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如何辦理醫保異地結算
2014年12月25日，人力資源社會(huì )保障部、財政部、衛生計生委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見(jiàn)》(下文簡(jiǎn)稱(chēng)“《指導意見(jiàn)》”)，要求2015年基本實(shí)現地市和省(區、市)范圍內異地就醫住院費用的直接結算，2016年全面實(shí)現跨省“異地安置退休人員”住院醫療費用直接結算。
舉例：
在講這個(gè)高深的問(wèn)題之前，我先舉一枚栗子。幾個(gè)月前，老媽因視網(wǎng)膜問(wèn)題在太原市做了一次手術(shù)，大概花了1萬(wàn)多。老媽長(cháng)期居住在太原，但社保是在老家縣城交的，因為縣城和太原市的醫保結算沒(méi)有打通，所以只能先自己墊付，然后拿著(zhù)一堆單據回縣城報銷(xiāo)。最后各種周折之后，老媽看病只報銷(xiāo)了60%。
和許多老人一樣，老媽屬于典型的“異地安置退休人員”，長(cháng)期隨子女居住在另一個(gè)城市，普遍年齡大、醫療負擔重，長(cháng)期不返回參保地，異地就醫報銷(xiāo)時(shí)的“跑腿”和“墊支”問(wèn)題對他們的影響很大。
盡管很多地方已經(jīng)有省內、跨省異地報銷(xiāo)的政策，但患者不能直接報銷(xiāo)，另一方面報銷(xiāo)有一定限制，或者指定幾家醫院，或者按照級別適當抬高自付比例、減少報銷(xiāo)比例�；颊呤褂闷疳t�；饋�(lái)非常不方便。
這里必須轉題科普一下，為什么患者異地就醫的報銷(xiāo)比例不一樣。按照國家醫改分級診療的思路，各地通過(guò)設置不同的醫保報銷(xiāo)比例，希望把90%的病人引導到縣醫院就診。合理的分級診療，也避免了患者全部涌向大城市就醫的問(wèn)題。按這個(gè)思路，如果沒(méi)有醫生的轉診單，患者到其他城市更高級別的醫院看病，報銷(xiāo)比例就會(huì )少一些。拿浙江義烏市(縣級市)來(lái)說(shuō)，當地城鎮職工醫保退休人員住院費用可報95%。假設一個(gè)退休老人看病，如果沒(méi)有轉院手續去市外異地就醫，他有兩次機會(huì )，第一次機會(huì )需要自付20%，第二次機會(huì )患者需要自付30%，自付之外的費用按照前述所說(shuō)的比例報銷(xiāo)。超過(guò)這兩次機會(huì )，患者就需要全部自付醫療費用。如果患者有轉院手續，患者自己要付10%，余下的才能按照前述例常比例報銷(xiāo)，算下來(lái)總共自付比例是15%。這樣，患者異地就醫要比一般患者費用至少高出10%。
這樣的后果是，如果不能異地就醫直接結算，患者就兩頭不討好，無(wú)論就醫還是報銷(xiāo)都不方便。想象一下，假如患者特別是退休老人不能在居住地實(shí)時(shí)結算，他必須按照結算日期跑回到參保地結算。假如這些老人沒(méi)有居住證，他在居住地的自付比例會(huì )比平常高出至少10%，甚至是全額自付。要想報銷(xiāo)額度高一些，他只能從居住地跑回參保地去看病。
實(shí)現省內不同城市之間、跨省之間的醫保就醫直接結算，實(shí)際上解決了患者使用醫�；鸩环奖愕膯�(wèn)題。
敏而好學(xué)的你一定會(huì )問(wèn)，異地就醫直接結算方面，全國其他地方做得怎么樣?答案是，目前在全國34個(gè)省級行政區中，有22個(gè)省份基本實(shí)現了省內異地就醫直接結算(請注意“基本”兩個(gè)字)，但跨省直接結算還沒(méi)有普遍推開(kāi)，只有個(gè)別省份點(diǎn)對點(diǎn)在進(jìn)行。在這22個(gè)省份中，患者在省內不同城市不同級別醫院就醫，可以直接刷醫�？ㄖЦ蹲再M部分，不用先墊付再報銷(xiāo)。
