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科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃
日子在彈指一揮間就毫無(wú)聲息的流逝，又迎來(lái)了一個(gè)全新的起點(diǎn)，是時(shí)候開(kāi)始制定計劃了。計劃怎么寫(xiě)才能發(fā)揮它最大的作用呢？下面是小編精心整理的科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃，希望能夠幫助到大家。
科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃1
一、加強學(xué)習、提高認識、認真履行職責、提高質(zhì)量與安全意識。
全科醫護人員要加強學(xué)習，深刻領(lǐng)會(huì )《醫療事故處理條例》精神，熟悉與醫療行業(yè)有關(guān)的法律、法規，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺(jué)認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹(shù)立“質(zhì)量與安全第一”的觀(guān)點(diǎn)。
二、強化風(fēng)險管理，提高風(fēng)險意識，做到警鐘長(cháng)鳴。
要逐步強化科室的風(fēng)險管理，成立醫療護理質(zhì)量風(fēng)險基金。通過(guò)風(fēng)險管理，強化醫務(wù)人員的醫療安全意識，有效調動(dòng)醫護人員的積極性和責任心，促進(jìn)科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常組織典型案例進(jìn)行討論，做到警鐘長(cháng)鳴，ピ詒Ｕ喜∪稅踩的同時(shí)加強自我保護。
三、完善科室醫療質(zhì)量與安全體系建設，發(fā)揮科室的監督作用。
完善醫療、護理質(zhì)量管理委員會(huì )，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設，加強對醫療、護理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，及時(shí)將檢查情況反饋，同時(shí)檢查結果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續改進(jìn)醫療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監督作用，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發(fā)展相適應和配套。組織要定期召開(kāi)醫療質(zhì)量管理會(huì )議，將安全生產(chǎn)納入會(huì )議主要議程 。
四、堅持以病人為中心ト險媛涫抵蔥懈饗鉅攪乒嬲輪貧取
臨床工作要堅持以病人為中心，做到對病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務(wù)。同時(shí)要認真落實(shí)執行各項醫療核心制度，如：首診、首問(wèn)醫生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會(huì )診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書(shū)寫(xiě)基本規范與管理制度、技術(shù)準入制度、查對制度、分級護理制度、醫囑制度、交接班制度、醫患溝通制度等。通過(guò)落實(shí)制度，始終把醫療質(zhì)量、醫療安全放在醫院管理的核心。
五、加強“三基三嚴”訓練歡咸岣咭交ぜ際踔柿俊
加強醫務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓練，重點(diǎn)是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能，嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法，加強臨床能力的培訓，不斷提高醫護技術(shù)質(zhì)量。
六、重視醫療文件的內在質(zhì)量與安全。
醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過(guò)程中的原始記錄有很強的書(shū)證作用，在醫療糾紛中是進(jìn)行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據。同時(shí)醫學(xué)模式的改變對醫療文件的書(shū)寫(xiě)內容提出了新的要求，加強醫療文書(shū)的內在質(zhì)量管理避免醫療糾紛的發(fā)生。
七、正確對待家屬同意治療意見(jiàn)的簽字。
《知情同意書(shū)》的'簽訂實(shí)際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫學(xué)的風(fēng)險，另一方面醫生要針對這些風(fēng)險，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書(shū)是理解可能發(fā)生的危險，但決不是容忍醫護人員因失誤所發(fā)生的意外，醫護人員必須保持頭腦清醒フ確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時(shí)，要對家屬講清利弊，充分征求意見(jiàn)，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。
