醫療保險管理制度

醫療保險管理制度(6篇)

　　在不斷進(jìn)步的社會(huì )中，制度對人們來(lái)說(shuō)越來(lái)越重要，制度對社會(huì )經(jīng)濟、科學(xué)技術(shù)、文化教育事業(yè)的發(fā)展，對社會(huì )公共秩序的維護，有著(zhù)十分重要的作用。那么相關(guān)的制度到底是怎么制定的呢？以下是小編整理的醫療保險管理制度，歡迎大家分享。

醫療保險管理制度1

　　改革的任務(wù)和原則

　　醫療保險制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟體制，根據財政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會(huì )醫療保險制度。

　　建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫療保險的水平要與社會(huì )主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應;城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實(shí)行屬地管理;基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔;基本醫療保險基金實(shí)行社會(huì )統籌和個(gè)人帳戶(hù)相結合。

　　覆蓋范圍和繳費辦法

　　城鎮所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫療保險。鄉鎮企業(yè)及其職工、城鎮個(gè)體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫療保險，由各省、自治區、直轄市人民政府決定。

　　基本醫療保險原則上以地級以上行政區(包括地、市、州、盟)為統籌單位，也可以縣(市)為統籌單位，北京、天津、上海3個(gè)直轄市原則上在全市范圍內實(shí)行統籌(以下簡(jiǎn)稱(chēng)統籌地區)。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統籌地區的基本醫療保險，執行統一政策，實(shí)行基本醫療保險基金的統一籌集、使用和管理。鐵路、電力、遠洋運輸等跨地區、生產(chǎn)流動(dòng)性較大的企業(yè)及其職工，可以相對集中的方式異地參加統籌地區的基本醫療保險。

　　基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。隨著(zhù)經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。

　　建立基本醫療保險統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)

　　要建立基本醫療保險統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)�；�本醫療保險基金由統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)構成。職工個(gè)人繳納的基本醫療保險費，全部計入個(gè)人帳戶(hù)。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶(hù)。劃入個(gè)人帳戶(hù)的比例一般為用人單位繳費的30%左右，具體比例由統籌地區根據個(gè)人帳戶(hù)的支付范圍和職工年齡等因素確定。

　　統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。要確定統籌基金的起付標準和最高支付限額，起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。起付標準以下的醫療費用，從個(gè)人帳戶(hù)中支付或由個(gè)人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個(gè)人也要負擔一定比例。超過(guò)最高支付限額的醫療費用，可以通過(guò)商業(yè)醫療保險等途徑解決。統籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫療費用的個(gè)人負擔比例，由統籌地區根據以收定支、收支平衡的原則確定。

　　健全基本醫療保險基金的管理和監督機制

　　基本醫療保險基金納入財政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，不得擠占挪用。

　　社會(huì )保險經(jīng)辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付，并要建立健全預決算制度、財務(wù)會(huì )計制度和內部審計制度。社會(huì )保險經(jīng)辦機構的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由各級財政預算解決。

　　基本醫療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息;上年結轉的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計息;存入社會(huì )保障財政專(zhuān)戶(hù)的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。個(gè)人帳戶(hù)的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結轉使用和繼承。

　　各級勞動(dòng)保障和財政部門(mén)，要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門(mén)要定期對社會(huì )保險經(jīng)辦機構的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計。統籌地區應設立由政府有關(guān)部門(mén)代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會(huì )代表和有關(guān)專(zhuān)家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會(huì )監督。

　　加強醫療服務(wù)管理

　　要確定基本醫療保險的服務(wù)范圍和標準。勞動(dòng)保障部會(huì )同衛生部、財政部等有關(guān)部門(mén)制定基本醫療服務(wù)的范圍、標準和醫藥費用結算辦法，制定國家基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施標準及相應的管理辦法。各省、自治區、直轄市勞動(dòng)保障行政管理部門(mén)根據國家規定，會(huì )同有關(guān)部門(mén)制定本地區相應的實(shí)施標準和辦法。

　　基本醫療保險實(shí)行定點(diǎn)醫療機構(包括中醫醫院)和定點(diǎn)藥店管理。勞動(dòng)保障部會(huì )同衛生部、財政部等有關(guān)部門(mén)制定定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店的資格審定辦法。社會(huì )保險經(jīng)辦機構要根據中西醫并舉，基層、專(zhuān)科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，負責確定定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店，并同定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務(wù)。在確定定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店時(shí)，要引進(jìn)競爭機制，職工可選擇若干定點(diǎn)醫療機構就醫、購藥，也可持處方在若干定點(diǎn)藥店購藥。國家藥品監督管理局會(huì )同有關(guān)部門(mén)制定定點(diǎn)藥店購藥藥事事故處理辦法。

　　各地要認真貫徹《中央、國務(wù)院關(guān)于衛生改革與發(fā)展的決定》(中發(fā)[1997]3號)精神，積極推進(jìn)醫藥衛生體制改革，以較少的經(jīng)費投入，使人民群眾得到良好的醫療服務(wù)，促進(jìn)醫藥衛生事業(yè)的健康發(fā)展。要建立醫藥分開(kāi)核算、分別管理的制度，形成醫療服務(wù)和藥品流通的競爭機制，合理控制醫藥費用水平;要加強醫療機構和藥店的內部管理，規范醫藥服務(wù)行為，減員增效，降低醫藥成本;要理順醫療服務(wù)價(jià)格，在實(shí)行醫藥分開(kāi)核算、分別管理，降低藥品收入占醫療總收入比重的基礎上，合理提高醫療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格;要加強業(yè)務(wù)技術(shù)培訓和職業(yè)道德教育，提高醫藥服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量;要合理調整醫療機構布局，優(yōu)化醫療衛生資源配置，積極發(fā)展社區衛生服務(wù)，將社區衛生服務(wù)中的基本醫療服務(wù)項目納入基本醫療保險范圍。衛生部會(huì )同有關(guān)部門(mén)制定醫療機構改革方案和發(fā)展社區衛生服務(wù)的'有關(guān)政策。國家經(jīng)貿委等部門(mén)要認真配合做好藥品流通體制改革工作。

　　妥善解決有關(guān)人員的醫療待遇

　　離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老紅軍的醫療管理辦法由省、自治區、直轄市人民政府制定。

