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中醫院校西醫診斷思維培養教學(xué)分析
一、目前中醫院校學(xué)生西醫診斷思維培養方面普遍存在的問(wèn)題
�、庇捎谥形麽t診斷思維模式的差異，中醫院校學(xué)生學(xué)習西醫內科時(shí)多存在“入門(mén)難”的問(wèn)題。
由于在開(kāi)設西醫課之前，學(xué)生已經(jīng)系統學(xué)習了若干中醫課程，建立了比較系統的中醫診斷思維模式，在學(xué)習西醫課程時(shí)不可避免地會(huì )沿用用中醫的思維模式，但中西醫的診斷思維模式是有差異的，中醫側重證候分析，注重舌脈等大體表象，診斷多是證候診斷，如“咳嗽”、“喘證”，講究辨證論治；而西醫側重疾病分析，注重微觀(guān)指標，通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查等，在“癥”的基礎上得出“病”的診斷，如“肺炎”“心力衰竭”，講究因病論治�？梢�(jiàn)套用中醫的診斷思維模式來(lái)學(xué)習西醫必定會(huì )導致頭緒混亂、難以入門(mén)的情況。事實(shí)上也是如此，中醫院校內初學(xué)西醫內科學(xué)的學(xué)生往往把癥狀描述的非常全面，但是他們往往不能從描述中看到是哪種“病”，缺乏相應的邏輯歸納能力。
�、仓嗅t院校西醫課時(shí)有限，內容學(xué)習多不夠深入、全面。
中醫院校學(xué)生在校學(xué)習的五年期間，要學(xué)習中醫和西醫兩大理論體系，課程設置幾乎是中醫課程與西醫課程各半，中醫院校的西醫內科課程較西醫院校明顯壓縮，比如西醫院校系統講授西醫內科學(xué)需要兩個(gè)學(xué)期約550學(xué)時(shí)[3]，而中醫院校僅僅安排100學(xué)時(shí)左右。同樣因為學(xué)時(shí)限制，中醫院校的臨床見(jiàn)習不可能和西醫院校一樣細化、全面，比如西醫的見(jiàn)習是按病見(jiàn)習，中醫只能按系統見(jiàn)習。西醫基礎課程如病理生理學(xué)、微生物學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)等亦是如此。這些都在一定程度上限制學(xué)生的診斷思維能力的培養。
3.學(xué)生對西醫課程不夠重視，學(xué)習西醫內科的主動(dòng)性不強
雖然，越來(lái)越多的中醫院校學(xué)生已經(jīng)認識到學(xué)習西醫內科學(xué)的重要性，但是，由于中醫學(xué)生在和西醫在同樣的學(xué)制情況下既要學(xué)好中醫，又要學(xué)習西醫課程，相對任務(wù)緊、課業(yè)重，一些學(xué)生就會(huì )出現“心有余而力不足”的情況，只好選擇求“中”摒“西”，把大部分精力用于中醫學(xué)習，而在西醫學(xué)習上投入的時(shí)間及精力很少。
4. 臨床資源限制
中醫院校在實(shí)踐教育條件方面和同級西醫院校相比普遍薄弱，病源相對較少，加上近年的擴大招生，臨床教學(xué)資源不足的矛盾更為突出。醫學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強的學(xué)科，見(jiàn)習、實(shí)習機會(huì )少，其臨床思維能力自然也不容易提高。
中西醫思維的差異是客觀(guān)存在的，臨床資源改善非一時(shí)之舉，中醫學(xué)生在學(xué)制五年首先要學(xué)好中醫，西醫課程時(shí)間亦不可能過(guò)多提高。所以我們認為要提高中醫院校學(xué)生的西醫診斷思維水平重點(diǎn)要抓住西醫內科學(xué)習階段，在有限的課時(shí)中提高西醫內科學(xué)習效率。西醫診斷思維的培養首先要從改善西醫內科教學(xué)模式入手。
二、西醫內科學(xué)教學(xué)模式探討
�、贬槍χ嗅t學(xué)生的特點(diǎn)，在教材的基礎上，化難為簡(jiǎn)，重點(diǎn)突出的學(xué)習指導至關(guān)重要。我們教研室結合我院的特點(diǎn)和教學(xué)大綱及執業(yè)醫師要求，制定了內科學(xué)常見(jiàn)病診斷訓練與量化考核指導，把臨床上常見(jiàn)的一些疾病的最典型的臨床特征按條目進(jìn)行歸納總結，比如慢性支氣管炎臨床特點(diǎn)：起病緩慢，反復發(fā)作，主要癥狀為：咳，痰，喘，炎。體征：早期可無(wú)異常體征及呼吸音增粗，合并感染時(shí)有干、濕羅音，哮鳴音。 輔助檢查：血常規，痰檢、X線(xiàn)、肺功能。學(xué)生結合指導便于更好地正向記憶和理解教材中疾病的內容。同時(shí)針對疾病的 臨床問(wèn)診、體格檢查、輔助檢查我們也按條目進(jìn)行了歸納總結，如慢性阻塞性肺疾病臨床問(wèn)診歸納為十個(gè)方面，便于學(xué)生更快的建立逆向思維的思路，做到識特點(diǎn)而知疾病。西醫病歷書(shū)寫(xiě)也重點(diǎn)強調突出疾病特點(diǎn)，達到“看主訴知疾病”的標準。指導能大大促進(jìn)和幫助學(xué)生的自學(xué)，學(xué)生通過(guò)自學(xué)，也更好的推動(dòng)了各種教學(xué)互動(dòng)模式的進(jìn)行，促進(jìn)教學(xué)效果。
