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給藥錯誤不良事件分析及整改措施
隨著(zhù)個(gè)人的素質(zhì)不斷提高，措施在生活中的使用越來(lái)越廣泛，措施是針對情況采取的處理辦法。什么樣的措施才是有效的呢？下面是小編幫大家整理的給藥錯誤不良事件分析及整改措施，希望對大家有所幫助。
給藥錯誤不良事件分析及整改措施1
【摘要】目的：對醫生、護士發(fā)生的用藥錯誤不良事件進(jìn)行分析，探討相應的管理對策，降低用藥錯誤的發(fā)生。方法：根據20xx年醫院醫護人員發(fā)生的用藥錯誤不良事件，隨機選取6個(gè)科室為對照組，6個(gè)科室為試驗組，采用相應的管理對策進(jìn)行干預。結果：通過(guò)對醫生下達藥物醫囑、護士給藥治療等一系列過(guò)程進(jìn)行對策干預，減少了用藥錯誤的發(fā)生，從而保障患者用藥安全。
【關(guān)鍵詞】用藥錯誤；不良事件；管理對策
【中圖分類(lèi)號】R840.5
【文獻標志碼】A
【文章編號】
1005-0019（20xx）16-281-01
引言
藥品不良事件（ADE）是指藥物治療過(guò)程中所發(fā)生的任何不幸的的醫療衛生事件，而這種事件不一定與藥物治療有因果關(guān)系[1]。按照事件產(chǎn)生成因分類(lèi)為藥品不良事件包括藥品標準缺陷、藥品質(zhì)量問(wèn)題、藥品不良反應、用藥失誤以及藥品濫用。在本文中，我們僅對用藥錯誤相關(guān)藥物不良事件進(jìn)行探討。用藥安全是關(guān)乎人類(lèi)健康和民生的重要問(wèn)題。在醫療機構中，藥物治療是一項至關(guān)重要的工作，它涉及到醫生下達藥物醫囑、藥師發(fā)放藥物、護士給藥治療等一系列過(guò)程。用藥錯誤不良事件的發(fā)生可能延長(cháng)患者住院時(shí)間、增加住院費用、損傷患者健康，甚至引發(fā)醫療糾紛。用藥錯誤（Medicationerror，ME）是指藥品在臨床使用及管理全過(guò)程中出現的、任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導致患者發(fā)生潛在的或直接的損害[2]。ME分類(lèi)中，用藥錯誤包括給藥品種、給藥頻次、給藥時(shí)間、給藥劑量、給藥濃度、給藥途徑、給藥速度錯誤和藥物過(guò)期等[3]。本文通過(guò)對醫院醫護人員發(fā)生的用藥錯誤相關(guān)藥物不良事件采取相應的管理對策干預，減少用藥錯誤的發(fā)生，為安全用藥提供借鑒和參考。
1資料與方法
11研究資料
對我院20xx年1月～20xx年12月發(fā)生的用藥錯誤不良事件進(jìn)行統計，在20xx年發(fā)生的用藥錯誤不良事件中隨機選取50例按發(fā)生科室分類(lèi)，主要發(fā)生在12個(gè)科室（內科系統占8個(gè)科室、外科系統占4個(gè)科室），隨機選取6個(gè)科室（內科系統4個(gè)科室、外科系統2個(gè)科室）作為對照組，其余6個(gè)科室（內科系統4個(gè)科室、外科系統2個(gè)科室）作為試驗組，統計分析兩組科室醫護人員在年齡、性別、學(xué)歷、職稱(chēng)、工作年限等方面差異無(wú)統計學(xué)意義（P>005）。
12研究方法
121通過(guò)醫療安全（不良）事件上報制度管理：通過(guò)制度管理手段減少用藥錯誤不良事件的漏報率；
1222018年對照組按照醫療安全（不良）事件管理制度進(jìn)行管理，20xx年對試驗組除了按照醫療安全（不良）事件制度管理外，再實(shí)施一系列干預措施進(jìn)行管理；
123在20xx年1月1日通過(guò)對對照組和實(shí)驗組發(fā)生的用藥錯誤不良事件進(jìn)行統計對比分析，得出結論。
124統計學(xué)處理：所測數據以均數±標準差表示，以SPSS100統計軟件分析，組間比較采用方差分析t檢驗，P值<005為有統計學(xué)意義。
