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有關(guān)新公約下的海上醫療救護培訓探討論文
隨著(zhù)航運業(yè)的發(fā)展及 STCW95/10 公約修正案的出臺，對船員培訓項目、培訓內容及培訓要求都在不斷更新和提高. 目前，船員所進(jìn)行的培訓基本都是履約強制培訓，包括船員基本安全培訓、船員適任培訓和特殊培訓. 船員醫療救護各課程歸屬于基本安全及專(zhuān)業(yè)技能適任培訓范疇.“基本急救( Z01) ”是所有船員的必修課程，而“精通急救( Z05) ”、“船上醫護( Z06) ”是海船船員的培訓課程. 對于航海專(zhuān)業(yè)船員來(lái)說(shuō)，從操作級船員向管理級船員的提升需接受“海上急救”、“精通急救”“船上醫護”三個(gè)階段的培訓. 隨著(zhù)新公約和新標準的出臺，相關(guān)主管部門(mén)規定自 2012 年起，在全國航海內教育培訓學(xué)校( 機構) 開(kāi)始使用由國家海事局組織編寫(xiě)的統編教材，實(shí)訓內容、評估標準，題庫也趨于統一，以下稱(chēng)“四統一”.
本文對近兩年來(lái)“四統一”的使用和實(shí)施情況進(jìn)行了研究，并提出了存在的問(wèn)題.
1 教材方面Z01、Z05、Z06 教材均由中國海事服務(wù)中心組織，臨床一線(xiàn)醫護人員、航運院校( 培訓機構) 培訓教師、航運企業(yè)相關(guān)人員共同參與編寫(xiě). 教材內容緊扣新大綱和新要求，緊貼現代醫療新進(jìn)展，并作了適當拓展，課程內容基本滿(mǎn)足了船員院前急救的需求. 與1998 版統編教材相比，3 門(mén)課程除部分知識點(diǎn)更新外，章節主要內容變化不大，只是部分內容在 3 門(mén)課程中有所側重和調整: 如“急腹癥”在“98 版”Z01、Z05、Z06 中均有介紹，而新版 Z01、Z05對此章節已予刪除; “傳染病”在 Z01 中不再介紹，調整到 Z05、Z06 教材中闡述.
新版統編教材也存在著(zhù)一些不足: 如 Z01 教材中刻意將每個(gè)章節劃分為“要點(diǎn)”、“必備知識”、“擴展內容”幾個(gè)模塊，尤其在“必備知識”和”擴展知識”模塊中很多內容重復、融合和穿插，不僅顯得內容凌亂，占用版面，且很多“拓展內容”在題庫中大量出現，讓學(xué)員感覺(jué)到所學(xué)章節中究竟哪些是“了解內容”，哪些是“掌握內容”，抓不住重點(diǎn). 另外，Z01在“人體結構和功能”一章介紹過(guò)于細化和專(zhuān)業(yè)化，過(guò)多的描述了細胞組織學(xué)內容，對于無(wú)任何醫學(xué)背景學(xué)員，尤其是文化程度不高的學(xué)員來(lái)講既缺乏理解，又缺乏實(shí)用. 同樣表現在 Z05 教中，如神經(jīng)系統一節內容介紹過(guò)于寬泛，學(xué)員無(wú)法掌握. 相反，一些可操作實(shí)用性強的內容，如“基本護理”、“創(chuàng )傷”等章節描述卻過(guò)于簡(jiǎn)單，甚至“點(diǎn)到為止”. 醫療救護中“吸氧”是一項非常重要的急救環(huán)節，但 Z01、Z05、Z06新大綱中對“氧療法”均未做任何提及和要求，教材中也只字未提，這也是船員急救培訓中一項技能缺失. 總體來(lái)說(shuō)，Z01、Z05 教材無(wú)論從知識點(diǎn)覆蓋面還是內容描述上都趨于簡(jiǎn)化; Z06 教材更多體現的是內容上的廣而泛，幾乎涵蓋了醫學(xué)全科領(lǐng)域及衛生防疫，對船員有多少針對性和實(shí)用性有待今后實(shí)踐過(guò)程中去檢驗.
目前，專(zhuān)供內河船員基本安全培訓的統編教材尚未出版，培訓中仍使用海船船員統編教材. 該類(lèi)教材理論性強，內容寬泛，描述過(guò)于專(zhuān)業(yè)，對于文化層次不高，又無(wú)任何醫學(xué)專(zhuān)業(yè)背景的內河船員來(lái)說(shuō)，顯然不夠實(shí)用，難以理解和掌握.
