醫療的核心制度

醫療的核心制度

　　一、首診負責制度

　�。ㄒ唬┑谝淮谓釉\的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

　�。ǘ�）首診醫師必須詳細詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見(jiàn)；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時(shí)，應及時(shí)請上級醫師或有關(guān)科室醫師會(huì )診。

　�。ㄈ�）首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

　�。ㄋ模�對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實(shí)施搶救。如為非所屬專(zhuān)業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關(guān)科室會(huì )診或報告醫院主管部門(mén)組織會(huì )診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務(wù)人員陪同護送；如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯(lián)系安排后再予轉院。

　�。ㄎ澹┦自\醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì )診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。

　　二、三級醫師查房制度

　�。ㄒ唬┽t療機構應建立三級醫師治療體系，實(shí)行主任醫師（或副主任醫師）、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。

　�。ǘ�）科主任、主任醫師（副主任醫師）或主治醫師查房，應有住院醫師、護士長(cháng)和相關(guān)人員參加�？浦魅�、主任醫師（副主任醫師）查房每周1-2次；主治醫師查房每日1次。住院醫師對所管患者實(shí)行24小時(shí)負責制，實(shí)行早晚查房。

　�。ㄈ�）對急危重患者，住院醫師應隨時(shí)觀(guān)察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請主治醫師、主任醫師（副主任醫師）臨時(shí)檢查患者。

　�。ㄋ模�對新入院患者，住院醫師應在入院8小時(shí)內查看患者，主治醫師應在48小時(shí)內查看患者并提出處理意見(jiàn)，主任醫師（副主任醫師）應在72小時(shí)內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見(jiàn)。

　�。ㄎ澹┎榉壳耙�做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問(wèn)題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見(jiàn)，并做出明確的指示。

　�。�六）查房?jì)热荩?/p>

　　1.住院醫師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；核查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時(shí)醫囑、次晨特殊檢查的醫囑；詢(xún)問(wèn)、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對醫療、飲食等方面的意見(jiàn)。

　　2.主治醫師查房，要求對所管患者進(jìn)行系統查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取住院醫師和護士的意見(jiàn)；傾聽(tīng)患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫療、護理、飲食等的意見(jiàn)；核查醫囑執行情況及治療效果。

　　3.主任醫師（副主任醫師）查房，要解決疑難病例及問(wèn)題；審查對新入院、重�；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、醫療、護理質(zhì)量；聽(tīng)取醫師、護士對診療護理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉院等。

　　三、分級護理制度

　�。ㄒ唬┓旨壸o理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級別的護理。分級護理分為四個(gè)級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

　�。ǘ�）醫院臨床護士根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，為患者提供基礎護理服務(wù)和護理專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)。

　�。ㄈ�）醫院應當根據本指導原則，結合實(shí)際制定并落實(shí)醫院分級護理的規章制度、護理規范和工作標準，保障患者安全，提高護理質(zhì)量。

　�。ㄋ模┐_定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調整。

　　具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

　　1.病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；

　　2.重癥監護患者；

　　3.各種復雜或者大手術(shù)后的患者；

　　4.嚴重創(chuàng )傷或大面積燒傷的患者；

　　5.使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

　　6.實(shí)施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；

　　7.其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

　　具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

　　1.病情趨向穩定的重癥患者；

　　2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

　　3.生活完全不能自理且病情不穩定的患者；

　　4.生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

　　具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：

　　1.病情穩定，仍需臥床的患者；

　　2.生活部分自理的患者。

　　具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

　　1.生活完全自理且病情穩定的患者；

　　2.生活完全自理且處于康復期的患者。

　�。ㄎ澹�對特級護理患者的護理包括以下要點(diǎn)：

　　1.嚴密觀(guān)察患者病情變化，監測生命體征；

　　2.根據醫囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

　　3.根據醫囑，準確測量出入量；

　　4.根據患者病情，正確實(shí)施基礎護理和專(zhuān)科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實(shí)施安全措施；

