工傷認定申請書(shū)
在人們越來(lái)越重視發(fā)展的今天，很多場(chǎng)合都離不了申請書(shū)，申請書(shū)是我們平時(shí)提出請求的一種書(shū)信。那么申請書(shū)應該怎么寫(xiě)才合適呢？以下是小編整理的工傷認定申請書(shū)，希望能夠幫助到大家。
工傷認定申請書(shū)1
市勞動(dòng)局領(lǐng)導：
我叫__，__，__年生，中共黨員。__年__月武漢冶金建筑專(zhuān)科學(xué)校(現武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專(zhuān)業(yè)畢業(yè)，分配至丹江口市自來(lái)水公司至今。
在本人工作的21年時(shí)間里，認真負責，任勞任怨，甘于吃苦，樂(lè )于奉獻。受到領(lǐng)導、同志們的培養、信任，擔任總工、工會(huì )主席職務(wù)，協(xié)助領(lǐng)導主抓項目、技術(shù)、共青團、工會(huì )、老年支部及水價(jià)、移民、水質(zhì)等工作。先后榮獲丹江口市“勞動(dòng)模范”、“十佳婦女科技工作者”、“三八紅旗手”、“優(yōu)秀工會(huì )主席”、“爭先創(chuàng )優(yōu)示范”和市建設局“優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”、 “先進(jìn)工作者“等榮譽(yù)稱(chēng)號。
一、近期從事的主要工作
1、項目管理工作：抓好丹江口市城區供水管網(wǎng)改造工程項目的申報、組織、設計、招標、施工管理及中央、省市各級迎接；兩水廠(chǎng)凈水設施建設項目的設計、申報；南水北調取水工程復建項目的申報、設計等。
2、技術(shù)管理工作：供水接管重大供水方案和圖紙的`審查，及竣工決算審核。
3、工會(huì )、共青團、計生等工作：主持了文藝節目、職工技能培訓的編排、組織、實(shí)施，以及老年支部、共青團活動(dòng)的開(kāi)展，特困職工看望、慰問(wèn)，典型事跡材料的起草等。
4、其他涉及供水安全、公司發(fā)展的重大事項：水價(jià)調整、__供水規劃、行風(fēng)評議熱線(xiàn)、夏季供水水質(zhì)等各項事件的匯報材料和應急方案的起草。
二、病發(fā)及治療情況
因工作和項目各項推進(jìn)需要，長(cháng)期加班加點(diǎn)熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫(xiě)上報材料、籌備文藝節目方案等，__年__月__日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場(chǎng)，被1送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫院神經(jīng)內科。__年__月__日受到公司領(lǐng)導及同事關(guān)心，送往十堰太和醫院神經(jīng)內科治療。__年__月__日出院在家休養，又出現驚恐、少言、幻覺(jué)、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。__年3月27日早再次休克被送往市醫院急救。__年__月__日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫科院治療至今。
在本人住院休養的近4個(gè)月時(shí)間里，身心經(jīng)受了常人無(wú)法想象的病痛折磨，可以說(shuō)是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導、同事和家人無(wú)微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔，四個(gè)月個(gè)人支付醫治費用已達1.2萬(wàn)元，而后續治療的時(shí)間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無(wú)期。
三、工傷認定請求
按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形；gb/t 16180—《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級
1)中度智能損傷
2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者；《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定，并申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、 停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計__元。
妥否，請批復！
申請人：__
申請日期：
工傷認定申請書(shū)2
xxx市人民法院：
你院受理的原告xxxx侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的.依據是：。
在此，被告xxx請求法院委托xxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準許。
申請人：
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書(shū)3
申請人：
被申請人：。
法定代表人：
委托代理人：
請求事項：依法認定申請人受傷為工傷。
事實(shí)及理由：x縣土地征用整理儲備中心于20xx年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給建筑有限公司，在整理過(guò)程中，建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申請人到其工地上做工。20xx年五月二十八日申請人在抬石塊上車(chē)過(guò)程中，因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來(lái)，造成申請人受傷，經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為：
1腹部外傷，腹腔內出血；
2外傷性脾破裂；
3失血性貧血。
由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
此致
x縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人：
工傷認定申請書(shū)4
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話(huà)。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬(wàn)機動(dòng)車(chē)交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受?chē)乐貍�，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時(shí)間、后續治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人：
月日
工傷認定申請書(shū)5
申請人：XXX 性別：女 年齡： 歲
單位： 職業(yè)：
住址：XXXXX市XXX區XXX小區 120 幢 35號
被申請人：XXXXX市勞動(dòng)和社會(huì )保障局
地址：XXXXX 市 XXX 路 X 號
法定代表人：XXX 職務(wù)：
申請人因不服被申請人XXX年X月XX日作出的《工傷
認定結論通知書(shū)》（20xxX勞工傷認326號）具體行政行為，向XXXXX市**提出復議申請，要求撤銷(xiāo)該具體行政行為。
事實(shí)及理由：