八、嚴格科室技術(shù)準入ゼ憂(yōu)懇攪浦柿靠己恕
醫護辦要加強對臨床科室開(kāi)展的新技術(shù)、新項目進(jìn)行嚴格的可行性研究、審核及風(fēng)險評估，嚴把醫療技術(shù)準入關(guān)。同時(shí)，要加強對各臨床科室進(jìn)行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現事故苗頭及時(shí)進(jìn)行堵截，以確�；颊咴卺t院能得到安全有效的醫療服務(wù)。
科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃2
一、人員組成與職責
(一)、人員組成
組長(cháng)：李玉生
組員：岳術(shù)義盧波何妮娜
(二)、科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責
1、在醫院質(zhì)量與安全管理委員會(huì )和相關(guān)職能部門(mén)的指導下，全面負責本科室的醫療、護理質(zhì)量與安全管理工作，對本科室醫療和護理質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監控。
2、根據醫院質(zhì)量與安全管理要求，結合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn)，制定本科室質(zhì)量與安全管理小組年度活動(dòng)計劃和年終總結，完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實(shí)。
3、每月至少組織一次科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節；檢查本科室診療常規、操作規范、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實(shí)情況，對存在的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，根據檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實(shí)現科室質(zhì)量的持續改進(jìn)。
4、根據醫院《保定市第二中心醫院質(zhì)量與安全管理考核方案》下達的質(zhì)量管理目標，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標與數據，并能夠熟練掌握和靈活運用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。
5、認真貫徹落實(shí)醫院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時(shí)通報醫院質(zhì)量管理信息，嚴格執行各項醫療、護理核心制度，提高醫療質(zhì)量，保障醫療安全。
6、貫徹落實(shí)國家的法律、法規及醫院的各項醫療質(zhì)量管理規章制度，對科室醫護人員進(jìn)行醫療質(zhì)量與安全教育，提高醫護人員的醫療風(fēng)險、安全責任意識以及質(zhì)量管理理論和實(shí)際操作能力。
7、每月由科室主任（護士長(cháng)）主持召開(kāi)科室質(zhì)量與安全管理活動(dòng)會(huì )，分析探討科室醫療質(zhì)量狀況、存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施，并做好會(huì )議記錄。
2、質(zhì)量管理目標
1、醫療核心制度落實(shí)率100%
2、院內急會(huì )診到位時(shí)間≤10分鐘
3、三基三嚴技術(shù)操作考核合格率100%
4、平均住院日≤15天
5、住院患者危重比≥15%
6、常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生同比下降或合理
7、臨床路徑管理按醫務(wù)科要求
8、住院?jiǎn)尾》N管理按醫務(wù)科要求
9、大額醫療費用患者病情分析率100%
10、住院超30天患者病情分析率100%
11、入出院診斷符合率≥95％
12、臨床主要診斷符合率≥60％
13、 CT檢查陽(yáng)性率≥60％
14 、MRI檢查陽(yáng)性率≥60％
15、大型X光機檢查陽(yáng)性率≥50％
16、住院危重患者搶救成功率≥80％
17、治愈好轉率≥90％
18、藥品收入占醫療總收入比例≤45％
19、住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%
20、門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%
21、抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下
22、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%
