(mǎi)的主要人身保險產(chǎn)品之一。據20xx年保監會(huì )的統計數據顯示，20xx年全國的總保費收入為5641.44億元，其中，健康保險的保費收入為376.90億元，占總保費收入的6.68%；在對全國30個(gè)省份和6個(gè)大城市的健康保險保費收入的統計中來(lái)看，排在前五位的分別是北京43.57億元、廣東32.87億元、江蘇32.03億元、上海31.09億元、山東21.41億元，這說(shuō)明在北京、上海等地，社會(huì )對商業(yè)醫療保險特別是健康保險的需求十分大，這些數據也顯示出商業(yè)醫療保險的市場(chǎng)發(fā)展潛力之大、需求之旺 。
(二)商業(yè)醫療保險發(fā)展中存在的問(wèn)題
雖然近幾年來(lái)我國商業(yè)醫療保險發(fā)展很快，但相對于完善城鎮社會(huì )保障體系的要求來(lái)說(shuō)，還存在不少問(wèn)題，制約了其發(fā)展。
1.商業(yè)醫療保險發(fā)展空間受到制約。目前，社會(huì )醫療保險享受許多優(yōu)惠政策，得到了優(yōu)先發(fā)展，其業(yè)務(wù)擴張將擠壓商業(yè)醫療保險的空間。許多地方政府部門(mén)憑借行政權利強制推行補充醫療保險，這種做法破壞了市場(chǎng)經(jīng)濟規則，挫傷了商業(yè)保險投資者和經(jīng)營(yíng)者的信心。
2.醫療費用賠付的不可控性。一是由于現行醫療衛生服務(wù)體系單一，缺乏有效的競爭，同時(shí)，在醫療機構經(jīng)營(yíng)效益的利益驅動(dòng)和缺乏有效監督情況下，助長(cháng)了醫療資源的浪費，加重了疾病患者和保險公司的負擔。二是保險公司對醫療費用無(wú)法進(jìn)行監控，因此，無(wú)法保證醫療服務(wù)的合理性和必要性，其結果是醫療欺詐和道德風(fēng)險在所難免。三是投保人的風(fēng)險逆選擇面較大，帶病投保、隱瞞或夸大病情、擴大醫療診治范圍等現象屢見(jiàn)不鮮，保險公司已不堪重負。[4]
3.缺乏高素質(zhì)和復合型人才。由于商業(yè)醫療保險的業(yè)務(wù)涉及醫學(xué)專(zhuān)業(yè)和保險專(zhuān)業(yè)的知識和技能，專(zhuān)業(yè)技術(shù)性要求很高。因此，要保持商業(yè)醫療保險業(yè)務(wù)的穩健發(fā)展，必須建立一支既懂保險和法律，又有一定臨床經(jīng)驗的管理隊伍，而保險公司非常缺乏此類(lèi)人才。
因此，保險業(yè)要積極配合我國醫療衛生體制改革，努力提高商業(yè)醫療保險的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)水平，必須大力解決上述問(wèn)題，提供更多更好的商業(yè)醫療保險產(chǎn)品與服務(wù)，切實(shí)提高人民群眾的醫療保障水平。
三、完善商業(yè)醫療保險的對策及建議
(一)基本醫療保險和補充醫療保險相結合
建立基本醫療保險和補充醫療保險相結合的辦法是由我國的國情、國力決定的，我國是發(fā)展中國家，人口多、底子薄、財政困難、企業(yè)效率不高，所以為了使醫療保險既能發(fā)揮保障生活和安定社會(huì )的作用，又能適應不同經(jīng)濟條件下的具體需要，宜實(shí)行多種保障模式。而醫療保障改革的進(jìn)行對于醫療保險充分發(fā)揮其在我國社會(huì )保障體系中的作用是一種極大的推動(dòng)力量，這在提高健康保險的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)水平，提供更多更好的健康保險產(chǎn)品與服務(wù)，切實(shí)提高人民群眾的醫療保障水平等方面也起到了至關(guān)重要的作用。
近幾年來(lái)，我國城鎮社會(huì )保障體系中醫療保險的情況呈現出一個(gè)良好的發(fā)展趨勢。通過(guò)醫療衛生體制改革的實(shí)施與進(jìn)行，我國的城鎮社會(huì )保障體系得到了較好的發(fā)展，醫療保險的覆蓋面逐年擴大，參保人數逐年增加，每年年底全國基本醫療保險基金滾存結余呈逐年上升的趨勢。20xx年的參保人數較之20xx年的參保人數增加9451萬(wàn)人，這為我國的城市社會(huì )保障體系的發(fā)展提供了堅實(shí)的基礎。
(二)開(kāi)發(fā)低保費高保障的商業(yè)醫療保險產(chǎn)品，即高免賠大額商業(yè)醫療保險產(chǎn)品
為彌補社會(huì )醫療保險不負擔支付限額以上的大額醫療費用，一些城市醫保部門(mén)委托保險公司建立了大額醫療費用互助基金，由保險公司承擔支付限額以上的費用，比如重慶市參保職工每月只需繳8元，單位繳平均工資的1%，即一名職工平均每年只需100元左右保費，就可保大約3萬(wàn)元限額以上的醫療費用，而且無(wú)支付上限。因此保險公司在保險市場(chǎng)上開(kāi)發(fā)高免賠大額商業(yè)醫療保險這一險種是有經(jīng)驗可借鑒的，也是完全可行的。[5]
對大量已參加社會(huì )醫療保險的被保險人而言，高免賠大額商業(yè)醫療保險這一險種特別適合他們。一方面他們可以不用為再重復投保一般商業(yè)醫療保險而帶來(lái)經(jīng)濟上的不合算，另一方面這一險種恰好彌補了社會(huì )醫療保險不負擔支付限額以上的醫療費用空擋，使參加醫保的人的大病和大額醫療費用也有所保障。這也是充分發(fā)揮商業(yè)醫療保險在城鎮社會(huì )保障體系中作用的一個(gè)有效的途徑。
(三)將商業(yè)醫療保險作為社會(huì )醫療保險的重要補充
社會(huì )醫療保險和商業(yè)醫療保險同屬社會(huì )保障體系的范疇，但由于它們性質(zhì)不同，因而決定了它們在社會(huì )保障體系中的地位和作用也不盡相同。社會(huì )醫療保險是基礎，商業(yè)醫療保險是重要補充，兩者優(yōu)勢互補、缺一不可。
我國由于開(kāi)展社會(huì )醫療保險時(shí)間短，資金積累有限，個(gè)人需要支付的費用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫療費用遠遠超過(guò)了基本醫療最高支付限額，使個(gè)人背上沉重的負擔，而商業(yè)醫療保險能承擔個(gè)人大部分的醫療費用。目前，醫療費用的高速增長(cháng)已經(jīng)給社會(huì )、單位和個(gè)人帶來(lái)沉重的壓力。1982年到1996年的14年間，我國醫療費用支出的年均增長(cháng)速度超過(guò)了24%，1997年，全國職工醫療總費用高達773.7億元，每個(gè)家庭的實(shí)際平均醫療保健支出718.3元，而且還不包括公費醫療和勞保醫療的支出，因此隨著(zhù)我國醫療體制的改革，廣大居民需要通過(guò)商業(yè)醫療保險來(lái)化解潛在的醫療費用風(fēng)險。
對部分經(jīng)濟收入穩定、享受社會(huì )醫療保障的群體來(lái)說(shuō)，社會(huì )醫療保障體系僅能提供最基本的醫療保障，保障程度有限，不能滿(mǎn)足他們的需求，而商業(yè)醫療保險則能適應高層次、特殊的醫療需求。另外，由于我國經(jīng)濟體制改革的深入和企業(yè)用工制度的改革，社會(huì )上還存在大量的缺乏醫療保障的人群，像私營(yíng)企業(yè)員工、自由職業(yè)者、學(xué)生和農民都不在保障范圍內，這些群體尤其渴望購買(mǎi)商業(yè)醫療保險。
基本醫療保險遵循“低水平、廣覆蓋”的原則，主要提供基本醫療保險，這為商業(yè)醫療保險留下了廣闊的發(fā)展空間。為滿(mǎn)足當前建立基本醫療保險制度的需要和多層次醫療保障的需求，促進(jìn)醫療保險市場(chǎng)和商業(yè)醫療保險業(yè)務(wù)的發(fā)展，面對潛在的巨大的商業(yè)醫療保險市場(chǎng)，商業(yè)醫療保險發(fā)展的方向應是：一是基本醫療保險沒(méi)有覆蓋的項目和費用，如基本醫療保險“三個(gè)目錄”之外的藥品、診療和服務(wù)費用；二是基本醫療保險沒(méi)有覆蓋的人群，如城鎮失業(yè)人員、沒(méi)有醫療保障的老人和兒童，以及沒(méi)有被醫療保健制度覆蓋的農民。
目前我國商業(yè)醫療保險蘊涵著(zhù)巨大的商機，我國保險業(yè)如果適時(shí)加強醫療保險產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)和推廣，將對我國保險業(yè)的發(fā)展與完善起到推動(dòng)作用，并最終能夠和個(gè)人賬戶(hù)、公共基金一起形成我國新的醫療保障體系。
醫療保險論文10
【摘要】醫療保險支付是保險機構同醫療服務(wù)供方訂立合同，購買(mǎi)醫療服務(wù)的過(guò)程。保險機構希望通過(guò)合同對供方行為進(jìn)行激勵從而控制醫療成本。以合約理論為分析工具，對現行醫療保險支付方式進(jìn)行分析，并對后付制和預付制兩種支付機制的效果進(jìn)行比較。提出，為了在保證醫療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)達到費用控制的目的，單一的支付方式未必能取得良好的效果，醫療保險機構應綜合利用兩種支付機制的優(yōu)勢，達到對醫療服務(wù)供方行為監督的目的。
