醫療基金運行下的合作醫療的論文

醫療基金運行下的合作醫療的論文

　　一、A縣合作醫療基金運行中存在的問(wèn)題

　　1．統一標準與實(shí)質(zhì)風(fēng)險分布規律不符

　　如果回到風(fēng)險與風(fēng)險管理的源頭上來(lái)，結合上文對于農民健康風(fēng)險的分析，則可以得出：合作醫療制度的設計，盡管有效地借鑒了商業(yè)保險的風(fēng)險管理措施，卻并沒(méi)有在費率設置上體現出健康風(fēng)險中實(shí)質(zhì)風(fēng)險因素的分布規律———實(shí)質(zhì)風(fēng)險因素是整個(gè)健康風(fēng)險的基礎，而道德風(fēng)險因素與心理風(fēng)險因素不過(guò)是依托于實(shí)質(zhì)風(fēng)險因素及其在此基礎上的合作醫療制度。由于費率設置未能體現實(shí)質(zhì)風(fēng)險的基本規律，合作醫療制度的基礎設計存在欠缺。它采取共同的費率，按照共同的條件進(jìn)行賠付，不可避免會(huì )對于參保戶(hù)起到逆向激勵，導致了制度系統本身不穩定因素的存在�；�礎制度的缺陷，意味著(zhù)針對于道德風(fēng)險與心理風(fēng)險的一系列安排，其有效運作存在前提性缺失。

　　2.自付段設置造成了基金測算的失衡

　　A縣合作醫療基金的測算基于嚴格的等式，上文給出了測算的基本辦法。然而，這一測算并未考慮到自付段設置對于等式的影響。由于設置了自付段，等于合作醫療基金與農戶(hù)實(shí)行了共保，屬于合作醫療基金責任范圍的風(fēng)險損失依據基金測算等式，應該重新核定。自付段設定分別為鄉級醫院200元，縣級醫院600元，縣以上醫院1000元時(shí)，①費用標準應為：35‰×[35%×（580-200）×60%+42%×（1600-600）×40%+23%×（4700-1000）×30%]=35‰×503.1=17.61（元）自付段設定分別為鄉級醫院150元，縣級醫院500元，縣以上醫院1000元時(shí)，①費用標準應為：35‰×[35%×（580-150）×60%+42%×（1600-500）×40%+23%×（4700-1000）×30%]=35‰×530.4=18.56（元）自負段設定分別為鄉級醫院100元、縣級醫院400元、縣以上醫院800元，補助標準設定為鄉級醫院60%、縣級醫院50%、縣以上醫院40%時(shí)，②費用標準應為：35‰×[35%×（580-100）×60%+42%×（1600-400）×50%+23%×（4700-800）×40%]=35‰×711.6=24.91（元）從以上計算中可以看出，從2003年11月至2004年9月，合作醫療基金使用中不可避免會(huì )造成沉淀。如果要考慮到最高限額，則基金沉淀的可能性會(huì )更大一些。同樣，如果考慮到健康風(fēng)險損失在各鄉鎮間的分布狀況，則起付線(xiàn)盡管可以抑制行為風(fēng)險，但卻造成了對于風(fēng)險損失較小鄉鎮的逆向激勵。以2002年數據觀(guān)察，菩提、楊舒、土基、朱牛人均住院費用在1000元左右，結合在鄉、縣、縣以上醫院的住院比例，這些鄉鎮的損失將較少得到補助。而永鄉、黃章等鄉鎮則普遍受到了較多的補助。它意味著(zhù)，疾病風(fēng)險程度較小的鄉鎮在按照統一費率繳納了保費之后，卻在賠付中沒(méi)有受到公平待遇。這種不公平程度與起付線(xiàn)的高低成正比。為此，在保留起付線(xiàn)的情況下，調整補助比例的做法并不可取。