　　5.保持患者的舒適和功能體位；

　　6.實(shí)施床旁交接班。

　�。�六）對一級護理患者的護理包括以下要點(diǎn)：

　　1.每小時(shí)巡視患者，觀(guān)察患者病情變化；

　　2.根據患者病情，測量生命體征；

　　3.根據醫囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

　　4.根據患者病情，正確實(shí)施基礎護理和專(zhuān)科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實(shí)施安全措施；

　　5.提供護理相關(guān)的健康指導。

　�。ㄆ撸�對二級護理患者的護理包括以下要點(diǎn)：

　　1.每2小時(shí)巡視患者，觀(guān)察患者病情變化；

　　2.根據患者病情，測量生命體征；

　　3.根據醫囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

　　4.根據患者病情，正確實(shí)施護理措施和安全措施；

　　5.提供護理相關(guān)的健康指導。

　�。ò耍�對三級護理患者的護理包括以下要點(diǎn)：

　　1.每3小時(shí)巡視患者，觀(guān)察患者病情變化；

　　2.根據患者病情，測量生命體征；

　　3.根據醫囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

　　4.提供護理相關(guān)的健康指導。

　　四、術(shù)前討論制度

　�。ㄒ唬�對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。

　�。ǘ�）術(shù)前討論會(huì )由科主任主持，科內所有醫師參加，手術(shù)醫師、護士長(cháng)和責任護士必須參加。

　�。ㄈ�）討論內容包括：診斷及其依據；手術(shù)適應證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術(shù)同意書(shū)簽字手續（需本院主管醫師負責談話(huà)簽字）；醫學(xué)專(zhuān)用方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

　�。ㄋ模�對于疑難、復雜、重大手術(shù)，病情復雜需相關(guān)科室配合者，應提前2-3天邀請醫學(xué)專(zhuān)用科及有關(guān)科室人員會(huì )診，并做好充分的術(shù)前準備。

　　五、疑難危重病例討論制度

　�。ㄒ唬┓灿鲆呻y病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會(huì )診討論。

　�。ǘ�）會(huì )診由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關(guān)人員參加，認真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

　�。ㄈ�）主管醫師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫(xiě)出病歷摘要，做好發(fā)言準備。

　�。ㄋ模┲鞴茚t師應作好書(shū)面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，確定性或結論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。

　　六、死亡病例討論制度

　�。ㄒ唬┎∪怂劳龊�，必須在死亡后一周內進(jìn)行死亡病例討論。

　�。ǘ�）涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必需在6小時(shí)內完成死亡病例討論。須尸檢的病例，待病理報告后進(jìn)行，但不遲于2周。

　�。ㄈ�）參加死亡病例討論的人員由科室負責人根據情況決定。

　�。ㄋ模┧劳霾±�討論程序：

　　1.討論前經(jīng)治醫師必須完成死亡記錄。

　　2.討論時(shí)經(jīng)治醫師匯報病情摘要、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因。

　　3.討論內容應包括：（1）診斷；（2）治療；（3）死亡原因；（4）應吸取的經(jīng)驗教訓。

　　死亡討論記錄：

　　1.各科建立專(zhuān)用死亡討論記錄本，在進(jìn)行死亡病例討論時(shí)，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進(jìn)行記錄。

　　2.死亡討論記錄本應指定專(zhuān)人保管，未經(jīng)主管院長(cháng)或醫務(wù)科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。

　　3.經(jīng)治醫師根據討論發(fā)言?xún)热葸M(jìn)行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附在病歷上。

　　七、危重病人搶救制度

　�。ㄒ唬┲贫ㄡt院突發(fā)公共衛生事件應急預案和各專(zhuān)業(yè)常見(jiàn)危重患者搶救技術(shù)規范，并建立定期培訓考核制度。

　�。ǘ�）對危重患者應積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫師手術(shù)、門(mén)診值班或請假等）由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫政（務(wù)）科或院領(lǐng)導參加組織。

　�。ㄈ�）主管醫師應根據患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書(shū)面告知病危并簽字。

　�。ㄋ模┰趽尵任Ｖ匕Y時(shí)，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準確、無(wú)誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時(shí)必須復述一遍。在搶救過(guò)程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫務(wù)人員應當在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記，并加以說(shuō)明。

　�。ㄎ澹�搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行"五定",即定數量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

