高科技醫療服務(wù)農村合作醫療論文

高科技醫療服務(wù)農村合作醫療論文

　　一、計量模型與數據來(lái)源

　　(一)實(shí)證模型的設定

　　在本文中，病患在住院醫療服務(wù)中的高科技醫療服務(wù)利用行為是一個(gè)二分選擇變量，對此，本文選擇Probit模型來(lái)進(jìn)行實(shí)證分析。已有文獻研究表明，醫療衛生服務(wù)市場(chǎng)供給者的行為、消費者疾病特征、醫療保險介入都是影響醫療利用的重要因素[8]，因此，本文將病床密度、醫生密度、醫療保險支付方式、信息不對稱(chēng)以及新農合住院給付結構等作為關(guān)鍵解釋變量，從而考察新農合制度下高科技醫療服務(wù)利用的影響因素以及高科技醫療服務(wù)市場(chǎng)是否存在供給誘導需求現象。Xi包括了醫療服務(wù)市場(chǎng)競爭度(如病床密度和醫生密度)、醫療保險支付方式、醫患信息不對稱(chēng)、新農合的給付結構(包括補償比例與封頂線(xiàn))以及其他控制變量。由于二元響應模型的回歸系數的經(jīng)濟解釋比較困難，因此，估計各自變量的邊際變化對選擇概率的邊際影響的偏效應對回歸系數的解釋更為合理[9]。

　　(二)變量選擇

　　為了更加全面地考察新農合制度對農戶(hù)高科技醫療服務(wù)設備利用行為的影響，在控制起付線(xiàn)、報銷(xiāo)比例、封頂線(xiàn)等需求層面的制度因素的同時(shí)，本文還將供給者層面的因素納入到實(shí)證分析框架中，以此討論我國新農合制度下農戶(hù)病患高科技醫療服務(wù)的利用是來(lái)自病患的道德風(fēng)險還是來(lái)自醫生的道德風(fēng)險，從而為新農合政策的選擇提供比較科學(xué)的實(shí)證依據。因此，本文選取了醫生密度與病床密度、醫患信息不對稱(chēng)、醫療保險支付方式、新農合制度給付結構、農民個(gè)人特征以及家庭社會(huì )經(jīng)濟特征等幾個(gè)方面的變量。

　　1.醫生密度與病床密度醫生密度、病床密度測度了醫療市場(chǎng)的競爭程度，一般而言，隨著(zhù)市場(chǎng)競爭度的提高，造成每位醫生所面對的病患減少，醫生需通過(guò)誘導需求來(lái)維持其所得[10]。醫生為了自身利益，可能會(huì )利用信息上的優(yōu)勢來(lái)給病患提供不適當的醫療服務(wù)且造成醫療市場(chǎng)失靈。

　　2.醫療保險支付方式理論假說(shuō)認為，不同的償付方式會(huì )對醫療服務(wù)供給者的行為產(chǎn)生不同的約束和激勵作用，從而改變醫生的治療方式。一般而言，償付方式主要分為按服務(wù)項目付費制和按病種付費制，按病種付費償付制度相對于按服務(wù)項目付費方式而言能夠形成對醫務(wù)人員的內部激勵機制，使得醫院從誘導需求的激勵轉變?yōu)榻档歪t療成本的激勵。在中國農村大部分地區，也已經(jīng)有關(guān)于支付方式改革的試點(diǎn)，比如福建已經(jīng)實(shí)行對新農合制度的支付方式按病種付費、總額預付等方式的試點(diǎn)。

　　3.醫患信息不對稱(chēng)醫患之間的信息不對稱(chēng)決定了誘導需求的程度。醫生對于患者的誘導需求受到患者所掌握的病情以及相關(guān)的醫療知識的影響，兩者呈現反向變動(dòng)關(guān)系，即患者掌握的信息越多，醫生的誘導需求量就越��；患者掌握的信息越少，醫生就越能夠實(shí)施誘導需求。本文參考Kenkel[11]的做法，選取了中國農村常見(jiàn)疾病高血壓、尿毒癥、心臟病等主要癥狀及其常規治療作為農民醫療信息的掌握程度的了解，共計8大項29小項。如果農民答對則給+1分，若答錯則0分，然后加權平均法得出綜合得分。分值越大說(shuō)明農民掌握的信息越多，醫患之間信息不對稱(chēng)程度越小，其高科技醫療利用量也越少。

