工傷認定申請書(shū)(15篇)
在當今不斷發(fā)展的世界，申請書(shū)與我們的關(guān)系越來(lái)越密切，申請書(shū)是我們平時(shí)提出請求的一種書(shū)信。為了讓您不再為寫(xiě)申請書(shū)頭疼，下面是小編精心整理的工傷認定申請書(shū)，歡迎閱讀與收藏。
工傷認定申請書(shū)1
被申請人：********有限公司。
法定代表人：**
委托代理人：**電話(huà)：153******33
請求事項：依法認定申請人**的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：**縣土地征用整理儲備中心于**年二月**日將****村土地整理工程發(fā)包給********有限公司，在整理過(guò)程中，*******有限公司于二**年五月十日聘用申請人**到其工地上做工。二OO八年五月二十八日申請人**在抬石塊上車(chē)過(guò)程中，因踏板翻滾導致**從跳板上翻落下來(lái)，造成申請人**受傷，經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為：
1腹部外傷，腹腔內出血；
2外傷性脾破裂
3失血性貧血。由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。此致 **縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局**
申請人：**
二**年七月**日
二、工傷死亡認定條件
《工傷保險條例》第三章對工傷范圍作出了規定，凡符合下列情形之一的，應認定為工傷或視同工傷。
第十四條 職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：
�。�1）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內，因工作原因受到事故傷害的；
�。�2）工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內，從事與工作有關(guān)的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；
�。�3）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；
�。�4）患職業(yè)病的；
�。�5）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；
�。�6）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車(chē)事故傷害的；
�。�7）法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。
第十五條 職工有下列情形之一的，視同工傷：
�。�1）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內經(jīng)搶救無(wú)效死亡的；
�。�2）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的；
�。�3）職工原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的。
職工有前款第（1）項、第（2）項情形的，按照本條例的有關(guān)規定享受工傷保險待遇；職工有前款第（3）項情形的，按照本條例的有關(guān)規定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。
第十六條 職工符合本條例第十四條、第十五條的規定，但是有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：
�。�1）故意犯罪的；
�。�2）醉酒或者吸毒的；
�。�3）自殘或者自殺的。
三、工傷死亡認定流程是怎樣的
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用人單位應當在自事故傷害發(fā)生之日起30日內，向統籌地區人社局提出工傷認定申請。
用人單位未在規定的時(shí)限內提出工傷認定申請的，受傷害職工或者其近親屬、工會(huì )組織在事故傷害發(fā)生之日起1年內，向統籌地區人社局提出工傷認定。
提出工傷認定申請應當填寫(xiě)《工傷認定申請表》，并提交下列材料：
1、本人身份證或者社�？◤陀〖�；
2、勞動(dòng)、聘用合同文本復印件或者與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）、人事關(guān)系的其他證明材料；
3、死亡證明；
4、有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據：
�。�1）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門(mén)的證明或者其他相關(guān)證明；
�。�2）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門(mén)、證明或者人民法院裁定、判決書(shū)；
�。�3）上下班途中，受到非本人主要責任的`交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車(chē)事故傷害的，提交公安機關(guān)交通管理部門(mén)《道路交通事故責任認定書(shū)》或者人民法院裁定書(shū)；
�。�4）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫療機構的搶救證明；
�。�5）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門(mén)、公安機關(guān)、見(jiàn)義勇為或者其他相關(guān)部門(mén)的證明；
�。�6）在停工留薪期死亡的，提交勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )工傷與死亡關(guān)聯(lián)性鑒定結論。
提交復印件的，需要把原件呈送人社局審驗。
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人社局收到工傷認定申請后，應當在15日內對申請人提交的材料進(jìn)行審核，材料完整的，作出受理或者不予受理的決定；材料不完整的，應當以書(shū)面形式一次性告知申請人需要補正的全部材料。申請人補正材料后，在15日內作出受理或者不予受理的決定。
社會(huì )保險行政部門(mén)決定受理的，應當出具《工傷認定申請受理決定書(shū)》；決定不予受理的，應當出具《工傷認定申請不予受理決定書(shū)》。
�。ㄈ┱{查核實(shí)
門(mén)受理工傷認定申請后，可以根據需要對申請人提供的證據進(jìn)行調查核實(shí)。人社局進(jìn)行調查核實(shí)時(shí)，應當由兩名以上工作人員共同進(jìn)行，并出示執行公務(wù)的證件。有關(guān)單位和個(gè)人應當予以協(xié)助和配合，據實(shí)提供情況和證明材料。
�。ㄋ模┳鞒鰶Q定
