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給藥錯誤原因分析及整改措施
在我們平凡的日常里，我們都不可避免地要接觸到措施，措施是針對情況采取的處理辦法。一般措施是怎么制定的呢？下面是小編收集整理的給藥錯誤原因分析及整改措施，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
給藥錯誤原因分析及整改措施1
1資料與方法
1.1一般資料20xx年3月至20xx年12月，本科室內所有病人口服藥服用情況為研究對象。共有需要病人口服藥物的有2800人次，發(fā)生給藥錯誤共109人次，給藥錯誤率為3.8%。
1.2方法采用自行編制的口服給藥不良事件可能影響因素調查表進(jìn)行問(wèn)卷調查。調查包括以下三個(gè)部分：護理人員因素；患者因素；管理因素。
2結果
2.1一般情況
2.2口服給藥不良事件原因
2.2.1護理人員方面因素
執行醫囑不準確。未能?chē)栏癜瘁t囑給藥，多次出現口服藥出現漏服和多服現象。
查對制度落實(shí)不到位。護士在執行醫囑時(shí)未能?chē)栏駡绦小八牟榘藢Α敝贫�。尤其藥品包裝、名稱(chēng)相似，憑主觀(guān)印象發(fā)藥，出現給錯藥物。
交接班時(shí)未將重要口服藥作為交接重點(diǎn)。
護理人員缺乏用藥相關(guān)知識和實(shí)際經(jīng)驗，不能給患者做準確的用藥指導，使患者對服藥的意義重視不夠。
對患者的病情掌握不全面，未能向醫生提供患者及時(shí)、準確的臨床信息，甚至遺漏一些有價(jià)值的重要資料。
醫護溝通、護患溝通不到位，交流不及時(shí)。
護理人員本身對“服藥入口”的`意義認識不足。
2.2.2患者方面因素
患者依從性差，不服從護理人員管理和指導，私自停藥、減藥或加藥，影響了治療方案的執行，降低了療效，延誤了對疾病的治療。
患者自身因素如年齡大、文化水平較低等造成的接受能力差，記憶力較差的患者，造成對藥物的服用方法、服用時(shí)間不能完全掌握。
患者對醫院科室作息和工作流程不了解，擅自外出，需服藥時(shí)不在病房。
2.2.3管理方面因素
科室對低年資護士關(guān)于口服給藥的培訓不到位。
科室對口服給藥的監察和督導工作不到位。
科室在給藥流程方面還存在漏洞。
3結論
口服給藥不良事件有執行護士、患者自身及相關(guān)管理制度等多方面原因，其中低年資護士執行醫囑時(shí)查對不嚴和知識缺乏是造成口服藥給藥不良事件的主要原因。
給藥錯誤原因分析及整改措施2
案例：
D醫院，患者吳某，26歲，因“上呼吸道感染”擬輸幾天消炎藥。護士小A端著(zhù)液體和治療卡給她過(guò)來(lái)輸液，這時(shí)，病區一個(gè)患者急著(zhù)喊護士要快點(diǎn)拔針，她返回去拔針，正好配藥護士將另一個(gè)患者的一瓶液體放進(jìn)治療盤(pán)。后來(lái)，小A沒(méi)有仔細核對，提著(zhù)吳某的治療卡和另一個(gè)患者的這瓶液體給吳某掛上，結果輸完后，她開(kāi)始查對剩下的治療卡與液體，然后發(fā)現悲劇了，治療卡與液體的名字不一致，護士小A給患者吳某輸錯了液體!