　　4.新農合給付結構醫療保險補償水平越高，供給方更有動(dòng)機和空間去誘導病患使用更多的高科技醫療服務(wù)。假說(shuō)認為，補償水平越高，高科技醫療服務(wù)利用的概率就會(huì )越高。給付結構包括起付線(xiàn)、報銷(xiāo)比例和封頂線(xiàn)三個(gè)變量，其中起付線(xiàn)、報銷(xiāo)比例均分為鄉級、縣級以及縣外三個(gè)等級。但由于起付線(xiàn)與報銷(xiāo)比例之間存在著(zhù)共線(xiàn)性①，故只選擇報銷(xiāo)比例與封頂線(xiàn)。顯然，報銷(xiāo)比例越高，農民通過(guò)新農合報銷(xiāo)得到的金額就越多，越能減輕農民的自付醫療費用，從而，農民對醫療價(jià)格的變動(dòng)反應比較不敏感。因此，病患越容易受到醫生的誘導，從而增加高科技醫療利用。同理，住院封頂線(xiàn)越高，則對于高額住院醫療費報銷(xiāo)的比例也就更多，即農民獲益越多，其越能接受更多的高科技醫療設備檢查服務(wù)。

　　5.交通距離是指患者家到就診醫院的距離，衡量了病患的就醫時(shí)間成本，反映了醫療服務(wù)的可及性。

　　6.農民家庭社會(huì )經(jīng)濟特征變量包括家庭年收入、農民的性別、年齡、婚姻狀況、疾病嚴重程度和文化程度等。其中，疾病嚴重程度由通過(guò)詢(xún)問(wèn)病人在日常生活、工作以及身體三方面的疼痛程度所表示，分為“無(wú)”“輕度”“中度”“重度”“極度”五個(gè)等級，分別賦值0、1、2、3、4，然后加總(取值范圍為0~12)。也就是，分值越大，疾病越嚴重。

　　(三)數據來(lái)源

　　本文所用數據來(lái)自于2012年7~8月對福建省13個(gè)樣本縣、25個(gè)鄉鎮(街道)、50個(gè)行政村(居委會(huì ))進(jìn)行的實(shí)地調查，重點(diǎn)收集2011年患病農戶(hù)的數據。本次調查采取分層整群隨機抽樣抽取樣本農戶(hù)。共發(fā)放問(wèn)卷400份，剔除“2011年未患病”的農戶(hù)樣本69份后，回收有效患病農戶(hù)問(wèn)卷331份，其中，有110個(gè)患病農戶(hù)僅發(fā)生了門(mén)診治療，其余221個(gè)則發(fā)生了住院醫療消費。由于目前新農合制度仍以“保大病”為主，故本文只分析農戶(hù)病患住院期間高科技醫療服務(wù)的利用行為與影響因素。農戶(hù)調查問(wèn)卷包括農戶(hù)家庭基本情況、農戶(hù)就醫行為以及常見(jiàn)疾病(高血壓、心臟病、腎結石)醫療知識三部分內容，其中對農戶(hù)家庭基本情況的調查包括：家庭人口結構、交通和醫療機構可及性、收入和支出情況。在對農戶(hù)就醫行為的考察中，詢(xún)問(wèn)了農戶(hù)2011年的實(shí)際患病及就診狀況、疾病嚴重程度、就醫過(guò)程中是否發(fā)生CT、X光或MRI等高科技檢查等情況。同時(shí)，還詢(xún)問(wèn)了農戶(hù)對高血壓、心臟病及腎結石等常見(jiàn)疾病相關(guān)醫療知識的了解程度。主要變量描述如表1所示②。

