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保險理賠申請書(shū)(精選15篇)
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保險理賠申請書(shū)1
聯(lián)系電話(huà)：___
被申請人：__市烹飪專(zhuān)科培訓學(xué)校，地址：__市__路_號，代表人：__，該學(xué)校校長(cháng)。聯(lián)系電話(huà)：________。
申請人與被申請人因勞動(dòng)爭議一案，經(jīng)__省__市中級法院(201_)__市中法民一終字第___號民事判決書(shū)已審理終結，現本判決給雙方當事均已送達，并發(fā)生法律效力，但被申請人拒不履行判決義務(wù)，現依法請求強制執行。
執行請求
一、依法強制被申請人支付申請人雙倍工資_____元;
二、依法強制被申請人支付申請人會(huì )費____元;
三、依法強制被申請人為申請人補交__年_月_日至__年_月__日的社會(huì )養老保險費，具體繳費辦法和數額按照相關(guān)法律規定由養老保險經(jīng)辦機構核定。
四、依法強制被申請人支付本案的受理費10元。
此致
__市__區人民法院
申請執行人：___
201_年2月_日
保險理賠申請書(shū)2
申請人：_________有限公司，住所：_________。聯(lián)系人：_________，聯(lián)系電話(huà)：___。
被申請人：_________（受傷害職工）：_________，___，_______年___月___日出生，漢族，住址_________，身份證號碼：_________，是______有限公司______車(chē)間______崗位操作工，聯(lián)系電話(huà)_________。
請求事項
請求依法認定被申請人：__________________在___年___月___日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請人：__________________是_________有限公司職工，于___年___月___日進(jìn)入公司，在______車(chē)間操作工崗位工作。在___年___月___日上晚班___時(shí)左右，因DPB—250FS鋁塑機壓力大異�；瑒�(dòng)未停止到有效位置，造成申請人：__________________右手拇指壓傷工作事故，致使申請人：_________右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人：_________受傷后，在______省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費_________元。
根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人：_________的受傷屬于工傷，現向______省人力資源和社會(huì )保障廳對被申請人：__________________右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：_________
___年___月___日
保險理賠申請書(shū)3
法定代表人王XX，該社主任。
被申請人河南省XX縣國家稅務(wù)局。住所地：XX縣人民路東段。
法定代表人李XX，該局局長(cháng)。
申請事項
1、依法撤銷(xiāo)被申請人作出的《稅收處理決定書(shū)》和扣繳稅款的行政強制措施;
2、退還扣繳的全部款項，并賠償相應的利息損失。
事實(shí)與理由
被申請人河南省XX縣國家稅務(wù)局下屬單位河南省XX縣稅務(wù)稽查局于20xx年6月22日作出了寶國稅處字第012號《稅收處理決定書(shū)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“決定書(shū)”)。20xx年11月24日，河南省XX縣稅務(wù)稽查局通過(guò)中國農業(yè)銀行XX縣支行扣劃申請人稅款32917.19元、滯納金22082.81元。
1、處理決定書(shū)程序違法。被申請人對申請人20xx年度納稅情況檢查后，在沒(méi)有依法送達《稅務(wù)行政處罰事項告知書(shū)》的情況下，就作出處理決定書(shū)，非法剝奪了申請人依法享有的陳述權和申辯權;申請人是在聯(lián)社看到該決定書(shū)的，該決定書(shū)沒(méi)有依法向申請人送達，剝奪了申請人法定的.行政復議權和起訴權，嚴重違反了法定程序。
