調解申請書(shū)

調解申請書(shū)15篇

　　在如今這個(gè)年代，我們都會(huì )用到申請書(shū)，在寫(xiě)作上，申請書(shū)也具有一定的格式。寫(xiě)起申請書(shū)來(lái)就毫無(wú)頭緒？下面是小編為大家收集的調解申請書(shū)，歡迎大家分享。

調解申請書(shū)1

XX縣公安局交警大隊：

　　當事人李XX，男，1967年生，身份證號5110231967XXXXX，車(chē)輛牌號云LXXXXX， 聯(lián)系電話(huà)138872XXXXX，四川省安岳縣人，住四川省安岳縣八廟鄉XX村X(qián)X組， 于20xx年 06月 24日2時(shí)20分在祥寧線(xiàn)K18+300M處發(fā)生交通事故，至張XX當場(chǎng)死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現請求公安機關(guān)交通管理部門(mén)對該交通事故涉及張XX死亡損害賠償部分進(jìn)行調解。

　　請求事項：請求調解涉及張XX死亡損害賠償部分的所有賠償費用。

　　申請人：李XX

調解申請書(shū)2

　　甲方：醫院

　　地址：聯(lián)系電話(huà)：

　　乙方：性別：年齡：身份證號碼：

　　住址：聯(lián)系電話(huà)：

　　與患者關(guān)系：郵政編碼

　　□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬：

　�。ㄈ绻�不是患者本人必須附身份關(guān)系證明材料、授權文件；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號碼：）于年月日至年月日因診斷在甲方門(mén)診或住院治療（住院病案號或門(mén)診病歷號）期間發(fā)生的醫療糾紛，乙方認為甲方造成xxx醫療損害，現經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。

　　一、甲方同意一次性賠償（或補償）乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民幣元醫療費用。賠償（或補償）乙方人民幣元的.費用中包括住院伙食補助費、陪護費、誤工費、交通費、被撫養人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫療糾紛相關(guān)的所有費用。

　　二、甲方在調解書(shū)生效后（法院下達調解書(shū)后）十日內，根據本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補償）費用，乙方收到甲方給付賠償費（或補償費）后應向甲方出具書(shū)面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。

　　三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內火化尸體，自收到甲方所給付的-------人民幣賠償（或補償）款之后，此糾紛即告終結。乙方不會(huì )再以任何理由向甲方提出任何要求。

調解申請書(shū)3

_____交警隊：

　�。ó斒氯诵彰�）____，性別___，年齡_____，身份證號______，聯(lián)系電話(huà)_____，住址或單位_____于____年___月___日___時(shí)___分，在____發(fā)生，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對損害賠償進(jìn)行調解。

　　請求事項：

　　申請人：____

　　____年___月__日

調解申請書(shū)4

　�。ㄒ唬┗挤疆斒氯嘶�本情況

　　患者姓名：____________性別：______年齡：____________

　　身份證號：__________________電話(huà)：__________________家庭住址：__________________

　　委托代理人姓名：____________電話(huà)：__________________與患者關(guān)系：____________

　�。ǘ�）申請調解的.糾紛事實(shí)：

　�。ㄈ�）申請調解的爭議要點(diǎn)及理由：

　�。ㄋ模┥暾堈{解的賠償金額：

　　特申請__________________地區醫療糾紛委員會(huì )予以調解。

　　申請人：______

　　日期：______

調解申請書(shū)5

甫甸村委會(huì )：

　　我是石城村的村民白鳳芬，我因與甫甸村的村民李寶瓊發(fā)生柑桔地租賃糾紛，曾與她多次協(xié)商無(wú)結果，現特申請村委會(huì )進(jìn)行依法調解，為便于表述事情的原由，我把雙方的稱(chēng)呼簡(jiǎn)稱(chēng)為甲乙。