2 題庫方面在新公約標準未出臺前，船上醫療救護題庫由各海事主管部門(mén)委托所管轄的某航海院校專(zhuān)業(yè)人員編寫(xiě)，并將所編寫(xiě)的相關(guān)題庫作為該轄區的考試題庫. 由于各出題人員對題目的難度、范圍、要求的理解不同，同時(shí)也受出題人水平及責任心的影響，使不同地區的醫療救護考題質(zhì)量和題庫量存在著(zhù)很大差異，也影響了船員考試的公正性.
2012 年統編教材在各大院校及培訓機構開(kāi)始正式使用，教材中也配備了含有題庫的光碟，這給學(xué)員的復習考試帶來(lái)了一定的方便. 兩年來(lái)筆者對“基本急救”、“船上精通急救”和“船上醫護”光碟中的題目及近期無(wú)紙化考試結果進(jìn)行了較細致的研究，結果發(fā)現: 試題在表達題意、遣詞組句方面過(guò)于理論化; 為刻意提高題目的難度，某些題目描述過(guò)于拐彎抹角，難以理解. 同時(shí)，題庫量不夠，權重不分，試題的綜合性、全面性、實(shí)用性不足. 計算機隨機組卷不夠單一性，給船員考試造成潛在的不公平. 學(xué)員機考通過(guò)率很高，但并不能客觀(guān)反映學(xué)員的掌握水平和教員的培訓水平.“基本急救”題庫涵蓋范圍較廣，涉及到章節的細小知識點(diǎn)，甚至組織結構學(xué)，如“脊髓表面有幾條縱溝?”、“脊髓哪部分是灰質(zhì)，哪部分是白質(zhì)?”等.
出題時(shí)未考慮到學(xué)員的結構層面及培訓目標層面，過(guò)于專(zhuān)業(yè)化、理論化、面面俱到的題目對學(xué)員的急救技能培養無(wú)直接幫助，甚至成為學(xué)員的學(xué)習負擔.“精通急救”題庫簡(jiǎn)單、不夠全面和實(shí)用. ①題量及題型的分布存在著(zhù)很大的隨意性，隨機組題重復率極高，同一內容題目在題型中反復出現. 出題時(shí)并未考慮各章節內容所占比例，也未體現各章節側重點(diǎn)及難易層次，總題庫量不足400 題. ②未考慮到“精通急救”是“基本急救”的連續和深化，老知識點(diǎn)重復量偏大，新知識點(diǎn)未予表現和展開(kāi). ③概念化、理論化題目所占比例較大. 如什么是“冠心病”、“腦血管意外”、“高血壓”、“體溫過(guò)低”等定義題過(guò)多，而對于臨床特征的判斷和急癥處理題目所占比例過(guò)少. ④題目表達過(guò)于直白，無(wú)需學(xué)員太多思考，不能反應學(xué)員對知識點(diǎn)的理解和掌握水平. 如是非題中“病史采集對象最好是本人”、“護理臥床病人的喂食應耐心、細心，協(xié)助病人喂食”等，答案一目了然. 今年我院航海系的學(xué)員精通急救機考通過(guò)率接近100%，除側面反應這類(lèi)學(xué)員應試考試能力較強外，也與題庫面太少，過(guò)于簡(jiǎn)單，容易記憶有關(guān).“船上醫護”題庫也暴露了與“精通急救”題庫相似的不足，新題庫使用后第一次無(wú)紙化機考，學(xué)員全部通過(guò).
3 實(shí)訓方面2012 年新課標下的醫療救護實(shí)訓，無(wú)論從項目?jì)热�，還是評估標準均趨于統一化、標準化和細化，對不同階段的醫療救護培訓課程在實(shí)訓項目和評估內容上均有不同側重和要求，一些項目在下一階段課程實(shí)訓中有進(jìn)一步鞏固和強化. 這既方便了教員有針對性和參考性指導和評估，也方便了學(xué)員能按照標準要求進(jìn)行實(shí)訓，消除了因各培訓機構因評估標準的“不統一”帶來(lái)的不公平性. 與以往實(shí)訓評估不同之處，強調了生命體征檢查及脊椎損傷搬運的重要性，Z05 課程已將“瞳孔檢查”、“血壓測量”及“脊椎損傷搬運”放入必選評估考試項目; Z06 課程也將“四大生命體征檢查”、以及“靜脈注射”放入規定實(shí)訓項目. 以往在 Z05 中要求掌握的“肌肉注射”技術(shù)，新課標中已不再要求，將此技術(shù)放在 Z06課程實(shí)訓中完成.