　　八、手術(shù)分級及分類(lèi)管理與審批制度

　�。ㄒ唬┦中g(shù)分類(lèi)

　　根據手術(shù)過(guò)程的復雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類(lèi)：

　　1.四類(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見(jiàn)小手術(shù)。

　　2.三類(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程不復雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)；

　　3.二類(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程較復雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)；

　　4.一類(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程復雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。

　�。ǘ�）手術(shù)醫師分級

　　所有手術(shù)醫師均應依法取得執業(yè)醫師資格，且執業(yè)地點(diǎn)在本院。根據其取得的衛生技術(shù)資格及其相應受聘職務(wù)，規定手術(shù)醫師的分級。

　　1.住院醫師

　　2.主治醫師

　　3.副主任醫師：（1）低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以?xún)�。�?）高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上。

　　4.主任醫師

　�。ㄈ�）各級醫師手術(shù)范圍

　　1.住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開(kāi)展并熟練掌握四類(lèi)手術(shù)。

　　2.主治醫師：熟練掌握三、四類(lèi)手術(shù)，并在上級醫師指導下，逐步開(kāi)展二類(lèi)手術(shù)。

　　3.低年資副主任醫師：熟練掌握二、三、四類(lèi)手術(shù)，在上級醫師參與指導下，逐步開(kāi)展一類(lèi)手術(shù)。

　　4.高年資副主任醫師：熟練完成二、三、四類(lèi)手術(shù)，在主任醫師指導下，開(kāi)展一類(lèi)手術(shù)。亦可根據實(shí)際情況單獨完成部分一類(lèi)手術(shù)、開(kāi)展新的手術(shù)。

　　5.主任醫師：熟練完成各類(lèi)手術(shù)，特別是完成開(kāi)展新的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。

　�。ㄋ模┬g(shù)審批權限

　　1.正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。

　　2.特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫政（務(wù)）科備案，必要時(shí)經(jīng)院內會(huì )診或報主管院領(lǐng)導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時(shí)機。

　�。�1）手術(shù)可能導致毀容或致殘的；

　�。�2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；

　�。�3）高風(fēng)險手術(shù)；

　�。�4）本單位新開(kāi)展的手術(shù)；

　�。�5）無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；

　�。�6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等

　�。�7）外院醫師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫必須按《中華人民共和國執業(yè)醫師法》有關(guān)規定辦理相關(guān)手續。

　　九、查對制度

　�。ㄒ唬┡R床科室

　　1.開(kāi)醫囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門(mén)診號）。

　　2.執行醫囑時(shí)要進(jìn)行"三查七對":操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。

　　3.清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

　　4.給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復核對；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

　　5.輸血時(shí)要嚴格三查八對制度（見(jiàn)護理核心制度——六、查對制度）確保輸血安全。

　�。ǘ�）手術(shù)室

　　1.接患者時(shí)，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及手術(shù)部位（左、右）。

　　2.手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗結果、醫學(xué)專(zhuān)用方法及醫學(xué)專(zhuān)用用藥。

　　3.凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數。

　　4.手術(shù)取下的標本，應由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫(xiě)病理檢驗送檢。

　�。ㄈ�）藥房

　　1.配方時(shí)，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

　　2.發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

　�。ㄋ模┭獛�

　　1.血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時(shí)要"雙查雙簽",一人工作時(shí)要重做一次。

　　2.發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類(lèi)和劑量、血液質(zhì)量。

　�。ㄎ澹�檢驗科

　　1.采取標本時(shí)，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

　　2.收集標本時(shí)，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數量和質(zhì)量。

　　3.檢驗時(shí)，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

　　4.檢驗后，查對目的、結果。

　　5.發(fā)報告時(shí)，查對科別、病房。

　�。�六）病理科

　　1.收集標本時(shí)，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。

　　2.制片時(shí)，查對編號、標本種類(lèi)、切片數量和質(zhì)量。

　　3.診斷時(shí)，查對編號、標本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。

　　4.發(fā)報告時(shí)，查對單位。

　�。ㄆ撸┓派渚�(xiàn)科

　　1.檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

　　2.治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

　　3.發(fā)報告時(shí)，查對科別、病房。

　�。ò耍├懑熆萍搬樉氖�

　　1.各種治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚。

　　2.低頻治療時(shí)，并查對極性、電流量、次數。

　　3.高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內有無(wú)金屬異常。

　　4.針刺治療前，檢查針的數量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數和有無(wú)斷針。

　�。ň牛�（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）

　　1.檢查時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。

　　2.診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

　　3.發(fā)報告時(shí)查對科別、病房。

　　其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。

　　十、病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度

　�。ㄒ唬┙�立健全醫院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫院"四級"病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。