23、開(kāi)展成分輸血比例≥85％
24、輸血適應征合格率≥90％
25、營(yíng)養食堂患者就餐率≥70%
26、患者各類(lèi)知情同意書(shū)簽署率100%
27、死亡病例討論、疑難病例討論率達到100%28甲級病歷率≥90％
29、危重患者訪(fǎng)視率100%
30、住院患者隨訪(fǎng)率≥80%
31、不良事件報告率≥95%
32、各種檢查申請單合格率≥90％
33、護理核心制度落實(shí)率100%
34、急救物品完好率100%
35、病床使用率85-93%
36、基礎護理合格率≥90％
37、分級護理合格率≥90％
38、危重患者護理合格率≥90％
39、護理技術(shù)操作合格率≥95%
40、患者身份識別正確率100%
41、患者病情評估率100%
42、用藥正確率100%
43、輸血操作合格率100%
44、醫療器械消毒滅菌合格率100%
45、醫療垃圾、被服、待消毒器械轉運符合醫院要求
46、門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)合格率≥95％
47、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥90％
48、法定傳染病報告率100%
49、門(mén)診三次確診率≥90％
50、嚴格執行首診醫師負責制不無(wú)故推諉患者100%
51、門(mén)診患者滿(mǎn)意度≥90％
52、醫院感染發(fā)生率同比下降或合理
53、醫院感染現患調查實(shí)查率≥96％
54、出院患者滿(mǎn)意度≥90％
55、大型醫療設備安檢率100%
56、消防器材配置合理，維修養護及時(shí)，完好率100%
57、衛生達標95分
58、新開(kāi)展新技術(shù)、新項目不少于2項
59、人才培養：2022年送出1人外出進(jìn)修
3、落實(shí)措施：
1、組織學(xué)習并落實(shí)各項法律、法規，特別是核心制度，定期由科主任及護士長(cháng)組織將各項法律、法規及各項核心制度講解，使每個(gè)人對其有一個(gè)系統的認識并將其制度化，并定期考核。
2、落實(shí)崗位職責，由專(zhuān)人負責監督落實(shí)各項崗位責任制度的實(shí)施，并定期向李玉生主任匯報，形成獎懲措施，落實(shí)情況由李玉生主任負責監督。
3、三基三嚴培訓，由科主任督導，帶教干事?tīng)款^組織科室的三基三嚴的培訓、考核、每個(gè)月實(shí)現閉卷考試，合格率達100%，不合格者待崗。
4、掌握診療規范及操作流程，由帶教干事將和我科相關(guān)的各項診療規范及操作流程熟練掌握，統一考試，合格率達100%。
5、加強腦梗塞單病種管理，統一管理流程，應用到日常工作中，嚴格按照“缺血性腦血管病治療指南”，規范治療。
6、加強臨床路徑管理，發(fā)現問(wèn)題，制定改善計劃并監督實(shí)施，防止漏報。
7、規范抗生素合理應用，堅決執行“中華人民共和國藥品管理法”杜絕濫用抗生素，一旦查出嚴懲不貸。
8、加強病房管理，美化環(huán)境，溫馨和諧，與時(shí)俱進(jìn)。
9、加強優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作，責任制整體護理落實(shí)到位，基礎護理合格率≥90%。
10、及時(shí)上報不良事件，做到及時(shí)分析、整改，減少不良事件的發(fā)生。
11、落實(shí)藥品不良反應報告制度。認真學(xué)習藥品不良反應報告制度，及時(shí)發(fā)現、及時(shí)報告，查找原因，及時(shí)處理，杜絕醫療事故。
12、落實(shí)手衛生制度，提高醫務(wù)人員手衛生的依從性，減少院內交叉感染的發(fā)生率。
13、做好院感的管理工作，對科內感染病例及感染環(huán)節進(jìn)行監測，采取有效措施，降低本科室在醫院感染上的發(fā)病率，有流行趨勢時(shí)及時(shí)報感染辦，并積極協(xié)助處理。
14、規范醫療文件書(shū)寫(xiě)，嚴格按照衛生部、衛生廳“病歷書(shū)寫(xiě)基本規范”進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，嚴格執行三級醫師查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病例由質(zhì)控醫師進(jìn)行初評，科主任把關(guān)，達甲級病例后方可送病案室。定期抽查部分病例，對存在問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，制定嚴格的獎懲措施。
15、醫療器械管理,各個(gè)醫療器械由專(zhuān)人管理，責任到人。及時(shí)發(fā)現問(wèn)題，及時(shí)解決。
16、嚴格落實(shí)《臨床輸血技術(shù)規范》、《醫療機構臨床用血管理辦法》，指導臨床對血液制品的合理使用，對臨床嚴重的輸血反應進(jìn)行調查處理。定期組織科室醫務(wù)人員考試。
四、考核及獎懲：
1、對需進(jìn)行單病種管理、臨床路徑管理的病例，每日登記在冊，專(zhuān)人督導。
2、加強抗菌素應用的管理，發(fā)現濫用抗菌素者，給予待崗處理。
3、病房醫療質(zhì)量監控量化考核的滿(mǎn)分為100分，如檢查的各項所得總分大于70分為合格，每月定期公示。
4、平均住院日≤15天