解析：
護士給藥錯誤是指患者實(shí)際接受的藥物與醫囑之間存在的任何差異。護士是臨床用藥的直接執行者。在臨床工作中，護士的給藥過(guò)程可大致分為醫囑轉錄、取藥及藥物配置和護士用藥用藥三個(gè)環(huán)節。護士在給藥過(guò)程中，無(wú)論在哪個(gè)環(huán)節出現食物，都會(huì )威脅到患者的安全，甚至造成患者傷害或死亡。
護士給藥錯誤包括患者錯誤、藥品錯誤、給藥時(shí)間錯誤、給藥途徑錯誤、遺漏給藥、給藥日期錯誤、輸液速度錯誤、頻率錯誤、劑量錯誤、漏給藥物、未授權用藥、未遵醫囑給藥等各種類(lèi)型。
本案中護士小A在患者吳某身上發(fā)生的給藥錯誤，就屬于“藥品錯誤”的類(lèi)型。
據相關(guān)研究發(fā)現，低年資護士發(fā)生用藥錯誤的主要原因是對護理各種的風(fēng)險認識不足、對操作流程不熟悉、缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗;而慣性思維、溝通不良、疏忽大意、外界干擾則是高年資護士發(fā)生給藥錯誤的主因。
本案中的.用藥錯誤，顯然是外界干擾，加上護士的疏忽大意，用藥前少了最后一道核對程序，從而導致用藥錯誤的發(fā)生。由此看來(lái)，發(fā)生用藥錯誤的原因，可以是一種因素使然，也可是多重原因，綜合作用下造成的護理缺陷和不足。
用藥錯誤多發(fā)生在工作量較為集中的時(shí)間段和交接班時(shí)間。此時(shí)，是護士進(jìn)行藥療的高峰，工作量大、工作緊張、操作經(jīng)手人員多、干擾大、發(fā)生給藥錯誤的概率自然也隨之上升。給藥遺漏多發(fā)生在交接班時(shí)段，尤其是涉及間隔用藥的藥物。在交接班時(shí)段人手缺乏，加之外來(lái)因素(如按鈴、咨詢(xún))干擾等，使護士在交接班時(shí)，難以注意力集中，另外，護理管理上也能導致護理不良事件發(fā)生：職責不清。
防范：
遵循用藥原則正確給藥的五個(gè)原則：正確的患者、正確的藥物、正確的劑量、正確的途徑、正確的時(shí)間。護士在用藥過(guò)程中，遵循這五個(gè)用藥原則，在取藥及配置環(huán)節、給藥環(huán)節，認真查對，層層把關(guān)，嚴格執行護理核心制度，嚴防用藥差錯。
強化藥物知識給藥工作不是一項簡(jiǎn)單的任務(wù)，它要求護士具備全面的藥療知識。護士對藥物知識的缺乏，將給整個(gè)給藥過(guò)程(執行醫囑、藥品配置、給藥及給藥監護)帶來(lái)風(fēng)險。執業(yè)護士要對藥理知識、藥品管理、新藥知識加強學(xué)習，與時(shí)俱進(jìn)，不斷更新，對拿不準的藥物，使用前仔細閱讀藥品說(shuō)明書(shū)，嚴防用藥錯誤。
加強醫護溝通溝通不良是給藥風(fēng)險產(chǎn)生的重要因素。護士在醫囑的錄入或轉抄這個(gè)中間環(huán)節，增加了發(fā)生給藥錯誤的機會(huì )。加之新特藥層出不窮、藥品種類(lèi)繁多、藥品適應癥、劑型、劑量規格等差異巨大，有的醫生還會(huì )以商品名下達醫囑，記憶造成用藥錯誤，護士若不進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)核查，就會(huì )出現轉錄錯誤。醫護人員之間要加強及時(shí)有效的溝通，做好醒目提醒標識，以避免給藥遺漏或重復給藥。
