年度醫療安全管理工作實(shí)施計劃

年度醫療安全管理工作實(shí)施計劃

　　根據《二級綜合醫院評審標準實(shí)施細則（20××版）》的要求，針對我院醫療安全管理存在的問(wèn)題，為切實(shí)做到“以病人為中心”，保障醫療安全，預防醫療投訴糾紛，減少醫患矛盾和爭議，特制定《醫院20××年度醫療安全管理工作計劃》。

　　一、醫療安全年度目標

　　1、醫療投訴糾紛年發(fā)生率（年醫療投訴糾紛總人次數/年門(mén)診住院總人次數）≤2/萬(wàn)（人次）；

　　2、醫療投訴糾紛年賠償總額占醫療收入比例≤20/億（萬(wàn)元）；

　　3、醫療投訴糾紛年結案率≥90%；

　　4、醫療質(zhì)量安全（不良）事件報告例數每百張開(kāi)放床位年報告≥20 件。

　　二、醫療安全工作重點(diǎn)

　　工作重心由事后處理轉為事前預防和醫療安全過(guò)程控制，切實(shí)將醫院安全（不良）事件報告制度落到實(shí)處，從源頭上控制醫患糾紛，減少安全隱患。

　�。ㄒ唬﹪栏褚婪▓虡I(yè)，切實(shí)做到依法辦院，依法管醫，合法行醫。

　　1、依法取得并及時(shí)變更和校驗《醫療機構執業(yè)許可證》，醫院按照衛生行政部門(mén)核定的新增或變更診療科目執業(yè)。

　　2、強化醫務(wù)人員醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范培訓學(xué)習，嚴格臨床衛生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員質(zhì)資準入和技術(shù)準入管理，嚴厲禁止超范圍、跨專(zhuān)業(yè)、超能力執業(yè)。實(shí)習生、進(jìn)修生等須在上級醫生的指導下開(kāi)展診療活動(dòng)，不準獨立行醫。所有醫護人員服裝穿戴整齊，配帶胸牌上崗。

　　3、依法取得《放射診療許可證》，對放射診療設備及其相關(guān)設備的技術(shù)指標和安全、防護性能進(jìn)行定期校正，配備完整的放射防護器材與個(gè)人防護服用品。每年對影像科人員進(jìn)行健康體檢，并完善放射防護檔案與健康檔案。

　�。ǘ�）進(jìn)一步落實(shí)醫院安全（不良）事件報告制度。

　　1、落實(shí)培訓學(xué)習，提高知曉率。年初開(kāi)展一次全院培訓并進(jìn)行考核。對醫院安全（不良）事件的概念、分類(lèi)、上報率、報送時(shí)限等進(jìn)行詳細培訓，讓全體職工都有了解，提高知曉率。

　　2、加強檢查督促，提高執行力。根據患者十大安全目標及不良事件報告的要求，每周對臨床各科室進(jìn)行督促檢查，按月匯總并反饋檢查結果并納入績(jì)效考核。

　　3、加強醫療安全（不良）事件報告的程序性和時(shí)效性。醫務(wù)人員在醫療活動(dòng)中發(fā)生或發(fā)現醫療事故，醫療過(guò)失行為或者發(fā)生醫療事故爭議的，應當立即向科室負責人報告，科室負責人必須及時(shí)向醫務(wù)科報告，醫院(由醫務(wù)科負責)按照一般醫療事故爭議15天，重大醫療事故爭議12小時(shí)，特別重大醫療事故爭議2小時(shí)的時(shí)限上報行政管理行政主管部門(mén)�？剖颐吭录皶r(shí)向醫務(wù)科報告醫療安全情況，臨床住院部大科室（內、外、骨、婦、兒）每科年報告≥10 件，其他臨床科室（急診、ICU、五官、口腔、肛腸、康復）每科年報告≥5 件，醫技科室（影像、檢驗、輸血、病理、藥劑）每科年報告≥2 件，對提供不良報告未達標的科室給予處罰，每差一例扣50元，對提供不良報告超標的科室給予獎勵，每超一例獎20元。醫務(wù)科每季匯總醫療差錯事故發(fā)生情況向臨床科室反饋，并向分管院長(cháng)提交分析報告。

　�。ㄈ�）加強醫療投訴糾紛預防處理。

　　1、應堅持以“預防為主”原則，各科室切實(shí)采取預防控制措施以有效防止醫患糾紛的發(fā)生。

　　2、強化法律法規和醫患溝通技能培訓，通過(guò)分類(lèi)、分期、分批培訓，增強醫務(wù)人員的五種意識（法律意識、責任意識、質(zhì)量意識、安全防范意識和自我保護意識）。全院性醫療安全意識教育和衛生法律法規培訓由醫務(wù)科負責1年2次，衛技人員聽(tīng)課率達到90%。質(zhì)管科、科教科負責采取崗位培訓、住院醫師制度化培訓、學(xué)歷教育、繼續教育等手段以提高醫療技術(shù)和業(yè)務(wù)水平為目的的醫療質(zhì)量教育。院辦、黨團組織負責開(kāi)展普法宣教和職業(yè)道德教育。各部門(mén)互相配合、各司其職，共同做好醫院安全教育工作�？剖乙�利用周會(huì )、晨會(huì )及科委會(huì )不定期組織學(xué)習、宣傳醫療安全知識，要有書(shū)面記錄，一年不少于4次。

