調解申請書(shū)

調解申請書(shū)集合15篇

　　在社會(huì )不斷進(jìn)步的今天，很多事項都需要使用申請書(shū)，我們在寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候要注意語(yǔ)言簡(jiǎn)潔、準確。相信許多人會(huì )覺(jué)得申請書(shū)很難寫(xiě)吧，下面是小編整理的調解申請書(shū)，希望對大家有所幫助。

調解申請書(shū)1

　　原告方：王小燕謝翠云黃婷黃媛

　　被告方：陜縣宏通汽車(chē)運輸有限責任公司

　　原告王小燕、謝翠云、黃婷、黃媛訴被告陜縣宏通汽車(chē)運輸有限責任公司交通事故損害賠償一案，經(jīng)雙方協(xié)商，已同意和解，現達成和解協(xié)議如下：

　　一、經(jīng)原、被告雙方協(xié)商確認，本案交通事故各項損害賠償項目和費用為：死亡賠償金67796.20元、原告謝翠云生活費10545.68元、原告黃婷生活費12052.20元、原告黃媛生活費22597.88元、喪葬費8015.52元、誤工費387元、交通費8372元、住宿費1440元和貨物運費損失20xx元。上述費用共計為人民幣壹拾叁萬(wàn)伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫(xiě)：135141.48元)。

　　現本著(zhù)互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實(shí)際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進(jìn)行適當核減，雙方最終確定本案實(shí)際賠償金額為人民幣壹拾貳萬(wàn)貳仟整(小寫(xiě)：122000元)。

　　二、上述損害賠償費人民幣壹拾貳萬(wàn)貳仟整(小寫(xiě)：122000元)由乙方于本協(xié)議簽訂的.同時(shí)一次性向甲方支付清結。

　　如被告方未能按照本條約定及時(shí)足額支付損害賠償費，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣壹拾叁萬(wàn)伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫(xiě)：135141.48元)支付原告方賠償費用。

　　三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時(shí)即已預交，被告方同意于本協(xié)議簽訂的同時(shí)將所需承擔的訴訟費支付給原告方。

　　四、本協(xié)議經(jīng)雙方或其代理人簽署后生效。一式三份，甲、乙雙方各執一份，提交受訴人民法院備案一份。

　　甲方(簽字)：乙方(蓋章)：陜縣宏通汽車(chē)運輸有限責任公司

　　代理人(簽字)：代理人(簽字)：

　　簽約日期：年月日

調解申請書(shū)2

深圳市xxx區人民法院：

　　申請人深圳市xxxx有限公司和深圳市xxx有限公司、深圳市xxxx商業(yè)有限公司之間的'租賃合同糾紛兩案（案號為：深x法民x初字第xxx、xxx號），申請人向貴院申請三個(gè)月的調解期限，以更好促進(jìn)糾紛的解決。

　　望予準許！

申請人：xxx

　　日期：20xx年x月x日

調解申請書(shū)3

　　申請人：濟寧晨彩廣告有限公司

　　地址：濟寧市市中區建設南路70號（太白西路）

　　法定代表人：吳克東（吳玉）職務(wù)經(jīng)理 電話(huà)13853768669 被申請人：卜憲勃，男，39歲，漢族，住微山縣付村鎮大卜灣村， 身份證號：370826197204011327 電話(huà)：8590399 15953489666

　　申 請 事 項

　　請求被申請人依法支付裝飾工程欠款148000元。

　　事實(shí)與理由

　　20xx年2月20日，申請人與被申請人簽訂建筑裝飾工程施工合同。20xx年2月22日申請人派施工人員進(jìn)駐微山西部熱點(diǎn)歌廳裝飾工程工地開(kāi)始施工，于20xx年5月1日按期竣工，由被申請人驗收合格。按照合同約定：合同價(jià)款總計：86萬(wàn)元，應分三次付清，但被申請人沒(méi)有按約履行。微山西部熱點(diǎn)歌廳20xx年5月15日開(kāi)業(yè)后，申請人多次派人要求被申請人結清余款，截止20xx年8月4日，被申請人累計支付712000元，至今尚欠申請人148000元未付。

　　因此，為了維護申請人的合法權益，根據我國《民法通則》、《民事訴訟法》及其他法律、法規的`相關(guān)規定，特申請依法調解。

　　呈 致

　　微山縣付村鎮人民的政府（人民調解委員會(huì )）

　　申請人：濟寧晨彩廣告有限公司

　　代理人：滿(mǎn)忠琪

　　20xx年3月2日

調解申請書(shū)4

　　人民調解申請書(shū)

