醫療保險論文

醫療保險論文大全[15篇]

　　在平平淡淡的日常中，許多人都有過(guò)寫(xiě)論文的經(jīng)歷，對論文都不陌生吧，論文對于所有教育工作者，對于人類(lèi)整體認識的提高有著(zhù)重要的意義。相信寫(xiě)論文是一個(gè)讓許多人都頭痛的問(wèn)題，下面是小編為大家收集的醫療保險論文，希望對大家有所幫助。

醫療保險論文1

　　摘要:本文結合固原市醫療保險工作現狀，重點(diǎn)分析了固原市因病致貧、因病返貧問(wèn)題形成原因，以及如何發(fā)揮醫療保險在脫貧攻堅中的作用，提出了有針對性的對策及建議。

　　關(guān)鍵詞:社會(huì )保障;醫療保險;扶貧;建議

　　20xx年，我市在全區率先整合城鎮居民醫療保險和新農合制度，建立城鄉統一的城鄉居民基本醫療保險制度，通過(guò)擴大參保率、關(guān)注重點(diǎn)人群和重大疾病，協(xié)調推進(jìn)各項管理措施，充分發(fā)揮醫療保險在精準扶貧、精準脫貧中的保障功能，有效化解了困難群眾因病致貧、因病返貧風(fēng)險。

　　一、醫療保險在扶貧攻堅中的作用

　　(一)改善干群關(guān)系，鞏固執政地位

　　醫療保險從本世紀初始階段政策覆蓋幾千萬(wàn)城鎮職工到實(shí)現覆蓋超過(guò)13億的全民醫保，僅用了十余年時(shí)間，不但參保率穩定在95%以上，而且報銷(xiāo)水平不斷提高，很好地實(shí)現了國人“病有所醫”的心愿，彰顯了社會(huì )主義制度的優(yōu)越性。

　　(二)防止因病致貧，提高健康水平

　　醫療保險最基本最重要的功能就是保障基本醫療需求，醫療保險通過(guò)對重大疾病的集中治療和慢性病的控制及病后恢復性、康復性治療支付，解除了危害群眾健康的禍患，“大病扛、小病托”的現象不復存在，為實(shí)現“健康中國”提供了堅強后盾。

　　(三)增加農民收入，促進(jìn)結構調整

　　全國近幾年公共財政投向衛生健康事業(yè)的支出增長(cháng)率保持在15%以上，遠高于GDP的增速。醫保制度的建立，釋放了廣大群眾的醫療需求，刺激了醫療消費，帶動(dòng)了經(jīng)濟增長(cháng)，助推了醫療、醫藥市場(chǎng)，同時(shí)，人們不再向以往那樣“存錢(qián)防病”，將更多的流動(dòng)資金投向生產(chǎn)領(lǐng)域，促進(jìn)了經(jīng)濟結構的調整。

　　(四)提高治理水平，維護社會(huì )穩定

　　醫療保險支付制度改革對醫療服務(wù)、藥品價(jià)格有平抑作用，可助推醫改目標的實(shí)現;通過(guò)“差別報銷(xiāo)”促進(jìn)分級診療，均衡醫療資源;協(xié)調平衡醫患權益，發(fā)揮好社會(huì )穩定器的作用;通過(guò)參保、就醫信息和大數據的挖掘，采取云計算手段，有效利用附加在參保就醫大數據成果，進(jìn)一步提高了社會(huì )治理水平。

　　二、醫療保險參�；�本情況

　　20xx年，新農合制度在隆德縣試點(diǎn)，20xx年在全市實(shí)現制度全覆蓋。20xx年2月，城鎮居民醫療保險在我市試點(diǎn)，同年7月啟動(dòng)實(shí)施，率先在全區建立了基金統收統支的市級統籌制度。20xx年10月，我市建立統籌城鄉居民基本醫療保險制度，打破戶(hù)籍界線(xiàn)，實(shí)行一制多檔，城鄉居民自主選擇繳費檔次。20xx年度全市共參保121．42萬(wàn)人，其中農村居民106．49萬(wàn)人，城市居民14．37萬(wàn)人，參保率為98%。

　　三、醫療保險存在的問(wèn)題

　　(1)門(mén)診保障能力較弱。普通門(mén)診受藥品數量、設備設施、診治能力的影響，群眾就醫的意愿不高。門(mén)診大病雖在縣以上醫療機構實(shí)施，但目前病種共28種，有部分病種發(fā)病原因明確，治療手段和用藥明晰，需長(cháng)期依賴(lài)門(mén)診治療，如肺結核、塵肺病、血友病、關(guān)節病、包蟲(chóng)病等還未納入門(mén)診大病范圍，患者負擔重。住院前門(mén)診費用未納入醫保監管，部分醫療機構為規避違規行為，將可納入住院報銷(xiāo)的費用轉嫁到門(mén)診費用中，加重了患者負擔。(2)城鄉居民大病保險制度還不完善。大病保險所需資金從基本醫療保險基金中劃撥，籌資渠道單一。相對于基本醫療保險大病保險藥品目錄增加了僅209個(gè)品種，基本醫療保險不報銷(xiāo)的'費用，大病保險和醫療救助基金也基本不報銷(xiāo)，重特大疾病和罕見(jiàn)病如器官移植、重型再障、白血病等發(fā)生的巨額醫療費用，多屬高收費醫療技術(shù)和高值耗材，且大部分為自費項目，大病的防風(fēng)險能力大打折扣。統一的起付線(xiàn)仍是部分困難人員就醫難以逾越的門(mén)檻，享受大病保險待遇的人員保障水平低于居民平均醫療費報銷(xiāo)水平。(3)建檔立卡戶(hù)沒(méi)有差異化政策。我市有建檔立卡戶(hù)26．7萬(wàn)人，除特殊人群和學(xué)生兒童外，一般人員約15．2萬(wàn)人。因經(jīng)濟條件所限和認識不足基本上為一檔繳費，大部分個(gè)人自付難以達到大病起付線(xiàn)，也不屬民政醫療救助對象，影響脫貧和鞏固。(4)部分因禍因災的費用無(wú)解決渠道。醫療保險政策規定打架斗毆、自殺自殘、醫療事故、交通事故、美容保健、不孕不育及有第三方責任等發(fā)生的醫療費用不予報銷(xiāo)。個(gè)別家庭因災因禍大額醫療費用支出極易導致貧困，如個(gè)別罕見(jiàn)病治療、農用車(chē)交通事故等引發(fā)的費用，能使一個(gè)家庭短期內陷入貧困狀態(tài)。

　　四、醫療保險工作建議

　　(1)以建檔立卡戶(hù)為重點(diǎn)對象，解決醫療費報銷(xiāo)針對性不強的問(wèn)題。要爭取自治區支持，將個(gè)人繳費補助范圍擴大到建檔立卡戶(hù)的所有人員，實(shí)行先繳后補，讓他們都能享受二檔及以上繳費醫療報銷(xiāo)待遇。所需資金由各級財政、民政部門(mén)承擔。為解決異地就醫“三項目錄”差異及交通、食宿等就醫連帶費用造成的區外就醫負擔過(guò)重問(wèn)題，還可繼續爭取保留我市保底報銷(xiāo)政策。(2)以慢性病患者為重點(diǎn)對象，解決基層醫療保障不力問(wèn)題。下沉藥品供應，完善藥品供應保障機制，合并二、三級醫療機構藥品使用目錄。下沉醫療資源，暢通雙向轉診渠道，推進(jìn)分級診療和縣鄉醫療機構標準化建設，使原在城市就醫的門(mén)診患者能下得去，基層能接得住。沉監管重心，在醫療保險付費方式改革中將二級以上醫療機構門(mén)診費用納入監管范圍，防止住院費用向門(mén)診轉移。建議自治區擴大醫保門(mén)診大病病種，將肺結核、塵肺病、血友病、關(guān)節病、包蟲(chóng)病等納入醫保門(mén)診大病保障范圍。(3)以喪失勞動(dòng)能力患者為對象，解決無(wú)力脫貧的問(wèn)題。根據精準扶貧精準脫貧工作要求，衛生、民政、人社、扶貧四部門(mén)組織開(kāi)展了因病致貧、因病返貧情況調查，按照醫療方案要求，提供醫�；�金支持，做好復診確診、集中治療和定期回訪(fǎng)工作，打好攻堅戰。(4)以重大疾病患者為對象，解決保障水平偏低的問(wèn)題。建立財政補助、個(gè)人繳費、結余基金劃撥、社會(huì )組織捐贈等多渠道籌集機制，提高抵御風(fēng)險能力。改進(jìn)基金運營(yíng)方式，通過(guò)投資增值放大保險效應，提高保障能力。保險公司應堅持社會(huì )效益優(yōu)先，借此出臺補充保險，防止巨額醫療支出和極端情況出現。(5)以特大病患者為對象，解決醫療報銷(xiāo)無(wú)門(mén)的問(wèn)題。廣開(kāi)融資門(mén)路，多渠道籌集基金，建立重特大疾病保障制度。瞄準重特大病、罕見(jiàn)病和災難性醫療支出，堅持保障能力和水平先易后難，由低到高，堅持個(gè)人申報、專(zhuān)家評審、社會(huì )公示、一事一議的工作程序，對難以納入基本醫療保險和民政醫療救助制度覆蓋范圍的疾病和費用予以保障，防止個(gè)別患者跌入因病致貧深淵，堅決兜住社會(huì )保障底線(xiàn)。

醫療保險論文2

　　醫療保險付費方式是醫�；�金支出控制的關(guān)鍵環(huán)節。國家和省里的人社、財政、衛生三部門(mén)聯(lián)合分別以人社部發(fā)〔20xx〕70號和魯人社發(fā)〔20xx〕22號文件，印發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展基本醫療保險付費總額控制的意見(jiàn)》，要求20xx年底前，省內所有統籌地區都要開(kāi)展醫療保險付費總額控制。一年來(lái)的工作進(jìn)展情況怎樣呢？筆者進(jìn)行了深入調研。

　　一、進(jìn)展

　　更加注重制度建設，形成了一套較為完善的行之有效的醫療費用結算體系。費用結算辦法是基金管理的“牛鼻子”。當前，各地形成了一套充分體現當地特點(diǎn)和醫療服務(wù)水平的結算方式，建立了“以預 算管理、總額控制，彈性結算為主體，以“定額、病種、服務(wù)單元、人次人頭付費、床日付費”為支撐的結算管理體系。完善了“按月預付、季度結算、年度決算”的費用撥付制度，形成了“完善結算 辦法，強化內控管理，規范結算流程”的新機制。更加注重轉型發(fā)展，復合式結算實(shí)現了由外延式發(fā)展向內涵式深化的轉變。復合式結算是醫療費用結算轉型發(fā)展的必由之路，對不同等級、不同性質(zhì)醫 療機構的服務(wù)范圍、服務(wù)數量、結算標準制定了不同的指標控制體系，實(shí)現了由原來(lái)簡(jiǎn)單意義“一刀切”的'“定額、病種、按人頭人次”付費結算，到目前“科學(xué)制定定額標準、科學(xué)確定病種及其付費 標準、科學(xué)測算人頭人次標準”轉變。在門(mén)規病種上，制定了“單病種定額、多病種綜合定額、全年限額”的結算辦法；在住院費用結算上，實(shí)行“定額結算與大病定額彈性結算、危重病大額醫療費單 獨結算，腫瘤專(zhuān)科實(shí)行項目、定額加人次系數”的結算等辦法，收到很好效果。更加注重改革創(chuàng )新，結算管理工作向科學(xué)化規范化制度化轉變。當前，結算方式科學(xué)化，結算標準確定制度化特點(diǎn)明顯。

　　普通門(mén)診，普遍實(shí)行了按人包干付費、總量控制與質(zhì)量考核相結合的結算方式。門(mén)診大病，普遍實(shí)行了“病種預算、總量控制，分類(lèi)管理、彈性結算”的方式。住院費用，實(shí)行總額控制下“統一預算、 分級管理、權責明確、流程規范、操作透明”的預算管理體系。同時(shí)，建立了全省統一的異地就醫結算平臺，聯(lián)網(wǎng)結算定點(diǎn)醫院達到151家，三年來(lái)累計服務(wù)轉診轉院就醫人數達20.08萬(wàn)人；創(chuàng )新了基本 醫保與大病醫保經(jīng)辦模式，實(shí)現了基本醫療保險與大病保險間的“一站式、一條龍，即時(shí)結算”。更加注重完善體制機制，實(shí)現了結算辦法與多項配套措施協(xié)同推進(jìn)的新局面。一是建立了談判制度。將 醫療保險政策規定、管理措施、結算辦法、監控指標等內容，通過(guò)談判，細化到醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議中，協(xié)議實(shí)現了分級分類(lèi)管理。二是建立了保證金制度。確定合理的保證金預留比例，住院醫療費 用普遍為10%，門(mén)診大病普遍為5%，實(shí)行國家基本制度的基層醫療機構為2%。三是建立了日常管理及年終管理考核制度�？己藘热莅�括結算管理、信息管理、藥品管理等方面，并將人次人頭比、次均費用 、藥占比、耗占比、檢查檢驗占比等作為考核指標，進(jìn)行年度考核。四是建立了定期分析制度。對定點(diǎn)醫療機構費用支出實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，每月通報總額控制執行情況；部分市對大型檢查和特殊治療制定 單獨的結算辦法，建立了“四級總額預算指標”體系。

　　二、問(wèn)題

　　一是對開(kāi)展總額控制的理解還有差距。醫療保險第三方付費，涉及醫療機構、藥店、參保單位、參保人員等各群體、各環(huán)節，參�；颊卟∏椴町愋源�，醫療衛生資源分布不均衡，這些特殊性，也導致了 醫療保險費用結算過(guò)程中，呈現“百花齊放，百家爭鳴”的狀態(tài)，在思想和意識中，對國家和省里的要求理解不夠，落實(shí)得還不夠嚴格。二是醫療費用結算談判機制有待進(jìn)一步完善。有的地方的協(xié)商談 判流于形式，沒(méi)有把談判機制建起來(lái)；有的地方過(guò)于行政化，一定了之，缺少溝通，推進(jìn)難度大；也有的地方談判協(xié)商后，落實(shí)難；有的談判尚未覆蓋所有定點(diǎn)醫療機構，不同程度地存在談判方式單一 ，談判程序不夠規范，談判效果不夠明顯的問(wèn)題。三是對費用支出運行規律缺乏掌握，重點(diǎn)領(lǐng)域監控分析不夠。居民醫保整合后，醫保經(jīng)辦機構服務(wù)的群體，從城市擴展到農村；面對的醫療機構，從相 對少數的三級、二級醫院，轉向數量較大的基層醫療衛生機構；信息系統建設，從城鎮醫療機構延伸到了村衛生室、衛生服務(wù)站。這些挑戰，與經(jīng)辦人員不足的矛盾疊加，總額控制的質(zhì)量、科學(xué)性不高 。

　　三、建議

　　統一認識，進(jìn)一步明確結算管理工作思路。人社部發(fā)〔20xx〕70號和魯人社發(fā)〔20xx〕22號文件，對醫療保險費用總額控制的目的、原則、內容等方面提出了明確要求，在具體結算過(guò)程中，要以提高適 應性和可操作性為核心，進(jìn)一步加強基金預算管理，科學(xué)合理確定總額控制目標，細化總額控制指標體系，完善談判機制，加強定點(diǎn)醫療機構監管，推進(jìn)總額控制下復合式付費方式縱深發(fā)展，形成有效 的激勵約束機制，確�；�金的平穩運行�？茖W(xué)合理確定總額控制指標。一是要規范完善總額控制辦法的操作規程。對總額控制的工作程序、預算管理與總額控制目標、總額控制指標確定和調整醫醫療服 務(wù)監管和考核、醫療費用結算和清算、與醫療機構溝通與協(xié)商、綜合管理等方面提出具體的操作辦法和操作程序。二是要規范總額控制標準的設置。原則上要以定點(diǎn)醫療機構3年以上歷史費用數據和醫療 保險基金預算為基礎，充分考慮醫療成本上漲以及基金和醫療服務(wù)變動(dòng)等情況，完善總控指標確定、分配和調整機制。三是要做好定點(diǎn)醫療機構的分析。對近年的費用支出總額、支出結構、服務(wù)能力、 就醫流向、基金補償變化等指標搞好調查分析和測算，探索定點(diǎn)醫療機構費用支出的規律和重點(diǎn)，完善總額控制總量，優(yōu)化總額控制結構，建立動(dòng)態(tài)調整機制。繼續強化與定點(diǎn)醫療機構的協(xié)商談判。一 是要制定出臺協(xié)商談判辦法。將協(xié)商談判的時(shí)間安排、談判形式、談判內容等方面進(jìn)行規范；二是要堅持談判工作的公開(kāi)透明。以公開(kāi)促進(jìn)公平，以透明促進(jìn)共識，要將年度基金收支預算、醫院預算安 排總體計劃、醫院預算指標核定及實(shí)際執行情況、醫院預算分配全過(guò)程，醫院協(xié)商確定醫院醫保預算指標、年終清算全過(guò)程，清算原則、清算方案、清算結果，全部予以公開(kāi)。三是要把握協(xié)商談判的重 點(diǎn)。首先，要將協(xié)議內容作為談判重點(diǎn)，在原有“就診人數，醫療總費用，藥品、醫用耗材和檢查總費用”等控制指標基礎上，重點(diǎn)要將“住院率、復診率、手術(shù)和擇期手術(shù)率”，充實(shí)到協(xié)議內容中； 其次，要把醫保醫師、信用管理制度作為談判重點(diǎn)，將醫保管理向醫保醫師延伸。通過(guò)建立定點(diǎn)醫療機構及醫保醫師信用檔案數據庫，充分發(fā)揮信用信息的激勵約束作用，促進(jìn)定點(diǎn)醫療機構及醫保醫師 不斷提高服務(wù)質(zhì)量。積極探索完善更加適合居民醫療保險特點(diǎn)的結算方式�；鶎佣�點(diǎn)機構數量大、區域分散、醫療水平參差不齊，特別是基層醫療衛生機構，在新一輪的醫改中，實(shí)施了綜合改革，建立了基本藥物制度，實(shí)行了零差率銷(xiāo)售，規范了功能定位，建立了“一般診療費”制度。在這種情況下，如何建立完善費用結算，是一個(gè)新的課題，要把居民醫療保險結算作為主攻方向，在結算方式、結算流程、就醫引導等方面，減化程序，提供方便，提高滿(mǎn)意率。以建機制為重點(diǎn)，推進(jìn)結算方式的改革完善。

　　要繼續推進(jìn)四個(gè)機制建設：一是以“超支分擔”為重點(diǎn)，建立激勵約束機制。原則上超總額在5%以?xún)炔糠�，�?5%結算；超總額在5%—10%（含）的部分，按90%結算；超總額在10%—20%（含）的部分，按80%結算；超總額在20%以上部分不予結算。二是以“舉報獎勵”為重點(diǎn)，建立監督機制。要貫徹落實(shí)好基金監督舉報獎勵暫行辦法（魯人社發(fā)〔20xx〕14號），對舉報人的獎勵金額按查證屬實(shí)的違法違規金額的1%予以獎勵，最多不超過(guò)5000元。對舉報案情重大，且一次性追回社會(huì )保險基金超過(guò)50萬(wàn)的，對舉報人按追回基金的1%增發(fā)獎金，最多不超過(guò)1萬(wàn)元。三是以“統計分析”為重點(diǎn)，建立通報機制。進(jìn)一步完善醫療費用統計分析制度，對費用支出按醫療機構、按月、按病種進(jìn)行分類(lèi)統計，對就醫人次、人次費用、藥品比重、醫療服務(wù)收費比重等指標進(jìn)行分析，定期向定點(diǎn)醫療機構通報，定點(diǎn)醫療機構建立內部分析制度，監控總額控制預算執行情況。四是以“公立醫院改革試點(diǎn)醫院”為重點(diǎn)，建立預警機制。公立醫院改革，分級診療，重點(diǎn)在縣級醫院，要加大對試點(diǎn)醫院醫保費用支出規模、支出結構及發(fā)展態(tài)勢的數據分析，建立和完善基金運行風(fēng)險預警機制，監控基金支出增速、基金結余等關(guān)鍵性指標，防止基金出現風(fēng)險，防止個(gè)人負擔起付過(guò)大，評估總額控制結算的科學(xué)性。