　　四級病歷質(zhì)量監控體系：

　　1.一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫師以上職稱(chēng)的醫師）、科護士長(cháng)組成。負責本科室或本病區病歷質(zhì)量檢查。

　　2.二級質(zhì)控部門(mén)由醫院行政職能部門(mén)有關(guān)人員組成，負責對門(mén)診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫務(wù)人員綜合目標考評內容，進(jìn)行量化管理。

　　3.三級質(zhì)控部門(mén)由醫院病案室專(zhuān)職質(zhì)量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

　　4.四級質(zhì)控組織由院長(cháng)或業(yè)務(wù)副院長(cháng)及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱(chēng)的醫、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負責人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價(jià)，特別是重視對兵力內涵質(zhì)量的審查。

　�。ǘ�）貫徹執行衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范（試行）》（衛醫發(fā)〔2002〕190號）、《醫療機構病歷管理規定》（衛醫發(fā)〔2002〕193號）及我省《醫療文書(shū)規范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進(jìn)修醫師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識及技能培訓。

　�。ㄈ�）加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監控。

　　1.病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話(huà)、術(shù)前小結、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng )檢查、醫學(xué)專(zhuān)用前談話(huà)、輸血前談話(huà)、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書(shū)寫(xiě)或審查簽名。手術(shù)記錄應由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)，如第一助手為進(jìn)修醫師，須由本院醫師審查簽名。

　　2.平診患者入院后，主管醫師應在8小時(shí)內查看患者、詢(xún)問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時(shí)內完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫務(wù)人員應在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記，并加以注明。

　　3.新入院患者，48小時(shí)內應有主治醫師以上職稱(chēng)醫師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，并加以注明。

　　4.重�；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽�1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

　　5.各種化驗單、報告單、配血單應及時(shí)粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關(guān)內容記入病程紀錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時(shí)，應請本院相關(guān)科室醫師會(huì )診，寫(xiě)出書(shū)面會(huì )診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。

　�。ㄋ模┏鲈翰�歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報病案室登記備案。

　�。ㄎ澹┘訌姴�歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時(shí)，應由醫護人員護送或再病案室專(zhuān)人復印。

　�。�六）依據《省病歷質(zhì)量管理評價(jià)獎懲暫行辦法》的要求與規定，建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評價(jià)通報制度和獎罰機制。

　　十一、值班與交接班制度

　�。ㄒ唬┎�區值班需有一、二線(xiàn)和三線(xiàn)值班人員。一線(xiàn)值班人員為取得醫師資格的住院醫師，二線(xiàn)值班人員為主治醫師或副主任醫師，三線(xiàn)值班人員為主任醫師或副主任醫師。進(jìn)修醫師值班時(shí)應在本院醫師指導下進(jìn)行醫療工作。

　�。ǘ�）病區均實(shí)行24小時(shí)值班制。值班醫師應按時(shí)接班，聽(tīng)取交班醫師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。

　�。ㄈ�）對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，雙方進(jìn)行責任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。

　�。ㄋ模┲蛋噌t師負責病區各項臨時(shí)性醫療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀(guān)察及醫療措施的記錄。一線(xiàn)值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應及時(shí)請示二線(xiàn)值班醫師，二線(xiàn)值班醫師應及時(shí)指導處理。二線(xiàn)班醫師不能解決的困難，應請三線(xiàn)班醫師指導處理。遇有需經(jīng)主管醫師協(xié)同處理的特殊問(wèn)題時(shí)，主管醫師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導解決的問(wèn)題時(shí)，應及時(shí)報告醫院總值班或醫政（務(wù)）科。