2、決定書(shū)認定事實(shí)不清。申請人20xx年12月底各項貸款余額為38759822.84元，減去待處理抵貸資產(chǎn)345585.00元為38414237.84元，依財商字(1998)302號文規定，按1%的比例可提384142.38元，減去上年底呆帳準備金余額271143.31元，20xx年度應提為112999.07元，實(shí)提154420.00元，多提41420.93元，稅前已自行調整54670.94元，實(shí)際少提13250.01元，而不是決定書(shū)認定的多提99749.06元，決定書(shū)所寫(xiě)的'70612.78元(后來(lái)經(jīng)聯(lián)社據理?yè)ㄞq解，重新核定為65834.38元，但沒(méi)有變更稅務(wù)文書(shū))，沒(méi)有任何事實(shí)根據，不應當補繳稅款32917.19元，更不應該繳納所謂的滯納金22082.81元。
3、扣繳行政強制措施行為違法。被申請人沒(méi)有依法向申請人送達《催繳稅款通知書(shū)》或者《限期繳納稅款通知書(shū)》，在《稅收通用繳款書(shū)》規定限繳日期到期之前，在扣繳手續不完備、《稅收處理決定書(shū)》、《扣繳稅款通知書(shū)》和《稅收通用繳款書(shū)》三者所列款項不一致的情況下，直接從申請人開(kāi)戶(hù)行扣劃，不符合法律關(guān)于扣繳稅款的程序規定。
4、行政處罰主體資格違法�！抖愂照鞴芊ā访鞔_規定，稅務(wù)機關(guān)是指稅務(wù)局、稅務(wù)分局和稅務(wù)所，不包括稅務(wù)稽查局，雖然稅務(wù)總局確認稅務(wù)稽查局有行政執法資格，但法律法規卻沒(méi)有授予稅務(wù)稽查局行政處罰權，以稽查局名義直接作出《稅收處理決定書(shū)》，是明顯的行政越權行為。
綜上所述，被申請人處理決定違反法定程序，認定事實(shí)不清，扣繳行政強制措施依據違法、程序違法，超越法定授權，申請人特依據《中華人民共和國行政復議法》的有關(guān)規定提出復議申請，請貴局本著(zhù)“以事實(shí)為根據、以法律為準繩”的原則，依法糾正被申請人的錯誤處理決定和行政強制措施，維護申請人的合法權益。
此致
河南省XX市國家稅務(wù)局
申請人:
20xx年X月X日
保險理賠申請書(shū)4
我叫XXX，男，身份證號碼是：XXX,XX縣XX鎮X村五組村民，是XX中學(xué)九年級學(xué)生XXX(男，身份證號碼是：XXX,20xx年X月參加貴公司學(xué)生團體平安保險)XX的.父親，被保險人XXX在X醫X院被確診患XX病，經(jīng)多方醫治無(wú)效，于20xx年X月X日死亡。
今委托被保險人XX的母親X，X女，系X縣X鎮X村五組村民，身份證號碼：XXX，辦理被保險人XX的保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理。
此致
申請人：
20xx年X月X日
保險理賠申請書(shū)5
委托代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務(wù)所律師。
賠償義務(wù)機關(guān)：__縣人民檢察院。住所地：__縣__鎮__路。
法定代表人：___職務(wù)：檢察長(cháng)。
請求事項：
1、請求賠償義務(wù)機關(guān)某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關(guān)押申請人而應當承擔的賠償金(310天×200.69元/天)62213.90元;
2、請求賠償義務(wù)機關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬(wàn)元。
事實(shí)與理由：
申請人原系某某縣__水泥廠(chǎng)的'負責人，該企業(yè)因經(jīng)營(yíng)需要，從而向某某縣農業(yè)銀行申請貸款8萬(wàn)元。__縣農業(yè)銀行將貸款發(fā)放后，某某縣人民檢察院便對申請人進(jìn)行立案調查，并于___年8月2日以涉嫌“__罪”為由將申請人及銀行工作人員馮__予以刑事拘留，后于同年8月15日批準逮捕。在關(guān)押期間，檢察機關(guān)的辦案人員多次對申請人進(jìn)行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的行為并不構成犯罪，在被錯誤關(guān)押了310天之后，20__年6月11日，申請人及馮__均被撤銷(xiāo)案件，無(wú)罪釋放�，F某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮__作出了國家賠償決定，并已經(jīng)兌現�？赡衬晨h人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經(jīng)申請人多方反映無(wú)果。為此，根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷(xiāo)案件、不起訴或者判決宣告無(wú)罪的，作出逮捕決定的機關(guān)為賠償義務(wù)機關(guān)”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規定，現提出申請，請求進(jìn)行國家賠償。
賠償請求人：盧某某
___年_月_日
保險理賠申請書(shū)6