　　甲方：甫甸村委會(huì )石城村村民：白鳳芬

　　乙方：甫甸村委會(huì )甫甸村村民：李寶瓊

　　一、發(fā)生柑桔地租賃糾紛的原由

　　甲方和乙方是熟人，平時(shí)的關(guān)系也處得融洽，雙方一見(jiàn)面都要互相問(wèn)候或談?wù)撘恍┘页Ｊ�。大概�?0xx年的時(shí)候，甲方到大平灘學(xué)校宿舍里拿東西，遇到乙方后又在一處閑聊，乙方就問(wèn)甲方：你家河對面的地給有租給哪家栽？甲方說(shuō)：沒(méi)有租。乙方說(shuō)：拿來(lái)租給我家栽。甲方說(shuō)：可以的嘛，你給多少錢(qián)？乙方說(shuō)：你要多少錢(qián)？甲方說(shuō)：我要6000元。然后甲乙雙方就圍繞著(zhù)租金問(wèn)題討價(jià)還價(jià)，過(guò)了幾天后，最后5200元成交，當時(shí)乙方就要付錢(qián)，甲方說(shuō)：要們寫(xiě)寫(xiě)紙，再給錢(qián)。乙方說(shuō)：我們熟來(lái)熟去的，不用寫(xiě)了，我們栽幾年就賠你們了。就這樣，甲方開(kāi)了一個(gè)收條，收了乙方5200元錢(qián)，乙方就開(kāi)始種甲方河那邊2畝多的山地。當時(shí)我回家后告訴老周說(shuō)，河對門(mén)的.地被我租了，老周說(shuō)：租幾年，多少錢(qián)？給有寫(xiě)個(gè)合同？我說(shuō)5200元塊，還是我掙來(lái)的，寶瓊說(shuō)了，合同不消寫(xiě)了，他們栽幾年就賠我家了，老周還說(shuō)：租了就算了，反正自己已經(jīng)老了，栽也栽不動(dòng)了。

　　二、甲方多次找乙方協(xié)商無(wú)結果

　　今年4月，因老周身體不好，不能再繼續栽種柑桔，他決定把村子周?chē)�的柑桔田租賃給別人栽種，在簽訂合同時(shí)發(fā)現對方對合同的字眼摳得非常死，字甄句酌，并要在正文開(kāi)頭寫(xiě)上依照中華人民共和國合同法的規定等字眼，這引起了老周的注意，他找了合同法和農村土地流轉等有關(guān)規定來(lái)仔細研讀了以后，告訴我，我將我家河對門(mén)的承包地不明不白，無(wú)憑無(wú)據租賃流轉給李寶瓊家栽種是違法的，得不到法律的保護。我非常的后悔，當時(shí)認為我們關(guān)系處的好，簽不簽合同關(guān)系不大。

　　20xx年4月25日，我寫(xiě)了一封信當面交給李寶瓊，說(shuō)明不簽合同是違法的，不符合農村土地流轉的有關(guān)規定，得不到法律的保護，要求她與我商定一個(gè)合同，明確雙方當事的人權利和義務(wù)，保護雙方當事人的合法權益，構建和諧穩定的發(fā)租方與承租方關(guān)系。李寶瓊對我的要求不作正面回答，只是一味的亂罵一氣“什么眼睛小，眼睛爛，人家苦著(zhù)們眼睛瞎，現在掛果們又來(lái)要了”等等，我不愿意與她對罵，也就走了。

　　20xx年5月30日，我又寫(xiě)了一封信當面交給李寶瓊，一是表達了我不愿意吵架，只想心平氣和解決問(wèn)題的愿意；二是指出李寶瓊不要合同規定就想將我家2畝多的承包土地不明不白永遠栽下去是于法于理都說(shuō)不過(guò)去的行為。三是提出了解決問(wèn)題的兩個(gè)辦法：（一）、簽訂一個(gè)租賃合同，明確雙方的責任、義務(wù)，我家河對門(mén)的承包地給李寶瓊家栽10年，10年到期后必須無(wú)條件的還給我們，不得損毀土地和村木。（二）、甲方還乙方5200元錢(qián)，乙方還甲方的土地，以后甲乙雙方各不相干、互不干擾。四是我們擬定了一個(gè)租賃合同草案，同時(shí)遞給李寶瓊，要求李寶瓊同意就簽名后作為雙方信守的合同執行，不同意就不簽，同時(shí)表示了我們要尋求法律幫助，希望村委會(huì )幫助我們調解的決心。

