調解申請書(shū)

調解申請書(shū)(通用15篇)

　　在現在社會(huì )，我們會(huì )使用上申請書(shū)，請注意不同種類(lèi)的申請書(shū)有著(zhù)不同的格式。為了讓您不再為寫(xiě)申請書(shū)頭疼，以下是小編整理的調解申請書(shū)，希望對大家有所幫助。

調解申請書(shū)1

xx縣公安局xx派出所：

　　本人李xx，系永建轄區xx村委會(huì )xxx村村民，20xx年12月26日21時(shí)許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑒定意見(jiàn)書(shū)及（20xx）臨床鑒字第340號鑒定意見(jiàn)書(shū)鑒定，我的傷情為輕傷，后續治療費4500——5000元。

　　鑒于對方的`犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產(chǎn)生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會(huì )，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關(guān)賠償問(wèn)題進(jìn)行調解。

　　特此申請。

xxx

20xx年xx月xx日

調解申請書(shū)2

　　申請人：姓名（或用人單位名稱(chēng)）性別xx

　　地址職務(wù)（崗位）

　　法定代表人職務(wù)

　　委托代理人

　　被申請人：姓名性別

　　地址職務(wù)（崗位）

　　法定代表人職務(wù)

　　委托代理人

　　事由：因××××（事由）產(chǎn)生爭議，申請調解。

　　調解請求：

　　事實(shí)與理由：

　　為此，向××勞動(dòng)爭議調解委員會(huì )申請調解，請依法調解

　�。ㄉ暾埲撕灻�或蓋章）

　　年月日

　　--

　　申請人：××市×××養魚(yú)場(chǎng)

　　地址：××市××區××街

　　代表人：孫××，男，××市×××養魚(yú)場(chǎng)場(chǎng)長(cháng)。

　　申請人孫××對××省高級人民法院1996年12月29日作出的（1996）×民終字第39號民事判決，申請再審。

　　請求事項：

　　1、請求最高人民法院對××礦務(wù)局所屬××煉油廠(chǎng)因排放有毒污水造成漁民魚(yú)害事故給予損失賠償一案調卷再審，改正二審判決錯誤，依法計算直接損失金額，并追加間接損失補償，以維護申請人的合法權益，并使國家的環(huán)保政策和有關(guān)法律以正確有效地實(shí)施。

　　2、訴訟費用應由××礦務(wù)局××煉油廠(chǎng)全部承擔。

　　事實(shí)與理由：

　　××市×××魚(yú)場(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)養魚(yú)場(chǎng)）因遭受××市礦務(wù)局××煉油廠(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)煉油廠(chǎng)）排放有毒生產(chǎn)污水而造成的魚(yú)業(yè)災害而索賠一案，經(jīng)××市中級人民法院于1996年6月14日作出一審判決（見(jiàn)附件1）。判決認定×××養魚(yú)場(chǎng)魚(yú)害產(chǎn)生的直接原因，確為煉油廠(chǎng)排放有毒污水所致，對此，煉油廠(chǎng)應承擔民事賠償責任。該判決認定的災害事實(shí)，有××省淡水漁業(yè)環(huán)境監督監測站作出的《×××××魚(yú)塘死魚(yú)事故調查與鑒定意見(jiàn)》，××市漁政監督管理站作出的《×××湖污染事故前養殖魚(yú)類(lèi)資源量認定標準》及××省水產(chǎn)局關(guān)于上述《認定標準》中有關(guān)污染前該魚(yú)塘養殖魚(yú)種及數量的計算數額的肯定意見(jiàn)等科學(xué)鑒定意見(jiàn)作為事實(shí)依據（見(jiàn)附件2、3、4）。該判決對賠償的金額是根據我國農業(yè)部下發(fā)的《水域污染事故漁業(yè)資源損失計算方法》的標準，較為合理地判定煉油廠(chǎng)應賠償的數字，即584,160.34元。（《水域污染事故漁業(yè)資源損失計算方法》見(jiàn)附件5）。盡管數字采用了計算方法中的下限數字，有的應賠償的數字也有所忽略（見(jiàn)附件3中的“幾點(diǎn)說(shuō)明”），再者對污染事故的間接損失尚未予以考慮，但是，總的說(shuō)來(lái)一審判決還是基本上維護了養魚(yú)場(chǎng)當前的合法權益，彌補了養魚(yú)場(chǎng)所受的直接損失。但是一審被告不服提出上訴，經(jīng)省高院于1996年11月29日作出終審判決書(shū)，出人意料地卻將煉油廠(chǎng)應賠償的金額，由584，160.34元，突然改為：264,000元，且訴訟費判定由受害人養魚(yú)場(chǎng)承擔一半。這一判決不僅顯失公正，更主要的是缺乏科學(xué)的依據和合法的計算損失的法定標準，在認定事實(shí)和適用法律上均有錯誤。