　　二、實(shí)證結果分析與討論

　　匯報了高科技醫療檢查服務(wù)利用選擇決策方程的回歸結果。實(shí)證結果表明，偽擬合優(yōu)度R2為0.1291，似然比統計量為100.7301，且在5%的統計水平上顯著(zhù)，這說(shuō)明該模型總體擬合效果較好。最后一列反應了各變量對高科技醫療利用決策的邊際效應大小�；貧w結果表明，“是否已婚”這一變量對患病農戶(hù)高科技醫療利用選擇行為的影響具有正向作用，且在10%的水平上具有統計顯著(zhù)性，在其他條件相同的情況下，平均而言，已婚人群比未婚人群發(fā)生高科技醫療服務(wù)利用的概率高11.56%。除此以外，年齡較大者、疾病嚴重者更容易發(fā)生高科技醫療利用，這說(shuō)明，人們對健康風(fēng)險具有很強的規避意愿。家庭年收入對生病農戶(hù)選擇高科技醫療利用消費的影響為正，這說(shuō)明家庭收入狀況較好的人在生病后更有可能選擇高科技醫療服務(wù)治療�；貧w結果表明，新農合住院補償比例與封頂線(xiàn)對高科技醫療服務(wù)利用決策的影響為正，其中，住院封頂線(xiàn)對高科技醫療利用在1%的統計水平上具有顯著(zhù)為正的影響，這體現，報銷(xiāo)水平越高，農戶(hù)在就醫時(shí)更傾向于利用高科技醫療設備檢查。產(chǎn)生這一現象的原因可能是來(lái)自病患和醫生雙方的道德風(fēng)險：

　　一方面，當新農合住院補償水平越高時(shí)，農戶(hù)獲得的預期收益越高，緩解了農戶(hù)健康需求的預算約束，從而使其對醫療服務(wù)價(jià)格變動(dòng)的敏感性降低，因此提高了使用高科技醫療服務(wù)的可能性；另一方面，由于病患本身醫療知識的缺乏，農戶(hù)在就醫時(shí)更多地信任醫生為他們做出治療選擇，但在醫患信息不對稱(chēng)的條件下，醫生有能力誘導病人的醫療需求，提供盡可能多的服務(wù)、高科技醫療設備檢查，從而導致參合農戶(hù)利用高科技醫療服務(wù)的傾向性提高。邊際效應結果表明，在其他情況相同的條件下，平均而言，住院封頂線(xiàn)每提高1萬(wàn)元，生病農戶(hù)的高科技醫療服務(wù)利用概率將增加13.9%。本文最關(guān)心的是供給者誘導需求因素對參合農戶(hù)高科技醫療服務(wù)利用選擇行為的影響。實(shí)證結果顯示，病床密度、醫生密度以及新農合支付方式是否變革等變量對高科技醫療檢查決策(如CT、MRI或X光等)利用具有較強的統計顯著(zhù)性影響。首先，作為市場(chǎng)競爭度的代理變量，病床密度和醫生密度對生病農戶(hù)高科技醫療服務(wù)利用的決策分別在10%與5%的統計水平上具有正的顯著(zhù)性作用。這表明，醫療衛生服務(wù)市場(chǎng)上病床密度和醫生密度越高，市場(chǎng)競爭越激烈，生病農戶(hù)會(huì )增加對高科技醫療服務(wù)利用的可能性。其原因可能在于：

　　一方面，在患者自由選擇醫院和醫生的環(huán)境下，當醫療衛生服務(wù)市場(chǎng)競爭越來(lái)越激烈時(shí)，醫院為了提升醫療質(zhì)量、吸引醫生和病人，從而傾向于多提供可以提高醫院品牌的各項設備，而且高科技醫療設備的使用與醫療質(zhì)量的提升具有密切的關(guān)系[12]，因此，在醫療衛生市場(chǎng)競爭日趨激烈的環(huán)境下，醫院之間的競爭常以非價(jià)格方式為主，其中最突出的形式就是醫武競爭(medicalarmsrace)，最終導致高科技醫療服務(wù)量的擴張。另一方面，上世紀80年代，全國醫療衛生領(lǐng)域“放權讓利”的改革造成農村醫療機構服務(wù)能力的薄弱，加上醫患雙方的信息嚴重不對稱(chēng)，醫療服務(wù)供給方為了減少醫患糾紛，會(huì )進(jìn)行“防御性治療”，從而增加高科技醫療服務(wù)利用。更為重要的是，醫療衛生服務(wù)市場(chǎng)的競爭程度增加，致使單一醫院或醫生面臨的病人數量減少，而醫生具有醫療服務(wù)供給者和病人的代理人的雙重角色，有能力因自身利益而誘導病人增加醫療需求，最終獲得或維持其理想收入。而且，我國公立醫院的償付機制和醫生的收入分配機制長(cháng)期扭曲，讓公立醫院在醫療市場(chǎng)上自我盈利，鼓勵醫生從藥品回扣、醫療檢查等方面獲取收益，于是，醫生有動(dòng)力誘發(fā)病人增加高科技醫療服務(wù)利用量。其次，新農合支付方式改革這一變量對高科技利用的影響在5%的統計水平上顯著(zhù)為負，這說(shuō)明了相較于按項目付費的支付方式，按病種付費或總額預算制降低了醫生提供高科技醫療利用的可能性，可能的原因是，新型農村合作醫療管理中心通過(guò)按病種付費或總額預算制將合作醫療基金的部分風(fēng)險轉移給醫療服務(wù)供給者，從而建立起一種風(fēng)險共擔機制，在這一機制下，醫療服務(wù)供給方會(huì )主動(dòng)減少過(guò)度醫療服務(wù)成本以降低成本，從而建立起醫療機構的自我約束機制，最終達到控制費用的目的[13]。