【關(guān)鍵詞】合約理論;支付制度;費用控制 大學(xué)生畢業(yè)論文寫(xiě)作如何應用概念圖
1合約理論及支付制度概述
1.1合約理論
合約是意愿交換產(chǎn)權主體所達成的合意，一方出讓財產(chǎn)的全部或部分產(chǎn)權，另一方按常規支付一定數量的貨幣[1]。通常情況下，締約方會(huì )以節約交易費用為目標[2]。因此，出現了不同合約的選擇。
1.2醫療費用支付的表現形式
醫療保險支付制度實(shí)質(zhì)上是醫療服務(wù)的定價(jià)過(guò)程，是服務(wù)提供者與支付者訂立的醫療服務(wù)買(mǎi)賣(mài)合同[3]。常見(jiàn)支付方式如:按服務(wù)項目付費，按病種付費，按人頭付費和總額預算。其中，總額預算制是將醫療服務(wù)的特質(zhì)即“委托量”作為量度單元[2]。項目、病種、人都是醫療服務(wù)的簡(jiǎn)單特質(zhì)，對不同度量單元定價(jià)產(chǎn)生的成本就是量度費用。
醫療服務(wù)中還存在難以厘定的特
質(zhì)，由于這些特質(zhì)被排除在量度范圍之外，因此要保證醫療服務(wù)的質(zhì)量就需要對這些特質(zhì)進(jìn)行額外監督，進(jìn)而產(chǎn)生監督費用。量度費用和監督費用共同構成了合約中的交易費用。醫療支付同樣是在交易過(guò)程中發(fā)生的，因此降低交易費用會(huì )出現不同的支付制度。本科畢業(yè)論文格式的規范編排
2后付制合約分析
后付制是指支付行為或支付合同(支付方式的協(xié)定)發(fā)生在醫療行為之后。典型的后付制是按服務(wù)項目付費(圖1)。即保險機構以供圖1后付制下的合約時(shí)序[3]方實(shí)際提供的醫療服務(wù)為依據，對治療疾病所發(fā)生的每項醫療服務(wù)給予經(jīng)濟補償。這種結算方式是最傳統、應用最廣泛的醫療保險支付方式。從風(fēng)險角度看，后付制的財務(wù)風(fēng)險在醫療服務(wù)支付方，因此，后付制不利于醫保機構對醫療服務(wù)供方的成本-效率激勵。
2.1后付制度量費用和監督費用
由于后付制是對實(shí)際發(fā)生的治療項目進(jìn)行支付，因此后付制下的量度費用就是針對所有治療項目進(jìn)行邊際產(chǎn)出的核定，而對合約訂立后對供方是否按規定提供相應服務(wù)的監督就產(chǎn)生了監督費用。通常，相同治療項目在不同疾病治療過(guò)程中邊際產(chǎn)出率不同。如:高血脂患者降低膽固醇治療和高膽固醇患者針對性降低膽固醇治療。如果醫療服務(wù)供方利用信息優(yōu)勢謊報治療量或誘導需求，那么支付方對單位疾病單位項目真實(shí)的邊際產(chǎn)出核定量度費用及合約監督費用將非常高昂。
2.2后付制費用控制效果
從費用控制角度來(lái)看，后付制導致醫療服務(wù)供方誘導需求。醫療服務(wù)供方誘導需求的道德風(fēng)險由供需雙方之間信息不對稱(chēng)造成。雖然醫生和患者都是從治療中獲得最大的收益，但是患者期望獲得最大的健康效用，而醫生則期望獲得最大收益以及醫生職業(yè)本質(zhì)的屬性—醫德或利他行為(可以將其解釋為醫生作為患者的代理人對患者的關(guān)切程度)。由于雙方目標函數存在差異，醫生是治療信息的占有方，如果醫生是理性的，自然會(huì )選擇對其來(lái)說(shuō)邊際收益大于成本的服務(wù)。但無(wú)論是站在病人的角度還是站在全社會(huì )的角度，患者與醫生的選擇都未必滿(mǎn)足成本-效益原則[4]。信息不對稱(chēng)導致患者對醫生行為的監督需要高昂的成本，因此這種監督行為在醫療市場(chǎng)通常是缺失的，由此產(chǎn)生供方誘導需求，難以達到有效控制醫療費用的目的。
3預付制合約分析
相對于后付制，預付制是保險機構與醫療服務(wù)供方在治療行為發(fā)生之前預先設定支付費率，并訂立契約。醫療服務(wù)供方根據契約規定在一定時(shí)間內(通常為1年或1個(gè)季度)向與保險機構簽約的患者提供事先協(xié)定的醫療服務(wù)項目(圖2)。
圖2預付制下的合約時(shí)序
[3]3.1預付制的本質(zhì)及作用
由于預付制是在疾病發(fā)生之前就已協(xié)定了支付費率，從風(fēng)險角度看，預付制的財務(wù)風(fēng)險在醫療服務(wù)的供方。因此，預付制的本質(zhì)是供方成本分攤。在預付制下，最優(yōu)的支付費率為1，即醫保機構補償醫療服務(wù)供方所發(fā)生的所有成本。但在現實(shí)中這個(gè)比例通常小于1，即醫療服務(wù)供給量比其獲得最優(yōu)補償率要少。如果某種預付制確定了對醫療服務(wù)供方的補償比率，則實(shí)際上確定了醫療服務(wù)供方對醫療服務(wù)的供給量。由于預付制的支付率小于1，當供方的治療成本超過(guò)保險機構的補償限度時(shí)，超額部分需要供方自行承擔，因此預付制有助于降低供方誘導需求的動(dòng)機，從而降低保險機構的監督成本[5]。但預付制可能帶來(lái)的潛在風(fēng)險是供方強烈的降低成本的動(dòng)機會(huì )以犧牲醫療服務(wù)質(zhì)量為代價(jià)，而在一定程度上導致患者福利的損失。
3.2預付制度量費用和監督費用
在預付制中根據計量單位的不同可劃分為3個(gè)層次:一是以疾病為單位的按病種付費;二是以病人數為單位的按人頭付費;三是以單個(gè)醫療服務(wù)機構為單位的總額預算制。按病種付費是測量每項疾病治療的邊際產(chǎn)出，但按病種付費中疾病種類(lèi)的劃分要比按服務(wù)項目付費下的種類(lèi)多。疾病分類(lèi)診斷系統ICD-10的診斷分類(lèi)碼超過(guò)2萬(wàn)個(gè)，加上各種疾病組合及患者年齡性別等因素，其量度費用要高于按服務(wù)項目付費。在監督費用方面，按病種付費涉及治療的多項環(huán)節，這些都需要在治療之前寫(xiě)入合約，因此采取何種監督方法也是按病種付費的難點(diǎn)。按人頭付費通常出現在覆蓋基礎醫療項目的社區。由于人頭付費需要涵蓋本社區所有人群，不同人的健康體征難以衡量，因為這些屬于參保者的私人信息，保險機構難以獲得真實(shí)、準確的信息。
此外由于患者個(gè)體生活習性的差異，導致按人頭付費的量度費用比按病種付費更加高昂。從交易費用角度來(lái)看，預付制的交易成本要高于后付制。論文選題意義
3.3預付制費用控制效果
費用控制方面，從各國實(shí)施狀況看，預付制確實(shí)對醫療費用的'控制起到了積極的作用。其中總額預算制是對住院治療費用控制最強的支付方式。按病種付費要求對治療進(jìn)行客觀(guān)衡量，采取程序化的支付，因此削弱了信息不對稱(chēng)導致的供方誘導需求，能夠彌補患者無(wú)法對醫生進(jìn)行行為監督的缺陷。按人頭付費通常用于社區或門(mén)診，這些部門(mén)主要提供常見(jiàn)病和多發(fā)病的治療。
如果能夠通過(guò)加強預防，降低就診率，則會(huì )比后付制-按服務(wù)項目付費更利于費用節約。此外，英國、加拿大、新加坡等國家的社區和門(mén)診均采用這種支付方式，也為其存在的合理性提供了事實(shí)證明。
4不同支付方式的選擇
綜上所述，我們可以得出預付制的交易成本要高于后付制。畢業(yè)論文如何選題,但為什么現實(shí)中保險機構仍然愿意將預付制納入到合同中呢?這是因為，支付機制的設計不僅需要考慮交易成本這個(gè)重要的因素，還需要考慮不同支付方式對醫療服務(wù)供方的行為激勵。由于醫療服務(wù)供方的行為直接影響到患者的利益，如果支付方單純以降低醫療費用為目的，會(huì )對醫療服務(wù)產(chǎn)生負面激勵。除此之外，不同疾病治療特點(diǎn)、醫療資源地域分布、患者的異質(zhì)性等因素都是設計支付機制時(shí)需要考慮的因素。
現行的各種支付方式?jīng)]有一種
可以完全替代其它支付方式，支付方式的選擇不是簡(jiǎn)單的純技術(shù)問(wèn)題。從各國支付政策的實(shí)施手段和效果來(lái)看，完全后付制和預付制的情形并不多見(jiàn)，通常都采取混合互補方式。原因在于后付制雖然費用節約效果不如預付制，但其交易費用相對較低，并且對醫療服務(wù)供方具有正向激勵作用，供方不用承擔財務(wù)風(fēng)險，供方所提供的醫療服務(wù)都能得到支付。因此，后付制對供方的激勵作用能夠保證患者獲得較高的醫療服務(wù)質(zhì)量。相對的，預付制在醫療費用節約方面所取得的效果優(yōu)于后付制，但預付制的激勵方式是讓供方承擔財務(wù)風(fēng)險。供方為了降低這種風(fēng)險而有意識的控制醫療成本，因此會(huì )以犧牲部分醫療服務(wù)質(zhì)量為代價(jià)。這會(huì )對患者福利造成損失。因此，醫療服務(wù)支付方(規制者或保險機構)為了達到既要保證醫療服務(wù)質(zhì)量，提高患者福利，又要控制醫療成本，使醫療資源得到合理利用的目的，就需根據不同疾病的治療需要，綜合利用兩類(lèi)支付機制的優(yōu)勢進(jìn)行支付設計。