醫療保險論文3

　　一、醫療保險費用的控制方法

　　目前，我國醫保費用問(wèn)題不斷凸顯，這個(gè)時(shí)候，控制一些不必要的醫療費用的使用也就成為了醫保改革的瓶頸和重點(diǎn)，因此，要想對目前這種醫保制度進(jìn)行改革，從而使醫療保險制度能夠更加完善的執行，就應該采取多種方式加強對醫療保險費用的控制。

　　1.加大社區醫療服務(wù)機構的建設力度

　　控制醫療保險費用的合理使用，可以從社區醫療服務(wù)機構的建設做起，也就是說(shuō)，在患者就醫的時(shí)候，應該讓其就近選擇醫療機構去就醫，這樣不但可以節省患者的就醫時(shí)間，還可以從一定程度上降低患者因就醫而導致在路上花費的時(shí)間。而且加大社區醫療服務(wù)機構的建設，本身就可以降低患者的門(mén)診或住院費用。

　　2.加強對藥品及醫院的控制

　　非常重要的`一點(diǎn)，就是對醫療藥品的控制，醫療藥品的控制主要是對醫療藥品的價(jià)格以及醫療藥品的質(zhì)量進(jìn)行嚴格把關(guān)，這樣才能使患者在就醫時(shí)使用的醫療藥品都是價(jià)格最低且質(zhì)量最優(yōu)的。同時(shí)，就算醫院在相互競爭患者的時(shí)候，也要保證對患者的服務(wù)態(tài)度以及就醫的質(zhì)量，這個(gè)時(shí)候，就要對醫院進(jìn)行統一的規定，規定每個(gè)醫院接待患者時(shí)候的公平性，這樣也可以從一定的程度上避免醫療保險費用的流失。

　　3.完善醫療保險費用支付方法

　　完善醫療保險費用的支付方法，也就是說(shuō)，要對目前患者的醫保費用的支付方式進(jìn)行改革。傳統的醫療保險費用的支付手段存在的太多的弊端，譬如說(shuō)，預支付雖然減輕了患者的負擔，但對有限的醫療保險資金是個(gè)很大的挑戰，支付需要患者先行墊付，有的患者無(wú)力承擔，也有的患者不愿承擔等等。所以必須要對醫療保險費用的支付方法進(jìn)行改革，現在通行的做法是在患者出院時(shí)統一結算，希望日后有越來(lái)越好的可行的管理辦法與方式出臺，為患者就醫提供更大的方便，也使有限的醫保資金得到更為有效的應用。

　　二、結語(yǔ)

　　總而言之，要想合理地控制醫療保險費用的使用，那么就應該正確處理好參保者、醫院及醫保管理機構之間的關(guān)系，此外還要對醫院的管理制度及藥品的監控制度做好嚴格的把關(guān)，只有這樣，才可以有效地控制醫療保險費用的支出與使用，避免不必要的醫療保險費用的浪費。

醫療保險論文4

　　建立與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應的城鄉居民基本醫療保險（簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫保）籌資機制，是中央政府作出的決策部署。我國居民醫保由新型農村合作醫療制度（簡(jiǎn)稱(chēng)新農合）和城鎮居民基本醫療保險制度（簡(jiǎn)稱(chēng)城鎮居民醫保）整合而成。整合后的居民醫�；I資與全國各地新農合、城鎮居民醫�；I資一樣，實(shí)行的均是以政府定額補貼為主和統籌區域內參保居民統一定額(或統一分檔定額)的繳費機制，各主體方每年定額出資標準是否增長(cháng)、增長(cháng)多少，均取決于政府特別決策，缺乏隨各縣（市、區）各主體方收入增長(cháng)而自然增長(cháng)的特性。對此，以濟南市居民醫�；I資政策為例進(jìn)行分析，能夠為各級政府改革完善居民醫保及新農合、城鎮居民醫�；I資機制提供參考和借鑒。

　　1存在的問(wèn)題

　　1.1個(gè)人繳費政策

　　20xx年9月25日《濟南市居民基本醫療保險實(shí)施辦法》（簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施辦法》）規定：大學(xué)生、少年兒童每人每年繳費80元；成年居民繳費標準分為兩檔，一檔為每人每年300元，二檔為每人每年100元，由本人自愿選擇。這一規定存在如下問(wèn)題：

　　1.1.1缺乏公平性和可持續性。居民醫保實(shí)行統一定額籌資機制實(shí)質(zhì)上是一種平均主義的做法，違背社會(huì )醫療保險籌資的基本原理和國際慣例，必然導致居民負擔的高累退性。濟南市各縣（市、區）居民家庭收入差別很大，統一定額繳費標準對經(jīng)濟發(fā)達的縣（市、區）和富裕家庭來(lái)講顯得微不足道，而對經(jīng)濟落后的縣（市、區）和貧困家庭來(lái)講仍然難以承受，導致了居民參保機會(huì )的失公。據報道，我國居民醫保覆蓋了12.5億人口，約10%仍未參保的多是困難群眾，是最需要醫療保障的困難群體[1]。研究發(fā)現[2],在統一定額繳費機制下，濟南市各縣（市、區）之間居民負擔差距很大。如20xx年，各縣（市、區）之間城鎮居民籌資負擔最大差距相差2.02倍，農民籌資負擔的最大差距為1.49倍，各縣（市、區）農民負擔均明顯高于城鎮居民負擔；不同年度居民負擔輕重不同，且隨著(zhù)收入差距的擴大，負擔差距呈現進(jìn)一步拉大的態(tài)勢。

　　1.1.2呈現不規范性和難預期性。居民最基本的經(jīng)濟單位是家庭，無(wú)論是大學(xué)生、少年兒童，還是成年居民，個(gè)人繳費負擔主要取決于其家庭的收入水平，而與是否上大學(xué)、年齡城鄉居民基本醫療保險籌資政策研究——以濟南市為例——成昌慧等無(wú)必然聯(lián)系�？梢�(jiàn)，按照是否上大學(xué)、年齡與成年居民劃分繳費標準，具有人為的規定性和隨意性。成年居民繳費標準分為兩檔，有多少人按一檔繳費、多少人按二檔繳費？居民個(gè)人繳費總額和人均繳費數額是多少？難以預期。表1列出了20xx年濟南市居民醫保參保人數、繳費標準和數額。20xx年，濟南市參保居民通算的人均繳費數額為97.45元；如果排除免繳費檔參保人數，通算的人均繳費數額為100.34元，沒(méi)有達到國家要求的20xx年農民個(gè)人繳費標準達到人均120元左右、城鎮居民個(gè)人繳費標準達到人均不低于120元的標準。濟南市居民醫�；I資已于20xx年底結束，面臨著(zhù)進(jìn)行二次籌資的尷尬境地或不能完成規定的標準。

　　1.1.3加重了逆向補償和逆向選擇。成年居民繳費標準分兩檔供參保者自愿選擇，形式上似乎是尊重了居民的繳費意愿，實(shí)質(zhì)上卻是在以政府補貼為主要基金來(lái)源的制度下，由于個(gè)人多繳費對應著(zhù)多受益，結果反而是加重了醫療費用的逆向補償。研究表明[3-4]，無(wú)論是發(fā)展中國家還是發(fā)達國家，醫療消費都是一種奢侈品（需求彈性為1.319，大于1），即隨著(zhù)收入的增加，人們對該商品需求量增幅大于收入增幅的商品。研究證實(shí)[5-7]，參保者收入越高，醫療費用支付能力越大，獲得的補償費用也就越高。因此，任何一種醫療保險制度都存在著(zhù)不同程度的逆向補償現象。在居民醫保統一定額籌資機制下，收入水平高的地區和家庭，往往更有能力選擇高繳費檔次，在其成員患病時(shí)便能獲得更高水平的補償，從而加重居民醫�；�金向高收入地區、高收入家庭逆向流動(dòng)。因此，從公平受益的角度看，隨著(zhù)居民收入的增長(cháng)，應該分段累進(jìn)性地提高費率標準，以盡量使居民獲得的醫療費用補償水平與其繳費水平相匹配。另外，在自愿參保的原則下，患重病大病、擬擇期手術(shù)患者等往往為了獲得更多補償而選擇高繳費檔次，也會(huì )加重逆向選擇問(wèn)題和基金超支風(fēng)險。

　　1.1.4籌資標準和保障水平偏低。濟南市居民個(gè)人繳費標準及相應的保障水平偏低，存在不同程度的提高空間，其中城鎮居民個(gè)人繳費提高空間遠大于農民個(gè)人繳費提高空間。以20xx年為例，濟南市城鎮居民人均可支配收入為35648元，成年居民一檔300元的繳費標準僅占其0.84%，二檔100元的繳費標準僅占其0.28%，該市城鎮居民家庭的大學(xué)生、少年兒童80元的繳費標準僅占其0.22%；農民人均純收入為13248元，一檔300元的繳費標準占其2.26%，二檔100元的繳費標準占其0.75%，該市農民家庭的大學(xué)生、少年兒童80元的繳費標準僅占其0.60%。一般認為，城鄉居民繳費費率設定在1%~3%（平均2%）的區間[8-11]，既符合居民的經(jīng)濟、心理承受能力和支付意愿，又能保障基本醫療，且便于與城鎮職工基本醫�；I資（職工繳費費率為工資收入的2%）接軌。20xx年濟南市城鎮居民人均可支配收入是全國平均水平（26955元）的1.32倍，農民人均純收入是全國平均水平（8896元）的1.49倍。由于國家規定的居民繳費標準主要是在考慮貧困地區居民經(jīng)濟承受能力的基礎上確定的，是各地都必須達到的最低標準，因此，按照一般公平邏輯，濟南市城鄉居民個(gè)人繳費標準至少應分別達到國家規定最低標準的1.32倍和1.49倍�？梢�(jiàn)，作為東部城市的濟南市，統一定額的繳費標準偏低，這勢必導致補償水平的下降。20xx年濟南市居民醫保實(shí)際人均籌資標準為486元。據預測，該年度該市居民人均醫療費用將達到1064元，實(shí)際補償僅為45.68%，低于20xx年該市新農合（人均籌資總額300元，其中個(gè)人繳費60元、政府補貼240元）實(shí)際補償比45.70%，更低于20xx年該市新農合（人均籌資總額250元，其中個(gè)人繳費50元、政府補助200元）標化補償比48.54%的水平。上述籌資標準和補償水平都是濟南市的平均數，在實(shí)際籌資和補償中，各縣（市、區）之間居民收入和醫療費用差異很大，因而其繳費負擔和補償水平更不均衡。

　　1.2政府補貼問(wèn)題

　　《實(shí)施辦法》原則性地規定：“政府補貼按照國家規定的標準執行，由各級財政按規定共同承擔”。

　　1.2.1政府縱向補貼問(wèn)題�？v向看，政府補貼涉及中央、省、市和縣四級財政的`均衡負擔問(wèn)題。就各級政府補貼而言，迄今尚未有一種公認的標準，中央政府對各級財政應負擔的比例也未作出明確規定。從公平角度講，各級政府補貼標準應主要取決于各自財政人均一般預算收入水平，并與財稅體制、事權和支出責任的適應性等有關(guān)。實(shí)踐中，中央財政對地方的補貼標準是依據東、中、西部地區劃分的，不但太過(guò)粗略，而且未能發(fā)揮轉移支付在均衡各地財力負擔中的作用。財政轉移支付的規模和標準也是人為確定的，隨意性大，未形成規范的轉移支付體系。就各級地方財政補貼而言，出現了責任下移問(wèn)題，縣級財政成為居民醫保在地方財政中的最大責任主體，而財力較強的省、市兩級財政補貼責任相對偏小，支持力度不足。

　　1.2.2政府橫向補貼問(wèn)題。統一定額的政府補貼機制必然造成縣域財政之間負擔的嚴重失衡。就濟南市而言，市級及以上財政盡管對各縣（市、區）參保居民采取了區別對待、分檔補貼的方式，但調節力度過(guò)小，遠遠不足以彌補由于各縣（市、區）之間財政收入極不平衡所導致的巨大負擔差距。以20xx年為例，濟南市人均一般預算收入最高的歷下區（18219元）是最低的商河縣（1062元）的17.16倍；人均財政補貼數額占人均一般預算收入的比例最高的商河縣（17.56%）是最低的歷下區（1.25%）的14.05倍，其他縣（市、區）的介于該兩者之間�？梢�(jiàn)，各縣（市、區）財政對居民醫保補貼的負擔水平已呈現出畸輕畸重狀態(tài)。商河等貧困縣已是不堪重負，補貼資金難以到位；歷下區等財政高收入區尚存在較大的提升潛力。綜上所述，整合后的居民醫保只是在形式上實(shí)現了籌資的統一，但并沒(méi)有從根本上增進(jìn)或改善籌資的公平性，甚至由于區域之間、城鄉之間及群體之間收入差距的持續拉大，致使原有存在問(wèn)題顯得更加嚴重。

　　2成因分析

　　2.1在國家級層面上，新農合、城鎮居民醫保依然實(shí)行統

　　一定額的籌資機制是問(wèn)題產(chǎn)生的根本原因眾所周知，在我國各級政府之間，更多的是下級對上級的高度服從。濟南市居民醫保執行的是山東省居民醫�；I資政策，山東省居民醫保執行的是國務(wù)院相關(guān)部委制定的新農合、城鎮居民醫�；I資政策。20xx年1月23日，國家衛生和計劃生育委員會(huì )、財政部《關(guān)于做好20xx年新型農村合作醫療工作的通知》規定[13]：20xx年各級財政對新農合的人均補助標準達到380元；農民個(gè)人繳費標準全國平均達到每人120元左右。同年同月27日，國家人力資源社會(huì )保障部、財政部《關(guān)于做好20xx年城鎮居民基本醫療保險工作的通知》規定[14]：20xx年各級財政對城鎮居民醫保的補助標準達到人均380元；居民個(gè)人繳費達到人均不低于120元�？梢�(jiàn)，國家衛生和計劃生育委員會(huì )主管的新農合和人力資源社會(huì )保障部主管的城鎮居民醫保，實(shí)行的依然是標準趨同一致的統一定額籌資機制。不僅如此，國家籌資政策出臺滯后（一般于當年初出臺，而上年度12月底前地方籌資已經(jīng)結束），嚴重影響了地方政府籌資的時(shí)效性。如山東省規定的20xx年最低籌資標準不低于450元，政府補貼不低于360元，均低于國家當年規定最低籌資標準。地方政府待國家政策出臺后發(fā)現不一致時(shí)，需要進(jìn)行二次籌資，不僅影響了籌資效率，而且人為提升籌資成本，增加了居民的不信任感，降低了政策公信力。這一問(wèn)題已在新農合和城鎮居民醫�；I資中存在多年，需要從根本上解決。

　　2.2地方政府尚未高度重視居民醫�；I資的公平性、可持續性和可預期性是問(wèn)題產(chǎn)生的重要原因

　　一方面，各級政府補貼，慣性沿用了新農合、城鎮居民醫保的做法，未將籌資的公平性、可持續性和可預期性納入議事日程進(jìn)行全面、系統和深入的研究，更沒(méi)有達成共識。另一方面，受慣性思維和運作的影響，地方政府依然更多關(guān)注的是覆蓋面、籌資效率和標準提高，而忽視居民醫保作為一項社會(huì )醫療保險所必須遵循的公平性原則。居民醫保建立后，籌資主體方增多至費基各異的中央、省、市、縣四級財政和城鎮居民、農民6個(gè)方面，各主體方特別是城鄉居民收入更不均衡。因此，居民醫�；I資的公平性不但沒(méi)有提高，反而更加降低。其主要表現為各主體方之間，包括縣域農民之間、城鎮居民之間、農民和城鎮居民之間、縣域財政之間、農民和縣域財政之間、城鎮居民和縣域財政之間以及各級財政之間的出資負擔失衡乃至畸輕畸重，且失衡程度越來(lái)越大。這種以犧牲公平為代價(jià)的籌資是難以持續和預期的。

　　2.3居民醫保各主體方費基（即收入）的復雜性是問(wèn)題產(chǎn)生的客觀(guān)原因

　　第一，居民醫保不像城鎮職工基本醫保各主體方以同一個(gè)費基（職工工資）為基數按照一定費率標準籌資那樣，由于各主體方“經(jīng)濟發(fā)展水平”不具一致性，費基之間缺乏內在關(guān)聯(lián)性，因而居民醫保本身是一種不穩定的籌資結構，居民個(gè)人繳費和政府補貼不能以某一個(gè)費基（如人均一般預算收入、城鎮居民人均可支配收入或農民人均純收入）為基準進(jìn)行籌資。第二，現實(shí)居民家庭收入難以適時(shí)準確核算�？陀^(guān)上，我國尚未實(shí)行家庭收入申報制度，每個(gè)家庭收入五花八門(mén)，實(shí)踐中居民家庭收入數據具有難測量性和滯后性，城鄉居民之間收入統計口徑也不一致，不同地區城鄉居民之間和同一地區城鄉居民之間收入差異大。這些問(wèn)題制約了居民醫保按各主體方費基的一定費率標準籌資的可行性。相比之下，實(shí)行統一定額籌資機制，方法簡(jiǎn)單，便于操作，居民易于接受。第三，各級政府之間存在著(zhù)財力不同，財權、事權和支出責任不相對應的問(wèn)題。第四，各地之間存在“民眾窮、政府富”，“民眾富、政府窮”，“城鎮居民富、農民窮”，“城鎮居民窮、農民富”的狀況，各地各主體方收入的總額和結構不同，且因時(shí)因地發(fā)生動(dòng)態(tài)性變化，任何單方的繳費能力或意愿變化都會(huì )對籌資總額和結構產(chǎn)生影響。在這樣一個(gè)復雜的籌資體系內，實(shí)行統一定額的籌資機制，勢必造成地區之間、城鄉之間各主體方出資的負擔失衡。其中，各縣（市、區）之間人均一般預算收入的差距最大，失衡程度最為嚴重。同理，各縣（市、區）之間城鎮居民人均可支配收入的失衡程度次之，農民人均純收入的失衡程度最輕。從全國情況看，由于區域之間、城鄉之間和群體之間經(jīng)濟發(fā)展更不平衡，統一定額的籌資機制必然導致各主體方之間的負擔差距更大，且隨著(zhù)各縣（市、區）各主體方收入差距的不斷擴大，必然與建立經(jīng)濟發(fā)展水平相適應的籌資機制漸行漸遠。

　　2.4傳統平均主義觀(guān)念的影響是問(wèn)題產(chǎn)生的主觀(guān)原因

　　主觀(guān)上，各級政府和居民還存在平均主義的觀(guān)念和較重的攀比心理，如果改革統一定額的籌資機制，實(shí)行按縣域內人均一般預算收入和居民收入的一定費率籌資，高收入的地方政府和居民會(huì )有攀比，政府擔心參保率會(huì )降低。

　　3政策建議

　　居民醫�，F行統一定額的籌資機制已經(jīng)不適應經(jīng)濟社會(huì )和制度自身發(fā)展的內在要求，必須進(jìn)行改革。對此，提出如下建議:

　　3.1中央政府頂層設計

　　中央政府改革現行居民醫保（含新農合和城鎮居民醫保）籌資政策，建立各主體方收入水平一定費率標準的定比差額籌資機制。在各主體方收入數據測算和獲取的現實(shí)條件下，在統籌區域內，以縣（市、區）為單位，以上上年度各主體方收入（各級財政人均一般預算收入、城鎮居民人均可支配收入和農民人均純收入）為費基，合理確定不同費基的費率標準，實(shí)行定比差額籌資。其意義在于：一是定比差額籌資機制本身即具有隨各主體方收入波動(dòng)性增長(cháng)而籌資持續增長(cháng)的特性，是建立與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應的籌資機制的應有之義，符合社會(huì )醫療保險籌資的普遍規律和公平、共濟原則，解決統一定額的籌資機制所導致的各縣（市、區）各主體方之間負擔不均衡問(wèn)題。二是充分體現居民醫保在調節二次分配、縮小收入差距、維護弱勢利益及促進(jìn)社會(huì )公平中的應有作用。隨著(zhù)居民醫保統籌層次提高至市級乃至省級，均衡縣域之間各主體方出資負擔意義更大。三是均衡、公平之中，富裕地區財政多補貼，富裕居民多繳費，統籌提高籌資水平及相應補償水平。這種籌資方向性的改革涉及到各級財政和區域居民之間利益關(guān)系的深刻調整，加之地方政府“政策服從性”的特點(diǎn)，必須在國家級層面上通盤(pán)考慮、分析研判、頂層設計和組織實(shí)施，以最大限度地減少改革的阻力和成本，提高公信力和認同感。建立規范的政府補貼制度。應開(kāi)展專(zhuān)項政府補貼公平性研究，明確各級政府補貼的依據、費率、總額、占籌資總額比重以及隨經(jīng)濟發(fā)展相應增加投入的比例，最大限度地發(fā)揮財政資金緩解貧富差距、促進(jìn)社會(huì )公平的作用。建議國務(wù)院相關(guān)部門(mén)根據全國總體經(jīng)濟發(fā)展和醫療費用增長(cháng)水平，確定全國范圍內具有普遍指導作用的各級政府補貼的基準費率區間，作為各地確定政府補貼費率水準的依據。研究認為，以各級財政人均一般預算收入為費基，各級政府補貼的費率區間分別設定在3%～5%（平均4%）的范圍內較為適宜。當前，特別要發(fā)揮好市級以上財政在均衡各縣（市、區）財政負擔中的作用，即縣域財政按照上上年度人均一般預算收入的統一費率標準補貼參保居民，市本級財政統籌中央級和省級財政補貼數額，補齊至規定的各級財政補貼標準，初步建立起政府補貼水平隨人均一般預算收入增長(cháng)而隨之增長(cháng)的機制。建立公平的居民個(gè)人繳費制度。在難以獲得每個(gè)家庭收入數據的現實(shí)條件下，目前可以以縣（市、區）為單位，城鄉居民個(gè)人按照縣域內上上年度人均收入的一定費率標準繳費。建議國務(wù)院相關(guān)部門(mén)確定全國范圍內具有普遍指導作用的居民個(gè)人繳費的基準費率區間，作為各地確定居民個(gè)人繳費費率水準的依據。研究認為[16]，以縣域內居民人均收入為費基，城鄉居民個(gè)人繳費的費率區間分別設定在1%～3%（平均2%）的范圍內較為適宜。如果居民能夠按照2%的費率繳費，各縣（市、區）既提高了個(gè)人繳費數額及其在籌資總額中的比重，又均衡了縣（市、區）居民之間的繳費負擔，使居民肩負起自身應該承擔的那份責任。另外，大學(xué)生、少年兒童都應與成年居民一樣，按照其家庭所在地居民的費率標準繳費。要盡快建立城鄉居民家庭收入申報制度，以便實(shí)現居民個(gè)人按照其家庭收入的一定費率繳費。

　　3.2地方政府因地制宜

　　現階段，各地經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平存在很大差異，居民醫�；I資政策應當允許地方政府因地制宜，在中央政府規定的基準費率區間內，根據當地居民醫保覆蓋面、各主體方收入水平、醫療費用增長(cháng)水平、疾病風(fēng)險特征、居民年齡結構和接受能力及其他因素等確定符合各地實(shí)際的浮動(dòng)費率標準。同時(shí)，隨著(zhù)家庭收入申報制度的實(shí)施和信息統計技術(shù)的提高，在確保醫藥費用補償維持在一個(gè)合理水平的前提下，按照先易后難、先粗后細，先地區后家庭、逐步化小籌資單位的原則，有計劃、分主體和分層次地適時(shí)向縮小籌資單元、居民按月繳費和政府按月補貼的方向邁進(jìn)。

　　3.3依法保障順利實(shí)施

　　依法籌資是實(shí)現居民醫保應保盡保和公平可持續發(fā)展的根本之策。以立法的形式，把居民醫�；I資的框架、原則、方式、依據及標準，各主體方責任、權利和義務(wù)等固定下來(lái)。建議在修改《中華人民共和國社會(huì )保險法》時(shí)，對上述內容作出明確、具體的專(zhuān)項法律條款規定，或制定專(zhuān)項《居民醫�；�金籌集管理法》，將居民醫�；I資正常增長(cháng)納入法制化管理軌道。

醫療保險論文5

　　城鎮基本醫療保險與新型農村合作醫療整合是醫療改革的重要內容。近年來(lái)在政府的強力支持下，我國城鄉基本醫療保險整合也取得了巨大的成就。20xx年臨沂市也將城鎮基本醫療保險與新型農村合作醫療合并為城鄉居民基本醫療保險，合并后基金統一歸人社部門(mén)管理。為此臨沂市人社部門(mén)重新制定城鄉居民醫保政策。新的居民醫保政策在給臨沂廣大城鄉居民帶來(lái)更公平、更便捷、更高效的醫療保障的同時(shí)，也給臨沂的醫療機構帶來(lái)了新的挑戰。

　　一、城鄉居民基本醫療保險整合的意義

　�。ㄒ唬┏青l居民基本醫療保險整合有利于實(shí)現基本醫療保障的公平性

　　新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度的參保方式（群眾自愿參保）、保障范圍（保住院，同時(shí)兼顧門(mén)診，確保參保、參合人員在患大病、重病時(shí)提供基本醫療保障）、籌資模式（政府補助與個(gè)人繳費的籌資機制）基本相同。新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度的參保對象、籌資水平、醫療待遇卻存在差異。新型合作醫療制度的參合對象是農民，城鎮居民基本醫療保險制度的參保對象是城鎮靈活就業(yè)人員，主要包括中小學(xué)生、少年兒童、老年人、殘疾人等。去年臨沂市新型農村合作醫療的籌資水平為70元/人/年，城鎮居民基本醫療保險的籌資水平為未成年人20元/人/年，成年人130元/人/年。醫療待遇水平：臨沂市新型農村合作醫療定點(diǎn)醫療機構鄉鎮級起付線(xiàn)為200元，報銷(xiāo)比例80%；縣級起付線(xiàn)為500元，報銷(xiāo)比例65%；市級起付線(xiàn)為1000元，報銷(xiāo)比例55%。最高報銷(xiāo)限額為14萬(wàn)。城鎮居民基本醫療保險在一、二、三級醫院的起付線(xiàn)分別為200元、300元、600元。報銷(xiāo)比例分別為85%、70%、60%。最高報銷(xiāo)限額為18萬(wàn)。相對于城鎮基本醫療保險，新型農村合作醫療籌資水平低、醫療補償待遇低，這樣就會(huì )出現逆向選擇問(wèn)題。所謂逆向選擇就是高風(fēng)險保戶(hù)（有病、年老的參合人員）會(huì )想方設法的.參加城鎮居民醫療保險。兩者整合后能做到七個(gè)統一，統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇保障、統一目錄范圍、統一經(jīng)辦流程、統一信息系統、統一基金管理。解決了體制分割、管理分散、待遇差別、重復參保、財政重復補助、信息系統重復建設等問(wèn)題；打破了城鄉居民戶(hù)籍身份限制；保證了城鄉居民享有同等身份同等待遇。統一政策體現了制度的公平性，有利于讓所有的參保人員享受平等的基本醫療保障制度。

　�。ǘ�）城鄉居民基本醫療保險整合有利于節約管理成本、提高服務(wù)質(zhì)量

　　整合前城鎮居民基本醫療保險和新農合分別屬于人力資源和社會(huì )保障部門(mén)和衛生部門(mén)管理，整合后歸屬于一個(gè)管理部門(mén)，有利于調整現有的管理資源，有效的降低管理成本；有利于對定點(diǎn)醫療機構的監管，提高服務(wù)質(zhì)量；基金數量的增加，有助于應對老齡社會(huì )的到來(lái)，提高醫�；�金抵御風(fēng)險的能力，確保醫保制度健康發(fā)展。

　　二、城鄉居民基本醫療保險整合對醫院醫保管理的影響

　　城鄉居民基本醫療保險整合前，各級醫療機構均設置了兩套報銷(xiāo)系統，造成了資金投入和管理上的重復與浪費。整合后醫療機構只需設置一套報銷(xiāo)管理系統，只需同一個(gè)管理部門(mén)打交道，既容易建立高效的信息化管理系統，實(shí)現醫院、醫保經(jīng)辦機構的數據實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)，又能完善指標運行分析體系。醫療機構設置一套報銷(xiāo)管理系統還能避免參保人員住院報銷(xiāo)時(shí)出現因認識不清，找錯部門(mén)、多跑冤枉路的問(wèn)題。極大的方便群眾辦理相關(guān)手續，提高群眾對醫療機構的滿(mǎn)意度。

　　城鄉居民基本醫療保險整合有利于定點(diǎn)醫療機構對醫保政策的宣傳和執行。城鄉居民基本醫療保險整合后我院將所有的醫保報銷(xiāo)窗口放到住院處，參保病人只需到一個(gè)窗口就可以辦理出院、報銷(xiāo)、領(lǐng)錢(qián)，真正實(shí)現一站式服務(wù)。統一的醫保政策，使得醫護人員更容易掌握，能更好的服務(wù)參保病人。

　　城鄉居民基本醫療保險整合后，臨沂市人社部門(mén)對醫保三大目錄做了很大的調整，三大目錄的管理更趨向于精細化管理。

　　城鄉居民基本醫療保險整合后，臨沂市人社部門(mén)對定點(diǎn)醫療機構實(shí)施醫療費用總額控制的基礎上，積極探索按病種（病組）付費、按床日付費、按人頭付費等多種方式相結合的復合型付費方式。各縣區人社部門(mén)根據當年的預算收入（個(gè)人繳費、各級財政補助、利息收入等）、預算支出（大病統籌支出、普通門(mén)診統籌支出、外出轉診回本地手工報銷(xiāo)的費用支出、風(fēng)險儲備金等）以及各定點(diǎn)醫療機構的住院總人次、住院人次增長(cháng)率、參保人員住院報銷(xiāo)總人次、次均住院統籌基金支出、住院統籌支出總額以及占本縣區可用基金的比例等算出各定點(diǎn)醫療機構的總額指標。沒(méi)用結算，年終清算。定點(diǎn)醫療機構年度實(shí)際發(fā)生的醫療費用超過(guò)總額控制指標的，超出部分按不同比例分擔。

　　三、臨沂市中心醫院如何應對城鄉居民基本醫療保險整合

　�。ㄒ唬┏绦蚋脑�

　　醫院醫保信息由專(zhuān)人負責。整合后醫保信息負責人根據市醫保處要求改造我院醫保接口，并實(shí)現了目錄對應不上報銷(xiāo)不了的攔截流程，及時(shí)提醒對應目錄。醫院還將藥品目錄與醫囑掛鉤，醫生下醫囑開(kāi)藥時(shí)能看到藥品的報銷(xiāo)比例，并及時(shí)告知病人。

　�。ǘ�）工作模式

　　整合后醫院實(shí)行一站式服務(wù)，并借鑒銀行的叫號服務(wù)。病人出院時(shí)，先叫號排隊，只需在一個(gè)窗口就能辦理出院、報銷(xiāo)、領(lǐng)款。

　�。ㄈ�）政策宣傳

　　醫院醫�？萍皶r(shí)組織全院醫務(wù)人員學(xué)習新的醫保政策，與宣傳課配合制定新的醫保宣傳單頁(yè)。并將報銷(xiāo)所需材料、報銷(xiāo)流程及時(shí)公示。在新程序運行中存在的問(wèn)題積極與臨沂市人社部門(mén)溝通協(xié)調，根據醫院的存在的問(wèn)題并提出建議。醫院醫�？七�邀請臨沂市人社局的領(lǐng)導給醫院職工講解新的醫保政策。居民醫保運行正常后，臨沂市居民醫療保險工作現場(chǎng)推進(jìn)會(huì )在醫院召開(kāi)。

　�。ㄋ模�滯留病人報銷(xiāo)

　　城鄉居民基本醫療保險整合期間，病人出院不能即時(shí)結算報銷(xiāo)的，醫院醫�？品e極提出應對方案。方案如下：請信息科協(xié)助調出已出院掛賬病人的基本信息、居住地、花費、電話(huà)號碼等；醫�？聘鶕�居住地、花費多少等進(jìn)行分組劃分，以免患者因居住地較遠不能按時(shí)到達，另外避免大額花費患者集中，導致住院處資金緊張；醫�？浦贫ǔ鲭娫�(huà)通知內容及通知人員計劃表，對出院患者逐個(gè)進(jìn)行短信通知。

　�。ㄎ澹┗�金管理

　　醫院醫�？聘鶕�前兩年數據測算各縣區的醫�？傤~控制指標，用醫院的測算數據并各縣區人社部門(mén)協(xié)商、座談等方式爭取總額控制指標，盡量爭取有利政策。同時(shí)，醫�？七�對臨床科室從嚴要求。要求臨床科室及時(shí)審核病人身份，外傷患者如實(shí)填寫(xiě)病歷，嚴禁科室小病大治，過(guò)度醫療等。醫�？茖�(zhuān)人負責查房，對于問(wèn)題科室進(jìn)行全院通報并扣罰科室績(jì)效。

　　四、城鄉居民醫療保險整合后臨沂市中心醫院醫療費用控制措施

　�。ㄒ唬┘訌姳O督，納入績(jì)效考核

　　醫院自20xx年實(shí)現綜合目標管理，對于科室次均費用、藥占比、耗材比、檢查比、平均住院日、病案質(zhì)量、手術(shù)等指標進(jìn)行管控，對于超指標科室直接扣除科室當月績(jì)效，僅2月份就扣除科室績(jì)效48萬(wàn)元，起到了很好的控費作用。

　�。ǘ�）規范診療行為，凈化就醫環(huán)境

　　醫院從組織、指標、檢查、反饋四個(gè)環(huán)節進(jìn)行了流程重建，構建了三級質(zhì)控體系，落實(shí)“規范住院、規范檢查、規范診斷、規范治療、規范用藥、規范收費”六個(gè)規范和合理使用抗菌藥物、合理使用耗材、合理縮短住院日等“六個(gè)合理”。嚴格要求把握出入院指證，堅決杜絕掛床住院。

　�。ㄈ�）采取切實(shí)措施，控制藥品使用

　　成立藥品與耗材費用控制小組，制定藥事管理與藥物治療委員會(huì )處方點(diǎn)評制度，制定輔助藥品目錄，同一類(lèi)輔助藥物只能使用一種，同一人最多使用2種輔助藥，并通過(guò)電腦程序進(jìn)行限制，超出無(wú)法開(kāi)具；每月對抗菌藥物、輔助藥物使用量、金額進(jìn)行統計并掛網(wǎng)公示，使用量和銷(xiāo)售金額排名前3位品種，自次月起限量銷(xiāo)售50%，排名第4-10位的限量銷(xiāo)售40%，對于月使用量增長(cháng)超過(guò)上月100%的品種，直接停止銷(xiāo)售6個(gè)月。

　�。ㄋ模┘訌娨淮涡院牟氖褂霉芾�

　　醫院成立了一次性耗材使用管理小組，對于科室申請的物品，先由管理小組開(kāi)會(huì )討論，對于科室使用的必要性、可行性進(jìn)行分析，對于已經(jīng)有同類(lèi)產(chǎn)品的不再購進(jìn)。另外根據招投標管理辦法，嚴格進(jìn)行招標采購。在使用方面，醫院采用二級庫管理方式，對所有高值耗材實(shí)行掃碼管理，一物一碼，嚴格控制使用范圍，杜絕濫用現象發(fā)生。

　�。ㄎ澹┘訌娕R床路徑管理，規范診療

　　臨床路徑管理是衛生部建立的疾病診療規范的金標準，也是控制醫療費用的有效措施。醫院20xx年啟動(dòng)臨床路徑數字化建設，已開(kāi)展了209個(gè)臨床路徑，對規范診療行為，合理控費起到了積極作用。

　�。�六）加強成本核算，推行病種管理

　　醫院多部門(mén)聯(lián)合開(kāi)展了病種成本核算，測算每個(gè)科室主要病種的治療成本，加強管控，以最大限度的控制醫療成本，保證醫保資金合理使用，保障參�；颊邫嘁�。

　�。ㄆ撸┨剿鱀RGs付費方式與醫院管理與運營(yíng)的關(guān)系

　　成立了統計分析中心，將DGRs技術(shù)應用到科室績(jì)效考核、醫療服務(wù)評價(jià)、重點(diǎn)專(zhuān)科評估、醫保費用控制等方面，促進(jìn)醫院管理更加科學(xué)化、精細化、合理化。

　　總之，城鄉居民醫療保險整合標志著(zhù)基本醫療保障制度的不斷完善。隨著(zhù)制度的不斷完善，控制醫療費用合理增長(cháng)，不但是醫�；�金管理部門(mén)的要求，也是醫療衛生事業(yè)發(fā)展的必然，更是人民群眾的殷切希望，醫院管理者責無(wú)旁貸。臨沂市中心醫院作為沂蒙山區醫療中心，堅決響應政府號召，規范診療，合理使用醫�；�金，全心全意為沂蒙山區百姓服務(wù)！

醫療保險論文6

　　我國的城鎮居民基本醫療保險（簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫保）、新型農村合作醫療（簡(jiǎn)稱(chēng)新農合）推行近二十年以來(lái)取得了巨大成就，截止到20xx年，我國有2.71億城鎮居民、8.02億農村居民分別參加了城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療，基本實(shí)現了城鄉居民醫保的全覆蓋，為保障城鄉居民的生命健康發(fā)揮了巨大作用。然而，由于種種原因，現行醫療保障模式仍然是城鄉分開(kāi)的管理體制模式，城鎮居民醫療保險和新農合在保險人繳費水平、財政補助標準和保障待遇水平等方面都存在著(zhù)較大的差別。在我國城鄉統籌發(fā)展的背景下，醫療保障制度的城鄉整合勢在必行。為保障現在正在全國推進(jìn)的城鄉居民醫保整合得以順利推進(jìn)，就需要對新農合與居民醫保的銜接模式進(jìn)行一定的研究。

　　一、阻礙新農合與城鎮居民醫保整合管理的因素

　�。ㄒ唬┗�于城鄉二元戶(hù)籍制度的醫保體制設計

　　我國現行的醫療保障制度主要從戶(hù)籍屬性出發(fā)進(jìn)行設計的，把農民、城鎮居民分別納入不同的保障模式，兩種模式的個(gè)人參保繳費標準、總籌資水平、報銷(xiāo)比例、報銷(xiāo)范圍都存在差別。這種分割管理的體制模式對于農村居民的保障水平范圍明顯低于城鎮居民，這事實(shí)上是對農村居民的一種不公平。這種按照城鄉二元化戶(hù)籍制度設計的制度，難以適應城鄉龐大的流動(dòng)人口醫療保障需求，也難以適應市場(chǎng)經(jīng)濟和城市化快速發(fā)展的趨勢。