　　二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構單獨列帳管理。醫療費支付不足部分，由當地人民政府幫助解決。

　　退休人員參加基本醫療保險，個(gè)人不繳納基本醫療保險費。對退休人員個(gè)人帳戶(hù)的計入金額和個(gè)人負擔醫療費的比例給予適當照顧。

　　國家公務(wù)員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。具體辦法另行制定。

　　為了不降低一些特定行業(yè)職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，作為過(guò)渡措施，允許建立企業(yè)補充醫療保險。企業(yè)補充醫療保險費在工資總額4%以?xún)鹊牟糠�，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門(mén)核準后列入成本。

　　國有企業(yè)下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個(gè)人繳費，均由再就業(yè)服務(wù)中心按照當地上年度職工平均工資的60%為基數繳納。

　　加強組織領(lǐng)導

　　醫療保險制度改革政策性強，涉及廣大職工的切身利益，關(guān)系到國民經(jīng)濟發(fā)展和社會(huì )穩定。各級人民政府要切實(shí)加強領(lǐng)導，統一思想，提高認識，做好宣傳工作和政治思想工作，使廣大職工和社會(huì )各方面都積極支持和參與這項改革。各地要按照建立城鎮職工基本醫療保險制度的任務(wù)、原則和要求，結合本地實(shí)際，精心組織實(shí)施，保證新舊制度的平穩過(guò)渡。

　　建立城鎮職工基本醫療保險制度工作從1999年初開(kāi)始啟動(dòng)，1999年底基本完成。各省、自治區、直轄市人民政府要按照本決定的要求，制定醫療保險制度改革的總體規劃，報勞動(dòng)保障部備案。統籌地區要根據規劃要求，制定基本醫療保險實(shí)施方案，報省、自治區、直轄市人民政府審批后執行。

　　勞動(dòng)保障部要加強對建立城鎮職工基本醫療保險制度工作的指導和檢查，及時(shí)研究解決工作中出現的問(wèn)題。財政、衛生、藥品監督管理等有關(guān)部門(mén)要積極參與，密切配合，共同努力，確保城鎮職工基本醫療保險制度改革工作的順利進(jìn)行。

醫療保險管理制度2

　　(一)機構管理

　　1.建立醫院醫保管理小組，由組長(cháng)負責(組長(cháng)由副院長(cháng)擔任)，不定期召開(kāi)會(huì )議，研究醫保工作。

　　2、設立醫院醫保辦公室(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫�？啤�)，并配備2名專(zhuān)職管理人員，具體負責本院醫療保險工作。

　　3.貫徹落實(shí)市社保局有關(guān)醫保的政策、規定。

　　4.監督檢查本院醫保制度、管理措施的執行情況。

　　5.及時(shí)查處違反醫保制度、措施的人和事，并有相關(guān)記錄。

　　6、加強醫療保險的宣傳、解釋?zhuān)�設置“醫療保險宣傳欄”，正確及時(shí)處理參保病人的投訴(已設置投訴箱)，保證醫療保險各項工作的正常開(kāi)展。

　　(二)醫療管理制度

　　1.嚴格執行首診負責制，不推諉病人，接診時(shí)嚴格核對《醫療證》、卡與參保人員本人相符，發(fā)現就診者身份與所持《醫療證》、IC卡不符時(shí)，應扣留醫療保險證，及時(shí)報告醫院醫�？�，醫院醫�？萍皶r(shí)上報市醫保中心。

　　2、診療時(shí)嚴格遵循“因病施治，合理檢查，合理治療，合理用藥，合理收費”的`原則。

　　3.藥品使用需嚴格掌握適應癥。

　　4.收住病人時(shí)必須嚴格掌握入院標準，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為;住院用藥必須符合醫保有關(guān)規定，使用自費藥品必須填寫(xiě)自費藥品患者同意書(shū)，檢查必須符合病情需要。

　　5.出院帶藥嚴格按規定執行。

　　(三)藥房管理制度

　　1.嚴格執行國家發(fā)改委制定公布的藥品零售價(jià)格，按醫院藥品采購供應制度采購藥品。

　　2、公布本院所使用的藥品價(jià)格及一次性醫用材料價(jià)格，接受監督。

　　3.確保醫療保險藥品備藥率達標，不得串換藥品。

　　(四)財務(wù)管理制度

　　1.認真查對參保人員的醫保病歷、IC卡，把好掛號、收費關(guān)，按市醫保中心醫保費用管理的要求，準確無(wú)誤地輸入電腦。

　　2.配備專(zhuān)人負責與市醫保中心醫保費用結算和銜接工作，并按醫保規定提供相關(guān)資料。

　　3.新增醫療項目及時(shí)以書(shū)面形式向市醫保中心上報。

　　4.嚴格執行醫保中心的結報制度，控制各項相關(guān)指標，正確執行醫療收費標準。

　　5.對收費操作上發(fā)現的問(wèn)題，做到及時(shí)處理，并有相關(guān)處理記錄。

　　6.參保人員出院結帳后，要求查詢(xún)收費情況，醫保窗口和財務(wù)室做到耐心接待，認真解釋?zhuān)�不推諉�?/p>

　　(五)信息管理制度

　　1.當醫保刷卡出現錯誤時(shí)，窗口工作人員及時(shí)通知醫�？�，由窗口工作人員利用讀卡程序來(lái)檢查卡的質(zhì)量，如卡有問(wèn)題，告知持卡人到市醫保中心查詢(xún)。

　　2.當醫保結算出現問(wèn)題時(shí)，窗口工作人員及時(shí)通知醫�？�，由醫�？苼�(lái)查對，確保結算正確，如在查對過(guò)程中發(fā)現問(wèn)題，及時(shí)和醫保中心溝通、協(xié)調。

　　3.信息管理員做好醫保的數據備份，定期檢查服務(wù)器，確保醫保系統的正常運行。

醫療保險管理制度3

　　現如今，雖然我國的醫療保險制度已經(jīng)在加緊的改革，但是還是存在一定不足，例如，在醫療保險的財務(wù)管理中，相關(guān)工作人員的專(zhuān)業(yè)技能與專(zhuān)業(yè)素質(zhì)都還是處于較低的水平，醫療保險的財務(wù)管理制度還是不夠完善，對于財務(wù)的掌控力度也不能夠加強推進(jìn)相關(guān)的信息化建設，所以我們還是需要從多個(gè)方面、多個(gè)層次來(lái)進(jìn)行系統地解決。