增加人力配置在護士人力不足的情況下，護士為滿(mǎn)足患者用藥的需要和完成工作，有可能省略工作步驟、走捷徑或偏離工作標準，不能專(zhuān)心給藥，對時(shí)間要求較高的藥物，護士甚至會(huì )依賴(lài)患者及家屬的提醒。因此，如何合理進(jìn)行人力資源配置，是護理管理者需要面對的課題，護理管理者要及時(shí)評估醫院、科室具體情況，合理配置護理人員，防止護士給藥錯誤的發(fā)生。
排除其他干擾近些年來(lái)，因輸液泵等設備因素造成的給藥失誤越來(lái)越多的提到臺面。例如，護士在初始設置輸液泵時(shí)，將輸液時(shí)速設置錯誤;輸液泵的“開(kāi)啟”鍵未開(kāi)啟導致藥液不滴;輸注多種藥物實(shí)施終按初始設置時(shí)速輸注……更有工作環(huán)境嘈雜、光線(xiàn)較暗，工作經(jīng)常被打斷、用藥時(shí)與讓人談話(huà)、接電話(huà)、處理臨時(shí)醫囑……都可成為潛在導致護士給藥錯誤的因素。護士在實(shí)施藥療時(shí)，要注意排除這些方面的干擾因素。
護士在患者臨床用藥安全中起著(zhù)關(guān)鍵性作用，給藥過(guò)程的每個(gè)環(huán)節都可能導致錯誤。了解護士給藥錯誤原因，做好原因分析，護理管理者做好給藥錯誤環(huán)節的分析與改進(jìn)，明確影響給藥安全的關(guān)鍵性因素，從而制定出有效的防范措施，有效進(jìn)行給藥流程管理，確�；颊甙踩盟�。
給藥錯誤原因分析及整改措施3
1.相關(guān)概念現狀
用藥錯誤在不同的研究中定義各不相同，如在給藥過(guò)程中，用藥錯誤即指藥物，劑量，時(shí)間，途徑或患者錯誤。目前在我國對用藥錯誤還沒(méi)有明確的定義。英國一項為期六年的研究表明，給藥錯誤在所有用藥錯誤的環(huán)節中，其發(fā)生率（50%）最高，其次是醫囑錯誤（18%）。國內有研究[1]結果顯示，用藥流程中給藥環(huán)節所占比例最高，為69.6%，其次為轉錄，占16.4%，藥物配置占8.5%，醫囑開(kāi)立占5.5%。
2.用藥錯誤后果：
2.1對患者的傷害：用藥錯誤可能會(huì )給病人帶來(lái)不良或嚴重后果，甚至死亡。香港醫管局制定的`不良事件分級標準為：0級：事件在執行前被制止;I級：事件發(fā)生并已執行，但并未造成傷害;ll級：輕微傷害，但并未造成生命體征改變，需進(jìn)行臨床觀(guān)察及輕微處理;lll級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步觀(guān)察及簡(jiǎn)單處理;lV級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理;V級：永久性功能喪失;VI級：死亡[2]。
2.2對醫務(wù)工作者的傷害：用藥錯誤發(fā)生后，給患者帶來(lái)傷害的同時(shí)，醫療工作者在自身情緒，社會(huì )，文化，精神和生理方面也會(huì )產(chǎn)生二次受害現象。發(fā)生不良事件后，長(cháng)時(shí)間經(jīng)歷情感傷害，并懷疑自己的能力，自責，失去方向[3]。
3.給藥錯誤存在的原因：
3.1無(wú)效溝通：無(wú)效溝通包括護患溝通，同事間溝通，醫護間的溝通，鐘竹青等[4]發(fā)現，部分給藥錯誤的發(fā)生是因為醫護，護患之間溝通不良所導致的。
3.2人員缺乏：人力不足導致的工作繁忙及護士的疲勞上班，也給工作中出現失誤增加了發(fā)生幾率。房宏捷等[5]指出，出現人手不足時(shí)，護士在疲勞狀態(tài)下工作，更容易發(fā)生給藥錯誤。
3.3給藥不連貫：護士在護理工作中也容易受到來(lái)自各方面的干擾，就蔣銀芬等[6]指出，在國內，干擾因素大部分來(lái)源于同事，患者及家屬和呼叫鈴。