　　從5月30日我寫(xiě)信給李寶瓊到現在已經(jīng)50多天，李寶瓊對我提出的解決辦法不作應答，我現在只有請求村委會(huì )幫助調解解決。

　　三、請求村委會(huì )進(jìn)行調解的目的要求

　�。ㄒ唬┱埓逦瘯�(huì )領(lǐng)導出面或委派村調解主任將甲乙雙方當事人叫到村委會(huì )，各自陳述自己的理由和要求，進(jìn)行調解，甲方要達到的調解目的是，在村委會(huì )有關(guān)領(lǐng)導或調解主任的主持下，根據合同法和土地流轉有關(guān)規定簽訂一個(gè)租賃合同，明確甲方雙方的權利和義務(wù)，對土地租賃的期限，經(jīng)營(yíng)方法，租金，違約處罰等作明確的規定。

　�。ǘ�）請村委會(huì )的領(lǐng)導出面或委派村調解主任單獨約見(jiàn)甲乙雙方或電話(huà)單獨與甲乙雙方商談?wù){解，把協(xié)商結果告訴對方。

　�。ㄈ�）請村委會(huì )采取其它常規的或特別的調解方式調解。

　�。ㄋ模┤绻�經(jīng)過(guò)村委會(huì )調解，甲乙雙方意見(jiàn)一致，雙方順利簽訂租賃合同，即村委會(huì )調解成功。如果經(jīng)村委會(huì )反復做工作，雙方意見(jiàn)不一，不能簽訂合同，請村委會(huì )作出一個(gè)調解決定，并形成文字，證明村委會(huì )作了努力，調解不開(kāi)，甲方還要繼續向上級申訴。

　　此致

　　申請人：石城村村民白鳳芬

　　20xx年7月26日

調解申請書(shū)6

　　申請人：王XX，男，漢族，________年____月____日出生，住XX省XX縣XX鎮XX村X(qián)X號，系死者王X之子。

　　被申請人：XX市XX建筑總公司。

　　法定代表人：XX，職務(wù)：經(jīng)理。

　　申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認王X與被申請人勞動(dòng)關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達成如下協(xié)議：

　　一、申請人親屬王X與被申請人存在勞動(dòng)關(guān)系；

　　二、申請人與被申請人認為王X于________年____月____日在廣東省XX市XX路XX鎮XX高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷；

　　三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫(xiě)柒萬(wàn)伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動(dòng)關(guān)系存續期間的任何其他責任。

　　申請人保證王X其他親屬同意該協(xié)議書(shū)，否則由王XX承擔責任。

　　本協(xié)議書(shū)一式叁份，申請人與被申請人各執一份，XX勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

　　申請人：

　　被申請人：

　　________年____月____日________年____月____日

調解申請書(shū)7

　　申請人：_________________，姓名：___________，性別：__________，年齡：________，職業(yè)：____________，地址：_________________。

　　法定代表人：_________________，法人或者其他組織的名稱(chēng)：________________，地址：________________，法定代表人的姓名：_________________，職務(wù)：________________。

　　委托代理人：_________________。（基本情況）

　　被申請人：_________________，名稱(chēng)：_________________，地址：______________，法定代表人姓名：_____________，職務(wù)：_____________。

　　法定代表人：_________________。（基本情況）

　　案由：_________________因對（單位______年_____月___________日號處理決定不服，申請復議。

　　申請復議的要求和理由

　�、偈聦�(shí)。應客觀(guān)地陳述引起具體行政行為的全部案件事實(shí)，指出被申請人作出具體行政行為時(shí)所認定的.事實(shí)與客觀(guān)情況不符。

　�、谧C據。為證明所陳述的事實(shí)，應列舉出有關(guān)的書(shū)證、物證、證人證言以及其他證據材料，有證人的應寫(xiě)明證人的姓名、職業(yè)和住址。

