廣州醫保定點(diǎn)新規定

廣州醫保定點(diǎn)新規定

【導語(yǔ)】：從2015年4月1日起,在職員工,新辦理選點(diǎn)手續的,必須定點(diǎn)了社區醫院后,才能在三甲醫院使用醫保統籌。否則,只定點(diǎn)三甲醫院沒(méi)有定點(diǎn)社區醫院,不享受醫保統籌優(yōu)惠。

為更方便職工享受醫保新政,廣州7區正試點(diǎn)醫聯(lián)體服務(wù),15個(gè)醫聯(lián)體已建成

3月23日,越秀區首家“醫療聯(lián)合體”成立,由中山大學(xué)孫逸仙紀念醫院(下稱(chēng)中山二院)為核心共6家醫療機構組成。會(huì )上,針對醫�！�4月1日起,只定點(diǎn)三甲醫院沒(méi)有定點(diǎn)社區醫院,不享受醫保統籌報銷(xiāo)優(yōu)惠”新政,醫聯(lián)體透露,將為在職員工的基層首診和雙向轉診提供便利,提供的服務(wù)包括 “大小點(diǎn)”一站選擇、優(yōu)先門(mén)診、優(yōu)先安排輔助檢查和優(yōu)先安排住院床位等服務(wù)。

●新政 要想醫療報銷(xiāo) 大小醫院都得定點(diǎn)

“很多職工可能還不了解廣州醫保的一個(gè)新政策,醫聯(lián)體成立的一個(gè)目的,也是為了免除他們‘兩頭跑’的煩惱�！弊蛉�,中山大學(xué)孫逸仙紀念醫院副院長(cháng)陳汝福教授接受記者采訪(fǎng)時(shí)表示,為鼓勵職工參保人更多地在基層醫院就醫,通過(guò)城鎮醫保制度進(jìn)行調整,從2015年4月1日起,在職員工,新辦理選點(diǎn)手續的,必須定點(diǎn)了社區醫院后,才能在三甲醫院使用醫保統籌。否則,只定點(diǎn)三甲醫院沒(méi)有定點(diǎn)社區醫院,不享受醫保統籌優(yōu)惠。而參保人員必須選社區醫院(后簡(jiǎn)稱(chēng)“小點(diǎn)”)后方能辦理二、三級醫院 (后簡(jiǎn)稱(chēng)“大點(diǎn)”)的選點(diǎn)手續。

新快報記者進(jìn)一步了解到,選點(diǎn)政策的變化將直接影響到職工醫保的報銷(xiāo)比例,例如,“小點(diǎn)”的比例由原來(lái)的75%上升到80%;經(jīng)“小點(diǎn)”轉到“大點(diǎn)”就醫的,報銷(xiāo)比例由原來(lái)的50%上升為55%;而未經(jīng)“小點(diǎn)”直接到二、三甲醫院“大點(diǎn)”就醫的,報銷(xiāo)比例只有45%。4月1日起,新辦理定點(diǎn)手續的職工,如果不定點(diǎn)社區醫院“小點(diǎn)”,連45%統籌報銷(xiāo)都沒(méi)有了。

●便利：醫聯(lián)體內

可完成“大小點(diǎn)”選擇

“針對醫保新政策,醫聯(lián)體的一大亮點(diǎn)是可以為居民提供‘大小點(diǎn)’一站選擇�！标惾旮Ｕf(shuō),新的政策對老百姓來(lái)說(shuō)是非常劃算的,因為在“小點(diǎn)”統籌報銷(xiāo)比例提高到了80%,可以使百姓個(gè)人支付的費用減少,同時(shí),也有利于常見(jiàn)病的患者留在基層就診,不必什么病都擠到大醫院。陳汝福透露,中山二院將與醫聯(lián)體成員單位聯(lián)合,完成信息共享,提供“一站式”服務(wù),居民可以在醫聯(lián)體內任一醫療機構完成“大小點(diǎn)”選擇。

新政還為醫聯(lián)體就醫患者提供雙向轉診綠色通道。例如,中山二院專(zhuān)門(mén)設有醫聯(lián)體服務(wù)臺、醫聯(lián)體選點(diǎn)專(zhuān)用窗、醫聯(lián)體收費專(zhuān)用窗等,為雙向轉診建立綠色通道,提供“三優(yōu)服務(wù)”,即優(yōu)先門(mén)診、優(yōu)先安排輔助檢查和優(yōu)先安排住院床位。并且檢查檢驗結果互認,還通過(guò)遠程會(huì )診平臺,建立區域X線(xiàn)、B超、心電圖等檢查會(huì )診機制,讓居民不出社區就可以享受到三甲的優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)。