　　一、當前我國醫療保險財務(wù)制度管理當中存在的問(wèn)題

　　1.財務(wù)管理體系不完善

　　要想增強醫療保險財務(wù)制度管理，必須完善財務(wù)管理體系，對醫療保險信息進(jìn)行管理。但在醫療保險信息管理過(guò)程中，是不了解醫療保險賠付和支出的具體情況的，導致醫療保險財務(wù)保險信息記錄難度增大和保險信息無(wú)法匹配等問(wèn)題出現。另外由于財務(wù)管理人員對醫療保險制度管理不注重，很容易導致醫療保險財務(wù)管理問(wèn)題出現。

　　2.工作人員的職業(yè)道德水平有待提高

　　因為醫療保險所需要牽扯的面比較廣，資金的來(lái)源和發(fā)放也是比較復雜的，所以醫療保險的工作量相當大，對相關(guān)工作人員的要求也很高，但是有一些工作人員職業(yè)道德比較低，對自身從事的醫療保險行業(yè)不熱愛(ài)，太安于現狀，所以導致醫療保險出現一定的問(wèn)題。大多數人覺(jué)得醫療保險的會(huì )計工作，每天就是在不斷計算，繁瑣而復雜，再看到一些業(yè)務(wù)人員所做的只是社會(huì )應酬，心理會(huì )存在一些不平衡，所以在工作時(shí)比較消極、馬虎應對，有的甚至在工作中隱瞞收入，將收入推遲或者是提前確認，更有甚者進(jìn)行一些違法違紀行為，這些行為都會(huì )造成會(huì )計信息失真，甚至更嚴重的后果。

　　3.財務(wù)管理理念不科學(xué)

　　現在醫療保險機構大都是比較注重在業(yè)務(wù)上開(kāi)發(fā)，而缺乏對醫療保險財務(wù)管理的科學(xué)合理認識，并且將財務(wù)管理看作為平常的'會(huì )計核算，完全忽略財務(wù)管理的管理職能，主要就是因為，管理者不具有先進(jìn)的管理理念，沒(méi)有設置一個(gè)內部的財務(wù)管理制度；對財務(wù)管理投入的資本少，不具備推進(jìn)財務(wù)管理工作的能力；根據現實(shí)情況來(lái)看，工作人員只是過(guò)度研究了相關(guān)的理論，而并沒(méi)有在實(shí)際中有效的落實(shí)下來(lái)。

　　4.缺少相關(guān)的獎罰措施

　　在醫療保險的財務(wù)管理制度中，缺少對工作人員的獎罰措施。醫療保險財務(wù)管理機構的目的是讓工作人員努力工作，為公司創(chuàng )造最大的效益，而工作人員希望的是減少勞動(dòng)量，增加勞動(dòng)的報酬，所以導致兩者背道而馳。醫療保險財務(wù)管理制度中，缺乏對工作人員的獎罰措施，使工作人員在工作過(guò)程中，沒(méi)有動(dòng)力，只能夠消極面對，甚至會(huì )縱容了某些工作人員進(jìn)行違法亂紀的行為。

　　二、完善財務(wù)管理制度的對策

　　1.提高工作人員的職業(yè)道德水平

　　提高工作人員的職業(yè)道德，對于醫療保險的財務(wù)管理制度來(lái)說(shuō)是首要任務(wù)。與此同時(shí)，相關(guān)醫療機構，在招聘工作人員時(shí)，要把職業(yè)道德水平放在首位，也要加緊對相關(guān)工作人員的培訓和個(gè)人的提升，會(huì )計人員具有積極學(xué)習先進(jìn)技術(shù)的精神，按照相關(guān)規定進(jìn)行操作，提高自身職業(yè)道德。

　　2.完善獎罰機制

　　在醫療保險財務(wù)管理體系中，相關(guān)工作人員工作沒(méi)有積極性，覺(jué)得個(gè)人工作只是簡(jiǎn)單地計算，不具有重要性，我們需要及時(shí)扭轉這種思想，建立相關(guān)的獎罰機制，根據員工的崗位職責，設立相應的考核指標，對于做的比較優(yōu)秀的員工，我們可以給予一定的獎勵措施，相反地，對于在工作中表現的消極的工作人員我們要積極開(kāi)導，并且加以懲戒，使其能夠明白個(gè)人工作的重要性，提高工作興趣和效率。相同的，企業(yè)也要加強對工作人員的監管任務(wù)，嚴格規范化管理相應的財務(wù)機制，使醫療保險的財務(wù)管理制度能夠更加的完善、明了。

　　3.加強醫療保險財務(wù)管理監督力度

　　要想完善醫療保險的財務(wù)管理制度，必須加強醫療保險財務(wù)監督力度，相關(guān)監督部門(mén)要定期核查財務(wù)管理當中的醫療保險信息的正確性，要避免醫療保險管理相關(guān)信息被遺漏和私自挪用。相關(guān)部門(mén)要起到模范帶頭作用，嚴格按照相關(guān)財務(wù)管理法律法規進(jìn)行醫療保險財務(wù)監督，把醫療保險的財務(wù)管理拉上正軌，提高醫療保險財務(wù)管理效率，要嚴格按照相關(guān)法律法規進(jìn)行醫療保險財務(wù)管理行為監督。當相關(guān)人員共同重視起完善醫療保險財務(wù)管理制度的時(shí)候，醫療保險的財務(wù)管理制度一定能夠得到完善。

　　4.加強醫療保險財務(wù)管理制度規范化

　　要想促進(jìn)醫療保險收支平衡，就必須加強醫療保險財務(wù)管理制度規范化，要明確醫療保險基金的具體使用標準，提高醫療保險財務(wù)管理制度科學(xué)合理性，避免違法進(jìn)行醫療保險基金詐騙行為出現。另外還要加強醫療保險核算，提高醫療保險核算數據的準確性，適當縮短醫療保險的核算周期，提高基金信息準確性，避免財務(wù)信息遺漏，細化醫療保險財務(wù)管理職責，提高醫療保險財務(wù)管理效率。