　�、劾碛�。應在概括事實(shí)的基礎上，授引有關(guān)法律、法規、規章，經(jīng)過(guò)推理，論證復議請求的合法性。

此致

　　______________________

　　申請人：_________________（蓋章）

　　法定代表人：____________________

　　_______年_____月____日

調解申請書(shū)8

XX縣公安局XX派出所：

　　本人李，系永建轄區xx村委會(huì )X村村民，x年12月26日21時(shí)許，本村村民楊及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心()臨床鑒字第339號鑒定意見(jiàn)書(shū)及臨床鑒字第340號鑒定意見(jiàn)書(shū)鑒定，我的傷情為輕傷，后續治療費4500——5000元。

　　鑒于對方的.犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產(chǎn)生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止爭，順應目前我國的"大調解"居民，構建和諧社會(huì )，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關(guān)賠償問(wèn)題進(jìn)行調解。

　　特此申請。

此呈

　　申請人：李X X

　　xx年xx月xx日

調解申請書(shū)9

xx縣公安局xx派出所：

　　本人李xx，系永建轄區xx村委會(huì )xxx村村民，20xx年xx月x日21時(shí)許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911。04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑒定意見(jiàn)書(shū)及臨床鑒字第340號鑒定意見(jiàn)書(shū)鑒定，我的`傷情為輕傷，后續治療費4500——5000元。

　　鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產(chǎn)生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會(huì )，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關(guān)賠償問(wèn)題進(jìn)行調解。

　　特此申請。

　　此呈

xx縣公安局xx派出所

　　申請人：xxx

　　20xx年x月x日

調解申請書(shū)10

　　申請人：姓名:xxx，性別：xxx，民族：xxx，出生：xxx，日：xxx，聯(lián)系方式：xxx，單位或住址

　　被申請人：?jiǎn)挝幻�稱(chēng)法定代表人職務(wù)：xxx，聯(lián)系方式：xxx，委托代理人職務(wù)聯(lián)系方式：xxx，單位地址糾紛

　　簡(jiǎn)要情況：

　　當事人申請事項：

　　行政調解人員已將調解的相關(guān)規定告知我，現自愿申請醫療糾紛行政調解。

　　申請人：

　　xx年xx月xx日

調解申請書(shū)11

深圳市xxx區人民法院：

　　申請人深圳市xxxx有限公司和深圳市xxx有限公司、深圳市xxxx商業(yè)有限公司之間的租賃合同糾紛兩案（案號為：深x法民x初字第xxx、xxx號），申請人向貴院申請三個(gè)月的調解期限，以更好促進(jìn)糾紛的`解決。

　　望予準許！

申請人：xxx

　　日期：20xx年x月x日

調解申請書(shū)12

　　申請人：濟寧晨彩廣告有限公司

　　地址：濟寧市市中區建設南路70號（太白西路）

　　法定代表人：吳克東（吳玉）職務(wù)經(jīng)理 電話(huà)13853768669 被申請人：卜憲勃，男，39歲，漢族，住微山縣付村鎮大卜灣村， 身份證號：370826197204011327 電話(huà)：8590399 15953489666

　　申 請 事 項

　　請求被申請人依法支付裝飾工程欠款148000元。

　　事實(shí)與理由

　　20xx年2月20日，申請人與被申請人簽訂建筑裝飾工程施工合同。20xx年2月22日申請人派施工人員進(jìn)駐微山西部熱點(diǎn)歌廳裝飾工程工地開(kāi)始施工，于20xx年5月1日按期竣工，由被申請人驗收合格。按照合同約定：合同價(jià)款總計：86萬(wàn)元，應分三次付清，但被申請人沒(méi)有按約履行。微山西部熱點(diǎn)歌廳20xx年5月15日開(kāi)業(yè)后，申請人多次派人要求被申請人結清余款，截止20xx年8月4日，被申請人累計支付712000元，至今尚欠申請人148000元未付。