昨日,廣州市衛計局基層衛生處處長(cháng)吳峰指出,全市各區都要求建醫聯(lián)體,目前越秀、荔灣、海珠、番禺、南沙等7個(gè)區在試點(diǎn)醫聯(lián)體服務(wù),全市已經(jīng)建立了15個(gè)醫聯(lián)體。吳峰說(shuō),今后信息化共享系統進(jìn)一步完善,將為居民建立電子健康檔案,轉診過(guò)程中所有就診信息都可以聯(lián)通,為居民減少重復檢查等。

★新政知多少

如果以前是定點(diǎn)過(guò)大醫院的職工,暫時(shí)可以繼續在大醫院看,不過(guò)報銷(xiāo)比例只有45%,沒(méi)有轉診優(yōu)惠(10%)。

原來(lái)沒(méi)有定點(diǎn)過(guò)任何一家醫院的,如果定了小的,在小點(diǎn)看報銷(xiāo)是80%,經(jīng)小點(diǎn)再轉診到大點(diǎn),報銷(xiāo)比例是55%。如果不經(jīng)轉診,直接到大醫院看,報銷(xiāo)是45%。

職工醫保報銷(xiāo)制度問(wèn)答

問(wèn):疑難重癥病例上轉,勢必導致專(zhuān)科醫保額度超標,怎么破?

并非說(shuō)醫保定額了就不能動(dòng)的

有醫院管理專(zhuān)家擔憂(yōu):醫聯(lián)體推進(jìn)分級診療,小病在社區,疑難重癥病例上轉,勢必造成大醫院平均醫療費用劇增,以至于專(zhuān)科醫保額度超標,導致醫院超額受罰。針對此,醫聯(lián)體內的三甲醫院管理者提出建議,希望從“小點(diǎn)”上轉的此類(lèi)病例不實(shí)行醫保定額結算,執行治療費用全額結算,并由上級主管部門(mén)對此類(lèi)病例進(jìn)行監督管理,推進(jìn)醫保落實(shí)相關(guān)配套政策,更好地執行分級診療制度。

針對上述建議,廣州市人力資源和社會(huì )保障局醫保處處長(cháng)李程昨日接受新快報記者采訪(fǎng)時(shí)表示,不能片面理解醫保的定額報銷(xiāo)制度�！敖o醫院的定額,不是說(shuō)定了就不能動(dòng)�！崩畛陶f(shuō),會(huì )根據年終清算結果來(lái)調整醫保定額,“認為需要補償的會(huì )有增補”。

“如果某些醫院疑難雜癥多,醫保支出大,超額大,合理的醫保支出,醫保管理部門(mén)會(huì )支持�！崩畛瘫硎�,醫保額度增加,意味著(zhù)患者支出也增加。定額規定的出發(fā)點(diǎn)是為了防止過(guò)度醫療,針對有醫院管理者擔憂(yōu),大醫院因為醫保定額用完了,遇到復雜危重病人不予收治的情況,李程嚴肅地指出:“這種情況是堅決不允許的,我們也會(huì )有監管制度來(lái)監管�！�

問(wèn):是否社區醫院有就診記錄,但病沒(méi)好,就可以轉診?

一次轉診后可在大醫院多次就醫

李程說(shuō),轉診的標準由衛生部門(mén)出具,如果社區醫院覺(jué)得看不了的,有需要的,都可以轉診�！靶抡�只是盡量引導職工基層首診,醫保的政策要適應醫改的要求,不是說(shuō)故意要給參保人增加麻煩�！�

李程透露,在社區基層醫療機構完成了網(wǎng)絡(luò )系統擴容、能承接570萬(wàn)群體的職工參保人的就醫轉診業(yè)務(wù)后,新的轉診機制將完全在電腦上進(jìn)行,不再需要社區基層醫生填寫(xiě)老舊的三聯(lián)單。只需在社區就診后由社區醫生進(jìn)行系統操作,轉介到選定定點(diǎn)醫院或無(wú)需選點(diǎn)的專(zhuān)科醫院(腦科、兒科、產(chǎn)科……),即視為轉診成功。

而基層醫生的單次轉診在30天內有效,這期間患者在大醫院內無(wú)論進(jìn)行多少次門(mén)診治療,均可享受55%的醫保報銷(xiāo),前提是300元的月度限額(職工醫保)額度未使用完。

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