　�。ǘ�）管理體制分化增加銜接難度

　　為我國廣大農民群眾提供醫療保障的農村合作醫療一直以來(lái)都是由各地的衛生部門(mén)負責管理的，城鎮居民醫療保險則則一直是由勞動(dòng)保障部門(mén)負責管理。這就形成了同為我國的社會(huì )醫療保障工作，但是農村和城鎮的醫保工作卻分別歸屬于兩個(gè)部門(mén)管理的局面。這種城鄉分割的醫保制度缺乏緊密的內部聯(lián)系和統一的管理辦法，增加了管理人員崗位設置和各種管理成本。

　�。ㄈ�）地區經(jīng)濟發(fā)展不平衡阻礙銜接進(jìn)度

　　由于自然條件、地方政策等原因，我國的經(jīng)濟發(fā)展水平呈現出東高西低的不平衡性。從當前新農合與居民醫保的發(fā)展來(lái)看，財政實(shí)力較強的地區發(fā)展較好，而籌資問(wèn)題仍舊是影響欠發(fā)達地區醫保工作開(kāi)展的主要原因，其中的關(guān)鍵就是經(jīng)濟發(fā)展水平較低地區當地政府承擔醫保資金能力有限。兩種制度整合以后，為了提高農村居民的`醫保待遇可能需要各地政府支出更多地財政資金。因此，經(jīng)濟發(fā)展的不平衡是建立城鄉一體化醫療保障制度的客觀(guān)障礙。

　　二、新農合與城鎮居民醫保整合一體化的基本方式

　　新農合與城鎮居民醫保的整合涉及到的人員眾多，各種社會(huì )群體的情況也千差萬(wàn)別，因此這是一項非常復雜和繁巨的工作。需要區別不同群眾的具體情況采取適當的整合方式。

　�。ㄒ唬┺r村務(wù)農人員的整合

　　對于原地務(wù)農人員，當地政府可以在現有新農合的基礎上，依據居民實(shí)際承包的耕地（林地）面積以及每個(gè)家庭實(shí)際人均收入對其進(jìn)行分組，合理劃分出高檔、中檔和低檔。高檔組的農民，可直接納入當地居民醫保，個(gè)人繳費標準與居民醫保相一致；對于中檔者，可在原新農合繳費標準基礎上適當提高其個(gè)人繳費額，并視情況適當提高或保持新農合的國家補貼標準，也可以考慮使用集體扶持資金，使他們的總人均籌資水平與居民醫保保持一致；對于低檔組的農民，可以保持甚至降低其原有當地新農合個(gè)人繳費標準，各級政府要加大財政救助力度，將其納入居民醫保的保障，享有同參保居民同等的保障水平。

　�。ǘ�）被征用土地農民的醫保銜接

　　隨著(zhù)我國和城市化的逐步推進(jìn)，農村土地被當地政府大批征用，許多農民成為既無(wú)地又不同于城鎮市民的無(wú)地、無(wú)業(yè)、無(wú)保障人員。對于這一部分群體，首先是改革和完善農村征占土地的程序和方式，給予被征地農民合理補償。在此基礎上，多渠道籌集保障經(jīng)費，按不同年齡段分類(lèi)辦理：達到法定退休年齡者，征地補償費按照一定的折算方式按月發(fā)放，每年年初從征地補償費中扣除本年度居民醫保該年齡段個(gè)人繳費部分，政府的補貼資金參照居民醫保的規定；對于勞動(dòng)年齡段的農民，可以按現行居民醫保該年齡段參保居民的個(gè)人繳費標準，從征地補償費中逐年劃入居民醫保統籌基金。

　�。ㄈ�）城鎮居民的醫保制度整合

　　城鎮居民中大多數普通居民在整合后可以保持原有個(gè)人繳費標準和政府補貼標準不變，對于為數眾多的城市于自雇型低收入重體力勞動(dòng)者、個(gè)體手工業(yè)者等城鎮靈活就業(yè)人員，居民醫保是為他們提供基本醫療保障，減輕生活壓力的較為理想的選擇，也應當視情況給與一定的扶助。特別是對于城鎮居民中的重殘人員、低保人員等群體，個(gè)人繳費部分應該適當予以減免。除此之外，重要的一點(diǎn)事也要把進(jìn)城務(wù)工農民工納入城鄉居民醫�？蚣苤畠�。

　　在城鄉一體化發(fā)展的現實(shí)背景下，醫療保障制度的城鄉銜接整合是“統籌城鄉發(fā)展”中的一個(gè)重要內容，通過(guò)建立一體化的城鄉居民醫療保險體制，可以為大量農村轉移至城市中的勞動(dòng)力提供更方便，保障水平更高的醫療保障，也實(shí)現了醫療保障的公平性，同時(shí)，也可以減少政府冗余人員，減輕財政負擔，提高政府工作效率。

醫療保險論文7

　　摘要：支付方式作為一種經(jīng)濟激勵手段，關(guān)系到整個(gè)醫療服務(wù)體系的績(jì)效。自城鎮職工基本醫療保險制度推行以來(lái)，全國各地在醫保運行和管理的實(shí)踐中，根據當地的實(shí)際情況對支付方式進(jìn)行了一系列的探索和改革，既有經(jīng)驗也有教訓。在對各地醫保支付方式改革的經(jīng)驗教訓進(jìn)行總結和討論的基礎上，提出政策建議，為醫保支付方式進(jìn)一步改革與完善提供借鑒.

　　關(guān)鍵詞：醫療保險；費用支付方式；改革；探索；經(jīng)驗

　　隨著(zhù)1998年城鎮職工基本醫療保險制度的推行，10年來(lái)主要工作重點(diǎn)放在擴大覆蓋面、提高補償水平和加強服務(wù)管理方面。隨著(zhù)基本醫療保障制度的全面覆蓋，對醫療費用的控制將會(huì )顯得越來(lái)越重要，需方控制難以抑制醫療費用的過(guò)快增長(cháng)，供方控制是國際管理的趨勢，醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫保）費用支付方式是其中的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節.

　　目前，在我國比較廣泛實(shí)行的是按服務(wù)項目付費，屬于后付費制度。在這種支付方式下，付費方在醫療服務(wù)行為發(fā)生后按實(shí)際費用進(jìn)行補償，難以有效控制費用，從國內外醫療保險的經(jīng)驗教訓來(lái)看，按項目付費這種單一的支付方式是造成過(guò)去幾十年醫療費用上漲過(guò)快的一個(gè)重要原因。對支付方式的改革勢在必行，國內各地在醫保運行和管理的實(shí)踐中，根據當地的實(shí)際情況對支付方式進(jìn)行了一系列的探索和改革，取得了一些經(jīng)驗.

　　1國內各地醫保支付方式改革的目的

　　各地的醫保支付方式的探索和改革，目標在于在保證醫療服務(wù)質(zhì)量和控制醫療費用之間尋求一個(gè)平衡點(diǎn)，充分體現了付費方與服務(wù)提供方進(jìn)行博弈的過(guò)程。各地醫保部門(mén)在支付方式改革探索過(guò)程中普遍意識到，支付方式作為一種激勵手段關(guān)系到整個(gè)醫療服務(wù)體系的良性運行，醫保支付方式改革的目的應該超越過(guò)去醫�？刂瀑M用保持基金平衡的單一行政目的，而是應通過(guò)支付方式的創(chuàng )新，發(fā)揮合理的支付方式手段對服務(wù)提供方的激勵機制，改變不合理的醫療行為，規范引導醫療行為，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，促進(jìn)醫療機構加強內涵建設和自我管理，推動(dòng)內部運行機制改革.

　　2各地醫保支付方式改革的方向與趨勢

　　當前，我國實(shí)行醫療保險制度改革的時(shí)間較短，對社會(huì )醫療保險的認識程度不高，管理手段和管理措施還有許多不足。加之不同地區間發(fā)展差距較大，各地區在醫療保險制度改革探索中，尤其是在醫療保險費用支付方式上，很難找到一個(gè)全面、合理與統一的支付方式。在有些醫保管理經(jīng)驗較豐富的省市，已經(jīng)認識到醫保支付方式的重要作用，根據當地實(shí)際情況，探索適合本地的支付方式，并不斷調整完善，形成了各具特色的支付方式典型。例如上海市的“總額預算管理”，江蘇省鎮江市的“總額預算、彈性結算、部分疾病按病種付費”，江蘇省淮安市的“病種分值結算”，湖南省株洲市的“總額控制管理”，以及云南省祿豐縣新型農村合作醫療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農合）實(shí)行的“門(mén)診總額預付，住院?jiǎn)尾》N付費與床日付費相結合”，這些地區在支付方式改革方面的探索都取得了較好的效果.

　　各地經(jīng)驗表明，醫保支付方式改革的趨勢是預付制與后付制相結合，實(shí)行混合支付制度。就一般情況而言，混合支付方式優(yōu)于單一方式，大多數支付方式可以與其他方式配合，以消除某單一方式的負面效應而保留綜合優(yōu)勢[1].

　　3各地支付方式改革的經(jīng)驗教訓

　　3.1支付方式的改革應有更宏觀(guān)的衛生政策目標支付方式是規范醫療行為、配置衛生資源的一種有力的政策工具，因而支付方式的改革應該放在新醫改的大背景下統籌考慮，應該有更為宏觀(guān)的衛生政策目標，根據預設的政策目標（如：控制費用，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，提高可及性，簡(jiǎn)化管理程序等）采取具體可操作的方法，并且注意配套措施的完善.

　　此外，支付方式的改革應該根據現有的'衛生服務(wù)和管理能力，考慮到支付方式改變之后醫療機構之外的衛生系統可能出現的問(wèn)題和變化。例如我們可以預見(jiàn)，支付方式的變化會(huì )激勵醫療機構的行為發(fā)生改變，但衛生體系其他環(huán)節的一些變化往往容易被忽視。例如，支付方式改革可能帶來(lái)住院天數縮短，住院費用減少，但門(mén)診和康復護理的服務(wù)量卻會(huì )上升，這就需要合理的轉診體系以及康復護理服務(wù)的健全和完善，需要有康復護理機構、社區和家庭來(lái)承接醫療機構轉診的急癥期過(guò)后的需要康復護理的病人[2].

　　3.2根據當地具體情況設定支付方式實(shí)踐證明，支付方式的確定，必須與各地的經(jīng)濟狀況、社會(huì )歷史條件、醫療制度背景、衛生資源、醫療服務(wù)體系和信息系統的基礎和管理水平相適應，必須與新醫改的方向和要求相適應，注重科學(xué)機制的建立.

　　實(shí)現支付方式的改革和創(chuàng )新，應在總量控制的基礎上兼顧供給與需求，并能通過(guò)對支付方式內在機制的改革，將醫療機構的內涵建設與外延發(fā)展、控制醫療費用與保障基本醫療、公平原則與效率要求等有機地聯(lián)系起來(lái).

　　3.3支付方式的改革要求醫保部門(mén)轉變管理方式，提高管理能力混合支付方式的實(shí)施對支付方的管理能力提出更高的要求，需要對醫療服務(wù)進(jìn)行更為嚴謹科學(xué)的考核和評價(jià)，例如預付制的實(shí)行需要制定科學(xué)合理的績(jì)效考核指標體系，才能在控制費用的同時(shí)保證醫療質(zhì)量和服務(wù)水平.

　　各地的醫保管理部門(mén)的管理理念和管理方式在改革過(guò)程中都有不同程度的轉變，如有的省醫保管理部門(mén)對醫療機構的管理由微觀(guān)走向宏觀(guān)，管理方式也開(kāi)始轉變，醫保管理部門(mén)對醫院的管理更具彈性，推出一系列政策措施，從對醫院的單純管理與控制變成了在某種程度上的合作.

　　此外，醫保部門(mén)對支付方式的探索的目的已不僅僅局限于控制費用，而是在保持基金收支平衡的基礎上注重發(fā)揮醫保規范醫療行為、提高資源利用效率的作用，對醫保支付方式的探索著(zhù)重研究對醫療行為的規范。從20xx年開(kāi)始，江蘇對全省醫療機構診療項目統一編碼，統一分類(lèi)，統一收費標準，對醫療機構診療行為和診療項目全省統一界定標準和評價(jià)標準，為規范醫療行為和改革醫保支付方式奠定基礎。上海的醫保管理部門(mén)在政策理念上也實(shí)現了由費用控制到費用管理，最后到保障管理的目標定位調整.

　　3.4支付方式的改革要爭取醫療機構和醫務(wù)人員的理解和支持醫保支付方式的探索取得了較大成效的地區，一個(gè)重要的方面是得到了定點(diǎn)醫療機構及醫務(wù)人員的理解和支持.

　　每一次的支付方式的調整，定點(diǎn)醫院的相關(guān)人員都參與其中，他們的許多建設性的意見(jiàn)，對支付方式的完善起到了較為關(guān)鍵的作用，也有利于支付方式改革的平穩實(shí)施.

　　3.5支付方式必須按照政策實(shí)施的效果進(jìn)行不斷調整和完善各地醫保支付方式的改革與探索過(guò)程充分體現了醫保機構與醫療機構的博弈過(guò)程，支付方式根據變化的現實(shí)情況不斷調整才得以逐漸完善.

　　4政策建議

　　4.1加強研究，統一政策，逐步實(shí)現分類(lèi)支付4.1.1精神病防治與老年護理住院實(shí)行按床日付費。精神病防治機構和老年護理機構的住院醫療占總床位數比重較大，治療單純，床日費用相對穩定，床位利用率較高，可按床日付費.

　　4.1.2社區衛生服務(wù)實(shí)現按人頭付費。

　　在明確各級醫療機構功能定位和建立有序轉診體系的基礎上，對社區衛生服務(wù)、預防保健和家庭病床實(shí)施按人頭付費。促進(jìn)社區衛生服務(wù)機構之間的競爭，給予病人更多的選擇權，建立“錢(qián)跟病人走”的競爭機制，促使服務(wù)提供者為爭取更多的病人而相互競爭，鼓勵醫療機構提供預防服務(wù)，樹(shù)立“以病人為中心”的服務(wù)理念，提高服務(wù)質(zhì)量.

　　4.1.3部分病種實(shí)行按病種付費。部分診斷清楚、病情簡(jiǎn)單、療效確切和費用離散度低的婦產(chǎn)科住院治療（如：正常分娩或子宮肌瘤），以及部分診療常規明確、治療方法簡(jiǎn)單、不易復發(fā)和合并癥少的外科手術(shù)病種、血液透析等適用于按病種付費。按病種付費基礎工作投入大，操作難度大，管理費用高，面對數目龐大的病種群，按我國目前的管理水平，只能選擇一些易于控制費用的病種先試行，經(jīng)驗成熟后，逐步擴大[3]。相關(guān)部門(mén)在制定政策時(shí)可明確時(shí)間節點(diǎn)，加快推進(jìn)，建議在20xx年做好基線(xiàn)調查、重點(diǎn)研究與技術(shù)儲備，到20xx年在全國各地推開(kāi)部分病種的按病種付費.

　　4.1.4總額預付�？傤~預付是全國各地都在探索實(shí)施的支付方式，并已經(jīng)取得了大量經(jīng)驗，根據各地現實(shí)情況制定總額預付的具體政策，實(shí)施效果較好，應在原有基礎上繼續補充完善。在總額預付的基礎上各種支付方式可相互融合，同時(shí)配合總額預付，根據各地實(shí)際情況加強調研，科學(xué)合理地分配醫�？傤~，同時(shí)加強管理，嚴格考核評估，在有效控制費用的同時(shí)保證服務(wù)質(zhì)量和效率，達到較好的綜合效益.

　　4.2加強配套政策的支撐醫保支付方式改革涉及到衛生系統的多個(gè)層面，涉及到多方利益的調整和醫療行為模式的轉變，需要多種配套措施的支撐，主要包括以下幾個(gè)方面：一是完善區域衛生規劃，明確各級醫療機構功能定位，強化分工與合作，建立有序的梯度轉診體系，優(yōu)化醫療資源的配置和利用；二是完善公立醫院補償機制，加強醫療機構成本核算和成本管理，推動(dòng)醫療服務(wù)價(jià)格體系改革，使價(jià)格真實(shí)反映醫療服務(wù)的成本；三是建立和實(shí)施統一的診療規范體系和疾病分類(lèi)體系，建立科學(xué)的臨床路徑，為規范、監管醫療行為和制訂支付標準提供科學(xué)依據；四是醫保支付方式改革與質(zhì)量控制、考核評估相結合，兼顧費用控制與質(zhì)量提高，防止因費用控制而降低服務(wù)質(zhì)量；五是加快各種基本醫療保險制度的銜接，提高統籌層次；六是建立動(dòng)態(tài)的醫保定點(diǎn)協(xié)議管理，加強信息披露與公示，促進(jìn)醫療機構之間的良性競爭.

　　4.3加快衛生信息化建設，為醫保支付提供有力的技術(shù)支撐完善的信息系統是建立有效支付方式改革的重要技術(shù)支撐，信息化滯后會(huì )阻礙支付方式改革的有效實(shí)施，如果醫保與醫院信息系統的建設與管理方面存在問(wèn)題，標準化不足，接口難以銜接，則必然會(huì )給支付方式的改革帶來(lái)一定障礙.

　　完善服務(wù)提供方和付費方的信息系統，醫療機構及醫保機構信息系統的接口標準化，有利于簡(jiǎn)化程序，降低管理成本，確保數據傳輸統一高效，實(shí)現醫保與醫院間信息資源的有效共享[4]。各地醫保管理要逐步提高信息化管理層次，逐步實(shí)現同一統籌地區信息系統的標準化管理，實(shí)現城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新農合等多種不同保障制度在信息系統方面的有效銜接。此外，信息系統的調整和升級也應該實(shí)現系統性、統一性和標準化，各相關(guān)機構在信息系統的維護升級方面加強溝通協(xié)調和信息交換，避免醫保機構或醫療機構單方面調整信息系統帶來(lái)的信息傳輸不暢.

　　醫保信息系統與醫院信息系統建設必須互動(dòng)發(fā)展，二者必須統一信息編碼，統一信息交換格式，統一接口，實(shí)現二者充分融合，保證醫療服務(wù)信息透明、公開(kāi)、準確和及時(shí)，為醫保支付方式的改革提供技術(shù)支撐.

　　4.4轉變管理理念，加強全程監管，規范醫療行為不論選用何種支付方式，都存在因信息不對稱(chēng)而影響最終實(shí)施效果的風(fēng)險，如果沒(méi)有科學(xué)的監督管理，將無(wú)法達到預期目的。為此，醫保部門(mén)的管理理念應從保證基金平衡的單一目標轉向以人為本的全面管理，從事后監管轉向對醫療服務(wù)的全程監管，充分利用信息管理系統，根據相關(guān)醫療質(zhì)量控制標準，實(shí)現實(shí)時(shí)監控，全程跟蹤。建立和完善醫療收費、考核指標和績(jì)效評估體系，通過(guò)加強監督考核促使醫療機構進(jìn)行自我管理，規范醫療行為，激發(fā)醫院由外延型擴張向內涵式發(fā)展轉變的內在改革動(dòng)力.

　　4.5發(fā)揮政策導向作用，促進(jìn)醫療資源合理配置與利用醫保支付方式改革在控制費用和規范醫療行為的同時(shí)，還應發(fā)揮醫保調配醫療資源的作用。根據區域衛生規劃，形成醫保預算管理的政策導向，引導門(mén)診重心下沉社區，住院重心上移醫療中心，規范醫院功能定位，加強分工與合作.

　　醫療資源配置向社區衛生服務(wù)和預防保健傾斜，提升社區衛生服務(wù)水平。醫保預算重點(diǎn)向郊區和鄉村傾斜，統籌城鄉基本醫療服務(wù)協(xié)調發(fā)展，提高醫療資源在不同地區和不同人群之間分配與利用的公平性，提高基本醫療服務(wù)的可及性.

