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質(zhì)量與安全管理小組工作計劃
日子如同白駒過(guò)隙，迎接我們的將是新的生活，新的挑戰，寫(xiě)一份計劃，為接下來(lái)的學(xué)習做準備吧！計劃到底怎么擬定才合適呢？以下是小編收集整理的質(zhì)量與安全管理小組工作計劃，歡迎大家分享。
質(zhì)量與安全管理小組工作計劃1
為落實(shí)醫療核心制度,確保提高我科醫療質(zhì)量和安全、保證病歷書(shū)寫(xiě)的內涵質(zhì)量及醫療指標的完成，擬定本年度醫療質(zhì)量與安全工作計劃。
一、強化思想認識，持續發(fā)展：
科主任、護士長(cháng)繼續抓好質(zhì)量管理工作,落實(shí)各項規章制度。每月召開(kāi)質(zhì)量管理委員會(huì )會(huì )議、病歷質(zhì)控小組會(huì )議、院感小組會(huì )議，護理管理小組會(huì )議，醫療安全小組會(huì )議等，規范管理、規范醫療行為.使我科每個(gè)工作崗位都能努力工作,以提高醫療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續發(fā)展。
二、明確科室醫療、主要工作指標，努力完成
1、病床使用率≥92%
2、平均住院日≤14天
3、入院三日確診率≥90％
4、術(shù)前平均住院日≤3
5、入出院診斷符合率≥95％
6、住院危重病人搶救成功率≥85%
7、手術(shù)前后診斷符合率≥90%
8、臨床與病理診斷符合率≥90%
9、三基考核合格率100%80/100
10、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥90％90/100分分以上
11、甲級病案率≥90％無(wú)丙級病歷
12、醫療設備儀器完好率≥90%
13、急救儀器藥物完好率100％
14、抗菌素使用范圍＆<60％ddd＆lt；40％，藥敏＆gt；80％,抗菌素限制使用率
�。t；50%
15、手術(shù)250臺
三、完善科室醫療質(zhì)量考評工作，實(shí)施規范化的質(zhì)量管理，制定考評標準，每月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查，做好總結反饋工作。
1、參照三級醫院評審標準及三好一滿(mǎn)意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分結果與獎金掛鉤。
2、健全、落實(shí)各種醫療制度，要求各種制度執行記錄規范，項目齊全。醫療組嚴格執行三級查房制度，入院48小時(shí)內主治醫師查房，一周內主任查房，術(shù)前、術(shù)后上級醫師查房、重病人隨時(shí)請上級醫師查房，病重自動(dòng)出院請上級查房，重病人值班醫師查房后作好病程記錄。加強知情談話(huà)制度管理，非手術(shù)病人入院內72小時(shí)談話(huà)，手術(shù)前、中、后談話(huà),植入談話(huà)，危重時(shí)隨時(shí)談，特殊診療操作、治療、用藥談話(huà)，輸血同意談話(huà)，麻醉前同意談話(huà),嚴格執行病例討論制度、會(huì )診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權限制度、交接班制度等。各科每月召開(kāi)會(huì )議，對存在問(wèn)題分析、整改、持續改進(jìn)。
四、認真做好醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)管理工作
1、強化病歷書(shū)寫(xiě)者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監控�？剖也v質(zhì)控員每月對病區進(jìn)行環(huán)節及終末病歷質(zhì)量檢查，培養每個(gè)質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時(shí)傳達到自己科內，避免同樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時(shí)間得到反饋意見(jiàn)，實(shí)時(shí)改時(shí)，起到良性循環(huán)作用。
2、抓好病歷質(zhì)量的評價(jià)、實(shí)施獎懲結合制度，科室病歷質(zhì)控員每月對病區進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問(wèn)題及乙級、丙級病歷上報質(zhì)控辦.相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時(shí)上報檢查結果，如連續不上報的則扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤.促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率,達到提高病歷質(zhì)量的目的。
3、落實(shí)病歷檢查制度，突出重點(diǎn)，每月檢查重點(diǎn)安排如下：
1月份：手術(shù)安全核查制度，麻醉實(shí)施前，手術(shù)開(kāi)始前，離開(kāi)手術(shù)室前核查，準備切開(kāi)皮膚前的核查,規范書(shū)寫(xiě)手術(shù)安全核查書(shū)。
2月份:“危急值”報告登記，護理人員及時(shí)報告醫師，醫師及時(shí)處理并記錄。3月份：對住院>30天的患者，做大查房重點(diǎn)，核查有無(wú)評價(jià)記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節等候時(shí)間的措施進(jìn)行逐一核查，落實(shí)各項措施。
4月份:輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書(shū)寫(xiě)全面，輸血前簽署患方輸血同意書(shū)，合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷，疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄。
5月份:抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫師查房記錄，病危通知書(shū)，搶救記錄等。
6月份：落實(shí)術(shù)前病情評估制度與術(shù)前討論制度。
1、在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗室資料等的評估。
2、患者術(shù)前病情的評估的重點(diǎn)范圍。
3、手術(shù)風(fēng)險評估。
4、術(shù)前準備。
5、臨床診斷、實(shí)施手術(shù)方式。
6、明確是否需要分次完成手術(shù)等。
7、檢查病歷記錄情況。
8、對相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓及培訓記錄。
7月份:①談話(huà)制度方面。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話(huà)制度,植入病例的談話(huà)，非手術(shù)病人72小時(shí)談話(huà)，患方簽字的及時(shí)性、特殊檢查、特殊治療前的談話(huà)，病情危重告知,被授權于病案簽名的一致.②第二季度討論病例疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄。
8月份：合理用藥包括抗生素專(zhuān)項治理和用藥的'情況分析及病情處置等。9月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療療計劃的內容。疑難病歷、死亡病歷討論書(shū)寫(xiě)的檢查。會(huì )診及轉診記錄及時(shí)性、完整性。
10月份:①歸檔病歷的評分②討論病歷的書(shū)寫(xiě)。
11月份：手術(shù)分級動(dòng)態(tài)管理、考核、授權等。
12月份一年來(lái)醫療質(zhì)量與管理總結,鞏固成績(jì),改正缺點(diǎn)持續改進(jìn).五、定期召開(kāi)質(zhì)管小組
會(huì )議，及時(shí)反饋，總結.每次檢查后及時(shí)反饋科主任，病歷檢查及時(shí)反饋書(shū)寫(xiě)醫師,每月檢查的存在問(wèn)題以季度書(shū)面總結報院長(cháng)，并在每季召開(kāi)質(zhì)量管理委員會(huì )會(huì )議反饋，在會(huì )上要求各位把科室存在問(wèn)題提出大家討論，提出整改方案，以持續改進(jìn)。
質(zhì)量與安全管理小組工作計劃2
為落實(shí)醫療核心制度，確保提高我科醫療質(zhì)量和安全、保證病歷書(shū)寫(xiě)的內涵質(zhì)量及醫療指標的完成，擬定本年度醫療質(zhì)量與安全工作計劃
一、強化思想認識，持續發(fā)展：
科主任、護士長(cháng)繼續抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項規章制度。每月召開(kāi)質(zhì)量管理委員會(huì )會(huì )議、病歷質(zhì)控小組會(huì )議、院感小組會(huì )議，護理管理小組會(huì )議，醫療安全小組會(huì )議等，規范管理、規范醫療行為。使我科每個(gè)工作崗位都能努力工作，以提高醫療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續發(fā)展。
二、明確科室醫療、主要工作指標，努力完成
1、病床使用率≥92%
2、平均住院日≤8天
3、入院三日確診率≥90%
4、術(shù)前平均住院日≤2天
5、入出院診斷符合率≥95%
6、住院危重病人搶救成功率≥85%
7、手術(shù)前后診斷符合率≥90%
8、臨床與病理診斷符合率≥90%
9、三基考核合格率＝100%（80/100分）
10、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥90%（90/100分分以上）
11、甲級病案率≥95%，無(wú)丙級病歷
12、醫療設備，儀器完好率≥90%
13、急救儀器，藥物完好率＝100%
14、抗菌素使用范圍≤60%，DDD≤40%,藥敏>80%,一類(lèi)切口抗菌素使用率≤30%15、手術(shù)500臺
三、完善科室醫療質(zhì)量考評工作，實(shí)施規范化的質(zhì)量管理，制定考評標準，每月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查，做好總結反饋工作。
1、參照二級甲等醫院評審標準及三好一滿(mǎn)意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。
2、健全、落實(shí)各種醫療制度，要求各種制度執行記錄規范，項目齊全。醫療組嚴格執行三級查房制度，入院48小時(shí)內主治醫師查房，一周內主任查房，術(shù)前，術(shù)后上級醫師查房，重病人隨時(shí)請上級醫師查房，病重自動(dòng)出院請上級查房，重病人值班醫師查房后作好病程記錄。加強知情談話(huà)制度管理，非手術(shù)病人入院內72小時(shí)談話(huà)，手術(shù)前、中、后談話(huà)，植入談話(huà)，危重時(shí)隨時(shí)談，特殊診療操作、治療、用藥談話(huà)，輸血同意談話(huà)，麻醉前同意談話(huà)；嚴格執行病例討論制度、會(huì )診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權限制度、交接班制度等。各科每月召開(kāi)會(huì )議，對存在問(wèn)題分析，整改，持續改進(jìn)。
