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(熱)給藥錯誤原因分析及整改措施范文
在日常生活和工作中，需要使用措施的場(chǎng)合越來(lái)越多，措施是管理學(xué)的名詞，通常是指針對問(wèn)題的解決辦法、方式、方案、途徑，可以分為非常措施、應變措施、預防措施、強制措施、安全措施。那么擬定措施真的很難嗎？下面是小編幫大家整理的給藥錯誤原因分析及整改措施范文，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
給藥錯誤原因分析及整改措施范文1
確�；颊哂盟幍暮侠硇院桶踩允轻t院藥劑科的主要職責，藥劑科經(jīng)過(guò)多年的運行和改進(jìn)，可以說(shuō)制度完善，在院領(lǐng)導的支持下，人員配備基本充足，然而，發(fā)錯藥這樣的事故還是發(fā)生了，作為藥劑科的負責人我倍感慚愧，深入思考，從各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能夠有效地杜絕類(lèi)似事件發(fā)生：
一、提高科室人員的思想認識，強化醫療安全意識，增進(jìn)責任心，樹(shù)立愛(ài)崗敬業(yè)的精神。
二、從處方源頭抓起，提高處方質(zhì)量，保證處方的清晰度。
三、從優(yōu)化布局，科學(xué)合理擺放藥品入手。
四、狠抓雙人核對制的落實(shí)，細化管理每一個(gè)環(huán)節。
五、注意提示患者核對藥品，調動(dòng)患者的主觀(guān)意識，為患者的用藥安全加上一道防線(xiàn)。
六、加強日常監管、考核。做到有制定，有監督，有考核，有懲罰
七、關(guān)心每位員工的生活，幫助梳理好她們的情緒，保持良好的心態(tài)專(zhuān)注地投入到工作中。具體措施如下：
1、定期對科室人員進(jìn)行安全法規和醫德醫風(fēng)的教育，增強科室人員的職業(yè)責任感，提高工作的標準程度和認真程度。
2、處方是藥品差錯的起始點(diǎn)，提高醫師對處方質(zhì)量的重要性認識，在處方書(shū)寫(xiě)上面，應該注意兩方面的內容。第一、保證處方的清晰度，字跡不潦草，不采用縮寫(xiě)，杜絕出現字跡模糊的現象，第二、保證內容的完整性。
3、接到處方后，需要應用自己的專(zhuān)業(yè)知識，對處方的可行性做一個(gè)大概的評估，對于有疑問(wèn)的處方，應慎重處理，應交給醫師重新審核，以保證患者的用藥安全。
4、在藥品擺放時(shí)，應該仔細核對藥品的擺放位置，尤其一些品名相似，成分廠(chǎng)家不同，規格不同的`聽(tīng)似藥品，和包裝相似的看似藥品，在藥品柜中要分開(kāi)放置，并留置醒目標識。調配和發(fā)藥時(shí)更需要進(jìn)一步的檢查，以免取藥過(guò)程中造成的差錯。
5、嚴格按照劃價(jià)調配審核發(fā)藥的流程進(jìn)行，除審核和發(fā)藥能夠藥劑師及以上資質(zhì)的人員同時(shí)完成外，其余環(huán)節必須由劃價(jià)員，調劑員分別完成，期間要做到四查十對，調劑員調配拆零藥品時(shí)，應將原包裝與拆零袋放在一起，經(jīng)過(guò)發(fā)藥人員再次審核，確認無(wú)誤發(fā)藥完成后方可收回上架。調劑員對拆零藥品注明藥品名稱(chēng)、劑型，規格，使用方法等信息，字跡規范、整齊。
6、本次差錯事故的原因有兩方面，一是發(fā)藥人員憑印象發(fā)藥，查對不仔細。二是調劑員對調劑的處方和藥品擺放不規范，今后調劑員務(wù)必要將同一患者的處方和調配好的藥品擺放在同一藥筐內。
7、發(fā)藥時(shí)務(wù)必與患者做好一交代，認真交代其購買(mǎi)藥品的名稱(chēng)數量和用量用法。同時(shí)，提醒患者注意核對藥品。
8、做為藥劑科的負責人今后要和職工多交流，了解他們的困難和思想波動(dòng)，幫助他們排解愁苦和煩惱，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。
9、每天至少巡視藥房?jì)纱�，監督工作制度的執行情況，發(fā)現違規操作者一律嚴懲不貸，扣除質(zhì)量分5分，嚴禁工作期間玩手機，維持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。