　　基于上述情況，申請人特向最高人民法院提出申請，懇請國家最高的執法機關(guān)主持公正，依法再審，予以改判。為此，現就再申請提出以下幾點(diǎn)理由：

　　1、二審法院改判煉油廠(chǎng)賠償金額，減少判給魚(yú)場(chǎng)32萬(wàn)多元的直接損失一事，是違背事實(shí)和法律的。在一、二審中對于煉油廠(chǎng)因排放有毒生產(chǎn)污水給養魚(yú)場(chǎng)造成嚴重的漁業(yè)災害的基本事實(shí)，在許多科學(xué)的調查和鑒定意見(jiàn)的證實(shí)下，都是一致承認的。二審法院不僅對事實(shí)沒(méi)有提出任何異議，而且明確“被上訴人（即養魚(yú)場(chǎng)--引者注）的魚(yú)害產(chǎn)生原因是上訴人（即煉油廠(chǎng)--引者注）的工業(yè)污水污染所致（見(jiàn)二審判決，附件6）”但是二審法院在損失計算方法上，卻拋開(kāi)農業(yè)部明文下達的《水域污染事故漁業(yè)資源損失計算方法》（見(jiàn)附件5），改弦更張，另搞一套，用所謂走訪(fǎng)的“省淡水水產(chǎn)研究的座談?dòng)涗洝弊鳛橐罁�，用估算的方法，得出損失數應為264,000元。根據農業(yè)部下發(fā)的《水域污染事故漁業(yè)資源損失計算方法》的`第（三）種計算方法的公式是F（魚(yú)的死亡量）=M（畝放苗種數）×（成活率）×N（起捕規格，公斤/尾）－F（已捕產(chǎn)量）×S（受污面積）×P（受污水產(chǎn)生物死亡率%）�！痢潦袧O政監督管理站正是嚴格按這一公式計算出養魚(yú)場(chǎng)損失的鰱、鳙兩種魚(yú)的成魚(yú)和魚(yú)種的數目的。因連續兩年放養魚(yú)苗，一種已為成魚(yú)，一種仍為魚(yú)種。成魚(yú)為：19,700斤×23尾/斤（等于M×S）×0.75（成活率）×0.35公斤/尾（起捕規格）=118,968公斤，因尚未捕成魚(yú)，故不減去F。死亡率雖未達100%，但受到污染的魚(yú)已不能食用，實(shí)際損失率應為100%。魚(yú)種為：300,000尾×10%÷104公斤=1504.4公斤。遺憾的是二審法院對這種依照有關(guān)專(zhuān)業(yè)部門(mén)規定的法定計算方法不予采用，卻采用走訪(fǎng)得來(lái)的估算材料，作為改判減少損失賠償的依據，實(shí)在是難以服人的。

調解申請書(shū)3

　　申請人：濟寧晨彩廣告有限公司

　　地址：濟寧市市中區建設南路70號（太白西路）

　　法定代表人：吳克東（吳玉）職務(wù)經(jīng)理 電話(huà)13853768669 被申請人：卜憲勃，男，39歲，漢族，住微山縣付村鎮大卜灣村， 身份證號：370826197204011327 電話(huà)：8590399 15953489666

　　申 請 事 項

　　請求被申請人依法支付裝飾工程欠款148000元。

　　事實(shí)與理由

　　20xx年2月20日，申請人與被申請人簽訂建筑裝飾工程施工合同。20xx年2月22日申請人派施工人員進(jìn)駐微山西部熱點(diǎn)歌廳裝飾工程工地開(kāi)始施工，于20xx年5月1日按期竣工，由被申請人驗收合格。按照合同約定：合同價(jià)款總計：86萬(wàn)元，應分三次付清，但被申請人沒(méi)有按約履行。微山西部熱點(diǎn)歌廳20xx年5月15日開(kāi)業(yè)后，申請人多次派人要求被申請人結清余款，截止20xx年8月4日，被申請人累計支付712000元，至今尚欠申請人148000元未付。

