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醫療機構的藥物管理論文
關(guān)鍵詞：醫藥管理 藥物安全
藥物安全與藥物成本是醫院藥師面臨的兩大挑戰。這兩個(gè)要素并非是彼消此長(cháng)的。醫療機構藥物管理提供了一種以成本意識的方式確保藥品安全、有效使用的機制。在醫療機構環(huán)境中,藥物管理的關(guān)鍵是處方集制度(formulary system)。處方集制度是對可獲得使用藥品的持續評價(jià)機制。這個(gè)制度是由專(zhuān)家委員會(huì )來(lái)管理的,包括藥師和醫師。
歷史上,藥物管理一直限于處方集,但是,近10年來(lái),基于循證的用藥指南和結果評價(jià)已成為藥物管理過(guò)程的一部份。然而,藥物管理的原則仍未改變。本文探討醫院藥物管理的主要思想和方法。
1 處方集制度與處方集管理(formulary system and formulary management)
1. 1 處方集制度
藥物處方集常常被描述為醫療保健系統常規貯存的藥物清單。20世紀50年代,醫院開(kāi)發(fā)處方集是把它作為一種管理工具。最初是用它來(lái)保證醫師為滿(mǎn)足每天的醫療需要有適當和穩定供應的藥品。處方集的關(guān)鍵目的是鼓勵使用邊際有效的藥物和治療方法。
隨著(zhù)時(shí)光流逝,處方集的演變已大大超出藥物清單的作用,形成一種系統地評價(jià)藥物,編制最佳藥物使用指南,制定處方、調配和給藥政策和程序的制度�，F在,處方集是處方集制度的一個(gè)要素,它不斷地修訂藥物清單和相關(guān)信息,反映了醫師、藥師和其他醫務(wù)專(zhuān)家在診斷和治療疾病,增進(jìn)患者健康中的臨床判斷。藥事管理委員會(huì )(pharmacy administration committee)或者藥學(xué)與治療學(xué)委員會(huì )(pharmacy and therapeutics committee)是管理處方集制度的專(zhuān)家小組。wwW.133229.cOm
處方集制度既有優(yōu)點(diǎn),也有缺點(diǎn)。這個(gè)制度提供了一種系統的方法,在藥物選擇決策中提供評估臨床效果和成本效果的科學(xué)證據,因此,它有助于改善健康結果,同時(shí),降低成本。但是,過(guò)分依賴(lài)處方集也可能會(huì )降低醫療保健質(zhì)量,因為,它限制臨床需要的非處方集藥物的使用。
藥學(xué)與治療學(xué)委員會(huì )是處方集制度的重要組成部分。該委員會(huì )應是一個(gè)有權威、多學(xué)科的專(zhuān)家小組,包括藥師、醫師、護師、行政管理者、風(fēng)險或質(zhì)量管理專(zhuān)家等。藥學(xué)與治療學(xué)委員會(huì )行使以下職能:
�、俳⒑途S護處方集制度。②在考慮有關(guān)臨床、生命質(zhì)量、安全和藥物經(jīng)濟學(xué)結果的前提下,選擇處方集包含的藥物。③評價(jià)藥物使用及其相關(guān)結果。④預防和監測藥物不良反應和藥物差錯。⑤編制和促進(jìn)使用藥物治療指南。⑥制定處置藥物的政策和程序,包括藥物的采購、處方、分發(fā)和給藥。⑦教育醫務(wù)人員最佳地使用藥物。
1. 2 處方集管理
處方集是處方集制度的根基。使處方集中的藥物數目、劑型、濃度和包裝規格優(yōu)化將有利于患者,也有助于節約資金�；颊叩挠盟幇踩梢酝ㄟ^(guò)選擇具有正性副作用(positive side effect)的藥物,減少藥物數目會(huì )降低藥物差錯的風(fēng)險。選擇通用名藥物也會(huì )限制可得到的庫存藥物數目,這會(huì )使調配或給藥過(guò)程中發(fā)錯藥的風(fēng)險最小化。處方集可以分為開(kāi)放型和封閉型兩類(lèi)。開(kāi)放型處方集不限制藥物的進(jìn)入,所以,處方集一般很大。封閉型處方集是一份有限藥物的清單,通過(guò)處方制度的限制,把藥物限于專(zhuān)科醫師、專(zhuān)門(mén)病區或特定疾病。
處方集的限制功能并不必然轉化為藥物管理的優(yōu)化。例如,一種抗生素處于某種限制狀態(tài)可能會(huì )導致不同抗生素的成本轉移。雖然,這種狀況有時(shí)是想要的,但是,有時(shí)并不如此。因為選擇一種新的藥物可能比那種被限制的藥物更昂貴或者安全性更差。仔細考慮處方集中藥品選擇或限制的影響對于處方集管理來(lái)說(shuō)是十分關(guān)鍵的。藥品的選擇應當基于化學(xué)單體(individual chemical entities)。美國食品與藥品管理局規定了化學(xué)單體的等效物或一般等效物,經(jīng)過(guò)治療學(xué)等效評價(jià)的等效物可以在橙皮書(shū)(orange book)中查到。重要的是在處方集中應闡明一般等效產(chǎn)品的使用和調配政策。
