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醫療保險內控制度
現如今，我們每個(gè)人都可能會(huì )接觸到制度，制度具有合理性和合法性分配功能。相信很多朋友都對擬定制度感到非�？鄲腊�，以下是小編收集整理的醫療保險內控制度，僅供參考，歡迎大家閱讀。
第一章 總 則
第一條 為了加強醫療保險經(jīng)辦機構內部管理與監督，防范和化解運行風(fēng)險，確保醫療保險基金安全，根據《社會(huì )保險經(jīng)辦機構內部控制暫行辦法》制定本制度。
第二條 本制度所稱(chēng)的內部控制,是指各級醫療保險經(jīng)辦機構對系統內部職能部門(mén)及其工作人員從事社會(huì )保險管理服務(wù)工作及業(yè)務(wù)行為進(jìn)行規范、監控和評價(jià)的方法、程序、措施的總稱(chēng)。內部控制由組織機構控制、業(yè)務(wù)運行控制、基金財務(wù)控制、信息系統控制等組成。
第三條 醫療保險經(jīng)辦機構應在本制度的基礎上結合機構人員狀況和業(yè)務(wù)運行現狀制定并適時(shí)修改完善單位崗位職責、業(yè)務(wù)流程、執法規程、稽核規程、人事管理制度、目標管理和考核獎懲制度、財務(wù)管理制度、計算機信息管理制度、業(yè)務(wù)過(guò)錯責任追究制度等配套制度，并作為內部控制制度的有機組成部分予以貫徹落實(shí)。
第四條 醫療保險經(jīng)辦機構業(yè)務(wù)部門(mén)負責本業(yè)務(wù)環(huán)節的內部控制工作；稽核部門(mén)負責組織實(shí)施所管理范圍內醫療保險內部控制的監督檢查、評價(jià)工作。市醫療保險經(jīng)辦機構對縣、市、區醫療保險經(jīng)辦機構的內部控制工作進(jìn)行指導、監督和檢查。
第五條 內部控制建設的目標：在全市系統內建立一個(gè)運作規范、管理科學(xué)、監控有效、考評嚴格的內部控制體系，對醫療保險經(jīng)辦機構各項業(yè)務(wù)、各個(gè)環(huán)節進(jìn)行全過(guò)程監督，提高醫療保險政策法規和各項規章制度的執行力，保證醫療保險基金的安全完整，維護參保者的合法權益。
第六條 內部控制建設應遵循以下原則：
(一)合法性。內部控制的各項內容規范、統一，符合國家有關(guān)社會(huì )保險政策、法規的要求。
(二)完整性。各項業(yè)務(wù)管理行為都有相應的制度規定和監督制約。所有部門(mén)、崗位和人員，所有業(yè)務(wù)項目和操作環(huán)節都在內部控制的范圍內。
(三)制衡性。從組織機構的設置上確保各部門(mén)和崗位權責分明、相互制約，通過(guò)有效的相互制衡措施消除內部控制中的盲點(diǎn)。
(四)有效性。各種內部控制制度必須具有高度的權威性，成為所有職工嚴格遵守的指南，任何人不得擁有超越制度或違反規章的權力。
(五)適應性。新設立部門(mén)或開(kāi)辦新的業(yè)務(wù)，必須樹(shù)立“內控優(yōu)先”的思想，首先建章立制，采取有效的控制措施。各項具體工作制度和流程都應與管理服務(wù)實(shí)際相結合，根據需要及時(shí)進(jìn)行調整、修改和完善，適應醫療保險管理服務(wù)的變化。
(六)獨立性。負責內部控制制度檢查、評價(jià)的稽核部門(mén)獨立于內部控制的執行部門(mén)，實(shí)行對一級法人負責，獨立地履行監督檢查職能�；瞬块T(mén)的控制人員發(fā)現控制問(wèn)題和風(fēng)險情況應及時(shí)向相關(guān)的分管領(lǐng)導報告；若存在分管領(lǐng)導職責交叉，控制人員必須及時(shí)向主要領(lǐng)導報告。
第二章 組織機構控制