　�。ㄎ澹┮�、二線(xiàn)值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應立即前往診治。如有急診搶救、會(huì )診等需要離開(kāi)病區時(shí)，必須向值班護士說(shuō)明去向及聯(lián)系方法。三線(xiàn)值班醫師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話(huà)時(shí)應立即前往。

　�。�六）值班醫師不能"一崗雙責",如即值班又坐門(mén)診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區有急診處理事項時(shí)，應由備班進(jìn)行及時(shí)處理。

　�。ㄆ撸┟咳粘繒�(huì )，值班醫師應將重點(diǎn)患者情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。

　　十二、臨床用血管理制度

　　根據《中華人民共和國獻血法》和《醫療機構臨床用血管理辦法》，特制定臨床用血審核制度。

　�。ㄒ唬┭�液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。

　�。ǘ�）臨床醫師和輸血醫技人員應嚴格掌握輸血適應證，正確應用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。

　�。ㄈ�）輸血科負責臨床用血的技術(shù)指導和技術(shù)實(shí)施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執行。

　�。ㄋ模┹斞�申請應由經(jīng)治醫師逐項填寫(xiě)《臨床輸血申請單》，由主治醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科備血。

　�。ㄎ澹┡R床輸血一次用血、備血量超過(guò)2000毫升時(shí)要履行報批手續，需經(jīng)輸血科醫師會(huì )診，由科室主任簽名后報醫務(wù)部批準（急診用血除外）。急診用血事后應當按照以上要求補辦手續。

　�。�六）決定輸血治療前，經(jīng)治醫師應向患者或其家屬說(shuō)明輸同種異體血的不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書(shū)》上簽字�！遁斞�治療同意書(shū)》入病歷。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識患者的緊急輸血，應報醫務(wù)部或片區院長(cháng)同意備案并記入病歷。危重搶救患者緊急情況下需要用血時(shí)，時(shí)間內報醫部處審批，時(shí)間外報總值班，必須由當班醫生及醫務(wù)部或總值班簽名，醫務(wù)部及總值班備案。

　�。ㄆ撸┡溲�合格后，由醫護人員到輸血科（血庫）取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門(mén)急診/病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀(guān)等，準確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

　�。ò耍┹斞�前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無(wú)誤方可輸血。輸血時(shí)，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門(mén)急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進(jìn)行輸血。取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。

　�。ň牛┮蔀槿苎�性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時(shí)報告上級醫師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對檢查：

　　1.核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；

　　2.核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh（D）血型、不規則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；

　　3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀(guān)察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；

　　4.立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現特殊抗體，應作進(jìn)一步鑒定；

　　5.如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學(xué)檢驗；

　　6.盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白；

　　7.必要時(shí)，溶血反應發(fā)生后5-7小時(shí)測血清膽紅素含量。

　�。ㄊ�）輸血完畢，醫護人員對有輸血反應的應立即通知輸血科，并逐項填寫(xiě)患者輸血不良反應回報單，并返還輸血科保存。輸血科每月統計上報醫務(wù)部備案。

　�。ㄊ�一）輸血完畢后，醫護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存一天。

　　十三、會(huì )診制度

　�。ㄒ唬┽t療會(huì )診包括：急診會(huì )診、科內會(huì )診、科間會(huì )診、全院會(huì )診、院外會(huì )診等。

　�。ǘ�）急診會(huì )診可以電話(huà)或書(shū)面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì )診通知后，應在15分鐘內到位。會(huì )診醫師在簽署會(huì )診意見(jiàn)時(shí)應注明時(shí)間（具體到分鐘）。

　�。ㄈ�）科內會(huì )診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì )診。會(huì )診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會(huì )診時(shí)由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會(huì )診的目的。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見(jiàn)，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

　�。ㄋ模┛崎g會(huì )診：患者病情超出本科專(zhuān)業(yè)范圍，需要其他專(zhuān)科協(xié)助診療者，需行科間會(huì )診�？崎g會(huì )診由主管醫師提出，填寫(xiě)會(huì )診單，寫(xiě)明會(huì )診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時(shí)內派主治醫師以上人員進(jìn)行會(huì )診。會(huì )診時(shí)主管醫師應在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽(tīng)取會(huì )診意見(jiàn)。會(huì )診后要填寫(xiě)會(huì )診記錄。