　　三、結語(yǔ)

　　總而言之，我們應該加強對于醫療保險財務(wù)管理制度完善化的認識。并通過(guò)不斷的發(fā)現，在醫療保險財務(wù)管理當中的問(wèn)題，來(lái)進(jìn)行分析總結，使我國的醫療保險財務(wù)管理能夠更加的規范化、科學(xué)化。與此同時(shí)，醫療機構的相關(guān)工作人員要加強對財務(wù)管理部門(mén)的監督，對相關(guān)工作人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的培訓，增加對工作人員的獎罰措施，使工作人員在提高職業(yè)道德的同時(shí)，也提升了工作的興趣。從根本上使醫療保險財務(wù)管理水平有所提高，也使完善的財務(wù)管理制度能夠推進(jìn)醫療保險財務(wù)管理的科學(xué)規范化。

醫療保險管理制度4

　　根據人力資源和社會(huì )保障部關(guān)于開(kāi)展城鎮職工基本醫療保險基金檢查的工作部署，為加強我省城鎮職工基本醫療保險基金監管，促進(jìn)醫療保險制度穩健運行，維護和保證參保人員的基本待遇和權益，保障醫療保險基金健康運行，決定在我省開(kāi)展城鎮職工醫療保險基金專(zhuān)項檢查，現制定實(shí)施方案如下：

　　一、檢查目的

　　通過(guò)檢查，查找醫療保險基金使用和經(jīng)辦管理中存在的風(fēng)險，查處違法違規問(wèn)題，提升監督水平，促進(jìn)醫療保險定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店和經(jīng)辦機構規范管理，逐步形成自我約束的機制，更好地維護基金安全。

　　二、檢查內容

　�。ㄒ唬┽t療保險基金管理使用辦法制定和執行情況。主要包括：同級政府或主管部門(mén)是否制定醫�；�金管理使用辦法，政策導向，制度執行情況等。

　�。ǘ�）20xx年以來(lái)醫療保險管理機構對醫�；�金的管理情況。主要包括：醫療保險基金征繳、管理情況；醫療費用審核、結算和支付情況。各統籌地區貫徹落實(shí)省廳《關(guān)于加強全省城鎮基本醫療保險定點(diǎn)服務(wù)機構監管的通知》（贛人社字〔20xx〕324號）的情況。

　�。ㄈ�）20xx年以來(lái)醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)協(xié)議簽訂和管理情況，定點(diǎn)醫療機構和零售藥店醫�；�金的使用情況。主要包括：定點(diǎn)醫療機構、零售藥店醫療服務(wù)協(xié)議履行情況；醫�；�金劃撥及使用的合法性、合規性；是否存在欺詐、騙取醫�；�金等違法違規行為。

　　必要時(shí)，可延伸到以前年度和醫�；�金財政專(zhuān)戶(hù)及享受醫療保險待遇的人員。

　　三、檢查方式和步驟

　　主要采取自查和抽查方式進(jìn)行。設區市、縣（區）和醫療保險行業(yè)封閉管理單位組織對本級城鎮職工醫療保險基金管理使用情況全面自查；在自查基礎上由省、市組織進(jìn)行抽查。檢查工作由各級基金監督機構負責組織實(shí)施，醫療保險行政部門(mén)、經(jīng)辦機構配合。具體步驟：

　�。ㄒ唬┲贫ǚ桨�。各設區市根據本方案，結合當地實(shí)際情況，制定具體檢查實(shí)施方案，于6月10日前報省人力資源和社會(huì )保障廳。

　�。ǘ�）開(kāi)展培訓。6月下旬，廳里組織對各設區市、縣（區）和醫療保險行業(yè)封閉管理單位基金監督機構、醫療保險管理機構參加檢查的人員進(jìn)行培訓。

　�。ㄈ�）自查。7-8月份，各設區市、縣（區）和醫療保險行業(yè)封閉管理單位開(kāi)展自查。

　�。ㄋ模┏椴�。9-10月，省、市兩級抽查。省檢查組抽查2個(gè)設區市市本級及所轄的2個(gè)縣（區）(其中，一個(gè)縣區抽查一級、二級定點(diǎn)醫療機構各不少于2家)和2個(gè)行業(yè)醫療保險封閉管理單位。設區市抽查范圍自定。各設區市自查、抽查情況于10月底前報省人力資源和社會(huì )保障廳。

　�。ㄎ澹┕ぷ骺偨Y。省基金監督機構總結匯總我省檢查情況于11月底前上報部基金監督司。

　　四、工作要求

　�。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導。開(kāi)展醫�；�金專(zhuān)項檢查，是管好用好基金、維護參保人員切身利益的重要措施。各地要高度重視，切實(shí)加強組織領(lǐng)導。要配備醫學(xué)、醫政等專(zhuān)業(yè)人員，保障工作經(jīng)費，同時(shí)根據實(shí)際，可協(xié)調紀檢、審計、衛生、財政、藥監、物價(jià)等部門(mén)及中介機構共同參與，確保檢查工作順利進(jìn)行。

　�。ǘ�）明確工作重點(diǎn)。各地要根據當地基金支付模式，結合以前年度稽核、檢查和整改情況，年度考核及群眾舉報線(xiàn)索等，分析近期就診、住院和費用支出異常情況，找準檢查重點(diǎn)，采取有效方法，切實(shí)發(fā)現存在的問(wèn)題，確保檢查質(zhì)量。

　�。ㄈ�）嚴肅基金紀律。對檢查中發(fā)現的問(wèn)題，屬于醫保經(jīng)辦機構的，要督促限期整改；屬于定點(diǎn)醫療機構和零售藥店的'，要依據有關(guān)政策規定和服務(wù)協(xié)議作出處理，并及時(shí)追回基金，對套取、騙取醫�；�金的行為，要依法作出處理。檢查中遇到的重大事項和難以處置的問(wèn)題，要及時(shí)上報。