四、認真做好醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)管理工作
1、強化病歷書(shū)寫(xiě)者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監控�？剖也v質(zhì)控員每月對病區進(jìn)行環(huán)節及終末病歷質(zhì)量檢查，培養每個(gè)質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時(shí)傳達到自己科內，避免同樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時(shí)間得到反饋意見(jiàn)，實(shí)時(shí)改時(shí)，起到良性循環(huán)作用。、
2、抓好病歷質(zhì)量的評價(jià)、實(shí)施獎懲結合制度科室病歷質(zhì)控員每月對病區進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問(wèn)題及乙級、丙級病歷上報質(zhì)控辦。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時(shí)上報檢查結果，如連續不上報的.則扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達到提高病歷質(zhì)量的目的。
3、落實(shí)病歷檢查制度，突出重點(diǎn)每月檢查重點(diǎn)安排如下：
1月份：合理用藥，包括抗生素專(zhuān)項治理和用藥的情況分析及病情處置等。
2月份：“危急值”報告登記，護理人員及時(shí)報告醫師，醫師及時(shí)處理并記錄，
3月份：對住院>30天的患者，做大查房重點(diǎn)，核查有無(wú)評價(jià)記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節等候時(shí)間的措施進(jìn)行逐一核查，落實(shí)各項措施。4月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書(shū)寫(xiě)全面；輸血前簽署患方輸血同意書(shū)；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。5月份：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫師查房記錄，病危通知書(shū)，搶救記錄等。
6月份：落實(shí)術(shù)前病情評估制度與術(shù)前討論制度
1、在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗室資料等的評估。
2、患者術(shù)前病情的評估的重點(diǎn)范圍
3、手術(shù)風(fēng)險評估
4、術(shù)前準備
5、臨床診斷、實(shí)施手術(shù)方式
6、明確是否需要分次完成手術(shù)等。
7、檢查病歷記錄情況
8、對相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓及培訓記錄。
7月份：①談話(huà)制度方面。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話(huà)制度，植入病例的談話(huà)，非手術(shù)病人72小時(shí)談話(huà)，患方簽字的及時(shí)性、特殊檢查、特殊治療前的談話(huà)；病情危重告知；被授權于病案簽名的一致。
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9月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療計劃的內容。疑難病歷、死亡病歷討論書(shū)寫(xiě)的檢查。會(huì )診及轉診記錄及時(shí)性、完整性。10月份：①歸檔病歷的評分；②討論病歷的書(shū)寫(xiě)。11月份：手術(shù)分級動(dòng)態(tài)管理、考核、授權等
12月份：一年來(lái)醫療質(zhì)量與管理總結，鞏固成績(jì)，改正缺點(diǎn)，持續改進(jìn)。
五、定期召開(kāi)質(zhì)管小組會(huì )議，及時(shí)反饋，總結。每次檢查后及時(shí)反饋科主任，病歷檢查及時(shí)反饋書(shū)寫(xiě)醫師，并在每季召開(kāi)質(zhì)量管理委員會(huì )會(huì )議反饋，在會(huì )上要求各位把科室存在問(wèn)題提出大家討論，提出整改方案，以持續改進(jìn)。
質(zhì)量與安全管理小組工作計劃3
一、人員組成與職責
(一)、人員組成
組長(cháng)：李玉生
組員：岳術(shù)義盧波何妮娜
(二)、科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責
1、在醫院質(zhì)量與安全管理委員會(huì )和相關(guān)職能部門(mén)的指導下，全面負責本科室的醫療、護理質(zhì)量與安全管理工作，對本科室醫療和護理質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監控。
2、根據醫院質(zhì)量與安全管理要求，結合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn)，制定本科室質(zhì)量與安全管理小組年度活動(dòng)計劃和年終總結，完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實(shí)。
3、每月至少組織一次科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節；檢查本科室診療常規、操作規范、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實(shí)情況，對存在的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，根據檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實(shí)現科室質(zhì)量的持續改進(jìn)。
4、根據醫院《保定市第二中心醫院質(zhì)量與安全管理考核方案》下達的質(zhì)量管理目標，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標與數據，并能夠熟練掌握和靈活運用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。
5、認真貫徹落實(shí)醫院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時(shí)通報醫院質(zhì)量管理信息，嚴格執行各項醫療、護理核心制度，提高醫療質(zhì)量，保障醫療安全。
6、貫徹落實(shí)國家的法律、法規及醫院的各項醫療質(zhì)量管理規章制度，對科室醫護人員進(jìn)行醫療質(zhì)量與安全教育，提高醫護人員的醫療風(fēng)險、安全責任意識以及質(zhì)量管理理論和實(shí)際操作能力。
7、每月由科室主任（護士長(cháng)）主持召開(kāi)科室質(zhì)量與安全管理活動(dòng)會(huì )，分析探討科室醫療質(zhì)量狀況、存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施，并做好會(huì )議記錄。
2、質(zhì)量管理目標
1、醫療核心制度落實(shí)率100%
2、院內急會(huì )診到位時(shí)間≤10分鐘
3、三基三嚴技術(shù)操作考核合格率100%
4、平均住院日≤15天
5、住院患者危重比≥15%
6、常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生同比下降或合理
7、臨床路徑管理按醫務(wù)科要求
8、住院?jiǎn)尾》N管理按醫務(wù)科要求
9、大額醫療費用患者病情分析率100%
10、住院超30天患者病情分析率100%
11、入出院診斷符合率≥95％
12、臨床主要診斷符合率≥60％
13、 CT檢查陽(yáng)性率≥60％
14 、MRI檢查陽(yáng)性率≥60％
15、大型X光機檢查陽(yáng)性率≥50％
16、住院危重患者搶救成功率≥80％
17、治愈好轉率≥90％
18、藥品收入占醫療總收入比例≤45％
19、住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%
20、門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%
21、抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下
22、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%
23、開(kāi)展成分輸血比例≥85％
24、輸血適應征合格率≥90％
25、營(yíng)養食堂患者就餐率≥70%
26、患者各類(lèi)知情同意書(shū)簽署率100%
27、死亡病例討論、疑難病例討論率達到100%28甲級病歷率≥90％
29、危重患者訪(fǎng)視率100%
30、住院患者隨訪(fǎng)率≥80%
31、不良事件報告率≥95%
32、各種檢查申請單合格率≥90％
33、護理核心制度落實(shí)率100%
34、急救物品完好率100%
35、病床使用率85-93%
36、基礎護理合格率≥90％
37、分級護理合格率≥90％
38、危重患者護理合格率≥90％
39、護理技術(shù)操作合格率≥95%
40、患者身份識別正確率100%
41、患者病情評估率100%
42、用藥正確率100%
43、輸血操作合格率100%
44、醫療器械消毒滅菌合格率100%
45、醫療垃圾、被服、待消毒器械轉運符合醫院要求
46、門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)合格率≥95％
47、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥90％
48、法定傳染病報告率100%
49、門(mén)診三次確診率≥90％
50、嚴格執行首診醫師負責制不無(wú)故推諉患者100%
51、門(mén)診患者滿(mǎn)意度≥90％
52、醫院感染發(fā)生率同比下降或合理
53、醫院感染現患調查實(shí)查率≥96％
54、出院患者滿(mǎn)意度≥90％
55、大型醫療設備安檢率100%
56、消防器材配置合理，維修養護及時(shí)，完好率100%
57、衛生達標95分
58、新開(kāi)展新技術(shù)、新項目不少于2項
59、人才培養：2022年送出1人外出進(jìn)修
3、落實(shí)措施：
1、組織學(xué)習并落實(shí)各項法律、法規，特別是核心制度，定期由科主任及護士長(cháng)組織將各項法律、法規及各項核心制度講解，使每個(gè)人對其有一個(gè)系統的認識并將其制度化，并定期考核。
2、落實(shí)崗位職責，由專(zhuān)人負責監督落實(shí)各項崗位責任制度的實(shí)施，并定期向李玉生主任匯報，形成獎懲措施，落實(shí)情況由李玉生主任負責監督。
3、三基三嚴培訓，由科主任督導，帶教干事?tīng)款^組織科室的三基三嚴的培訓、考核、每個(gè)月實(shí)現閉卷考試，合格率達100%，不合格者待崗。
4、掌握診療規范及操作流程，由帶教干事將和我科相關(guān)的各項診療規范及操作流程熟練掌握，統一考試，合格率達100%。
5、加強腦梗塞單病種管理，統一管理流程，應用到日常工作中，嚴格按照“缺血性腦血管病治療指南”，規范治療。
6、加強臨床路徑管理，發(fā)現問(wèn)題，制定改善計劃并監督實(shí)施，防止漏報。
7、規范抗生素合理應用，堅決執行“中華人民共和國藥品管理法”杜絕濫用抗生素，一旦查出嚴懲不貸。