　　因此，為了維護申請人的合法權益，根據我國《民法通則》、《民事訴訟法》及其他法律、法規的相關(guān)規定，特申請依法調解。

　　呈 致

　　微山縣付村鎮人民的'政府（人民調解委員會(huì )）

　　申請人：濟寧晨彩廣告有限公司

　　代理人：滿(mǎn)忠琪

　　20xx年3月2日

調解申請書(shū)13

　　患方當事人基本情況：

　　申請調解的糾紛事實(shí)：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當事人與患者關(guān)系。

　　申請調解的爭議要點(diǎn)、醫療損害責任及理由：

　　申請調解的`索賠金額：

　　特申請XXX市醫療糾紛人民調解委員會(huì )予以調解。

申請人：

申請日期：年月日

調解申請書(shū)14

　　申請人：姓名(或用人單位名稱(chēng)) 性別：

　　地址 ： 職務(wù)(崗位)：

　　法定代表人： 職務(wù)：

　　委托代理人：

　　被申請人：姓名(或用人單位名稱(chēng)) 性別：

　　地址： 職務(wù)(崗位)：

　　法定代表人： 職務(wù)：

　　委托代理人：

　　事由：因xxxxxxxx(事由)產(chǎn)生爭議，申請調解。

　　調解請求：

　　事實(shí)與理由：

　　為此，向xxx勞動(dòng)爭議調解委員會(huì )申請調解，請依法調解。

此致

敬禮!

　　20xx年x月x日

調解申請書(shū)15

　　人民調解申請書(shū)

　　當事人姓名師朝如性別 男 民族彝族 年齡 78

　　職業(yè)或職務(wù)農民 聯(lián)系方式 2961280 單位或住址 建水縣利民鄉清泉村委會(huì )糍粑革村20號

　　當事人姓名 師玉苑性別女 民族 彝族 年齡 33

　　職業(yè)或職務(wù) 農民 聯(lián)系方式 2961280 單位或住址 建水縣利民鄉清泉村委會(huì ) 糍粑革村20號

　　糾紛簡(jiǎn)要情況 申請人師朝如靠女兒贍養，現在年歲較大了，知道時(shí)日

　　不多了，因為肢體殘疾再加沒(méi)有文化一輩子都沒(méi)有到“外面的世界去看看”�，F在想讓女兒出資讓自己在有生之年可以離開(kāi)家鄉到各地去看看。但是女兒不愿意。

　　當事人申請事項1、 讓女兒帶自己到各地去看看

　　2、3、 4、

　　人民調解委員會(huì )已將申請人民調解的相關(guān)規定告知我，現自愿申請人民

　　調解委員會(huì )進(jìn)行調解。

　　申請人（簽名蓋章或按指�。�

　　月 日

　　人民調解受理登記表

　　日，人民調解委員會(huì )依當事人申請（人

　　民調解委員會(huì )主動(dòng)調解），經(jīng)當事人同意，調解 師朝如、師玉苑 、之間的糾紛。

　　糾紛類(lèi)型： ① 案件來(lái)源：①當事人申請 ②人民調解委員會(huì )主動(dòng)調解 糾紛簡(jiǎn)要情況：申請人師朝如靠女兒贍養，現在年歲較大了，知道時(shí)日不多了，因為肢體殘疾再加沒(méi)有文化一輩子都沒(méi)有到“外面的'世界去看看”�，F在想讓女兒出資讓自己在有生之年可以離開(kāi)家鄉到各地去看看。但是女兒不愿意。

　　當事人（簽名）

　　登記人（簽名） 王文燦

　　月 日 備注：此表由人民調解委員會(huì )填寫(xiě)

　　人民調解調查記錄

　　時(shí) 間 20xx年5月25日

　　地 點(diǎn) 利民鄉殘聯(lián)

　　參加人 馬新洪、王文燦

　　被調查人 師朝如

　　記錄： 調 查 人（簽名）

　　被調查人（簽名）

　　記 錄 人（簽名）

　　人民調解記錄

　　時(shí) 間 20xx年5月25日

　　地 點(diǎn) 利民鄉殘聯(lián)

　　當事人 師朝如、師玉苑

　　參加人 馬新洪、王文燦

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