　�。ㄋ模┱J真總結經(jīng)驗。通過(guò)這次檢查，要掌握醫�；�金管理使用中的風(fēng)險點(diǎn)，理清檢查思路，把握檢查要點(diǎn)，熟悉檢查路徑，提高檢查能力。同時(shí)，探索建立日常審核、重點(diǎn)監控、問(wèn)題調查與反欺詐聯(lián)動(dòng)的工作機制，從源頭上防范醫�；�金管理使用風(fēng)險。

醫療保險管理制度5

　　**縣醫療保險基金管理中心事務(wù)所財務(wù)管理制度

　　第一章 總則

　　第一條 為規范事務(wù)所醫療保險基金的財務(wù)行為，加強醫療保險基金管理，維護保險對象的合法權益，根據有關(guān)法律、法規及《會(huì )計法》、《社會(huì )保險基金財務(wù)制度》，結合本縣實(shí)際，制定本制度。

　　第二條 本制度適用于本縣城鎮居民基本醫療保險基金

　　第三條 本制度所稱(chēng)醫療保險基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“基金”），是指為了保障參保險對象的社會(huì )保險待遇，按照國家有關(guān)法律、法規及本縣有關(guān)規定，由個(gè)人分別按繳費類(lèi)別繳納以及通過(guò)其他合法方式籌集的專(zhuān)項資金。

　　第四條 基金財務(wù)管理的任務(wù)是：認真貫徹執行國家有關(guān)法律、法規和方針、政策，依法籌集和使用基金；建立健全財務(wù)管理制度，努力搞好基金的計劃、控制、核算、分析和考核，并如實(shí)反映基金收支狀況；嚴格遵守財經(jīng)紀律，加強監督和檢查，確�；�金安全。

　　第五條 基金納入單獨的基金財政專(zhuān)戶(hù)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“財政專(zhuān)戶(hù)”），實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何部門(mén)、單位和個(gè)人均不得擠占、挪用，也不得用于平衡財政預算。

　　第六條 基金根據國家要求實(shí)行統一管理，建賬、分賬核算，專(zhuān)款專(zhuān)用，自求平衡，不得相互擠占和調劑。

　　第二章 基金預算

　　第七條 基金預算是指醫保事務(wù)所根據社會(huì )保險制度的實(shí)施計劃和任務(wù)編制，經(jīng)規定程序審批的年度基金財務(wù)收支計劃。

　　第八條 每年度終了前，由醫保事務(wù)所按縣財政部門(mén)和縣社會(huì )保障部 1

　　門(mén)規定的表式、時(shí)間和編制要求，根據本年度預算執行情況和下年度基金收支預測，編制下年度基金預算草案。

　　第九條 醫保事務(wù)所編制的年度基金預算，由醫保事務(wù)所審核匯總后送縣財政部門(mén)審核，縣財政部門(mén)同意并報縣政府批準后，由縣財政部門(mén)及時(shí)通知縣社會(huì )保障部門(mén)執行，并報財政局、勞動(dòng)和社會(huì )保障局備案。 縣社會(huì )保障部門(mén)要及時(shí)將批準的年度基金預算書(shū)面通知醫保事務(wù)所。

　　第十條 事務(wù)所要嚴格按批準的年度基金預算執行，并認真分析基金收支情況，定期向縣財政部門(mén)和縣社會(huì )保障部門(mén)報告預算執行情況。 縣財政部門(mén)和縣社會(huì )保障部門(mén)要加強對基金運作的監控，發(fā)現問(wèn)題迅速糾正。

　　第十一條 遇特殊情況需要調整年度基金預算時(shí)，醫保事務(wù)所要編制調整方案，由縣社會(huì )保障部門(mén)審核并送縣財政部門(mén)審核，縣財政部門(mén)同意并報縣政府批準后，由縣財政部門(mén)及時(shí)通知縣社會(huì )保障部門(mén)執行，并按照要求報財政局、勞動(dòng)和社會(huì )保障局備案。

　　縣社會(huì )保障部門(mén)要及時(shí)將批準的調整方案書(shū)面通知醫保事務(wù)所。

　　第三章 基金籌集

　　第十二條 基金按國家和本縣有關(guān)征繳規定按時(shí)、足額地籌集，任何部門(mén)、單位和個(gè)人不得截留和減免。

　　第十三條 基金收入包括社會(huì )保險費收入、利息收入、財政補貼收入、其他收入。

　�。ㄒ唬┥鐣�(huì )保險費收入是指繳費個(gè)人繳納的基本醫療保險費收入。

　�。ǘ�）利息收入是指用社會(huì )保險基金購買(mǎi)國家債券或存入銀行所取得的利息等收入。

　　2

　�。ㄈ�）財政補貼收入是指財政給予基金的補貼收入。

　�。ㄋ模┢渌�收入是指滯納金及其他經(jīng)縣財政部門(mén)核準的收入。 上述基金收入項目按規定形成基本醫療保險基金收入。

　　第十四條 基本醫療保險基金收入按規定分別計入基本醫療保險統籌基金。

　　基本醫療保險統籌基金收入包括個(gè)人繳納的基本醫療保險費收入、統籌賬戶(hù)基金利息收入、財政補貼收入、其他收入。

　　第十五條 醫保事務(wù)所要定期將征收的基金及時(shí)繳存縣財政專(zhuān)戶(hù)�？h財政部門(mén)和醫保事務(wù)所憑該憑證記賬。

　　第四章 基金支付

　　第十六條 基金要根據社會(huì )保險的統籌范圍，按照國家和本縣規定的項目和標準支出，任何部門(mén)、單位和個(gè)人不得以任何借口增加支出項目和提高開(kāi)支標準。