　　當事人姓名師朝如性別 男 民族彝族 年齡 78

　　職業(yè)或職務(wù)農民 聯(lián)系方式 2961280 單位或住址 建水縣利民鄉清泉村委會(huì )糍粑革村20號

　　當事人姓名 師玉苑性別女 民族 彝族 年齡 33

　　職業(yè)或職務(wù) 農民 聯(lián)系方式 2961280 單位或住址 建水縣利民鄉清泉村委會(huì ) 糍粑革村20號

　　糾紛簡(jiǎn)要情況 申請人師朝如靠女兒贍養，現在年歲較大了，知道時(shí)日

　　不多了，因為肢體殘疾再加沒(méi)有文化一輩子都沒(méi)有到“外面的世界去看看”�，F在想讓女兒出資讓自己在有生之年可以離開(kāi)家鄉到各地去看看。但是女兒不愿意。

　　當事人申請事項1、 讓女兒帶自己到各地去看看

　　2、3、 4、

　　人民調解委員會(huì )已將申請人民調解的相關(guān)規定告知我，現自愿申請人民

　　調解委員會(huì )進(jìn)行調解。

　　申請人（簽名蓋章或按指�。�

　　月 日

　　人民調解受理登記表

　　日，人民調解委員會(huì )依當事人申請（人

　　民調解委員會(huì )主動(dòng)調解），經(jīng)當事人同意，調解 師朝如、師玉苑 、之間的'糾紛。

　　糾紛類(lèi)型： ① 案件來(lái)源：①當事人申請 ②人民調解委員會(huì )主動(dòng)調解 糾紛簡(jiǎn)要情況：申請人師朝如靠女兒贍養，現在年歲較大了，知道時(shí)日不多了，因為肢體殘疾再加沒(méi)有文化一輩子都沒(méi)有到“外面的世界去看看”�，F在想讓女兒出資讓自己在有生之年可以離開(kāi)家鄉到各地去看看。但是女兒不愿意。

　　當事人（簽名）

　　登記人（簽名） 王文燦

　　月 日 備注：此表由人民調解委員會(huì )填寫(xiě)

　　人民調解調查記錄

　　時(shí) 間 20xx年5月25日

　　地 點(diǎn) 利民鄉殘聯(lián)

　　參加人 馬新洪、王文燦

　　被調查人 師朝如

　　記錄： 調 查 人（簽名）

　　被調查人（簽名）

　　記 錄 人（簽名）

　　人民調解記錄

　　時(shí) 間 20xx年5月25日

　　地 點(diǎn) 利民鄉殘聯(lián)

　　當事人 師朝如、師玉苑

　　參加人 馬新洪、王文燦

調解申請書(shū)5

公安局交警大隊：

　　申請人：____性別____年齡___身份證號_____

　　聯(lián)系電話(huà)住址或單位

　　于___年___月__日___時(shí)__分，在發(fā)生，貴大隊做出號事故認定書(shū)。申請人在事故中負責任。

　　申請人未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴大隊對損害賠償進(jìn)行調解。

　　請求事項：

　　申請人：____

　　____年___月__日

調解申請書(shū)6

XX公安局交警大隊：

　　當事人XX，男，XX年生，身份證號5XXXXX，車(chē)輛牌號XXXXX，聯(lián)系電話(huà)XXXXX，XX省XX縣人，住XX省XX縣XX鄉XX村X(qián)X組，于XX年XX月XX日XX時(shí)XX分在XX處發(fā)生交通事故，至XX當場(chǎng)死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現請求公安機關(guān)交通管理部門(mén)對該交通事故涉及XX死亡損害賠償部分進(jìn)行調解。

　　請求事項：請求調解涉及張XX死亡損害賠償部分的所有賠償費用。

申請人：XX

　　XX年XX月XX日

調解申請書(shū)7

　　一、寫(xiě)明申請雙方當事人基本信息，包括姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系方式等等等。

　　二、寫(xiě)明申請的請求

　　請求是正文的第一項內容，即是申請人提要解決的問(wèn)題，要達到的目的。根據案件的'特點(diǎn)，提出請求主要有；請求要表述明確、具體�？梢葬槍�對方具體行為的性質(zhì)以及自己的權益受損害的程度，依法提出恰如其份的請求。

　�。ǘ�）事實(shí)與理由

　　這部分要寫(xiě)清楚提出請求的事實(shí)根據和法律依據。

　　事實(shí)是人民法院審理案件的依據，申請書(shū)必須寫(xiě)明對方侵犯申請人合法權益的事實(shí)經(jīng)過(guò)、原因及造成的結果，指出爭議的焦點(diǎn)。

