醫療損害鑒定申請書(shū)

醫療損害鑒定申請書(shū)

　　在現在的社會(huì )生活中各種申請書(shū)頻頻出現，申請書(shū)是我們提出請求時(shí)使用的一種文書(shū)。我們該怎么寫(xiě)申請書(shū)呢？以下是小編幫大家整理的醫療損害鑒定申請書(shū)，希望對大家有所幫助。

醫療損害鑒定申請書(shū)1

　　申請人：________，男，____年____月____日生，漢族，住________市________路____號，系________工程有限公司職工。

　　委托代理人：________，________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話(huà)____________

　　請求事項：

　　請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　________年____月____日____時(shí)左右，申請人受單位指派外出________途中，在________現場(chǎng)被公司的'裝載機砸傷，經(jīng)市勞動(dòng)局認定為工傷。申請人當即被送往________人民醫院治療，醫生診斷為：____________綜合癥等。在________人民醫院住院治療天，于年月日出院并轉往____________附屬醫院繼續接受治療，直至____年____月____日好轉出院，出院診斷為：____________等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng )傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的勞動(dòng)功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

　　________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )

　　申請人：________________

　　________年____月____日

醫療損害鑒定申請書(shū)2

　　申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話(huà)_________________。

　　被申請人：_________________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：______________職務(wù)：_________________

　　請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：_________________

　　申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院治療，診斷為_(kāi)_________，現已住院治療__________個(gè)月，花費醫藥費__________元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

　　__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局

　　申請人(簽字)：_________________

　　_____________年__________月__________日

醫療損害鑒定申請書(shū)3

　　被告：______________，性別_____，_______年_______月_______日生，漢族，住址：_________________，電話(huà)：_____________。

　　用人單位：_________________

　　職業(yè)/工種/工作崗位：_________________

　　_______年_______月_______日受理的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實(shí)情況如下：

　　同志受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形;或者根據《工傷保險條例》第十六條第項之規定，屬于不得認定或者視同工傷的.情形�，F決定不予認定或者視同工傷。

　　如對本工傷認定結論不服的，可自接到本決定書(shū)之日起60日內向申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。

　　(工傷認定專(zhuān)用章)

　　_______年_______月_______日

醫療損害鑒定申請書(shū)4

　　申請人：_________________，性別__________，生于_____________年_____月_____日，在__________公司工作

　　住址：_________________本市__________區__________路__________號__________室電話(huà)：_________________

　　請求事項：

　　請求人民法院依法指定司法鑒定機構對申請人的傷殘等級、營(yíng)養費、護理費和后續醫療費進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　申請人與__________有限公司交通事故索賠一案已訴至人民法院，現已受理。__________年__________月__________日，申請人乘坐本市第__________路公交車(chē)行至__________路時(shí)，因司機突然緊急制動(dòng)，致申請人摔倒在地，頭部、腿部、腕部等多處受傷，在本市__________醫院住院三十多天，花費了大量的'費用仍未康復，至今還經(jīng)常感到胸悶、頭暈，需要進(jìn)一步的治療。

　　基于所述事實(shí)，根據《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規定，為維護申請人的合法權益，特向人民法院申請指定法醫鑒定機構確定申請人的傷殘等級、誤工費、營(yíng)養費、護理費和后續醫療費等。

此致

　　__________市__________區人民法院

　　申請人：_________________

　　_________年_________月________日

醫療損害鑒定申請書(shū)5

　　_____________人民法院

　　民事裁定書(shū)

　　(_____________)____民_________號

　　申請人：______________，____。

　　被申請人：______________，____。

　　____(寫(xiě)明當事人及案由)一案，本院于_____________年__________月__________日立案。_______________向本院提出申請，____(概述主張鑒定人返還鑒定費用的`請求、事實(shí)和理由)。

　　本院經(jīng)審查認為，____(寫(xiě)明準許或者駁回返還鑒定費用申請的理由)。

　　依照《中華人民共和國民事訴訟法》第七十八條、第一百五十四條第一款第十一項規定，裁定如下：

　　(準許申請的，寫(xiě)明：_________________)_______________于_____________年__________月__________日前返還_______________鑒定費用____元。