　�。ㄎ澹┤�院會(huì )診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進(jìn)行全院會(huì )診。全院會(huì )診由科室主任提出，報醫政（務(wù)）科同意或由醫政（務(wù)）科指定并決定會(huì )診日期。會(huì )診科室應提前將會(huì )診病例的病情摘要、會(huì )診目的和擬邀請人員報醫政（務(wù)）科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì )診時(shí)由醫政（務(wù)）科或申請會(huì )診科室主任主持召開(kāi)，業(yè)務(wù)副院長(cháng)和醫政（務(wù)）科長(cháng)原則上應該參加并作總結歸納，應力求統一明確診治意見(jiàn)。主管醫師認真做好會(huì )診記錄，并將會(huì )診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。

　　醫療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫政（務(wù)）科主持，參加人員為醫院醫療質(zhì)量控制與管理委員會(huì )成員和相關(guān)科室人員。

　�。�六）院外會(huì )診。邀請外院醫師會(huì )診或派本院醫師到外院會(huì )診，須按照衛生部《醫師外出會(huì )診管理暫行規定》（衛生部42號令）有關(guān)規定執行。

　　十四、醫療技術(shù)準入制度

　�。ㄒ唬┬录夹g(shù)應按國家有關(guān)規定辦理相關(guān)手續后方可實(shí)施。

　�。ǘ�）實(shí)施者提出書(shū)面申請，填寫(xiě)《開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供理論依據和具體實(shí)施細則、結果及風(fēng)險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫政（務(wù)）科。

　�。ㄈ�）醫政（務(wù)）科組織學(xué)術(shù)委員會(huì )專(zhuān)家進(jìn)行論證，提出意見(jiàn)，報主管院長(cháng)批準后方可開(kāi)展實(shí)施。

　�。ㄋ模┬聵I(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應協(xié)議書(shū)，并應履行相應告知義務(wù)。

　�。ㄎ澹┬聵I(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫政（務(wù)）科負責組織專(zhuān)家進(jìn)行階段性監控，及時(shí)組織會(huì )診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)現的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。日常管理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。

　�。�六）新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數后，科室負責及時(shí)總結，并向醫政（務(wù)）科提交總結報告，醫政（務(wù)）科召開(kāi)學(xué)術(shù)委員會(huì )會(huì )議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開(kāi)展。

　�。ㄆ撸┛剖抑魅螒�直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi)展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項目實(shí)施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

　　十五、醫患溝通制度

　�。ㄒ唬┽t患溝通的時(shí)間

　　1.院前溝通：門(mén)診醫師在接診患者時(shí)，應根據患者的既往史、現病史、體檢、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并征求患者的意見(jiàn)，爭取患者對各種醫療處置的理解。必要時(shí)，應將溝通內容記錄在門(mén)診病志上。

　　2.入院時(shí)溝通：病房接診醫師在接收患者入院時(shí)，應根據疾病嚴重程度、綜合客觀(guān)檢查對疾病作出診斷，在入院后2小時(shí)內即與患者或家屬進(jìn)行疾病溝通。

　　3.入院后溝通：醫護人員在患者入院2天內必須與患者進(jìn)行溝通。醫護人員應向患者或家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治療方案等。

　　4.住院期間溝通：內容包括患者病情變化時(shí)的隨時(shí)溝通；有創(chuàng )檢查及有風(fēng)險處置前的溝通；變更治療方案時(shí)的溝通；貴重藥品及醫保目錄外的診療項目或藥品使用前的溝通；發(fā)生欠費且影響患者治療或急危重癥患者及時(shí)溝通等。

　　5.出院時(shí)溝通：患者出院時(shí)，醫護人員應向患者或家屬明確說(shuō)明患者在院時(shí)的診療情況、出院醫矚及出院后注意事項以及是否定期隨診等內容。