第七條 醫療保險經(jīng)辦機構應按《勞動(dòng)法》、《社會(huì )保險費征繳暫行條例》等法律、規章，設立其獨立的法人主體和履行其授權的職責。
第八條 醫療保險經(jīng)辦機構人員應符合《勞動(dòng)和社會(huì )保障部關(guān)于開(kāi)展社會(huì )保險經(jīng)辦機構工作人員業(yè)務(wù)素質(zhì)考核工作的通知》（勞社廳發(fā)［2001］9號）規定的素質(zhì)要求。
第九條 醫療保險經(jīng)辦機構應實(shí)行以資金數據流為主線(xiàn)、風(fēng)險控制為目標的能級管理制度。即：將與醫療保險經(jīng)辦管理業(yè)務(wù)相關(guān)的人員劃分為決策層、管理層、業(yè)務(wù)層、操作層（主要在“兩定”單位），各層級風(fēng)險控制職責分明，各司其職，相互制約。決策事項自下而上決策，議定事項則自上而下貫徹落實(shí)。決策中，堅持情況不清不決策、無(wú)下層級意見(jiàn)不決策；堅持充分發(fā)揮業(yè)務(wù)層的主導作用，依靠操作層的技術(shù)支持。
第十條 醫療保險經(jīng)辦機構以下內部職責的劃分要實(shí)行適當的科室職責分離，相互制衡。 稽核與具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理分離；網(wǎng)絡(luò )管理與具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理分離；醫療保險參數申請和錄入操作與監控和審核操作分離；參保管理和基金征繳與基金賬戶(hù)管理和財務(wù)會(huì )計核算管理分離；賬戶(hù)管理與賬戶(hù)支出結算審核分離；醫療監督管理與待遇結算審核管理分離；待遇享受資格確認與待遇核銷(xiāo)分離；票據管理與票據使用分離；具體行政執法行為與行政爭議復查分離；財產(chǎn)物資核算與保管分離。
因人員少，不能實(shí)行科室職責分離的，也應進(jìn)行必要的崗位職責分離。
第十一條 醫療保險經(jīng)辦機構在實(shí)行科室職責適當分離的前提下，科室內部相關(guān)崗位職責也要實(shí)行適當分離。
業(yè)務(wù)辦理、審核、審批分離；參保管理與基金征繳分離；制票與收款分離；會(huì )計與出納分離；銀行留存的印鑒分別保管。
第三章 業(yè)務(wù)運行控制
第十二條 各部門(mén)、崗位的業(yè)務(wù)管理、操作人員都應在其職權范圍內開(kāi)展工作，不得超越所授權限。對超出權限之外的，及時(shí)向分管領(lǐng)導匯報。嚴禁違規辦理各項業(yè)務(wù)。各項業(yè)務(wù)環(huán)節既獨立操作，又相互銜接、相互制約。同時(shí)，要實(shí)行辦事公開(kāi)，各項政策、業(yè)務(wù)流程、辦理時(shí)限和內容以及經(jīng)辦人等，都應公開(kāi)透明。
第十三條 各項醫療保險業(yè)務(wù)工作應通過(guò)計算機信息處理系統開(kāi)展，且必須經(jīng)過(guò)經(jīng)辦、復核雙崗確認后才能完成。業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員的計算機操作權限應嚴格分離，每人設置不同的計算機操作密碼，嚴禁未經(jīng)特別授權以他人密碼進(jìn)入計算機系統進(jìn)行有關(guān)業(yè)務(wù)操作，同時(shí)要保留各項業(yè)務(wù)辦理情況的操作“痕跡”，經(jīng)辦人員應對自己的操作結果負責。
第十四條 各項醫療保險業(yè)務(wù)工作應分類(lèi)按年或按月編制統一的業(yè)務(wù)單據順序號。 第十五條 各業(yè)務(wù)科室經(jīng)辦完業(yè)務(wù)的各種相關(guān)資料應整理歸檔，送檔案室按照檔案管理規定進(jìn)行存檔。