人社局應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定決定，出具《認定工傷決定書(shū)》或者《不予認定工傷決定書(shū)》。其中，對于事實(shí)清楚、權利義務(wù)明確的工傷認定申請，應當自受理工傷認定申請之日起15日內作出工傷認定決定。
人社局受理工傷認定申請后，作出工傷認定決定需要以司法機關(guān)或者有關(guān)行政主管部門(mén)的結論為依據的，在司法機關(guān)或者有關(guān)行政主管部門(mén)尚未作出結論期間，作出工傷認定決定的時(shí)限中止，并書(shū)面通知申請人。
�。ㄎ澹┧瓦_決定
人社局應當自工傷認定決定作出之日起20日內，將《認定工傷決定書(shū)》或者《不予認定工傷決定書(shū)》送達受傷害職工（或者其近親屬）和用人單位，并抄送社會(huì )保險經(jīng)辦機構。
《認定工傷決定書(shū)》和《不予認定工傷決定書(shū)》的送達參照民事法律有關(guān)送達的規定執行。
職工或者其近親屬、用人單位對不予受理決定不服或者對工傷認定決定不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
工傷認定申請書(shū)2
申請人：xxx，性別，xx年xx月x日出生，民族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。
被告：xx公司，地址：xxxxxxx
法定代表人：xxx任xx職務(wù)
聯(lián)系電話(huà)：xxxxxx請求事項請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在xxx時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司，擔任xx工作，在xx年月日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院住院治療，現已治療x個(gè)月，花費醫藥費xx元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致xx市勞動(dòng)保險部門(mén)
申請人（簽字）：xx備注：說(shuō)明：
1、工傷認定材料申報時(shí)應附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報表、指定醫院或醫療機構初次治療工傷的診斷書(shū)、職業(yè)病診斷機構確診后發(fā)給的`《職業(yè)病診斷說(shuō)明書(shū)》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見(jiàn)、職工本人的`人事檔案。
2、此表一式四份，逐級填寫(xiě)，待認定后，一份存企業(yè)、一份存主管部門(mén)、一份送工傷保險經(jīng)辦機構，一份存勞動(dòng)和社會(huì )保障行政機關(guān)工傷認定部門(mén)，編號由工傷認定部門(mén)統一編。
3、認定結果送達時(shí)間：xx年xx月xx日
簽收人：
xx月xx日
工傷認定申請書(shū)3
***市人民法院：
你院受理的原告****侵權一案，你院正在審理中，因被告**對結論有異議，依法對原告的`傷殘要求重新，重新鑒定的依據是：1****2******3*****。
在此，被告***請求法院委托*************法醫鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準許。
申請人：XXX
20xx年**月**日
工傷認定申請書(shū)4
xxx市人民法院：
你院受理的原告xxxx侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的'依據是：。
在此，被告xxx請求法院委托xxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準許。
申請人：
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書(shū)5
申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，籍貫xx，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工，聯(lián)系電話(huà)xxxxx。
被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。
法定代表人：xxx任xx職務(wù)聯(lián)系電話(huà)：xxxxxx
請求事項：
請求依法認定申請人在xxx（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月被進(jìn)入該公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個(gè)月，花費醫藥費xx元。
根據《工傷保險條例》第x條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
xx縣（市）勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人（簽字）：xx
xxxx年xx月xx日
工傷認定申請書(shū)6
申請人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。
被告：**公司，地址：*******
法定代表人：***任**職務(wù)
聯(lián)系電話(huà)：******
請求事項
請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在***時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔任**工作，在**年月日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生**工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在**市**醫院住院治療，現已治療*個(gè)月，花費醫藥費**元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
**縣（市）勞動(dòng)保險部門(mén)
申請人（簽字）：***
工傷認定申請書(shū)7
申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。
被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。
法定代表人：xxx 職務(wù)：xxx
請求事項：請求依法認定申請人在xxx(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，在 地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個(gè)月，花費醫藥費xx元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
xx縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局
附：相關(guān)證據材料
申請人(簽字)：xx
申請日期：xxxx年xx月xx日
工傷認定申請書(shū)8
申請人:xxxx
被申請人:xxx.