　　4.6建立醫保與醫院的談判協(xié)商機制，爭取醫療機構支持上海市在總額預算管理過(guò)程中，進(jìn)行了“醫保統籌組織、醫院自主協(xié)商、區縣合理分配”的探索，初步建立醫保機構與醫療機構的談判協(xié)商機制，促進(jìn)預算指標分配的公開(kāi)透明，促進(jìn)醫院與醫保的關(guān)系從對抗走向合作。通過(guò)公開(kāi)協(xié)商，醫院普遍反映良好，醫院與醫保求同存異，共同發(fā)展的工作氛圍初步形成，醫保費用預算管理工作機制逐步轉變.

　　逐步實(shí)現醫保管理與信息的公開(kāi)透明，加強醫保部門(mén)與醫療機構的溝通協(xié)調，才能最大限度地爭取醫療機構的理解與支持，在支付方式方面達成共識。全國各地的經(jīng)驗也表明，能否獲得醫療機構的理解與支持是關(guān)系到支付方式改革成功與否的一個(gè)重要環(huán)節，醫保通過(guò)搭建公開(kāi)工作平臺，使預算指標分配原則公開(kāi)化，分配過(guò)程透明化，預算分配結果公平性與合理性進(jìn)一步提高，強化醫院參與，有利于促使醫療機構加強內涵建設，參與自我管理，主動(dòng)控制醫療費用，提高服務(wù)質(zhì)量，保證支付方式改革的有效實(shí)施.

　　參考文獻

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醫療保險論文8

　　近年來(lái)，隨著(zhù)城市改革取得較快發(fā)展，城鎮職工社會(huì )保障制度框架初步建立起來(lái)的同時(shí)，農村社會(huì )保障建設滯后問(wèn)題日益突出。這一時(shí)期農民健康狀況的惡化，農民醫療衛生保險水平低下，農民“因病致貧，“因病返貧”現象的發(fā)生給我國農村醫療保障體制的改革提出了嚴峻的挑戰。長(cháng)期下去，必將嚴重妨礙中國經(jīng)濟的持續發(fā)展，阻礙農村市場(chǎng)化改革的進(jìn)程。保障農民健康權益的保險制度無(wú)疑是相當重要的，構建農村醫療保險法律制度是發(fā)展農村經(jīng)濟解決的關(guān)鍵問(wèn)題，確立適合農村的醫療保險法律制度，對于保障農村穩定、經(jīng)濟發(fā)展、社會(huì )和諧具有深遠的意義。

　　一、農村醫療保險的概念界定

　　一般意義上的保險，就是以集中起來(lái)的保險費建立保險基金，用于對被保險人因自然災害或意外事故造成的經(jīng)濟損失給予補償，或對人身傷亡和喪失工作能力給予物質(zhì)保障的一種制度。而社會(huì )保障法下的保險—社會(huì )保險，則區別于一般意義上的商業(yè)保險。所謂社會(huì )保險，有學(xué)者認為是指國家通過(guò)立法設立的，以勞動(dòng)者為保險對象，以勞動(dòng)者的年老、疾病、傷殘、失業(yè)、死亡等特殊事件為保險內容的一種社會(huì )保障制度。保險制度。

　　二、我國新型農村醫療保險法律制度存在的問(wèn)題

　　(一)新型農村醫療保險法律制度立法滯后，法律體系不健全 農村醫療保險必須以立法作為手段，才能保證其運作的規范化、法制化。但我國到目前為止，尚未出臺一部綜合性的銥村醫療保險法》，其專(zhuān)門(mén)性法規的建設也相當落后。農村醫療保險國家立法的嚴重滯后必然造成農村醫療保險制度在運作中缺乏法律依據，只能靠政策和行政手段來(lái)推行，不能適應社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟的發(fā)展。

　　目前，農村醫療保險立法層次低。從法律地位來(lái)說(shuō)，社會(huì )保障法是社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟法律體系的重要法律部門(mén)，而農村醫療保險作為社會(huì )保障法的重要組成部分，應該由全國人大及其常委會(huì )制定并通過(guò)。但在現實(shí)中，全國人大及其常委會(huì )通過(guò)的200多部法律及有關(guān)法律問(wèn)題的決定中，沒(méi)有一部專(zhuān)門(mén)調整農村醫療保險關(guān)系的基本法律和農村社會(huì )保障基本法律。農村醫療保障方面，只有20xx年政府提出的《關(guān)于進(jìn)一步加快農村衛生工作的決定》的部門(mén)規章和政策，立法層次低，與社會(huì )保障法的法律地位不相符合，導致農村醫療保障法律的權威性、統一性、穩定性不足。

　　另外，農村醫療保障法律體系不健全。正因為缺乏權威的社會(huì )保障基本法，那些作為目前農村社會(huì )保障制度主要法律依據的行政規章之間缺乏統一協(xié)調，不能形成配套的法律系統，使整個(gè)農村醫療保障體制的建設形成較混亂的局面。比如在中央決定復重建農村合作醫療制度的決策中，對于其資金來(lái)源，各職能部門(mén)觀(guān)點(diǎn)不一，其政策措施也相互矛盾。如民政部門(mén)規定，為了建立合作醫療制，地方政府可向農民收取一定的費用中，合作醫療項目被視為“交費”項目，列為農民負擔不允許征收，致使許多地方不得不放棄合作醫療制度。同時(shí)，由于沒(méi)有權威的法律作保證，許多農民對國家的農村衛生政策的穩定性和系統性信心不足，參保情緒不高。各個(gè)主體的權利義務(wù)未法定化，法律責任不明，一旦參保農民權益受損，找不到任何法律救濟。

　　(二)新型農村醫療保險的籌資渠道窄，籌資方式單一

　　我國農村醫療保險實(shí)行個(gè)人、集體和各級財政共同分擔的籌資機制。從實(shí)際情況來(lái)看，財政補助資金相對來(lái)說(shuō)比較有保障，而農民繳費情況卻不太一樣。

　　在農民繳費方式上，有采取基層干部上門(mén)收的辦法，有的采取信用社代收的`辦法，有的采取動(dòng)員農民自行繳費的辦法。具體的收繳時(shí)間也不盡一樣，還沒(méi)有形成合理有效的機制。在基金管理方面，一些地方農村醫療保險基金沒(méi)有完全封閉運行，經(jīng)辦機構既管錢(qián)又管賬，直接進(jìn)行賬目審核和現金結算，基金安全問(wèn)題存在潛在風(fēng)險。政府在財政緊張的情況下，在“發(fā)展優(yōu)先與效率優(yōu)先”的理念下，沒(méi)有投入充足的資金。同時(shí)，隨著(zhù)農村“費改稅”的開(kāi)展，鄉鎮財政、集體收入銳減，集體可支配收入減少，甚至收不抵支。因此，籌資渠道狹窄，方式單一，資金的不足成為農村醫保建設的一大瓶頸。

　　(三)新型農村醫療保險資金補償水平低，報銷(xiāo)手續復雜

　　現在影響我國農村醫療保險平穩持續健康發(fā)展的一個(gè)很重要的因素是報銷(xiāo)的比例偏低，農民收獲的補償太少。我國農村醫療保險的補償方案里都設有補償的比例、起付點(diǎn)和封頂線(xiàn)。但是在實(shí)際報銷(xiāo)的過(guò)程中，這就造成了費用門(mén)檻�；即蟛〉呢毨мr民承擔不起自付費用的部分，所以很多人選擇了放棄醫療保險中的補助，而條件較好的農民則有能力承擔自付費用的部分，所以得到了相應的保障。這樣使經(jīng)濟條件差些的農民沒(méi)有很好的辦法從農村醫療保險中受益，影響了農民參保的積極性。同時(shí)也加大了農村醫療中的不平等，影響了農村醫療保險制度的實(shí)施效果。

　　三、我國新型農村醫療保險法律制度的完善

　　(一)加快新型農村醫療保險的立法

　　農村醫療保險在1978年曾被寫(xiě)進(jìn)《中華人民共和國憲法》，規定“國家逐步發(fā)展社會(huì )保險、社會(huì )福利、公費醫療和合作醫療等事業(yè)，以保證勞動(dòng)者享受這種權利�！钡�那是第一次也是最后一次以法律的形式對農村醫療保險進(jìn)行確認。此后，農村醫療保險只是出現在國家的相關(guān)文件或決議中，某些地區雖然開(kāi)展了一系列立法實(shí)踐，但農村醫療保險還未正式上升到法律的高度。有無(wú)完備的法律保障是衡量一項制度是否成熟的重要標志，加快農村醫療保險的立法進(jìn)程也是建設社會(huì )主義法治社會(huì )的必要保證。新型農村醫療保險制度的建設涉及財農村醫療保險制度。目前，新型農村醫療保險己在全國范圍推廣，國家及各地方政府應在推廣試點(diǎn)經(jīng)驗的基礎上進(jìn)一步完善實(shí)施辦法，加快法制化進(jìn)程，做到依法管理。明確政府的職責、醫院和農民的權利、義務(wù)，以法律效力保證新型農村醫療保險制度健康持續發(fā)展。

　　(二)完善新型農村醫療保險的資金籌措機制

　　設立科學(xué)的籌資標準。要把握一個(gè)原則—公平原則。它是指資金籌集過(guò)程中，不同主體間的經(jīng)濟負擔應該公平。這種公平性分為垂直公平和水平公平兩種。垂直公平是指不同的收入水平、不同經(jīng)濟能力的家庭所確定的籌資水平應該不同，這體現農村醫療保險制度是按照遭遇疾病風(fēng)險的家庭的實(shí)際支付能力而不是按風(fēng)險大小來(lái)支付這一原則，以實(shí)現高收入者對低收入者的轉移支付，確保低收入者在遭遇相同的風(fēng)險時(shí)有相同的支付能力。水平公平是指不論勞動(dòng)者的職業(yè)、身份有何不同，只要收入水平相同，則應支付相同的醫療費用。如果將這個(gè)原則運用到新型農村醫療保險制度設計上，并且超越個(gè)人支付的范疇來(lái)研究各不同籌資主體的公平險我們就會(huì )發(fā)現，政府是強勢一方，其充足的資源保障決定其較強的支付能力，理應在籌資中承擔主要的責任。而農民是弱勢一方，其不穩定的收入增長(cháng)難以保障這一制度持續運行的必要支付，其不穩定的資源條件使其在籌資中只宜扮演配角。

　　(三)完善新型農村醫療保險的補償機制

　　科學(xué)確立補償標準。從調查可以看出，農民對新型農村醫療保險制度最不滿(mǎn)意的地方就是報銷(xiāo)比例過(guò)低。報銷(xiāo)比例偏低，會(huì )降低農民的收益率，直接影響農民參保的積極性。因此報銷(xiāo)比例應該更為合理，由各地區根醫療保險資金狀況和自身經(jīng)濟能力靈活掌握，報銷(xiāo)方式的確定應該更加靈活化，充分考慮農村外出務(wù)工人員的便利。報銷(xiāo)比例是指參合農民的醫療費從新型農村合作醫療中獲得補償的部分所占的比例。實(shí)踐中，各地確定報銷(xiāo)比例遵循“以收定支、量入為出、收支平衡”的基本理念，要在經(jīng)濟水平允許的范圍內，盡可能地提高報銷(xiāo)比例。確定科學(xué)的補償水平，不但可以緩解貧困家庭的負擔，而且能夠極大地促進(jìn)農民參保的積極性。

醫療保險論文9

　　《社會(huì )保險基金會(huì )計》明確規定;社會(huì )保險基金的會(huì )計核算采用收付實(shí)現制。醫療保險作為社會(huì )保障體系中的一大險種，自然也采用收付實(shí)現制。在當前經(jīng)濟快速發(fā)展的時(shí)代，如何準確及時(shí)地提供財務(wù)信息對經(jīng)濟決策起著(zhù)至關(guān)重要的作用。針對當前醫療保險基金以收付實(shí)現制為基礎進(jìn)行會(huì )計核算存在的不足之處，筆者認為在醫療保險基金會(huì )計核算中引入權責發(fā)生制，將收付實(shí)現制和權責發(fā)生制有機結合是很有必要的，它能夠有效彌補單純以收付實(shí)現制為基礎進(jìn)行核算的不足。

　　一、兩種核算方法的區別

　　所謂收付實(shí)現制，也稱(chēng)為現金制或現收現付制，是以現金收到、付出的時(shí)間為標準來(lái)確認收入的實(shí)現和費用的產(chǎn)生。所謂權責發(fā)生制也稱(chēng)為應計制，是指以實(shí)質(zhì)取得收到現金的權利或支付現金的義務(wù)為標志來(lái)確認收入和費用。

　　二、單純以收付實(shí)現制為基礎的醫療保險基金會(huì )計核算方法存在的不足之處

　　1.不能全面反映醫療保險基金的收入、支出情況。比如欠繳的保險費收入、財政配套未到位的補貼收入成為隱性收入，在帳面上得不到反映。又如當期實(shí)際已發(fā)生但未支付的醫療費用在帳務(wù)上也得不到及時(shí)反映。這些隱性收入和隱性支出使得財務(wù)報表不能準確全面的體現當期的收支余狀況。因為以收付實(shí)現制為基礎的會(huì )計核算制，是以現金的實(shí)際收到或支付時(shí)間作為確認收入和支出的'依據。

　　2.不夠科學(xué)合理。例如，關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)為員工預繳十年的醫療保險費，按理應分解到10個(gè)年度，逐年分步來(lái)確認收入，可在收付實(shí)現制下是將其一次性都確認為當期的保費收入。這不利于科學(xué)、合理的安排預算。

　　3.給管理層操縱結余以可乘之機。在政府對管理層進(jìn)行績(jì)效考評、政績(jì)考核的過(guò)程中，管理層為了粉飾業(yè)績(jì)或者規避問(wèn)責，往往操縱基金結余。收付實(shí)現制這一核算方法正好給這些管理層提供了可乘之機。比如，為了提高基金結余，他們把歸屬當期本應在當期支付的醫療費用延期支付，從而提高當期的結余，達到提高考核名次的目的。因為以收付實(shí)現制為基礎的會(huì )計核算方法，不以費用發(fā)生時(shí)間來(lái)確認支出，而是以費用實(shí)際支付時(shí)間來(lái)確認支出。收入亦然。這樣必然導致財務(wù)信息失真。

　　4.不利于防范風(fēng)險，及時(shí)制定補救政策。以收付實(shí)現制為基礎的會(huì )計核算方法，使得隱性負債在財務(wù)報表中得不到及時(shí)反映。帳面結余往往大于實(shí)際結余，管理層便疏于防范風(fēng)險。比如，在我縣20xx年度財務(wù)報表中職工醫療保險統籌基金歷年累計結余1800多萬(wàn)元，帳面上看還有結余，事實(shí)上在20xx年度已發(fā)生未支付的醫療費用高達1500多萬(wàn)元，實(shí)質(zhì)上基金已面臨出險，局勢堪憂(yōu)。

　　5.財務(wù)信息在縱向和橫向上都不具備可比性。以收付實(shí)現制為基礎的會(huì )計核算制度，不能準確反映醫療保險基金當年的籌集、使用、結余情況。比如，對于定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店墊付的醫療費用，有的會(huì )計年度支付了一個(gè)季度的醫療費用，將其余三個(gè)季度的醫療費用延期到下年支付;有的會(huì )計年度支付了二個(gè)季度的醫療費用，將其余二個(gè)季度的醫療費用延期到下年支付，那么對于這兩個(gè)年度的財務(wù)信息在縱向上就失去了可比性。對于其他醫療保險經(jīng)辦機構，也是各行其是，收入或支出亦不同步、不平衡，財務(wù)信息在橫向上同樣不具備可比性。這樣就不利于相關(guān)部門(mén)進(jìn)行標桿分析等，不能及時(shí)分析問(wèn)題和差異，不能及時(shí)查找原因，從而不能及時(shí)調整醫療保險繳費基數和醫療保險待遇支付水平等相關(guān)政策。

　　三、在醫療保險基金會(huì )計核算中引入權責發(fā)生制，將收付實(shí)現制與權責發(fā)生制有機整合的必要性

　　1.能夠全面、真實(shí)反映當年的收支余狀況。例如，引入權責發(fā)生制后，根據醫保繳費工資基數和繳費比率計算當期應收保費，借記;應收醫療保險費 貸記 ： 醫療保險費收入 ;財政有預算補貼時(shí)，借記：應收醫療保險費 貸記：財政補貼收入;然后根據實(shí)際征繳或財政補貼情況，借記：銀行存款 貸記：應收醫療保險費，期末“應收醫療保險費”余額就表示欠繳和財政預算未到位的資金，隱性收入便都體現在帳面上。再如，可設置“應付醫療費”科目對實(shí)際已發(fā)生卻未支付的醫療費用進(jìn)行反映，隱性支出便也都體現在帳面上。

　　2.相對科學(xué)合理。例如，對于關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)為員工預繳十年的醫療保險費，可設置“預收帳款”科目，在收到時(shí)借記：銀行存款 貸記：預收帳款，然后逐年分解到每個(gè)年度，分解的時(shí)候，借記：預收賬款 貸記：醫療保險費收入。這樣歸屬于哪個(gè)年度的收入就在哪個(gè)年度確認收入，相對來(lái)說(shuō)再加科學(xué)合理。

　　3.能夠有效防止管理層為了業(yè)績(jì)或規避問(wèn)責進(jìn)行操縱基金結余的行為。引入權責發(fā)生制后，歸屬于當期的所有應收和應支項目都在帳面上反映出來(lái)，即便有未收或未付款項也只是表現為一項資產(chǎn)或負債，不會(huì )影響當期的結余。

　　4.有利于提高風(fēng)險意識，及時(shí)補缺補漏。引入權責發(fā)生制后，基金的籌集、使用、結余得以真實(shí)反映，潛在的風(fēng)險也如實(shí)反映在會(huì )計核算和報表中，從而提高管理層的風(fēng)險防范意識，及時(shí)采取補救措施，不斷完善醫療保險基金制度。

　　5.能夠使財務(wù)信息在縱向和橫向上都有可比性。引入權責發(fā)生制后，收入、支出都按各自的歸屬期間確認入帳，不管收入是否在當期收到，不管費用是否在當期支付。這樣，財務(wù)信息在橫縱兩個(gè)方面都具備了可比性。各醫療保險經(jīng)辦通過(guò)對自身前后年度的比較，通過(guò)與同業(yè)的對比，及時(shí)發(fā)現不足，及時(shí)制定相關(guān)應對策略，從而爭先創(chuàng )優(yōu)。

　　綜上所述，單純以收付實(shí)現制為基礎進(jìn)行醫療保險基金會(huì )計核算，必然導致會(huì )計信息失真，誤導信息使用者，給政策制定帶來(lái)嚴重的負面影響。如果在醫療保險基金會(huì )計核算中引入權責發(fā)生制，將收付實(shí)現制與權責發(fā)生制有機結合，則能夠有效提高財務(wù)信息的準確性、可信性、透明度，也能準確反映醫療保險基金的可持續和抗風(fēng)險能力，從而給信息使用者以正確的引導，為政府制定長(cháng)期的發(fā)展戰略提供強有力的決策依據。

醫療保險論文10

　　城鎮醫療保險檔案是醫療保險經(jīng)辦管理工作的重要業(yè)務(wù)載體，是記錄企業(yè)和個(gè)人參加醫保繳費、保險關(guān)系轉移、待遇計算的重要憑證。城鎮醫療保險檔案的記錄與管理工作貫穿于醫療保險事業(yè)的全過(guò)程，只有不斷地對其進(jìn)行完善，才能實(shí)現對參加醫療保險人員“記錄一生、管理一生、服務(wù)一生、保障一生”的宏偉目標，由此可見(jiàn)加強城鎮醫療保險檔案信息管理的意義非常重要。