第十六條 醫療保險參保和基金征繳實(shí)行申報制度。
(一)基金征繳部門(mén)對參保單位填報的醫療保險信息登記表、提供的證件和資料進(jìn)行受理和審核，需要對有關(guān)情況進(jìn)行核實(shí)的，應指派兩名以上工作人員進(jìn)行現場(chǎng)核查，并形成《核查情況報告》。
�。ǘ┗鹫骼U部門(mén)按照審查標準及時(shí)完成醫療保險登記審核，做出確認或不予確認的決定。對于符合規定的登記申請發(fā)給《社會(huì )保險登記證》、《醫療保險證（卡）》或其它登記確認的資料。對于不符合規定的登記申請出具《不予參保登記的通知書(shū)》。
�。ㄈ┗鹫骼U部門(mén)對參保單位或參保個(gè)人送達的基數申報表和有關(guān)資料即時(shí)審核，對申報資料齊全、基數真實(shí)的，簽章核準；對不符合規定的申報提出審核意見(jiàn)，退給申請人修正后再次審核。
申請人的《醫療保險基數申報表》修正后仍然不符合要求或申請人拒絕重新申報的，基金征繳部門(mén)應向申請人送達《醫療保險基數不予受理通知書(shū)》，同時(shí)提交醫療保險稽核部門(mén)按照稽核程序對其進(jìn)行稽核。
�。ㄋ模┗鹫骼U部門(mén)依據相關(guān)的法律、法規、規章、以及規范性文件和核定的基數，按月編制征繳計劃，開(kāi)具《醫療保險費繳費通知單》。
�。ㄎ澹┗鹫骼U部門(mén)督促參保單位和個(gè)人及時(shí)、足額繳納醫療保險費，未及時(shí)、足額繳納醫療保險費的參保單位和參保個(gè)人，應當向其發(fā)出《醫療保險催繳通知書(shū)》，督促其限期足額繳納醫療保險費。
�。﹨⒈挝换騾⒈�(gè)人的醫療保險登記事項發(fā)生變更或者參保單位依法終止的，基金征繳部門(mén)經(jīng)辦人員應按規定進(jìn)行審核簽字，交由基礎信息錄入人員錄入醫療保險管理系統。出生時(shí)間、參加工作時(shí)間、退休費基數、繳費年限、待遇享受狀態(tài)、滯納金處理等重要信息需作變動(dòng)處理時(shí)，須提交科長(cháng)、分管領(lǐng)導審批。
第十七條 基金征繳人員和基金收入出納人員負責每日將征收的基金分轉帳和現金編制日報表交基金管理部門(mén)入庫、入賬。
第十八條 基金管理部門(mén)對征收的基金要及時(shí)進(jìn)行分賬處理，按日編制分賬日報表，并按實(shí)際分賬金額對各帳戶(hù)進(jìn)行會(huì )計核算。
第十九條 醫療監督部門(mén)和待遇審核部門(mén)負責對各類(lèi)醫療保險基金支付實(shí)施監督、審核。
�。ㄒ唬┽t�；鸬闹Ц稇獓栏癜凑罩贫纫幎ǖ闹Ц斗秶�、支付標準執行，任何人不得改變開(kāi)支范圍和支付標準。
�。ǘ┽t療監督部門(mén)對住院治療的參保人員辦理住院手續的申請資料，以及住院期間需由醫療保險基金結算費用的特殊檢查、特殊治療和特殊用藥的申請時(shí)，應按照有關(guān)規定進(jìn)行登記。
�。ㄈ⿲ψ≡旱怯泴徍�、就診監管、醫療服務(wù)監管、個(gè)人申報的住院費用等業(yè)務(wù)，醫療監督部門(mén)和待遇審核部門(mén)應按照相關(guān)規定進(jìn)行審核，審核中發(fā)現的有關(guān)情況需要進(jìn)一步核實(shí)的，應進(jìn)行核查。核查人員在核查中應按有關(guān)規定和行政訴訟中的證據要求獲取證據，形成證據鏈和相關(guān)調查材料。
�。ㄋ模┟宽棙I(yè)務(wù)審核均須經(jīng)辦人初審、復核人復審程序完成。經(jīng)辦人員進(jìn)行初審，應按規定程序進(jìn)行核查，并簽名確認，再由科長(cháng)復審確認，若發(fā)現不符合政策規定的，應立即退回重審，特殊情況交分管領(lǐng)導審定或組織人員會(huì )審。復審、會(huì )審后的支付單據經(jīng)單位負責人或分管領(lǐng)導簽名后，交基金管理部門(mén)支付現金或開(kāi)具支票。
