推進(jìn)我縣新型農村合作醫療結報政策調整的思考調研報告

推進(jìn)我縣新型農村合作醫療結報政策調整的思考調研報告

　　__縣新農合制度建立以來(lái)，基本形成了“四提高、四轉變”的良好運行態(tài)勢，即：農民認識程度逐年提高，報銷(xiāo)總額逐年提高、補償費用逐年提高、受益人數逐年提高，實(shí)現了新農合從弱到強的轉變、個(gè)人自付到直報墊付的轉變、按項目付費到多種支付方式的轉變、使群眾“小病拖、大病扛”到主動(dòng)就醫的轉變。

　　我們認為，我縣需從新農合結報制度進(jìn)行方面調整。制度引領(lǐng)，向基層傾斜。江蘇省財政廳、衛生廳2013年下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步提高鄉鎮衛生院基本醫療服務(wù)能力的意見(jiàn)》中提出：按照“�；�本、強基層、建機制”的要求，進(jìn)一步明確鄉鎮衛生院基本診療服務(wù)范圍，統籌推進(jìn)縣域衛生體系發(fā)展，到2015年，鄉村衛生機構門(mén)急診量占當地門(mén)急診總量的比例穩定在80%以上，50%左右的住院服務(wù)由鄉鎮衛生院提供，力爭縣域內就診率達到90%。要實(shí)現這個(gè)目標，需要發(fā)揮新農合資金引導作用，合理拉開(kāi)不同級別醫療機構醫藥費用報銷(xiāo)比例，促進(jìn)病員優(yōu)先選擇基層機構就醫。

　�。ㄒ唬┩Ｖ箞绦锌h及縣以上醫療機構（含民辦醫院）的普通門(mén)診費用報銷(xiāo)的規定�？h級和民辦醫院門(mén)診支出2013年652萬(wàn)元，2014年1-9月469萬(wàn)元，全年預計626萬(wàn)元。應積極創(chuàng )造條件，推進(jìn)建立基層首診、分級醫療、上下聯(lián)運、雙向轉診的診療模式；凡按規范要求辦理轉診上轉至縣級醫療機構治療的，報銷(xiāo)比例可比原定標準調高3—5個(gè)百分點(diǎn)；對進(jìn)入康復期等符合下轉指征下轉至鄉鎮衛生院治療的，報銷(xiāo)比例可比原定標準調高5—10個(gè)百分點(diǎn)；同一疾病在分次診療過(guò)程中，新農合起付線(xiàn)可按初次診治的醫療機構標準設定。

　�。ǘ�）停止執行體檢費、婚檢費的支出。新農合實(shí)施初期，為擴大受益面，更多保護和惠擴參合群眾利益，在堅持大病統籌的基礎上，推行實(shí)施一般門(mén)診、慢性病門(mén)診、住院分娩、婚檢和特定人群健康檢查等政策。但隨著(zhù)基本公共衛生制度的深化，資金的大量投入，原有新農合支出的許多項目應該在公共衛生資金中已得到承擔。全縣2013年體檢費支出375萬(wàn)元、婚檢費支出100萬(wàn)元，2014年預計體檢費支出400萬(wàn)元、婚檢費支出100萬(wàn)元。

　　通過(guò)調整報銷(xiāo)政策，積極探索建立醫療服務(wù)質(zhì)量、群眾評價(jià)、合理治療等與結報政策掛鉤的聯(lián)動(dòng)機制，充分發(fā)揮制度的導向作用。通過(guò)制定科學(xué)的結報政策，引導群眾“會(huì )看病”、“看好病”，促進(jìn)醫療機構提升服務(wù)能力和水平，扼制醫療費用的不合理增長(cháng)。引導農民科學(xué)地利用醫療服務(wù)，防止小病釀成大病，也防止小病大治，造成衛生資源的浪費。

　�。ㄈ�）加快“城鄉融合”，提升新農合保障水平。當前，新農合是以縣為單位，但由于勞動(dòng)力和人員的流動(dòng)，建議加快“城鄉融合”，盡快融合區域差異，建立我縣新農合和城鎮居民醫保統一數據庫，將身份證號作為參保的依據，整合保障資源，統一籌資、統一配套、統一監管，解決重復繳費，重復配套等問(wèn)題。

　�。ㄋ模├眄橌w制，穩定管理組織。要通過(guò)體制機制的調整，盡快解決新農合管理體制、人員編制等問(wèn)題，防范隊伍、人員的不穩定而造成工作的不穩定。對鎮區合管辦機構，縣鎮財政給予必要的經(jīng)費保障。加緊推進(jìn)“城鄉融合”，整合資源，減少重復投入，節約管理成本。

　�。ㄎ澹�強化醫療機構監管，發(fā)揮新農合基金最大效益。重點(diǎn)加強醫療費用的監管，探討實(shí)施單病種限價(jià)管理模式，控制醫療費用的不合理增長(cháng)。將日常監管、突擊檢查、集中審核有機結合，健全完善“事前、事中、事后”全面管理的三級監管體系。要加快衛生信息化步伐，加強區域聯(lián)合和聯(lián)絡(luò )，共享管理信息，加強對各定點(diǎn)醫療機構的有效監督。要嚴格規定目錄外藥品和診療費用占住院總費用的比例，努力控制醫藥費用的不合理增長(cháng)，防止亂收費、不合理用藥、重復用藥、重復檢查等一些不正當的醫療行為侵蝕新農合健康成長(cháng)的基石。

　�。�六）充分賦予公眾的知情、監督權，保障新農合健康運行。對各定點(diǎn)醫療機構的業(yè)務(wù)統計數據進(jìn)行公開(kāi)公示，把知情權、監督權交給群眾和媒體，對經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行全方位、多角度的監督，促進(jìn)各定點(diǎn)醫療機構的良性競爭。

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