　　因此，為了維護申請人的'合法權益，根據我國《民法通則》、《民事訴訟法》及其他法律、法規的相關(guān)規定，特申請依法調解。

　　呈 致

　　微山縣付村鎮人民的政府（人民調解委員會(huì )）

　　申請人：濟寧晨彩廣告有限公司

　　代理人：滿(mǎn)忠琪

　　20xx年3月2日

調解申請書(shū)4

公安局交警大隊：

　　申請人：____性別____年齡___身份證號_____

　　聯(lián)系電話(huà)住址或單位

　　于___年___月__日___時(shí)__分，在發(fā)生，貴大隊做出號事故認定書(shū)。申請人在事故中負責任。

　　申請人未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴大隊對損害賠償進(jìn)行調解。

　　請求事項：

　　申請人：____

　　____年___月__日

調解申請書(shū)5

　　申請人:××，女，漢族，出生年月日，住址

　　被申請人:×××公司

　　地址:××

　　法定代表人:××，電話(huà):×××

　　申請事項:

　　一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會(huì )養老保險費及滯納金合計18000元人民幣.

　　二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計20000元

　　三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元( 20xx年1月至今)

　　事實(shí)與理由:

　　申請人于20xx年3月8日開(kāi)始至今一直在被申請人處工作， 現擔任公司的銷(xiāo)售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。

　　申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過(guò)任何的保險，同時(shí)也未與申請人簽定書(shū)面的勞動(dòng)合同。

　　申請人認為, 根據勞動(dòng)合同法及相關(guān)法律規定,用人單位應當與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并為勞動(dòng)者交納各類(lèi)法律規定的保險, 而被申請人卻一直未給申請人交納各類(lèi)保險,

　　此行為已違反了法律的規定,為維護申請人的合法利益,申請人曾多次要求其交納保險,但被申請人卻拒絕交納, 致使申請人的.保險費用產(chǎn)生了高額的滯納金,

　　同時(shí), 根據勞動(dòng)合同法的規定,未簽定勞動(dòng)合同的,用人單位應向勞動(dòng)者支付雙倍的工資. 為維護申請人的合法利益, 現申請勞動(dòng)爭議仲裁,

　　請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

　　此致

　　×××勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )

　　申請人:

　　年 月 日

調解申請書(shū)6

_____交警隊：

　�。ó斒氯诵彰�）____，性別___，年齡_____，身份證號______，聯(lián)系電話(huà)_____，住址或單位_____于____年___月___日___時(shí)___分，在____發(fā)生，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對損害賠償進(jìn)行調解。

　　請求事項：

　　申請人：____

　　____年___月__日

調解申請書(shū)7

　　患方當事人基本情況：

　　申請調解的'糾紛事實(shí)：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當事人與患者關(guān)系。

　　申請調解的爭議要點(diǎn)、醫療損害責任及理由：

　　申請調解的索賠金額：

　　特申請XXX市醫療糾紛人民調解委員會(huì )予以調解。

申請人：

申請日期：年月日

調解申請書(shū)8

　　原告方：王小燕謝翠云黃婷黃媛

　　被告方：陜縣宏通汽車(chē)運輸有限責任公司

　　原告王小燕、謝翠云、黃婷、黃媛訴被告陜縣宏通汽車(chē)運輸有限責任公司交通事故損害賠償一案，經(jīng)雙方協(xié)商，已同意和解，現達成和解協(xié)議如下：

　　一、經(jīng)原、被告雙方協(xié)商確認，本案交通事故各項損害賠償項目和費用為：死亡賠償金67796.20元、原告謝翠云生活費10545.68元、原告黃婷生活費12052.20元、原告黃媛生活費22597.88元、喪葬費8015.52元、誤工費387元、交通費8372元、住宿費1440元和貨物運費損失2000元。上述費用共計為人民幣壹拾叁萬(wàn)伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫(xiě)：135141.48元)。

　　現本著(zhù)互諒互讓的.原則，綜合考慮雙方實(shí)際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進(jìn)行適當核減，雙方最終確定本案實(shí)際賠償金額為人民幣壹拾貳萬(wàn)貳仟整(小寫(xiě)：122000元)。

　　二、上述損害賠償費人民幣壹拾貳萬(wàn)貳仟整(小寫(xiě)：122000元)由乙方于本協(xié)議簽訂的同時(shí)一次性向甲方支付清結。

　　如被告方未能按照本條約定及時(shí)足額支付損害賠償費，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣壹拾叁萬(wàn)伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫(xiě)：135141.48元)支付原告方賠償費用。

　　三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時(shí)即已預交，被告方同意于本協(xié)議簽訂的同時(shí)將所需承擔的訴訟費支付給原告方。