　　(駁回申請的，寫(xiě)明：_________________)駁回_______________的申請。

　　審判長(cháng)_______________

　　審判員_______________

　　審判員_______________

　　_____________年__________月__________日

　　(院印)

　　本件與原本核對無(wú)異

　　書(shū)記員_______________

醫療損害鑒定申請書(shū)6

　　申請人：_________________，男，_____族，__________年__________月__________日生，居民身份證號：__________________________________，工作單位：______________________________監督局，職務(wù)：________________，住____________鎮_______________道_______________號_____號樓_____單元__________號，聯(lián)系電話(huà)：_______________________________。

　　被申請人：_________________人民醫院，地址：________________鎮_______________路__________號，電話(huà)：_______________________________。

　　法定代表人：_________________，職務(wù)：________________

　　申請鑒定事項：_________________

　　申請法院委托有司法鑒定資質(zhì)的鑒定機構對如下事項進(jìn)行司法鑒定：_________________

　　1、____________人民醫院對施安明診療行為是否存在過(guò)錯。

　　2、____________人民醫院的`過(guò)錯行為與施安明的醫療損害結果之間是否存在因果關(guān)系。

　　申請人：_________________

　　__________年__________月__________日

醫療損害鑒定申請書(shū)7

　　申請人：__________，____，____，______歲， ___________ 年__________月__________日生，住______市__________區__________路__________號_____幢_____室，電話(huà)：______________。

　　申請事項：

　　依法申請法院委托相關(guān)鑒定機構鑒定被告安徽__________公司向法庭提交的證據“文件發(fā)放(回收)登記表”中的簽名“__________”三個(gè)字不是申請人本人書(shū)寫(xiě)，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。

　　事實(shí)與理由：

　　被告安徽__________公司向法庭提交的.證據“文件發(fā)放(回收)登記表”中的簽名“_____”三個(gè)字不是申請人本人書(shū)寫(xiě)，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造�，F在被告堅持是申請人書(shū)寫(xiě)，為進(jìn)一步查明案件事實(shí)真相，故申請法院委托相關(guān)鑒定機構鑒定，以示公正。

此致

　　___________人民法院

　　申請人：_________________

　　________年 ________ 月 ________ 日

醫療損害鑒定申請書(shū)8

　　申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話(huà)_________________。

　　被申請人：_________________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：______________職務(wù)：_________________

　　1.請求事項：請求依法認定申請人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。

　　2.事實(shí)與理由：

　　申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院治療，診斷為_(kāi)_________，現已住院治療__________個(gè)月，花費醫藥費__________元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

　　__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局

　　附：_________________相關(guān)證據材料

　　申請人(簽字)：_________________

　　_____________年__________月__________

醫療損害鑒定申請書(shū)9

　　申請人：xx

　　被申請人：xx

　　法定代表人：xx，職務(wù)：xx。

　　申請事項

　　一、對被申請人的診療行為是否存在過(guò)錯進(jìn)行鑒定；

　　二、對被申請人的`醫療過(guò)錯行為與申請人的損害后果之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定；

　　三、對被申請人的醫療過(guò)錯行為在損害后果中的責任程度進(jìn)行鑒定；

　　四、對申請人的人體損傷殘疾程度進(jìn)行鑒定；

　　五、對申請人的護理期、營(yíng)養期、誤工期，以及后續治療費數額進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由

　　申請人訴被申請人醫療損害責任糾紛一案，已由貴院立案受理，現為查明事實(shí)，維護申請人的合法權益，明確被申請人對申請人應付的責任比例及賠償數額，申請人依法申請貴院委托鑒定機構對上訴申請事項進(jìn)行司法鑒定，請貴院予以準許并依法指定鑒定機構！

　　此致

X人民法院

　　申請人：xx

　　xx年xx月xx日

醫療損害鑒定申請書(shū)10

　　申請人：_________________，女，_________________年_________________月_________________日出生，漢族，務(wù)農，住__________，身份證號碼：_________________，系車(chē)主。

　　申請人：_________________，男，_________________年_________________月_________________日生，漢族，居民，住__________，身份證號碼：_________________，系司機，與車(chē)主關(guān)系夫妻。