8、加強病房管理，美化環(huán)境，溫馨和諧，與時(shí)俱進(jìn)。
9、加強優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作，責任制整體護理落實(shí)到位，基礎護理合格率≥90%。
10、及時(shí)上報不良事件，做到及時(shí)分析、整改，減少不良事件的發(fā)生。
11、落實(shí)藥品不良反應報告制度。認真學(xué)習藥品不良反應報告制度，及時(shí)發(fā)現、及時(shí)報告，查找原因，及時(shí)處理，杜絕醫療事故。
12、落實(shí)手衛生制度，提高醫務(wù)人員手衛生的依從性，減少院內交叉感染的發(fā)生率。
13、做好院感的管理工作，對科內感染病例及感染環(huán)節進(jìn)行監測，采取有效措施，降低本科室在醫院感染上的發(fā)病率，有流行趨勢時(shí)及時(shí)報感染辦，并積極協(xié)助處理。
14、規范醫療文件書(shū)寫(xiě)，嚴格按照衛生部、衛生廳“病歷書(shū)寫(xiě)基本規范”進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，嚴格執行三級醫師查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病例由質(zhì)控醫師進(jìn)行初評，科主任把關(guān)，達甲級病例后方可送病案室。定期抽查部分病例，對存在問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，制定嚴格的獎懲措施。
15、醫療器械管理,各個(gè)醫療器械由專(zhuān)人管理，責任到人。及時(shí)發(fā)現問(wèn)題，及時(shí)解決。
16、嚴格落實(shí)《臨床輸血技術(shù)規范》、《醫療機構臨床用血管理辦法》，指導臨床對血液制品的合理使用，對臨床嚴重的輸血反應進(jìn)行調查處理。定期組織科室醫務(wù)人員考試。
四、考核及獎懲：
1、對需進(jìn)行單病種管理、臨床路徑管理的病例，每日登記在冊，專(zhuān)人督導。
2、加強抗菌素應用的管理，發(fā)現濫用抗菌素者，給予待崗處理。
3、病房醫療質(zhì)量監控量化考核的滿(mǎn)分為100分，如檢查的各項所得總分大于70分為合格，每月定期公示。
4、平均住院日≤15天
5、住院患者危重比≥15%
6、常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生同比下降或合理
7、臨床路徑管理按醫務(wù)科要求
8、住院?jiǎn)尾》N管理按醫務(wù)科要求
9、大額醫療費用患者病情分析率100%
10、住院超30天患者病情分析率100%
11、入出院診斷符合率≥95％
12、臨床主要診斷符合率≥60％
13 、CT檢查陽(yáng)性率≥60％
14、MRI檢查陽(yáng)性率≥60％
15、大型X光機檢查陽(yáng)性率≥50％
16、住院危重患者搶救成功率≥80％
17、治愈好轉率≥90％
18、藥品收入占醫療總收入比例≤45％
19、住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%
20、門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%
21、抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下
22、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%
23、開(kāi)展成分輸血比例≥85％
24、輸血適應征合格率≥90％
25、營(yíng)養食堂患者就餐率≥70%
26、患者各類(lèi)知情同意書(shū)簽署率100%
27、死亡病例討論、疑難病例討論率達到100%28甲級病歷率≥90％
29、危重患者訪(fǎng)視率100%
30、住院患者隨訪(fǎng)率≥80%
31、不良事件報告率≥95%
32、各種檢查申請單合格率≥90％
33、護理核心制度落實(shí)率100%
34、急救物品完好率100% 35病床使用率85-93%
36、基礎護理合格率≥90％
37、分級護理合格率≥90％
38、危重患者護理合格率≥90％
39、護理技術(shù)操作合格率≥95%
40、患者身份識別正確率100%
41、患者病情評估率100%
42、用藥正確率100%
43、輸血操作合格率100%
44、醫療器械消毒滅菌合格率100%
45、醫療垃圾、被服、待消毒器械轉運符合醫院要求
46、門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)合格率≥95％
47、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥90％
48、法定傳染病報告率100%
49、門(mén)診三次確診率≥90％
50、嚴格執行首診醫師負責制不無(wú)故推諉患者100%
51、門(mén)診患者滿(mǎn)意度≥90％
52、醫院感染發(fā)生率同比下降或合理
53、醫院感染現患調查實(shí)查率≥96％
54、出院患者滿(mǎn)意度≥90％
55、大型醫療設備安檢率100%
56、消防器材配置合理，維修養護及時(shí)，完好率100%
57、衛生達標95分
58、新開(kāi)展新技術(shù)、新項目不少于2項
59、人才培養：2022年送出1人外出進(jìn)修
3、落實(shí)措施：
1、組織學(xué)習并落實(shí)各項法律、法規，特別是核心制度，定期由科主任及護士長(cháng)組織將各項法律、法規及各項核心制度講解，使每個(gè)人對其有一個(gè)系統的認識并將其制度化，并定期考核。
2、落實(shí)崗位職責，由專(zhuān)人負責監督落實(shí)各項崗位責任制度的實(shí)施，并定期向李玉生主任匯報，形成獎懲措施，落實(shí)情況由李玉生主任負責監督。
3、三基三嚴培訓，由科主任督導，帶教干事?tīng)款^組織科室的三基三嚴的培訓、考核、每個(gè)月實(shí)現閉卷考試，合格率達100%，不合格者待崗。
4、掌握診療規范及操作流程，由帶教干事將和我科相關(guān)的各項診療規范及操作流程熟練掌握，統一考試，合格率達100%。
5、加強腦梗塞單病種管理，統一管理流程，應用到日常工作中，嚴格按照“缺血性腦血管病治療指南”，規范治療。
6、加強臨床路徑管理，發(fā)現問(wèn)題，制定改善計劃并監督實(shí)施，防止漏報。
7、規范抗生素合理應用，堅決執行“中華人民共和國藥品管理法”杜絕濫用抗生素，一旦查出嚴懲不貸。
8、加強病房管理，美化環(huán)境，溫馨和諧，與時(shí)俱進(jìn)。
9、加強優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作，責任制整體護理落實(shí)到位，基礎護理合格率≥90%。
10、及時(shí)上報不良事件，做到及時(shí)分析、整改，減少不良事件的發(fā)生。
11、落實(shí)藥品不良反應報告制度。認真學(xué)習藥品不良反應報告制度，及時(shí)發(fā)現、及時(shí)報告，查找原因，及時(shí)處理，杜絕醫療事故。
12、落實(shí)手衛生制度，提高醫務(wù)人員手衛生的依從性，減少院內交叉感染的發(fā)生率。
13、做好院感的管理工作，對科內感染病例及感染環(huán)節進(jìn)行監測，采取有效措施，降低本科室在醫院感染上的發(fā)病率，有流行趨勢時(shí)及時(shí)報感染辦，并積極協(xié)助處理。
14、規范醫療文件書(shū)寫(xiě)，嚴格按照衛生部、衛生廳“病歷書(shū)寫(xiě)基本規范”進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，嚴格執行三級醫師查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病例由質(zhì)控醫師進(jìn)行初評，科主任把關(guān)，達甲級病例后方可送病案室。定期抽查部分病例，對存在問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，制定嚴格的獎懲措施。
15、醫療器械管理,各個(gè)醫療器械由專(zhuān)人管理，責任到人。及時(shí)發(fā)現問(wèn)題，及時(shí)解決。
16、嚴格落實(shí)《臨床輸血技術(shù)規范》、《醫療機構臨床用血管理辦法》，指導臨床對血液制品的`合理使用，對臨床嚴重的輸血反應進(jìn)行調查處理。定期組織科室醫務(wù)人員考試。
四、考核及獎懲：
1、對需進(jìn)行單病種管理、臨床路徑管理的病例，每日登記在冊，專(zhuān)人督導。
2、加強抗菌素應用的管理，發(fā)現濫用抗菌素者，給予待崗處理。
3、病房醫療質(zhì)量監控量化考核的滿(mǎn)分為100分，如檢查的各項所得總分大于70分為合格，每月定期公示。
4、重大醫療質(zhì)量問(wèn)題按醫院有關(guān)規定視情節給予罰款，并取消當年先進(jìn)個(gè)人評審資格。
5、科室質(zhì)控小組對每位管床醫師運行病例進(jìn)行質(zhì)量監控，科室質(zhì)控員對出院病人的病例二級質(zhì)量控制。
2022年1月11日
23、開(kāi)展成分輸血比例≥85％
24、輸血適應征合格率≥90％
25、營(yíng)養食堂患者就餐率≥70%
26、患者各類(lèi)知情同意書(shū)簽署率100%
27、死亡病例討論、疑難病例討論率達到100%28甲級病歷率≥90％
29、危重患者訪(fǎng)視率100%
30、住院患者隨訪(fǎng)率≥80%
31、不良事件報告率≥95%
32、各種檢查申請單合格率≥90％
33、護理核心制度落實(shí)率100%
34、急救物品完好率100% 35病床使用率85-93%
36、基礎護理合格率≥90％
37、分級護理合格率≥90％
38、危重患者護理合格率≥90％
39、護理技術(shù)操作合格率≥95%
40、患者身份識別正確率100%
41、患者病情評估率100%
42、用藥正確率100%
43、輸血操作合格率100%
44、醫療器械消毒滅菌合格率100%
45、醫療垃圾、被服、待消毒器械轉運符合醫院要求
46、門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)合格率≥95％
47、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥90％
48、法定傳染病報告率100%
49、門(mén)診三次確診率≥90％
50、嚴格執行首診醫師負責制不無(wú)故推諉患者100%
51門(mén)診患者滿(mǎn)意度≥90％
52、醫院感染發(fā)生率同比下降或合理
53、醫院感染現患調查實(shí)查率≥96％
54、出院患者滿(mǎn)意度≥90％
55、大型醫療設備安檢率100%
56、消防器材配置合理，維修養護及時(shí)，完好率100%
57、衛生達標95分
58、新開(kāi)展新技術(shù)、新項目不少于2項
59、人才培養：2022年送出1人外出進(jìn)修
3、落實(shí)措施：
1、組織學(xué)習并落實(shí)各項法律、法規，特別是核心制度，定期由科主任及護士長(cháng)組織將各項法律、法規及各項核心制度講解，使每個(gè)人對其有一個(gè)系統的認識并將其制度化，并定期考核。
2、落實(shí)崗位職責，由專(zhuān)人負責監督落實(shí)各項崗位責任制度的實(shí)施，并定期向李玉生主任匯報，形成獎懲措施，落實(shí)情況由李玉生主任負責監督。
3、三基三嚴培訓，由科主任督導，帶教干事?tīng)款^組織科室的三基三嚴的培訓、考核、每個(gè)月實(shí)現閉卷考試，合格率達100%，不合格者待崗。
4、掌握診療規范及操作流程，由帶教干事將和我科相關(guān)的各項診療規范及操作流程熟練掌握，統一考試，合格率達100%。
5、加強腦梗塞單病種管理，統一管理流程，應用到日常工作中，嚴格按照“缺血性腦血管病治療指南”，規范治療。