2結果
3討論
31隨機選取的20xx年醫護工作中發(fā)生的50例用藥錯誤情況進(jìn)行現狀調查：
311從發(fā)生用藥錯誤的人員職業(yè)分：（1）醫生下達錯誤藥物醫囑12例，占比240%，包括給藥品種、給藥頻次、給藥劑量錯誤。（2）護士用藥錯誤38例，占比760%，包括給藥品種、給藥劑量、給藥頻次、給藥時(shí)間、給藥濃度、給藥用法、給藥速度錯誤等。
312從不良事件分級分：根據SH9[4]分類(lèi)標準對50例用藥錯誤分級：B級17例，C級22例，D級7例，E級4例。
32對50例用藥錯誤情況進(jìn)行原因分析：
321醫生下達不合理藥物醫囑原因分析：
322護士進(jìn)行藥物治療時(shí)給藥錯誤原因分析：
332018年對試驗組進(jìn)行對策干預
331完善上報系統醫院設立專(zhuān)門(mén)的、便捷的、簡(jiǎn)單的醫療安全（不良）事件上報途徑，并遵循保密原則，每個(gè)臨床科室設立專(zhuān)門(mén)的用藥錯誤不良事件聯(lián)絡(luò )員，當事人可以自己主動(dòng)上報，也可由科室用藥錯誤不良事件聯(lián)絡(luò )員代替上報。信息科為藥品不良事件（ADE）上報工作提供技術(shù)支撐，構建醫藥護技監測網(wǎng)絡(luò )[5]。ADE監測是全院促進(jìn)醫療質(zhì)量工作的重要組成部分，醫院將ADE監測上報工作納入科室質(zhì)量管理考核項目，增強臨床醫護人員對ADE上報的責任心。
332不斷改進(jìn)用藥安全工作（1）安裝合理用藥監測系統，避免醫生下達不合理藥物醫囑；（2）分析總結給藥錯誤的原因，不斷改進(jìn)細化給藥流程。
333建立三級管理體系，確保長(cháng)期有效的監督機制。成立用藥安全三級管理團隊，職責是對發(fā)生的用藥錯誤不良事件進(jìn)行資料收集、調查、原因分析、整改、評價(jià)，督導全院醫務(wù)人員貫徹執行用藥安全相關(guān)法律法規、規章制度、操作流程，及時(shí)發(fā)現用藥差錯風(fēng)險隱患，提高用藥安全性，保障患者安全。（1）一級科室層面：設立科室醫療安全（不良）事件管理員，資質(zhì)要求為科室中級及以上職稱(chēng)的醫護人員，對科室的用藥錯誤不良事件直接負責，發(fā)現隱患事件及時(shí)上報科室管理人員（科主任、護士長(cháng)），并按照《醫療安全（不良）事件報告制度》相關(guān)規定進(jìn)行院內網(wǎng)上報，由科主任或護士長(cháng)組織用藥錯誤不良事件相關(guān)人員召開(kāi)分析討論會(huì )議，將討論意見(jiàn)書(shū)面上交醫療安全（不良）事件主管部門(mén)。（2）二級醫療安全（不良）事件主管部門(mén)層面：醫務(wù)科、護理部、藥劑科在整個(gè)體系中處于極其重要的位置，連接著(zhù)院級和科室的溝通和反饋，負責具體事項和流程的執行。由專(zhuān)職的醫務(wù)科、護理部、藥劑科干事?lián)喂芾韱T，資質(zhì)要求熟悉醫療法律法規、醫療糾紛的處理及解決流程，在獲取用藥錯誤預警信息的情況下及時(shí)給予科室科學(xué)合理的建議和指導意見(jiàn)，對于重點(diǎn)、頻發(fā)、典型的用藥錯誤不良事件，相關(guān)職能部門(mén)參加科室的分析討論會(huì )議。主管部門(mén)每季度對本部門(mén)主管的用藥錯誤不良事件進(jìn)行匯總分析，提出整改計劃和措施。（3）三級醫院層面：醫院質(zhì)量安全管理委員會(huì )是醫療安全（不良）事件預警組織架構是院長(cháng)主持之下運行的一套組織架構，辦公室設立在質(zhì)控科，對全院用藥安全進(jìn)行管理、監督、指導，負責對全院醫療安全（不良）事件進(jìn)行收集、溝通協(xié)調，對重大用藥錯誤不良事件組織相關(guān)部門(mén)、科室進(jìn)行集中分析討論整改，每半年組織召開(kāi)一次醫療安全（不良）事件講評會(huì )議。?334設計持續改進(jìn)方案對于全年發(fā)生用藥錯誤3例以上的科室，要求科室制定預防用藥錯誤持續改進(jìn)方案，避免類(lèi)似用藥錯誤不良事件的發(fā)生。