　�。ǘ�）醫患溝通的內容

　　1.診療方案的溝通：

　�。�1）既往史、現病史；

　�。�2）體格檢查；

　�。�3）輔助檢查；

　�。�4）初步診斷、確定診斷；

　�。�5）診斷依據；

　�。�6）鑒別診斷；

　�。�7）擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說(shuō)明利弊以供選擇；

　�。�8）初期預后判斷等。

　　2.診療過(guò)程的溝通：醫護人員應向患者或家屬介紹疾病診斷情況、主要治療措施、檢查的目的及結果、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、醫療藥費情況等，并聽(tīng)取患者或家屬的意見(jiàn)，回答問(wèn)題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。

　　3.機體狀態(tài)綜合評估：根據患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴重程度以及是否患多種疾病等情況，對患者機體狀態(tài)進(jìn)行綜合評估，推斷疾病轉歸及預后。

　�。ㄈ�）溝通方式及地點(diǎn)

　　患者住院期間，責任醫師和分管護士必須對患者的診斷、治療、檢查目的及結果、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、醫療費用等情況進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內容記載在病程記錄、護理記錄上。

　　1.床旁溝通：首次溝通是在責任醫師接診患者查房結束后，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方案、進(jìn)一步診查方案等與患者或家屬進(jìn)行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程錄上。護士在患者入院2小時(shí)內，向患者介紹醫院及科室概況和住院須知，并記在護理記錄上。

　　2.分級溝通：溝通時(shí)根據患者病情的輕重、復雜程度以及預后的好差，由不同級別的醫護人員溝通。如已經(jīng)發(fā)生或發(fā)生糾紛的苗頭，要重點(diǎn)溝通。

　　對于普通疾病患者，應由住院醫師在查房時(shí)與患者或家屬進(jìn)行溝通；

　　對于疑難、危重患者，由科主任、主治醫師、住院醫師和護士共同與家屬進(jìn)行溝通；

　　對治療風(fēng)險較大、治療效果不佳及考慮預后不良的患者，應由科主任提出，院長(cháng)會(huì )診，由科主任共同與患者溝通，并將會(huì )診意見(jiàn)及下一步治療方案向患者或家屬說(shuō)明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認。在必要時(shí)可將患者病情報辦公室，組織有關(guān)人員與患者或家屬進(jìn)行溝通和律師見(jiàn)證，簽定醫療協(xié)議書(shū)。

　　3.集中溝通：對帶有共性的常見(jiàn)病、多發(fā)病、季節性疾病等，由科主任、護士長(cháng)、住院醫師、護士等共同召集患者及家屬，集中進(jìn)行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預后、預防及診治過(guò)程中可能出現的情況等，回答患者及家屬的提問(wèn)。

　　4.出院訪(fǎng)視溝通：對已出院的患者，醫護人員采取電話(huà)訪(fǎng)視或登門(mén)拜訪(fǎng)的方式進(jìn)行溝通。了解病人出院后的恢復情況和對出院后用藥、休息等情況的康復指導，延伸關(guān)懷服務(wù)。

　�。ㄋ模┽t患溝通的方法

　　1.溝通方法：

　　預防為主的溝通：在醫療活動(dòng)過(guò)程中，如發(fā)現可能出現問(wèn)題苗頭的病人，應立即將其作為重點(diǎn)溝通對象。在交班時(shí)將可能出現問(wèn)題的患者和事件作為重要內容進(jìn)行交班，使下一班醫護人員做到心中有數。

　　變換溝通者：如責任醫師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時(shí)，應另?yè)Q其他醫務(wù)人員或上級醫師、科主任與其進(jìn)行溝通。

　　書(shū)面溝通：對喪失語(yǔ)言能力或需進(jìn)行某些特殊治療患者，患者或家屬不配合或不理解醫療行為的、或一些特殊的患者，應采用書(shū)面形式進(jìn)行溝通。

　　集體溝通：當下級醫生對某種疾病的解釋不肯定時(shí)，應當先請示上級醫師或與上級醫師一同集體溝通。

　　協(xié)調統一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時(shí)，在溝通前，醫護之間要統一認識后由上級醫師對家屬進(jìn)行解釋?zhuān)�避免使患者和家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。