6、加強臨床路徑管理，發(fā)現問(wèn)題，制定改善計劃并監督實(shí)施，防止漏報。
7、規范抗生素合理應用，堅決執行“中華人民共和國藥品管理法”杜絕濫用抗生素，一旦查出嚴懲不貸。
8、加強病房管理，美化環(huán)境，溫馨和諧，與時(shí)俱進(jìn)。
9、加強優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作，責任制整體護理落實(shí)到位，基礎護理合格率≥90%。
10、及時(shí)上報不良事件，做到及時(shí)分析、整改，減少不良事件的發(fā)生。
11、落實(shí)藥品不良反應報告制度。認真學(xué)習藥品不良反應報告制度，及時(shí)發(fā)現、及時(shí)報告，查找原因，及時(shí)處理，杜絕醫療事故。
12、落實(shí)手衛生制度，提高醫務(wù)人員手衛生的依從性，減少院內交叉感染的發(fā)生率。
13、做好院感的管理工作，對科內感染病例及感染環(huán)節進(jìn)行監測，采取有效措施，降低本科室在醫院感染上的發(fā)病率，有流行趨勢時(shí)及時(shí)報感染辦，并積極協(xié)助處理。
14、規范醫療文件書(shū)寫(xiě)，嚴格按照衛生部、衛生廳“病歷書(shū)寫(xiě)基本規范”進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，嚴格執行三級醫師查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病例由質(zhì)控醫師進(jìn)行初評，科主任把關(guān)，達甲級病例后方可送病案室。定期抽查部分病例，對存在問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，制定嚴格的獎懲措施。
15、醫療器械管理,各個(gè)醫療器械由專(zhuān)人管理，責任到人。及時(shí)發(fā)現問(wèn)題，及時(shí)解決。
16、嚴格落實(shí)《臨床輸血技術(shù)規范》、《醫療機構臨床用血管理辦法》，指導臨床對血液制品的合理使用，對臨床嚴重的輸血反應進(jìn)行調查處理。定期組織科室醫務(wù)人員考試。
四、考核及獎懲：
1、對需進(jìn)行單病種管理、臨床路徑管理的病例，每日登記在冊，專(zhuān)人督導。
2、加強抗菌素應用的管理，發(fā)現濫用抗菌素者，給予待崗處理。
3、病房醫療質(zhì)量監控量化考核的滿(mǎn)分為100分，如檢查的各項所得總分大于70分為合格，每月定期公示。
4、重大醫療質(zhì)量問(wèn)題按醫院有關(guān)規定視情節給予罰款，并取消當年先進(jìn)個(gè)人評審資格。
5、科室質(zhì)控小組對每位管床醫師運行病例進(jìn)行質(zhì)量監控，科室質(zhì)控員對出院病人的病例二級質(zhì)量控制。
2022年1月11日
43、輸血操作合格率100%
44、醫療器械消毒滅菌合格率100%
45、醫療垃圾、被服、待消毒器械轉運符合醫院要求
46、門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)合格率≥95％
47、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥90％
48、法定傳染病報告率100%
49、門(mén)診三次確診率≥90％
50、嚴格執行首診醫師負責制不無(wú)故推諉患者100%
51、門(mén)診患者滿(mǎn)意度≥90％
52、醫院感染發(fā)生率同比下降或合理
53、醫院感染現患調查實(shí)查率≥96％
54、出院患者滿(mǎn)意度≥90％
55、大型醫療設備安檢率100%
56、消防器材配置合理，維修養護及時(shí)，完好率100%
57、衛生達標95分
58、新開(kāi)展新技術(shù)、新項目不少于2項
59、人才培養：2022年送出1人外出進(jìn)修
3、落實(shí)措施：
1、組織學(xué)習并落實(shí)各項法律、法規，特別是核心制度，定期由科主任及護士長(cháng)組織將各項法律、法規及各項核心制度講解，使每個(gè)人對其有一個(gè)系統的認識并將其制度化，并定期考核。
2、落實(shí)崗位職責，由專(zhuān)人負責監督落實(shí)各項崗位責任制度的實(shí)施，并定期向李玉生主任匯報，形成獎懲措施，落實(shí)情況由李玉生主任負責監督。
3、三基三嚴培訓，由科主任督導，帶教干事?tīng)款^組織科室的三基三嚴的培訓、考核、每個(gè)月實(shí)現閉卷考試，合格率達100%，不合格者待崗。
4、掌握診療規范及操作流程，由帶教干事將和我科相關(guān)的各項診療規范及操作流程熟練掌握，統一考試，合格率達100%。
5、加強腦梗塞單病種管理，統一管理流程，應用到日常工作中，嚴格按照“缺血性腦血管病治療指南”，規范治療。
6、加強臨床路徑管理，發(fā)現問(wèn)題，制定改善計劃并監督實(shí)施，防止漏報。
7、規范抗生素合理應用，堅決執行“中華人民共和國藥品管理法”杜絕濫用抗生素，一旦查出嚴懲不貸。
8、加強病房管理，美化環(huán)境，溫馨和諧，與時(shí)俱進(jìn)。
9、加強優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作，責任制整體護理落實(shí)到位，基礎護理合格率≥90%。
10、及時(shí)上報不良事件，做到及時(shí)分析、整改，減少不良事件的發(fā)生。
11、落實(shí)藥品不良反應報告制度。認真學(xué)習藥品不良反應報告制度，及時(shí)發(fā)現、及時(shí)報告，查找原因，及時(shí)處理，杜絕醫療事故。
12、落實(shí)手衛生制度，提高醫務(wù)人員手衛生的依從性，減少院內交叉感染的發(fā)生率。
13、做好院感的管理工作，對科內感染病例及感染環(huán)節進(jìn)行監測，采取有效措施，降低本科室在醫院感染上的發(fā)病率，有流行趨勢時(shí)及時(shí)報感染辦，并積極協(xié)助處理。
14、規范醫療文件書(shū)寫(xiě)，嚴格按照衛生部、衛生廳“病歷書(shū)寫(xiě)基本規范”進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，嚴格執行三級醫師查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病例由質(zhì)控醫師進(jìn)行初評，科主任把關(guān)，達甲級病例后方可送病案室。定期抽查部分病例，對存在問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，制定嚴格的獎懲措施。
15、醫療器械管理,各個(gè)醫療器械由專(zhuān)人管理，責任到人。及時(shí)發(fā)現問(wèn)題，及時(shí)解決。
16、嚴格落實(shí)《臨床輸血技術(shù)規范》、《醫療機構臨床用血管理辦法》，指導臨床對血液制品的合理使用，對臨床嚴重的輸血反應進(jìn)行調查處理。定期組織科室醫務(wù)人員考試。
四、考核及獎懲：
1、對需進(jìn)行單病種管理、臨床路徑管理的病例，每日登記在冊，專(zhuān)人督導。
2、加強抗菌素應用的管理，發(fā)現濫用抗菌素者，給予待崗處理。
3、病房醫療質(zhì)量監控量化考核的滿(mǎn)分為100分，如檢查的各項所得總分大于70分為合格，每月定期公示。
4、重大醫療質(zhì)量問(wèn)題按醫院有關(guān)規定視情節給予罰款，并取消當年先進(jìn)個(gè)人評審資格。
5、科室質(zhì)控小組對每位管床醫師運行病例進(jìn)行質(zhì)量監控，科室質(zhì)控員對出院病人的病例二級質(zhì)量控制。
質(zhì)量與安全管理小組工作計劃4
1.加強麻醉診療常規和操作規范，能熟練運用診療常規和操作規范指導臨床工作。
2. 合理規范的使用麻醉，質(zhì)量與安全小組督察及記錄。
3.加強員工對麻醉設備操作規程的掌握，能熟練操作麻醉設備，有使用記錄。麻醉與術(shù)中生命監護系統、空氣調節系統定期保養,有記錄,手術(shù)藥品和器材有適度儲備。
4.對醫療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫療信息要及時(shí)請示報告，增加工作的危機感和機敏性。
5.深刻領(lǐng)會(huì )“危重患者管理制度”科室應加強對危重患者的管理及觀(guān)察，處理急危重癥患者的應急反應能力.加強對“科室處理急危重癥患者的應急預案”的培訓，對預案內容進(jìn)行模擬訓練,要求熟練掌握、反應迅速，有“人員緊急替代制度"并保證聯(lián)系通訊工具暢通以便出現各種突發(fā)事件時(shí),相關(guān)人員能確保按時(shí)到位.履行各項告知程序,充分尊重患者權益。
6.知情同意書(shū)由麻醉者或上級醫師負責談話(huà)及簽發(fā)，用易于理解的語(yǔ)言解釋麻醉、處置、操作的必要性和目的及利害得失等告知內容，并記錄在同意書(shū)中，術(shù)中意外處理或改變麻醉方式時(shí)由具備資格的醫師負責向患者家屬告知；對新開(kāi)展的麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉由具備資質(zhì)的上級醫師或科主任負責告知談話(huà)。
7.術(shù)前麻醉訪(fǎng)視：接到手術(shù)通知單后，麻醉醫師應按要求進(jìn)行術(shù)前訪(fǎng)視，通過(guò)充分的術(shù)前檢查對病情進(jìn)行評估，決定適宜的麻醉方案，并記錄于病歷，由主治醫師以上人員簽字確認,確定麻醉方案時(shí)要考慮患者年齡、全身狀態(tài)，對麻醉、處置的適宜性應進(jìn)行討論，選擇最適宜的時(shí)機與麻醉方法，與患者或家屬談話(huà)，同意后簽訂手術(shù)麻醉同意書(shū)，開(kāi)出手術(shù)前用藥,并準備麻醉器械，落實(shí)查對制度,每個(gè)患者外科手術(shù)時(shí)必須有麻醉方案（計劃)，重點(diǎn)是全麻、危重患者、新開(kāi)展手術(shù)及特殊患者。
8.術(shù)中管理:術(shù)中應監測患者生理狀態(tài)，進(jìn)行麻醉效果評定，發(fā)生意外狀況及改變麻醉方式要按規定流程進(jìn)行，要由具備資格的醫師負責談話(huà),落實(shí)查對制度。
9.術(shù)后隨訪(fǎng)：麻醉師對患者術(shù)后麻醉復蘇階段的生理狀態(tài)進(jìn)行監測，對蘇醒的判斷有具體判斷基本標準（意識狀態(tài)、血壓、呼吸狀態(tài)等），應按規定時(shí)限去病區查看手術(shù)患者，并向責任護士交待注意事項，防止發(fā)生麻醉并發(fā)癥，并做記錄。
10.加強對麻醉、精神性藥品按國家有關(guān)規定進(jìn)行管理與儲存，做到“三專(zhuān)”管理（專(zhuān)人、專(zhuān)柜、專(zhuān)冊、專(zhuān)用處方管理）有嚴格的使用管理規范與程序。
11.對員工進(jìn)行心肺復蘇、“五機”“八包”等急救操作培訓，做到知識不斷更新，做到知曉掌握。落實(shí)“住院醫師規范化培訓方案”，有計劃,有記錄。
12.醫護人員熟悉《醫療事故處理條例》的內容要求,落實(shí)“科室防范醫療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”。
1）交待術(shù)前禁食、禁水,術(shù)前用藥，更衣，小便等。
2）與患者說(shuō)明麻醉的基本過(guò)程和入室后將要進(jìn)行的各種操作，術(shù)后與麻醉相關(guān)的感覺(jué)和注意事項。特別要強調具體麻醉方法由麻醉手術(shù)科醫師根據病情和手術(shù)的'要求決定，而且術(shù)中可能根據病情和手術(shù)變化而改變麻醉方法。
3）向患者解釋麻醉手術(shù)科醫師職責，鼓勵病人提問(wèn)并熱情解答之。
4）向患者家屬或/和患者講述真實(shí)的病情，麻醉方案、替代方案、可能的麻醉并發(fā)癥、可能使用的麻醉方法.