10、在取藥高峰期，工作量大的情況下，要保持好心態(tài)，做到忙而不亂。以上方案以監督落實(shí)為根本，以零差錯為目標，今后我科室一定嚴加管理，保證患者用藥安全。對當事人李珊珊扣月獎30%藥劑科
給藥錯誤原因分析及整改措施范文2
D醫院，患者吳某，26歲，因上呼吸道感染擬輸幾天消炎藥。護士小A端著(zhù)液體和治療卡給她過(guò)來(lái)輸液，這時(shí)，病區一個(gè)患者急著(zhù)喊護士要快點(diǎn)拔針，她返回去拔針，正好配藥護士將另一個(gè)患者的一瓶液體放進(jìn)治療盤(pán)。后來(lái)，小A沒(méi)有仔細核對，提著(zhù)吳某的治療卡和另一個(gè)患者的這瓶液體給吳某掛上，結果輸完后，她開(kāi)始查對剩下的治療卡與液體，然后發(fā)現悲劇了，治療卡與液體的名字不一致，護士小A給患者吳某輸錯了液體！解析：
護士給藥錯誤是指患者實(shí)際接受的藥物與醫囑之間存在的任何差異。護士是臨床用藥的直接執行者。在臨床工作中，護士的給藥過(guò)程可大致分為醫囑轉錄、取藥及藥物配置和護士用藥用藥三個(gè)環(huán)節。護士在給藥過(guò)程中，無(wú)論在哪個(gè)環(huán)節出現食物，都會(huì )威脅到患者的安全，甚至造成患者傷害或死亡。
護士給藥錯誤包括患者錯誤、藥品錯誤、給藥時(shí)間錯誤、給藥途徑錯誤、遺漏給藥、給藥日期錯誤、輸液速度錯誤、頻率錯誤、劑量錯誤、漏給藥物、未授權用藥、未遵醫囑給藥等各種類(lèi)型。
本案中護士小A在患者吳某身上發(fā)生的給藥錯誤，就屬于藥品錯誤的類(lèi)型。
據相關(guān)研究發(fā)現，低年資護士發(fā)生用藥錯誤的主要原因是對護理各種的風(fēng)險認識不足、對操作流程不熟悉、缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗；而慣性思維、溝通不良、疏忽大意、外界干擾則是高年資護士發(fā)生給藥錯誤的主因。
本案中的用藥錯誤，顯然是外界干擾，加上護士的疏忽大意，用藥前少了最后一道核對程序，從而導致用藥錯誤的發(fā)生。由此看來(lái)，發(fā)生用藥錯誤的原因，可以是一種因素使然，也可是多重原因，綜合作用下造成的護理缺陷和不足。
用藥錯誤多發(fā)生在工作量較為集中的時(shí)間段和交接班時(shí)間。此時(shí)，是護士進(jìn)行藥療的高峰，工作量大、工作緊張、操作經(jīng)手人員多、干擾大、發(fā)生給藥錯誤的概率自然也隨之上升。給藥遺漏多發(fā)生在交接班時(shí)段，尤其是涉及間隔用藥的藥物。在交接班時(shí)段人手缺乏，加之外來(lái)因素（如按鈴、咨詢(xún)）干擾等，使護士在交接班時(shí)，難以注意力集中，另外，護理管理上也能導致護理不良事件發(fā)生：職責不清。
防范：
遵循用藥原則正確給藥的五個(gè)原則：正確的患者、正確的藥物、正確的劑量、正確的途徑、正確的時(shí)間。護士在用藥過(guò)程中，遵循這五個(gè)用藥原則，在取藥及配置環(huán)節、給藥環(huán)節，認真查對，層層把關(guān)，嚴格執行護理核心制度，嚴防用藥差錯。
強化藥物知識給藥工作不是一項簡(jiǎn)單的任務(wù)，它要求護士具備全面的藥療知識。護士對藥物知識的缺乏，將給整個(gè)給藥過(guò)程（執行醫囑、藥品配置、給藥及給藥監護）帶來(lái)風(fēng)險。執業(yè)護士要對藥理知識、藥品管理、新藥知識加強學(xué)習，與時(shí)俱進(jìn)，不斷更新，對拿不準的藥物，使用前仔細閱讀藥品說(shuō)明書(shū)，嚴防用藥錯誤。加強醫護溝通溝通不良是給藥風(fēng)險產(chǎn)生的重要因素。護士在醫囑的錄入或轉抄這個(gè)中間環(huán)節，增加了發(fā)生給藥錯誤的機會(huì )。加之新特藥層出不窮、藥品種類(lèi)繁多、藥品適應癥、劑型、劑量規格等差異巨大，有的醫生還會(huì )以商品名下達醫囑，記憶造成用藥錯誤，護士若不進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)核查，就會(huì )出現轉錄錯誤。醫護人員之間要加強及時(shí)有效的溝通，做好醒目提醒標識，以避免給藥遺漏或重復給藥。