　　這體現了實(shí)施新農合支付方式改革的必要性。此外，醫療信息得分變量對病患就醫時(shí)高科技醫療利用決策的影響為負，這說(shuō)明病患掌握的醫療健康知識越多，其就醫時(shí)利用高科技醫療服務(wù)的概率會(huì )降低，但不具有統計顯著(zhù)性。產(chǎn)生這一結果的可能原因在于兩方面：一方面，在醫療領(lǐng)域中，醫療服務(wù)具有信息不對稱(chēng)、壟斷等特殊性，而醫生具有醫療服務(wù)供給者和病人代理人的雙重角色，可以憑借其在醫療專(zhuān)業(yè)信息上的相對優(yōu)勢，影響病人對醫療服務(wù)的需求；另一方面，即使患者能獲取各種健康信息，但是由于治療效果的不確定，其仍然無(wú)法擁有完全的信息，也很難自行評估醫療質(zhì)量的好壞。也就是說(shuō)，在醫療服務(wù)利用決策上，患者的選擇權其實(shí)是幻覺(jué)的甚至是沒(méi)有選擇權的，從這一角度而言，患者對高科技醫療服務(wù)利用決策的影響作用是有限的，邊際效應結果也顯示，農戶(hù)醫療信息得分每增加1分，其高科技醫療服務(wù)利用率僅降低0.01%。交通距離反映的是農戶(hù)就醫的時(shí)間成本和獲得醫療服務(wù)的可及性，回歸結果表明，交通距離對生病農戶(hù)的高科技醫療服務(wù)利用決策在10%統計水平上具有顯著(zhù)的正向作用，其原因可能是農村交通與交通工具的改善使農戶(hù)外出就醫的便利性增加，從而提高了農戶(hù)的醫療服務(wù)利用概率。

　　三、結論與建議

　　下一步應當解決的問(wèn)題是，如何有效地控制和引導高科技醫療服務(wù)的使用。主要措施包括：一是加強對高科技醫療設備的管理和控制，規范儀器使用年限、現役儀器數監控管理、定期監控高科技醫療儀器質(zhì)量、建立高科技醫療利用管控規范、提供民眾充足的高科技醫療相關(guān)信息。二是定期調整新農合支付標準，實(shí)施支付方式改革，以實(shí)現重塑醫療生態(tài)的長(cháng)期目標。由于現有新農合補償結構對高科技醫療檢查的控制效果并不大，新農合管理中心應考慮是否將所有新興的高科技醫療利用納入報銷(xiāo)范圍，如果納入，需要對納入報銷(xiāo)范圍以及適用范圍進(jìn)行嚴格把關(guān)和監管。研究也表明，相較于按服務(wù)項目付費制度，按病種付費或總額預算制能有效地控制高科技醫療檢查利用率。三是調整醫生人力資源政策，嘗試建立家庭醫生制度，以此建立醫患長(cháng)期穩定的關(guān)系，這是因為在信息不對稱(chēng)的情況下，長(cháng)期的醫病關(guān)系可以減少許多就醫相關(guān)信息的成本，如醫生可以很清楚知道病患的病史、體質(zhì)、偏好，病患可以減少許多檢查成本；另一方面，醫療檢查信息的共享也可以減少因第二選擇而重復就醫的檢查成本。