5）講明術(shù)后鎮痛的必要性、優(yōu)缺點(diǎn)、可能的價(jià)格,并將鎮痛裝置未列入醫保的項目進(jìn)行說(shuō)明.
6）住院醫師應請患者或家屬簽署麻醉知情同意書(shū),講解所列內容的含義。（詳見(jiàn)麻醉知情同意書(shū)簽寫(xiě)規定）
13.住院醫師如對手術(shù)方案或其他外科有關(guān)問(wèn)題有疑問(wèn)應與外科醫師討論和詢(xún)問(wèn),必要時(shí)寫(xiě)下病程記錄。住院醫師必須仔細填寫(xiě)麻醉前訪(fǎng)視記錄單，對每項都應填寫(xiě)（陰性者填寫(xiě)負號），不得遺漏，必須當天填好，并應將每位病人的情況于當晚9時(shí)前通過(guò)面談或電話(huà)按下列順序匯報給自己所屬的上級醫師：一般情況，包括性別、年齡、體重、診斷、手術(shù)方案、術(shù)者、病史、生命體征、體檢、實(shí)驗室檢查、總體評估、術(shù)前用藥等，并匯報和請示第二天的麻醉方案和特殊準備措施，主治醫師應借此機會(huì )對住院醫師進(jìn)行教學(xué)。
14.主治醫師必須在第二天實(shí)施麻醉前確認麻醉知情同意書(shū)已簽字,認真檢查麻醉前訪(fǎng)視記錄單并簽字，主治醫師應借此機會(huì )對住院醫師進(jìn)行教學(xué)。
15.新到住院醫師或進(jìn)修醫師進(jìn)入臨床后,每月對麻醉前訪(fǎng)視記錄單評審一次。連續三個(gè)月連續三次均不能達標的進(jìn)修醫師應退回，本院住院醫師不準進(jìn)入下一站輪轉。
�。ㄒ唬┞樽碇橥鈺�(shū)簽寫(xiě)和審核的規定
1、任何麻醉必須具備麻醉知情同意書(shū)，否則不能進(jìn)行麻醉操作。
2、麻醉知情同意書(shū)簽寫(xiě)程序：
1)麻醉手術(shù)科臨床主管醫師安排好第二天的擇期手術(shù)后，麻醉手術(shù)科醫師（一般為住院醫師）根據安排的手術(shù)填寫(xiě)麻醉知情同意書(shū)，到相關(guān)病房看病人，交待有關(guān)問(wèn)題，簽寫(xiě)知情同意書(shū)（包括簽名,關(guān)系和日期），并將簽好的同意書(shū)放入病歷。如有特殊情況或高風(fēng)險，一定要在同意書(shū)上再次文字強調，并要求家屬就這項情況專(zhuān)門(mén)簽字.
2）擇期手術(shù)麻醉手術(shù)科醫師術(shù)前看病人時(shí),如果病人和家屬均不在病房或病人尚未入院,可將麻醉知情同意書(shū)放入病歷內，并通知值班護士或管床外科醫師;如果病人在,家屬不在，可將麻醉知情同意書(shū)交與病人，囑其家屬來(lái)后仔細閱讀后鑒字，如有疑問(wèn)可打電話(huà)咨詢(xún)當日值班醫師，或第二天到麻醉手術(shù)科找有關(guān)醫師咨詢(xún)。一定要向病人家屬交代，麻醉手術(shù)科醫師根據病情和手術(shù)的需要決定和改變麻醉方法和方案.
3）如果手術(shù)病人要求術(shù)后鎮痛，需在麻醉知情同意書(shū)上有關(guān)位置簽字；非手術(shù)病人要求鎮痛，無(wú)論住院或門(mén)診病人，均需簽麻醉知情同意書(shū)。
4)每日值班人員接到急診手術(shù)通知單后，應立即到有關(guān)病房看病人,簽麻醉知情同意書(shū)；緊急情況下，可一邊準備搶救病人，一邊通知病人家屬到手術(shù)室簽麻醉知情同意書(shū);如果病人沒(méi)有家屬簽字,需立即通知院總值班備案；急診搶救插管、放射科、門(mén)診等基礎麻醉或門(mén)診手術(shù)麻醉，必須簽好麻醉知情同意書(shū)后才能操作。
3、麻醉知情同意書(shū)的審核：
麻醉手術(shù)科主治醫師進(jìn)入手術(shù)間后,再次檢查麻醉知情同意書(shū)中所有項目,核對無(wú)誤，并確認病人或家屬簽字后才能進(jìn)行麻醉。
4、臨床工作中主治醫師與住院醫師的關(guān)系：
住院醫師每日的臨床工作向主管的主治醫師負責，如對病人的處理有不同意見(jiàn)可向主治醫師提出,但必須無(wú)條件服從主治醫師的處置意見(jiàn)；對病人出現的病情變化密切觀(guān)察，及時(shí)匯報。在這種情況下病人出現任何問(wèn)題由主治醫師負責。如果住院醫師不及時(shí)匯報病情，或擅自處理，或違反主治醫師指示處理病人，出現任何問(wèn)題由住院醫師負全責。有行醫執照的住院醫師不能單獨留下無(wú)執照的醫師觀(guān)察和處理病人。
在臨床麻醉工作中,下列時(shí)間1-5項主治醫師原則上必須在病人身邊；6—8項主治醫師必須在住院醫師明確的地點(diǎn),且能在30秒內趕到病人身邊。在下列情況發(fā)生前，住院醫師應預計時(shí)間并提前通知主治醫師:
�。�1)全麻誘導、神經(jīng)阻滯和中心靜脈穿刺置管;
�。�2）大血管和重要血管的阻斷和開(kāi)放;
�。�3）雙腔管換管，氣管或喉罩拔管;
�。�4）術(shù)后換床和轉運病人到pacu和icu；
(5)住院醫師要求和住院醫師出手術(shù)間。
�。�6）硬膜外實(shí)驗量期間；
�。�7）特殊復雜體位變化;
�。�8）體外循環(huán)轉機至停跳，開(kāi)放主動(dòng)脈到給魚(yú)精蛋白；
�。ǘ┞樽砗笤L(fǎng)視制度
1、一般應在術(shù)后24小時(shí)內對麻醉后病人進(jìn)行首次隨訪(fǎng),特殊病人特殊情況隨時(shí)加強隨訪(fǎng)，以了解麻醉后醫囑執行情況和有關(guān)麻醉并發(fā)癥等。
2、將隨訪(fǎng)結果詳細記錄在麻醉后隨訪(fǎng)記錄上，必要時(shí)在病程記錄上記述，術(shù)中或術(shù)后發(fā)生任何與麻醉有關(guān)的問(wèn)題或病情不穩定或有特殊情況者必須隨訪(fǎng).術(shù)后1-3天，對神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化和泌尿系統進(jìn)行逐項觀(guān)察，如發(fā)現并發(fā)癥，應繼續隨訪(fǎng)記錄，并判斷是否與麻醉有關(guān)：
(1）、神經(jīng)系統:頭痛,感覺(jué)異常,意識狀態(tài)
(2）、呼吸系統:氣管插管后并發(fā)癥，呼吸系統感染
(3）、循環(huán)系統：有無(wú)術(shù)后休克,心律失常，心絞痛等
(4)、消化系統：惡心，嘔吐，腹脹等
�。�5）、泌尿系統：有無(wú)少尿,尿閉，血尿或尿潴留，原因多與低血壓，血型不合輸血和藥物損害有關(guān),均需記錄，并觀(guān)察其治療效果。3、遇與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥，應會(huì )同經(jīng)治醫師共同處理或提出處理意見(jiàn),隨訪(fǎng)至情況好轉。
3、發(fā)現麻醉后嚴重并發(fā)癥，必須在科內進(jìn)行討論，分析原因。
一、計劃目標:
1、保持麻醉前訪(fǎng)視和麻醉后隨訪(fǎng)合格率100%。
2、擴大術(shù)后疼痛治療范圍,加強醫護管理,優(yōu)化藥物配比,降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率.
3、繼續進(jìn)行麻醉效果和輸血效果統計分析.
二、具體措施：
1、第一季度在科室內再次組織學(xué)習相關(guān)制度。2、繼續執行麻醉前訪(fǎng)視和麻醉后隨訪(fǎng)工作標準用語(yǔ)和標準文字提示標識，對于患者不在病房的情況實(shí)行床邊留放溫馨提示卡，以便于醫患溝通.
4、管理措施：前一天所有正常上班人員,必須完成麻醉前訪(fǎng)視；休息人員由住院總安排有資質(zhì)人員替代完成.有特殊情況須向主麻醫師及時(shí)匯報，并完成相關(guān)準備。麻醉后隨訪(fǎng)由經(jīng)過(guò)培訓的麻醉護士集中完成，并在晨會(huì )上進(jìn)行討論分析。
5、組織各手術(shù)科室醫護人員開(kāi)展術(shù)后疼痛管理知識培訓.