我丈夫王XX系XXXXX市XX公司職工，X年X月被借調至XXXXX市XXX區XXXX單位，從事xx崗位工作。20xx年3月13日上午10時(shí)30分許，在XXXX單位辦公室突發(fā)病，同事當即撥打120急求電話(huà)，XXXXX市人民醫院現場(chǎng)搶救，并以“呼吸心跳驟�！笔兆≡�，住院后診斷為：多發(fā)腦干出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；深度昏迷，提示腦死亡。在搶救治療過(guò)程中，XXXX單位、XX公司領(lǐng)導十分關(guān)心，聘請專(zhuān)家，醫院也是本著(zhù)人道主義精神積極采取措施救，最終王XX于20xx年3月19日呼吸心跳停止，3月28日醫院出具死亡醫學(xué)證明書(shū)，死亡原因系：多發(fā)腦干大量出血。
XX公司于20xx年3月30日向XXXXX市勞動(dòng)和社會(huì )保障局提出工傷申請，勞動(dòng)和社會(huì )保障局核實(shí)，認為王XX在工作中突發(fā)疾病，經(jīng)搶救155小時(shí)后死亡的情形，不屬于視同 認定工傷范圍。
我認為XXXXX市勞動(dòng)和社會(huì )保障局作出的結論不正確。理由：一是王XX系在XXXX單位工作崗位發(fā)病，屬于工作時(shí)間工作崗位上突發(fā)疾病，有4名同事證人證言為證；二、王XX突發(fā)疾病沒(méi)有當場(chǎng)死亡，但病情嚴重，呼吸心跳驟停，送往醫院后，經(jīng)醫院評定，達深度昏迷7分，診斷為腦死亡。后經(jīng)醫院的積極救治，延遲了呼吸心跳停止的時(shí)間，有醫院的診斷證明書(shū)及搶救經(jīng)過(guò)為證。因此我認為：王XX符合《工傷保險條例》第三章第十五條第（一）項的規定，在工作時(shí)間，工作崗位，突發(fā)疾病死亡的情形，應該認定因工死亡。
王XX的死亡給家庭造成了極大的損失，使本來(lái)生活拮據的家更加貧困，70多歲的母親年邁體弱無(wú)收入；做為妻子的我無(wú)正式工作，收入極低，孩子年幼僅5歲。如果王XX在48小時(shí)內不經(jīng)積極救治呼吸心跳停止，我們的待遇就可以得到補償。但是王XX沒(méi)有在48小時(shí)搶救之內死亡的原因是醫療機構的救死扶傷的積極救治、是家人不放棄不拋棄的努力、是單位領(lǐng)導的`全力關(guān)心才延緩了生命、延遲了呼吸心跳停止的時(shí)間，勞動(dòng)保障局認為的王XX發(fā)病155小時(shí)之后死亡，不屬于因為死亡的情形，我們就得不到應有的待遇，對此我們不能理解。
勞動(dòng)法律規范所體現的是傾斜立法、保護弱者的原則。工傷保險實(shí)行無(wú)過(guò)失補償，勞動(dòng)者只要在工作時(shí)間工作場(chǎng)2
所、因工作原因受到傷害就應該獲得工傷保險補償，享受工傷待遇。做為王XX的妻子，我申請XXXXX市**撤銷(xiāo)XXXXX市X年X月X日作出的（20xx）X勞工傷認字量（236）號《工傷認定結論通知書(shū)》，以保障我的合法權益。
XXXXX市**
此致
敬禮
申請人：
年 月 日
附：證據10份。
需準備的材料：
一、申請復議書(shū)一式3份。
二、附件材料：10份（全部復印2份）
1、工傷認定申請書(shū)（1份）
2、工傷認定結論通知書(shū)（1份）
3、死亡醫學(xué)證明書(shū)（1份）
4、診斷書(shū)（1份）
5、醫院搶救經(jīng)過(guò)（1份）（需準備）
6、證人證言（4份）
7、工作所在的單位出具的事故報告（1份）
另需準備：
申請人XXX的身份證復印件及與王XX夫妻關(guān)系證明（結婚證復印件）
工傷認定申請書(shū)6
申請人：______，性別___，___年___月___日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：___。______，___，______年___月______日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：______。
被申請人：____________
被申請人法定代表人：___
定代表人：______
職務(wù)：______
地址：______
電話(huà)：______
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴____在______年9月26日的.死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由______年7月15日，申請人哥哥嚴____在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，______年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(chē)（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車(chē)）在回工地的途中，因車(chē)輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機王____讓乘車(chē)人跳車(chē)，乘車(chē)人跳車(chē)后造成嚴____死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人哥哥嚴____死亡一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請人（簽字）：年月附：相關(guān)證據材料
1、工地施工員張____的，嚴____在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。
2、交通事故認定書(shū)一份
申請人：______
20______年______月______日
工傷認定申請書(shū)7
申請人：xx
性別：男
身份證號碼：xxx
家庭住址：xxx
聯(lián)系電話(huà)：xx
用人單位：xxx
單位地址：xxx
法人代表：xxx
單位聯(lián)系電話(huà)：xxx
請求事項
申請認定20xx年xx月xx日所受傷害為工傷
事實(shí)情況
20xx年7月20日15時(shí)許，王某在工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過(guò)）
根據《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規定，請求貴局認定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請人：xx（按手�。�
20xx年1月15日
工傷認定申請書(shū)8
申請人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。
被告：**公司，地址：*******
法定代表人：***任**職務(wù)
聯(lián)系電話(huà)：******
請求事項
請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在***時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔任**工作，在**年月日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生**工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在**市**醫院住院治療，現已治療*個(gè)月，花費醫藥費**元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
**縣（市）勞動(dòng)保險部門(mén)
申請人（簽字）：***
工傷認定申請書(shū)9
申請人：，男.年xx月xx日出生，漢族.籍貫.住址是公司職工。
被告：公司.地址：
