醫療框架下合作醫療論文

醫療框架下合作醫療論文

　　1新農合關(guān)注的問(wèn)題

　　世界衛生組織（2010年）提出了通往醫療保險全民覆蓋的三個(gè)要素：覆蓋的人群、覆蓋的服務(wù)及實(shí)際補償的費用[1]。通過(guò)梳理新農合近10年的發(fā)展，我們可以發(fā)現它與這三個(gè)原則是相一致的：首先，在2003—2008年是新農合快速擴張的階段，到2008年時(shí)已覆蓋了91.5%的農村居民，但這一時(shí)期的新農合所涵蓋的服務(wù)比較有限，且補償率較低；其次，隨著(zhù)2009年新醫改的進(jìn)行，新農合也逐步重視全民覆蓋的另外兩個(gè)方面，即覆蓋的服務(wù)和實(shí)際補償的費用。在這一時(shí)期，更多的資金被投入到新農合制度建設中，為其籌資和補償能力的提高提供了堅實(shí)的經(jīng)濟支持。在新農合快速發(fā)展的同時(shí)，農村地區的醫療費用也經(jīng)歷著(zhù)較快的增長(cháng)。據2003年和2008年全國衛生服務(wù)總調查數據以及2011年新醫改評估數據顯示：2003—2008年次均住院費用的年均增長(cháng)率為3.6%，醫療費用占家庭消費性支出的比例從2003年的12.1%增長(cháng)到2011年的13.3%[2]，全國水平上的次均住院費用也存在較大幅度的增長(cháng)。對于新農合而言，它也不可避免的遇到了住院醫療費用上漲的困境，并且被來(lái)自于不同地區新農合費用數據的實(shí)證所支持。但衛生系統的另一個(gè)關(guān)鍵要素—醫療服務(wù)質(zhì)量，似乎并沒(méi)有受到過(guò)多的重視。目前新農合爭議和關(guān)注的焦點(diǎn)主要集中在其對醫療服務(wù)可及性和醫療費用的影響，對如何保證和提高醫療服務(wù)質(zhì)量的研究相對較少。但事實(shí)上，有保證的醫療服務(wù)質(zhì)量必須也應該成為衛生保健系統的一個(gè)主要目標，與可及性及全民覆蓋一樣重要。

　　2新農合框架下醫療質(zhì)量評價(jià)、住院費用及二者關(guān)系的研究進(jìn)展

　　2.1新農合框架下質(zhì)量評價(jià)研究進(jìn)展

　　醫療服務(wù)質(zhì)量在理論上是一個(gè)多維度、多層次的概念，并且融合了關(guān)于好壞的價(jià)值判斷，但迄今為止對于醫療服務(wù)質(zhì)量的內涵，學(xué)界并沒(méi)有一致的結論。比較流行的質(zhì)量定義方法來(lái)自于Donabedian，將質(zhì)量分為三個(gè)維度，稱(chēng)為結構質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量和結果質(zhì)量[3]。在實(shí)踐中，根據是否依賴(lài)于預先制定的質(zhì)量規范或標準，評價(jià)方法又可分為精確評價(jià)法和模糊評價(jià)方法[3]。所選取的質(zhì)量維度和評價(jià)方法不同，最終都會(huì )影響到質(zhì)量評價(jià)的結果。具體到新農合定點(diǎn)醫療機構的質(zhì)量評價(jià)，我們發(fā)現該領(lǐng)域的研究仍然缺乏�；�于結構、過(guò)程和結果質(zhì)量評價(jià)三個(gè)維度，僅發(fā)現一個(gè)研究對山東省新農合制度下鄉鎮衛生院的結構質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)[4]；一個(gè)來(lái)自云南省的實(shí)證研究對病人在新農合定點(diǎn)機構就診時(shí)所感知的過(guò)程質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)[5]；對于新農合最為關(guān)注的藥物利用和檢查利用質(zhì)量，目前尚未發(fā)現有研究對其進(jìn)行評價(jià)。此外，對于結果質(zhì)量的評價(jià)也極為缺乏。如果不局限于新農合這一制度下，則發(fā)現相對較多的研究集中在此領(lǐng)域。結果質(zhì)量指標，如好轉率、治愈率和死亡率等；過(guò)程質(zhì)量指標，如并發(fā)癥、檢查和診斷符合率及入出院符合率等是被利用比較頻繁的質(zhì)量指標。此外，較多的實(shí)證研究是基于病人感知的過(guò)程質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)的，通常采取likert-5量表詢(xún)問(wèn)病人關(guān)于就診和治療過(guò)程的評價(jià)和看法，然后對每一維度的主觀(guān)評分進(jìn)行分析。由于上述研究所用到的質(zhì)量指標、分析方法及研究地點(diǎn)（通常是某一醫院）異質(zhì)性較大，因此，未對最終的評價(jià)結果進(jìn)行總結。