5、住院患者危重比≥15%
6、常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生同比下降或合理
7、臨床路徑管理按醫務(wù)科要求
8、住院?jiǎn)尾》N管理按醫務(wù)科要求
9、大額醫療費用患者病情分析率100%
10、住院超30天患者病情分析率100%
11、入出院診斷符合率≥95％
12、臨床主要診斷符合率≥60％
13 、CT檢查陽(yáng)性率≥60％
14、MRI檢查陽(yáng)性率≥60％
15、大型X光機檢查陽(yáng)性率≥50％
16、住院危重患者搶救成功率≥80％
17、治愈好轉率≥90％
18、藥品收入占醫療總收入比例≤45％
19、住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%
20、門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%
21、抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下
22、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%
23、開(kāi)展成分輸血比例≥85％
24、輸血適應征合格率≥90％
25、營(yíng)養食堂患者就餐率≥70%
26、患者各類(lèi)知情同意書(shū)簽署率100%
27、死亡病例討論、疑難病例討論率達到100%28甲級病歷率≥90％
29、危重患者訪(fǎng)視率100%
30、住院患者隨訪(fǎng)率≥80%
31、不良事件報告率≥95%
32、各種檢查申請單合格率≥90％
33、護理核心制度落實(shí)率100%
34、急救物品完好率100% 35病床使用率85-93%
36、基礎護理合格率≥90％
37、分級護理合格率≥90％
38、危重患者護理合格率≥90％
39、護理技術(shù)操作合格率≥95%
40、患者身份識別正確率100%
41、患者病情評估率100%
42、用藥正確率100%
43、輸血操作合格率100%
44、醫療器械消毒滅菌合格率100%
45、醫療垃圾、被服、待消毒器械轉運符合醫院要求
46、門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)合格率≥95％
47、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥90％
48、法定傳染病報告率100%
49、門(mén)診三次確診率≥90％
50、嚴格執行首診醫師負責制不無(wú)故推諉患者100%
51、門(mén)診患者滿(mǎn)意度≥90％
52、醫院感染發(fā)生率同比下降或合理
53、醫院感染現患調查實(shí)查率≥96％
54、出院患者滿(mǎn)意度≥90％
55、大型醫療設備安檢率100%
56、消防器材配置合理，維修養護及時(shí)，完好率100%
57、衛生達標95分
58、新開(kāi)展新技術(shù)、新項目不少于2項
59、人才培養：2022年送出1人外出進(jìn)修
3、落實(shí)措施：
1、組織學(xué)習并落實(shí)各項法律、法規，特別是核心制度，定期由科主任及護士長(cháng)組織將各項法律、法規及各項核心制度講解，使每個(gè)人對其有一個(gè)系統的認識并將其制度化，并定期考核。
2、落實(shí)崗位職責，由專(zhuān)人負責監督落實(shí)各項崗位責任制度的實(shí)施，并定期向李玉生主任匯報，形成獎懲措施，落實(shí)情況由李玉生主任負責監督。
3、三基三嚴培訓，由科主任督導，帶教干事?tīng)款^組織科室的三基三嚴的培訓、考核、每個(gè)月實(shí)現閉卷考試，合格率達100%，不合格者待崗。
4、掌握診療規范及操作流程，由帶教干事將和我科相關(guān)的各項診療規范及操作流程熟練掌握，統一考試，合格率達100%。
5、加強腦梗塞單病種管理，統一管理流程，應用到日常工作中，嚴格按照“缺血性腦血管病治療指南”，規范治療。
6、加強臨床路徑管理，發(fā)現問(wèn)題，制定改善計劃并監督實(shí)施，防止漏報。
7、規范抗生素合理應用，堅決執行“中華人民共和國藥品管理法”杜絕濫用抗生素，一旦查出嚴懲不貸。
8、加強病房管理，美化環(huán)境，溫馨和諧，與時(shí)俱進(jìn)。
9、加強優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作，責任制整體護理落實(shí)到位，基礎護理合格率≥90%。
10、及時(shí)上報不良事件，做到及時(shí)分析、整改，減少不良事件的發(fā)生。
11、落實(shí)藥品不良反應報告制度。認真學(xué)習藥品不良反應報告制度，及時(shí)發(fā)現、及時(shí)報告，查找原因，及時(shí)處理，杜絕醫療事故。
12、落實(shí)手衛生制度，提高醫務(wù)人員手衛生的依從性，減少院內交叉感染的發(fā)生率。
13、做好院感的管理工作，對科內感染病例及感染環(huán)節進(jìn)行監測，采取有效措施，降低本科室在醫院感染上的發(fā)病率，有流行趨勢時(shí)及時(shí)報感染辦，并積極協(xié)助處理。