法定代表人：任職務(wù)
聯(lián)系電話(huà)：
請求事項：
請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在時(shí)間受傷工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是公司職工，年xx月xx日被招入公司，擔任工作，在年xx月xx日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在市醫院住院治療，現已治療了個(gè)月，花費醫藥費元。根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
縣(市)勞動(dòng)保險部門(mén)
申請人(簽字)：
工傷認定申請書(shū)10
員工姓名：_________________
性別：_________________
民族：_________________
年齡：_________________
籍貫：________________________________
身份證號：_________________________________
個(gè)人工傷號：_________________;
企業(yè)工傷號：_________________;
事情經(jīng)過(guò)：___________________________為我公司__________車(chē)間工作人員，于__________年________月________日下午________點(diǎn)________分左右，在車(chē)間工作期間翻動(dòng)模具時(shí)，不慎被模具將右手小指砸傷，當天被送往____________醫院進(jìn)行接受治療，醫院診斷為右手小指末節組織缺損傷。住院________天，現已出院休養，住院費：_____________________元。
現申請工傷，請給予處理為盼。
________________有限公司
_____________年__________月__________日
工傷認定申請書(shū)11
申請人：姓名、性別、民族、年齡、職業(yè)、住址、聯(lián)系方式（法人或者其他組織的名稱(chēng)、地址、法定代表人姓名、職務(wù)）
被申請人：名稱(chēng)，地址，聯(lián)系方式，法定代表人姓名、職務(wù)
申請人不服被申請人____年____月____日做出的`________（具體行政行為），現向你局（廳）申請行政復議。
復議請求（對具體行政行為的處理和行政賠償的要求）：
________________________________________
____________________________________________________________________________________________
主要事實(shí)和理由：
________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
此致
�。▌趧�(dòng)保障復議機關(guān)名稱(chēng)）
申請人：________（簽名或蓋章）
年 月 日
工傷認定申請書(shū)12
申請人：___
性別：_______
_________年_月__日出生
民族：_______
籍貫：_______
�。篲___
工作單位：__市__小學(xué)
請求事項：
請求依法認定申請人在_月__日受傷為工傷，并報銷(xiāo)相關(guān)費用。
事實(shí)及理由：
申請人是__小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔任教師工作至今。在_月__日上午_點(diǎn)上班路上，申請人騎電瓶車(chē)飄過(guò)青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在__鄉衛生院治療，現已治療近2個(gè)月，花費醫藥費1300多元。
此致
申請人（簽字）：
___年_月__日
工傷認定申請書(shū)13
申請人：
姓名、
民族、
出生年月、
籍貫，
家庭住址，
聯(lián)系電話(huà)。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬(wàn)機動(dòng)車(chē)交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受?chē)乐貍�，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時(shí)間、后續治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：XXX
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書(shū)14
尊敬的`領(lǐng)導：
申請人：張萬(wàn)柱性別：男出生年月：1966年12月20日工作單位：陳巴爾虎旗龍達礦業(yè)開(kāi)發(fā)有限責任公司
工作崗位：巖工
聯(lián)系電話(huà)：
家庭地址：內蒙古額爾古納市
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現頂板有險情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬(wàn)柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左右)將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內踝開(kāi)放性骨折
3、創(chuàng )傷性休克
4、頭部開(kāi)放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。
后轉入黑龍江省醫院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對此次受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
此致
敬禮!
申請人：xx
xx年xx月xx日
工傷認定申請書(shū)15
單位名稱(chēng)(蓋章)： 認定申請人與工傷人員關(guān)系： □用人單位 □本人 □親屬 □工會(huì ) 個(gè)人社會(huì )�？ㄌ枺�
工傷人員姓名：
事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)(簡(jiǎn)述)： 特別提醒 ：
《工傷保險條例》第十七條規定：
1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日
內，用人單位應當向統籌地區社會(huì )保險行政部門(mén)提出工傷認定申請(書(shū)面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經(jīng)報社會(huì )保險行政部門(mén)同意，申請時(shí)間可以適當延長(cháng)。
2、用人單位未在上述規定的30日申請時(shí)限內為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規定的.工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負擔。
3、工傷申請時(shí)效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關(guān)的材料日期為準)，逾期不予受理。
此致
XX縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人(簽字)：XX
XXXX年XX月XX 日
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