6、麻醉手術(shù)科醫師訪(fǎng)視病人時(shí)根據患者病情及手術(shù)方式主動(dòng)與患者及家屬交代術(shù)后疼痛治療相關(guān)知識.
7、科室內結合術(shù)后疼痛效果反饋及時(shí)調整相關(guān)藥物配比，不斷降低不良反應和并發(fā)癥的發(fā)生率。
8、適時(shí)推出急性疼痛護理記錄單,由病房護士負責臨床護理觀(guān)察，出現問(wèn)題請示管床醫師或麻醉科醫師,并及時(shí)執行醫囑，更大程度提高術(shù)后疼痛管理質(zhì)量。
9、定期組織科室醫師學(xué)習麻醉效果評價(jià)標準，及時(shí)反饋評價(jià)過(guò)程中出現的問(wèn)題，并升級改進(jìn)麻醉信息管理系統中麻醉效果評價(jià)板塊，提高麻醉效果評價(jià)的有效性和準確性.
10、定期組織科室醫師學(xué)習臨床輸血管理規范,開(kāi)展多途徑容量管理及自體血回輸等，嚴格登記麻醉信息管理系統中輸血管理評價(jià)板塊，輸血前后進(jìn)行床邊血氣檢測，確保手術(shù)麻醉過(guò)程中輸血合理有效。
質(zhì)量與安全管理小組工作計劃5
一、加強組建醫療質(zhì)量辦公室隊伍，完善各項醫療質(zhì)量制度和考核標準。
建立完善的質(zhì)量管理體系，規范醫療行為是核心。建立符合醫院實(shí)際的質(zhì)量管理體系，醫院組建成立以常務(wù)副院長(cháng)、醫務(wù)科和各臨床科室為成員的質(zhì)量管理委員會(huì )和質(zhì)量控制考核領(lǐng)導小組，負責全院質(zhì)量管理工作。全院形成了主要領(lǐng)導親自抓；分管領(lǐng)導具體抓；職能科室天天抓；臨床科室時(shí)時(shí)抓的醫療質(zhì)量、醫療安全管理的格局。加強臨床路徑管理，通過(guò)試用期開(kāi)展的醫療業(yè)務(wù)管理，努力提高醫療質(zhì)量，確保醫療安全為目標的全方位質(zhì)量管理工作。
二、加強醫療質(zhì)量管理，保證和提高醫療服務(wù)質(zhì)量。
醫療質(zhì)量管理是醫院管理的核心，提高醫療質(zhì)量是管理醫院根本目的。醫療質(zhì)量是醫院的生命線(xiàn)，在完善醫療管理制度的基礎上，把減少醫療質(zhì)量缺陷，及時(shí)排查、消除醫療安全隱患，減少醫療事故爭議，杜絕醫療事故當作重中之重的工作。嚴把醫療質(zhì)量關(guān)，要求各科室嚴格執行各項規章制度，規范診療行為，堅持首診負責制、三級查房制、疑難病人會(huì )診、重危病人及術(shù)前術(shù)后討論制度。增強責任意識，注重醫療活動(dòng)中的動(dòng)態(tài)分析，做好各種防范措施，防患于未然。針對當前患者對醫療知情權要求的提高，完善各項告知制度。加強質(zhì)控管理，住院病歷書(shū)寫(xiě)按衛生部印發(fā)《病歷書(shū)寫(xiě)規范》、《電子病歷基本規范（試行）》、《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》和評分標準執行，處方書(shū)寫(xiě)按《處方管理辦法》執行。
三、根據試用期內實(shí)際操作發(fā)現的問(wèn)題，優(yōu)化醫療服務(wù)流程以提高醫療質(zhì)量的基礎。
科室、服務(wù)標識規范、清楚、醒目、易懂。堅持以病人為中心，在優(yōu)化醫療流程，方便病人就醫上下功夫，求實(shí)效，增強服務(wù)意識，優(yōu)化發(fā)展環(huán)境，努力為病人提供溫馨、便捷、優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)。
四、實(shí)施醫療質(zhì)量、醫療安全教育，是加強醫療質(zhì)量的基礎。
加強全院醫務(wù)人員的素質(zhì)教育使醫院全體職工具有正確的人生觀(guān)、價(jià)值觀(guān)、職業(yè)道德觀(guān)；需要強烈的責任感、事業(yè)心、同情心；樹(shù)立牢固的醫療質(zhì)量、醫療安全意識；在院內全面開(kāi)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和“安全就是的節約，事故就是的浪費”活動(dòng)，激發(fā)職工比學(xué)習、講奉獻的敬業(yè)精神，形成比、學(xué)、趕、超的良好氛圍。配合醫務(wù)科、科教科對全院醫務(wù)人員進(jìn)行“三基三嚴”教育和培訓。
醫療質(zhì)量與安全管理小組工作計劃2
一、逐步完善質(zhì)量控制中心組織機構建設體系，建立健全質(zhì)量評審標準
�。ㄒ唬┏闪⑼晟瀑|(zhì)控中心專(zhuān)家組。
�。ǘ﹨f(xié)助各地建立醫療質(zhì)量控制分中心。
按照衛生部《醫療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》及《四川省衛生廳關(guān)于構建全省醫療質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò )的通知》的要求，完善各地市州的兒科質(zhì)控分中心的建設，全面有效開(kāi)展兒科的質(zhì)量控制工作。
�。ㄈ┢鸩菟拇ㄊ嚎瀑|(zhì)控標準。
逐步完成對新生兒、小兒傳染病、小兒消化、小兒呼吸、小兒心臟病、小兒腎病、小兒血液病、小兒神經(jīng)病、小兒內分泌、小兒遺傳病、小兒免疫等11個(gè)專(zhuān)業(yè)疾病起草質(zhì)控標準，制定完善兒科醫療質(zhì)量管理與控制標準；努力建設一支全省的大兒科團隊；為0—18周歲兒童的健康保駕護航。
二、對全省兒科的'管理、質(zhì)控、運作進(jìn)行調研，采用多形式進(jìn)行現場(chǎng)督導檢查
全面梳理全省兒科專(zhuān)業(yè)、學(xué)科發(fā)展及人才隊伍、診療技術(shù)水平及能力現狀；開(kāi)展疾病譜調查，如兒童腎病綜合征發(fā)病情況調查等，為衛生行政主管部門(mén)及政府決策提供依據；完成20xx質(zhì)控信息收集、匯總、分析、評價(jià)、反饋、指導糾偏相關(guān)舉措或方法；省兒科質(zhì)控中心專(zhuān)家將會(huì )同分中心專(zhuān)家到各地市州對全省各相關(guān)醫療機構檢查指導兒科開(kāi)展質(zhì)控工作情況進(jìn)行抽查，找出存在問(wèn)題，提出改進(jìn)方法；為醫院等級評審及評價(jià)提供日常監控結果數據。
三、加強技術(shù)隊伍人才建設，全面實(shí)施開(kāi)展各項技術(shù)培訓工作
1。舉辦專(zhuān)家組成員培訓會(huì )議，加強對基層醫療機構的指導培訓工作規范化。20xx年，四川省兒科質(zhì)量控制中心擬召開(kāi)不少于2次的省中心專(zhuān)家組會(huì )議，加強對基層醫療機構的指導培訓工作規范化。
2。編制四川省兒科質(zhì)量控制中心培訓教材。根據培訓目標，編寫(xiě)1本有關(guān)《新生兒疾病診療培訓》的教材，結合教材內容對相關(guān)人員進(jìn)行培訓。
3。對四川省兒科質(zhì)量控制中心成員進(jìn)行培訓。借助國家及省繼續醫學(xué)教育項目，以省中心為平臺為全省兒科科室規范化建設，適宜技術(shù)推廣，新技術(shù)介紹等開(kāi)展培訓；為規范和提高兒科醫護人員對新生兒疾病的診療水平，中心今年目標是加強及規范新生兒科的建設、管理、疾病診療等做專(zhuān)題培訓。
四、建立和完善醫療質(zhì)量控制中心工作信息化系統建設工作
�。ㄒ唬╅_(kāi)展相關(guān)疾病信息上報。
逐步建立兒科診療病例信息報送工作制度，指定專(zhuān)人負責信息報告、錄入等工作，并為信息上報提供必要的設備技術(shù)條件；中心將對我省上報的兒科相關(guān)疾病質(zhì)控信息進(jìn)行收集整理、統計、分析、評估反饋、指導糾偏相關(guān)舉措或方法，同時(shí)，質(zhì)控中心要加強對醫療機構的技術(shù)指導，將信息報送的及時(shí)性、完整性和安全性作為醫療機構兒科診療醫療質(zhì)量控制的重要指標；為醫院等級評審及評價(jià)提供日常監控結果數據。
�。ǘ┙⑨t療質(zhì)控中心不良事件信息報告系統。
逐步建立醫療質(zhì)控中心不良事件信息報告系統，充分利用醫療質(zhì)控中心不良事件信息報告系統這個(gè)平臺，交流和分享風(fēng)險防范經(jīng)驗，增強風(fēng)險防范意識，提高風(fēng)險防范能力，最終實(shí)現保障患者健康和醫療安全的目標。
�。ㄈ┩晟瀑|(zhì)控中心信息化建設，搭建信息化溝通交流平臺。
利用已建成的四川省兒科質(zhì)控中心網(wǎng)站，擴大全省兒科質(zhì)控的宣傳力度，利用網(wǎng)絡(luò )的便捷性和開(kāi)放性，將培訓課件、相關(guān)表格等資料掛網(wǎng)，加強與分中心交流聯(lián)系，同時(shí)繼續完善兒科質(zhì)控中心網(wǎng)絡(luò )建設，開(kāi)通疑難疾病遠程會(huì )診通道，組織專(zhuān)家開(kāi)展多種形式的適宜技術(shù)推廣講座、查房、疑難病人討論、死亡病例討論等，切實(shí)提高醫療質(zhì)量保證醫療安全。
五、其他工作
協(xié)助及支持各地市州建設兒科，推動(dòng)建設省或市級的臨床重點(diǎn)專(zhuān)科。抄送：國家衛生和計劃生育委員會(huì )醫政司、醫管司，省中醫藥管理局，省衛生執法監督總隊，各省級臨床質(zhì)量控制中心，省八一康復中心。
醫療質(zhì)量與安全管理小組工作計劃3
在院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )領(lǐng)導和監督下，根據醫院《醫療質(zhì)量與醫療安全管理和持續改進(jìn)方案》參照衛生部《20xx年三級專(zhuān)科醫院評審標準實(shí)施細則》，制定本科醫療質(zhì)量安全管理持續改進(jìn)計劃和管理目標。
一、科室管理：
1、成立科室質(zhì)控小組，有分工、責任到人。每月不少于一次質(zhì)控活動(dòng)，對科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節進(jìn)行檢查監控，并按要求填寫(xiě)門(mén)診科室質(zhì)控記錄。
2、定期召開(kāi)質(zhì)控小組會(huì )議，研究科室質(zhì)量與安全工作，確保醫療安全。
3、按科室實(shí)際情況制定工作計劃，按時(shí)完成計劃，不斷提高醫療質(zhì)量達到強化質(zhì)量與安全意識。
4、按科主任手冊、護士長(cháng)手冊項目要求按時(shí)填寫(xiě)。
二、醫療質(zhì)量管理目標
1、嚴格執行首診醫師負責制。
2、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規范、準確，甲級病歷≥90%。
3、詢(xún)問(wèn)病史詳細，物理檢查認真，要有初步診斷。
4、合理檢查、合理用藥；具體用藥在病歷中記載。
5、藥物用法、用量、療程和配伍合理。
6、處方書(shū)寫(xiě)規范合格，合格率≥95%。
7、第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：
A、請上級醫師診查；
B、收住院或和病人進(jìn)行有效的病情溝通。
8、第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：
A、收住院；
B、患者拒絕住院需履行簽字手續。
9、按專(zhuān)科收治病人。
10、病人做檢查未歸時(shí)，醫生不能離崗與下班。如有急事必須離開(kāi)時(shí)，向門(mén)診部報告，安排相關(guān)人員接診處理。
11、做好門(mén)診日志登記工作。
12、傳染病上報率100%
13、科室人員“三基”考核參考率、合格率達100%
質(zhì)量與安全管理小組工作計劃6
為落實(shí)醫療核心制度，確保提高我科醫療質(zhì)量和安全、保證病歷書(shū)寫(xiě)的`內涵質(zhì)量及醫療指標的完成，擬定本年度醫療質(zhì)量與安全工作計劃：
一、強化思想認識，持續發(fā)展：