后付制導致的供方誘導需求不
可避免，但它能對供方起到正向激勵，為提高治療質(zhì)量提供了保證。
預付制中按病種付費的量度費用和監督費用在我國現行醫療環(huán)境下只能試用于某些治療程序穩定的疾病，而按人頭付費雖然在發(fā)達國家取得了良好的費用控制效果，但我國與上述國家最大的區別在于社區門(mén)診就醫的自由度更高。社區醫生沒(méi)有同本社區的居民簽訂合約，就診人員流動(dòng)性大、偏遠地區的就診率低等都對這種支付方式的實(shí)施造成了影響。因此，根據現實(shí)情況不同，支付方式的選擇不僅要衡量交易費用對治療成本和醫療資源的節約效果，同時(shí)還需要考慮不同疾病治療需要和各地區的醫療衛生環(huán)境。在我國，上述各支付方式適用條件尚未成熟時(shí)，采取混合支付機制彌補單一支付方式可能更加符合現實(shí)需要。
5小結
在醫療市場(chǎng)中，醫療保險作為第三方監督醫療服務(wù)供方的行為，通過(guò)改進(jìn)雙邊治理關(guān)系削減信息不對稱(chēng)所造成的道德風(fēng)險，以達到保障參保者利益并平衡市場(chǎng)力量的目的。醫保機構通過(guò)合約訂立支付方式對供方行為產(chǎn)生激勵。按服務(wù)項目付費是我國醫保機構支付最常用的支付方式，其交易費用低，而且能夠提高醫療服務(wù)質(zhì)量，但對于衛生費用的控制卻起到了相反的作用;
為了彌補這個(gè)缺陷，國際上普遍采用了從單一后付制向混合支付(后付制與預付制相結合)方式轉變的支付政策，一方面控制了交易成本，另一方面也調節了衛生費用。在醫療衛生市場(chǎng)中，相對于信息缺乏的需方，醫療服務(wù)供方承擔更多的風(fēng)險。因此，根據疾病治療需求和醫療資源的分布，第三方監督機構可以借鑒國際經(jīng)驗，根據疾病治療的特點(diǎn)設計混合支付機制。如門(mén)診和社區醫療服務(wù)的支付方式以預付制為主，因為這些疾病的治療程序簡(jiǎn)單、治療效果明顯，支付機制的主要目的是有效的控制醫療費用;而對于急重病癥可以采取以后付制為主的支付方式，因為這些疾病出現幾率較低，但治療方式可能有別于一般的程序，采取后付制為主的支付方式旨在鼓勵醫師提供有效的治療手段，達到治愈疾病的目的。
醫療保險論文11
1883年，德國通過(guò)了《工人法定醫療保險法》，成為世界上最早實(shí)行社會(huì )醫療保險制度的國家。德國的社會(huì )醫療保險制度由法定疾病保險體系和私人疾病保險體系組成，其經(jīng)辦機構按照行業(yè)、職業(yè)、地區分為七大類(lèi)，共二百五十余家醫療保險局（基金會(huì )或公司），其中，存在著(zhù)條塊分割、缺乏協(xié)調合作、效率較低等問(wèn)題。
1992年，德國頒布了《醫療保險結構改革法》，開(kāi)始對醫療保險體制進(jìn)行大規模重組。1996年通過(guò)了《法定醫療保險重構法》，允許投保人自由選擇疾病基金。20xx年通過(guò)了《法定醫療保險現代化法》，建立了全國性的醫療衛生基金并引入風(fēng)險平衡機制。德國的市場(chǎng)競爭一體化路徑主要內容包括：
�。�1）允許投保人自由選擇法定疾病保險機構，通過(guò)競爭促進(jìn)疾病基金的經(jīng)營(yíng)效率，并間接影響醫療服務(wù)市場(chǎng)。目前，德國更換疾病基金的被保險人人數逐年增加，年平均轉換率已達到了5%2。
�。�2）建立醫�；鸬耐顺鰴C制，允許所有的保險機構（包括跨類(lèi)）自由合并3。由于市場(chǎng)競爭的增強，導致大量規模較小的手工業(yè)疾病基金、地方性疾病基金和企業(yè)基金等中小型疾病基金被大型疾病基金兼并重組�！�19xx年，德國有超過(guò)1.2萬(wàn)家法定醫療保險經(jīng)辦機構，近年由于合并等原因大幅減少，到20xx年只剩下二百五十余家，目前還有六大類(lèi)一百九十三家，而且還在不斷減少，預計20xx年將剩下不到五十家”4。
�。�3）為避免參保人的逆向選擇，為其創(chuàng )造公平的競爭環(huán)境，一方面，建立了全國性醫療衛生基金，取消了法定醫療保險機構自我收繳管理醫療保險費的財政主權5，由醫療衛生基金通過(guò)轉移支付的方式對保費進(jìn)行配置；另一方面，建立了“財政風(fēng)險平衡機制”，對不同基金之間的風(fēng)險結構進(jìn)行調節。從實(shí)際效果來(lái)看，自20xx年起保費收入已略高于支出，基本實(shí)現了收支平衡，同時(shí)基金的集中度大幅提高，降低了運行風(fēng)險。但問(wèn)題在于，由于競爭所導致的風(fēng)險甄別、廣告等費用增加了，造成管理成本上升，費用與改革前相比增長(cháng)了近50%2。從長(cháng)遠來(lái)看，競爭有可能使管理成本降低，運營(yíng)效率有所提升。
以日本為例，1922年，日本頒布了《健康保險法》，成為亞洲最早實(shí)行醫療社會(huì )保險的國家，并在1961年建立了“全民皆保險”的醫療保險制度。日本健康保險由職域保險和地域保險兩大體系構成�！罢乒艿慕】当ｋU由社會(huì )保險廳負責運營(yíng)，組合健康保險由單一企業(yè)或同類(lèi)復數企業(yè)主組織的健保組合負責運營(yíng)，20xx年共有1561個(gè)保險者。市町村國保由市町村負責運營(yíng)，20xx年共有1835個(gè)保險者”6。由不同經(jīng)辦機構運營(yíng)的醫療保險制度，不僅保險費率有差別，而且財政收支狀況也有差異，同時(shí)，也帶來(lái)了財務(wù)風(fēng)險增加、多頭管理、制度不公平等嚴重問(wèn)題。日本政府遂通過(guò)歷次修法予以改革以實(shí)現一體化，具體改革內容包括：
�。�1）提高國民健康保險待遇。降低個(gè)別組織的健康保險待遇以縮小不同組織間的差距，如1984年修訂了《健康保險法》，將被雇傭者的待遇給付從發(fā)生額的100%降為80%，對健康保險相比國民健康保險過(guò)高的醫療給付待遇進(jìn)行了重大修改7。
�。�2）對都道府縣的保險機構進(jìn)行整合以提高基金運營(yíng)效率。如鼓勵組合健康保險在全國范圍內通過(guò)合并與改組以建立跨行業(yè)、跨企業(yè)的地區性組合健康保險機構。市町村國家健康保險在地區內進(jìn)行業(yè)務(wù)擴展，以實(shí)現資源共享，發(fā)揮整體管理和運營(yíng)優(yōu)勢8。
�。�3）建立保險財政調劑制度。1988年，日本修訂了《國民健康保險法》，建立了保險財政調劑制度，從各市町村提取相當于醫療費發(fā)生額10%的資金建立調劑基金，平衡地區間的財務(wù)負擔9。從實(shí)際效果來(lái)看，日本的醫療保險一體化改革，雖歷經(jīng)半個(gè)多世紀，但效果不是十分明顯7。
我國醫療保險基金及其經(jīng)辦機構一體化一直采用的是行政干預路徑，即通過(guò)行政命令的方式合并不同的醫保項目，如天津、重慶、青海、寧夏等地先后出臺地方性法規、規章、政策性文件，合并新農合和城鎮居民醫保，建立城鄉居民醫保一體化制度。
這樣做雖然提高了基金的集中度，增強了基金的穩定性，但集中在兩個(gè)、甚至一個(gè)經(jīng)辦機構中，使經(jīng)辦機構在醫療服務(wù)市場(chǎng)和法定醫療保險市場(chǎng)中就形成了雙重壟斷地位。由于組織的自利性、信息不對稱(chēng)以及契約的不完備等因素，使其可以通過(guò)費用轉嫁等方式維護自身利益以實(shí)現巨額基金結余，進(jìn)而將費用控制難題交給患者，或者控制醫療服務(wù)價(jià)格，最終影響醫療水平的提升。而一旦出現虧空，無(wú)異于“將雞蛋放到一個(gè)籃子里”，大而不能倒，最終將國家或地方財政拖入“福利泥潭”。
另外，從給付行政的發(fā)展方向看“，相對于傳統上國家、權力及階層制為其特征，行政改革之趨勢向市場(chǎng)交換及追求利潤、連帶或相互援助為特色之非營(yíng)利組織，或政府與民間共同出資成立之事業(yè)體發(fā)展。供給體制亦朝向市場(chǎng)化、契約化，使供給主體不限于古典公營(yíng)造物之組織形式，組織上及任務(wù)上，采取與私人協(xié)力之模式而呈現多樣化”10。
因此，筆者認為，引入經(jīng)辦機構競爭機制，允許參保人自由選擇醫�；鸾M織，建立多元自治的經(jīng)辦體制，應作為我國醫療保險一體化路徑的選擇之一。
突出強制參保，不斷擴大醫療保險覆蓋面
我國《社會(huì )保險法》在第84條規定，對用人單位要求強制參加社會(huì )保險，但對于無(wú)用人單位的非正規就業(yè)人群是否強制參保并未涉及。從政策上看，非正規就業(yè)的農村居民和城鎮居民采用自愿參加的方式，符合其收入不固定、來(lái)源多樣化的.實(shí)際。然而，在自愿參加逐年繳費的原則下，健康的居民多不愿參保，而疾病風(fēng)險大的居民則踴躍參加，進(jìn)而產(chǎn)生嚴重的“逆向選擇”問(wèn)題，這就為基金安全留下隱患。
從征繳程序上看，基層政府逐年動(dòng)員宣傳、上門(mén)收繳，不僅工作難度大而且籌資成本高。因此，雖然近幾年參合率一直在穩步上升，但并沒(méi)有可持續發(fā)展的制度保障，強制參保還是自愿參保的爭論不絕于耳。