14、規范醫療文件書(shū)寫(xiě)，嚴格按照衛生部、衛生廳“病歷書(shū)寫(xiě)基本規范”進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，嚴格執行三級醫師查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病例由質(zhì)控醫師進(jìn)行初評，科主任把關(guān)，達甲級病例后方可送病案室。定期抽查部分病例，對存在問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，制定嚴格的獎懲措施。
15、醫療器械管理,各個(gè)醫療器械由專(zhuān)人管理，責任到人。及時(shí)發(fā)現問(wèn)題，及時(shí)解決。
16、嚴格落實(shí)《臨床輸血技術(shù)規范》、《醫療機構臨床用血管理辦法》，指導臨床對血液制品的合理使用，對臨床嚴重的輸血反應進(jìn)行調查處理。定期組織科室醫務(wù)人員考試。
四、考核及獎懲：
1、對需進(jìn)行單病種管理、臨床路徑管理的病例，每日登記在冊，專(zhuān)人督導。
2、加強抗菌素應用的管理，發(fā)現濫用抗菌素者，給予待崗處理。
3、病房醫療質(zhì)量監控量化考核的滿(mǎn)分為100分，如檢查的各項所得總分大于70分為合格，每月定期公示。
4、重大醫療質(zhì)量問(wèn)題按醫院有關(guān)規定視情節給予罰款，并取消當年先進(jìn)個(gè)人評審資格。
5、科室質(zhì)控小組對每位管床醫師運行病例進(jìn)行質(zhì)量監控，科室質(zhì)控員對出院病人的病例二級質(zhì)量控制。
2022年1月11日
23、開(kāi)展成分輸血比例≥85％
24、輸血適應征合格率≥90％
25、營(yíng)養食堂患者就餐率≥70%
26、患者各類(lèi)知情同意書(shū)簽署率100%
27、死亡病例討論、疑難病例討論率達到100%28甲級病歷率≥90％
29、危重患者訪(fǎng)視率100%
30、住院患者隨訪(fǎng)率≥80%
31、不良事件報告率≥95%
32、各種檢查申請單合格率≥90％
33、護理核心制度落實(shí)率100%
34、急救物品完好率100% 35病床使用率85-93%
36、基礎護理合格率≥90％
37、分級護理合格率≥90％
38、危重患者護理合格率≥90％
39、護理技術(shù)操作合格率≥95%
40、患者身份識別正確率100%
41、患者病情評估率100%
42、用藥正確率100%
43、輸血操作合格率100%
44、醫療器械消毒滅菌合格率100%
45、醫療垃圾、被服、待消毒器械轉運符合醫院要求
46、門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)合格率≥95％
47、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥90％
48、法定傳染病報告率100%
49、門(mén)診三次確診率≥90％
50、嚴格執行首診醫師負責制不無(wú)故推諉患者100%
51門(mén)診患者滿(mǎn)意度≥90％
52、醫院感染發(fā)生率同比下降或合理
53、醫院感染現患調查實(shí)查率≥96％
54、出院患者滿(mǎn)意度≥90％
55、大型醫療設備安檢率100%
56、消防器材配置合理，維修養護及時(shí)，完好率100%
57、衛生達標95分
58、新開(kāi)展新技術(shù)、新項目不少于2項
59、人才培養：2022年送出1人外出進(jìn)修
3、落實(shí)措施：
1、組織學(xué)習并落實(shí)各項法律、法規，特別是核心制度，定期由科主任及護士長(cháng)組織將各項法律、法規及各項核心制度講解，使每個(gè)人對其有一個(gè)系統的認識并將其制度化，并定期考核。
2、落實(shí)崗位職責，由專(zhuān)人負責監督落實(shí)各項崗位責任制度的.實(shí)施，并定期向李玉生主任匯報，形成獎懲措施，落實(shí)情況由李玉生主任負責監督。
3、三基三嚴培訓，由科主任督導，帶教干事?tīng)款^組織科室的三基三嚴的培訓、考核、每個(gè)月實(shí)現閉卷考試，合格率達100%，不合格者待崗。
4、掌握診療規范及操作流程，由帶教干事將和我科相關(guān)的各項診療規范及操作流程熟練掌握，統一考試，合格率達100%。
5、加強腦梗塞單病種管理，統一管理流程，應用到日常工作中，嚴格按照“缺血性腦血管病治療指南”，規范治療。
6、加強臨床路徑管理，發(fā)現問(wèn)題，制定改善計劃并監督實(shí)施，防止漏報。
7、規范抗生素合理應用，堅決執行“中華人民共和國藥品管理法”杜絕濫用抗生素，一旦查出嚴懲不貸。
8、加強病房管理，美化環(huán)境，溫馨和諧，與時(shí)俱進(jìn)。
9、加強優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作，責任制整體護理落實(shí)到位，基礎護理合格率≥90%。
10、及時(shí)上報不良事件，做到及時(shí)分析、整改，減少不良事件的發(fā)生。
11、落實(shí)藥品不良反應報告制度。認真學(xué)習藥品不良反應報告制度，及時(shí)發(fā)現、及時(shí)報告，查找原因，及時(shí)處理，杜絕醫療事故。
12、落實(shí)手衛生制度，提高醫務(wù)人員手衛生的依從性，減少院內交叉感染的發(fā)生率。
13、做好院感的管理工作，對科內感染病例及感染環(huán)節進(jìn)行監測，采取有效措施，降低本科室在醫院感染上的發(fā)病率，有流行趨勢時(shí)及時(shí)報感染辦，并積極協(xié)助處理。