　　第十七條 基金支出包括社會(huì )保險待遇支出、轉移支出、上解上級支出、其他支出。

　�。ㄒ唬┥鐣�(huì )保險待遇支出是指按規定支付給社會(huì )保險對象的基本醫療保險待遇支出。

　�。ǘ�）上解上級支出是指下級經(jīng)辦機構上解上級經(jīng)辦機構的基金支出。

　�。ㄈ�）其他支出是指經(jīng)縣財政部門(mén)核準開(kāi)支的其他非社會(huì )保險待遇性質(zhì)的支出。

　　上述基金支出項目按規定構成基本醫療保險基金支出。

　　第十八條基本醫療保險基金的上解上級支出和其他支出，在統籌賬戶(hù)中列支。

　　3

　　第十九條基本醫療保險待遇支出項目按規定形成社會(huì )統籌醫療保險待遇支出。

　　社會(huì )統籌醫療保險待遇支出是指按本縣醫療保險辦法規定，在基本醫療保險統籌基金支付范圍以?xún)戎Ц兜尼t療費用。

　　第二十條 醫保事務(wù)所應根據工作需要，在縣財政部門(mén)和縣社會(huì )保障部門(mén)共同認定的國有或國有控股銀行分別設立社會(huì )保險基金支出戶(hù)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“支出戶(hù)”）。

　　支出戶(hù)的主要用途是：接受縣財政專(zhuān)戶(hù)撥入的基金，暫存社會(huì )保險支付費用及該賬戶(hù)的利息收入，支付各類(lèi)社會(huì )保險待遇的支出款項，劃撥該賬戶(hù)資金利息收入到財政專(zhuān)戶(hù)，上解上級經(jīng)辦機構基金。支出戶(hù)除接收財政專(zhuān)戶(hù)撥付的基金及該賬戶(hù)的利息收入外，不得發(fā)生其他收入業(yè)務(wù)。 第二十一條 醫保事務(wù)所應根據批準的基金年度預算，按月填寫(xiě)縣財政部門(mén)統一的用款申請書(shū)，并注明支出項目，加蓋本單位用款專(zhuān)用章，在規定的.時(shí)間內報送縣財政部門(mén)。對不符合規定的憑證和用款手續，縣財政部門(mén)有權責成醫保事務(wù)所予以糾正�？h財政部門(mén)對用款申請審核無(wú)誤后，在規定的時(shí)間內將資金撥入醫保事務(wù)所支出戶(hù)。

　　第五章 基金結余

　　第二十二條 基金結余是指基金收支相抵后的期末余額。

　　第二十三條 基金結余除根據經(jīng)縣財政部門(mén)和縣社會(huì )保障部門(mén)商定、最高不超過(guò)規定預留的支付費用外，任何部門(mén)、單位和個(gè)人不得動(dòng)用基金結余進(jìn)行其他任何形式的直接或間接投資。

　　第二十四條 基金當年入不敷出時(shí)，按下列順序解決：

　�。ㄒ唬﹦�(dòng)用歷年滾存結余中的存款；

　�。ǘ�）存款不足以保證支付需求的，可轉讓或提前變現用基金購買(mǎi)的國家債券，具體按財政局規定辦理；

　�。ㄈ�）轉讓或兌付國家債券仍不能保證支付需求時(shí)，由縣財政部門(mén)給予適當支持；

　�。ㄋ模┰谪斦�給予支持的同時(shí)，根據需要按國務(wù)院有關(guān)規定報批后調整繳費比例。對國家未規定統一繳費比例的，可由縣社會(huì )保障部門(mén)提出，經(jīng)縣財政部門(mén)審核并報縣政府批準后，在國家規定的范圍內，調整相應的繳費比例。

　　第六章 財政專(zhuān)戶(hù)

　　第二十五條 本制度所指的財政專(zhuān)戶(hù)，是縣財政部門(mén)按國務(wù)院有關(guān)規定設立的社會(huì )保險基金專(zhuān)用計息賬戶(hù)，在經(jīng)縣招投標委員會(huì )認定、招投標確定的國有或國有控股銀行開(kāi)設。

　　縣財政專(zhuān)戶(hù)、支出戶(hù)只在國有或國有控股銀行開(kāi)設。

　　第二十六條 縣財政專(zhuān)戶(hù)的主要用途是：接收醫保事務(wù)所征繳醫療保險費收入，該賬戶(hù)資金形成的利息收入以及支出戶(hù)轉入的利息收入等，接收縣財政補貼收入等。

　　第二十七條 縣財政專(zhuān)戶(hù)發(fā)生的利息收入，直接計入縣財政專(zhuān)戶(hù)。醫保事務(wù)所支出戶(hù)產(chǎn)生的利息收入，及時(shí)劃繳縣財政專(zhuān)戶(hù)。

　　縣財政部門(mén)憑銀行出具的原始憑證記賬。同時(shí)，出具財政專(zhuān)戶(hù)繳拔憑證，并附加蓋專(zhuān)用印章的原始憑證復印件，交醫保事務(wù)所記賬和備查。 第二十八條 財政補貼收入由國庫直接劃入財政專(zhuān)戶(hù)。

　　縣財政部門(mén)憑國庫出具的撥款單記賬，同時(shí)，縣財政部門(mén)要出具財政專(zhuān)戶(hù)繳撥憑證，并附加蓋專(zhuān)用印章的原始憑證復印件，交醫保事務(wù)所記賬

　　和備查。

　　第七章 資產(chǎn)與負債

　　第二十九條 資產(chǎn)包括基金運行過(guò)程中形成的現金、銀行存款（含財政專(zhuān)戶(hù)存款、支出戶(hù)存款）、債券投資、暫付款項等。

　　醫保事務(wù)所負責現金的管理，建立健全內部控制制度�，F金的收付和管理，要嚴格遵守國務(wù)院發(fā)布的《現金管理暫行條例》。

　　醫保事務(wù)所要及時(shí)辦理基金存儲手續，按月與開(kāi)戶(hù)銀行對賬。醫保事務(wù)所和縣財政部門(mén)要定期相互對賬，保證賬賬、賬款相符。

　　第三十條 負債是指基金運行過(guò)程中形成的各種借入款項和暫收款項等。借入款項和暫收款項要定期清理，及時(shí)償付。因債權人等特殊原因確實(shí)無(wú)法償付的，由醫保事務(wù)所查明原因提出申請，經(jīng)縣財政部門(mén)批準后，轉入相關(guān)基金的其他收入。

　　第八章 基金決算

　　第三十一條 每年度終了后，醫保事務(wù)所應根據縣財政部門(mén)規定的表式、時(shí)間和要求，編制年度基金財務(wù)報告。財務(wù)報告包括資產(chǎn)負債表、收支表、有關(guān)附表以及財務(wù)情況說(shuō)明書(shū)。