　　1堅持以人為本的原則

　　對從事城鎮醫療保險檔案管理人員要不斷地進(jìn)行思想教育，讓他們時(shí)刻記住自己的工作關(guān)乎民生，關(guān)乎社會(huì )，這種工作特點(diǎn)是既要懂得黨的政策，又要做好具體的業(yè)務(wù)工作，管理者要對檔案管理員有明確的分工，建立崗位目標責任制，對每個(gè)人要有每個(gè)人的職責規范章程。，思想上高度重視，檔案管理工作操作上雖然簡(jiǎn)單，但是責任重大，有時(shí)一個(gè)字或一個(gè)數的疏忽，會(huì )給國家或參加醫療保險者帶來(lái)不可估計的損失，這就要求城鎮檔案管理人員在業(yè)務(wù)上精益求精，以高度負責的態(tài)度做好城鎮醫療保險的檔案管理工作。

　　1.1把好選人關(guān)

　　傳統觀(guān)念做醫療保險檔案管理的是一些專(zhuān)業(yè)知識相對薄弱的人員，可是信息時(shí)代這些人就不適應這項工作了，對已在崗的檔案管理人員要求他們不斷學(xué)習新知識，提高自己的工作能力，適應新形勢下的工作需要，不要倚老賣(mài)老，對不能適應這項工作的要調離崗位;對新參加的工作人員要實(shí)行崗前培訓，進(jìn)行入職教育培訓。在選用人員時(shí)一定要精選那些責任心強、業(yè)務(wù)能力強的.人。因為這項工作性質(zhì)就要求管理員要精心、細心。對一些工作責任心不強，做事馬馬虎虎的人決不能從事這一項工作，因為這是城鎮居民治病和救命的錢(qián)，必須把這項工作做好。

　　1.2業(yè)務(wù)學(xué)習經(jīng)�；�、制度化

　　要經(jīng)常組織對城鎮醫療保險的檔案管理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習，因為城鎮醫療保險的檔案管理工作是一項新業(yè)務(wù)，目前為止，還沒(méi)有形成完整的理論體系，因為這個(gè)制度是一個(gè)新制度，人們只有在工作中不斷地完善，不斷地創(chuàng )新，才能形成有價(jià)值的管理經(jīng)驗，做為基層檔案管理員經(jīng)常學(xué)習是非常必要的。所謂制度化，就是規定一定時(shí)間，到時(shí)間必須組織學(xué)習，如每周一次的學(xué)習，要制定出一個(gè)目標計劃，每周的學(xué)習內容、時(shí)間、地點(diǎn)、要達到的效果。

　　1.3考核業(yè)務(wù)學(xué)習要量化

　　對業(yè)務(wù)學(xué)習不僅要學(xué)，還要結合業(yè)務(wù)實(shí)際進(jìn)行考核，制定考核標準，對考核的目標，要實(shí)行獎懲制度，按優(yōu)良中差分等，對優(yōu)的給以獎勵，對差的給以懲罰，這樣就能激勵管理員的學(xué)習積極性，如果業(yè)務(wù)學(xué)習沒(méi)有這些措施，那只能是一種形式，起不到什么效果，做為領(lǐng)導要以身作則，實(shí)行考核要實(shí)行公平、公正原則。

　　2確保信息資料準入原則

　　城鎮醫療保險的檔案管理人員要加強數據資料的收集、整理、審核、更新錄入管理工作。為保證數據庫各類(lèi)數據和有關(guān)資料的可靠性、完整性和安全性，各單位要嚴格數據庫管理制度，明確規定數據庫的結構格式、把關(guān)審核的責任、錄入處理工作的程序等，切實(shí)搞好數據的搜集、審核、處理和錄入的正確性。

　　3完善制度

　　加強網(wǎng)絡(luò )安全管理，信息標準和網(wǎng)絡(luò )管理制度建設是信息化建設的重要保證，要依據國家有關(guān)法律法規和上級部門(mén)的技術(shù)要求，結合工作實(shí)際，不斷加強和完善網(wǎng)絡(luò )管理、數據庫管理、設備管理、安全保密等有關(guān)工作程序的管理，特別是對管理權限一定要嚴格控制，一般工作人員不能輕易改動(dòng)，建立建全各種規章制度、技術(shù)規范，使信息化建設工作逐步走上科學(xué)化、規范化、制度化的軌道。要有計劃、分層次地對各類(lèi)在職人員及領(lǐng)導干部進(jìn)行信息技術(shù)、計算機技能、網(wǎng)絡(luò )知識和保密知識的培訓，提高運用信息技術(shù)和裝備的能力。

　　4明確分工

　　強化城鎮醫療保險檔案的管理責任，確保城鎮醫療保險檔案信息化管理順暢運行。要加強組織領(lǐng)導，強化管理機構，具體組織實(shí)施好城鎮醫療保險檔案各項工作，爭得電信部門(mén)的大力支持，確保通信線(xiàn)路安全暢通。選派責任心強、懂計算機技術(shù)的專(zhuān)業(yè)骨干人員負責信息資料、數據的搜集、整理、傳遞和本單位網(wǎng)絡(luò )設備的管理和維護，實(shí)行嚴格的責任制，防止網(wǎng)絡(luò )使用管理不當，造成設備損壞、數據丟失、資源浪費，甚至發(fā)生泄密事故。

　　5結論

　　城鎮醫療保險的檔案管理工作關(guān)系到每個(gè)參保人員的切身利益，加強城鎮醫療保險檔案管理工作是非常必要的。在檔案管理中要抓好人的工作，以人為本是做好管理工作的首要任務(wù)。所以，各級領(lǐng)導部門(mén)要對檔案管理人員定期培訓、定期考核，抓好管理人員的思想教育工作，抓緊業(yè)務(wù)學(xué)習，不斷創(chuàng )新檔案管理模式，以適應社會(huì )發(fā)展需要。

醫療保險論文11

　　一、在校大學(xué)生納入城鎮居民基本醫療保險體系后的存在問(wèn)題

　�。ㄒ唬�學(xué)校醫療機構整體滿(mǎn)意度低

　　校醫院是公費醫療的服務(wù)提供者和醫療制度實(shí)施的執行者，在高校公費醫療制度中曾扮演重要角色。在本次調查中，只有4.3%的同學(xué)表示對校醫院醫療水平十分滿(mǎn)意，54.2%表示一般滿(mǎn)意，28.9%表示不滿(mǎn)意，12.6%表示十分不滿(mǎn)意。對于學(xué)校醫務(wù)人員的態(tài)度，只有3.5%的同學(xué)表示十分滿(mǎn)意，55.0%表示一般滿(mǎn)意，29.9%表示不滿(mǎn)意，11.6%表示十分不滿(mǎn)意�？傮w來(lái)說(shuō)，只有1.3%的同學(xué)對校醫院的整體滿(mǎn)意度十分滿(mǎn)意，70.8%表示一般滿(mǎn)意，22.3%表示不滿(mǎn)意，5.6%表示不滿(mǎn)意，醫患雙方矛盾較嚴重。

　�。ǘ�）保障范圍狹窄，報銷(xiāo)手續麻煩

　　調查的同學(xué)中，對于醫保的缺點(diǎn)進(jìn)行分析，有29%的大學(xué)生認為報銷(xiāo)手續麻煩，占比最大，而參保價(jià)格過(guò)高以及醫療資金負擔太重所占的比例較少。對于醫療保險有哪些方面需要改進(jìn)，34.7%的大學(xué)生認為報銷(xiāo)繁瑣，30.4%認為報銷(xiāo)范圍過(guò)窄，只有18.1%認為公平性不足和15.7%認為參保費用過(guò)高。同時(shí)，針對醫保存在缺陷的調查，有24.2%的學(xué)生認為放假期間的事故不能報銷(xiāo)。大學(xué)生自身經(jīng)濟能力有限，大學(xué)生醫療保險范圍不能覆蓋全國導致該制度的保障作用受到質(zhì)疑。綜上所述，應該要改進(jìn)報銷(xiāo)手續以及保障范圍，這樣才能吸引更多的學(xué)生來(lái)購買(mǎi)醫療保險。

　�。ㄈ�）大學(xué)生作為消費者，報銷(xiāo)的額度不能與居民相提并論

　　大學(xué)生是社會(huì )的一個(gè)特殊群體，只屬于成年人消費者的角色，醫療保險的報銷(xiāo)額度將直接關(guān)系到大學(xué)生的參保熱情及長(cháng)遠利益。對于醫療保險如何完善的調查，20%的大學(xué)生認為必須加強服務(wù)水平，其次針對是增強醫療水平和報銷(xiāo)金額增加這兩個(gè)方面，比例各占19%和17%。針對如何完善醫保體系的調查，有23%的大學(xué)生認為醫療保險必須增加報銷(xiāo)的金額。面對當前物價(jià)的不斷上漲，醫療、藥物的費用的逐漸提高，大學(xué)生醫療報銷(xiāo)的額度不能與居民相提并論，建立符合大學(xué)生群體實(shí)際利益的醫療保障顯得更為重要。

　　二、在校大學(xué)生納入城鎮居民基本醫療保險體系后的問(wèn)題分析

　　大學(xué)生納入城鎮居民基本醫療保險政策還是處于初期探討階段，存在上述問(wèn)題只要有如下幾點(diǎn)原因：

　�。ㄒ唬�“低水平”的目標決定了在校大學(xué)生看病就醫的局限性

　　政府一直強調目前城鎮醫療保障體制的發(fā)展目標是“廣覆蓋，低水平”，其中“低水平”，就決定了即使大學(xué)生加入了城鎮居民醫療保障體制，所能得到的保障也將是有限的`。首先，新的保障體系所能支付的資金數額與實(shí)際醫療所需費用存在較大差距。當出現重大疾病或發(fā)生重大意外事故時(shí)，醫療保障體系只會(huì )根據報銷(xiāo)額度的多少為參�；颊邎箐N(xiāo)其中一部分的醫療費用，同時(shí)還有報銷(xiāo)的最高額度限制。而且新制度的門(mén)診大病和住院只是對某些特定的病種進(jìn)行報銷(xiāo)，不能夠滿(mǎn)足大學(xué)生全部的醫療需求。其次，醫�；�金所能報銷(xiāo)的藥品種類(lèi)少，一些治療重大疾病的特效藥品卻不包括在報銷(xiāo)的范疇之內。而且大學(xué)生就醫通常還要先自墊醫藥費用后才拿去報銷(xiāo)，加之現在藥品價(jià)格居高的情況，對于患病學(xué)生而言，就醫仍然有巨大的經(jīng)濟壓力。

　�。ǘ�）放假期間不在本社區發(fā)生的醫療事故沒(méi)有得到有效解決

　　在校大學(xué)生寒暑期放假或在外實(shí)習期間不在本社區發(fā)生的重大疾病或重大意外的醫療事故，盡管不同地方的高校因地制宜地作出了適合本地方的相關(guān)規定，但是，就目前來(lái)說(shuō)，在全國范圍內，關(guān)于這個(gè)問(wèn)題的解決，并沒(méi)有形成一個(gè)統一的、可行的規定體系。造成許多大學(xué)生雖然入保，但是由于其地域距離相差太遠和地方規定的不完善等因素，在寒暑假放假或在外實(shí)習期間不在本社區內發(fā)生的醫療事故問(wèn)題，沒(méi)有得到有效穩妥的解決。這種不完善的制度必然會(huì )給大學(xué)生的看病就醫和各種醫療費用的報銷(xiāo)以及問(wèn)題的解決帶來(lái)許多麻煩。

　�。ㄈ�）政府取消資助后給醫療基金帶來(lái)負擔

　　隨著(zhù)高校招生規模的不斷擴大，大學(xué)生的人數將越來(lái)越多。而且，把在校大學(xué)生納入城鎮醫療保障體制后，便取消了政府的直接資助，缺少了一個(gè)重要而穩定的資金來(lái)源，這將使原本就捉襟見(jiàn)肘的醫�；�金的運行負擔進(jìn)一步加重。另外，在校大學(xué)生群體的人數相比起城鎮居民來(lái)說(shuō)相對少得多，大學(xué)生總人數占城鎮居民總人數的比例低，那么，繳納的大學(xué)生的醫療保險的費用對于城鎮居民的醫療保險的總繳納費用來(lái)說(shuō)，其所占的比例也是很低的，所以大學(xué)生繳納的保險費用對城鎮居民的醫療保險基金的幫助是杯水車(chē)薪的。而且，醫保的新體制規定了大學(xué)生的醫療保險不獨立設立賬戶(hù)，而是將剩下的醫�；�金全部歸入城鎮居民的醫療保險的基金當中，這樣一來(lái)，不僅加重了城鎮居民的醫療保險的負擔和壓力，同時(shí)也相當不利于大學(xué)生的醫療保險基金的儲備資金的積累。

　　三、進(jìn)一步完善在校大學(xué)生醫療保障體系的建議

　　鑒于上述問(wèn)題和分析，為了進(jìn)一步完善在校大學(xué)生醫療保障體系，提出如下建議：

　�。ㄒ唬┙�立健全在校大學(xué)生醫療保障的法律制度

　　國家應出臺綜合性的大學(xué)生醫療保險立法，明確政府、高校、醫療機構和大學(xué)生個(gè)人四個(gè)主體，在大學(xué)生醫療保險制度中的權利義務(wù)關(guān)系；規定大學(xué)生醫療保險基金的運營(yíng)管理中的各地收費標準、給付標準、報銷(xiāo)范圍與支付方式，明確問(wèn)題出現以后各方的責任機制，尤其是當醫療問(wèn)題發(fā)生時(shí)，能夠更快地確認責任主體，高效地解決問(wèn)題。只有這樣才能督促各方主體自覺(jué)履行自身的義務(wù)，保證大學(xué)生醫療保險制度的順利實(shí)施，充分保障大學(xué)生應享有的基本醫療保險權利。同時(shí)要將高校對大學(xué)生疾病預防等工作內容及責任納入法制的范圍。

　�。ǘ�）探索構建覆蓋全國、貫通所有的在校大學(xué)生醫療保障格式

　　由于大學(xué)生群體的流動(dòng)性較強，尤其是大學(xué)生在寒暑假或外地實(shí)習期間，若在異地不能夠享受到與本地平等的基本醫療保險的報銷(xiāo)結算或醫療服務(wù)水平，這就在一定程度上增加了大學(xué)生及其家庭的經(jīng)濟負擔，不利于他們就醫，且甚至有些學(xué)生還可能會(huì )出現由于治療費用太大，資金短缺而迫不得已地拖延病情，以至于把小病小痛拖延成重大疾病等的不良后果。因此，國家應該構建覆蓋全國的在校大學(xué)生醫療保險體系,創(chuàng )新聯(lián)通全年、處處受保的醫療保障形式，統一醫療保險的繳費金額和報銷(xiāo)比例，讓在校大學(xué)生在全國范圍內都能夠享受到基本的醫療服務(wù)。

　�。ㄈ�）引入社會(huì )力量，發(fā)展大學(xué)生群體的醫療保險

　　足夠的資金是保障參保人的最根本條件。在政府力量有限的情況下，為動(dòng)員和引入社會(huì )力量參與必不可少。我們要建立一個(gè)專(zhuān)門(mén)性的大學(xué)生醫療救助的公益組織，發(fā)揮社會(huì )上其他慈善公益組織的力量，利用他們的權威和知名度，來(lái)廣泛籌集社會(huì )各界愛(ài)心人士的捐款。一方面可以為貧困大學(xué)生提供醫療保險投保上的經(jīng)濟補貼，另一方面也可以為患重大疾病的大學(xué)生提供醫療方面的資金救助。探索模仿美國的醫療模式，利用藍盾、藍十字等數家著(zhù)名的非營(yíng)利性保險公司提供多種醫療保險服務(wù)，鼓勵非營(yíng)利醫療機構的發(fā)展，能夠未解決大學(xué)生的醫療保險帶來(lái)方便。

　�。ㄋ模�強化政府管理，加強社會(huì )監督，提高醫療保險水平

　　政府不僅要對新制度提供立法保證和加大資金投入，還應完善監管制度，根據大學(xué)生的特點(diǎn)，建立健全各級監督和執行組織，加快形成包括組織監督、民主監督、制度監督、行政監督、業(yè)務(wù)監督、審計監督等多種監督形式在內的內外部雙重監督體制。另外，政府通過(guò)政策引導如社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構通過(guò)招標機制向商業(yè)醫療保險機構“團購”醫療保險服務(wù)，以?xún)?yōu)惠的價(jià)格、高質(zhì)量的服務(wù)鼓勵學(xué)生參加商業(yè)醫療保險。同時(shí)，政府應盡快籌建“大學(xué)生醫療救助基金”，建立一個(gè)以基本醫療保險為主，以社會(huì )公益組織和商業(yè)保險為支持的多層次、全方位的醫療保障體系，以便更好地保障大學(xué)生在醫療方面的權利。

醫療保險論文12

　　一、我國醫療保險制度的具體分析

　　我國的醫療保險制度經(jīng)過(guò)20年的探索，已初具規模但還不是夠健全。有以下幾點(diǎn)表明：

　　(一)我國醫療保險制度的保障范圍較小，醫療服務(wù)的水平較低，目前為止還“人人享有衛生保健”的基本目標還未實(shí)現。

　　(二)資金來(lái)源緊張。研究表明，65歲以上老年人的醫療支出占社會(huì )醫療總支出的比重很大，而目前有經(jīng)濟能力的繳納保費人數卻在下降，這種醫療保險費用的收支不平衡使得我國醫療保險資金更為緊張。

　　(三)我國醫療保險范圍覆蓋范圍小，并且有明顯的城鄉和地區不平衡現象。

　　(四)我國醫療服務(wù)差距大，保障水平不平衡。

　　二、具體分析醫療保險對老年人醫療支出與健康的影響

　　就國內外的醫療保險的研究分析出，醫療保險存在著(zhù)一些問(wèn)題，例如，逆向選擇問(wèn)題，道德風(fēng)險問(wèn)題。同時(shí)，充分的證據表明由于醫療保險制度，消費者的醫療服務(wù)需求相應增加，也表明保險會(huì )減少自付醫療支出)醫療保險覆蓋率的增長(cháng)引起更多65歲以上老人醫療服務(wù)利用，降低了老年人醫療自付支出，更好的改善了老年人健康水平。從影響老年人健康和醫療消費行為的因素出發(fā)，研究的樣本中選擇模型和兩部模型，通過(guò)對老年人醫療支出中存在的內生性和樣本中選擇偏誤情況的控制，利用函數模型進(jìn)行分析和評估老年人在醫療保險的存在下的醫療支出，以及老年人自我健康評價(jià)(排序模型，P客觀(guān)的健康測量方法)，全面分析了醫療保險對我國老年人的醫療支出和老年人醫療自付支出比重，同時(shí)評估了醫療保險對老年人健康水平的影響，通過(guò)排序模型，分析表明:醫療保險在促進(jìn)老年人的醫療服務(wù)利用水平的提高中起了很重要的作用；老年人的健康狀況在醫療保險制度的實(shí)施中也得到了明顯的改善。就居民基本醫療保險的'作用和影響進(jìn)行評估，表明城城鎮居民的健康在城鎮居民醫療保險的作用下促進(jìn)效果不太顯著(zhù)，然而老年人就醫人群的醫療服務(wù)利用卻有顯著(zhù)的提升，健康與營(yíng)養20xx調查數據驗證了中國醫療衛生領(lǐng)域的公平目標的偏離程度，這項調查表明我國有收入人群中高收入人群的健康狀況相對更好，他們能夠得到更多的醫療服務(wù)，醫療保險雖然以保證人民醫療服務(wù)利用的平等為原則，但是在實(shí)施過(guò)程中由于經(jīng)濟發(fā)展的不平衡和覆蓋范圍較小的因素下卻也擴大了老年人醫療服務(wù)利用的不均衡特點(diǎn)。今年，一項調查數據顯示出醫療保險確實(shí)有逆向選擇的存在，我國城鎮居民和職工基本醫療保險中的逆向選擇問(wèn)題仍然較難完全有效解決，這種逆向選擇是社會(huì )背景下和現實(shí)狀況難以避免的情況下真實(shí)存在的。它的存在說(shuō)明另外醫療保險的一些弊端和難以平衡的不公平性。這需要更長(cháng)久的分析以及實(shí)施解決辦法，這也成為了我國醫療保險制度的一個(gè)需要面對的問(wèn)題。