在社會(huì )保險業(yè)的發(fā)展歷程中，最早的“俾斯麥式”社會(huì )醫療保險制度以“團體性”為特征，僅以職業(yè)團體的在職員工作為強制保險對象，于是，國民中若干個(gè)體一開(kāi)始就成為醫保制度的漏網(wǎng)之魚(yú)。因此，保障遺漏在醫保體系之外的未加保人群就成為醫保制度一體化過(guò)程中的主要目標，而實(shí)現這一目標的方式則是由政府通過(guò)補貼強制保障全民參加醫療保險，使醫療保險制度的社會(huì )適當性性格愈形增加，這就在整體的保險制度運作上轉向強烈的福利傾向�！耙环矫嬖诒苊獗ｋU產(chǎn)生‘逆選擇’的情形，避免形成弱勢保險的現象，一方面借此達到風(fēng)險分攤以及所得重分配的理想”11。
如德國在20xx年之前，法定醫療保險和私人醫療保險都沒(méi)有向因失業(yè)、離婚等原因喪失醫療保險的人群提供保障的義務(wù)，因而無(wú)醫療保障人群數量逐年增加，到20xx年9月，德國約有二十萬(wàn)人完全沒(méi)有醫療保障。20xx年10月，德國通過(guò)了《法定醫療保險強化競爭法案》，強制德國所有人均月收入低于4050歐元，或者年收入低于48600歐元的公司雇員或其他領(lǐng)域工作人員必須參加法定醫療保險12。
20xx年，德國歷史上第一次實(shí)現了全民疾病保險，對已有一百二十多年歷史的俾斯麥模式來(lái)說(shuō)是一次革命性舉措13。而在此之前，日本于1958年修改了《國民健康保險法》，將任意保險改為強制保險，至1961年4月，實(shí)現了國民皆保險的目標。韓國在20xx年7月開(kāi)始實(shí)施強制性的全民健康保險。而荷蘭則根據新修訂的《醫療保險法》，從20xx年1月1日起，除拒服兵役者以及現役軍人外，荷蘭所有公民以及主要收入來(lái)源于荷蘭的非荷蘭公民都要參加醫療保險。對于推行商業(yè)醫療保險型醫療保障模式的美國，根據20xx年《患者保護與平價(jià)醫療法案》，每一名美國公民必須投保，否則將面臨每年至少695美元罰款；雇用超過(guò)50名員工的企業(yè)必須向員工提供醫保，否則處以每名員工20xx美元罰金。20xx年6月28日，聯(lián)邦最高法院對全國獨立企業(yè)聯(lián)盟訴西貝利厄斯案以5∶4投票結果作出判決，明確了強制參加醫保是合憲的。
綜上可見(jiàn)，強制參保是醫療保險制度發(fā)展的大勢所趨。從社會(huì )保險法的學(xué)理來(lái)看，強制參保的依據在于社會(huì )適當性原則，所得多者多繳費，低收入者則由政府轉移支付來(lái)平衡此項負擔。筆者認為，由于我國非正規就業(yè)人群、農村居民和城鎮居民三者本身非法律概念，其中既有高所得者如華西村民，其收入遠勝過(guò)城鎮職工，亦有廣大中西部地區農村居民無(wú)力負擔保費的，因此，在沒(méi)有準確收入界定下補貼抑或強制勢必兩難，所以，問(wèn)題解決的關(guān)鍵在于收入的合理界定。
而在現行團體性醫保向全民性醫保過(guò)渡階段、收入界定機制不完善情況下，為避免強制參保誤傷弱勢群體，可參考《刑訴法》“存疑有利于被告”原則，采用有利于弱勢群體的自愿參保原則，隨后逐漸過(guò)渡到強制參保，不斷擴大醫保覆蓋面。
整合部門(mén)資源，明確主管醫保事業(yè)的責任主體
在我國，根據國務(wù)院的“三定”方案，新農合由衛生部門(mén)管理，城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險由人力資源和社會(huì )保障部門(mén)管理，兩個(gè)部門(mén)職能相似，卻分別管理著(zhù)城鄉醫保，這不僅造成了管理資源的浪費，而且還造成了居民重復參保、財政重復補貼的不良后果。
據20xx年審計署的《新農合醫療和城鎮居民醫療保險基金審計情況》，截至20xx年底，547.64萬(wàn)人在三項居民醫保間重復參保，財政多補貼了9.23億元。由此，成都、重慶、寧夏、天津等地開(kāi)始整合管理資源，將衛生部門(mén)的管理職能合并到人力資源與社會(huì )保障部門(mén)，以建立城鄉一體化的基本醫療保險主管機構。
然而，衛生部門(mén)和人社部門(mén)在醫保管理方面各有優(yōu)勢，人社部門(mén)管理的優(yōu)勢在于在保費的征繳、管理和運行方面有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗，衛生部門(mén)的優(yōu)勢在于長(cháng)期從事醫療系統的管理和衛生政策的制定，掌握著(zhù)醫療服務(wù)相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識，便于有效控制醫療費用和服務(wù)質(zhì)量。由哪個(gè)部門(mén)主管更有利于醫保的發(fā)展，理論上仍是各執一詞，爭執不下。
從國外醫療保險一體化改革的進(jìn)程來(lái)看，衛生行政管理職能和社會(huì )保障管理職能出現整合趨勢。20xx年，日本將厚生省與勞動(dòng)省合并成立厚生勞動(dòng)省，擔負醫療保障、國民健康等職責；20xx年，德國將勞動(dòng)和社會(huì )政策部的社會(huì )保障職能與衛生部合并，組建成新的衛生和社會(huì )保障部；意大利則在20xx年將衛生部和勞動(dòng)與社會(huì )保障部合并成立勞動(dòng)、衛生與社會(huì )政策部，綜合管理各項社會(huì )保障職責。據統計，在人類(lèi)發(fā)展指數較高并建立了法定醫療保障制度的55個(gè)國家或地區中，有37個(gè)國家或地區（占67.3%）是將醫療保障（或加上工傷保險等）與醫療衛生服務(wù)交由一個(gè)部門(mén)統籌管理的。
此外，經(jīng)合組織中83.3%的成員國，以及7國集團的全部成員國，也都是實(shí)行醫療保障制度與醫療衛生服務(wù)統籌管理體制的14。由此，鑒于世界各國衛生行政管理職能和社會(huì )保障管理職能出現整合的趨勢，結合我國現行“大部制”改革，建議合并衛生部門(mén)與人社部門(mén)，建立衛生與社會(huì )保障部，以明確公民健康權的責任主體，協(xié)調醫保政策和醫療服務(wù)政策，同時(shí)將管理成本內部化，避免部門(mén)之間的推諉與扯皮。
綜上所述，隨著(zhù)社會(huì )醫療保險制度從“團體性”走向“全民性”，醫保制度的一體化成為各國的共同目標，在這一轉型的歷史進(jìn)程中，原有的保險機制逐漸淡出，福利傾向日漸明顯，這就給經(jīng)辦機構、參保人和主管機構制度建設帶來(lái)深刻變化。結合我國醫改的實(shí)際情況，應引入經(jīng)辦機構競爭機制、完善居民收入界定、推動(dòng)管理職能整合等，以加快城鄉基本醫療保險制度一體化發(fā)展的步伐。
醫療保險論文12
摘要：我國現階段經(jīng)濟的發(fā)展呈現一個(gè)新的發(fā)展趨勢，國家為了將各大企業(yè)與個(gè)人承擔的相應義務(wù)減輕，20xx年全國各個(gè)地區也逐漸適當將醫療保險的繳費情況加以改善，共同施行醫療保險和生育保險。在繳費進(jìn)一步減少的同時(shí)，各大企業(yè)需要提升醫療保險等資金的利用率，進(jìn)而提高醫療保險機制的可行性、可持續發(fā)展性。本文將醫療保險方面的資金做了分類(lèi)總結，找出一些醫療保險資金利用率比較低的問(wèn)題，并提出了相應的使我國醫療保險資金利用率與使用效率提升的措施與方法。
關(guān)鍵詞：醫療保險基金；使用效率；研究
我國的醫療保險基金的監督管理體制的進(jìn)一步提高與發(fā)展，使得我國的醫療保險基金的監督管理方面也取得了不小的成就，也基本符合現階段人們對醫療保險的需求，所以，務(wù)必對醫療保險資金的利用進(jìn)行合理的監督管理，以保證醫療保險制度的穩定發(fā)展。由此可以看出，醫療保險基金的相關(guān)監督管理部門(mén)必須遵循國家相關(guān)的法律法規，并找出監督管理制度中的不足，加以改正，形成一個(gè)完整并符合實(shí)際情況的監督管理系統，適時(shí)增強監督管理意識，使監督管理發(fā)揮其最大的效能，使醫療保險資金的支出超出預期限額的風(fēng)險相應降低。
一、現階段我國醫療保險基金在監督管理方面存在的不足
�。�1）醫療保險資金的利用率與使用效率較低。我國的相關(guān)醫療保險機構有一個(gè)目標，那就是“以收定支，略有結余”，以它為目標進(jìn)行管理監督，同時(shí)，對相應的醫院實(shí)施預算定額方式的管理體制，盡管有相當一些醫院可以達到“以收定支，略有結余”的發(fā)展目標，但有些醫院比較擔心自己本院的收入不穩定，這樣就會(huì )想盡一切辦法使自己的資金額度增加，如病人在醫院看病時(shí)，將病情嚴重程度分隔開(kāi)來(lái)，病情較輕的患者也適當建議病人住院觀(guān)察，在給予患者相應的藥物時(shí)，盡可能增加自己的定額費用，相關(guān)醫院總是運用此類(lèi)方式會(huì )導致醫療保險資金更多的支出，也會(huì )降低醫療保險資金的利用率。