　　財務(wù)情況說(shuō)明書(shū)主要說(shuō)明和分析基金的財務(wù)收支及管理情況，對本期或下期財務(wù)狀況發(fā)生重大影響的事項，以及其他需要說(shuō)明的事項。醫保事務(wù)所可根據工作需要，增加基金當年結余率、社會(huì )保險費實(shí)際收繳率等有關(guān)財務(wù)分析指標。

　　編制年度基金財務(wù)報告必須做到數字真實(shí)、計算準確、手續完備、內容完整、報送及時(shí)。

　　第三十二條醫保事務(wù)所編制的年度基金財務(wù)報告在規定期限內經(jīng)

　　縣社會(huì )保障部門(mén)審核匯總后，送縣財政部門(mén)審核，經(jīng)縣財政部門(mén)同意后報縣政府批準。批準后的年度基金財務(wù)報告為基金決算。

　　第九章 監督與檢查

　　第三十三條醫保事務(wù)所要建立健全內部管理制度，定期或不定期向社會(huì )公告基金收支和結余情況，并接受社會(huì )對基金管理的監督。

　　第三十四條縣社會(huì )保障、財政和審計部門(mén)等要定期或不定期地對支出戶(hù)和財政專(zhuān)戶(hù)內的基金收支和結余情況進(jìn)行監督檢查，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)糾正，并向縣政府和縣社會(huì )保障基金監督委員會(huì )報告。

　　第三十五條下列行為屬于違紀或違法行為：

　�。ㄒ唬┙亓�、擠占、挪用、貪污基金；

　�。ǘ�）擅自增提、減免社會(huì )保險費；

　�。ㄈ�）未按時(shí)、未按規定標準支付社會(huì )保險待遇的有關(guān)款項；

　�。ㄋ模┪窗磿r(shí)將基金收入存入財政專(zhuān)戶(hù)；

　�。ㄎ澹┪窗磿r(shí)、足額將財政專(zhuān)戶(hù)基金撥付到支出戶(hù)；

　�。�六）其他違反國家法律、法規規定的行為。

　　第三十六條有第三十五條所列行為的，應區別情況、限期糾正，并作財務(wù)處理：

　�。ㄒ唬┘磿r(shí)追回基金；

　�。ǘ�）即時(shí)退還多提、補足減免的基金；

　�。ㄈ�）即時(shí)足額補發(fā)或追回社會(huì )保險待遇的有關(guān)款項；

　�。ㄋ模┘磿r(shí)繳存財政專(zhuān)戶(hù)；

　�。ㄎ澹┘磿r(shí)足額將財政專(zhuān)戶(hù)基金撥付到支出戶(hù)；

　�。�六）國家法律、法規及財政部規定的其他處理辦法。

　　第三十七條 對有第三十六條所列違紀或違法行為的單位以及主管人員的直接責任者的處罰，按《中華人民共和國行政處罰法》、《財政違法行為處罰處分條例》、《社會(huì )保險費征繳暫行條例》等執行。觸犯刑律的，依法追究刑事責任。

　　對單位和主管人員以及直接責任者處以的罰款，應及時(shí)上繳國庫。

　　第十章 附則

　　第三十八條本制度僅對其內容體系的核心要點(diǎn)進(jìn)行了原則性的概括，涉及財務(wù)會(huì )計的具體管理辦法或操作規范，在不違背國家財務(wù)會(huì )計法律、行政法規、規章、規定的前提下，依據本制度編制，經(jīng)事務(wù)所主任批準后執行。

　　第三十九條 本制度自發(fā)文之日起執行。

醫療保險管理制度6

　　為了做好本院醫保工作，為參保人員提供醫療服務(wù)，保證我院醫療保險診療工作的有序開(kāi)展，根據省、市、區醫保的有關(guān)文件精神，結合我院實(shí)際情況，特制定以下管理制度：

　　一、門(mén)診管理

　　1、參保病人來(lái)院就診應持醫�？ê蜕矸葑C及病歷本到窗口掛號，各窗口工作人員應主動(dòng)詢(xún)問(wèn)是否為參保人員，校對醫�？ㄅc證歷本是否相符。

　　2、就診醫生應按照醫保有關(guān)規定，對就診人員進(jìn)行身份驗證，杜絕冒名就診。

　　3、檢查、治療、用藥要按規定認真書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷；屬“特殊病種患者”應主動(dòng)出示專(zhuān)用證歷本，醫師亦應主動(dòng)詢(xún)問(wèn)；符合規定病種的檢查、治療及用藥應記在規定病種病歷中。

　　二、住院管理

　　1、參保人員住院時(shí)病區醫師或護士首次詢(xún)問(wèn)病史一定要問(wèn)清參加醫保類(lèi)別，并進(jìn)行身份驗證，杜絕冒名住院；外傷病人醫師一定要詳細詢(xún)問(wèn)外傷的原因、地點(diǎn)，杜絕交通事故、自殺、自殘、打架斗毆、職工工傷列入醫保住院范疇，同時(shí)填寫(xiě)外傷登記表，登記表上須有單位或街道、村委證明蓋章。

　　2、收費項目必須與醫囑相符，有費用發(fā)生的檢查項目，要把檢查結果附在住院病歷中，保持病案的完整。

　　3、期間需審批的藥品、治療及診療項目，使用前（除

　　急診外）均需審批；屬自理、自費的項目，醫師在使用前向病人或家屬講明（或填寫(xiě)知情同意書(shū)），請病人或家屬簽名后生效。

　　4、費用必須按明細輸入，不得按收費大項輸入（如檢查費、治療費、材料費等）；自費項目不得用其他項目名稱(chēng)替代收費。

　　5、出院帶藥根據病情，一般不得超過(guò)15天量（按住院用量計算）。規定病種、高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎、肺結核、出院帶藥不超過(guò)一月量。出院后需做的各項檢查、治療，包括換藥、都不得記入病人住院費用中。