　　3、進(jìn)一步規范醫療投訴糾紛的登記、報告、討論、分析、總結及責任追究等工作，院內使用衛生行政部門(mén)認可的醫療安全管理軟件（醫療質(zhì)量安全事件信息報告系統）。

　　4、完善醫療糾紛“大調解”機制，密切與調委會(huì )的溝通協(xié)調，密切與衛生、公安、司法、保險等部門(mén)聯(lián)系，及時(shí)妥善處理醫療糾紛賠償和理賠工作，切實(shí)降低醫院和個(gè)人經(jīng)濟損失，杜絕重大群體性惡性醫鬧事件發(fā)生。

　�。ㄋ模�強化醫療安全管理委員會(huì )職能，定期開(kāi)展醫療安全大檢查，定期召開(kāi)醫療安全專(zhuān)題會(huì )議。

　　1、醫院每季度召開(kāi)一次醫院醫療安全管理委員會(huì )會(huì )議，科室每月召開(kāi)一次醫療安全小組會(huì )議，確定各種醫療糾紛處理意見(jiàn)，分析研究不安全因素，督促各項安全制度落實(shí)及時(shí)提出整改措施，要有書(shū)面記錄。

　　2、科室應加強日常質(zhì)量安全自查，職能科室每月一次檢查各科室醫療制度落實(shí)情況，并匯總反饋給科室，安委會(huì )每季度開(kāi)展一次安全大檢查，及時(shí)通報醫療安全信息，提出整改反饋意見(jiàn)，科室每季度要進(jìn)行一次醫療不安全因素自我分析、評估、總結。

　�。ㄎ澹┘訌娭攸c(diǎn)科室、重危病人、突發(fā)性事件等各類(lèi)事件的應急預案管理。

　　對于重危病人、醫療高風(fēng)險度的重點(diǎn)科室以及突發(fā)性事件要進(jìn)行醫療安全防范，如救護車(chē)事故、醫患打架、患者院內自殺等，做到提前預防，發(fā)生事件立即做出反應并能有效解決。

　�。�六）落實(shí)保險及理賠工作。

　　一旦發(fā)生醫患糾紛或其他事件，立即向保險公司致電出險，并與保險公司保持聯(lián)系，確保事后理賠順利，減少醫院損失。

　�。ㄆ撸�強化醫療糾紛調解辦公室管理職能，進(jìn)一步明確處理程序，進(jìn)一步規范管理軟件。

　　1、醫務(wù)科配備專(zhuān)職醫療服務(wù)監控人員，接受患者及家屬對醫療服務(wù)的投訴，認真聽(tīng)取患方的意見(jiàn)，做好受理投訴記錄，向其提供咨詢(xún)服務(wù)，告知醫療事故爭議處理程序：解決途徑、患者應當享有的權利和承擔的義務(wù)，營(yíng)造誠信、公正、合理、相互信任、理性解決爭議氣氛，為協(xié)商解決創(chuàng )造條件。

　　2、醫務(wù)科受理投訴后，要做必要的核實(shí)、調查，告知當事醫務(wù)人員和科室。要求當事醫務(wù)人員就該醫療事故爭議向醫務(wù)科提交書(shū)面陳述和答辯材料，對整個(gè)醫療過(guò)程是否存在過(guò)錯以及患者提出的問(wèn)題和不理解的地方予以說(shuō)明、解釋。當事科室醫療安全監督小組負責組織科向討論，討論后就該醫療事故爭議簡(jiǎn)要診療經(jīng)過(guò)。目前狀況、目前采取的救治措施，患方要求科室初步意見(jiàn)（包括責任說(shuō)明、原因分析、防范整改措施，當事責任人員科室對解決該糾紛的處理建議）提要書(shū)面報告。

　　3、對于患者投訴，經(jīng)調查核實(shí)后，應向患方通報，將有關(guān)情況如實(shí)向分管院長(cháng)報告。如為純態(tài)度或紀律問(wèn)題，則轉交醫院紀檢監督部門(mén)；如初步判斷醫療無(wú)過(guò)失，是由于病員及其家屬缺乏醫療常識，或對醫療技術(shù)不理解應講解的，則認真向患方做好說(shuō)明工作，避免引發(fā)新的醫患沖突；如初步不能判斷是否存在醫療過(guò)錯，必要時(shí)組織醫療安全管理委員會(huì )及時(shí)召集院內專(zhuān)家級聽(tīng)取當事人的意見(jiàn)，對爭議事件進(jìn)行定性，并確定處理意見(jiàn)。

　　4、當院方將討論結果及處理意見(jiàn)傳達給患方時(shí)，當事科室主任及當事人必要時(shí)應共同參與，醫患雙方對處理結果無(wú)異議的雙方協(xié)商解決協(xié)商不成通過(guò)行政部門(mén)處理或司法途徑解決，對需要進(jìn)行醫療事故技術(shù)鑒定的，交由負責醫療事故技術(shù)鑒定工作的醫學(xué)會(huì )組織鑒定。

　　5、發(fā)生醫療過(guò)失行為的，所在科室負責人或其他醫務(wù)人員應立即采取有效補救措施，有重大醫療過(guò)失行為的，由醫務(wù)科負責組織有關(guān)專(zhuān)家，及時(shí)對患者進(jìn)行搶救治療，避免或減輕患者身體健康的損害，防止損害擴大。

　　6、發(fā)生醫療爭議時(shí)，對患方不能復印的醫療文書(shū)，對疑似引起不良后果的輸液、輸血、注射、藥物等物品，應當在醫患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封，由醫務(wù)科負責保管。

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