申請人：姓名xxx，性別x，年齡xx，身份證號：xxxxxxxx聯(lián)系電話(huà)：xxxxxxxxx住址或單位xxxxxxxxxxxx
請求事項
一、請求xxx賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營(yíng)養費等共計xxxxxxxxx元。
事實(shí)與理由
申請人與xxx于20xx年x月x日x時(shí)x分，在xx路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調解。
此致
敬禮！
保險理賠申請書(shū)7
賠償請求人：xx縣城關(guān)農村信用合作社。
住所：xx縣人民路東段。電話(huà)：6536988，郵政編碼：467400。
法定代表人姓名：趙xx.性別：男。職務(wù)：社主任。
賠償義務(wù)機關(guān)名稱(chēng)：xx縣國家稅務(wù)局。
地址：xx縣人民路東段。法定代表人姓名：李xx，職務(wù)：局長(cháng)。
賠償請求的具體內容：
1、依法返還強制扣繳的稅款及罰款55000元;
2、依法賠償申請人按照銀行同期存款利率孳生的利息。
申請賠償的事實(shí)根據和理由：
貴局20xx年6月22日做出[20xx]x國稅處字第012號稅務(wù)處理決定書(shū)，并于20xx年11月24日強制扣繳入庫所得稅稅款32917.19元、罰款22082.81元，共計55000元。申請人不服該具體行政行為，20xx年12月11日向xxx市國家稅務(wù)局依法提起行政復議，該局審理后于20xx年2月11日做出了x國稅復決字[20xx]第3號稅務(wù)行政復議決定書(shū)，決定“撤銷(xiāo)xx縣國稅局于20xx年6月22日做出的20xx]x國稅處字第012號稅務(wù)處理決定書(shū)，退還所扣交該社的所得稅稅款32917.19元和罰款22082.81元，合計55000元�！� 為保護申請人的'合法權益，特依據《中華人民共和國稅收征收管理法》(20xx年5月1日實(shí)施)第51條和《中華人民共和國國家賠償法》第4條、第6條和第28條的規定，提出賠償請求，請貴局依法予以賠償。
此致
xx縣國家稅務(wù)局
賠償請求人xx縣城關(guān)農村信用合作社
二○xx年十二月十六日
保險理賠申請書(shū)8
被申請人：
申請事項
申請法院采取強制措施，責令被申請人執行(20__)民初字第號民事判決書(shū)及(20__)民四終字第號判決書(shū)。
事實(shí)和理由
申請人訴被申請人排除妨害糾紛一案，已經(jīng)人民法院審理終結，并作出(20__)民初字第號民事判決書(shū)，判決申請人在判決書(shū)生效后15日內搬出位于公司回遷樓2#樓2-5-502的房產(chǎn)，將房屋歸還申請人。后被申請人不服本判決上訴至中級人民法院，中級人民法院作出(20__)民終字第4號判決維持了原審判決，現兩審的判決均已生效，而被申請人拒不履行生效判決，據此申請人依法申請強制執行，望準。
此致
人民法院
申請人：
20__年10月日
保險理賠申請書(shū)9
申訴申請人：_________________________房地產(chǎn)有限公司
住址：_________________市天__________號
法定代表人：_________________電話(huà)：_____________
被申訴人：_________________
申請要求：_________________
1.裁決被申訴人支付申訴人培訓費_______萬(wàn)元。
2.被申訴人承擔仲裁費用。
理由與事實(shí)：_________________
_______年_______月，申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓協(xié)議書(shū)》，合同約定由申訴人聯(lián)系美國__________大學(xué)房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)學(xué)院，選送被申訴人前往進(jìn)修學(xué)習并支付一切費用，學(xué)成必須為公司服務(wù)____年。_______年_______月被申訴人學(xué)成回國后，未到本公司就業(yè)，而是到香港駐內地某公司工作，現根據合同要求被申訴人賠償____萬(wàn)元的損失。
此致
____________勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
__________(市)__________房地產(chǎn)有限公司
________年________月________日
附件：協(xié)議_______份。
出國證書(shū)___套。
費用支出票證。
保險理賠申請書(shū)10
市社會(huì )保險基金結算中心：