3.4藥品因素：臨床上很多藥物顏色相近，包裝相同，名稱(chēng)相近，如果不仔細核對，就有可能會(huì )拿錯，從而導致給藥錯誤。童驍菲等[7]發(fā)現，給藥錯誤的原因主要為有些藥物的包裝，劑量，顏色相近，從而導致給藥錯誤。
3.5給藥流程不規范：給藥時(shí)未按照工作流程進(jìn)行，沒(méi)有嚴格遵循五個(gè)正確原則，即正確患者，正確藥物，正確劑量，正確時(shí)間，正確途徑。有調查發(fā)現，由于違反操作規程，核對流程不規范導致的給藥錯誤發(fā)生率最高[8]。
3.6知識缺乏：護理人員知識缺乏，導致護士可能在不清楚不同劑量藥品作用，藥品配伍禁忌的時(shí)候，給病人配置出錯，或者劑量出現問(wèn)題。唐志華等[9]搜集的資料中，有大部分資料指出對于新工作，缺乏對員工相關(guān)藥學(xué)知識的培訓。因此，在工作的護士對相關(guān)藥學(xué)知識的缺乏，從而導致給藥錯誤的的發(fā)生。
給藥錯誤原因分析及整改措施4
1、與人相關(guān)的因素
1.1護士的護齡
有研究報道0～1年工作經(jīng)驗的護士給藥錯誤的發(fā)生率最高[2] 。同時(shí)，有研究顯示護齡在3年以下的護士給藥錯誤發(fā)生率為69、0%，3～5年為23、1%，5年以上為7.9%[1] 。
1.2護理人員數量
Kourosh等[3]研究發(fā)現病人與護士的比例高、護士工作量增加，超負荷勞累是影響給藥錯誤發(fā)生率的最重要因素，導致的給藥錯誤發(fā)生率分別為57.3%、51.1%、40.4%，由于護理人力資源的短缺，護士為了滿(mǎn)足患者的需要和完成工作，有可能省略步驟、走捷徑或偏離工作標準，而護士人均分管患者過(guò)多、患者床位周轉快、調床頻繁會(huì )造成護士對所分管患者的基本信息了解不足。
1、3患者的年齡
隨著(zhù)患者年齡的增加，護理給藥錯誤的發(fā)生也呈上升趨勢[2]。這可能與部分高齡患者隨著(zhù)年齡的增加，聽(tīng)力語(yǔ)言能力有所下降，認知能力減弱有關(guān)。此外，兒童由于溝通能力有限，他們在表達自己的需求方面存在困難，所以遇到給藥錯誤的風(fēng)險很高。
2、與環(huán)境相關(guān)的因素
2.1工作時(shí)間段
交接班時(shí)間段是護理給藥事件差錯的高發(fā)時(shí)間段，交接班時(shí)間段正處于前后班次的銜接時(shí)段，既要延續前一班次交代下來(lái)的工作，又要接納新的工作任務(wù)，與此同時(shí)，交接班給藥物執行過(guò)程帶來(lái)了工作環(huán)境和人為因素的干擾[ 2]。此外，研究發(fā)現給藥錯誤主要發(fā)生在工作日，在7時(shí)至15時(shí)之間發(fā)生率為52.0%，在周末的發(fā)生率為20.6% [ 4] 。
2.2重癥監護室
重癥監護室是導致護理給藥錯誤事件的危險因素，可能與其收治的患者病情重、常伴意識障礙、無(wú)家屬陪護、無(wú)法主動(dòng)參與藥物安全核查相關(guān)[ 2]。此外，擁擠和嘈雜的環(huán)境是導致用藥差錯的最常見(jiàn)原因。研究結果顯示，危重病人數量多、擁擠嘈雜環(huán)境給藥錯誤的發(fā)生率分別為42.7%、32% [ 3] 。
3、與溝通相關(guān)的因素
3.1書(shū)面溝通