　　三、結語(yǔ)

　　在人口老齡化嚴重的當代，我國醫療保險的積極實(shí)施與發(fā)展有了很大的成效，在老年人醫療支出和健康影響方面都有著(zhù)積極地意義。我國醫療保險制度本著(zhù)促進(jìn)人民健康，提高醫療衛生服務(wù)質(zhì)量，增加醫療服務(wù)的公平性與均衡性為目標，一定程度上有效地解決了我國老年人醫療服務(wù)的需求和社會(huì )醫療服務(wù)的供給的供需問(wèn)題，從而增加了社會(huì )醫療衛生支出，減少了老年人自付醫療支出，醫療保險同時(shí)也增加了我國老年人衛生醫療服務(wù)的利用。

醫療保險論文13

　　總體上看，現階段社會(huì )醫療保險制度主要有以下幾個(gè)特點(diǎn)與問(wèn)題。一是醫療保險制度分設。根據參保人的身份、地域以及籌資考量，我國除了部分人群依然施行公費醫療外，先后主要設立了三種社會(huì )醫療保險制度，即城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度、城鎮居民基本醫療保險制度。這三種制度并駕齊驅?zhuān)�各有其鮮明的特點(diǎn)。三種制度是根據不同人群設計、分割運行，各險種政策不一，缺乏相互銜接，造成參保者無(wú)法在區域及醫保管理機構之間流動(dòng)的矛盾，其根本原因是公民只能參加一種社會(huì )醫療保險。二是管理體制分治。三種社會(huì )醫療保險制度的管理體制設計與實(shí)際運行，全國大多數地區是城鎮職工和城鎮居民的醫療保險由人力資源和社會(huì )保障部門(mén)所屬的醫療保險專(zhuān)管機構即醫保中心具體負責基金運營(yíng)和管理。新型農村合作醫療則由各地衛生行政部門(mén)的新農合經(jīng)辦機構即農合辦具體負責基金運營(yíng)和管理。各種制度封閉運行，參�；鶖凳艿较拗�。本著(zhù)“以收定支、收支平衡，略有結余”原則，三種制度都在起付線(xiàn)、共付率和封頂線(xiàn)上做文章，結果造成結余過(guò)度等問(wèn)題。三是管理經(jīng)辦資源分散。一個(gè)是政府的管理經(jīng)辦資源分散在衛生和人社部門(mén)，盡管屬于政府支付經(jīng)管成本，但從公共經(jīng)濟和公共管理角度看，無(wú)疑增加了公共成本，降低了公共資源效率。另一個(gè)是政府經(jīng)辦資源與國有（包括民營(yíng)）保險公司的重疊，從社會(huì )角度看，無(wú)疑增加了社會(huì )成本，同樣降低了效率。四是管理信息“碎片化”。由于我國醫療資源分布不均的現實(shí)困難，加之社會(huì )醫療保險一直停留在較低的統籌層次上，導致了不同統籌地區的醫療保險制度呈現“碎片化”的特點(diǎn)。然而，醫療保險信息的不能共享，限制了醫療信息的實(shí)時(shí)互聯(lián)，也在很大程度上固化了我國醫療保險“碎片化”制度格局，不利于全國性的社會(huì )醫療保險制度的整合，除此之外，信息不能共享問(wèn)題還往往帶來(lái)信息化建設的重復投資、數據分割、標準不統一等問(wèn)題，難以發(fā)揮醫療保險信息系統的整體優(yōu)勢。

　　改革開(kāi)放以來(lái)，我國的醫療保險制度改革一直沒(méi)有放緩腳步，但關(guān)于改革所取得的成效卻一直以來(lái)褒貶不一，不管體制改革成效的評價(jià)如何，從根本上解決我國社會(huì )醫療保險存在的問(wèn)題是保障公民健康權利的必要途徑，也是社會(huì )醫療保險制度發(fā)展的方向。

　　一是實(shí)現社會(huì )醫療保險的全民覆蓋。社會(huì )醫療保險的全民覆蓋一直是各項醫療改革的主要目的之一，我國社會(huì )醫療保險的覆蓋面雖然近年來(lái)有所擴大，但是距離“全民醫�！币廊淮嬖诤艽蟛罹�，在城市，游離于社會(huì )醫療保險制度外的主要有兩部分人員，第一部分包括廣大農民工和其他進(jìn)城務(wù)工人員，這部分人群未能納入醫療保險的原因很復雜，除了收入低，就業(yè)流動(dòng)性大等原因之外，還有一個(gè)很重要的原因就是我國特有的城鄉二元化的社會(huì )保障格局由來(lái)已久，缺乏流動(dòng)就業(yè)者在城市享有平等權利的制度基礎。第二部分則主要是城鎮貧困群體，城市原有的職工醫療保險在經(jīng)歷了國企第一輪改革之后，部分原國有企業(yè)下崗職工家庭轉變?yōu)樾碌某擎偟褪杖肴后w。相對而言，在農村，新型農村合作醫療制度的建立很好的彌補了農民醫療保險方面的制度缺陷，近年來(lái)，新農合的參保率也不斷提高，保障了農民的醫療需求。目前，我國已經(jīng)建立了面向城鎮就業(yè)者的職工基本醫療保險和面向城鎮居民的基本醫療保險，初步建立了覆蓋全民的社會(huì )醫療保險制度，下一步要做的就是不斷擴大其制度覆蓋面，使這種多元化的醫療保險制度充分的覆蓋全民。

　　二是整合多元化社會(huì )醫療保險制度。目前，我國的社會(huì )醫療保險制度還處在多元分割的體制之下，以戶(hù)籍制度為主要依托，新農合、城鎮職工基本醫療保險以及城鎮居民醫療保險還處于封閉的環(huán)境內，在各自的制度框架下運行。在一些城鎮地區，有的機關(guān)事業(yè)單位的公費醫療制度仍然與企業(yè)單位的職工基本醫療保險分隔運行，保障水平存在較大的差距。在部分地區，在擴大職工基本醫療保險覆蓋面的過(guò)程中，還出現了通過(guò)降低職工醫療保險水平以向靈活就業(yè)人員群體延伸的現象。在農村，農民的醫療保險獨立運行而且水平偏低，也造成了整個(gè)社會(huì )醫療保險制度的分塊運行現象。在我國，基本的社會(huì )醫療保障制度還停留在區縣統籌級別，而且統籌區縣的范圍一般較小，還沒(méi)有實(shí)現大區域的統一統籌。在這樣的情況下，這種多元分割的制度削弱了制度的強制性和普遍性，不利于風(fēng)險的公平均攤原則，也極大的影響了社會(huì )醫療保險制度的運行效率。

　　三是建立城鄉一體的全民醫療保險體系。我國的社會(huì )醫療保險制度改革的起點(diǎn)是現行的多元分割的醫療保險體系，包括機關(guān)事業(yè)單位的公費醫療、城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和農村新型合作醫療制度。在統籌層次上，覆蓋對象上和管理體制上都存在很大問(wèn)題。改革的最終目標，是建立起一個(gè)統籌城鄉、覆蓋全民的社會(huì )醫療保險體系，保障國民健康權利的公平享有。一要建立城鄉一體化的基本醫療保險制度。社會(huì )醫療保險制度要打破多元化的格局，首先必須以擴大制度的覆蓋面為首要前提。既然我國長(cháng)期以來(lái)，一直保持著(zhù)城鄉二元化的格局，那么制度的整合也應該切合這個(gè)前提，先在統籌區域內促進(jìn)城鎮居民基本醫療制度同農村新型合作醫療制度的并軌，擴大居民醫療保險的覆蓋面，建立統一城鄉的居民社會(huì )醫療保險制度。在城市，將機關(guān)事業(yè)單位的醫療保險制度同城鎮職工醫療保險制度相結合，形成新的職工基本醫療保險制度，并擴大保險范圍，將靈活就業(yè)人員以及廣大私營(yíng)中小企業(yè)職工納入職工基本醫療保險范疇。二要建立區域性醫療保險制度。建立起覆蓋全民的多元化醫療保障體系是遠遠不夠的，我國長(cháng)久以來(lái)呈現的二元結構必須打破，隨著(zhù)統籌層次的提高和覆蓋面的擴大，在較大區域內實(shí)現一元化的醫療保險制度是一個(gè)重要階段。在進(jìn)一步實(shí)現省級統籌的基礎上，實(shí)現“大區醫療”，即在統籌區域下，全面整合社會(huì )醫療保險制度，不斷縮小社會(huì )醫療保險水平的區域差異，為打造全國統一的社會(huì )醫療保險制度創(chuàng )造條件。三要建立全國性的健康保險制度。有研究表明，20xx年，我國65歲以上的'老年人口，占總人口的比重是8。5%，預計到20xx年，這一數值將達到20%，并在其后相當長(cháng)時(shí)間內保持在這一水平。在這樣的形勢下，必須強化社會(huì )醫療保險制度的均衡化，保障醫療保險制度在老齡化背景下的公平性。因此在實(shí)現了社會(huì )醫療保險的區域統籌之后，下一步的目標是在全國范圍內建立起統一的社會(huì )醫療保險制度，保障公民健康權利的公平享有，最終建立起一個(gè)普惠全民的全國性社會(huì )醫療保險體系。

　　完善社會(huì )醫療保險的運行狀況，必須從加大財政支持力度，合理規劃醫療資源，加強監管措施入手，同時(shí)輔以必要的信息化建設，從而保障社會(huì )醫療保險體系的順利運行。

　　一要增加公共衛生領(lǐng)域的投入�，F代化的社會(huì )醫療保險制度的一個(gè)突出特點(diǎn)，就是政府、雇主和雇員分攤的出資方式，這樣的模式保障了社會(huì )醫療保險基金的可靠來(lái)源，也使得政府的財政負擔得以減輕，權責更加明確，在我國的公共衛生領(lǐng)域，由于醫療設施落后，醫療保障水平較低，財政仍然是醫療保險事業(yè)發(fā)展的必要資金保障。首先要加大基層醫療設施建設投入，一個(gè)就是要實(shí)現籌資渠道的多樣化。

　　二要提高醫療資源配置的公平性。醫療資源的分配是政府的財政分配職能在醫療領(lǐng)域的重要體現，在醫療資源的優(yōu)化配置層面，資源分配不均的問(wèn)題一直較為嚴重，而且其解決必須依靠政府的資源配置職能的有效履行。所以要加強醫療資源的科學(xué)規劃，改善農村醫療資源配置，發(fā)展社區醫療。

　　三要加強社會(huì )保險基金運營(yíng)與管理。對于社會(huì )保險基金的管理，目前我國尚未建立起健全的管理機制，有關(guān)社會(huì )保險基金的籌資、支付與投資運營(yíng)的監督方式還不完善，相關(guān)法律制度還沒(méi)有出臺，給部分地區擠占、挪用社會(huì )保險基金帶來(lái)了便利，鑒于此，應鼓勵建立社會(huì )保險基金多個(gè)部門(mén)相互監督的機制，通過(guò)不同部門(mén)之間的相互制衡，增加社會(huì )保險基金的安全性。同時(shí)，國家應盡快起草有關(guān)社會(huì )保險基金監督管理的法律，為社會(huì )保險基金的運營(yíng)與管理創(chuàng )建良好的環(huán)境，對社會(huì )保險基金的籌集、管理、運營(yíng)與給付做出硬性規定，通過(guò)國家力量強制實(shí)施，使社會(huì )保險基金的運營(yíng)與管理有法可依。

　　四要推動(dòng)社會(huì )醫療保險信息化建設。隨著(zhù)醫療改革的不斷深入和信息技術(shù)的飛速發(fā)展，信息化已經(jīng)成為社會(huì )醫療保險發(fā)展的必要趨勢，醫療保險行業(yè)的信息化建設也成為醫療保障制度改革的重點(diǎn)。然而，我國的社會(huì )醫療保險信息化還僅僅處于起步階段，與西方發(fā)達國家相比，信息化程度遠遠不夠�；�于我國的實(shí)際情況，社會(huì )醫療保險的信息化建設和發(fā)展必須有政府的介入，而且在規劃投入與運行監管等方面也必須由政府發(fā)揮其應有的主導作用。

　　五要完善社會(huì )保險立法。無(wú)論是社會(huì )保險覆蓋率的提高，還是社會(huì )保險基金的投資管理的完善都離不開(kāi)相應的法律制度。建國以來(lái)，雖然我國出臺了諸如《國務(wù)院關(guān)于企業(yè)職工養老保險制度改革的決定》、《社會(huì )保險費征集暫行規定》等相關(guān)規定，但由于這些規定缺少?lài)�家強制力保證實(shí)施，因此各地實(shí)施效果良莠不齊。目前，關(guān)于建立專(zhuān)門(mén)的社會(huì )保險法和各個(gè)單項法律的呼聲越來(lái)越高。我國應盡快建立起社會(huì )保險專(zhuān)門(mén)的法律制度，加快社會(huì )保險法制化進(jìn)程，規范社會(huì )保險實(shí)行過(guò)程政府、企業(yè)、個(gè)人的權利與義務(wù)，為社會(huì )保險制度區域協(xié)調發(fā)展營(yíng)造良好的法律環(huán)境，確保社會(huì )保險制度的公平性，通過(guò)嚴格的立法與執法，保證社會(huì )保障基金的合理運營(yíng)，專(zhuān)款專(zhuān)用；協(xié)調處理社會(huì )保險相關(guān)主體的利益分配，不斷完善我國社會(huì )保險制度的運行機制。

醫療保險論文14

　　一、縣公司補充醫療保險現狀及及存在問(wèn)題

　　(一)統籌方式不同

　　福建行政劃分9地市共**縣，縣供電公司計**人，平均每個(gè)縣正式工**人，其中在職**人退休**人。在職與退休比例為**：**。低于或高于全省基本醫療保險的比例，目前以縣公司為單位建立的企業(yè)補充醫療保險，由于參保人數少，基金總量小，共濟能力差，規模小，抗風(fēng)險能力差。

　�。ǘ�）提取金額不同

　　參保范圍不同、提取渠道不同、基金用途不同，目前**縣公司有**職工，參保人數**人，占%。在職參保多少人退休參保**，退休參保率低，沒(méi)有做到應保盡保；從資金來(lái)源來(lái)看，各縣公司有的成本開(kāi)支，有的從職工福利開(kāi)支，開(kāi)支渠道各不相同，從資金使用方面也不符合國家文件規定，按國家**文件規定提取的補充醫療保險資金，只能用于醫療費開(kāi)支，目前各縣公司除了購買(mǎi)商業(yè)補充醫療保險外，還用于醫療保險外的其他用途，如工傷、意外險、職工薪酬的補充形式。

　�。ㄈ�）賠付條件和比率不同

　　由于地區經(jīng)濟發(fā)展水平、繳費水平不同，從各縣的基本政策來(lái)看，基本上都有基本醫療保險和大額補充醫療保險，大多數都是統帳結合，說(shuō)明在大病住院及慢性病方面都有保障，但各縣保障水平高低相差很多，如：大病封頂線(xiàn)有的縣是3.6萬(wàn)，有的6萬(wàn)，差距40%，普通門(mén)診相差較大，只有**縣有普通門(mén)診待遇，占全部縣**%。

　　二、造成上述問(wèn)題原因

　�。ㄒ唬┙y籌范圍窄、待遇不一。

　　未做到統籌好參保人員保障范圍，使在職與退休人員都要參保，人人平等；以及未能通過(guò)開(kāi)展門(mén)診住院統籌，逐步縮小制度間、地區間的待遇差距，提高整體待遇水平。

　�。ǘ�）基金調劑機制滯后。

　　未能建立基金調劑機制，統一提高基金的共濟能力，提高基金的使用效率；以及在資金的收繳、支付、使用管理等具體操作流程上未建立統一的管理規范，提高管理效率。而醫保經(jīng)辦人員是具體制度的執行者，因此注重經(jīng)辦人員的專(zhuān)業(yè)水平才能更好的做好補充醫療保險工作。

　�。ㄈ�）企業(yè)效益和個(gè)人收入差距大。

　　不同的縣公司既有不同的醫療消費需求，又有不同的醫療消費承受能力；以及未能平衡各地區、各工種的利益關(guān)系，采用“一刀切”的辦法統籌，在地區經(jīng)濟發(fā)展水平不同和工種工作環(huán)境不同的影響下，產(chǎn)生了實(shí)事上的不平等。

　　三、改善縣公司補充醫療保險現狀的思路與建議

　�。ㄒ唬┙�立省級層面設計市級統籌制度。

　　省級層面提出有統一的管理制度、保障范圍、資金用途、籌資標準、經(jīng)辦流程、基金管理、網(wǎng)絡(luò )系統的市級統籌管理模式。為全省統一到一個(gè)政策標準，為今后實(shí)行省級統籌奠定了良好的基礎。做到統籌好參保人員保障范圍，使在職與退休人員都要參保，人人平等；并通過(guò)開(kāi)展門(mén)診住院統籌，逐步縮小制度間、地區間的待遇差距，提高整體待遇水平。

　�。ǘ�）與地方基本醫療保險相互補充，提高待遇水平。

　　由于受地方保障水平影響，待遇不高，職工自付多，可結合地方基本醫療保險政策，增加提高待遇水平，如增加特殊病種數量；增加最高支付限額，提高職工的保障水平。建立基金調劑機制，統一提高基金的共濟能力，提高基金的使用效率，并在資金的收繳、支付、使用管理等具體操作流程上建立統一的管理規范，提高管理效率，注重經(jīng)辦人員的專(zhuān)業(yè)水平。

　�。ㄈ�）參照基本醫療制度統籌提高，增進(jìn)基金抗風(fēng)險能力。

　　醫療保險主要還是利用大數法則，提高統籌層次，來(lái)提供醫療保障。目前福建省基本醫療保險已由縣級統籌提高到地市級統籌，預計未來(lái)幾年內將提高省級層次。所以，縣公司補充醫療保險設計也可以根據地方基本醫療保險改革計劃，設計統籌步驟，即先地市級統籌，在一個(gè)地區內統一的待遇，縮小不同地區間差距，待地方基本醫療保險省級統籌時(shí)，補充醫療保險也省統籌。

　　三、具體操作方法

　　進(jìn)一步明確改善縣公司補充醫療保險的內涵和目標，充分認識到實(shí)施全省補保統籌是實(shí)現公平、正義、和諧，共享社保核心價(jià)值觀(guān)的回歸，是憲法賦予公民社會(huì )保障權利的落實(shí)，是遵循大數法則，提高基金的共濟能力的需要。因此，必須改善縣公司補充醫療保險的目標提高醫療保險保障水平與提高運作效率、公平性，降低運行管理成本和基金風(fēng)險，提高醫療保險服務(wù)管理水平，提高基金的使用效率和監督，保障補充醫療保險制度的可持續健康發(fā)展。我認為操作方式上可采取分區域、分工種、分階段提高統籌層次。

　�。ㄒ唬┓謪^域進(jìn)行。

　　由于不同地區間經(jīng)濟發(fā)展水平的不同，醫療保險待遇也不完全一致，提高醫療保險基金統籌層次所面臨的.提統認識、待遇期待目標、管理方式、水平與技術(shù)都存在一定的差異，具有較明顯的區域差異性。如果采取全省同一標準與進(jìn)程，那么某些地方在推進(jìn)統籌層次提高的過(guò)程中必然會(huì )遇到不同的困難與問(wèn)題。經(jīng)濟相對發(fā)達、職工收相對高的縣公，基金將被轉移到一些相對貧困的縣，這種“互助共濟”的行為在某些縣公司眼中成為“殺富濟貧”的舉措，認為全省統籌對本公司人員不利，由此引發(fā)對提高統籌層次的積極性不高。因此，必須分區域制定不同的繳交和報銷(xiāo)比例，但相同經(jīng)濟條件的區域繳交和報銷(xiāo)比例應相同，具體區域劃分可參照國家最低工資標準的區域劃分。

