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淺析總領(lǐng)預付下醫院如何開(kāi)展精細化管理的論文
支付制度改革的根本是在控制醫療費用過(guò)快增長(cháng)和保證醫療質(zhì)量間尋求平衡點(diǎn)。在所有的支付方式中，總額預付制控制費用的效果被實(shí)踐證明較為顯著(zhù)。它就像懸在醫院頭上的一把“達摩克利斯之劍”，不但對醫療費用的過(guò)快增長(cháng)形成震懾，也深刻改變了醫院內部的各項管理，引導醫院向規范化、精細化管理的方向邁進(jìn)。
以吉林省為例，自2012年底實(shí)施總額預付以來(lái)，管理上取得了顯著(zhù)效果，表現在降低了定點(diǎn)醫院醫保支出的增長(cháng)速度、保障了醫�；疬\行的安全，但暴露的問(wèn)題也不容忽視，集中體現在推誘患者及增加自費比例等方面，客觀(guān)上增加了患者的負擔。
1管理實(shí)踐
為了保證總額管理工作的順利開(kāi)展，醫院做了大量的前期工作:利用兩個(gè)月的時(shí)間，采集全院2012年各科室的住院人次、次均費用、費用總和、平均住院日、藥占比等數據，根據住院費用變異系數的大小，采用構成比和中位數兩種計算方法對指標進(jìn)行反復推演，最終確定讓各臨床科室較為信服的初始指標，即各科室可收治的醫�；颊叩馁M用額度，為下一步實(shí)施總額控制下的指標管理奠定堅實(shí)的基礎。 在指標化管理過(guò)程中，本院經(jīng)歷了三個(gè)階段:
一是磨合階段(2012年11月至2013年3月)�？傤~預付的實(shí)施，讓平日較少受到約束的臨床醫生很不適應，本能地抗拒管理，集中表現為推誘患者、降低醫療質(zhì)量等。因此，從2012年11月起，全院的患者量持續降低，醫院運營(yíng)受到了很大沖擊。
二是適應階段(2013年4月至9月)。醫院醫保辦公室與全院近70個(gè)科室逐一座談，了解科室在醫保日常管理和指標管理上存在的困難和問(wèn)題，并對全院指標化管理階段性的成績(jì)和問(wèn)題進(jìn)行總結。如科室床位增加，會(huì )利用3個(gè)月時(shí)間觀(guān)察科室患者人次變化、次均費用變化。如果次均費用穩定，因人次增加導致超支的，剔除分解住院的因素，對其超支部分進(jìn)行50%的指標追加。針對急危重癥、新技術(shù)的開(kāi)展等影響指標穩定性的因素，分別采取相應的管理措施。在這些措施的綜合作用下，臨床科室開(kāi)始轉變思想，逐漸理解和接受了該管理模式。本階段，患者的次均費用較為穩定，人次呈現逐漸回升之勢，從整體上看，2013年的住院人次較2012年上升8.5%。
三是主動(dòng)管理階段(2013年10月至今)。隨著(zhù)總額預付管理的持續深入，醫保辦引導臨床科室充分利用醫保政策，主動(dòng)加強管理:第一，制定方便、快捷的就醫流程，解決政策運行中的障礙;第二，制作宣傳材料，召集臨床科室醫保員座談，推動(dòng)政策在臨床科室內的宣傳;第三，借助數據分析，篩選出應享受特殊待遇如門(mén)診大病而未享受的患者，提醒并引導科室利用特殊政策。在全院各科室的共同努力下，2014年本院享受特殊政策的患者共花費5000萬(wàn)左右，相當于為本院額外爭取到5000萬(wàn)的醫保額度。
2管理心得
2.1指標的制定和調整要科學(xué)合理
各科室的初始指標要能基本滿(mǎn)足臨床需要，否則就會(huì )失去調整的基礎;調整時(shí)要充分考慮到床位數的變化、人次的增長(cháng)、次均費用的變化以及高精尖技術(shù)的開(kāi)展等因素，制定科學(xué)的調整規則。對于床位較多的科室以及重點(diǎn)學(xué)科，由于其醫保支出在全院占比較高，應密切關(guān)注其指標支配情況。只要將其指標完成率控制在可控范圍內，則全院超支就處在一個(gè)可控水平。
