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護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)不規范原因分析及整改措施
我們眼下的社會(huì )，措施與我們的生活緊密相連，措施是針對情況采取的處理辦法。那么你真正懂得怎么寫(xiě)好措施嗎？以下是小編整理的護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)不規范原因分析及整改措施，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)不規范原因分析及整改措施1
今年我院通過(guò)對護理文件的檢查，發(fā)現書(shū)寫(xiě)中存在許多問(wèn)題，根據存在問(wèn)題進(jìn)行分析，有針對性采取措施，使存在的問(wèn)題逐步得到解決，進(jìn)一步提高護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，有效的減少因書(shū)寫(xiě)出現失誤而導致護理糾紛的發(fā)生。為規范醫囑，提高護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，保證護理記錄真實(shí)性、客觀(guān)性、科學(xué)性。
1病歷中書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)題
1.1護理級別錯誤
護理級別界定認識不一，分級護理內容不為醫生、護士所共識，醫生不能完全界定，特別護理和一級、二級、三級，常盲目定義護理級別，遇到病情突變時(shí)醫生不能及時(shí)與護士溝通，護理與醫療病歷記錄不一致，患者病情發(fā)生變化，又不能及時(shí)更改護理級別而引起護理記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，讓人感到病情觀(guān)察不正確，過(guò)于簡(jiǎn)單記錄是否在隱瞞什么而產(chǎn)生護理糾紛。
1.2嚴格限定口頭醫囑范圍，規定急救、手術(shù)患者可執行口頭醫囑，執行時(shí)護士要重復一遍并與醫生再次核對無(wú)誤后方可執行，事后護士應負責督促醫生在6h內補記，除特殊情況外，護士拒絕執行口頭醫囑。
1.3醫囑時(shí)效錯誤
醫囑開(kāi)出時(shí)間與護士執行醫囑時(shí)間不符，醫囑是護士對患者實(shí)施治療的法律依據，有時(shí)醫生實(shí)際開(kāi)寫(xiě)時(shí)間11Am，卻寫(xiě)成10Am，護士忽略了核對醫囑開(kāi)出的具體時(shí)間，或是醫生開(kāi)好醫囑后，未及時(shí)通知護士執行，使護士執行時(shí)間和醫囑時(shí)間間隔過(guò)長(cháng)，這就存在一個(gè)延誤搶救和治療的潛在法律責任。
2護理單中存在問(wèn)題
護理記錄單存在涂改，錯別字，日期填寫(xiě)不規范，診斷書(shū)寫(xiě)字跡不清，出院無(wú)時(shí)間，檢查中發(fā)現個(gè)別病歷體溫單生命體征繪制與護理單生命體征不符等問(wèn)題。
3其他護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中存在問(wèn)題
3.1記錄不規范眉欄項目漏填，記錄中錯字、別字、字跡潦草。
3.2記錄不及時(shí)機械執行級別護理，病情變化不能及時(shí)記錄。
3.3記錄不全面記錄內容大多為患者生命體征，條框式記錄，千篇一律，重點(diǎn)不突出，通過(guò)記錄看不出有價(jià)值內容。
3.4產(chǎn)時(shí)記錄護士簽名不規范，臨時(shí)醫囑簽名不封口。
3.5出入量記錄：記錄不準確，計算錯誤。
4原因分析
4.1法律觀(guān)念淡漠，自我保護意識不強，護理人員還沒(méi)有認識到即使我們在護理患者中沒(méi)有失誤，但由于護理記錄的缺陷，在醫療糾紛中可能承擔本不該承擔、本可以避免的法律責任，沒(méi)有充分認識到護理記錄在醫療糾紛舉證證明中的重要作用。
4.2護士對護理記錄中書(shū)寫(xiě)的'重要性認識不足。在工作中，往往只重視解決患者實(shí)際問(wèn)題，而不重視護理文件的記錄，出現錯記、記錄不全等現象。
4.3個(gè)別護士工作責任心不強，在對患者進(jìn)行治療護理過(guò)程，觀(guān)察不認真不仔細，檢查中發(fā)現再重新轉抄和補改，出現了一個(gè)人筆跡完成不同班次護理記錄的情況。
4.4護理記錄書(shū)寫(xiě)的基本功不扎實(shí)，一部分招聘的年輕的護士，缺乏工作經(jīng)驗，對護理記錄規范要求未能掌握。
4.5由于護理人員編制不足，護士處于繁忙護理工作中，各種記錄又要占用大量的時(shí)間和精力，護士工作疲勞，容易出現失誤。
5對策
5.1對護理人員及時(shí)反饋檢查結果，強化醫護法制觀(guān)念，加強工作責任心。
5.2加強對護士的培訓，提高護士整體素質(zhì)，提高護士對護理記錄書(shū)寫(xiě)重要性的認識。
5.3對護士在書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，提出解決方法，并對發(fā)生問(wèn)題較多的科室進(jìn)行指導，讓年輕護士盡快掌握護理記錄書(shū)寫(xiě)規范要求，提高護理書(shū)寫(xiě)的基本功。
5.4加強護理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理，指定了科室護理質(zhì)控人員對護理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行檢查，分層負責，層層把關(guān)。
5.5護理部定期不定期對科室進(jìn)行檢查，將重點(diǎn)放在護士是否及時(shí)準確觀(guān)察病情，護理措施是否可行、合理，記錄是否及時(shí)、客觀(guān)，是否真實(shí)掌握內涵上。
5.6實(shí)行院科兩級管理，認真檢查督導，及時(shí)糾正書(shū)寫(xiě)中的缺陷，把好終末質(zhì)量關(guān)。
使病歷書(shū)寫(xiě)規范化，提高醫院整體護理水平。
護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)不規范原因分析及整改措施2
院領(lǐng)導反饋了九月份績(jì)效考核結果，從反饋情況中我科護理工作目前存在以下問(wèn)題，現提出整改措施如下：
一、發(fā)現問(wèn)題
1、護理評估單出現漏項。
2、體溫單診斷未填寫(xiě)。
二、原因分析
1、護士長(cháng)工作督導不及時(shí)。
2、個(gè)別護士工作責任心不強。
3、科室管理松懈，執行核心制度不到位。
三、整改措施
1、護士長(cháng)每天下午對全科住院病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)通知責任護士進(jìn)行整改，保證護理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。
2、每周
二、周四將護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)當中存在的問(wèn)題進(jìn)行總結、分析、整改、評價(jià)，責任到人，并納入績(jì)效工資進(jìn)行考核。
3、認真學(xué)習《護理核心制度》、《醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范》，全面提高護理人員技術(shù)水平和服務(wù)能力。
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