�。�2）醫療保險募集資金的時(shí)候，會(huì )增加成本也伴隨著(zhù)違規的情況。醫療保險的資金需要進(jìn)行一些類(lèi)似于征收、繳納以及管理的相關(guān)過(guò)程，這涉及的范圍很廣，基本上覆蓋各個(gè)部門(mén)與相應環(huán)節，其主要包含一些對勞動(dòng)人員保障工作、經(jīng)濟、金融以及醫療方面的，假設這些相關(guān)部門(mén)不能做到信息流通，不能及時(shí)相互傳輸信息，或者傳輸的較慢，都會(huì )使整個(gè)過(guò)程的速度降低，這就導致醫療保險資金的監督管理更加難，這些不足基本體現在醫療保險資金的募集過(guò)程中，此過(guò)程較為復雜，任務(wù)難度也是很大的，這就需要相關(guān)部門(mén)對醫療保險資金的募集工作人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的培訓，這就可能導致資金籌集過(guò)程中的人員、財力以及物力的成本相應增加。
�。�3）出現了一些不必的醫療保險資金的浪費。有時(shí)服務(wù)于投保人員為投保人員提供相應醫療服務(wù)等工作人員，會(huì )經(jīng)不起利益的誘惑，做出一些不合法的事情，導致一些不必要的醫療保險資金浪費，這些醫療服務(wù)工作人員想要得到較多的經(jīng)濟收益，就會(huì )使其不管病情嚴重與否都使用高檔次的、高消費的藥品或器材，使用價(jià)格更貴的醫療設備而不是用價(jià)格相對便宜的醫療器械，運用這些方式來(lái)提高自身的收益，導致這些醫療服務(wù)工作人員較為偏向于使患者較多的做一些其他檢查，同時(shí)使得價(jià)格很高的藥物作為了某些醫療服務(wù)人員的主要醫療方法，甚至有些醫療機構施行獎懲措施，來(lái)提升工作人員的工作效率，并間接的引導其工作人員對投保人員進(jìn)行一些完全不必的藥物與器械檢查。
�。�4）醫療機構的信息建設方面較不嚴謹，使得資金在運營(yíng)過(guò)程中收益很少。我國現階段還沒(méi)有研發(fā)出適合我國國情的一套完整的醫療保險信息管理體制，全部都是由募集資金的地區自己開(kāi)發(fā)出來(lái)的，并不統一，所以，信息建設方面并不嚴謹，原因之一是我國的醫療保險機構依舊在開(kāi)發(fā)信息技術(shù)，而且沒(méi)有投入足夠的資金，這會(huì )使信息網(wǎng)絡(luò )體系的建設延遲，更加會(huì )使醫療保險體制中的相應數據在總結時(shí)出現誤差。
�。�5）缺失了財務(wù)方面監督管理的.主體，也缺失了內部的監督管理體制。我國的醫療保險資金的財務(wù)監督管理的主體所包括的范圍比較廣，例如勞動(dòng)保障機構、勞動(dòng)審計機構等等，這些機構之間是有一定的監督管理任務(wù)的，其責任并沒(méi)有很好的分開(kāi)，所以在施行監督管理工作時(shí)，就常常會(huì )重疊在一起，這就阻礙財務(wù)管理部門(mén)發(fā)揮其監督管理的效能，但是內部缺少一定的優(yōu)化的監督管理體制，就會(huì )使監督管理的嚴謹性與公平公正性缺失，同時(shí)也會(huì )使監督管理的工作人員的工作效率降低，甚至因為一己私利而釀成大禍，嚴重阻礙了醫療保險資金的穩定發(fā)展。
二、針對我國醫療保險基金管理中存在的不足提出的措施
�。�1）加大監督管理的力度。我國現階段已有的醫療保險基金管理中依舊有很多不正確的方法去獲取資金的情況，所以相關(guān)的監督管理機構要加大其監督管理力度，嚴查徹查這些不合理的情況，找到其發(fā)生的原因并進(jìn)行嚴格懲罰，只有這樣，才可能使醫療保險資金的濫用得以避免，與此同時(shí)，還需要對醫療保險資金的收入支出做到更加謹慎的監督檢查，觀(guān)察其是否符合當地法律法規，如有違規，要更加嚴格地懲罰。
�。�2）加強信息技術(shù)的開(kāi)發(fā)建設。醫療保險機構其中的信息體系方便各個(gè)機構之間的信息交流與傳播，也給予了投保人員更加便捷的服務(wù)，醫療保險信息技術(shù)體制也可以使投保人員的需要得以滿(mǎn)足，實(shí)時(shí)監督控制投保人員的看病就醫拿藥的情況，所以，想要使醫療保險資金的利用率更高，就必須加強信息技術(shù)的開(kāi)發(fā)建設，就務(wù)必加強信息技術(shù)的開(kāi)發(fā)建設，促進(jìn)醫療保險制度更加完善，可以切實(shí)將違反規定消耗費用的情況減少，切實(shí)保證投保人員的獲益。
�。�3）加強對醫療方面的服務(wù)的監督管理。為了加強對醫療服務(wù)方面的監督管理，應該先在相關(guān)的醫療機構內創(chuàng )建更加完善的內部監督管理體制，并把相關(guān)的考試要點(diǎn)分發(fā)到醫療機構的各個(gè)醫療服務(wù)診室，使得醫療服務(wù)人員更加清楚自己需要做的、需要遵守的，也要履行自己的任務(wù)，更加合理的給患者使用藥物、更加合理的讓病人檢查，才能使違規的現象減少。
�。�4）促進(jìn)醫療保險機構之間的流通與溝通。醫療保險機構也要與財務(wù)與稅務(wù)機構要保持適當的聯(lián)系。同時(shí)，也要加強與公安民政機構的協(xié)調聯(lián)系。除此之外，也要與衛生紀檢機構聯(lián)系，加強與衛計部門(mén)聯(lián)系，還要與工商部門(mén)加強合作交流。
�。�5）優(yōu)化財務(wù)監督管理機制。醫療保險資金的內部與外部的財務(wù)監督管理體制中仍然存在一些不足，想要完善財務(wù)監督管理體制，需要在內部創(chuàng )建優(yōu)化的內部監督管理體制，使各個(gè)機構之間的任務(wù)的分工更加清楚，與此同時(shí)，國家應該創(chuàng )建相應的法律法規，使財務(wù)監督管理機構更加規范化。醫療保險基金保障著(zhù)投保公民的健康，進(jìn)一步增強對醫療保險資金的監督管理，找出監督管理過(guò)程中存在的不足，并提出相應的解決對策，以此來(lái)保障投保人員的切實(shí)利益，使醫療保險資金的利用率與使用效率適當升高。
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醫療保險論文13
1醫療保險異地就醫人員的概念
所謂異地就醫人員，是指由于各種原因在統籌地區之外就醫的參保人員，其醫療行為主要發(fā)生在外地，但是其醫療保險關(guān)系仍然在原工作單位所在地［3］。異地就醫人群類(lèi)型由以下4種構成：異地安置、異地工作、異地轉診、其他就醫。
2上海市醫保異地人員就醫現狀
近年來(lái)，上海市醫保異地就醫人員數量不斷增長(cháng)，特別以尋求住院醫療為主的異地就醫數量較大。20xx年，醫保異地就醫出院人數達到66.7萬(wàn)人，占上海市出院人數的23.1%。其中，三級醫院住院醫保異地就醫人員占比最高（29.8%），從門(mén)、急診人次來(lái)看，上海市醫療機構外來(lái)就醫占比為6.0%，其中占比最高的為三級醫院（8.2%）。從醫療費用來(lái)看，20xx年醫保異地就醫醫療費用占上海市醫療總費用16.4%。其中門(mén)診費用占比8.0%，住院費用占比為24%。三級醫院醫保異地就醫住院費用占比較高，為31.0%。從服務(wù)量來(lái)看，醫保異地就醫主要集中在三級醫院，以20xx年住院為例，約71.8%的外來(lái)就醫流向三級醫院［5］。由此可見(jiàn)，三級醫院承載著(zhù)大量的醫保異地就醫。
3醫保異地就醫對醫院服務(wù)系統的影響
醫保異地就醫人員給醫院帶來(lái)“正能量”。醫保異地就醫人員對于醫院的發(fā)展起著(zhù)重要的支撐作用，具體表現在技術(shù)、效率和經(jīng)濟3個(gè)方面：首先，醫保異地就醫人員有助于提升醫院醫療服務(wù)水平。來(lái)某三級甲等醫院就醫人員主要重點(diǎn)學(xué)科和特色學(xué)科，這些患者多為疑難雜癥，大大豐富了醫院醫療病例。而診治疑難雜癥對于醫務(wù)人員來(lái)說(shuō)，是可以擴展醫學(xué)知識、提高服務(wù)技能的重要途徑。其次，醫保異地就醫人員有利于提高醫療資源配置水平及使用效率。醫保異地就醫人員對醫院醫療資源和配置水平提出了更高的要求。特別是由于疑難雜癥越來(lái)越多，所需要的醫療儀器和設備需要高、精、尖。再次，醫保異地就醫人員是醫院重要的收入來(lái)源。醫院收入30%來(lái)自醫保異地就醫人員，部分重點(diǎn)特色學(xué)科所占的比例甚至高達50%以上。
4研究對象及方法
本文根據問(wèn)卷內容對上海某三甲醫院20xx年5月1日至20xx年10月1日期間，醫保異地就醫人員進(jìn)行隨機抽樣調查。隨機發(fā)放共520份問(wèn)卷，有效問(wèn)卷508份，問(wèn)卷有效率為97.6%。調查數據采用EpiData3.02軟件建立數據庫，使用SPSS19.0、Excel等工具對問(wèn)卷中的個(gè)人信息、醫療就診、個(gè)人期望與滿(mǎn)意度情況進(jìn)行描述性統計分析，加以整理分析，闡述這一就醫現象的實(shí)質(zhì)。
5分析及討論
5.1醫保異地就醫人員參保省份分布情況