　　3.個(gè)人賬戶(hù)資金投入過(guò)高

　　由于資金與經(jīng)濟發(fā)展水平的限制，中國目前難以像西方發(fā)達國家那樣建立起昂貴的服務(wù)體系，只能結合國情建立起低水平的保障體系。從A縣設置合作醫療制度的初衷中也突出了大病統籌，而將門(mén)診治療未作為重點(diǎn)。然而，在個(gè)人賬戶(hù)與統籌基金的比例上，A縣將個(gè)人賬戶(hù)資金比例設置為總資金的28%。我們的調查研究認為，盡管這一比例擴大了農民的收益面，但卻不符合A縣的健康風(fēng)險損失規律。4.定點(diǎn)醫院比例補助制度未能體現出縣域醫療資源狀況。與大部分農村地區一樣，A縣不僅存在著(zhù)醫療資源的不足，同樣面臨著(zhù)分布的不均。而就合作醫療制度而言，合作醫院的選擇與設置比較重要。由于經(jīng)濟發(fā)展的滯后以及公共及私人醫療資源投入的不一致，A縣可資利用的醫療資源不足，并且集中于縣城。2003年，全縣共有醫療機構25個(gè)，其中縣級6個(gè)，鄉鎮衛生院10個(gè)。全縣設病床427張，其中縣級醫院200張，鄉鎮衛生院57張。全縣共有衛生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員516人，其中高級職稱(chēng)25名，分布在鄉鎮衛生院的有344名。就醫療衛生服務(wù)供給能力而言，2003年全縣平均每千人醫生數與病床數分別為2.52和2.09，前一數字低于全國平均水平，而后一數字略高于全國平均水平。每千人病床數較低，意味著(zhù)在大病統籌中住院服務(wù)的稀缺。機構的稀缺意味著(zhù)對于合作醫療機構的制裁可能是不可置信的，從而加大合作醫療機構的道德風(fēng)險。

　　二、提高A縣合作醫療基金運行效率的政策建議

　　沿著(zhù)風(fēng)險管理的技術(shù)層面，我們考察了A縣域疾病風(fēng)險以及新型合作醫療基金運行管理的情況。調查表明，A縣農民健康風(fēng)險嚴重，分布不均，各鄉鎮間農民的承受能力也存在較大區別。為此，提出如下政策建議：

　　1.依據健康風(fēng)險程度調整籌資與補助制度

　　結合合作制改革的背景，考慮到健康風(fēng)險分布的不一致，使籌資與補助體現出各鄉鎮健康風(fēng)險的程度�？梢圆扇〔顒e費率的方式，也可在醫療服務(wù)上向低風(fēng)險鄉鎮傾斜。同時(shí)，可以借合作醫療制度的設立，建立農民的健康檔案，為健康風(fēng)險的精確化管理做好基礎工作。

　　2.自付段應進(jìn)一步降低乃至取消

　　對于自付段設置而給基金籌集造成的影響，要在收費時(shí)反映出來(lái)。就近就醫以及醫療高消費問(wèn)題完全可以通過(guò)其他措施，諸如加強醫療證審核，以及住院審批等來(lái)管理。這一方面可以消除道德風(fēng)險，另一方面也可消除對于不同鄉鎮的歧視。

　　3.對個(gè)人賬戶(hù)進(jìn)行調整

　　逐漸降低個(gè)人賬戶(hù)資金的比例，將有限的合作醫療基金用于大病統籌中去。同時(shí)，應調整個(gè)人賬戶(hù)的功能，可以通過(guò)資金累積與轉讓?zhuān)瑢⑵溆糜诮】禉z查。這對于疾病防治、個(gè)人保健、合理就醫將起到積極作用。

　　4.增進(jìn)定點(diǎn)醫院效率，擴充機構隊伍

　　鼓勵合作醫療機構的醫務(wù)培訓，特別是對于所在鄉鎮高發(fā)病種防治技術(shù)的培訓。擴大醫療機構參與合作醫療的范圍，通過(guò)實(shí)驗將一部分合格的私人醫療機構納入合作醫療制度中來(lái)。

【醫療基金運行下的合作醫療的論文】相關(guān)文章：

醫療框架下合作醫療論文07-03

高科技醫療服務(wù)農村合作醫療論文07-03

醫療保險基金使用效率的措施論文07-03

市級新型農村合作醫療平臺項目研究論文07-03

合作醫療報銷(xiāo)范圍07-03

農村合作醫療報銷(xiāo)06-29

證券基金的論文07-05

農村合作醫療保險07-13

農村合作醫療報銷(xiāo)范圍07-02

合作醫療報銷(xiāo)范圍201607-03