　�。ǘ�）分工種進(jìn)行。

　　不同工種由于面臨的工作環(huán)境不同，有的工種面臨的工作環(huán)境惡劣，容易產(chǎn)生嚴重的職業(yè)病，在改善他們工作環(huán)境的同時(shí)，補充醫療保險的繳交和報銷(xiāo)比例也應當向他們傾斜，這才能體現公平與和諧。

　�。ㄈ�）分階段進(jìn)行。

　　分階段和分步驟提升統籌層次是指從低到高，即從縣級依次過(guò)渡到地區（市）級統籌、省級統籌的“漸進(jìn)式”推進(jìn)策略。福建共有縣九地區，各地區經(jīng)濟發(fā)展不平衡，沿海地區經(jīng)濟發(fā)展較快，籌資及待遇水平較高，山區經(jīng)濟發(fā)展水平相對滯后，選擇這種策略是為避免跳躍式提升統籌層級而帶來(lái)明顯的利益沖突和管理上的障礙。

　�。ㄋ模┆剟钚苑桨�。

　　在補充醫療保險中要考慮并制定相應的獎勵方案，如：鼓勵縣公司開(kāi)展多種有利于員工健康的活動(dòng)，增強員工體質(zhì)；也可以對員工工作環(huán)境進(jìn)行評比，鼓勵縣公司改善員工工作環(huán)境，從另一方面上達到醫療保障的目的。一個(gè)好的補充醫療保險方案可以結合企業(yè)的人才發(fā)展政策，與企業(yè)管理制度相銜接，在補充醫療保險中也設計相應的激勵政策，如通過(guò)提高報銷(xiāo)比例，吸引更多更好的人才，為企業(yè)的發(fā)展提供堅實(shí)的基礎。

　　四、結語(yǔ)

　　總之，要重視縣公司補充醫療保險問(wèn)題，采取切實(shí)可行的措施，開(kāi)創(chuàng )公司補充醫療保險工作的新思路，構建為全體職工提供更全面、更完善的醫療保障體制、機制，推動(dòng)公司高效、快速的發(fā)展。

醫療保險論文15

　　醫療保險關(guān)系轉移接續困難，其中重要原因之一是不同地區財政收入的失衡[3]（p31），這也是我國醫改面臨的重大挑戰之一。因財政收入的失衡不得不考慮醫療保險關(guān)系轉續的成本，尤其是醫療保險基金財務(wù)管理中的成本支出狀況。由于區域經(jīng)濟發(fā)展不平衡，東部經(jīng)濟強于中部，中部強于西部，各個(gè)地區為自身利益著(zhù)想，逐步形成了“一級保一級，一塊管一塊，條塊分割”的狀況，使得醫療保險關(guān)系還很難在短時(shí)間內實(shí)現全國統一接續。這樣，各統籌區域之間的繳費數額、享受條件及待遇水平就不盡相同了，東部地區的繳費數額、享受條件和待遇水平均遠遠高于西部地區，勞動(dòng)力因自身需要從落后地區流向發(fā)達地區較為常見(jiàn)。據人力資源與社會(huì )保障部農村調查組資料顯示，農民工外出遷入經(jīng)濟發(fā)達地區（珠三角、長(cháng)三角以及環(huán)渤海地區）就業(yè)的人數較多，這幾個(gè)區域面積總計加起來(lái)不到中國國土總面積的14%，卻承載著(zhù)農民工就業(yè)總量的50%。當農民工從落后區域遷入經(jīng)濟發(fā)達區域時(shí)，一般情況下只轉個(gè)人賬戶(hù)基金，而統籌基金是不轉移的。為了減少醫保關(guān)系轉續的成本，促進(jìn)醫�；�金財務(wù)管理的穩健性，轉入地社會(huì )保障行政部門(mén)會(huì )相應提高醫保關(guān)系轉續的門(mén)檻，從而增加了人員流動(dòng)的難度。醫療保險關(guān)系轉續最需考慮的問(wèn)題是成本控制，我國新醫改目標有二，一是擴大人群覆蓋面，二是控制醫保成本。醫保關(guān)系轉續的做法相當于擴大了轉入地的覆蓋面和受益面，但卻給醫保的成本控制增加了一定的難度。在當前的醫保結算制度下，醫療費用越高，醫院收入就會(huì )越高，作為醫院本身，在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中具備信息資源優(yōu)勢，且監督難以有效實(shí)施，被視為“剩余索取者和剩余控制者”[4]（p73），加之缺乏激勵機制，因此尚未有主動(dòng)節約成本的動(dòng)力。而醫保機構作為外部管理方，無(wú)法介入醫院內部運營(yíng)，也沒(méi)有足夠的力量將成本控制到適宜水平。[5]（p1）鑒于上述分析，控制醫療保險關(guān)系轉續的成本已迫在眉睫。

　　醫療保險關(guān)系轉續的成本控制存在的問(wèn)題

　　當前，我國醫保制度對農民工醫保關(guān)系轉續的支持力度遠落后于醫保關(guān)系轉續的社會(huì )需求，政策法規還尚未在全國范圍內建立，因此，醫保關(guān)系轉續的成本控制也隨之產(chǎn)生了一些突出的問(wèn)題。

　　1.控制主體方面存在的問(wèn)題。醫療保險關(guān)系轉續的成本控制的主體應是政府和醫療保險經(jīng)辦機構及其職員。一方面，由于相關(guān)的法律體系及制度框架不健全，對成本控制主體即責任人的責任認定不明確，成本控制環(huán)節認識不夠以及績(jì)效考核不到位，醫療保險關(guān)系轉續缺乏對違法認定的細則和相應的民事責任的具體規定、快捷有效的程序，使得醫療保險關(guān)系成本控制難以形成。另一方面，由于一部分成本控制主體人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)不強，在成本控制的實(shí)務(wù)中，當需要由專(zhuān)業(yè)人員對某些不確定因素進(jìn)行估計、評判與推理時(shí)，不同工作人員對醫療保險關(guān)系轉續成本分析后的估計、判斷與推理結果會(huì )有所不同，醫療保險經(jīng)辦機構可以通過(guò)審查或實(shí)地調查等手段了解需轉續的農民工家庭境況，家庭狀況較好的農民工應適當由醫療保險經(jīng)辦機構收繳一定的統籌費用，這是因為一個(gè)區域范圍內參保人群越多，覆蓋范圍越大，醫療保險的互助共濟功能會(huì )越強�？刂浦黧w方面存在的弊端和缺陷促使區域矛盾（表現為各統籌地區制度和規定不一）、城鄉矛盾（表現為人群之間戶(hù)籍、收入不同）和制度矛盾問(wèn)題突出。

　　2.控制環(huán)節存在的問(wèn)題。醫療保險關(guān)系轉續應大致分為轉移和接收兩個(gè)環(huán)節。[6]（p79）轉移包括關(guān)系轉移和資金轉移兩部分，在關(guān)系轉移方面，工作人員在實(shí)踐操作過(guò)程中不一定完全掌握參保人的第一手資料，包括參保起止時(shí)間、中斷繳費時(shí)間、參保類(lèi)型、實(shí)際繳費年限、享受待遇的起止時(shí)間、個(gè)人賬戶(hù)記錄情況、跨統籌地區轉移情況等，因此在共付比例和封頂線(xiàn)的補貼額度方面，政府或個(gè)人的成本支出均可能呈現增加的態(tài)勢。在資金轉移方面，目前較為常見(jiàn)的做法是只轉個(gè)人賬戶(hù)資金，不轉統籌基金。由于征繳數額、待遇水平以及財政收入等差異明顯，各區域成本核算的人數與診療開(kāi)支的測算不一，貨幣資金(現金、備用周轉金、銀行存款)的管理有失理性，資金轉移無(wú)形地增加了轉入地成本支出偏差，造成政府測算偏差，由于有些醫保機構工作人員對醫療保險關(guān)系轉續的認識不足，重視不夠，從而影響最優(yōu)化籌資方案的選擇，增加了轉入地經(jīng)辦機構的財務(wù)風(fēng)險。3.控制方法存在的問(wèn)題。醫療保險關(guān)系轉續過(guò)程中的成本控制還有一個(gè)控制方法的問(wèn)題，即以收付實(shí)現制為基礎的醫�；�金管理的會(huì )計核算[7]（p25），這種核算制度本身存在局限性，它是以收入和支出作為現金實(shí)際收付的依據，僅反映醫�；�金中以現金實(shí)際支付的部分財務(wù)支出，卻不能準確地反映沒(méi)有用現金支付的那部分隱形債務(wù)，是一種靜態(tài)記錄的方式。譬如，醫療服務(wù)供給方給參保者提供醫療保險費用產(chǎn)生的債務(wù)或者個(gè)人賬戶(hù)的使用未記錄的費用等，這樣一來(lái)，農民工醫保關(guān)系轉續工作不得不使轉入地接收健康狀況差的農民工以及由此增加的管理難度產(chǎn)生的成本難以估量。

　　農民工醫療保險轉續的成本控制問(wèn)題產(chǎn)生的原因

　　農民工醫療保險關(guān)系轉續是一項系統工程，牽涉環(huán)節多，難度大。如何達到成本控制制高點(diǎn)是醫療保險經(jīng)辦機構在農民工醫療保險轉續過(guò)程中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。對此，成本控制問(wèn)題產(chǎn)生的原因主要表現為以下四個(gè)方面。

　　1.各統籌單位或地區的醫療保險政策不一致。當前，城鎮職工、居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險統籌層次低，城鎮職工和居民基本醫療保險主要以地市級為統籌單位，而新農合以縣級統籌為主，較低的統籌層次導致各區域分割運行。一方面，由于各地的社會(huì )狀況、人口結構和經(jīng)濟實(shí)力有所不同，使得費用征繳比例、享受待遇、賬戶(hù)管理及門(mén)診特殊病種報銷(xiāo)比例、基本藥品、診療、服務(wù)設施的目錄范圍等不一致。另一方面，各統籌區域的衛生資源總量有所差異，政府部門(mén)根據資源總量確定最佳的資源配置效率，從而出臺的政策和法規也有所不同，其中包括床位費補貼、各級醫療機構基本醫療保險償付比例等等。這兩方面產(chǎn)生的缺陷導致在一定層面上很難發(fā)揮規模效應，弱化了風(fēng)險分擔的效果，增加了成本管理的風(fēng)險，降低了基金風(fēng)險分攤的效率，使得各區域醫療保障待遇水平差異明顯，即便是一個(gè)省內的`各個(gè)市、縣之間也都存在不均衡待遇。政策不統一也可能增加了折算和繳費認可的成本支出，不利于農民工醫療保險關(guān)系的轉續。

　　2.各地醫保機構尚未建立統一的信息化網(wǎng)絡(luò )。我國醫療保險呈現碎片化現象，醫療保險關(guān)系轉續的困難難以消除。如何有效控制醫保關(guān)系轉續過(guò)程中的成本是實(shí)現醫保關(guān)系轉續無(wú)障礙化的重要保障。統籌層次低、制度分割運行是其中的重要原因，除此之外，信息化建設更是影響醫療保險關(guān)系轉續便捷的重要方面。事實(shí)上，各地醫療保險經(jīng)辦機構基本上是以地市級為統籌單位建立的信息網(wǎng)絡(luò )，較發(fā)達地區甚至以省級為單位建立統一的信息網(wǎng)絡(luò )，使得醫保關(guān)系轉續在全省范圍內實(shí)現自由流動(dòng)。但僅僅以地市級或省級為統籌單位建立信息網(wǎng)絡(luò )化系統是遠遠不夠的，農民工作為我國重要的勞動(dòng)力資源，流動(dòng)性大，不僅僅是在一個(gè)省或市區內流動(dòng)，區域經(jīng)濟差異較大使得跨省流動(dòng)更是普遍，而在我國，很多省與省之間沒(méi)有建立統一的信息化網(wǎng)絡(luò )系統，不能實(shí)現省與省之間的醫療資源和政策的共享與通融，這樣一來(lái)，農民工醫保關(guān)系轉續存在困難，重復參保、補繳保險所發(fā)生的成本難以得到監督和控制，使得轉續的成本難以降低。

　　3.會(huì )計信息質(zhì)量標準尚未成型。眾所周知，會(huì )計的主要目的是為有關(guān)人員作出重要決策而提供的關(guān)鍵信息。為此，會(huì )計信息必須達到一定的質(zhì)量標準和要求[8]（p19），只有這樣才能實(shí)現預期的目標，而實(shí)現預期目標必然要花費一定的成本和費用。隨著(zhù)農民工因經(jīng)濟的快速發(fā)展而自由流動(dòng)頻繁，會(huì )計信息質(zhì)量對于醫療領(lǐng)域的作用越來(lái)越重要。然而，在實(shí)踐過(guò)程中，會(huì )計信息失真嚴重，加之會(huì )計信息質(zhì)量成本特殊性及專(zhuān)業(yè)性強的特點(diǎn)，醫保機構經(jīng)辦人員尚未通過(guò)建立健全內部控制制度來(lái)控制會(huì )計信息質(zhì)量成本，一旦此環(huán)節出現了問(wèn)題，收支的成本不實(shí)、收益有虛，資金運營(yíng)方向不明，將導致難以根據會(huì )計信息作出正確的評判和決策，而造成醫保關(guān)系轉續成本的增加。

　　4.城鎮職工醫保、居民醫保與新農合三項制度缺乏銜接機制。當前，我國三大保險制度基本處于分割運行[9]（p133）、獨立管理的階段，在繳費機制、共付比例和享受待遇方面，三大保險都存在差異。問(wèn)題的關(guān)鍵在于，新型農村合作醫療保險與城鄉基本醫療保險在基本藥物目錄、基本診療項目和基本醫療設備方面差異明顯，特別是參加新農合的農民工跨區域就業(yè)參加轉入地職工醫療保險門(mén)檻高，轉續程序復雜，固化的城鄉二元結構和社會(huì )階層結構，既不利于實(shí)現人員流動(dòng)和社會(huì )融合，又不利于通過(guò)互助共濟來(lái)分攤風(fēng)險，從而很難維持醫療保險基金財務(wù)的穩健性和可持續性，無(wú)形增加了醫療保險基金財務(wù)管理的成本與開(kāi)支。

　　農民工醫療保險關(guān)系轉續成本控制的建議

　　現階段，人人享有醫保大體上已實(shí)現，但這并不代表每一個(gè)人都能享受相應的醫療待遇。農民工醫療保險制度實(shí)行屬地化管理，各地政策差異大，立法層次低，加之區域經(jīng)濟發(fā)展和收入狀況差異明顯，不同區域利益分割嚴重，因而在醫療保險關(guān)系轉續過(guò)程中成本增加迅速。為實(shí)現農民工醫保關(guān)系轉續中成本的平穩控制，結合當前社會(huì )發(fā)展的實(shí)際情況，提出相應對策。

　　第一，構建統一的覆蓋面廣的就醫費用監控網(wǎng)絡(luò )。醫療保險經(jīng)辦機構對農民工的健康狀況了解甚少，而他們的費用節約意識如何直接影響醫療保險支出成本的數量。對此，省與省醫療保險經(jīng)辦機構之間可構建統一的就醫費用監控網(wǎng)絡(luò )，及時(shí)查出農民工超支的醫療費用以及診療項目，對于超支的部分由本人承擔。同時(shí)，就醫費用的監控網(wǎng)絡(luò )對醫療機構提供過(guò)度服務(wù)和誘導需求起了一定的抑制作用，特別是在一些技術(shù)先進(jìn)、設備齊全的大型綜合醫院，參保就醫人數會(huì )比一般醫療機構增多，應通過(guò)就醫費用監控網(wǎng)絡(luò )手段建立更為嚴格的醫療支出成本的控制，醫療機構提供過(guò)度服務(wù)的情況能被及時(shí)準確地反饋到醫保經(jīng)辦機構的信息網(wǎng)絡(luò )平臺，因此，構建省與省之間統一的信息化網(wǎng)絡(luò )系統，實(shí)現醫療資源和政策的共享與通融，從而監測農民工醫療保險關(guān)系轉續過(guò)程中的成本支出非常重要。

　　第二，深化人員編制和結構的動(dòng)態(tài)管理改革。深化人員編制與結構的改革能提高醫保機構的工作效率，降低醫療管理成本。當前，一部分工作人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)不強，缺乏對基金支付及其預算的能力，加之現行的人事體制的局限性導致一部分急需的專(zhuān)業(yè)人才引不進(jìn)來(lái)，使得能進(jìn)能出和效率與激勵相結合的人力資源管理制度缺失嚴重。同時(shí)，一部分人員結構配備不合理也導致了成本的增加。因此要加強人員編制和結構的動(dòng)態(tài)管理改革，及時(shí)觀(guān)察和預知人員的不合理行為，建立能進(jìn)能出和工作績(jì)效考核激勵相結合的人力資源管理制度，從而提高農民工在醫保關(guān)系轉續中成本控制的效果。

　　第三，整合城鎮職工、居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度設計安排。整合三大保險制度不僅僅能提高醫療保險的公平性，而且更重要的是促進(jìn)醫保關(guān)系自由轉移，實(shí)現全民覆蓋，降低醫療保險基金在全國范圍內管理的成本。目前，不論征繳費用、待遇水平、籌資機制還是管理體制，三大保險制度設計分割運行，缺乏銜接，使得不同保險制度的差異造成的不公平性是顯而易見(jiàn)的，同時(shí)，社會(huì )地位、戶(hù)籍制度和收入水平等的不同也帶來(lái)風(fēng)險抵御能力的差別。鑒于此，整合城鎮職工、居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度設計安排，應積極引導衛生資源的合理配置，循序漸進(jìn)，逐步打破城鄉二元結構和社會(huì )階層結構，統一征繳費用、待遇水平、籌資機制和管理體制，通過(guò)互助共濟來(lái)分攤醫�；�金風(fēng)險，增強財務(wù)管理籌資機制的穩健性和可持續性，進(jìn)一步減少醫保關(guān)系轉續過(guò)程中的成本支出。

　　第四，構建統一的會(huì )計信息質(zhì)量標準。當前，農民工自由流動(dòng)給轉入地經(jīng)辦機構醫療費用支出帶來(lái)某些不可預測的結果，因此，醫保機構應通過(guò)建立健全內部控制制度（即基金收繳實(shí)行申報、審核制度，醫療費用保險實(shí)行復核、簽批制度）來(lái)控制會(huì )計信息質(zhì)量成本，讓專(zhuān)業(yè)人員依據質(zhì)量標準提供會(huì )計信息的環(huán)境，即維護財務(wù)會(huì )計人員的合法權益，立法及專(zhuān)門(mén)審計機構對醫療保險經(jīng)辦機構會(huì )計信息進(jìn)行不定期抽樣檢查，全面測算會(huì )計信息質(zhì)量，為控制成本支出提供重要的數據資料。

　　結語(yǔ)

　　隨著(zhù)城鄉一體化進(jìn)程加快和戶(hù)籍制度改革全面推進(jìn)，進(jìn)城務(wù)工人員的數量越來(lái)越多，醫療保險關(guān)系轉續的成本控制問(wèn)題值得政府、全社會(huì )高度關(guān)注。農民工醫保關(guān)系轉續過(guò)程中的成本控制關(guān)系到醫�；�金支出的負擔程度，與社會(huì )流動(dòng)、社會(huì )保障、社會(huì )就業(yè)等一系列社會(huì )穩定與發(fā)展問(wèn)題緊密相連，是醫療保險機制順利運行的砝碼，直接影響醫療保險制度的可持續發(fā)展。因此，成本控制最關(guān)鍵。有效的成本控制能大大推進(jìn)農民工醫療保險制度在全國范圍內順利發(fā)展，真正意義上全面實(shí)現“手持醫�？�，看病全國通”的目標。

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