335定期開(kāi)展安全警示教育課程，加強用藥安全質(zhì)量管理。構建醫院系統安全文化，并定期組織全院醫務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)安全警示教育及醫療相關(guān)法律法規的培訓，提高醫務(wù)人員的`風(fēng)險意識水平以及綜合素質(zhì)是降低醫療安全（不良）事件的根本途徑，同時(shí)醫院加強安全質(zhì)量管理。研究發(fā)現，安全質(zhì)量管理理念的提出與應用，對醫院服務(wù)質(zhì)量具有一定的推動(dòng)作用，可顯著(zhù)降低藥物不良事件的發(fā)生危險[6]。安全質(zhì)量管理理念是一種以患者為中心的新型理念，其通過(guò)對安全質(zhì)量管理體系和制度進(jìn)行建立與完善，并定期予以總結和匯報，可發(fā)揮良好的提醒和監督作用，使醫務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)技能和責任意識得到進(jìn)一步增強，減少用藥錯誤的發(fā)生，確�；颊哂盟幇踩院陀行�。
4結論
研究結果顯示，通過(guò)有效的管理加以預防和控制用藥錯誤，歸納、分析、總結用藥錯誤發(fā)生的原因，尤其關(guān)注嚴重用藥錯誤，規范和落實(shí)用藥查對制度，不斷改進(jìn)給藥流程，探討管理措施，特別關(guān)注用藥安全，重點(diǎn)加強醫護藥之間的溝通與協(xié)作，落實(shí)監督管理機制，可以有效地減少用藥錯誤的發(fā)生，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)。用藥安全是醫院醫療質(zhì)量安全管理的重要組成部分，做好用藥安全管理工作，促進(jìn)醫療質(zhì)量與安全持續改進(jìn)有成效，保障患者用藥安全，構建有效的優(yōu)質(zhì)的用藥安全體系是我們一直努力探討的方向。
參考文獻
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給藥錯誤不良事件分析及整改措施2
�。�1）妥善報告藥物藥物的放置符合藥物存儲要求，專(zhuān)柜（專(zhuān)屜）、分類(lèi)、原包裝存放（在使用前不能去掉包裝和標簽）；高位藥物單獨存放，有醒目標識。留存基數的品種數量宜少不宜多。
�。�2）杜絕過(guò)期藥物堅持“先進(jìn)先出”、“需多少領(lǐng)多少”的原則，定時(shí)清理，及時(shí)更換過(guò)去藥物，報廢過(guò)期藥物。
�。�3）杜絕不規范處方與口授處方（非緊急情況下），及時(shí)識別和糾正有問(wèn)題的醫囑，從源頭杜絕或減少用藥錯誤的發(fā)生。
�。�4）正確執行醫囑做到正確的時(shí)間、正確的'患者、正確的劑量、正確的途徑和正確的方式給藥，認真觀(guān)察患者用藥后的反應。
�。�5）嚴格落實(shí)查對制度堅持“三查八對”，嚴格檢查藥品質(zhì)量。
�。�6）用藥前再次核對床號、姓名及藥物，詢(xún)問(wèn)患者用藥史和藥物過(guò)敏史，傾聽(tīng)患者主訴，如有疑問(wèn)，停止用藥，再次查對無(wú)誤，方可執行。
�。�7）加強學(xué)習與培訓，不斷提高和更新臨床藥學(xué)知識，提高用藥水平。
處理措施
�。�1）發(fā)現藥物錯誤或用藥對象錯誤后，立即停止藥物的使用，報告醫師和護士長(cháng)，迅速采取相應的補救措施，盡量避免對患者身體造成損害，將損害降至最低程度。