14、規范醫療文件書(shū)寫(xiě)，嚴格按照衛生部、衛生廳“病歷書(shū)寫(xiě)基本規范”進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，嚴格執行三級醫師查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病例由質(zhì)控醫師進(jìn)行初評，科主任把關(guān)，達甲級病例后方可送病案室。定期抽查部分病例，對存在問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，制定嚴格的獎懲措施。
15、醫療器械管理,各個(gè)醫療器械由專(zhuān)人管理，責任到人。及時(shí)發(fā)現問(wèn)題，及時(shí)解決。
16、嚴格落實(shí)《臨床輸血技術(shù)規范》、《醫療機構臨床用血管理辦法》，指導臨床對血液制品的合理使用，對臨床嚴重的輸血反應進(jìn)行調查處理。定期組織科室醫務(wù)人員考試。
四、考核及獎懲：
1、對需進(jìn)行單病種管理、臨床路徑管理的病例，每日登記在冊，專(zhuān)人督導。
2、加強抗菌素應用的管理，發(fā)現濫用抗菌素者，給予待崗處理。
3、病房醫療質(zhì)量監控量化考核的滿(mǎn)分為100分，如檢查的各項所得總分大于70分為合格，每月定期公示。
4、重大醫療質(zhì)量問(wèn)題按醫院有關(guān)規定視情節給予罰款，并取消當年先進(jìn)個(gè)人評審資格。
5、科室質(zhì)控小組對每位管床醫師運行病例進(jìn)行質(zhì)量監控，科室質(zhì)控員對出院病人的病例二級質(zhì)量控制。
2022年1月11日
43、輸血操作合格率100%
44、醫療器械消毒滅菌合格率100%
45、醫療垃圾、被服、待消毒器械轉運符合醫院要求
46、門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)合格率≥95％
47、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥90％
48、法定傳染病報告率100%
49、門(mén)診三次確診率≥90％
50、嚴格執行首診醫師負責制不無(wú)故推諉患者100%
51、門(mén)診患者滿(mǎn)意度≥90％
52、醫院感染發(fā)生率同比下降或合理
53、醫院感染現患調查實(shí)查率≥96％
54、出院患者滿(mǎn)意度≥90％
55、大型醫療設備安檢率100%
56、消防器材配置合理，維修養護及時(shí)，完好率100%
57、衛生達標95分
58、新開(kāi)展新技術(shù)、新項目不少于2項
59、人才培養：2022年送出1人外出進(jìn)修
3、落實(shí)措施：
1、組織學(xué)習并落實(shí)各項法律、法規，特別是核心制度，定期由科主任及護士長(cháng)組織將各項法律、法規及各項核心制度講解，使每個(gè)人對其有一個(gè)系統的認識并將其制度化，并定期考核。
2、落實(shí)崗位職責，由專(zhuān)人負責監督落實(shí)各項崗位責任制度的實(shí)施，并定期向李玉生主任匯報，形成獎懲措施，落實(shí)情況由李玉生主任負責監督。
3、三基三嚴培訓，由科主任督導，帶教干事?tīng)款^組織科室的三基三嚴的培訓、考核、每個(gè)月實(shí)現閉卷考試，合格率達100%，不合格者待崗。
4、掌握診療規范及操作流程，由帶教干事將和我科相關(guān)的各項診療規范及操作流程熟練掌握，統一考試，合格率達100%。
5、加強腦梗塞單病種管理，統一管理流程，應用到日常工作中，嚴格按照“缺血性腦血管病治療指南”，規范治療。
6、加強臨床路徑管理，發(fā)現問(wèn)題，制定改善計劃并監督實(shí)施，防止漏報。
7、規范抗生素合理應用，堅決執行“中華人民共和國藥品管理法”杜絕濫用抗生素，一旦查出嚴懲不貸。
8、加強病房管理，美化環(huán)境，溫馨和諧，與時(shí)俱進(jìn)。
9、加強優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作，責任制整體護理落實(shí)到位，基礎護理合格率≥90%。
10、及時(shí)上報不良事件，做到及時(shí)分析、整改，減少不良事件的發(fā)生。
11、落實(shí)藥品不良反應報告制度。認真學(xué)習藥品不良反應報告制度，及時(shí)發(fā)現、及時(shí)報告，查找原因，及時(shí)處理，杜絕醫療事故。
12、落實(shí)手衛生制度，提高醫務(wù)人員手衛生的依從性，減少院內交叉感染的發(fā)生率。
13、做好院感的管理工作，對科內感染病例及感染環(huán)節進(jìn)行監測，采取有效措施，降低本科室在醫院感染上的發(fā)病率，有流行趨勢時(shí)及時(shí)報感染辦，并積極協(xié)助處理。
14、規范醫療文件書(shū)寫(xiě)，嚴格按照衛生部、衛生廳“病歷書(shū)寫(xiě)基本規范”進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，嚴格執行三級醫師查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病例由質(zhì)控醫師進(jìn)行初評，科主任把關(guān)，達甲級病例后方可送病案室。定期抽查部分病例，對存在問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，制定嚴格的獎懲措施。