�。ㄎ澹└鞫c(diǎn)醫療機構和藥店的醫療費用按月進(jìn)行結算。
1.每月20日至25日，各定點(diǎn)醫療機構和藥店將月度費用申報表，送待遇審核部門(mén)經(jīng)辦人員初審并簽名確認，再由科長(cháng)復審確認，經(jīng)分管領(lǐng)導簽名后交基金管理部門(mén)辦理資金轉帳。
2.醫療監督部門(mén)通過(guò)計算機聯(lián)網(wǎng)對定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店發(fā)生的醫療費用實(shí)施非現場(chǎng)監控，對異常費用進(jìn)行現場(chǎng)檢查。
第二十條 稽核部門(mén)要通過(guò)計算機網(wǎng)絡(luò )系統隨時(shí)監控各業(yè)務(wù)部門(mén)的工作，不定期隨機抽查各業(yè)務(wù)部門(mén)經(jīng)辦的業(yè)務(wù)，發(fā)現問(wèn)題要及時(shí)向分管領(lǐng)導和主要領(lǐng)導報告�；瞬块T(mén)應建立稽核工作臺帳，并將相關(guān)稽核檢查情況及時(shí)反饋至被稽核單位和相關(guān)科室。
第四章 財務(wù)會(huì )計控制
第二十一條 財務(wù)管理人員應嚴格按照《會(huì )計法》、《社會(huì )保險基金財務(wù)制度》等有關(guān)規定進(jìn)行會(huì )計核算，編制會(huì )計報表。嚴禁弄虛作假。
第二十二條 財會(huì )人員一律要求持證上崗�；饡�(huì )計、出納做到職責權限明確并相互分離、相互制約，出納不得記錄和保管基金帳簿，不編制、審核記帳憑證。
第二十三條 對于基金核算實(shí)行電算化，一人一個(gè)操作密碼，嚴禁以他人密碼進(jìn)行會(huì )計核算操作，并安裝防計算機病毒軟件，必須保證計算機安全運行，做到及時(shí)備份數據，妥善保管。
第二十四條 基金管理部門(mén)與財政部門(mén)共同商定，根據社會(huì )保險基金管理要求只在同一家國有商業(yè)銀行開(kāi)設一個(gè)基金收入戶(hù)、支出戶(hù)和財政專(zhuān)戶(hù)。
第二十五條 按規定程序使用保險柜，保險柜鑰匙和密碼未經(jīng)許可不得告知他人或委托他人代為保管，做好防盜防范措施。
第二十六條 對每月向定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店結算的醫療費用一律通過(guò)銀行轉帳，不得支付現金或現金支票。對1000元以下的個(gè)人結算業(yè)務(wù)可以支付現金，超標準的應開(kāi)具現金支票。對現金及銀行存款應做到日清月結，嚴禁坐支現金，并嚴格現金庫存限額管理，庫存現金超限額的應及時(shí)繳存銀行。
第二十七條 基金管理部門(mén)對原始憑證進(jìn)行審核把關(guān)，原始憑證必須符合社會(huì )保險基金會(huì )計制度的統一規定，對不真實(shí)、不完整、不合法的原始憑證不予接受或要求其更正補充。如發(fā)現原始憑證中金額有誤的，應退回出具單位重開(kāi)。
支出原始憑證須經(jīng)辦人、經(jīng)辦部門(mén)負責人簽名，分管領(lǐng)導審批后，方可辦理支付手續。 第二十八條 會(huì )計帳簿登記，須由會(huì )計根據審核批準后的原始憑證為依據，進(jìn)行計算機錄入。錄入后打印出記帳憑證，經(jīng)基金管理部門(mén)負責人、會(huì )計共同審核無(wú)誤后，簽字蓋章，會(huì )計據此打印出相關(guān)明細帳及會(huì )計報表。