增加人力配置在護士人力不足的情況下，護士為滿(mǎn)足患者用藥的需要和完成工作，有可能省略工作步驟、走捷徑或偏離工作標準，不能專(zhuān)心給藥，對時(shí)間要求較高的藥物，護士甚至會(huì )依賴(lài)患者及家屬的提醒。因此，如何合理進(jìn)行人力資源配置，是護理管理者需要面對的.課題，護理管理者要及時(shí)評估醫院、科室具體情況，合理配置護理人員，防止護士給藥錯誤的發(fā)生。排除其他干擾近些年來(lái)，因輸液泵等設備因素造成的給藥失誤越來(lái)越多的提到臺面。例如，護士在初始設置輸液泵時(shí)，將輸液時(shí)速設置錯誤；輸液泵的開(kāi)啟鍵未開(kāi)啟導致藥液不滴；輸注多種藥物實(shí)施終按初始設置時(shí)速輸注更有工作環(huán)境嘈雜、光線(xiàn)較暗，工作經(jīng)常被打斷、用藥時(shí)與讓人談話(huà)、接電話(huà)、處理臨時(shí)醫囑都可成為潛在導致護士給藥錯誤的因素。護士在實(shí)施藥療時(shí)，要注意排除這些方面的干擾因素。護士在患者臨床用藥安全中起著(zhù)關(guān)鍵性作用，給藥過(guò)程的每個(gè)環(huán)節都可能導致錯誤。了解護士給藥錯誤原因，做好原因分析，護理管理者做好給藥錯誤環(huán)節的分析與改進(jìn)，明確影響給藥安全的關(guān)鍵性因素，從而制定出有效的防范措施，有效進(jìn)行給藥流程管理，確�；颊甙踩盟�。
給藥錯誤原因分析及整改措施范文3
1、與人相關(guān)的因素
1.1護士的護齡
有研究報道0～1年工作經(jīng)驗的護士給藥錯誤的發(fā)生率最高[2] 。同時(shí)，有研究顯示護齡在3年以下的護士給藥錯誤發(fā)生率為69、0%，3～5年為23、1%，5年以上為7.9%[1] 。
1.2護理人員數量
Kourosh等[3]研究發(fā)現病人與護士的比例高、護士工作量增加，超負荷勞累是影響給藥錯誤發(fā)生率的最重要因素，導致的給藥錯誤發(fā)生率分別為57.3%、51.1%、40.4%，由于護理人力資源的短缺，護士為了滿(mǎn)足患者的需要和完成工作，有可能省略步驟、走捷徑或偏離工作標準，而護士人均分管患者過(guò)多、患者床位周轉快、調床頻繁會(huì )造成護士對所分管患者的基本信息了解不足。
1、3患者的年齡
隨著(zhù)患者年齡的增加，護理給藥錯誤的發(fā)生也呈上升趨勢[2]。這可能與部分高齡患者隨著(zhù)年齡的增加，聽(tīng)力語(yǔ)言能力有所下降，認知能力減弱有關(guān)。此外，兒童由于溝通能力有限，他們在表達自己的需求方面存在困難，所以遇到給藥錯誤的風(fēng)險很高。
2、與環(huán)境相關(guān)的因素
2.1工作時(shí)間段
交接班時(shí)間段是護理給藥事件差錯的高發(fā)時(shí)間段，交接班時(shí)間段正處于前后班次的銜接時(shí)段，既要延續前一班次交代下來(lái)的工作，又要接納新的工作任務(wù)，與此同時(shí)，交接班給藥物執行過(guò)程帶來(lái)了工作環(huán)境和人為因素的干擾[ 2]。此外，研究發(fā)現給藥錯誤主要發(fā)生在工作日，在7時(shí)至15時(shí)之間發(fā)生率為52.0%，在周末的發(fā)生率為20.6% [ 4] 。
2.2重癥監護室
重癥監護室是導致護理給藥錯誤事件的危險因素，可能與其收治的患者病情重、常伴意識障礙、無(wú)家屬陪護、無(wú)法主動(dòng)參與藥物安全核查相關(guān)[ 2]。此外，擁擠和嘈雜的環(huán)境是導致用藥差錯的最常見(jiàn)原因。研究結果顯示，危重病人數量多、擁擠嘈雜環(huán)境給藥錯誤的發(fā)生率分別為42.7%、32% [ 3] 。
3、與溝通相關(guān)的因素
3.1書(shū)面溝通
書(shū)面溝通有關(guān)的給藥錯誤涉及關(guān)于仿制藥和商標名混淆的細節以及對標簽和參考材料的擔憂(yōu)，最常見(jiàn)的與書(shū)面溝通不良是病歷記錄的問(wèn)題（17、9%），其中包括衛生專(zhuān)業(yè)人員沒(méi)有檢查記錄在案的過(guò)敏反應，配發(fā)產(chǎn)品的標簽有時(shí)有不正確的'細節記錄。參考材料的問(wèn)題包括與可用藥物資源相關(guān)的限制，導致臨床醫生試圖獲得更多信息時(shí)延遲給藥（3、5%）[ 4] 。