�。�2）發(fā)現輸液瓶?jì)扔挟愇�、絮狀物，疑�?wèn)真菌或其他污染物質(zhì)時(shí)，立即停止液體輸入，更換輸液器，遵醫囑進(jìn)行相應的處理，如抽患者血樣做細菌培養及藥物敏感實(shí)驗，抗真菌、抗感染治療等。
�。�3）保存剩余藥物備查。
�。�4）密切觀(guān)察病情變化，監測生命體征，穩定患者及家屬情緒，完善各種記錄。采取補救措施過(guò)程中，盡量不驚動(dòng)患者，避免正面沖突影響補救措施的實(shí)施。
�。�5）妥善處理后選擇時(shí)機與患者或家屬進(jìn)行溝通，爭取取得理解和配合。
�。�6）如患者和家屬有異議，在醫患雙方在場(chǎng)時(shí)封存剩余液體，及時(shí)送檢。
�。�7）當事人填寫(xiě)“護理不良事件報告表”，科室及時(shí)討論、分析，針對事件引發(fā)原因進(jìn)行整改，根據情節和患者的影響提出處理意見(jiàn)。護士長(cháng)按照護理不良事件報告制度的要求在規定的時(shí)間內上報護理部等職能部門(mén)。
應急處理程序
用藥錯誤→停止用藥→報告醫師、護士長(cháng)→積極采取補救措施→觀(guān)察病情變化→完善各項記錄→患者或家屬有異議封存藥物送檢→填寫(xiě)“護理不良事件報告表”→科室討論、提出整改意見(jiàn)→向護理部等職能部門(mén)報告。
給藥錯誤不良事件分析及整改措施3
導致用藥錯誤常見(jiàn)原因?
�。�1）重復給藥或遺漏。
�。�2）未注意給藥、配伍禁忌、給藥時(shí)間與順序問(wèn)題。
�。�3）未經(jīng)授權改變給藥。
�。�4）給藥劑量、濃度不準確。
�。�5）藥物調配差錯。
�。�6）藥品質(zhì)量問(wèn)題。
�。�7）評估監測結果不準確導致用藥失誤。
�。�8）給藥用法錯誤，包括不恰當的給藥途徑、部位、深度及速度。
2．防范措施防范措施防范措施防范措施
�。�1）提高護理人員職業(yè)道德素質(zhì)，加強對患者的健康教育。
�。�2）所有用藥必須有醫生開(kāi)具的書(shū)面醫囑，執行過(guò)程中要加強與醫藥人員溝通。
�。�3）嚴格執行查對制度，確保藥物質(zhì)量、用藥劑量、濃度準確無(wú)誤。
�。�4）了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識的介紹。
�。�5）給藥前要詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)藥物過(guò)敏史（需要時(shí)做過(guò)敏試驗）并向患者解釋以取得合作。用藥后有不良反應要及時(shí)報告醫師。
�。�6）保證藥物的正確使用
�、龠x擇正確的.用藥途徑。
�、谳斪⑺俣葢鶕∪说哪挲g、病情、身體狀況及藥物性質(zhì)調節。對年老體弱、心肺功能不全等病人應控制滴速，重點(diǎn)關(guān)注高危藥品的輸入速度。
�、壅_的用藥時(shí)間及順序：一般情況下，依據病人病情的緩急或病情變化、治療上存在前后因果關(guān)系及藥物的藥理性質(zhì)安排輸液順序。根據藥物半衰期決定給藥時(shí)間，按照規定時(shí)間給藥。
�。�7）嚴格執行交接班制度特別是對轉院、轉科的病人所帶來(lái)的藥物一定要認真交接，以防用藥遺漏、用藥重復等現象發(fā)生。
�。�8）重點(diǎn)人群的管理實(shí)習生、新護士工作經(jīng)驗少、情緒不穩定、責任心不強，要特別關(guān)注，排班時(shí)要注意人員的搭配。
�。�9）用藥時(shí)要檢查藥物有效期及有無(wú)變質(zhì)。靜脈輸液時(shí)要檢查瓶蓋有無(wú)松動(dòng)、瓶體有無(wú)裂縫、液體有無(wú)沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應用時(shí)，要注意配伍禁忌。
給藥錯誤不良事件分析及整改措施4