2.2獎懲要適度
沒(méi)有考核就沒(méi)有管理，對于超支較多的科室要有適度的扣款，扣款對象不僅包括臨床醫生，各個(gè)輔助科室和護理平臺也應適當分擔。對于管理良好即次均費用控制較好、人次略有增加的科室，在下一輪指標調整中應予以?xún)A斜。
2.3充分發(fā)揮醫保員、核算員的作用
醫保員制度始于2002年，已成為本院醫保管理中的基礎制度之一。隨著(zhù)總額預付管理的實(shí)施，為把好科室的“經(jīng)濟關(guān)”，各科室又設置了核算員，其作用在于定期統計、及時(shí)上報、費用把關(guān)、監督全科。醫保員和核算員就像是科主任的左膀右臂，解決了絕大部分的醫保問(wèn)題，也讓醫保管理從醫保辦前移至臨床科室，極大減輕了醫保辦的工作負擔，提升了醫保管理的效率。
2.4用數字來(lái)說(shuō)明問(wèn)題
每次發(fā)現問(wèn)題，醫保辦會(huì )繪制時(shí)間序列圖，展示科室在住院人次、次均費用、總費用方面的變化趨勢，帶著(zhù)分析結果下科室講解;針對數據的異常點(diǎn)，使用餅狀圖、直方圖、P-P圖等圖表研究其數據分布，并選取描述性分析、秩和檢驗、聚類(lèi)分析等方法深入探究，將數據研究精確到月份、醫療組、病種、醫生甚至某些藥品上。從2013年至今，醫保辦共走訪(fǎng)過(guò):30余個(gè)臨床科室，所有交流過(guò)的科室都成為醫保管理的“模范”。
2.5與各職能科室建立常規的協(xié)作關(guān)系
在控制醫療費用方面，信息中心、藥品管理部、病案室、醫務(wù)部、感染控制部等具有一致的目標，即在保證醫療質(zhì)量的前提下，盡量減少醫療費用支出。比如本院醫務(wù)部實(shí)施的綜合目標管理，成功地將全院的平均住院日、藥占比等指標控制在較低水平;借助藥品管理部的用藥點(diǎn)評，醫保辦可以判斷臨床的醫保用藥是否存在違規聯(lián)合用藥、超劑量用藥、給藥頻次不適宜等現象，從而提升了全院醫保藥品管理水平。
3討論與建議
3.1醫保種類(lèi)多、政策繁雜，應推動(dòng)政策統一
目前本院患者參保身份多樣化，且每種醫保都有自己獨立的支付方式，給醫保辦和臨床科室的管理增加了難度。因此，國家應當盡快推動(dòng)城鄉統籌、省級統籌，統一政策、統一管理，從而降低醫保管理難度，提升患者就醫的待遇和就醫服務(wù)可及性。
3.2推行總額預付應與更加科學(xué)的管理措施相結合
雖然本院在給各臨床科室分配指標時(shí)，力求科學(xué)與全面，充分考慮了床位變化、人次變化、學(xué)科地位等因素，但由于就醫群體的流動(dòng)性大，且個(gè)體的醫療需求充滿(mǎn)了不確定性，在日常管理中很難實(shí)現理想化的按需分配，因此還需與更加科學(xué)的管理措施相結合，比如在總額控制基礎上試行病種管理或DRGs，實(shí)現總額付費與臨床醫療質(zhì)量、護理質(zhì)量的有效結合，降低醫院的運行成本。
因此，本院計劃通過(guò)對吉林省綜合醫院和專(zhuān)科醫院實(shí)施總額預算以來(lái)各項住院費用指標的調查研究，了解實(shí)施現狀以及存在的問(wèn)題，構建相對科學(xué)且具有可操作性的總額預算下醫院內部醫療保險指標核算體系，用于指導各級各類(lèi)醫院科學(xué)合理地分配和調整醫保指標，解決總額預付管理中出現的問(wèn)題，力爭在保證醫療質(zhì)量的基礎上，控制醫療費用的過(guò)快增長(cháng)，讓醫院的發(fā)展同時(shí)兼顧社會(huì )效益和經(jīng)濟效益。
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