　　四、本協(xié)議經(jīng)雙方或其代理人簽署后生效。一式三份，甲、乙雙方各執一份，提交受訴人民法院備案一份。

　　甲方(簽字)：乙方(蓋章)：陜縣宏通汽車(chē)運輸有限責任公司

　　代理人(簽字)：代理人(簽字)：

　　簽約日期：年月日

調解申請書(shū)9

　　人民調解申請書(shū)

　　申請人姓名 性別民族 年齡職業(yè)或職務(wù)聯(lián)系方式 單位或住址 被申請人姓名 性別民族年齡 職業(yè)或職務(wù) 聯(lián)系方式 單位或住址 糾紛簡(jiǎn)要情況 當事人申請事項1、 2、 3、人民調解委員會(huì )已將申請人民調解的相關(guān)規定告知我，現自愿申請人民調解委員會(huì )進(jìn)行調解。

　　申請人（簽名蓋章或按指�。�

　　年 月 日

　　人民調解受理登記表

　　年月 日，人民調解委員會(huì )依當事人申請（人民調解委員會(huì )主動(dòng)調解），經(jīng)當事人同意，調解 、 之間的糾紛。 糾紛類(lèi)型： 案件來(lái)源：①當事人申請②人民調解委員會(huì )主動(dòng)調解

　　糾紛簡(jiǎn)要情況：

　　當事人（簽名）

　　登記人 (簽名)

　　人民調解委員會(huì )

　　年 月 日

　　備注：此表由人民調解委員會(huì )填寫(xiě)

　　人民調解調查記錄

　　時(shí) 間

　　地 點(diǎn)

　　參加人

　　被調查人

　　記 錄：

　　調 查 人（簽名）

　　被調查人（簽名）

　　記 錄 人（簽名）

　　人民調解記錄

　　時(shí) 間

　　地 點(diǎn)

　　當事人

　　參加人

　　人民調解委員會(huì )已將人民調解的'相關(guān)規定告知各方當事人。

　　調解記錄： 調解結果：

　　1、調解成功；2、調解不成；3、有待繼續調解

　　當事人（簽名蓋章或按指�。�

　　當事人（簽名蓋章或按指�。�

　　人 民 調 解 員（簽名）

　　記 錄 人（簽名）

　　年 月 日

調解申請書(shū)10

　　一、寫(xiě)明申請雙方當事人基本信息，包括姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系方式等等等。

　　二、寫(xiě)明申請的請求

　　請求是正文的第一項內容，即是申請人提要解決的問(wèn)題，要達到的目的。根據案件的.特點(diǎn)，提出請求主要有；請求要表述明確、具體�？梢葬槍�對方具體行為的性質(zhì)以及自己的權益受損害的程度，依法提出恰如其份的請求。

　�。ǘ�）事實(shí)與理由

　　這部分要寫(xiě)清楚提出請求的事實(shí)根據和法律依據。

　　事實(shí)是人民法院審理案件的依據，申請書(shū)必須寫(xiě)明對方侵犯申請人合法權益的事實(shí)經(jīng)過(guò)、原因及造成的結果，指出爭議的焦點(diǎn)。

　　理由是在敘述事實(shí)的基礎上，依據法律法規進(jìn)行分析，論證申請請求合理合法。例如，對被告侵犯起訴人人身權和財產(chǎn)權的案件，原告要著(zhù)重論述被告實(shí)施的具體行為所依據的事實(shí)不真實(shí)、證據不充分；或者該處罰過(guò)重，侵害了原告正當權益等。其理由應根據案件的不同而有所側重，但引用法律、法規條文必須準確，理由務(wù)必充分。

　�。ㄈ�）證據和證據來(lái)源、證人姓名和住址

　　這部分內容要求原告就訴訟請求、列舉的事實(shí)、闡述的理由所舉之證據，應當詳細、分明，以便人民法院在辦案過(guò)程中核對查實(shí)。

調解申請書(shū)11

xx縣公安局xx派出所：

　　本人李xx，系永建轄區xx村委會(huì )xxx村村民，________年____月____日21時(shí)許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911。04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑒定意見(jiàn)書(shū)及（20xx）臨床鑒字第340號鑒定意見(jiàn)書(shū)鑒定，我的.傷情為輕傷，后續治療費4500——5000元。

　　鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產(chǎn)生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會(huì )，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關(guān)賠償問(wèn)題進(jìn)行調解。