15、醫療器械管理,各個(gè)醫療器械由專(zhuān)人管理，責任到人。及時(shí)發(fā)現問(wèn)題，及時(shí)解決。
16、嚴格落實(shí)《臨床輸血技術(shù)規范》、《醫療機構臨床用血管理辦法》，指導臨床對血液制品的合理使用，對臨床嚴重的輸血反應進(jìn)行調查處理。定期組織科室醫務(wù)人員考試。
四、考核及獎懲：
1、對需進(jìn)行單病種管理、臨床路徑管理的病例，每日登記在冊，專(zhuān)人督導。
2、加強抗菌素應用的管理，發(fā)現濫用抗菌素者，給予待崗處理。
3、病房醫療質(zhì)量監控量化考核的滿(mǎn)分為100分，如檢查的各項所得總分大于70分為合格，每月定期公示。
4、重大醫療質(zhì)量問(wèn)題按醫院有關(guān)規定視情節給予罰款，并取消當年先進(jìn)個(gè)人評審資格。
5、科室質(zhì)控小組對每位管床醫師運行病例進(jìn)行質(zhì)量監控，科室質(zhì)控員對出院病人的病例二級質(zhì)量控制。
科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃3
為進(jìn)一步完善醫院質(zhì)量與安全管理長(cháng)效機制，加強對科室質(zhì)量與安全管理，充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理小組對醫療、護理、院感質(zhì)量的督導作用，實(shí)現質(zhì)量管理部門(mén)與臨床一線(xiàn)之間質(zhì)量與安全信息的有效傳遞和溝通，全面提升科室的質(zhì)量管理水平，結合本院情況，制定本辦法。
一、適用范圍
本辦法適用于全院各臨床、醫技科室。
二、科室質(zhì)量與安全管理小組（統稱(chēng)“科室質(zhì)控小組”）
各科室質(zhì)控小組成員人數視科室具體情況自行確定�？浦魅问强剖屹|(zhì)量與安全管理第一責任人，擔任科室質(zhì)控小組組長(cháng)，成員包括：科室副主任、護士長(cháng)、副護士長(cháng)、科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò )員及其他有質(zhì)量管理能力且責任心強的人員。
三、質(zhì)控小組工作職責
1、科室是質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室質(zhì)量的第一責任者。
2、科室質(zhì)控小組在醫院質(zhì)量與安全管理委員會(huì )和相關(guān)職能部門(mén)的指導下，全面負責本科室的醫療、護理、院感質(zhì)量與安全管理工作，對本科室質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監控。
3、根據醫院質(zhì)量與安全管理要求，結合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn)，制定本科室質(zhì)控小組年度活動(dòng)計劃和年終總結，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實(shí)。
4、科室質(zhì)控小組活動(dòng)至少1次/月，全面排查和梳理質(zhì)量與安全隱患，查找漏洞、薄弱環(huán)節，檢查本科診療常規、操作規范、規章制度各級人員崗位職責的落實(shí)情況，對存在的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，根據檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實(shí)現持續改進(jìn)。
5、根據醫院下達的質(zhì)量管理目標，收集、整理和分析科室質(zhì)控相關(guān)指標與數據，并掌握和運用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。
6、結合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，按照國家診療規范，完善本科常見(jiàn)疾病診療、技術(shù)規范、藥物使用規范并組織實(shí)施，責任到人。及時(shí)通報質(zhì)量管理信息，提高醫療質(zhì)量，保障患者安全。
7、認真落實(shí)醫院質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，落實(shí)相關(guān)法律法規及各項核心制度，對科室醫護人員進(jìn)行醫療質(zhì)量與安全教育，提高醫護人員的質(zhì)量與安全意識和質(zhì)量管理能力。
8、每月由科室主任主持科室質(zhì)量與安全管理討論活動(dòng)會(huì )，分析探討科室醫療質(zhì)量狀況、存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施，并做好記錄。
9、科室質(zhì)控小組活動(dòng)情況每月上報相關(guān)職能部門(mén)與質(zhì)管辦。
四、科室質(zhì)控小組活動(dòng)內容及要求