　　理由是在敘述事實(shí)的基礎上，依據法律法規進(jìn)行分析，論證申請請求合理合法。例如，對被告侵犯起訴人人身權和財產(chǎn)權的案件，原告要著(zhù)重論述被告實(shí)施的具體行為所依據的事實(shí)不真實(shí)、證據不充分；或者該處罰過(guò)重，侵害了原告正當權益等。其理由應根據案件的不同而有所側重，但引用法律、法規條文必須準確，理由務(wù)必充分。

　�。ㄈ�）證據和證據來(lái)源、證人姓名和住址

　　這部分內容要求原告就訴訟請求、列舉的事實(shí)、闡述的理由所舉之證據，應當詳細、分明，以便人民法院在辦案過(guò)程中核對查實(shí)。

調解申請書(shū)8

　�。ㄒ唬┗挤疆斒氯嘶�本情況

　　患者姓名：XX性別：X年齡：XX

　　身份證號：XXX電話(huà)：XXX家庭住址：XXX

　　委托代理人姓名：XX電話(huà)：XXX與患者關(guān)系：XX

　�。ǘ�）申請調解的糾紛事實(shí)：

　�。ㄈ�）申請調解的.爭議要點(diǎn)及理由：

　�。ㄋ模┥暾堈{解的賠償金額：

　　特申請XXX地區醫療糾紛調解委員會(huì )予以調解。

　　申請人：

　　申請日期：20xx年xx月xx日

調解申請書(shū)9

　　甲方：醫院

　　地址：聯(lián)系電話(huà)：

　　乙方：性別：年齡：身份證號碼：

　　住址：聯(lián)系電話(huà)：

　　與患者關(guān)系：郵政編碼

　　□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬：

　�。ㄈ绻�不是患者本人必須附身份關(guān)系證明材料、授權文件；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號碼：）于年月日至年月日因診斷在甲方門(mén)診或住院治療（住院病案號或門(mén)診病歷號）期間發(fā)生的醫療糾紛，乙方認為甲方造成xxx醫療損害，現經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。

　　一、甲方同意一次性賠償（或補償）乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民幣元醫療費用。賠償（或補償）乙方人民幣元的費用中包括住院伙食補助費、陪護費、誤工費、交通費、被撫養人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫療糾紛相關(guān)的'所有費用。

　　二、甲方在調解書(shū)生效后（法院下達調解書(shū)后）十日內，根據本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補償）費用，乙方收到甲方給付賠償費（或補償費）后應向甲方出具書(shū)面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。

　　三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內火化尸體，自收到甲方所給付的-------人民幣賠償（或補償）款之后，此糾紛即告終結。乙方不會(huì )再以任何理由向甲方提出任何要求。

調解申請書(shū)10

XXXX交警隊：

　　(當事人姓名)XXX，性別XX，年齡XXXX，身份證號XXXXXXXXXXXXXXXX，聯(lián)系電話(huà)XXXXXXXXXX，住址或單位XXXXXXXXXXXX XXXXXXX于XXXX年XXXX月XXX日XXX時(shí)XXX分，在XXXXXXXXXXXX發(fā)生交通事故，目前未向人民法院提起民事訴訟，現請求公安機關(guān)交通管理部門(mén)對該交通事故涉及XX受傷(死亡)損害賠償部分進(jìn)行調解。

　　請求事項:

　　1、請求調解涉及XX受傷(或死亡)損害賠償部分的所有賠償費用。

申請人：XX

　　XX年XX月XX日

調解申請書(shū)11

　　申請人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務(wù)私營(yíng)業(yè)主聯(lián)系方式單位或住址杭州寶侖會(huì )議服務(wù)有限公司被申請人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務(wù)聯(lián)系方式單位或住址糾紛簡(jiǎn)要情況申請人于20xx年1月3日因臨產(chǎn)，到*******醫院就診，并于當晚進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)后申請人恢復不佳，先是發(fā)生嚴重腸梗阻，后于術(shù)后第五天（1月8號）發(fā)現手術(shù)切口嚴重感染（從內部化膿），導致申請人在此后二十多天里，因傷口不能縫合，一直在經(jīng)受清創(chuàng )、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。申請人直到20xx年2月18日才出院，相較正常手術(shù)孕婦，多住了一個(gè)多月的院，這期間整個(gè)家庭的精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復上，病人及家人也因此無(wú)法工作和經(jīng)營(yíng)，經(jīng)濟損失嚴重。而這一個(gè)多月，申請人遭受的身體痛苦和精神折磨，更是任何賠償或治療所無(wú)法衡量和彌補的。另外，院方及其醫務(wù)人員對下列問(wèn)題，至今也未給申請人一個(gè)滿(mǎn)意答復：