醫保異地就醫人員參保省份分布情況見(jiàn)表1。問(wèn)卷結果顯示，調查人群來(lái)自江、浙、晥三省地區人數最多。根據上海第六次人口普查數據顯示，在上海人口的增量中，從安徽、江蘇、河南三地流入的人口最多。20xx年上海外來(lái)人口中，有63.3%來(lái)自華東地區數據來(lái)源于《上海市第六次人口普查數據》�？梢钥吹�，此次問(wèn)卷調查所收集到的人口分布情況與普查結果大體相近，為本文的實(shí)證分析提供了有力的支持依據。
5.2醫保異地人員異地醫保類(lèi)型
問(wèn)卷中，異地安置人員（離休、退休人員回到原居住地等）占15.55%，這是異地就醫的主要人群之一，通常安置地的醫療待遇往往要好于參保地，異地安置人員感到就醫待遇不平等。異地轉外就醫人員占64.57%，該類(lèi)患者多為重大、疑難疾病患者，因當地醫療技術(shù)的欠缺，不能治療，到三甲醫院就診。此種情況產(chǎn)生的人數和醫療費用都占較高比例。異地轉外就醫在管理上難度很高，成為異地就醫管理的棘手問(wèn)題。異地工作人員占10.63%，這類(lèi)患者雖然數量較少，但通常情況下都是事后才會(huì )通知醫保部門(mén)，醫保部門(mén)不。能進(jìn)行及時(shí)有效的`監控。其他人員（包括意外事故、外地大學(xué)生醫保等）占比9.25%。
5.3醫保異地就醫人員對醫保政策規定的了解程度
本次問(wèn)卷顯示，有42.52%問(wèn)卷人員對當地異地醫保就醫的相關(guān)醫保政策規定表示“了解”；有33.86%問(wèn)卷人員表示對醫保政策“部分了解”；還有23.62%被訪(fǎng)者表示“完全不了解”相關(guān)政策法規。以上數據表明，近些年來(lái)，隨著(zhù)醫改的不斷深入，政府對異地就醫的政策宣傳力度在不斷加大，異地患者對醫保政策的認知度在不斷加大。但在問(wèn)卷中顯示，僅有78人能具體說(shuō)出門(mén)診、住院的報銷(xiāo)比例。這表明，政府在加大宣傳的力度的同時(shí)，信息公開(kāi)的程度仍然不夠，政策不夠透明。筆者特地對長(cháng)三角統籌地區通過(guò)簽訂異地就醫委托報銷(xiāo)服務(wù)協(xié)議的方式來(lái)進(jìn)行異地就醫結算的人群進(jìn)行了調研。上海目前已經(jīng)同包括江蘇、浙江在內的長(cháng)三角16個(gè)城市簽訂了異地就醫委托報銷(xiāo)服務(wù)協(xié)議，以上城市醫保異地就醫患者，可以在上海市定點(diǎn)醫療保險經(jīng)辦機構進(jìn)行報銷(xiāo)。問(wèn)卷顯示，有128名問(wèn)卷調查者來(lái)自上述16個(gè)城市，但僅有58名患者知道相關(guān)政策。在選擇“了解”異地醫保相關(guān)政策規定的人群中，他們了解的方式，主要是患者到醫保經(jīng)辦機構進(jìn)行詢(xún)問(wèn)后略知相關(guān)政策。而通過(guò)“當地醫保（社保）部門(mén)發(fā)放相關(guān)宣傳手冊”了解醫保政策的調查人員較少。說(shuō)明政府應讓醫保異地就醫人員多方面、多渠道、及時(shí)方便地了解政策規定。
5.4醫保異地就診集團化管理
問(wèn)卷中，有96名醫保異地就醫患者選擇在醫院分院、醫療聯(lián)合體及科室集團分院就診，占總調查人數的18.89%。目前，醫院與某區級中心醫院及某區地段醫院建立醫療聯(lián)合體。同時(shí)部分重點(diǎn)學(xué)科與上海部分二級、三級醫院科室共建集團分院。20xx年某三級甲等醫院與醫療聯(lián)合體及集團分院門(mén)診。與母體醫院相比，醫療聯(lián)合體及集團分院雖然沒(méi)有考慮到病人病情的復雜性，但其門(mén)診、住院均次費用比母體醫院低。一方面，因部分醫療聯(lián)合體及集團分院分布在較市中心較遠的位置，同時(shí)部分醫院為二級中心醫院，就診患者人數不多，入院等待時(shí)間相比某三甲醫院短很多。筆者建議醫保異地就醫人員為方便就醫，可選擇住院相對寬松的醫療聯(lián)合體或集團分院就診，患者不僅可以享受某三級甲等醫院的教授資源，同時(shí)可快速入院，且醫療費用較三甲醫院少很多�？梢杂行У鼐徑忉t保異地就醫人員“看病難，看病貴”問(wèn)題。
5.5某三甲醫院醫保異地就醫存在的問(wèn)題
5.5.1各地不同的政策，醫生無(wú)法完全掌握各地醫保藥品或診療項目等，導致患者許多費用無(wú)法報銷(xiāo)。問(wèn)卷顯示，有13.39%的醫保異地就醫人員認為“操作口徑不一，對接困難”。全國醫保政策各不相同。比如藥品目錄方面，雖然國家制定有全國醫保藥品目錄，但各地都根據自身的經(jīng)濟發(fā)展水平，以及對藥品的需要程度，制定自己地區的醫保藥品目錄。異地醫保經(jīng)辦機構在給患者報銷(xiāo)時(shí)，是選擇按照上海醫保藥品目錄執行還是當地醫保目錄執行都各有不同。另一方面，每個(gè)地區都有自己的相應辦理異地醫療的條件、辦理手續所需要的材料、門(mén)診住院享受的報銷(xiāo)方式等眾多的條件，由于這些不同要求的限制，沒(méi)有制定統一的規章制度，導致醫保異地就醫人員就醫過(guò)程及過(guò)后的報銷(xiāo)程序中遭遇了很多的障礙。同時(shí)，醫保異地就醫政策、報銷(xiāo)范圍的不統一，也給醫院對異地醫保管理帶來(lái)困難。因各地報銷(xiāo)范圍的不同，導致醫生難以抉擇開(kāi)具何種藥物或檢查。
5.5.2政府醫保異地就醫政策宣傳仍然不夠，異地與醫院之間沒(méi)有建立有效的溝通渠道。目前，絕大多數醫保異地就醫人員都是通過(guò)“醫保經(jīng)辦機構直接辦理”或者“異地委托代辦報銷(xiāo)”的方式進(jìn)行費用報銷(xiāo)，造成了他們報銷(xiāo)的不便。正是因為醫院與當地之間沒(méi)有建立有效的信息溝通渠道，雙方之間除了簽訂委托代辦協(xié)議，再無(wú)任何實(shí)質(zhì)上的進(jìn)展，使異地就醫人員不能在醫院直接進(jìn)行報銷(xiāo)。
5.5.3優(yōu)質(zhì)資源無(wú)法滿(mǎn)足醫保異地就醫人員的需求，“看病難”問(wèn)題亟待解決。問(wèn)卷顯示，“路程遙遠，專(zhuān)家號難求”、“住院等待時(shí)間較長(cháng)”是異地就診患者認為就診不方便的重要原因。部分重點(diǎn)科室吸引全國各地的疑難雜癥患者就診。專(zhuān)家門(mén)診及住院床位這些有限的資源很難滿(mǎn)足日益增長(cháng)的業(yè)務(wù)量，“看病難”已成為亟待解決的問(wèn)題。
5.5.4對異地就醫行為難以監督和管理。在醫院和醫療工作人員方面來(lái)看，他們在病患關(guān)系中處于主體地位，因為其掌握著(zhù)主要的醫療資源，這種資源不僅僅包括有形的醫療器械等，更包括無(wú)形的醫療知識，但同時(shí)病人沒(méi)有專(zhuān)業(yè)的醫療常識，在就醫過(guò)程中只能聽(tīng)從醫院和醫生的指導和安排。有可能出現“過(guò)度”醫療的情況發(fā)生。從參保人的角度來(lái)看，部分參保人利用醫保異地管理的漏洞，騙取額外的保險金利益。冒名頂替騙取保險金、報銷(xiāo)過(guò)高的醫療費用、或者在病種等方面弄虛作假。
6政策建議
6.1加大政策宣傳力度
醫院是醫保異地就醫政策的宣傳工作的重點(diǎn)場(chǎng)所。醫院可以在治病救人的同時(shí)，提醒患者異地報銷(xiāo)相關(guān)手續，更好地幫助異地患者準確了解當地醫保報銷(xiāo)的相關(guān)手續。為了更好地服務(wù)異地患者，醫院需要要求各科室醫生、護士在出院前做好醫保異地人員費用報銷(xiāo)的告知工作，提醒患者做好異地報銷(xiāo)材料，減少患者因材料不齊來(lái)回兩地的困難。
6.2建立標準化的異地就醫管理規范
不同地區之間醫保政策可能存在差異，在兩地醫保經(jīng)辦機構確立雙方代管關(guān)系后，各方應給予異地醫保對象與本地同等的醫保待遇，采取同樣的管理措施。同時(shí)，醫院以及異地醫保機構對醫保異地就診進(jìn)行事前、事中、事后監管。
�。�1）醫院與異地醫保機構簽訂就醫協(xié)議，加強異地就醫行為的事前監管；
�。�2）醫院與所屬地醫保經(jīng)辦機構及時(shí)溝通患者信息，對異地就醫進(jìn)行事中監管。醫院醫保辦公室設有異地就醫登記表格，凡醫保異地就診患者出院結賬后，需由醫院醫保辦公室審核方可離院。
�。�3）異地就醫費用的審核，強化事后監管。
6.3建立醫院與異地就醫費用網(wǎng)絡(luò )結算平臺
目前我國各地區的醫療保險數據庫和管理系統沒(méi)有統一的規范和標準，只能依各地具體的經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展情況進(jìn)行自行開(kāi)發(fā)，此外還有屬地管轄和統籌層次的因素，造成我國異地就醫實(shí)現公平和便利的技術(shù)壁壘。目前有異地醫保機構向醫院提出兩種網(wǎng)絡(luò )信息平臺建設模式：模式一，異地醫保部門(mén)測算當年給予醫院醫保資金額度，并采取預付制的形式給予醫院。之后異地醫保部門(mén)通過(guò)網(wǎng)絡(luò )信息平臺，對在醫院住院患者的電子數據進(jìn)行審核，對不合理費用進(jìn)行扣除（資料來(lái)源于安徽省淮北市潘集區《潘集區新型農村合作醫療與省外醫療機構即時(shí)結報服務(wù)協(xié)議》）。模式二，醫保異地患者仍使用墊付制，與醫院自費結算后，醫院通過(guò)網(wǎng)絡(luò )信息平臺將患者的電子數據傳輸于異地醫保部門(mén)，異地醫保部門(mén)對費用進(jìn)行審核報銷(xiāo)。