　　實(shí)物對照講解溝通：利用人體解剖圖譜或實(shí)物標本對照講解，增加患者或家屬感官認識。

　　2.溝通技巧：

　　一個(gè)技巧：多聽(tīng)患者或家屬說(shuō)幾句、宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能作出準確解釋。

　　二個(gè)掌握：掌握病情、檢查結果和治療情況；掌握患者醫療費用情況及患者、家屬的社會(huì )心理狀況。

　　三個(gè)留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應，學(xué)會(huì )自我控制。

　　四個(gè)避免：避免使用刺激對方情緒的語(yǔ)氣、語(yǔ)句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀(guān)點(diǎn)；避免過(guò)多使用對方不易聽(tīng)懂的專(zhuān)業(yè)詞匯；避免強求對方立即接受醫生的意見(jiàn)和事實(shí)。

　�。ㄎ澹�溝通記錄格式及要求

　　每次溝通都應在病歷中有詳細的記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。內容有時(shí)間、地點(diǎn)，參加的醫護人員及患者或家屬姓名，以及實(shí)際內容、結果，在記錄的結尾處應要求患者或家屬簽署意見(jiàn)并簽名，最后由參加溝通的醫護人員簽名。每一份病歷中必須有4次以上有實(shí)質(zhì)內容的溝通記錄。

　　十六、轉院轉科制度

　�。ㄒ唬┽t院因限于技術(shù)和設備條件，對不能診治的患者，由科室討論或由科主任提出，經(jīng)醫教科報請院長(cháng)或主管業(yè)務(wù)副院長(cháng)批準，提前與轉入醫院聯(lián)系，征得同意方可轉院。

　�。ǘ�）患者轉院，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩定后危險過(guò)后，再行轉院。較重病人轉院時(shí)應派醫護人員護送。病員轉入時(shí)，()應將病歷摘要隨病員轉去。

　�。ㄈ�）患者轉科須轉入科會(huì )診同意。轉科前，有經(jīng)治醫師開(kāi)轉科醫囑，并寫(xiě)好轉科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)間轉科。轉出科需派人陪送到轉入科，向值班人員交代有關(guān)情況。轉入科寫(xiě)轉入記錄，并通知住院處和營(yíng)養科。

　�。ㄋ模┺D院轉科記錄、具體要求、轉科內容應包括：

　　1.一般項目，轉科日期、姓名、年齡、入院日期和診斷。

　　2.本科診療簡(jiǎn)要情況。

　　3.轉科理由：包括新情況的發(fā)生和發(fā)展，會(huì )診意見(jiàn)，轉出理由以及提請轉入科注意的事項等。

　　4.轉科診斷及醫師簽名。

　　附件：

　　復合傷病人首診處理流程

　　一、傷員進(jìn)入急診室，實(shí)行首診負責制，首診醫師進(jìn)行快速、全面的初步評估。

　　二、根據評估結果，進(jìn)行初期搶救，包括通氣、輸液抗休克、心肺腦復蘇、控制出血、確定性手術(shù)治療等措施。

　　三、初步控制窒息、休克、大出血后借助病史采集、體格檢查、實(shí)驗室檢查、特殊檢查做進(jìn)一步評估，同時(shí)首診醫師完成急診病歷書(shū)寫(xiě)。

　　四、進(jìn)一步評估后，進(jìn)行多發(fā)傷的再估計，包括動(dòng)態(tài)觀(guān)察，發(fā)現隱蔽的深部損傷、繼發(fā)性損傷、并發(fā)癥，如十二指腸破裂、胰腺損傷、隱形出血、繼發(fā)顱內、胸內、腹內出血等。

　　五、根據多發(fā)傷的再估計，請相關(guān)科室會(huì )診，首診醫師向會(huì )診醫師介紹病情，會(huì )診醫師做出進(jìn)一步診斷，按傷情嚴重程度，進(jìn)行相應的手術(shù)及對癥治療。

　　六、除留觀(guān)者外，傷員轉入相關(guān)科室病房動(dòng)態(tài)觀(guān)察治療，急診病歷等相關(guān)記錄交付轉入科室。

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