　　1、術(shù)后六小時(shí)內，整包注射液將被褥浸透無(wú)人問(wèn)津。事后發(fā)現，護士蠻橫要求尚處于麻醉狀態(tài)的.病人自行爬到隔壁病床；

　　2、申請人腸梗阻最嚴重的5號晚上18點(diǎn)至24點(diǎn)六個(gè)小時(shí)期間，曾先后六次去找過(guò)值班醫生，均無(wú)人過(guò)來(lái)，導致次日申請人腸粘連，腹腔積液發(fā)生；

　　3、感染具體原因至今仍然不明不白，主刀醫生手術(shù)態(tài)度不嚴謹，術(shù)后很長(cháng)一段時(shí)間未來(lái)查問(wèn)患者病情及恢復情況。

　　當事人申請事項：

　　1、相關(guān)醫務(wù)人員賠禮道歉；

　　2、等共計人民幣4萬(wàn)元；

　　3、劃撥5萬(wàn)元專(zhuān)款作為醫院失誤懲罰金，成立愛(ài)心基金用于救助社會(huì )弱勢群體。

　　人民調解委員會(huì )已將申請人民調解的相關(guān)規定告知我，現自愿申請人民調解委員會(huì )進(jìn)行調解。

申請人（簽名蓋章或按指�。�

年月日

調解申請書(shū)12

　　申請人：

　　被申請人：

　　住 址：

　　法定代表人：

　　調解請求： 按規定足額發(fā)放申請人產(chǎn)假期間工資共計人民幣1xx元

　　事實(shí)與理由： 申請人自 年 月入職被申請人處，擔任 一職，月薪6000元。工作一直至今，今年 月，申請人因懷孕待產(chǎn)獲批三個(gè)月的產(chǎn)假，但申請人產(chǎn)假只休了二個(gè)月就被被申請人要求去上班。因此實(shí)際只休產(chǎn)假2個(gè)月。 被申請人雖為申請人購買(mǎi)了部分社會(huì )保險，但并未購買(mǎi)生育保險。因此根據法律規定，產(chǎn)假期間的待遇由被申請人負擔。產(chǎn)假后，申請人一直向被申請人要求支付產(chǎn)假期間的工資，但被申請人一直不予答復。直至今年10月9日才收到人事部經(jīng)理口頭通知。通知說(shuō)工廠(chǎng)所有產(chǎn)假均只發(fā)兩個(gè)月工資，而且工資標準是月薪1130元。這明顯是違反我國法律規定的`。

　　1我國法律明文規定，女職工產(chǎn)假在90天以上。而被申請人規定只發(fā)兩個(gè)月的工資。

　　2、根據《廣東省職工生育保險規定》第十五條第一款第二項規定：“女職工產(chǎn)假期間享受生育津貼。生育津貼以所屬統籌地區上年度在崗職工月平均工資為基數，按規定的產(chǎn)假期計發(fā)。生育津貼低于本人工資標準的，由用人單位補足�！北簧暾埲斯室庖幈鼙緱l“生育津貼低于本人工資標準的，由用人單位補足”的規定，一律按東莞市10年度在崗職工月平均工資1130為基數是明顯違法的。按本人每月工資6000元計算，生育津貼遠遠低于本人工資標準，因此被申請人應按6000元的標準支付。

　　為保護申請人的合法權益，維護我國和諧的勞動(dòng)關(guān)系，特向貴委提出調解申請，請依法調解。

　　申請人：

　　申請人：姓名（或用人單位名稱(chēng)）

　　地址： 職務(wù)（崗位）：

　　法定代表人： 職務(wù)：

　　委托代理人：

　　被申請人：姓名（或用人單位名稱(chēng)）

　　地址： 職務(wù)（崗位）：

　　法定代表人： 職務(wù)：

　　委托代理人：

　　事由：因××××××××（事由）產(chǎn)生爭議，申請調解。

　　調解請求：

　　事實(shí)與理由：

　　為此，向×××勞動(dòng)爭議調解委員會(huì )申請調解，請依法調解。

　　申請人：（簽名或蓋章）

　　_年_月_日

調解申請書(shū)13

　　申請人：姓名（或用人單位名稱(chēng)） 性別：

　　地址： 職務(wù)（崗位）：

　　法定代表人： 職務(wù)：

　　委托代理人：

　　被申請人：姓名（或用人單位名稱(chēng)） 性別：

　　地址： 職務(wù)（崗位）：

　　法定代表人： 職務(wù)：

　　委托代理人：

　　事由：因××××××××（事由）產(chǎn)生爭議，申請調解，

　　調解請求：

　　事實(shí)與理由：

　　為此，向×××勞動(dòng)爭議調解委員會(huì )申請調解，請依法調解。

　　申請人：（簽名或蓋章）

　　年 月日

　　說(shuō)明

　　上述勞動(dòng)爭議調解申請書(shū)是當事人向勞動(dòng)爭議調解委員會(huì )提出申請調解填寫(xiě)的文書(shū)格式。企業(yè)調解委員會(huì )進(jìn)行調解應經(jīng)過(guò)如下程序：