xx市xx建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期，需辦理延期手續，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標性條件，如沒(méi)有按期送達安全生產(chǎn)許可證的延期報審資料，我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產(chǎn)的`局面，特別是20zxz年市屬的重點(diǎn)工程，這樣勢必會(huì )給各級領(lǐng)導造成不必要的麻煩和社會(huì )的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營(yíng)運轉，確保市屬項目正常交付使用和廣大務(wù)工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。
請予批準為感！
xx市xx建筑工程公司
20xx年xx月xx日
保險理賠申請書(shū)11
被申請人：施xx，女，彝族，19xx年12月25日生，云南省大理州漾濞縣人，住漾濞縣漾江鎮普坪村二郎坡社，農民，身份證號xxxxxxxx。
請求事項：請求強制被申請人賠償給申請人因xxxx死亡產(chǎn)生的`喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元。
申請執行依據：
漾濞縣人民法院(20xx)漾法民初字第xx號民事調解書(shū)。
事實(shí)與理由：
申請人與被申請人因xxxx生命權糾紛一案，經(jīng)漾濞縣人民法院20xxx年5月21日開(kāi)庭審理，案件受理過(guò)程中，法庭對雙方成功調解，遂于當天作出(20xx)漾法民初字第xx號民事調解書(shū)，調解書(shū)第二條明確約定被申請人賠償給申請人因xxxx死亡產(chǎn)生的喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元，此款限于20xx年6月21日之前一次付清。
目前，該(20xxx)漾法民初字第xx號民事調解書(shū)已發(fā)生法律效力，調解書(shū)確定的'執行期限已經(jīng)過(guò)去近一個(gè)月，但被申請人未履行調解書(shū)中規定應盡的義務(wù)。為此，申請人根據《中華人民共和國民事訴訟法》有關(guān)規定，特向貴院申請執行，以維護申請人的合法權益。
申請人：楊xx
20xxx年07月18日
保險理賠申請書(shū)12
住院醫療
意外醫療
門(mén)診醫療
住院津貼
身故
殘疾
重大疾病
其它
被保險人
姓名性別年齡身份證號碼單位名稱(chēng)大連海事大學(xué)職業(yè)學(xué)生事故經(jīng)過(guò)事故日期原因地點(diǎn)現狀康復事故是否已通知本公司x是請注明日期：年月日否事故經(jīng)過(guò)（申請人詳細填寫(xiě)）說(shuō)明基本經(jīng)過(guò)，不要出現之前有過(guò)類(lèi)似病因的說(shuō)明，例如：“之前就得了闌尾炎很久，但一直沒(méi)有做手術(shù)，這次發(fā)病比較嚴重，做了切除手術(shù)”應寫(xiě)為“急性發(fā)作闌尾炎，做了切除手術(shù)”。事故是否報公安/交警/勞動(dòng)衛生部門(mén)處理x是（請附材料）否事故者如身故,是否已檢驗死因x是（請附材料）x否目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社�；虻谌叩慕o付及補償，x是x否
若是，請具體說(shuō)明：申請人姓名聯(lián)系電話(huà)XXX與被保險人關(guān)系x配偶本人
x父母/子女x監護人理賠通知送達地址XXX郵編116026如屬保險責任，保險金領(lǐng)取方式：
√1、銀行轉賬
2、委托（單位/個(gè)人）
3、自領(lǐng)開(kāi)戶(hù)銀行中國銀行戶(hù)名（限申請者本人）賬號鄭重聲明：
1、本人保證在理賠申請書(shū)上所填寫(xiě)內容詳盡確實(shí)；
2、本人同意任何單位或個(gè)人可向我公司提供與此次理賠申請有關(guān)的資料（包括病歷、賬單、司法證明資料等）；
3、本人同意自行負責因賬號提供錯誤導致劃賬不成功的后果；
4、本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無(wú)法確定的`相關(guān)責任。
5、本人所提供的全部個(gè)人資料，僅限于我公司及其認為業(yè)務(wù)必要而委托的第三方為本人提供高質(zhì)量的客戶(hù)服務(wù)及推薦產(chǎn)品之用。我公司及必要第三方對本人的個(gè)人信息負有保密義務(wù)。
申請人簽字：
投保單位證明：
投保單位簽章：
20xx年xx月xx日
保險理賠申請書(shū)13
申請人：姓名XXX，性別X，年齡X，身份證號：XXX 聯(lián)系電話(huà)：XXX 住址或單位:XXXX
請求事項
一、請求XX賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營(yíng)養費等共計XXX元。
事實(shí)與理由