許多衛生系統都已建立治療學(xué)等效(therapeutic equivalents)和治療學(xué)交換(therapeutic interchange)的方案。治療學(xué)等效是指具有不同的化學(xué)結構,但屬于相同的藥理學(xué)或治療學(xué)類(lèi)藥品,也有相似的治療作用和不良作用。治療學(xué)等效藥物的典型例子有第一代頭孢類(lèi)抗生素,如靜脈給藥的頭孢唑啉(1g,每8小時(shí)給藥1次)、頭孢噻吩(1g,每6小時(shí)給藥1次)、頭孢匹林(1g,每6小時(shí)給藥1次)等,還有h2受體拮抗劑,如靜脈給藥的西米替丁(300 mg,每6小時(shí)給藥1次)、雷米替丁(50 mg,每8小時(shí)給藥1次)、法莫替丁(20 mg,每12小時(shí)給藥1次)。治療學(xué)交換是指授權交換的治療學(xué)替代藥物,它與以前制定的、并被批準的書(shū)面指南一致。治療學(xué)等效物擴展到化學(xué)單體之外,因此,在相互替換時(shí)必須包括藥物含量、給藥次數、給藥途徑。
藥學(xué)與治療學(xué)委員會(huì )應當制定一般替代物和治療學(xué)交換的指南,指南應包括如下要求:
�、偎帋熦撠熯x擇一般等效產(chǎn)品,這些產(chǎn)品應符合美國食品與藥品管理局的法規。②處方者可以指定具體的商標名,如果臨床上認為是正當的,這個(gè)決策應當基于針對病人的藥理學(xué)或治療學(xué)上的考慮。③藥學(xué)與治療學(xué)委員會(huì )決定治療學(xué)等效物,以及這些等效物如何使用。
處方集維護是一個(gè)確保醫療機構獲得相對安全和有效藥物的不斷進(jìn)行的過(guò)程,這個(gè)過(guò)程包括新藥評價(jià)、治療類(lèi)別劃分、處方集修訂(從處方集中保留或刪除一種藥品的合理性)、非處方集藥物使用評估等。其中治療類(lèi)別劃分是由藥學(xué)與治療學(xué)委員會(huì )來(lái)實(shí)施的,目的是保證臨床上有最佳的藥物治療選擇。治療類(lèi)別劃分不應過(guò)于寬泛,如抗生素類(lèi)并不能對臨床用藥帶來(lái)多少指導作用,而喹諾酮類(lèi)抗菌藥則要有用的多。
2 藥物使用評價(jià)(drug use evaluation)
藥物使用評價(jià)是保證藥物適當、安全和有效使用的一種工具。20世紀80年代首先建立了藥物使用或使用評價(jià)方案,它提供一種有組織的不斷進(jìn)行的、結構化的方法,以保證用藥恰當。最近,結果評價(jià)(outcome assessment)這個(gè)術(shù)語(yǔ)被用來(lái)描述這種方案,期望的終點(diǎn)是一樣的,即安全、有效的藥物治療。
藥物使用評價(jià)方案應當整合進(jìn)整個(gè)醫院的業(yè)績(jì)改善過(guò)程中,應當引進(jìn)衛生系統使用的增進(jìn)業(yè)績(jì)模型�，F在有許多增進(jìn)業(yè)績(jì)模型,衛生系統常用的模型是focus-pdca或(pdsa),其詞首字母縮寫(xiě)是:尋找要改進(jìn)的過(guò)程(find process to improve), 組織一個(gè)了解該過(guò)程的團隊(organize a team that knows the process), 闡明該過(guò)程的現有知識(clarify current knowledge of the process), 查明過(guò)程變化的原因(understand causes of process variation), 選擇改進(jìn)該過(guò)程的思路和方法(select process improvement),然后,計劃(plan),干(do), 檢查(check)或研究(study),糾正(act)。