　�。�1）申請。勞動(dòng)爭議發(fā)生后，當事人一方或雙方愿意調解的，可以向調解委員會(huì )申請調解，并填寫(xiě)《勞動(dòng)爭議調解申請書(shū)》。

　�。�2）受理。調解委員會(huì )接到調解申請后，應征詢(xún)對方當事人的意見(jiàn)，對方當事人不愿調解的，應作好記錄，在3日內以書(shū)面形式通知申請人；對方當事人表示愿意調解的，調解委員會(huì )應在4日內進(jìn)行審查，并作出受理或不受理的決定。作出受理決定的，應以口頭或書(shū)面形式通知雙方當事人，辦-理受案手續；作出不受理決定的，應向當事人說(shuō)明理由，并告知應向何部門(mén)申訴，

　　對調解委員會(huì )無(wú)法決定是否受理的案件，可由調解委員會(huì )主任決定是否受理。

　�。�3）調解。調解委員會(huì )受理調解后，應當按下列程序進(jìn)行調解：

　�、偌皶r(shí)指派調解委員對爭議事項進(jìn)行全面調查核實(shí)，調查應作筆錄，并由調查人簽名或蓋章；

　�、谡{解委員會(huì )主任主持召開(kāi)有爭議雙方當事人參加的調解會(huì )議，有關(guān)單位和個(gè)人可以參加調解會(huì )議協(xié)助調解；簡(jiǎn)單的爭議，可由調解委員會(huì )指定l－2名調解委員進(jìn)行調解；

　�、壅{解委員會(huì )應聽(tīng)取雙方當事人對爭議事實(shí)和理由的陳述，在查明事實(shí)、分清是非的基礎上，依照有關(guān)勞動(dòng)法律、法規，以及依照法律、法規制定的'企業(yè)規章和勞動(dòng)合同，公正調解；

　�、芙�(jīng)調解達成協(xié)議的，制作調解協(xié)議書(shū)，雙方當事人應自覺(jué)履行。協(xié)議書(shū)應寫(xiě)明爭議雙方當事人的姓名（法定代表人）、職務(wù)、爭議事項、調解結果及其他應當說(shuō)明的事項，由調解委員會(huì )主任（簡(jiǎn)單爭議由調解委員）以及雙方當事人簽名或蓋章，并加蓋調解委員會(huì )印章，調解協(xié)議書(shū)一式三份（爭議雙方當事人、調解委員會(huì )各1份）；

　�、菡{解不成的，應作記錄，并在調解意見(jiàn)書(shū)上說(shuō)明情況，由調解委員會(huì )主任簽名、蓋章，并加蓋調解委員會(huì )印章；調解意見(jiàn)書(shū)一式三份（爭議雙方當事人、調解委員會(huì )各1份）。

調解申請書(shū)14

xx縣公安局xx派出所：

　　本人李xx，系永建轄區xx村委會(huì )xxx村村民，________年____月____日21時(shí)許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911。04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑒定意見(jiàn)書(shū)及（20xx）臨床鑒字第340號鑒定意見(jiàn)書(shū)鑒定，我的傷情為輕傷，后續治療費4500——5000元。

　　鑒于對方的犯罪行為給我的'身心健康造成嚴重侵害，導致我產(chǎn)生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會(huì )，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關(guān)賠償問(wèn)題進(jìn)行調解。

　　特此申請。

　　申請人：

　　________年____月____日

調解申請書(shū)15

xx縣公安局xx派出所：

　　本人李xx，系永建轄區xx村委會(huì )xxx村村民，20xx年xx月x日21時(shí)許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911。04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑒定意見(jiàn)書(shū)及臨床鑒字第340號鑒定意見(jiàn)書(shū)鑒定，我的'傷情為輕傷，后續治療費4500——5000元。

　　鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產(chǎn)生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會(huì )，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關(guān)賠償問(wèn)題進(jìn)行調解。

　　特此申請。

　　此呈

xx縣公安局xx派出所

　　申請人：xxx

　　20xx年x月x日

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