　　2.2新農合框架下住院費用研究進(jìn)展

　　首先，通過(guò)對不同地點(diǎn)新農合實(shí)施情況的數據分析，多數研究支持新農合定點(diǎn)醫療機構住院費用處于不斷增長(cháng)的趨勢[6-8]，但僅有較少的研究分析住院費用的構成情況，尤其是缺乏鄉鎮一級定點(diǎn)醫療機構住院費用的研究實(shí)證。在相關(guān)研究中，常見(jiàn)的分析方法是描述性統計分析或者是因子分析；結論通常是一致的，即藥品費用是占住院費用比例最大的組成部分，遠高于發(fā)展中國家15%~35%的平均水平；僅有一項研究特別指出中成藥在鄉鎮衛生院的次均費用變化明顯不同于縣級醫院[7]。另有部分研究雖然對住院費用的構成做出分析，但其研究地點(diǎn)一般是地市級及以上醫療機構，關(guān)于鄉鎮一級新農合定點(diǎn)醫療機構的住院費用構成研究實(shí)證仍然缺乏。其次，在有關(guān)新農合定點(diǎn)醫療機構的住院費用實(shí)證研究中，最微觀(guān)的分析層面是對不同住院費用構成的描述，并沒(méi)有研究進(jìn)一步對不同類(lèi)別藥品的費用變化做出分析。但實(shí)際上不同類(lèi)別藥品或者具體藥品的費用分布和變化有著(zhù)重要的成本和質(zhì)量含義，可以幫助我們更有針對性地制定費用控制措施，而且對新農合補償政策的實(shí)行也可提供有用的信息。

　　2.3醫療服務(wù)質(zhì)量和費用關(guān)系的研究進(jìn)展

　　在新農合制度框架下，雖然學(xué)者們對于醫療質(zhì)量和費用的關(guān)系有著(zhù)濃厚的興趣，尤其是當通過(guò)支付方式改革來(lái)進(jìn)行費用控制時(shí)。但從現有研究來(lái)看，幾乎沒(méi)有研究在新農合制度框架下對二者的關(guān)系做出探討。缺乏醫院層面的可信數據及醫療服務(wù)質(zhì)量如何測量是阻礙上述研究的兩個(gè)最可能的原因。如果不局限于新農合制度，可以發(fā)現相對較多的研究對二者的關(guān)系做出探討，但多數情況下為結果質(zhì)量，幾乎不涉及過(guò)程質(zhì)量指標和結構質(zhì)量指標。與之對比的是，基于美國醫療保健制度和醫療救助制度框架下，許多研究對質(zhì)量和費用的關(guān)系進(jìn)行了探討。由于這些研究是基于不同的質(zhì)量維度進(jìn)行評價(jià)，最終所呈現出的質(zhì)量和費用的關(guān)系也多是矛盾的。首先，雖然較少的研究對結構質(zhì)量和費用的關(guān)系做出探討，但是正向和負向的關(guān)系均被觀(guān)察到。其次，就過(guò)程質(zhì)量而言[9-10]，在醫院層面、病人層面或者是二者混合層面的研究中，多數實(shí)證研究?jì)A向于支持過(guò)程質(zhì)量和費用的關(guān)系呈現負相關(guān)或者弱相關(guān)的趨勢。第三，相比較而言，更多的研究探討的是結果質(zhì)量和費用之間的關(guān)系，包含各個(gè)層面，如地區層面、服務(wù)提供者層面(含醫院)及病人層面，研究結果也幾乎涵蓋了二者關(guān)系的所有可能性，即正相關(guān)、負相關(guān)、弱相關(guān)、倒U字形或呈立方的關(guān)系。上述相關(guān)研究所揭示的二者關(guān)系的巨大差異與他們所利用的質(zhì)量維度、質(zhì)量指標和費用指標的不同，數據來(lái)源和分析方法的差異性有密切聯(lián)系。就國別來(lái)看，相關(guān)研究大部分來(lái)自美國，很少有其他國家的研究，發(fā)展中國家此領(lǐng)域研究極其缺乏。

　　3小結

　　綜上所述，基于目前的實(shí)證研究尚不明確新農合制度框架下醫療服務(wù)質(zhì)量的變化和現狀，對縣鄉兩級醫療機構最為關(guān)注的藥物利用和檢查檢驗利用質(zhì)量仍存在較大的研究空白。對新農合縣鄉兩級定點(diǎn)醫療機構，多數研究從總體水平上支持住院費用的增長(cháng)，但住院費用構成的變化仍然不是很明確，尚缺乏對重要類(lèi)別藥品的費用分析，提示未來(lái)研究需對不同住院費用構成及重點(diǎn)類(lèi)別藥品費用做進(jìn)一步分析，尤其是針對鄉鎮一級定點(diǎn)醫療機構。在新農合制度框架下，關(guān)于質(zhì)量和費用關(guān)系的研究仍然缺乏，急需進(jìn)一步探析。雖然在其他保險制度框架下，許多學(xué)者已經(jīng)做出類(lèi)似的研究，但所展示的結論具有很大的異質(zhì)性；且基于新農合制度本身的特點(diǎn)，在實(shí)踐中也不可能直接將發(fā)達國家保險制度下醫療質(zhì)量和費用的關(guān)系直接應用于中國。因此，未來(lái)針對新農合制度的研究應對醫療服務(wù)質(zhì)量作進(jìn)一步關(guān)注，細致分析鄉鎮一級住院費用變化，并在此基礎上探討二者關(guān)系，以期為新農合的未來(lái)發(fā)展提供現實(shí)依據。

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