確�；颊哂盟幍暮侠硇院桶踩允轻t院藥劑科的主要職責，藥劑科經(jīng)過(guò)多年的運行和改進(jìn)，可以說(shuō)制度完善，在院領(lǐng)導的支持下，人員配備基本充足，然而，發(fā)錯藥這樣的事故還是發(fā)生了，作為藥劑科的負責人我倍感慚愧，深入思考，從各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能夠有效地杜絕類(lèi)似事件發(fā)生：
一、提高科室人員的思想認識，強化醫療安全意識，增進(jìn)責任心，樹(shù)立愛(ài)崗敬業(yè)的精神。
二、從處方源頭抓起，提高處方質(zhì)量，保證處方的清晰度。
三、從優(yōu)化布局，科學(xué)合理擺放藥品入手。
四、狠抓“雙人核對制”的落實(shí)，細化管理每一個(gè)環(huán)節。
五、“注意提示患者核對藥品”，調動(dòng)患者的主觀(guān)意識，為患者的用藥安全加上一道防線(xiàn)。
六、加強日常監管、考核。做到有制定，有監督，有考核，有懲罰
七、關(guān)心每位員工的`生活，幫助梳理好她們的情緒，保持良好的心態(tài)專(zhuān)注地投入到工作中。?具體措施如下：
1、定期對科室人員進(jìn)行安全法規和醫德醫風(fēng)的教育，增強科室人員的職業(yè)責任感，提高工作的標準程度和認真程度。
2、處方是藥品差錯的起始點(diǎn)，提高醫師對處方質(zhì)量的重要性認識，在處方書(shū)寫(xiě)上面，應該注意兩方面的內容。第
一、保證處方的清晰度，字跡不潦草，不采用縮寫(xiě)，杜絕出現字跡模糊的現象，第
二、保證內容的完整性。
3、接到處方后，需要應用自己的專(zhuān)業(yè)知識，對處方的可行性做一個(gè)大概的評估，對于有疑問(wèn)的處方，應慎重處理，應交給醫師重新審核，以保證患者的用藥安全。
4、在藥品擺放時(shí)，應該仔細核對藥品的擺放位置，尤其一些品名相似，成分廠(chǎng)家不同，規格不同的聽(tīng)似藥品，和包裝相似的看似藥品，在藥品柜中要分開(kāi)放置，并留置醒目標識。調配和發(fā)藥時(shí)更需要進(jìn)一步的檢查，以免取藥過(guò)程中造成的差錯。
5、嚴格按照“劃價(jià)—調配—審核—發(fā)藥”的流程進(jìn)行，除審核和發(fā)藥能夠藥劑師及以上資質(zhì)的人員同時(shí)完成外，其余環(huán)節必須由劃價(jià)員，調劑員分別完成，期間要做到“四查十對”，調劑員調配拆零藥品時(shí)，應將原包裝與拆零袋放在一起，經(jīng)過(guò)發(fā)藥人員再次審核，確認無(wú)誤發(fā)藥完成后方可收回上架。調劑員對拆零藥品注明藥品名稱(chēng)、劑型，規格，使用方法等信息，字跡規范、整齊。
6、本次差錯事故的原因有兩方面，一是發(fā)藥人員憑印象發(fā)藥，查對不仔細。二是調劑員對調劑的處方和藥品擺放不規范，今后調劑員務(wù)必要將同一患者的處方和調配好的藥品擺放在同一藥筐內。
7、發(fā)藥時(shí)務(wù)必與患者做好“一交代”，認真交代其購買(mǎi)藥品的名稱(chēng)數量和用量用法。同時(shí)，提醒患者注意“核對藥品”。
9、做為藥劑科的負責人今后要和職工多交流，了解他們的困難和思想波動(dòng)，幫助他們排解愁苦和煩惱，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。
10、每天至少巡視藥房?jì)纱�，監督工作制度的執行情況，發(fā)現違規操作者一律嚴懲不貸，扣除質(zhì)量分5分，嚴禁工作期間玩手機，維持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。
12、在取藥高峰期，工作量大的情況下，要保持好心態(tài)，做到忙而不亂。以上方案以監督落實(shí)為根本，以零差錯為目標，今后我科室一定嚴加管理，保證患者用藥安全。
對當事人李xx扣月獎30%藥劑科
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