法定代表人:xxx
委托代理人:xxx
請求事項:依法認定申請人xx的受傷為工傷.
事實(shí)及理由:xxx縣土地征用整理儲備中心于二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司
,在整理過(guò)程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.
二oo八年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車(chē)過(guò)程中,因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來(lái),造成申請人xx受傷
由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.
此致
xxx縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人:xx
來(lái)源：
工傷認定申請書(shū)9
單位名稱(chēng)(蓋章)： 認定申請人與工傷人員關(guān)系： □用人單位 □本人 □親屬 □工會(huì ) 個(gè)人社會(huì )�？ㄌ枺�
工傷人員姓名：
事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)(簡(jiǎn)述)： 特別提醒 ：
《工傷保險條例》第十七條規定：
1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日
內，用人單位應當向統籌地區社會(huì )保險行政部門(mén)提出工傷認定申請(書(shū)面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經(jīng)報社會(huì )保險行政部門(mén)同意，申請時(shí)間可以適當延長(cháng)。
2、用人單位未在上述規定的30日申請時(shí)限內為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負擔。
3、工傷申請時(shí)效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關(guān)的.材料日期為準)，逾期不予受理。
此致
XX縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人(簽字)：XX
XXXX年XX月XX 日
工傷認定申請書(shū)10
申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：42108xxxxxxxxxx8；嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：4210xxxxxxxx34。
被申請人：xxxx。被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話(huà)：xxxxx。
請求事項：xxx
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書(shū)11
申請人：x
姓名：x
民族：xx
出生年月：xx
籍貫：xx
家庭住址：xx
聯(lián)系電話(huà)：xx
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬(wàn)機動(dòng)車(chē)交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受?chē)乐貍�，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時(shí)間、后續治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：xx
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書(shū)12
申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：421081196905295638。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：421081196905295634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話(huà)：
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(chē)（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車(chē)）在回工地的'途中，因車(chē)輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機王某讓乘車(chē)人跳車(chē)，乘車(chē)人跳車(chē)后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人哥哥嚴某死亡一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請人(簽字)：年月附：相關(guān)證據材料1、工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。2、交通事故認定書(shū)一份
工傷認定申請書(shū)13
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話(huà)。 請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進(jìn)行鑒定。 事實(shí)和理由： 申請人與張千萬(wàn)機動(dòng)車(chē)交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受?chē)乐貍�，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時(shí)間、后續治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。 此致 申請人： 月日 篇四：
xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )： 本人是xxx(用工單位)的員工，xxxx。于x年x月x日因工負傷。經(jīng)治療并醫療終結后，現申請勞動(dòng)能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：xxx
工傷認定申請書(shū)14
申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關(guān)系：
填表日期：年 月 日
職工姓名
性別
出生日期 年 月 日
身份證號碼
聯(lián)系電話(huà)
家庭地址
郵政編碼
工作單位
聯(lián)系電話(huà)
單位地址
郵政編碼
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作時(shí)間事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因
診斷時(shí)間
受傷害部位
職業(yè)病名稱(chēng)
接觸職業(yè)病
危害崗位
接觸職業(yè)病
危害時(shí)間
受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述(可附頁(yè))申請事項：
申請人簽字：
年月日
用人單位意見(jiàn)：
經(jīng)辦人簽字(公章)年 月日
社會(huì )保險行政部門(mén)審查資料和受理意見(jiàn)經(jīng)辦人簽字：
年月日負責人簽字：
(公章)年月日備注：
填表說(shuō)明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位的，在首頁(yè)申請人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫(xiě)受傷害的具體部位。
4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě);受傷或死亡的.，按初診時(shí)間填寫(xiě)。
5、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應寫(xiě)明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫(xiě)明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結果。
6、申請人提出工傷認定申請時(shí)，應當提交受傷害職工的居民身份證;醫療機構出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書(shū)，或者依法承擔職業(yè)病診斷的醫療機構出具的職業(yè)病診斷證明書(shū)(或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū));職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。
工傷認定申請書(shū)15
xxx市人民法院：
你院受理的.原告xxxx侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。
在此，被告xxx請求法院委托xxxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準許。
申請人：xx
20xx年xx月xx日s
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