　　6、出院時(shí)護理部均應出具出院的疾病診斷，不輸入出院診斷一律不能結帳。

　　三、衛生材料審批管理

　　1、醫用衛生材料的臨床使用需經(jīng)相關(guān)職能部門(mén)審核、分管領(lǐng)導審批同意(已經(jīng)批準的除外)。

　　2、審批流程：

　�。�1）由臨床醫生填寫(xiě)“新增衛生材料采購申請表”，表中材料名稱(chēng)、規格、用途、材料生產(chǎn)單位、代理單位、需要數量、參考單價(jià)等項目需填寫(xiě)完整，科主任簽署意見(jiàn)。

　�。�2）財務(wù)科根據《貴州省醫療服務(wù)價(jià)格標準》中的相關(guān)規定，由物價(jià)員審核并簽署意見(jiàn)。

　�。�3）醫保辦根據《貴州省基本醫療保險醫療服務(wù)項目目錄》中的相關(guān)規定，由醫保經(jīng)辦人員審核并簽署意見(jiàn)。

　�。�4）分管負責人審核并簽署是否采購意見(jiàn)。

　�。�5）分管領(lǐng)導審批同意購置并簽署意見(jiàn)。

　　3、已經(jīng)審批的衛生材料再次使用時(shí)無(wú)需審批。

　　4、未經(jīng)醫保審核、分管領(lǐng)導審批同意的衛生材料在臨床使用后所產(chǎn)生的不能列入醫保支付等情況由申請科室負責�？浦魅螢榈谝回熑稳�。

　　四、轉院轉診管理

　　因病情需要轉往上一級醫院、省外醫院或非定點(diǎn)醫院診治的病人，請醫生在證歷本上寫(xiě)明轉院原因和轉往醫院名稱(chēng)，并填寫(xiě)轉院審批單，請上一級醫生簽字（屬科主任者應本人簽名），醫保部門(mén)審批同意后轉院。

　　五、醫療費用管理

　　1、嚴格執行基本醫療保險藥品目錄規定，醫療保險診療項目管理規定，醫療保險服務(wù)設施管理。

　　2、屬自理、自費項目的按相關(guān)管理規定嚴格執行。

　　3、當發(fā)現下列行為的應追究相關(guān)人員責任，并根據情節輕重予以相應的經(jīng)濟處罰。

　�。�1）診治、記帳不校驗證歷本（卡）或弄虛作假，將非參保人員的醫療費和不應由醫療保險基金支付的費用列入基本醫療保險基金支付范圍的，違反基本醫療保險用藥和診療項目、醫療服務(wù)設施有關(guān)規定的。

　�。�2）病歷記載不清楚，不完整，與發(fā)生費用不符的。

　�。�3）擅自提高收費標準，擴大和分解收費項目的。

　�。�4）采用病人掛名住院或讓病人住進(jìn)超標準病房并將超標準費用列入基本醫療保險基金支付范圍的。

　　六、用藥管理

　　1、參保人員就醫用藥范圍，按新疆維吾爾自治區勞動(dòng)和社會(huì )保障廳頒發(fā)的《新疆維吾爾自治區基本醫療保險藥品目錄（20xx版）》執行。參保人員使用《新疆維吾爾自治區基本醫療保險藥品目錄》中的藥品所發(fā)生的費用屬乙類(lèi)目錄的，應先由參保人員自理5%（個(gè)別藥品需自理10%～30%），再按基本醫療保險有關(guān)規定支付。

　　使用中藥飲片所發(fā)生的費用，除省內規定的基本醫療保險基金不予支付的藥品（包括單味和復方）外，均按基本醫療保險的規定支付。根據病情中西藥處方量門(mén)診急性病不超過(guò)3天量；慢性病不超過(guò)15天量；納入規定病種的疾病及高血壓、冠心病、肺結核、糖尿病、癌癥不超過(guò)一個(gè)月量，住院患者出院帶藥，醫保不超過(guò)一個(gè)月量。

　　2、對控制使用的藥品，按《新疆維吾爾自治區基本醫療保險藥品目錄》的有關(guān)規定執行。診治醫師簽署意見(jiàn)，醫保辦審批蓋章后方可進(jìn)入醫保支付范圍使用。

　　3、根據病情需要使用醫保規定以外的藥品應告知病人或家屬，經(jīng)病人或家屬同意并簽字后，按自費處理，未經(jīng)同意而超范圍費用由開(kāi)單醫師負責。

　　七、診療項目和醫療服務(wù)設施管理

　　參保人員就醫過(guò)程中檢查、治療、住院床位費等，均按照貴州省勞動(dòng)和社會(huì )保障廳公布的《新疆維吾爾自治區基本醫療保險診療項目和醫療服務(wù)設施目錄》的`有關(guān)規定執行，如需超范圍使用醫保不支付的項目，應首先征得參保人員或

　　家屬的同意（病人或家屬簽署自費醫療項目知情同意書(shū)），未經(jīng)同意的而超過(guò)基本醫療保險支付范圍的由開(kāi)單醫師負責。

　　八、醫保信息維護管理

　　1、醫保新政策出臺時(shí)，按統一要求及時(shí)下載和修改程序，使其符合規定，為參保病人提供全天候持卡就醫服務(wù)。

　　2、妥善維護醫保中心提供的終端軟件，不得出現人為原因導致數據篡改、丟失或設備損壞。醫保系統出現故障時(shí)應及時(shí)向醫保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統的正常運行。

　　3、每天檢查圈存轉發(fā)和上傳下載的程序是否正常，如死機要進(jìn)行程序重啟動(dòng)。上傳下載的時(shí)間間隔不能設置太長(cháng)（一般為20分鐘），更不能關(guān)掉上傳下載進(jìn)程，導致數據不能及時(shí)上傳下載，影響參保人員個(gè)人賬戶(hù)。嚴禁修改數據庫中的索引和觸發(fā)器。

　　4、每月對賬產(chǎn)生不符時(shí)，數據修改要根據發(fā)票如實(shí)修改，數據修改要嚴謹，不得隨便修改明細和總賬數據。

　　九、處罰規定

　　醫保辦定期和不定期開(kāi)展現場(chǎng)督查，發(fā)現醫師未經(jīng)校驗患者身份，發(fā)現醫保證歷本、卡與患者本人不符的，視情節扣責任人50-200元；默許或縱容患者冒名就診并以醫保名義記賬的，發(fā)現一次扣責任人500～1000元(最多可為該費的十倍及以上)。

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