第二十九條 基金管理部門(mén)對不同賬務(wù)應定期核對，做到賬證、賬賬、賬表、賬實(shí)相符。同時(shí)，銀行日記帳和銀行對帳單每月交稽核科審計一次。
第三十條 基金預算。年度終了前，基金管理部門(mén)按照財政部門(mén)規定的表式、時(shí)間和要求，編制下一年度基金預算草案，報市勞動(dòng)保障局審核，經(jīng)市財政局復核、市政府批準后執行。定期對預算執行情況進(jìn)行分析。
基金決算。年終，對各項基金收支及存款余額核對無(wú)誤后，基金管理部門(mén)按規定表式和填報要求，編制年度基本醫療保險基金會(huì )計決算報表，分別報送有關(guān)部門(mén)審核�；鸸芾砜茖θ甑幕鹗罩�、結余情況進(jìn)行分析，經(jīng)領(lǐng)導審閱后，報送省、市主管部門(mén)。
第三十一條 基金管理部門(mén)要做好基金的調度和保值增值工作，嚴格按規定將收入戶(hù)資金轉存財政專(zhuān)戶(hù)，及時(shí)向財政部門(mén)報送結存資金轉存定期的計劃。
第三十二條 會(huì )計人員調動(dòng)或其他原因離職，必須按規定進(jìn)行交接。一般會(huì )計人員交接，由基金管理部門(mén)負責人監交；基金管理部門(mén)負責人交接，由單位負責人或上級單位派人監交。移交清單一式三份，移交人、接交人、監交人簽字后生效。
第三十三條 稽核部門(mén)負責購買(mǎi)銀行票據及其它票據，對購買(mǎi)的票據要進(jìn)行登記，基金管理部門(mén)經(jīng)辦人員在領(lǐng)取之后要順序開(kāi)具，對作廢的票據加蓋作廢章，銀行票據應作為當期會(huì )計憑證的附件。
第五章 信息系統控制
第三十四條 醫療保險經(jīng)辦機構要對計算機系統的項目立項、設計、開(kāi)發(fā)、測試、運行和維護整個(gè)過(guò)程實(shí)施嚴格管理，嚴格劃分軟件設計、業(yè)務(wù)操作和技術(shù)維護等方面的責任。
�。ㄒ唬┫到y的業(yè)務(wù)需求由主管業(yè)務(wù)部門(mén)提出，應符合醫療保險法律、法規、政策的規定，明確防范風(fēng)險控制的要求，并由醫療保險經(jīng)辦機構主要負責人組織相關(guān)人員審核確認。
�。ǘ┫到y的設計開(kāi)發(fā)由網(wǎng)管部門(mén)負責，嚴格按照勞動(dòng)保障部有關(guān)社會(huì )保險信息系統建設的標準規范業(yè)務(wù)系統和數據庫建設，編寫(xiě)完整的技術(shù)資料；在實(shí)現醫療保險業(yè)務(wù)電子化時(shí)，應設置保密系統和相應控制機制，并保證計算機系統的可稽核性。
�。ㄈ┫到y（含升級系統和其他商品軟件）投入運行前，必須在系統開(kāi)發(fā)商測試基礎上，再經(jīng)過(guò)網(wǎng)管、業(yè)務(wù)部門(mén)的試驗運行，提供必備的測試資料，正式投入運行應經(jīng)過(guò)業(yè)務(wù)、網(wǎng)管部門(mén)的聯(lián)合驗收，由醫療保險經(jīng)辦機構法人代表批準。
�。ㄋ模┫到y投入運行后，應按照操作管理制度進(jìn)行經(jīng)常和定期相結合的檢查，完善業(yè)務(wù)數據保管等安全措施，進(jìn)行排除故障、災難恢復的演習，確保系統可靠、穩定、安全地運行。
�。ㄎ澹┵徺I(mǎi)計算機系統設備，合同中應明確廠(chǎng)商承擔的責任，租用公共網(wǎng)絡(luò )時(shí)，應確定經(jīng)營(yíng)機構承擔的責任。
�。﹪澜到y設計、軟件開(kāi)發(fā)等技術(shù)人員介入實(shí)際的業(yè)務(wù)操作。對系統的數據資料必須建立備份，異地存放。系統應具備嚴密的數據存取控制措施，數據錄入應依照合法、完整的業(yè)務(wù)憑證照實(shí)輸入。
