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新型農村合作醫療報銷(xiāo)范圍
新型農村合作醫療報銷(xiāo)范圍
新型農村合作醫療只是針對看病難得問(wèn)題而設立的，也就是說(shuō)是為了幫助農民看病，你所說(shuō)的情況屬于意外傷害，如果這也報銷(xiāo)的話(huà)那么可憐的合作資金肯定不夠，而且國家有保險來(lái)對意外傷害進(jìn)行賠償，所以你說(shuō)的情況不符合農村合作醫療的報銷(xiāo)范圍，依據就是《農村合作醫療實(shí)施辦法》，《 農村合作醫療制度暫行辦法》，本辦法只限于補償參加農村合作醫療保險人員在結算年度內住院期間的醫療費用及特殊病種的門(mén)診醫療費用，藥品、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍及支付標準。
門(mén)診特殊病種范圍等參照《諸暨市城鎮職工基本醫療保險辦法》的有關(guān)規定執行，下列不納入報銷(xiāo)范圍的費用：
違法亂紀、犯罪、酗酒、打架斗毆、自殘自殺、交通事故、工傷、婦女生育、自購藥品、家庭病床現階段，根據市農村合作醫療辦公室，凡住院當天門(mén)診及住院期間的一切醫療費用均可報銷(xiāo)。出院后需鞏固治療的，出院時(shí)當天帶藥不超過(guò)15天量，出院后的門(mén)診(復診)不納入報銷(xiāo)范圍(除特殊病種門(mén)診外);住院床位支付標準，每天最高不超過(guò)25元;一些營(yíng)養制劑如人血白蛋白、脂肪乳劑需事先審批后方可使用，人血白蛋白需出具肝功能報告單;一些新藥、進(jìn)口藥等不作特別的規定;一些特殊的材料如骨傷科用的鋼板，金額超過(guò)￥10000.00元需填寫(xiě)特殊材料申請單;中藥采取定額報銷(xiāo)，門(mén)診每貼10元并附費用清單(特殊病種門(mén)診)，住院每帖12元。
轉院：醫護人員接受合醫人員時(shí)，應準確身份證填寫(xiě)姓名，如實(shí)填寫(xiě)病史如因病情需要轉市外就醫的，應出具轉院證明到本院醫教科蓋章，憑證明和有關(guān)材料再到諸暨市農村合作醫療辦公室核準手續，一般只轉入省定點(diǎn)醫院，每次轉外地就醫只可選定一家醫院。合醫人員在本市及省級定點(diǎn)醫院以外醫療機構診治的，按符合支付范圍醫療費用的80%計算醫療費用報銷(xiāo)基數。
特殊病種門(mén)診的醫療費用：惡性腫瘤門(mén)診放化療尿毒癥門(mén)診腎透析;、組織器官移植后門(mén)診抗排斥治療;、慢性再生障礙性貧血;、糸統性紅斑狼瘡(伴有心、肺、肝、腎及神經(jīng)糸統并發(fā)癥之一者);、肝硬化失代償期;、精神分裂癥。
報銷(xiāo)標準：采用起付線(xiàn)、超過(guò)起付線(xiàn)部分分段支付、最高限額額封頂的辦法，每人每年累計最高給付限額為￥15000.00元，具體標準為:1、500元及以下，不予報銷(xiāo);2、501元至5000元部分報銷(xiāo)20%;3、5001元至10000元部分報銷(xiāo)30%;4、10001元至20000元部分報銷(xiāo)40%;20001元以上部分報銷(xiāo)50%。在一個(gè)結算年度內有效住院費用達到￥40000.00元以上,并且由于大病導致家庭生活特別困難者,還可申請大病救助。
報銷(xiāo)方法:病人出院時(shí),需開(kāi)具住院發(fā)票及住院期間病人費用匯總清單;隨帶病歷，本人身份證，合作醫療證，轉院證明，各種跌傷、撞傷還需村(或學(xué)校)證明，一般每月5日、15日、25日報銷(xiāo)，如有特殊也可隨時(shí)報銷(xiāo)。特殊病種門(mén)診報銷(xiāo)時(shí)，除以上有關(guān)材料外，醫院必須出具醫療證明單。全年可多次報銷(xiāo)，累加支付，請醫護人員做好醫療報銷(xiāo)解釋工作。
注：如以上與實(shí)際不符或相悖，請按照自治區、盟、旗相關(guān)規定為準
補償范圍與標準
1、門(mén)診補償：
(1)村衛生室及村中心衛生室就診報銷(xiāo)60%，每次就診處方藥費限額10元，衛生院醫生臨時(shí)補液處方藥費限額50元。