6.4推行醫院集團化管理，有效實(shí)現轉診分流
醫院為更好地實(shí)現醫療資源的合理配置，優(yōu)質(zhì)資源科室可與區中心醫院或二級醫院組建集團分院。醫院建立醫療聯(lián)合體和集團分院的對醫保異地就診的優(yōu)點(diǎn)有以下幾方面：
�。�1）提供轉診的綠色通道，減少醫保異地就醫人員住院等候時(shí)間；
�。�2）醫療信息共享，減少病痛，降低醫療費用；
�。�3）設置輔助診斷中心，確保提供優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)；
�。�4）專(zhuān)家開(kāi)展下沉服務(wù)、緩解醫保異地就醫患者“看專(zhuān)家難”問(wèn)題；
�。�5）使醫保異地就醫人員能夠支付二級醫院費用，享受三級醫院服務(wù)。集團對不同成員的定位是，重點(diǎn)醫院承擔疑難雜癥、危機重癥的診治、科研和教學(xué)任務(wù)；二級醫院和其他專(zhuān)科醫院承擔康復理療等診治任務(wù)。在醫療機構協(xié)作分工中，核心醫院派專(zhuān)家到合作專(zhuān)科醫院及社區醫療服務(wù)中心的一部分拍片、檢查業(yè)務(wù)，或出現復雜情況一時(shí)無(wú)法診斷，則有核心醫院專(zhuān)家在線(xiàn)或事后進(jìn)行分析和診斷。多急危病重患者，醫院轉診開(kāi)通綠色通道。
醫療保險論文14
20xx年5月，按照山東淄博市政府的部署要求，歸人社部門(mén)管理的城鎮居民醫療保險和歸衛生部門(mén)管理的新農要合進(jìn)行整合，同年8月，沂源縣新農合辦公室從衛生部門(mén)劃入人社部門(mén)，原城鎮居民醫保和新農合兩項制度并軌運行至年底，20xx年是城鄉居民醫療保險整合后的過(guò)渡期，在這期間居民的參保繳費、住院統籌、門(mén)診慢性病業(yè)務(wù)的開(kāi)展都非常順利，唯獨覆蓋人員最廣的門(mén)診統籌業(yè)務(wù)遭遇了瓶頸，工作推進(jìn)速度緩慢。大部分村衛生室都在持觀(guān)望態(tài)度。是什么原因讓這項惠民政策的執行充滿(mǎn)阻力？下面是筆者針對農村居民門(mén)診統籌業(yè)務(wù)進(jìn)行的研究分析。
一、門(mén)診統籌工作中存在的問(wèn)題及原因
�。ㄒ唬⿲χ贫壤斫獯嬖谄�
門(mén)診統籌開(kāi)展的目的是解決參保居民日常在門(mén)診、社區的就診問(wèn)題，積極引導參保人員“小病進(jìn)社區”，最終達到合理利用醫療資源的目的。但是，目前農村參保居民對門(mén)診統籌政策存在很大的誤解，他們認為在村衛生室可以享受的40元錢(qián)醫療待遇，是他們個(gè)人的真實(shí)存在的現金，甚至有的村民認為個(gè)人一年不生病不吃藥，到年底村醫必須退給他40元，完全不理解門(mén)診系統。
�。ǘ┐寮壭l生室的機構設置和人員結構不合理，承擔門(mén)診統籌業(yè)務(wù)有困難
一是村衛生室的分布不合理。沂源縣是農業(yè)縣，以農業(yè)人口為主，山區面積大，人口居住分散。據相關(guān)部門(mén)的業(yè)務(wù)數字統計，沂源縣行政村633個(gè)，大大小小的'自然村加在一起超過(guò)1000個(gè)，聯(lián)網(wǎng)村衛生室有883家。這些村衛生室并不是平均分布在村落中，在村民人數1000人以上的大村，村衛生室的數量普遍在3個(gè)左右，多的甚至達5個(gè)；但是在人口稀少、坐落偏遠的小村莊卻沒(méi)有村衛生室。二是村醫的年齡結構偏大。據統計，沂源縣共有村醫1000余人，年齡最小的村醫27歲，年齡最大的村醫74歲，50歲以上的村醫有500人。這其中受過(guò)專(zhuān)業(yè)醫學(xué)教育的人寥寥無(wú)幾，大多數村醫由以前的赤腳醫生轉變而來(lái)，他們年齡大、學(xué)歷低，對政策的理解較差；相對年輕的村醫，就是年齡在40歲以下的，基本是老村醫的子女，屬于子承父業(yè)，也沒(méi)經(jīng)過(guò)系統的專(zhuān)業(yè)學(xué)習，即使有學(xué)歷，也是后期函授或者自學(xué)取得的。因此，門(mén)診統籌業(yè)務(wù)的推進(jìn)困難重重。
�。ㄈ┲贫仍O計不合理
制度設計過(guò)于煩瑣。分為一次報銷(xiāo)和二次報銷(xiāo)，并且在報銷(xiāo)時(shí)對藥品規定了不同的自負比例，政策設計頗高深，村民難以理解，相較新農合一目了然的報銷(xiāo)政策，村民在理解上存在很大的困難。聯(lián)網(wǎng)消費程序復雜，不符合村醫和老百姓的就診習慣。村級衛生室都是個(gè)體經(jīng)營(yíng)，一般是村醫自己包辦所有一切，包括就診、開(kāi)手工處方、聯(lián)網(wǎng)費用的錄入�，F實(shí)情況是，村醫年齡大，電腦操作基本不會(huì )。另外，對于發(fā)生的小額門(mén)診費用，例如買(mǎi)個(gè)創(chuàng )可貼、PPA之類(lèi)的不足1元錢(qián)的藥費，如果按照即時(shí)結算的要求，村醫能夠掙到的利潤都不夠網(wǎng)費、電腦、打印機和打印紙的成本開(kāi)支。還有，村級衛生室結算系統中的病名，更是不切實(shí)際，不能滿(mǎn)足村醫的需求，系統中現有200個(gè)病名，大多是醫院手術(shù)類(lèi)的病種以及腫瘤名稱(chēng)，但是對于村醫開(kāi)藥而言能用的、常用的有多少？另外村醫在這次的門(mén)診報銷(xiāo)結算中，需要聯(lián)網(wǎng)、購置電腦、打印機、打印紙等，成本非常高。實(shí)行門(mén)診定點(diǎn)簽約不合理。在村民的就醫習慣中，對于本村中有多個(gè)衛生室，村民就醫選擇相對自由，因為村醫的技術(shù)有限，這次找王二看肚子疼，如果治不好下次就找李三再看；但是對于沒(méi)有村醫的空白村，就診會(huì )十分困難，村民需要跑出幾里之外到鄰村看病，如果周?chē)泥彺逵泻脦讉�(gè)，村民在就醫選擇時(shí)會(huì )根據地理位置、水平高低、親屬關(guān)系等種種因素來(lái)決定。因此，將門(mén)診統籌實(shí)行定點(diǎn)簽約，在村民中引起了強烈不滿(mǎn)。一方面限制了就醫，村民不能根據自己的需求自由就醫；另一方面對于一村多室的村民，定點(diǎn)簽約的選擇無(wú)形中給村民制造了矛盾，同村的居民大多是莊親，在簽誰(shuí)與不簽誰(shuí)的問(wèn)題上都不愿得罪人，因此簽約工作特別不利于本村的團結安定；最后一方面是不利于村醫的發(fā)展，特別是醫療水平相對較高的村醫，門(mén)診統籌定點(diǎn)簽約，造成了不公平競爭，政策硬性規定了村民必須去本村衛生室就醫，而不是根據醫療水平來(lái)自由選擇。
�。ㄋ模┤狈τ行У谋O管機制
一是根據政策設計，現在對村衛生室的管理完全依靠鎮衛生院，具體內容包括簽約管理、待遇結算和日常監督。但是，鎮衛生院與村衛生室是何種關(guān)系？他們同屬于衛生部門(mén)管理，在工作中不是單純的業(yè)務(wù)上下級關(guān)系，是相互依靠、相互支持的關(guān)系，衛生院不承擔村醫的工資，但是衛生院卻完全依靠村醫進(jìn)行公共衛生管理，可以說(shuō)在某些方面有求于村醫。兩者在這種微妙的關(guān)系下，如何進(jìn)行有效的監管？二是鎮醫保經(jīng)辦機構位置尷尬。在城鄉居民醫療保險整合后，對于原鄉鎮新農合工作人員的去留與任用沒(méi)有政策文件進(jìn)行統一要求，目前各區縣在這部分人員的安排中自成一套，形成了名不正言不順的局面。隨著(zhù)省人社部門(mén)業(yè)務(wù)下沉的推進(jìn)，醫療保險方面對各鎮經(jīng)辦人員只是下沉了保費征繳、慢性病信息錄入和藥費錄入工作，相應的監管權力卻沒(méi)有，最有效地監管抓手是費用結算，但這項權限在鎮衛生院手中，并且最基本的各鎮管轄的參保人員醫療待遇情況都無(wú)法查詢(xún)，此種情況下，鎮醫保經(jīng)辦人員的協(xié)助監管工作形同虛設。
二、建議及對策
�。ㄒ唬┘訌娦麄�，確保人盡皆知
思想是行動(dòng)的先行者，只有在思想上轉變了，具體工作的推進(jìn)才能暢通無(wú)阻。工作中，繼續加大宣傳的力度，多方位多角度、無(wú)縫隙地對農村居民進(jìn)行政策宣傳，其中特別要加強對鎮衛生院工作人員和鄉村醫生的政策培訓，因為鄉醫是門(mén)診統籌業(yè)務(wù)推進(jìn)最有利的執行者，確保這部分人搞懂、領(lǐng)會(huì )政策內容，此項工作的推進(jìn)會(huì )達到事半功倍的效果。
�。ǘ┖侠聿季执逍l生室，優(yōu)化村醫隊伍
