醫療自查制度

精選醫療自查制度

　　根據我院關(guān)于對醫療核心制度執行情況進(jìn)行自查自糾的通知精神，為進(jìn)一步加強醫療質(zhì)量、規范醫療行為、防范醫療風(fēng)險，建立和完善醫療質(zhì)量、醫療安全長(cháng)效機制，我科于2017年1月30日在全科開(kāi)展醫療安全自查活動(dòng)，總結如下：

　　科室總體醫療核心制度的執行情況較好，能夠高度重視醫療質(zhì)量與醫療安全，注重基礎管理和環(huán)節管理，醫療自查制度。實(shí)施手術(shù)安全核查制度到位;有明確轉科、轉院流程，需轉診病人多能先聯(lián)系后轉診，對涉及到多科病人能實(shí)行首診負責制;實(shí)行三級醫師查房，對疑難病例、死亡病例、手術(shù)病例能按規定進(jìn)行病例討論，記錄比較規范;科間、院內會(huì )診能按規定執行，會(huì )診單審簽為主治或主治以上醫師，全院性會(huì )診由醫務(wù)處牽頭負責組織;危重病搶救有制度，重大搶救事件有報告程序，搶救記錄能在規定的時(shí)間內完成，搶救登記本齊備，搶救設備完好并實(shí)行“五定”;值班人員在崗情況良好，無(wú)無(wú)資質(zhì)人員上崗情況;交接班內容及書(shū)寫(xiě)格式能按照醫院要求執行，對病區危重病員的病情基本了解;查對制度執行到位;注重手術(shù)分級管理，手術(shù)醫生對自己能開(kāi)展手術(shù)范圍能夠做到心中有數;科室開(kāi)展的各類(lèi)醫療技術(shù)已通過(guò)審核批準。病歷書(shū)寫(xiě)能按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》執行;高度重視醫患溝通，新入院病人均能填寫(xiě)《入院時(shí)知情告知書(shū)》，特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血等均能按要求與患方簽署“知情同意書(shū)”;輸血管理規范，輸血前均能?chē)栏襁M(jìn)行感染性疾病相關(guān)檢查。

　　在自查過(guò)程中，我們也發(fā)現一些小問(wèn)題。對于此類(lèi)問(wèn)題，經(jīng)過(guò)科室人員的討論，提出相應整改方案，歸類(lèi)如下：

　　一、首診醫師負責制

　　存在問(wèn)題：1.由于門(mén)診患者眾多，業(yè)務(wù)量大，不能每個(gè)門(mén)診病人都書(shū)寫(xiě)病歷。2.因門(mén)診及科室上班人員的調整，首診醫師無(wú)法對每一位患者負責到底。3.如屬他科疾病，部分醫師未按照要求安排轉診。

　　整改措施：科室再次重申門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的重要性，對于患者眾多、業(yè)務(wù)量大的情況下，可通過(guò)適當限號、增加門(mén)診醫師等方式解決。對于前次就診未能完成診療服務(wù)的患者，優(yōu)先診療。對于轉診患者，首診醫師一定要以負責任的態(tài)度安排患者轉診，管理制度《醫療自查制度》。對病歷不能按規定書(shū)寫(xiě)的情況，嚴格落實(shí)責任。因病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)或不書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷而發(fā)生的糾紛一切責任由個(gè)人承擔，與個(gè)人績(jì)效考核掛鉤。

　　二、三級醫師查房制度

　　存在問(wèn)題：對于常見(jiàn)病種，科室三級醫師查房有時(shí)流于形式，內容簡(jiǎn)單。對住院病人的病史、病情、治療情況不能進(jìn)行深入、全面的分析，反映不出上級醫師的水平，缺少實(shí)質(zhì)內涵，且有的內容雷同。上級醫師對查房記錄的審簽不及時(shí)、不規范;個(gè)別病歷缺少或反應不出三級醫師查房。

　　整改措施：1.提高重視、加大管理力度：科主任必須對三級醫師的查房質(zhì)量必須思想高度重視，完善相應管理機構，劃分職責，明確責任，嚴格制度落實(shí)，做到從住院醫師到主任醫師、科主任逐級負責、層層把關(guān)、2.規范臨床醫師查房行為，加強科室管理：各級醫師必須遵守查房規矩。準備充分、準時(shí)查房�？浦魅尾榉繒r(shí)，護士長(cháng)和責任護士均應自始至終參與查房。低年資住院醫師和進(jìn)修實(shí)習醫生均要帶筆記本，記錄主任的分析內容。整個(gè)查房要嚴肅認真。通過(guò)規范化查房使得各級醫師在查房工作中明確職責，加強責任心。3.促進(jìn)醫療文

　　書(shū)質(zhì)量，增強醫師責任心：通過(guò)對醫療文書(shū)嚴格認真的審查，檢驗醫療文書(shū)的真實(shí)性、規范性和及時(shí)性，督促臨床醫生按病歷書(shū)寫(xiě)規范完成醫療文書(shū)，并進(jìn)行嚴格的獎懲，對出現的不規范的行為給予嚴肅處理，從而可以增強各級醫師的工作責任心，保證醫療文書(shū)質(zhì)量。4.強化業(yè)務(wù)學(xué)習，加速人才培訓：通過(guò)業(yè)務(wù)學(xué)習強化基礎理論知識，通過(guò)到上級醫院培訓學(xué)習和瀏覽醫學(xué)雜志等方法，全面了解本專(zhuān)業(yè)現狀和新進(jìn)展，從而提高診療水平。5.加強醫德醫風(fēng)建設，強化“以人為本”意識。要清楚自己的角色和承擔的義務(wù)，理解患者的心理和要求，詳細采集病史、認真規范細致體格檢查，不要遺漏重要的病史和體征，從而研究透徹自己所管轄的病人。

　　三、會(huì )診制度

　　存在問(wèn)題：會(huì )診單書(shū)寫(xiě)過(guò)于簡(jiǎn)單，尤其是門(mén)診病歷，夜班會(huì )診醫師資格不符合規定，多為低年資醫師。

　　整改措施：高標準嚴要求，貫徹執行會(huì )診制度，加強門(mén)診病歷的管理及書(shū)寫(xiě)監督。會(huì )診派主治醫師以上職稱(chēng)，夜間急會(huì )診由二線(xiàn)醫師負責，隨時(shí)指導值班住院醫師，以提高會(huì )診質(zhì)量。

　　四：疑難病例討論制度

　　存在問(wèn)題：大部分疑難病歷都做到了討論制度，部分病歷討論過(guò)程過(guò)于簡(jiǎn)單，程序化明顯。記錄不完善，無(wú)法真正達到討論病歷以解決問(wèn)題的目的。

　　整改措施：做到病例討論前檢查病歷，看相關(guān)檢查是否完備，討論后總結病例，注意討論是否能夠解決問(wèn)題，是否達到討論的目的。

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