(2)鎮衛生院就診報銷(xiāo)40%，每次就診各項檢查費及手術(shù)費限額50元，處方藥費限額100元。
(3)二級醫院就診報銷(xiāo)30%，每次就診各項檢查費及手術(shù)費限額50元，處方藥費限額200元。
(4)三級醫院就診報銷(xiāo)20%，每次就診各項檢查費及手術(shù)費限額50元，處方藥費限額200元。
(5)中藥發(fā)票附上處方每貼限額1元。
(6)鎮級合作醫療門(mén)診補償年限額5000元。
2、住院補償
(1)報銷(xiāo)范圍：
A、藥費：輔助檢查：心腦電圖、X光透視、拍片、化驗、理療、針灸、CT、核磁共振等各項檢查費限額200元;手術(shù)費(參照國家標準，超過(guò)1000元的按1000元報銷(xiāo))。
B、60周歲以上老人在興塔鎮衛生院住院，治療費和護理費每天補償10元，限額200元。
(2)報銷(xiāo)比例：鎮衛生院報銷(xiāo)60%;二級醫院報銷(xiāo)40%;三級醫院報銷(xiāo)30%。
3、大病補償
(1)鎮風(fēng)險基金補償：凡參加合作醫療的住院病人一次性或全年累計應報醫療費超過(guò)5000元以上分段補償，即5001-10000元補償65%，10001-18000元補償70%。
鎮級合作醫療住院及尿毒癥門(mén)診血透、腫瘤門(mén)診放療和化療補償年限額1.1萬(wàn)元。
不屬報銷(xiāo)范圍
1、自行就醫(未指定醫院就醫或不辦理轉診單)、自購藥品、公費醫療規定不能報銷(xiāo)的藥品和不符合計劃生育的醫療費用;
2、門(mén)診治療費、出診費、住院費、伙食費、陪客費、營(yíng)養費、輸血費(有家庭儲血者除外，按有關(guān)規定報銷(xiāo))、冷暖氣費、救護費、特別護理費等其他費用;
3、車(chē)禍、打架、自殺、酗酒、工傷事故和醫療事故的醫療費用;
4、矯形、整容、鑲牙、假肢、臟器移植、點(diǎn)名手術(shù)費、會(huì )診費等;
5、報銷(xiāo)范圍內，限額以外部分。
補償范圍：
(1)支付患者因病住院治療費用。主要包括：住院期間發(fā)生的藥品費、手術(shù)費、材料費、住院費、治療費、化驗費、檢查費等。
(2)支付患者慢性病門(mén)診治療費用。慢性病主要指：高血壓(Ⅱ期)、心臟病并發(fā)心功能不全、腦出血及腦梗塞恢復期、風(fēng)濕性關(guān)節炎、慢性活動(dòng)性肝炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、癲癇、肝豆狀核變性、失代償期肝硬化、飲食控制無(wú)效糖尿病、慢性腎炎、帕金森氏病、系統性紅斑狼瘡、椎間盤(pán)突出、慢性盆腔炎及附件炎以及經(jīng)區新型農村合作醫療慢性病專(zhuān)家委員會(huì )、區管理中心組織審核的其他慢性病。惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、器官移植抗排治療等特大額門(mén)診費納入住院補償。
患以上慢性病的參合農民，由本人申請，憑二級甲等醫院診斷證明材料，經(jīng)區新型農村合作醫療慢性病專(zhuān)家委員會(huì )鑒定，報區管理中心審批后領(lǐng)取《慢性病就診證》，該證每年初由區管理中心審核。
(3)支付患者因病住院時(shí)特殊檢查費用。主要指CT、心臟及血管造影X線(xiàn)機、電子胃鏡，彩色多普勒儀、高壓氧艙，體外震波碎石、血液透析，器官移植等高收費醫療項目。凡需檢查上述項目的患者，由就診定點(diǎn)醫院提出意見(jiàn)，本人申請，報區管理中心審批。
(4)符合生育條件到二級以上醫院、定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)分娩點(diǎn)分娩。
(5)對于農民在生產(chǎn)、生活學(xué)習過(guò)程中發(fā)生的意外傷害(不含不予支付的項目)，無(wú)他方責任者;若有他方責任則應由他方負責。意外傷害補償在一定范圍內公示1個(gè)月以上，無(wú)異議，無(wú)舉報，或調查確認后，方可兌付補償金.