藥師能夠在設計藥物使用評價(jià)方案中起領(lǐng)導作用。藥物使用評價(jià)方案應當測量和比較患者的不同藥物治療結果,特別是比較與批準的準則一致的藥物治療和不一致的藥物治療。藥物使用評價(jià)方案選擇藥物基于一個(gè)藥物是否三高, 即高使用(high-use),高成本(high-cost)或高風(fēng)險(high-risk)。從治療學(xué)來(lái)看,許多藥物落在兩個(gè)類(lèi)別以上。血栓溶解是高成本和高風(fēng)險的;選擇抗生素是高使用的。因此,藥物使用標準可以是與診斷相關(guān)聯(lián)的,與處方者相關(guān)聯(lián)的,或者是與特定藥物相關(guān)聯(lián)的。①與診斷相關(guān)聯(lián)的用藥標準是以鑒別給定疾病狀況的適應癥為依據。例如,對于社區獲得性肺炎使用選定的抗生素,如果使用標準之外的其他抗生素,就需要隨訪(fǎng)。②與處方者相關(guān)聯(lián)的用藥標準是給予指定處方者可選藥品的范圍,由藥學(xué)與治療學(xué)委員會(huì )決定哪些醫生可以使用某些藥物。例如,選定的抗生素可以限于感染疾病專(zhuān)家,如重組人活性蛋白可以限于重癥病專(zhuān)家。③與特定藥物相關(guān)聯(lián)的用藥標準是指選定藥物的特定方面,如劑量或給藥次數。例如,低分子量肝素的劑量方案可以評價(jià),超出標準的劑量方案需要采取糾正行動(dòng)。
3 藥物使用政策(medication use policies)
藥物使用政策是醫療機構藥物管理的關(guān)鍵,這樣的政策應包括以下三方面:處方集管理政策,藥學(xué)與治療學(xué)委員會(huì )政策,藥物處方、調配和給藥政策。
3. 1 處方集管理政策
應包括誰(shuí)可以使用規定的限制性藥物? 如何增刪處方集中的藥物? 藥品如何在醫療機構儲備? 哪些藥物要儲備? 處方集的限制性政策應作專(zhuān)門(mén)規定,明確處方集限制的藥物是如何選擇的? 批準使用限制性藥物的處方者以及管理過(guò)程和方法是否合理? 處方集管理政策應當描述處方集增刪藥物的方法,以及非處方集藥物的使用規定。還應描述一個(gè)藥物進(jìn)入處方集后,應當如何在藥房?jì)?誰(shuí)有權決定這些事務(wù)。例如,藥學(xué)與治療學(xué)委員會(huì )批準增進(jìn)一種化學(xué)單體進(jìn)入處方集,那么,藥房主任就要選擇該化合物的劑型、含量等�；蛘咚帉W(xué)與治療學(xué)委員會(huì )決定一種化學(xué)單體和劑型,藥房主任選擇含量或儲備多少。管理處方集的基本政策應與醫務(wù)人員相協(xié)商,或者依據相關(guān)的法律法規。
3. 2 藥學(xué)與治療學(xué)委員會(huì )政策
主要明確藥學(xué)與治療學(xué)委員會(huì )成員的資格要求、如何運作和職責。
3. 3 藥物處方、調配和給藥政策
醫療機構應當有一個(gè)藥物處方、調配和給藥的政策,因為,它對于保證安全用藥是必不可少的。這個(gè)政策應該包括用藥過(guò)程的所有方面: ①書(shū)面處方,應符合衛生行政部門(mén)的處方管理規定。②口頭處方,規定誰(shuí)可以接受口頭處方,以及口頭處方的轉錄過(guò)程。還應重述口頭處方,以證實(shí)處方是否準確。③中止處方,規定處方的自動(dòng)中止,以及如何通知處方醫生,如果必要,恢復處方的方法。④臨床試驗藥物的處方,規定臨床試驗藥物在醫療機構如何管理,包括評價(jià)過(guò)程以及對臨床試驗藥物如何處方、調配、給藥和監測。⑤特殊管理藥品,規定特殊管理藥品在醫療機構內如何流轉。該政策還包括特殊管理藥品的處方權、處方限量規定、處方調配、使用者追蹤、剩余藥品追蹤、隨訪(fǎng)和變更管理等。⑥通用名藥物和治療替代藥物,規定如何選擇一般替代藥物和治療等效藥物,應當描述如果醫療需要時(shí),怎樣可以處方替代藥物。⑦自我給藥,規定什么情況下,病人在醫療機構可以自我給藥。⑧基本儲備(floor stock),規定選擇基本儲備品種的標準,修訂儲備的過(guò)程,以及藥學(xué)與治療學(xué)委員會(huì )定期檢查儲備。⑨藥物不良反應,規定藥物不良反應,報告過(guò)程和監測方法。⑩藥物差錯(medication errors),規定藥物差錯,報告過(guò)程和監測方法。政策考慮的其他方面包括醫藥代表、藥房服務(wù)時(shí)間、緊急情況下用藥,發(fā)藥裝置等。
4 結語(yǔ)
藥師在醫療機構藥物使用管理中發(fā)揮至關(guān)重要的作用,作為藥物專(zhuān)家,通過(guò)處方集制度,藥師能保證安全、有效和有成本效果地使用藥物,不斷進(jìn)行的處方維護和常規藥物使用評價(jià)是這個(gè)過(guò)程的關(guān)鍵要素,在與藥物相關(guān)的討論中,藥物安全的關(guān)鍵考慮使處方集制度管理最佳化。
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