科主任、護士長(cháng)繼續抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項規章制度。每月召開(kāi)質(zhì)量管理委員會(huì )會(huì )議、病歷質(zhì)控小組會(huì )議、院感小組會(huì )議，護理管理小組會(huì )議，醫療安全小組會(huì )議等，規范管理、規范醫療行為。使我科每個(gè)工作崗位都能努力工作，以提高醫療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續發(fā)展。
二、明確科室醫療、主要工作指標，努力完成
1、病床使用率≥92%。
2、平均住院日≤14天。
3、入院三日確診率≥90%。
4、術(shù)前平均住院日≤3。
5、入出院診斷符合率≥95%。
6、住院危重病人搶救成功率≥85%。
7、手術(shù)前后診斷符合率≥90%。
8、臨床與病理診斷符合率≥90%。
9、三基考核合格率＝100%（80/100分）。
10、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥90%（90/100分分以上）。
11、甲級病案率≥90%，無(wú)丙級病歷。
12、醫療設備，儀器完好率≥90%。
13、急救儀器，藥物完好率＝100%。
14、抗菌素使用范圍60%，DDD40%，藥敏80%，抗菌素限制使用率50%。
15、手術(shù)720臺。
三、完善科室醫療質(zhì)量考評工作，實(shí)施規范化的質(zhì)量管理，制定考評標準，每月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查，做好總結反饋工作。
1、參照二級醫院評審標準及三好一滿(mǎn)意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。
2、健全、落實(shí)各種醫療制度，要求各種制度執行記錄規范，項目齊全。醫療組嚴格執行三級查房制度，入院48小時(shí)內主治醫師查房，一周內主任查房，術(shù)前，術(shù)后上級醫師查房，重病人隨時(shí)請上級醫師查房，病重自動(dòng)出院請上級查房，重病人值班醫師查房后作好病程記錄。加強知情談話(huà)制度管理，非手術(shù)病人入院內72小時(shí)談話(huà)，手術(shù)前、中、后談話(huà)，植入談話(huà)，危重時(shí)隨時(shí)談，特殊診療操作、治療、用藥談話(huà)，輸血同意談話(huà)，麻醉前同意談話(huà)；嚴格執行病例討論制度、會(huì )診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權限制度、交接班制度等。各科每月召開(kāi)會(huì )議，對存在問(wèn)題分析，整改，持續改進(jìn)。
質(zhì)量與安全管理小組工作計劃7
一、加強學(xué)習，提高認識，認真履行職責，提高質(zhì)量與安全意識。
全科醫護人員要加強學(xué)習，深刻領(lǐng)會(huì )《醫療事故處理條例》精神，熟悉與醫療行業(yè)有關(guān)的法律、法規，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺(jué)認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹(shù)立“質(zhì)量與安全第一”的觀(guān)點(diǎn)。
二、強化風(fēng)險管理，提高風(fēng)險意識，做到警鐘長(cháng)鳴。
要逐步強化科室的風(fēng)險管理，成立醫療護理質(zhì)量風(fēng)險基金。通過(guò)風(fēng)險管理，強化醫務(wù)人員的醫療安全意識，有效調動(dòng)醫護人員的積極性和責任心，促進(jìn)科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常組織典型案例進(jìn)行討論，做到警鐘長(cháng)鳴，在保障病人安全的同時(shí)加強自我保護。
三、完善科室醫療質(zhì)量與安全體系建設，發(fā)揮科室的監督作用。
完善醫療、護理質(zhì)量管理委員會(huì )，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設，加強對醫療、護理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，及時(shí)將檢查情況反饋，同時(shí)檢查結果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續改進(jìn)醫療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監督作用，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發(fā)展相適應和配套。組織要定期召開(kāi)醫療質(zhì)量管理會(huì )議，將安全生產(chǎn)納入會(huì )議主要議程
四、堅持以病人為中心，認真落實(shí)執行各項醫療規章制度。
臨床工作要堅持以病人為中心，做到對精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的`服務(wù)。同時(shí)要認真落實(shí)執行各項醫療核心制度，如：首診、首問(wèn)醫生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會(huì )診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書(shū)寫(xiě)基本規范與管理制度、技術(shù)準入制度、查對制度、分級護理制度、醫囑制度、交接班制度、醫患溝通制度等，通過(guò)落實(shí)制度，始終把醫療質(zhì)量、醫療安全放在醫院管理的核心。
五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫護技術(shù)質(zhì)量。
加強醫務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓練，重點(diǎn)是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫護技術(shù)質(zhì)量。
六、重視醫療文件的內在質(zhì)量與安全。
醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過(guò)程中的原始記錄，有很強的書(shū)證作用；在醫療糾紛中，是進(jìn)行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據。同時(shí)醫學(xué)模式的改變，對醫療文件的書(shū)寫(xiě)內容提出了新的要求，加強醫療文書(shū)的內在質(zhì)量管理，避免醫療糾紛的發(fā)生。
七、正確對待家屬同意治療意見(jiàn)的簽字。
《知情同意書(shū)》的簽訂實(shí)際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫學(xué)的風(fēng)險，另一方面醫生要針對這些風(fēng)險，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書(shū)是理解可能發(fā)生的危險，但決不是容忍醫護人員因失誤所發(fā)生的意外，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時(shí)，要對家屬講清利弊，充分征求意見(jiàn)，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。
八、嚴格科室技術(shù)準入，加強醫療質(zhì)量考核。
醫護辦要加強對臨床科室開(kāi)展的新技術(shù)、新項目進(jìn)行嚴格的可行性研究、審核及風(fēng)險評估，嚴把醫療技術(shù)準入關(guān)。同時(shí)，要加強對各臨床科室進(jìn)行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現事故苗頭及時(shí)進(jìn)行堵截，以確�；颊咴卺t院能得到安全有效的醫療服務(wù)。
質(zhì)量與安全管理小組工作計劃8
一、加強學(xué)習、提高認識、認真履行職責、提高質(zhì)量與安全意識。
全科醫護人員要加強學(xué)習，深刻領(lǐng)會(huì )《醫療事故處理條例》精神，熟悉與醫療行業(yè)有關(guān)的法律、法規，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺(jué)認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹(shù)立“質(zhì)量與安全第一”的觀(guān)點(diǎn)。
二、強化風(fēng)險管理，提高風(fēng)險意識，做到警鐘長(cháng)鳴。
要逐步強化科室的風(fēng)險管理，成立醫療護理質(zhì)量風(fēng)險基金。通過(guò)風(fēng)險管理，強化醫務(wù)人員的醫療安全意識，有效調動(dòng)醫護人員的積極性和責任心，促進(jìn)科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常組織典型案例進(jìn)行討論，做到警鐘長(cháng)鳴，ピ詒Ｕ喜∪稅踩的同時(shí)加強自我保護。
三、完善科室醫療質(zhì)量與安全體系建設，發(fā)揮科室的監督作用。
完善醫療、護理質(zhì)量管理委員會(huì )，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設，加強對醫療、護理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，及時(shí)將檢查情況反饋，同時(shí)檢查結果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續改進(jìn)醫療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監督作用，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發(fā)展相適應和配套。組織要定期召開(kāi)醫療質(zhì)量管理會(huì )議，將安全生產(chǎn)納入會(huì )議主要議程 。
四、堅持以病人為中心ト險媛涫抵蔥懈饗鉅攪乒嬲輪貧取
臨床工作要堅持以病人為中心，做到對病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務(wù)。同時(shí)要認真落實(shí)執行各項醫療核心制度，如：首診、首問(wèn)醫生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會(huì )診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書(shū)寫(xiě)基本規范與管理制度、技術(shù)準入制度、查對制度、分級護理制度、醫囑制度、交接班制度、醫患溝通制度等。通過(guò)落實(shí)制度，始終把醫療質(zhì)量、醫療安全放在醫院管理的核心。
五、加強“三基三嚴”訓練歡咸岣咭交ぜ際踔柿俊
加強醫務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓練，重點(diǎn)是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能，嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法，加強臨床能力的培訓，不斷提高醫護技術(shù)質(zhì)量。
六、重視醫療文件的內在質(zhì)量與安全。
醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過(guò)程中的原始記錄有很強的書(shū)證作用，在醫療糾紛中是進(jìn)行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據。同時(shí)醫學(xué)模式的改變對醫療文件的書(shū)寫(xiě)內容提出了新的要求，加強醫療文書(shū)的內在質(zhì)量管理避免醫療糾紛的發(fā)生。