2.課堂教學(xué)及臨床見(jiàn)習階段，采用PBL教學(xué)模式、情境教學(xué)等多種互動(dòng)模式結合，充分利用多媒體課件輔助教學(xué)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習興趣。
PBL （Problem based Learning）由美國神經(jīng)病學(xué)教授BorrocMaster大學(xué)醫學(xué)院根據構建主義理論創(chuàng )立的基于問(wèn)題的學(xué)習方法，既往研究表明，PBL教學(xué)法能明顯提高學(xué)生的臨床思維能力[4]。我教研室從癥狀入手，分基礎診斷階段、臨床診斷和治療階段、臨床見(jiàn)習3個(gè)階段進(jìn)行PBL教學(xué)研究，顯示PBL教學(xué)法在提高學(xué)生掌握醫學(xué)基礎知識和臨床診治能力方面均明顯優(yōu)于傳統教學(xué)法。我們體會(huì )PBL教學(xué)實(shí)踐的優(yōu)點(diǎn)：①提高了學(xué)生的學(xué)習興趣和學(xué)習熱情。②提高了學(xué)習的針對性和實(shí)用性。③有利于培養學(xué)生的自學(xué)能力和獨立思考能力，加強了分析問(wèn)題、解決問(wèn)題和綜合分析推理能力，同時(shí)進(jìn)一步加強了學(xué)生的表達能力。④使學(xué)生對課堂所學(xué)理論知識全面消化[2]。
情景模擬是一種設置一定的情景，組織學(xué)生扮演事件的角色，生動(dòng)再現實(shí)際生活工作中的具體活動(dòng)，進(jìn)而展開(kāi)討論和分析的教學(xué)方法[5]。我們主要講這種模擬訓練用于臨床問(wèn)診和病案分析中，學(xué)生分別模擬病人和臨床醫師，看似簡(jiǎn)單地一問(wèn)一答，學(xué)生事先要對疾病的學(xué)習做充分的準備，學(xué)生學(xué)習的主動(dòng)性增加，對疾病的認識和臨床診斷思路有了更切身的認識。
多媒體教學(xué)是一種現代化的教學(xué)手段，隨著(zhù)計算機技術(shù)的普及，計算機多媒體教學(xué)已成為大多數醫學(xué)院校采用的教學(xué)手段[6]。多媒體技術(shù)應用于有很多優(yōu)點(diǎn)，它可以幫助我們把平時(shí)臨床的典型病源整理出來(lái)，彌補學(xué)生當堂課堂見(jiàn)習病源的不足；另一方面也可通過(guò)創(chuàng )設臨床情景，拉近理論講授與臨床的距離，變抽象為具體、變深奧為淺顯、變枯燥為生動(dòng)，從而可以加深學(xué)生的記憶和理解；另外學(xué)生利用多媒體進(jìn)行課堂展示和討論也有不錯的效果。
3.全面的考核方式，過(guò)程性評估和終結式評估結合[7]，以考促學(xué)，促進(jìn)學(xué)生平時(shí)對課堂學(xué)習、見(jiàn)習和實(shí)習的重視。
在課堂教學(xué)及見(jiàn)習階段，即采取平時(shí)考核和終末考核結合的方式。課堂提問(wèn)和回答問(wèn)題作為考核成績(jì)的一部分，占總分數的5%；另外平時(shí)的病歷書(shū)寫(xiě)、病案分析均納入考核范圍，占15%左右；期末考核占80%，期末考核除了基礎知識，也注重臨床分析能力，其中病例分析占期末成績(jì)比值的10-15%。
實(shí)習階段，各個(gè)科室制定具體的實(shí)踐量化要求，各科實(shí)習結束除根據實(shí)習表現打分，要進(jìn)行出科考核，以上成績(jì)均納入畢業(yè)考核。畢業(yè)考核采取以臨床客觀(guān)結構化（OSCE）考核中心為依托，結合床邊考核，對學(xué)生臨床綜合技能進(jìn)行培訓和客觀(guān)結構化考核，目前我們考核一般分為這樣幾個(gè)模塊：⑴臨床問(wèn)診⑵體格檢查⑶病歷書(shū)寫(xiě)⑷病例分析⑸臨床基本技能，以達到全面考核的目的，使學(xué)生充分認識到臨床實(shí)踐、基本功訓練的重要性，自覺(jué)加強臨床實(shí)踐能力的訓練。
總之，診斷思維培養的過(guò)程是在臨床實(shí)踐中不斷地反復磨練、不斷地進(jìn)行自我修正的過(guò)程，有目的、有意識地對學(xué)生加強課堂、見(jiàn)習和實(shí)習的反復實(shí)踐對診斷思維的培養至關(guān)重要。
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