那么問(wèn)題來(lái)了，為什么有些省份搞不定省內異地就醫直接結算?為什么跨省支付這么難?這里主要涉及以下三個(gè)方面的問(wèn)題：
1、醫保管理問(wèn)題。
對于實(shí)現省內直接結算來(lái)說(shuō)，最大的障礙是連市級就醫直接結算還沒(méi)有做到，而市級層面最大的障礙是醫保統籌的問(wèn)題。
這里的統籌是指管理問(wèn)題，包括預算、支出、就醫統一管理等等，而不僅僅是醫�；I資的問(wèn)題�！吨笇б庖�(jiàn)》也明確提出，市級統籌首先做到基本醫療保險基金預算和籌資待遇政策、就醫管理的統一和信息系統的一體化銜接，逐步提升基本醫療保險服務(wù)便利性。
市級醫保統籌管理困難，和過(guò)去不統一的醫保屬地管理有關(guān)系。過(guò)去，醫�；鸪匾钥h為單位管理，也有以市為單位管理的。資金池分散，而且籌資待遇、支付標準、就醫管理都不一樣。再加上三大醫保還屬于不同部門(mén)管理，上述提到的市級統籌要求并沒(méi)有實(shí)現。
沒(méi)有市級統一的就醫直接結算平臺，省級層面的也就無(wú)法進(jìn)一步實(shí)現了。而對于實(shí)現跨省直接結算來(lái)說(shuō)，首先需要一個(gè)成熟的省級醫保異地結算平臺，假如這個(gè)目標達不到，國家統一的就醫結算平臺也就沒(méi)法建立了。
2、醫保信息化不暢。
從大方向來(lái)說(shuō)，《指導意見(jiàn)》鼓勵在省級層面把“社會(huì )保險業(yè)務(wù)信息管理系統”集中起來(lái)，建立比較完善的中央、省級異地就醫費用的結算平臺。
對省內就醫直接結算來(lái)說(shuō)，上面提到的醫保管理問(wèn)題，直接導致了醫保的信息管理系統不統一。假如管理問(wèn)題能夠得到解決，最大的技術(shù)問(wèn)題在于醫保的信息接口還沒(méi)有打通。地方信息接口不統一，操作流程不一，還涉及數據標準和信息傳輸規則以及《社會(huì )保險藥品分類(lèi)與代碼》等技術(shù)標準的應用，數據傳輸與協(xié)調需要強大的技術(shù)支持。對于地方來(lái)說(shuō)，改造這些技術(shù)也需要時(shí)間和銀子。
一旦省內就醫直接結算平臺形成，國家級異地就醫結算平臺就可以把各個(gè)省級平臺聯(lián)系起來(lái)，跨省異地就醫直接結算也就不難了。但必須強調的是，在接口、操作流程、數據傳輸標準、保險分類(lèi)代碼方面，省級與國家層面的就醫結算平臺也需要一致，這樣才能實(shí)現跨省數據傳輸。實(shí)現這一目標，不僅僅是技術(shù)問(wèn)題了，更需要從國家層面統一推進(jìn)。
3、戶(hù)籍改革和居住證制度改革。
根據《指導意見(jiàn)》，跨省異地安置退休人員需要取得異地的居住證，才能提出結算申請，由居住地經(jīng)辦機構登記備案后，住院醫療費用才可以在居住地實(shí)行直接結算。
但這兩項改革剛剛開(kāi)始，已有居住證制度的地區如北京，居住證辦理門(mén)檻非常高，必須由工作單位簽發(fā)，手續麻煩，整個(gè)審批下來(lái)至少需要7、8個(gè)月。另外一些地方需要無(wú)戶(hù)籍者提供購房證明，這些都無(wú)形中提高了異地就醫結算人群的門(mén)檻。
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