　　特此申請。

　　申請人：

　　________年____月____日

調解申請書(shū)12

　�。ㄒ唬┗挤疆斒氯嘶�本情況

　　患者姓名：XX性別：X年齡：XX

　　身份證號：XXX電話(huà)：XXX家庭住址：XXX

　　委托代理人姓名：XX電話(huà)：XXX與患者關(guān)系：XX

　�。ǘ�）申請調解的糾紛事實(shí)：

　�。ㄈ�）申請調解的`爭議要點(diǎn)及理由：

　�。ㄋ模┥暾堈{解的賠償金額：

　　特申請XXX地區醫療糾紛調解委員會(huì )予以調解。

　　申請人：

　　申請日期：20xx年xx月xx日

調解申請書(shū)13

　　　一、醫患糾紛人民調解申請書(shū)

　　患方當事人姓名：性別：年齡：民族：職業(yè)：電話(huà)：住址：申請調解的糾紛事實(shí)：

　　申請調解的爭議要點(diǎn)及理由：

　　特申請吳中區醫患糾紛人民調解委員會(huì )予以調解。

　　申請人：申請日期：年月日

　　二、《醫療糾紛調解申請書(shū)（患方）》使用說(shuō)明

　　1、用A4紙打印《醫療糾紛調解申請書(shū)（患方）》。

　　2、用黑色水筆或鋼筆填寫(xiě)患方當事人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話(huà)。

　　3、確認填寫(xiě)患方當事人應當注意：

　�。�1）患者本人未死亡且具有民事行為能力，患者本人為患方當事人。

　�。�2）患者本人未死亡但喪失民事行為能力，其監護人為患方當事人。

　�。�3）患者本人死亡的，按照相關(guān)法律規定，亡者的配偶、子女、父母，為患方當事人；亡者生前沒(méi)有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母為患方當事人。

　�。�4）患者本人死亡的，患方當事人為數名的，只填寫(xiě)一名�；挤狡渌�當事人應填寫(xiě)授權委托書(shū)，委托該當事人為代理人填寫(xiě)申請書(shū)并參加調解。

　　4、在“申請調解的糾紛事實(shí)”中寫(xiě)明患者或亡者在醫方就診的時(shí)間、診療經(jīng)過(guò)、發(fā)生醫療糾紛的.時(shí)間、原因以及損害后果。

　　5、在“申請調解的爭議要點(diǎn)及理由”中寫(xiě)明患方認為醫方的過(guò)錯及理由。

　　6、在“索賠金額”中寫(xiě)明患方認為醫方應當賠償的數額。

　　7、在“申請人”中，由患方當事人簽字并按手印。

　　8、填寫(xiě)申請日期。

　　三、申請醫療糾紛調解患方須提交的相關(guān)證明材料

　　1、醫患雙方的醫療服務(wù)合同關(guān)系的證明，例如掛號、交費憑證等。

　　2、患方當事人或授權委托代理人的身份證復印件。

　　3、醫方開(kāi)據的患方（亡者）死亡證明復印件。

　　4、患方當事人填寫(xiě)的授權委托書(shū)。

調解申請書(shū)14

　　申請人：王XX，男，漢族，________年____月____日出生，住XX省XX縣XX鎮XX村X(qián)X號，系死者王X之子。

　　被申請人：XX市XX建筑總公司。

　　法定代表人：XX，職務(wù)：經(jīng)理。

　　申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認王X與被申請人勞動(dòng)關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達成如下協(xié)議：

　　一、申請人親屬王X與被申請人存在勞動(dòng)關(guān)系；

　　二、申請人與被申請人認為王X于________年____月____日在廣東省XX市XX路XX鎮XX高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷；

　　三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫(xiě)柒萬(wàn)伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動(dòng)關(guān)系存續期間的任何其他責任。

　　申請人保證王X其他親屬同意該協(xié)議書(shū)，否則由王XX承擔責任。

　　本協(xié)議書(shū)一式叁份，申請人與被申請人各執一份，XX勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

　　申請人：

　　被申請人：

　　________年____月____日________年____月____日

調解申請書(shū)15

________縣公安局________派出所：

　　本人李________，系永建轄區________村委會(huì )____________村村民，________年____月____日______時(shí)許，本村村民楊________及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊________及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費____________元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(_________)臨床鑒字第____________號鑒定意見(jiàn)書(shū)及(_________)臨床鑒字第340號鑒定意見(jiàn)書(shū)鑒定，我的傷情為輕傷，后續治療費____________元。

　　鑒于對方的犯罪行為給我的`身心健康造成嚴重侵害，導致我產(chǎn)生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會(huì )，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關(guān)賠償問(wèn)題進(jìn)行調解。

　　特此申請。

　　此呈

　　______縣公安局_____派出所

　　申請人：__________________

　　________年____月____日

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