第三十五條 根據業(yè)務(wù)流程和業(yè)務(wù)系統功能劃分各個(gè)部門(mén)和崗位的職能，經(jīng)醫療保險經(jīng)辦機構主要負責人批準后，賦予業(yè)務(wù)操作人員和系統維護人員等各類(lèi)人員的職責和使用權限。 第三十六條 原則上不得對數據庫進(jìn)行操作，因業(yè)務(wù)處理需要必須對數據庫操作時(shí)，須經(jīng)醫療保險經(jīng)辦機構主要負責人批準，并由稽核部門(mén)監督執行。
第三十七條 系統網(wǎng)管人員要做好防火、防塵、防水、防磁、防雷擊等工作，落實(shí)定期維護、故障處理、安全值班和出入登記等制度，確保設備的正常運轉。加強網(wǎng)絡(luò )和計算機病毒防護，確保網(wǎng)絡(luò )安全。
第六章 部門(mén)協(xié)調與控制
第三十八條 與開(kāi)戶(hù)銀行之間的協(xié)調控制。
�。ㄒ唬╅_(kāi)戶(hù)銀行應認真審核、及時(shí)傳遞基金收付單據，按規定計算各季度基金存款利息，保障基金安全完整；每月終了后，開(kāi)戶(hù)銀行及時(shí)打印“銀行存款對帳單”，復印“財政專(zhuān)戶(hù)存款對帳單”及有關(guān)回單。
�。ǘ┽t保經(jīng)辦機構及時(shí)到開(kāi)戶(hù)銀行取回“銀行存款對帳單”、銀行回單及有關(guān)復印件，認真核對，發(fā)現問(wèn)題應及時(shí)查明原因并作相應處理。
第三十九條 與定點(diǎn)醫療機構及定點(diǎn)藥店之間的協(xié)調控制。
�。ㄒ唬┽t保經(jīng)辦機構對符合條件的定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)藥店提出的申請進(jìn)行審查，簽訂協(xié)議，明確各自的權利與義務(wù)。醫保經(jīng)辦機構應對定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店實(shí)行監控、巡查和參與年終考評。
�。ǘ┒c(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店通過(guò)醫保計算機網(wǎng)絡(luò )結算參保人員就醫、購藥費用，數據實(shí)時(shí)傳輸至醫保數據庫保存。醫保經(jīng)辦機構通過(guò)醫保網(wǎng)絡(luò )系統實(shí)時(shí)監控定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店醫療費用的發(fā)生情況，對定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店的醫療服務(wù)行為進(jìn)行監控。
�。ㄈ┽t保經(jīng)辦機構在一定時(shí)間內對申報費用進(jìn)行審核確認，發(fā)現問(wèn)題應及時(shí)查明原因并作相應處理，處理情況及時(shí)反饋給定點(diǎn)醫療機構和藥店。
第四十條 與財政部門(mén)之間的協(xié)調控制。
�。ㄒ唬┙�(jīng)辦機構依據本年度基金收支預算，根據月末“支出戶(hù)存款”余額及次月基金支付計劃，填寫(xiě)《社會(huì )保險基金月使用計劃申請表》，報市財政局審核撥付；并按月與市財政局核對“財政專(zhuān)戶(hù)”收支和結余情況，發(fā)現差錯應及時(shí)查明原因，保證賬賬相符。
�。ǘ┙邮懿⑴浜仙霞壊块T(mén)的非現場(chǎng)監督。按月向省局、市勞動(dòng)保障、財政、審計等部門(mén)報送基金會(huì )計報表。接受并配合省、市有關(guān)部門(mén)的各項檢查，確保所提供的會(huì )計資料真實(shí)完整。及時(shí)地總結分析檢查中暴露出的問(wèn)題和不足，并盡快堅決予以整改。