�。ㄒ唬┗顒�(dòng)的時(shí)限：科室質(zhì)控小組除對科室的質(zhì)量與安全日常管理外，定期召開(kāi)質(zhì)量與安全管理活動(dòng)討論至少1次/月。
�。ǘ┗顒�(dòng)的形式：運用PDCA方法持續改進(jìn)質(zhì)量管理工作，采取現場(chǎng)評估、暗訪(fǎng)、抽查追蹤、訪(fǎng)視病人、查閱病歷等方式開(kāi)展活動(dòng)。
�。ㄈ┗顒�(dòng)的主要內容：
1、質(zhì)量與安全監測指標（日常工作量指標、住院患者相關(guān)指標、單病種質(zhì)量指標、合理使用抗菌藥物監測指標、醫院感染監測指標、各醫技科室專(zhuān)科質(zhì)量指標等）；
2、核心制度執行情況（醫療、護理核心制度）；
3、患者安全目標管理；
4、病案質(zhì)量管理；
5、合理用藥、合理用血、合理檢查；
6、臨床路徑及單病種管理；
7、醫療安全（不良）事件管理；
8、醫院感染管理；
9、急危重患者的管理、圍手術(shù)期患者管理、住院超過(guò)30天患者的"管理、大額醫療費用患者的管理等。
�。ㄋ模┗顒�(dòng)記錄及要求：
1、各臨床醫技科室的質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)，必須嚴格按照《三級綜合醫院評審標準（20xx年版）》中有關(guān)本科室的各項評價(jià)標準要求，認真組織開(kāi)展實(shí)施。
2、科室質(zhì)控小組活動(dòng)討論的時(shí)間必須提前一天質(zhì)管辦以便督導或參與。
3、質(zhì)控活動(dòng)討論記錄格式及字體、字號排版嚴格按照要求統一排版。
五、建立質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò )員機制
�。ㄒ唬┞�(lián)絡(luò )員產(chǎn)生：由科室主任、護士長(cháng)各指定一名熱心科室管理、熟悉科室各項業(yè)務(wù)、責任心強的醫師（技師）和護師擔任本科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò )員，并報相關(guān)職能部門(mén)和質(zhì)量管理辦公室備案。
�。ǘ┞�(lián)絡(luò )員的培訓：各科室主任、護士長(cháng)負責對科室聯(lián)絡(luò )員進(jìn)行科室日常管理工作和質(zhì)量管理小組活動(dòng)的指導和培訓，質(zhì)管辦及各相關(guān)職能部門(mén)每年度組織1—2次全院科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò )員業(yè)務(wù)能力培訓，培訓內容包括質(zhì)量與安全理念和意識的建立、科室質(zhì)量管理小組活動(dòng)的內容、活動(dòng)方式、活動(dòng)的組織、日�；顒�(dòng)的記錄等方面。
�。ㄈ┞�(lián)絡(luò )員的職責：
1、在科室主任、護士長(cháng)的`領(lǐng)導下開(kāi)展工作。
2、協(xié)助科室主任和護士長(cháng)，做好本科室各項醫療相關(guān)統計數據和指標的收集、匯總、分析工作。
3、協(xié)助科室做好醫院和本科室對質(zhì)量與安全檢查情況反饋的整理、評價(jià)、分析和整改記錄工作。
4、協(xié)助科室做好上級衛生行政部門(mén)醫療質(zhì)量與安全檢查的迎接準備、配合實(shí)施和檢查情況反饋的整理、記錄工作。
5、參與質(zhì)管辦組織的相關(guān)醫療質(zhì)量與安全檢查工作，及時(shí)將科室管理或診療活動(dòng)中存在的問(wèn)題、對醫療質(zhì)量與安全管理的意見(jiàn)或建議反饋給質(zhì)管辦。
六、獎懲辦法
�。ㄒ唬┛剖屹|(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)情況是科室主任、護士長(cháng)任期考核的重要依據。
�。ǘ⿲τ诳剖夜芾硪幏�，科室各項質(zhì)量與安全管理指標完成情況良好。綜合質(zhì)量目標管理考核成績(jì)突出，職能部門(mén)檢查成績(jì)突出，年度內無(wú)重大醫療事故或醫療糾紛、醫療差錯，科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)開(kāi)展和報送及時(shí)、內容充實(shí)且緊扣質(zhì)量與安全主題的，每年全院評選3名“優(yōu)秀科室質(zhì)控小組”和質(zhì)控聯(lián)絡(luò )員，并予以相應獎勵。
�。ㄈ⿲τ诳剖夜芾砘靵y，各項質(zhì)量與安全管理指標完成較差。綜合質(zhì)量目標管理考核成績(jì)排名靠后，職能部門(mén)檢查成績(jì)較差，年度內科室出現重大醫療事故或醫療糾紛、醫療差錯的，科室質(zhì)控小組活動(dòng)開(kāi)展和報送不及時(shí)，甚至弄虛作假的臨床、醫技科室和護理單元，取消科室、護理單元、科主任、護士長(cháng)、聯(lián)絡(luò )員年度評優(yōu)評先資格，撤銷(xiāo)科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò )員資格，由科主任、護士長(cháng)重新指定。
獻，使檢驗科工作更上一層樓。為醫院順利晉級做出自己的努力。
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