七、正確對待家屬同意治療意見(jiàn)的簽字。
《知情同意書(shū)》的簽訂實(shí)際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫學(xué)的風(fēng)險，另一方面醫生要針對這些風(fēng)險，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書(shū)是理解可能發(fā)生的.危險，但決不是容忍醫護人員因失誤所發(fā)生的意外，醫護人員必須保持頭腦清醒フ確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時(shí)，要對家屬講清利弊，充分征求意見(jiàn)，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。
八、嚴格科室技術(shù)準入ゼ憂(yōu)懇攪浦柿靠己恕
醫護辦要加強對臨床科室開(kāi)展的新技術(shù)、新項目進(jìn)行嚴格的可行性研究、審核及風(fēng)險評估，嚴把醫療技術(shù)準入關(guān)。同時(shí)，要加強對各臨床科室進(jìn)行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現事故苗頭及時(shí)進(jìn)行堵截，以確�；颊咴卺t院能得到安全有效的醫療服務(wù)。
質(zhì)量與安全管理小組工作計劃9
為落實(shí)醫療核心制度，確保進(jìn)步我科醫療質(zhì)量和安全、保證病歷書(shū)寫(xiě)的內涵質(zhì)量及醫療指標的完成，擬定本年度醫療質(zhì)量與安全工作計劃：
一、強化思想熟悉，延續發(fā)展：
科主任、護士長(cháng)繼續抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項規章制度。每個(gè)月召開(kāi)質(zhì)量管理委員會(huì )會(huì )議、病歷質(zhì)控小組會(huì )議、院感小組會(huì )議，護理管理小組會(huì )議，醫療安全小組會(huì )議等，規范管理、規范醫療行為。使我科每一個(gè)工作崗位都能努力工作，以進(jìn)步醫療技術(shù)水平，增進(jìn)科室延續發(fā)展。
二、明確科室醫療、主要工作指標，努力完成1、病床使用率≥92%2、均勻住院日≤14天3、進(jìn)院三日確診率≥90%4、進(jìn)出院診斷符合率≥95%5、住院危重病人搶救成功率≥85%6、三基考核合格率＝100%（75/100分）
10、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥90%（90/100分分以上）11、甲級病案率≥90%，無(wú)丙級病歷12、醫療裝備，儀器完好率≥100%13、急救儀器，藥物完好率＝100%
14、抗菌素使用范圍
1、強化病歷書(shū)寫(xiě)者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相干質(zhì)控職員）監控�？剖也v質(zhì)控員每個(gè)月對病區進(jìn)行環(huán)節及終末病歷質(zhì)量檢查，培養每一個(gè)質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時(shí)傳到達自己科內，避免一樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引發(fā)重視，在第一時(shí)間得到反饋意見(jiàn)，實(shí)時(shí)改時(shí)，起到.
2、抓好病歷質(zhì)量的評價(jià)、實(shí)施賞罰結合制度。
科室病歷質(zhì)控員每個(gè)月對病區進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在題目及乙級、丙級病歷上報管理小組�？剖业馁|(zhì)控職員需及時(shí)上報檢查結果，如連續不上報的則扣當月一定的獎金掛鉤。促使大家重視并相互催促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，到達進(jìn)步病歷質(zhì)量的`目的。
3、落實(shí)病歷檢查制度，突出重點(diǎn)每個(gè)月檢查重點(diǎn)安排以下：1月份：病歷書(shū)寫(xiě)。
2月份：“危急值”報告登記，護理職員及時(shí)報告醫師，醫師及時(shí)處理并記錄，3月份：對住院>30天的患者，做大查房重點(diǎn)，核對有沒(méi)有評價(jià)記錄。對縮短均勻住院日的各瓶頸環(huán)節等候時(shí)間的措施進(jìn)行逐一核對，落實(shí)各項措施。
4月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書(shū)寫(xiě)全面；輸血前簽署患方輸血同意書(shū)；公道用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷（疑問(wèn)、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。
5月份：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫師查房記錄，病危通知書(shū)，搶救記錄等。6月份：檢查患者病情評估制度落實(shí)情況。
7月份：①談話(huà)制度方面。非手術(shù)病人72小時(shí)談話(huà)，患方簽字的及時(shí)性、特殊檢查、特殊醫治前的談話(huà)；病情危重告知；被授權于病案簽名的一致。
�、诘诙径扔懻摬±ㄒ蓡�(wèn)、死亡討論記錄）。
8月份：公道用藥，包括抗生素專(zhuān)項治理和用藥的情況分析及病情處置等。
9月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并公道用藥、處置等。加強首次病程錄的內涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療計劃的內容。疑問(wèn)病歷、死亡病歷討論書(shū)寫(xiě)的檢查。會(huì )診及轉診記錄及時(shí)性、完全性。10月份：①回檔病歷的評分；②討論病歷的書(shū)寫(xiě)。
11月份：醫德醫風(fēng)工作方面：調查患者滿(mǎn)意度，處理和總結患者意見(jiàn)本內容。12月份：一年來(lái)醫療質(zhì)量與管理總結，鞏固成績(jì)，改正缺點(diǎn)，延續改進(jìn)。
五、定期召開(kāi)質(zhì)管小組會(huì )議，及時(shí)反饋，總結。每次檢查后及時(shí)反饋科主任，病歷檢查及時(shí)反饋書(shū)寫(xiě)醫師，每個(gè)月檢查的存在題目以季度書(shū)面總結報院長(cháng)，并在每季召開(kāi)質(zhì)量管理委員會(huì )會(huì )議反饋，在會(huì )上要求各位把科室存在題目提出大家討論，提出整改方案，以延續改進(jìn)。
質(zhì)量與安全管理小組工作計劃10
第一部分：科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成
1、病案質(zhì)量管理組：組長(cháng)：
成員：
2、醫院感染管理組：組長(cháng)：
成員：
3、藥品（檢查）管理組：組長(cháng)：
成員：
4、三基三嚴培訓考核管理組：
成員：
5、醫療安全(不良事件)管理組：
成員：
第二部分：科室醫療質(zhì)量與安全管理小組職責
1、科室醫療質(zhì)量與安全管理小組負責對科室的醫療質(zhì)量全面管理。
2、科室醫療質(zhì)量與安全管理小組至少每季度召開(kāi)會(huì )議一次，遇特殊情況隨時(shí)召開(kāi)，討論總結本科室的醫療運行情況，對醫療差錯、投訴糾紛、質(zhì)控辦公室所發(fā)《醫療質(zhì)量改進(jìn)意見(jiàn)書(shū)》、重點(diǎn)患者進(jìn)行分析和討論，發(fā)現缺陷，針對所發(fā)現的制度和流程上存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，并在下一次會(huì )議中對改進(jìn)措施的效果進(jìn)行評價(jià)，以做到醫療質(zhì)量的持續改進(jìn)。
3、嚴格做好臨床、護理質(zhì)控工作。認真聽(tīng)取患者對醫療、護理方面的意見(jiàn)及建議。對臨床醫療、護理服務(wù)過(guò)程中不足的地方及時(shí)改進(jìn)。
第三部分：科室醫療質(zhì)量與安全管理制度
�。ㄒ唬┽t療制度、醫療技術(shù)
1.重點(diǎn)抓好醫療核心制度的落實(shí)：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì )診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話(huà)制度等。
2．加強醫療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節的管理。
3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術(shù)操作規范和常規。
4．加強全員培訓，醫務(wù)人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
�。ǘ┎v書(shū)寫(xiě)
1.《病歷書(shū)寫(xiě)規范》的再學(xué)習和再領(lǐng)會(huì )，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學(xué)習；
2.病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；
3.體檢的全面性和準確性；
4.上級醫生查房的及時(shí)性和記錄內容的規范性；
5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會(huì )診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；
6.治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時(shí)內知情同意談話(huà)記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話(huà)記錄，醫�；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話(huà)記錄等）；
7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的'不良反應有無(wú)報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；
8.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項目是否完整；
�。ㄈ┳o理及醫院感染管理
1．各班職責落實(shí)情況；
2．基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；
3．專(zhuān)科護理到位情況；
4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；
5．護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的規范性；
6．急救藥品、器械的管理；
7．醫院感染突發(fā)事件應急處理能力；
8．醫院感染散發(fā)病歷報告落實(shí)情況；
9．清潔、消毒、滅菌執行情況；
10．手衛生與自身防護落實(shí)；
11．抗菌藥物合理使用；
12．一次性無(wú)菌物品是否按規范使用；
13．多重耐藥菌的預防與控制；
14．醫療廢物的管理；
15．加強醫院感染預防與控制的各項工作。
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