(6)參和農民在門(mén)診檢查后隨即住院，與當次住院密切相關(guān)的門(mén)診檢查費用納入當次住院醫藥費用一并計算。在住院期間因病情需要，由經(jīng)治醫院提出申請，區合管中心審批后到上級醫院進(jìn)行檢查，其發(fā)生的檢查費用按在檢查醫院級別對應的補償比例計算，并列入補償范圍。
(7)籌資時(shí)未出生且未隨父母一起參合的新生兒在產(chǎn)后7天內(圍產(chǎn)期內)因孕產(chǎn)婦合并癥、并發(fā)癥等原因引起的疾病住院而發(fā)生的醫院費用。提倡即將分娩或預產(chǎn)期在下一年度的孕產(chǎn)婦提前為未出生的孩子繳納參合資金。
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補償范圍與標準
1、門(mén)診補償：
(1)村衛生室及村中心衛生室就診報銷(xiāo)60%，每次就診處方藥費限額10元，衛生院醫生臨時(shí)補液處方藥費限額50元。
(2)鎮衛生院就診報銷(xiāo)40%，每次就診各項檢查費及手術(shù)費限額50元，處方藥費限額100元。
(3)二級醫院就診報銷(xiāo)30%，每次就診各項檢查費及手術(shù)費限額50元，處方藥費限額200元。
(4)三級醫院就診報銷(xiāo)20%，每次就診各項檢查費及手術(shù)費限額50元，處方藥費限額200元。
(5)中藥發(fā)票附上處方每貼限額1元。
(6)鎮級合作醫療門(mén)診補償年限額5000元。
2、住院補償
(1)報銷(xiāo)范圍：
A、藥費：輔助檢查：心腦電圖、X光透視、拍片、化驗、理療、針灸、CT、核磁共振等各項檢查費限額200元;手術(shù)費(參照國家標準，超過(guò)1000元的按1000元報銷(xiāo))。
B、60周歲以上老人在興塔鎮衛生院住院，治療費和護理費每天補償10元，限額200元。
(2)報銷(xiāo)比例：鎮衛生院報銷(xiāo)60%;二級醫院報銷(xiāo)40%;三級醫院報銷(xiāo)30%。
3、大病補償
(1)鎮風(fēng)險基金補償：凡參加合作醫療的住院病人一次性或全年累計應報醫療費超過(guò)5000元以上分段補償，即5001-10000元補償65%，10001-18000元補償70%。
鎮級合作醫療住院及尿毒癥門(mén)診血透、腫瘤門(mén)診放療和化療補償年限額1.1萬(wàn)元。
不屬報銷(xiāo)范圍
1、自行就醫(未指定醫院就醫或不辦理轉診單)、自購藥品、公費醫療規定不能報銷(xiāo)的藥品和不符合計劃生育的醫療費用;
2、門(mén)診治療費、出診費、住院費、伙食費、陪客費、營(yíng)養費、輸血費(有家庭儲血者除外，按有關(guān)規定報銷(xiāo))、冷暖氣費、救護費、特別護理費等其他費用;
3、車(chē)禍、打架、自殺、酗酒、工傷事故和醫療事故的醫療費用;
4、矯形、整容、鑲牙、假肢、臟器移植、點(diǎn)名手術(shù)費、會(huì )診費等;
5、報銷(xiāo)范圍內，限額以外部分。
補償范圍：
(1)支付患者因病住院治療費用。主要包括：住院期間發(fā)生的藥品費、手術(shù)費、材料費、住院費、治療費、化驗費、檢查費等。
(2)支付患者慢性病門(mén)診治療費用。慢性病主要指：高血壓(Ⅱ期)、心臟病并發(fā)心功能不全、腦出血及腦梗塞恢復期、風(fēng)濕性關(guān)節炎、慢性活動(dòng)性肝炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、癲癇、肝豆狀核變性、失代償期肝硬化、飲食控制無(wú)效糖尿病、慢性腎炎、帕金森氏病、系統性紅斑狼瘡、椎間盤(pán)突出、慢性盆腔炎及附件炎以及經(jīng)區新型農村合作醫療慢性病專(zhuān)家委員會(huì )、區管理中心組織審核的其他慢性病。惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、器官移植抗排治療等特大額門(mén)診費納入住院補償。
患以上慢性病的參合農民，由本人申請，憑二級甲等醫院診斷證明材料，經(jīng)區新型農村合作醫療慢性病專(zhuān)家委員會(huì )鑒定，報區管理中心審批后領(lǐng)取《慢性病就診證》，該證每年初由區管理中心審核。
(3)支付患者因病住院時(shí)特殊檢查費用。主要指CT、心臟及血管造影X線(xiàn)機、電子胃鏡，彩色多普勒儀、高壓氧艙，體外震波碎石、血液透析，器官移植等高收費醫療項目。凡需檢查上述項目的患者，由就診定點(diǎn)醫院提出意見(jiàn)，本人申請，報區管理中心審批。
(4)符合生育條件到二級以上醫院、定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)分娩點(diǎn)分娩。
(5)對于農民在生產(chǎn)、生活學(xué)習過(guò)程中發(fā)生的意外傷害(不含不予支付的項目)，無(wú)他方責任者;若有他方責任則應由他方負責。意外傷害補償在一定范圍內公示1個(gè)月以上，無(wú)異議，無(wú)舉報，或調查確認后，方可兌付補償金.
(6)參和農民在門(mén)診檢查后隨即住院，與當次住院密切相關(guān)的門(mén)診檢查費用納入當次住院醫藥費用一并計算。在住院期間因病情需要，由經(jīng)治醫院提出申請，區合管中心審批后到上級醫院進(jìn)行檢查，其發(fā)生的檢查費用按在檢查醫院級別對應的補償比例計算，并列入補償范圍。
(7)籌資時(shí)未出生且未隨父母一起參合的新生兒在產(chǎn)后7天內(圍產(chǎn)期內)因孕產(chǎn)婦合并癥、并發(fā)癥等原因引起的疾病住院而發(fā)生的醫院費用。提倡即將分娩或預產(chǎn)期在下一年度的孕產(chǎn)婦提前為未出生的孩子繳納參合資金。
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