新課標在實(shí)訓課時(shí)數分配上，除Z01 由原來(lái) 3 課時(shí)增加到 7 課時(shí)外，其他實(shí)訓課時(shí)數沒(méi)有變化，這可能考慮到 Z01 培訓對象的文化層次和醫學(xué)基礎.4 評估方面新標準下的實(shí)訓評估實(shí)施已 2 年，實(shí)訓項目基本滿(mǎn)足了不同類(lèi)型船員院前急救的需求. 但也暴露出一些問(wèn)題，尤其體現在實(shí)踐評估環(huán)節，評估考試形式欠合理性:1) 評估時(shí)間過(guò)多占用實(shí)際操作時(shí)間. 除 Z06 課程在14 學(xué)時(shí)實(shí)操訓練后，另安排時(shí)間進(jìn)行評估考試外( 即實(shí)操訓練的 14 學(xué)時(shí)不包括評估學(xué)時(shí)) ，Z01、Z05 課程實(shí)操訓練 7 學(xué)時(shí)和 12 學(xué)時(shí)均涵蓋了評估考試課時(shí). 以每班 30 個(gè)學(xué)員，45 min 1 學(xué)時(shí)計算，Z01、Z05、Z06 評估學(xué)時(shí)可分別最長(cháng)占 4 學(xué)時(shí)( 175min) 、8 學(xué)時(shí)( 350 min) 、12 學(xué)時(shí)( 525 min) ，可見(jiàn)，Z01、Z05 評估時(shí)間占用了大部分實(shí)操課時(shí).2) 評估標準過(guò)于細化，加大了評估統分的復雜化. 新評估標準細化和具體化，雖然減少了以往評估標準及內容上不統一帶來(lái)的評估結果的差異，但也給培訓老師評估打分帶來(lái)了一定的不便. 每個(gè)課程均有四五項評估內容，每項又具體分出三四個(gè)子項分別按照4 個(gè)級別打分，最后算出總分，因此評估教師不得不將過(guò)多時(shí)間放在評估分數的統計計算上，然而海事局公布的學(xué)員最后評估成績(jì)是以“合格”、“不合格”顯示，這就意味著(zhù)教師統計出來(lái)的分數( 數字) 沒(méi)有實(shí)際意義.
如完全按照評估標準去實(shí)施評估考試，必然有種評估重于實(shí)踐的錯覺(jué). 由于學(xué)員的實(shí)際操作訓練時(shí)間縮短，無(wú)法在較短的學(xué)時(shí)內熟練掌握應有的實(shí)踐操作技能，必然影響到學(xué)員的實(shí)訓質(zhì)量.3) 評估成績(jì)不能完全反映學(xué)員的真實(shí)操作水平: 新評估標準中采用抽題卡的形式組織考試，雖然有其隨機性，但更有偶然性及運氣性. 此外，Z01、Z05 評估中沒(méi)有海事主管部門(mén)全程監督，培訓老師也是評估老師，即所謂“考培不分離”. 從目前各方反饋來(lái)看，大多數教師沒(méi)有嚴格按照新評估標準去執行，出于“情感”及“通過(guò)率”考慮，評估老師對學(xué)員評估一般“心慈手軟”. 在評估成績(jì)上采取了“象征”性打分，即以學(xué)員在整個(gè)培訓過(guò)程的綜合表現給予相應“印象”分值，甚至少部分教師撇開(kāi)學(xué)員個(gè)體表現，給予“隨意”分. 無(wú)論哪種形式給分，學(xué)員最終全部通過(guò)評估考試.在我國遠洋運輸船逐步趨于不設船醫的情況下，普及船員醫學(xué)常識和急救技能，提高應急救治能力，是維護船員的健康和生命安全，保障船舶正常運行，促進(jìn)航運貿易順利發(fā)展的根本保證.
監管部門(mén)及培訓機構在海上醫療救護培訓的政策指導，方案研究、文件制定、考評實(shí)施等方面應立足于可行性、可操作性和前瞻性. 教材應通俗實(shí)用而不失彈性，兼顧學(xué)員層次; 題庫應理論知識夠用，強調技能，提高素質(zhì); 考評應兼顧學(xué)員表現，實(shí)行“考教”分離，最終讓學(xué)員切身體會(huì )到學(xué)有所值，學(xué)了能用，學(xué)了會(huì )用的效果。
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