第七章 內部控制的管理與監督
第四十一條 醫療保險經(jīng)辦機構負責人對本單位內部控制制度的建立健全和有效實(shí)施負全面責任，分管負責人按其分管范圍負相應責任，部門(mén)負責人對本部門(mén)內控制度的實(shí)施負全面責任，經(jīng)辦人員負具體經(jīng)辦責任。
第四十二條 各部門(mén)負責人每年應對本部門(mén)內部控制制度的適當性及執行的有效性進(jìn)行抽樣自查，并建立相應的自查記錄，年終進(jìn)行總結。
第四十三條 稽核部門(mén)履行內控的管理與監督職能，依照國家有關(guān)醫療保險政策、法規以及規范性文件，制定內控檢查年度及日常工作計劃，報單位主要負責人批準后，定期或不定期地對內部控制體系的運行情況進(jìn)行檢查�；瞬块T(mén)行使內部控制制度的監督檢查職能，有權按規定對單位所有部門(mén)及人員控制制度的執行情況進(jìn)行內部督查，各部門(mén)及人員不得拒絕，對督查的情況和問(wèn)題，負責提出處理建議意見(jiàn)。
第四十四條 稽核部門(mén)在對內控制度運行情況的檢查過(guò)程中可以查閱、復制有關(guān)文件資料，檢查有關(guān)憑證、賬簿以及其他相關(guān)資料和資產(chǎn)等，對檢查事項有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行調查，對違反內部控制制度的行為做出臨時(shí)處理決定。
第四十五條 稽核部門(mén)應按照內審程序進(jìn)行檢查，做好檢查筆錄。筆錄由稽核人員和被檢查部門(mén)負責人簽字或蓋章。對主要資料要進(jìn)行復印并由被檢查部門(mén)負責人簽字或蓋章�；瞬块T(mén)應將檢查結果在本單位進(jìn)行公示。
第四十六條 稽核部門(mén)應對內控制度運行的檢查情況作出評價(jià)。對內部控制檢查中發(fā)現的問(wèn)題，及時(shí)報告主要領(lǐng)導，并提出整改建議。
第四十七條 各部門(mén)、崗位和業(yè)務(wù)環(huán)節，應建立責任人差錯追究制度，強化內部監督制約。
第四十八條 建立健全內控考評機制。內控考評工作采取本級自評、上一級考評、稽核部門(mén)考評業(yè)務(wù)部門(mén)的形式進(jìn)行。內控考評工作每年進(jìn)行一次，考評時(shí)限為上年度。
考評結果作為年度目標考核的重要依據，對內控工作好的醫療保險機構和個(gè)人進(jìn)行表?yè)P和獎勵。醫療保險機構工作人員不遵守內部控制制度而造成不良后果的，應視情節輕重追究相應行政責任，并予以相應處罰；情節嚴重構成犯罪的，依法追究刑事責任。
考評內容：
�。ㄒ唬﹩挝唬ú块T(mén)）領(lǐng)導是否重視內控建設，是否建立有利于控制風(fēng)險的組織架構等。
�。ǘ┽t療保險機構是否制訂科學(xué)合理的內部控制制度，并按內部控制制度規定完善業(yè)務(wù)操作規程和崗位責任制。
�。ㄈ└黜棙I(yè)務(wù)是否嚴格按照業(yè)務(wù)操作規程辦理，崗位責任制是否落實(shí)，是否存在濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守等行為。
�。ㄋ模└黜棙I(yè)務(wù)辦理環(huán)節中的辦理手續是否完備，相關(guān)憑證是否真實(shí)有效，數據錄入是否完整準確，相關(guān)崗位之間的制約是否落實(shí)到位。
�。ㄎ澹┗鸬氖罩欠穹蠘藴屎鸵幎�；是否存在醫療保險基金被貪污、挪用、截留等現象。
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