申請人與XXX于20xx年X月X日X時(shí)X分，在XX路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調解。
此致
申請人：
20xx年X月X日
保險理賠申請書(shū)14
申請人：____________，性別：______，______年______月______日生，住址：______________________________號電話(huà)：________________________
被申請人：___________________，地址：______________________________（通訊地址：______________________________）
法定代表人：____________電話(huà)：______________________________________________
請求事項：
1、被申請人向申請人支付所欠工資____________________元；
2、支付克扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款____________________元；
3、支付經(jīng)濟補償金__________個(gè)月（每月工資_________________________元，工資報酬的____________%）共_________________________元；
4、被申請人承擔勞動(dòng)仲裁費用；
事實(shí)與理由：
申請人于_________年______月正式到________________________有限公司上班，擔任其副總經(jīng)理一職，當時(shí)由于公司經(jīng)營(yíng)不規范，沒(méi)有簽訂勞動(dòng)合同，申請人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策，在總經(jīng)理審批后舉辦了一系列活動(dòng)使公司逐步從最初的幾輛車(chē)發(fā)展到現在的七十余輛車(chē)。
往年又為公司完成春運，由于公司新車(chē)上牌耽誤等原因，導致沒(méi)有按預約的時(shí)間到達，預定任務(wù)為_(kāi)______________萬(wàn)元，實(shí)際回收_______________萬(wàn)元，除去費用，不算來(lái)回載客贏(yíng)利，每臺車(chē)的凈利仍能達到__________萬(wàn)元，對于這樣的利潤對于____________________有限公司來(lái)說(shuō)，還是史無(wú)前例的`，但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補助、應報銷(xiāo)的業(yè)務(wù)款項不予發(fā)放。
基于以上事實(shí)，根據《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟補償辦法》等的相關(guān)規定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。
此致
____________________________勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申請人：____________
日期：____________
保險理賠申請書(shū)15
賠償請求人：xx縣城關(guān)農村信用合作社。
住所：xx縣人民路東段。電話(huà)：xxxxxxxxx，郵政編碼：xxxxxxxxxxxx。
法定代表人姓名：趙xx。性別：男。職務(wù)：社主任。
賠償義務(wù)機關(guān)名稱(chēng)：xx縣國家稅務(wù)局。
地址：xx縣人民路東段。法定代表人姓名：李xx，職務(wù)：局長(cháng)。
賠償請求的具體內容：
1、依法返還強制扣繳的'稅款及罰款55000元；
2、依法賠償申請人按照銀行同期存款利率孳生的。利息。
申請賠償的事實(shí)根據和理由：
貴局20xx年6月22日做出［20xx］xx國稅處字第012號稅務(wù)處理決定書(shū)，并于20xx年11月24日強制扣繳入庫所得稅稅款32917.19元、罰款22082.81元，共計55000元。申請人不服該具體行政行為，20xx年12月11日向xx市國家稅務(wù)局依法提起行政復議，該局審理后于20xx年2月11日做出了xx國稅復決字［20xx］第3號稅務(wù)行政復議決定書(shū)，決定“撤銷(xiāo)xx縣國稅局于20xx年6月22日做出的20xx］xx國稅處字第012號稅務(wù)處理決定書(shū)，退還所扣交該社的所得稅稅款32917.19元和罰款22082.81元，合計55000元�！睘楸Ｗo申請人的合法權益，特依據《中華人民共和國稅收征收管理法》（20xx年5月1日實(shí)施）第51條和《中華人民共和國國家賠償法》第4條、第6條和第28條的規定，提出賠償請求，請貴局依法予以賠償。
此致
敬禮！
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