書(shū)面溝通有關(guān)的給藥錯誤涉及關(guān)于仿制藥和商標名混淆的.細節以及對標簽和參考材料的擔憂(yōu)，最常見(jiàn)的與書(shū)面溝通不良是病歷記錄的問(wèn)題（17、9%），其中包括衛生專(zhuān)業(yè)人員沒(méi)有檢查記錄在案的過(guò)敏反應，配發(fā)產(chǎn)品的標簽有時(shí)有不正確的細節記錄。參考材料的問(wèn)題包括與可用藥物資源相關(guān)的限制，導致臨床醫生試圖獲得更多信息時(shí)延遲給藥（3、5%）[ 4] 。
3.2醫護溝通
藥物形式和名稱(chēng)的相似性對給藥錯誤的發(fā)生有重大影響。近些年大量新藥品種走進(jìn)臨床，藥品發(fā)音相同、相近、相似藥品種類(lèi)繁多。醫生若以商品名口頭下達醫囑，極易發(fā)生差錯。此外，醫生字跡潦草不清，使用不規范、不明確的縮寫(xiě)，不寫(xiě)劑型或劑量單位，而護士不進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)核查，按常規執行醫囑會(huì )發(fā)生醫囑轉錄差錯[ 1]。同時(shí)，有研究報道難以辨認的醫生處方導致的給藥錯誤率報告為42、5%
4、護理對策
4.1加強學(xué)習培訓
護士不斷學(xué)習和更新藥物知識可使用藥錯誤率明顯降低。培訓內容包括專(zhuān)科知識、藥物知識、藥品管理、相關(guān)法規、制度，提高護士綜合素質(zhì)。規范護理人員行為，嚴格遵守給藥流程及藥物雙人核對制度，按照用藥五正確方法。加強年輕護士及護生的規范化培訓管理，培養年輕護士的評判性思維；引導護理人員應用評判性思維查對，即患者為什么用這種藥、為什么做這種治療，以此識別患者與治療是否相符，提高用藥的正確率。
4.2加強人力資源配置，實(shí)行彈性排班
護士排班時(shí)盡可能減少交接班次數，減少工作中不必要的交流次數。對于交接班時(shí)段應加強管理，交接班期間不常規實(shí)施治療、給藥，當給藥過(guò)程被中途打斷時(shí)應重新查對，降低給藥錯誤的發(fā)生率。
護理管理者應根據患者病情、工作量、護理人員能力進(jìn)行護理人力資源合理調配，在藥物治療的高峰，工作量大、工作緊張、操作經(jīng)手人員多、干擾大，針對給藥錯誤的好發(fā)時(shí)段實(shí)行彈性排班，增強護理人員力量，以降低護理風(fēng)險。
給藥錯誤原因分析及整改措施5
1.與人相關(guān)的因素
1.1
護士的護齡
有研究報道0～1年工作經(jīng)驗的護士給藥錯誤的發(fā)生率最高[2]。同時(shí)，有研究顯示護齡在3年以下的護士給藥錯誤發(fā)生率為69.0%，3～5年為23.1%，5年以上為7.9%[1]。
1.2
護理人員數量
Kourosh等[3]研究發(fā)現病人與護士的比例高、護士工作量增加，超負荷勞累是影響給藥錯誤發(fā)生率的最重要因素，導致的給藥錯誤發(fā)生率分別為57.3%、51.1%、40.4%，由于護理人力資源的短缺，護士為了滿(mǎn)足患者的需要和完成工作，有可能省略步驟、走捷徑或偏離工作標準，而護士人均分管患者過(guò)多、患者床位周轉快、調床頻繁會(huì )造成護士對所分管患者的基本信息了解不足。
1.3
患者的年齡
隨著(zhù)患者年齡的增加，護理給藥錯誤的發(fā)生也呈上升趨勢[2]。這可能與部分高齡患者隨著(zhù)年齡的增加，聽(tīng)力語(yǔ)言能力有所下降，認知能力減弱有關(guān)。此外，兒童由于溝通能力有限，他們在表達自己的需求方面存在困難，所以遇到給藥錯誤的風(fēng)險很高。
2.與環(huán)境相關(guān)的因素
2.1
工作時(shí)間段