目前，沂源縣仍有近百個(gè)空白村，一是村落偏遠、人口稀少，自始至終就沒(méi)有過(guò)村衛生室；二是曾經(jīng)有過(guò)村衛生室，由于村醫年事已高無(wú)法再行醫或者由于收益過(guò)低中途改行等。根據統計數字顯示，近三年沂源縣沒(méi)有一個(gè)受過(guò)專(zhuān)業(yè)醫學(xué)教育的年輕人增加到鄉村醫生的行列，久而久之，鄉醫隊伍將會(huì )逐漸減少，空白村將會(huì )越來(lái)越多。因此，要繼續深化醫藥衛生體制改革，通過(guò)政府調節扶持，逐步落實(shí)鄉村醫生的各項待遇，慢慢建立起一支有經(jīng)驗、有知識、高素質(zhì)的鄉醫隊伍，確保政府各項惠民政策的有效推進(jìn)。
�。ㄈ﹥�(yōu)化制度設計，改變定點(diǎn)簽約模式
在政策設計上，根據區縣實(shí)際情況，分層次、有區別地對待，對于農村人口占多數的沂源縣、高青縣要考慮廣大農民的實(shí)際，制定的政策要簡(jiǎn)單易懂，讓參保居民一看就明白，逐步放寬藥品的報銷(xiāo)比例，減少10%、20%自負費用的數量；對于門(mén)診定點(diǎn)的簽約，二檔繳費居民只簽約戶(hù)籍所屬的鎮衛生院即可，在本鎮轄區內的所有聯(lián)網(wǎng)村衛生室都可自由結算，類(lèi)似于住院報銷(xiāo)，僅規定村衛生室的最高報銷(xiāo)比例即可，這樣仍舊可以滿(mǎn)足二次補償費用次年在鎮衛生院的領(lǐng)取，同時(shí)也避免了村民和村醫直接的矛盾，給村醫提供相對公平的競爭環(huán)境。
�。ㄋ模┖�(jiǎn)化操作程序，貼合村醫實(shí)際
特別是改進(jìn)村級醫療結算系統中病名的設置，不用太細化分類(lèi)，僅設置基本的大類(lèi)即可，否則一個(gè)參保人員既鬧肚子又有高血壓病，該如何開(kāi)處方？另外，在手寫(xiě)處方與電子處方相對應的要求中，應當進(jìn)行簡(jiǎn)化，村醫在日常工作中，還承擔著(zhù)公共衛生服務(wù)的任務(wù)，每天需要填寫(xiě)服務(wù)臺賬，現在醫療保險方面既要求開(kāi)手寫(xiě)處方又要求錄入電子信息，按照目前村醫的知識水平，確實(shí)很難做好，并且就算村醫在就診時(shí)能夠認真履行各項手續，村民也沒(méi)有耐心去等待。因此適當簡(jiǎn)化操作流程，放權給村醫，事后通過(guò)有效地監管來(lái)提高醫保服務(wù)質(zhì)量。
�。ㄎ澹┩晟票O管機制，預留相關(guān)權限給鄉鎮經(jīng)辦機構
迫切希望相關(guān)技術(shù)部門(mén)抓緊完善各項監管和查詢(xún)功能，尤其需要對鎮經(jīng)辦人員的協(xié)助監管進(jìn)行重新設計，要在村衛生室業(yè)務(wù)對賬方面增加審批環(huán)節，鎮經(jīng)辦人員認為費用不合理或者有疑問(wèn)，可拒付費用，得完全審核后再付款，以此增加鎮經(jīng)辦人員的威懾力。
醫療保險論文15
隨著(zhù)醫療衛生體制改革工作的進(jìn)一步深化，特別是在實(shí)施國家基本藥物制度和在基層衛生院對基本藥物實(shí)行零差率銷(xiāo)售后，城鄉居民“看病難”，“看病貴”和“因病致貧”，“因病返貧”等問(wèn)題在一定程度上得到了解決。但是，在城鄉居民醫療保險制度實(shí)施的過(guò)程中，也暴露出一些不容忽視的現實(shí)問(wèn)題，如城鄉居民醫保待遇不對等，未充分體現公平的國民待遇原則。
一、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險的主要異同點(diǎn)。
�。ㄒ唬┫嗤c(diǎn)。
1、均遵循自愿參保原則。
2、在試點(diǎn)之初和實(shí)施前期，均設有門(mén)診家庭賬戶(hù)（門(mén)診家庭補償金），按個(gè)人繳費的一定比例劃入。
3、住院均設有住院補償起付線(xiàn)和住院補償比。
4、均按規定比例提取統籌基金和風(fēng)險基金。
5、參保城鄉居民患大病且費用開(kāi)支較大，家庭困難符合申請大病醫療救助條件的特定對象，均可申請醫療救助。
6、參保城鄉居民符合計劃生育政策的住院分娩，均享受生育補助待遇。
�。ǘ┎煌c(diǎn)。
以江西省贛州市上猶縣為例。
1、個(gè)人繳費標準不一。
20xx年新農合個(gè)人繳費標準為每人每年xx元；城鎮居民個(gè)人繳費標準分成年人和未成年人，即成年人為每人每年xx元，未成年人為每人每年xx元。
2、年籌資總額不一。
20xx年新農合籌資總額為每人每年150元；城鎮居民基本醫療保險籌資總額成年人為每人每年xx元，未成年人為每人每年xx元。
3、享受的醫保待遇不一樣。
一是個(gè)人繳費劃入門(mén)診家庭賬戶(hù)（門(mén)診家庭補償金）或門(mén)診統籌基金的標準不一樣。20xx年新農合為每人每年xx元（個(gè)人實(shí)際繳費xx元），城鎮居民基本醫療保險為個(gè)人繳費的xx%，即成年人為每人每年xx元，未成年人為每人每年xx元。
二是統籌補償封頂線(xiàn)不一樣。新農合參保對象為每人每年xx萬(wàn)元，城鎮居民參保對象為每人每年xx萬(wàn)元。
三是風(fēng)險補償待遇不一樣。參加城鎮居民醫療保險的未成年人，因疾病或沒(méi)有第三方責任的意外事故死亡的，由統籌基金一次性支付死亡補償金xx萬(wàn)元，而新農合參保對象則沒(méi)有此項待遇。
四是大病補充醫療保險待遇不一樣。參保城鎮居民納入贛州市市級統籌，并統一納入居民大病補充醫療保險，其繳費標準為成年人每人每年xx元，未成年人每人每年xx元（繳費統一在本人門(mén)診家庭補償金抵繳，本人不再繳費），而新農合參保對象則未納入大病補充醫療保險。
二、統一城鄉居民醫療保險待遇的必要性。
1、在一定程度上影響城鎮居民的參保積極性。
由于參保繳費標準差異，城鎮居民的參保積極性和參保比例明顯低于農村居民。據統計，20xx年度贛州市參加新型農村合作醫療的總人數達到xx萬(wàn)人，參合率達xx%，但城鎮居民的參保人數為xx萬(wàn)人，比上年減少xx萬(wàn)人，城鎮居民的參保率明顯下降。
2、不利于從根本上解決城鄉居民“因病致貧”和“因病返貧”等現實(shí)問(wèn)題。
由于城鎮居民的參保率低于農村居民的參合率，出現不少城鄉居民尤其是城鎮居民未參保的實(shí)際情況，這些未參保居民一旦意外患上大病，將給家庭帶來(lái)較大的經(jīng)濟負擔，有的甚至出現“因病致貧”或“因病返貧”等現象。同時(shí)，由于城鄉居民醫療待遇不對等，致使城鎮居民和農村居民在患病后獲得的醫療補償也不一樣，因而對其家庭在經(jīng)濟上產(chǎn)生的影響也不一樣。
3、城鄉居民醫保待遇不對等，未充分體現公平的國民待遇原則。
在我國經(jīng)歷30余年的改革開(kāi)放之后，我國的國力和財力有了很大提高，讓城鄉居民享受公平的醫療待遇，得到公平的醫療保障，是經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展的必然趨勢，也是改善民生、構建和諧社會(huì )不可忽缺的重要內容之一。
4、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療分設兩套不同的管理機構，大大增加了其運行成本。
目前，城鎮居民基本醫療保險一般由人事勞動(dòng)和社會(huì )保障局的下屬機構—醫保局負責管理，而新型農村合作醫療則由縣衛生局的下屬機構—新型農村合作醫療管理中心負責管理。兩套機構，兩套人馬，分別辦公，分屬不同的'主管部門(mén)，不僅大大增加了其運行成本，也不利于提高工作效率。
三、應對措施。
1、改革現行的城鄉居民醫保制度。對現行的城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療適時(shí)地進(jìn)行改革，統一將其合并為城鄉居民基本醫療保險。
2、撤并機構和人員，節減運行成本。
新型農村合作醫療并入城鄉居民基本醫療保險后，撤消現行的新型農村合作醫療管理機構，將其職能和人員統一并入醫療保險管理機構—醫保局進(jìn)行專(zhuān)門(mén)管理。機構和人員撤并后，不僅可以大大節省其運行成本，包括個(gè)人參保費的收繳成本，同時(shí)還可簡(jiǎn)化定點(diǎn)醫療單位的結算手續，提高醫療保險管理機構的工作效率。
3、統一個(gè)人繳費標準。即參照城鎮居民基本醫療保險的基本做法，分別設立成年人和未成年人兩檔個(gè)人繳費標準，但具體繳費標準由國家相關(guān)部門(mén)統一作出規定。
4、統一財政補助政策。由國家醫保機構對參保城鄉居民中的成年人和未成年人的籌資總額統一作出規定，并明確規定中央和地方各級財政的配套比例，以確保城鄉居民基本醫療保險有足夠的資金來(lái)源和增強防范風(fēng)險能力。
5、統一相關(guān)待遇。對個(gè)人繳費劃入門(mén)診家庭賬戶(hù)（門(mén)診家庭補償金）或門(mén)診統籌基金的標準，以及統籌補償封頂線(xiàn)、風(fēng)險補償金及大病補充醫療保險等相關(guān)待遇作出統一規定，確保參保城鄉居民充分享有公平的國民醫保待遇。
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