3.2醫護溝通
藥物形式和名稱(chēng)的相似性對給藥錯誤的發(fā)生有重大影響。近些年大量新藥品種走進(jìn)臨床，藥品發(fā)音相同、相近、相似藥品種類(lèi)繁多。醫生若以商品名口頭下達醫囑，極易發(fā)生差錯。此外，醫生字跡潦草不清，使用不規范、不明確的縮寫(xiě)，不寫(xiě)劑型或劑量單位，而護士不進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)核查，按常規執行醫囑會(huì )發(fā)生醫囑轉錄差錯[ 1]。同時(shí)，有研究報道難以辨認的醫生處方導致的給藥錯誤率報告為42、5%
4、護理對策
4.1加強學(xué)習培訓
護士不斷學(xué)習和更新藥物知識可使用藥錯誤率明顯降低。培訓內容包括專(zhuān)科知識、藥物知識、藥品管理、相關(guān)法規、制度，提高護士綜合素質(zhì)。規范護理人員行為，嚴格遵守給藥流程及藥物雙人核對制度，按照用藥五正確方法。加強年輕護士及護生的規范化培訓管理，培養年輕護士的評判性思維；引導護理人員應用評判性思維查對，即患者為什么用這種藥、為什么做這種治療，以此識別患者與治療是否相符，提高用藥的正確率。
4.2加強人力資源配置，實(shí)行彈性排班
護士排班時(shí)盡可能減少交接班次數，減少工作中不必要的交流次數。對于交接班時(shí)段應加強管理，交接班期間不常規實(shí)施治療、給藥，當給藥過(guò)程被中途打斷時(shí)應重新查對，降低給藥錯誤的發(fā)生率。
護理管理者應根據患者病情、工作量、護理人員能力進(jìn)行護理人力資源合理調配，在藥物治療的高峰，工作量大、工作緊張、操作經(jīng)手人員多、干擾大，針對給藥錯誤的好發(fā)時(shí)段實(shí)行彈性排班，增強護理人員力量，以降低護理風(fēng)險。
給藥錯誤原因分析及整改措施范文4
1.1一般資料20xx年3月至20xx年12月，本科室內所有病人口服藥服用情況為研究對象。共有需要病人口服藥物的有2800人次，發(fā)生給藥錯誤共109人次，給藥錯誤率為3.8%。
1.2方法采用自行編制的口服給藥不良事件可能影響因素調查表進(jìn)行問(wèn)卷調查。調查包括以下三個(gè)部分：護理人員因素；患者因素；管理因素。
2、結果
2.1一般情況
2.2口服給藥不良事件原因
2.2、1護理人員方面因素
執行醫囑不準確。未能?chē)栏癜瘁t囑給藥，多次出現口服藥出現漏服和多服現象。
查對制度落實(shí)不到位。護士在執行醫囑時(shí)未能?chē)栏駡绦兴牟榘藢χ贫�。尤其藥品包裝、名稱(chēng)相似，憑主觀(guān)印象發(fā)藥，出現給錯藥物。
交接班時(shí)未將重要口服藥作為交接重點(diǎn)。
護理人員缺乏用藥相關(guān)知識和實(shí)際經(jīng)驗，不能給患者做準確的用藥指導，使患者對服藥的意義重視不夠。對患者的病情掌握不全面，未能向醫生提供患者及時(shí)、準確的臨床信息，甚至遺漏一些有價(jià)值的重要資料。
醫護溝通、護患溝通不到位，交流不及時(shí)。
護理人員本身對服藥入口的意義認識不足。
2、2.2患者方面因素
患者依從性差，不服從護理人員管理和指導，私自停藥、減藥或加藥，影響了治療方案的執行，降低了療效，延誤了對疾病的.治療。
患者自身因素如年齡大、文化水平較低等造成的接受能力差，記憶力較差的患者，造成對藥物的服用方法、服用時(shí)間不能完全掌握。
患者對醫院科室作息和工作流程不了解，擅自外出，需服藥時(shí)不在病房。
2、2.3管理方面因素
科室對低年資護士關(guān)于口服給藥的培訓不到位。
科室對口服給藥的監察和督導工作不到位。
科室在給藥流程方面還存在漏洞。
3、結論
口服給藥不良事件有執行護士、患者自身及相關(guān)管理制度等多方面原因，其中低年資護士執行醫囑時(shí)查對不嚴和知識缺乏是造成口服藥給藥不良事件的主要原因。
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