交接班時(shí)間段是護理給藥事件差錯的高發(fā)時(shí)間段，交接班時(shí)間段正處于前后班次的銜接時(shí)段，既要延續前一班次交代下來(lái)的工作，又要接納新的工作任務(wù)，與此同時(shí)，交接班給藥物執行過(guò)程帶來(lái)了工作環(huán)境和人為因素的干擾[2]。此外，研究發(fā)現給藥錯誤主要發(fā)生在工作日，在7時(shí)至15時(shí)之間發(fā)生率為52.0%，在周末的發(fā)生率為20.6%[4]。
2.2
重癥監護室
重癥監護室是導致護理給藥錯誤事件的危險因素，可能與其收治的患者病情重、常伴意識障礙、無(wú)家屬陪護、無(wú)法主動(dòng)參與藥物安全核查相關(guān)[2]。此外，擁擠和嘈雜的環(huán)境是導致用藥差錯的最常見(jiàn)原因。研究結果顯示，危重病人數量多、擁擠嘈雜環(huán)境給藥錯誤的發(fā)生率分別為42.7%、32%[3]。
3.與溝通相關(guān)的因素
3.1
書(shū)面溝通
書(shū)面溝通有關(guān)的給藥錯誤涉及關(guān)于仿制藥和商標名混淆的細節以及對標簽和參考材料的擔憂(yōu)，最常見(jiàn)的與書(shū)面溝通不良是病歷記錄的問(wèn)題（17.9%），其中包括衛生專(zhuān)業(yè)人員沒(méi)有檢查記錄在案的過(guò)敏反應，配發(fā)產(chǎn)品的標簽有時(shí)有不正確的細節記錄。參考材料的問(wèn)題包括與可用藥物資源相關(guān)的限制，導致臨床醫生試圖獲得更多信息時(shí)延遲給藥（3.5%）[4]。
3.2
醫護溝通
藥物形式和名稱(chēng)的.相似性對給藥錯誤的發(fā)生有重大影響。近些年大量新藥品種走進(jìn)臨床，藥品發(fā)音相同、相近、相似藥品種類(lèi)繁多。醫生若以商品名口頭下達醫囑，極易發(fā)生差錯。此外，醫生字跡潦草不清，使用不規范、不明確的縮寫(xiě)，不寫(xiě)劑型或劑量單位，而護士不進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)核查，按常規執行醫囑會(huì )發(fā)生醫囑轉錄差錯[1]。同時(shí)，有研究報道難以辨認的醫生處方導致的給藥錯誤率報告為42.5%
4.護理對策
4.1
加強學(xué)習培訓
護士不斷學(xué)習和更新藥物知識可使用藥錯誤率明顯降低。培訓內容包括專(zhuān)科知識、藥物知識、藥品管理、相關(guān)法規、制度，提高護士綜合素質(zhì)。規范護理人員行為，嚴格遵守給藥流程及藥物雙人核對制度，按照“用藥五正確”方法。加強年輕護士及護生的規范化培訓管理，培養年輕護士的評判性思維；引導護理人員應用評判性思維查對，即患者為什么用這種藥、為什么做這種治療，以此識別患者與治療是否相符，提高用藥的正確率。
4.2
加強人力資源配置，實(shí)行彈性排班
護士排班時(shí)盡可能減少交接班次數，減少工作中不必要的交流次數。對于交接班時(shí)段應加強管理，交接班期間不常規實(shí)施治療、給藥，當給藥過(guò)程被中途打斷時(shí)應重新查對，降低給藥錯誤的發(fā)生率。
護理管理者應根據患者病情、工作量、護理人員能力進(jìn)行護理人力資源合理調配，在藥物治療的高峰，工作量大、工作緊張、操作經(jīng)手人員多、干擾大，針對給藥錯誤的好發(fā)時(shí)段實(shí)行彈性排班，增強護理人員力量，以降低護理風(fēng)險。
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