　　被鑒定人：_________________，女，_________________年_________________月_________________日生，漢族，居民，住__________，身份證號碼：_________________。系交通事故行人。

　　受傷時(shí)間：_________________年_________________月_________________日_________________時(shí)_________________分，受傷地點(diǎn)：_________________

　　申請鑒定目的：

　　1請求鑒定被鑒定人的傷情：左膝前交叉韌帶斷裂、股骨骨折，顱底骨折，的.診斷是否與_________________月_________________日的車(chē)禍傷有關(guān)。

　　2如果上述傷情有關(guān)，請求鑒定：未通知保險公司、司機、車(chē)主及公安部門(mén)，擅自住大坪醫院治療韌帶斷裂有無(wú)必然性、合理性。

　　3請求法醫審查，其在_________________醫院(重慶市第二人民醫院簡(jiǎn)稱(chēng)市二院)以及_________________醫院治療傷情以外的費用：頸椎骨質(zhì)增生，胸1椎間盤(pán)變性突出，腰5骶1椎間盤(pán)膨出變性;該治療費系車(chē)禍傷以外的費用。

　　事實(shí)經(jīng)過(guò)：

　　_________________年_________________月_________________日_________________時(shí)_________________分，司機__________駕駛_________________正三輪駛至事發(fā)地點(diǎn)，剎車(chē)突然失靈，整車(chē)失控，側翻造成__________等人受傷的交通事故。當即住入市二院治療，入院做完相關(guān)檢查，包括磁共振，_________________月_________________日醫生出具的診斷證明：_________________沒(méi)有左外踝關(guān)節撕脫性骨折、左膝前交叉韌帶損傷或斷裂、左膝關(guān)節腔內半月板后角損傷，之后才有左外踝及距骨撕脫性骨折，左膝關(guān)節腔內半月板后角損傷。但出院時(shí)也未發(fā)現左膝前交叉韌帶損傷或斷裂，股骨骨折，顱底骨折。

　　_________________年_________________月_________________日__________已到_________________司法鑒定所作出鑒定，鑒定傷情中也沒(méi)有其左膝韌帶損傷，股骨骨折，顱底骨折;及后續醫療費用的鑒定;更談不上韌帶斷裂。只有傷殘等級十級的鑒定意見(jiàn)。

　　理由：

　　被鑒定人______________左膝前交叉韌帶損傷或斷裂，股骨骨折，顱底骨折距車(chē)禍傷出院有5個(gè)月之久，距_________________年_________________月永川區司法鑒定意見(jiàn)也有3個(gè)月之久，這幾個(gè)月有很多傷害發(fā)生的可能，不排除受到第二次傷害，或其他可能。

　　因此，車(chē)主、司機對_________________月_________________日治療其韌帶斷裂不服，及其在市二院，大坪醫院治療自身病，其他傷害報車(chē)禍傷不服。特此申請上述鑒定。

　　申請人：______________

　　_________________年_________________月_________________日

醫療損害鑒定申請書(shū)11

　　申請人：_________________

　　申請人：_________________(姓名，性別，民族，出生年月，身份證號，聯(lián)系電話(huà))

　　住址：_________________

　　(有委托代理人的，應寫(xiě)明代理人的姓名、工作單位等情況;聯(lián)系電話(huà)、地址)

　　被申請人：_________________單位全稱(chēng)(工商注冊登記名稱(chēng))

　　法定代表人：_________________電話(huà)：_________________

　　地址：_________________郵編：_________________

　　請求事項：_________________(要達到的目的和要求。要具體明確)

　　1.

　　2.

　　3.

　　事實(shí)與理由：_________________應簡(jiǎn)要說(shuō)明雙方建立勞動(dòng)關(guān)系的時(shí)間、方式以及勞動(dòng)合同的主要內容;雙方爭議的`時(shí)間、地點(diǎn)、原因和經(jīng)過(guò)等，爭議的具體內容和爭議的焦點(diǎn);提出請求事項的主要法律依據。證據和證據來(lái)源(證人姓名、住址、聯(lián)系電話(huà)等)。

此致

　　__________人民法院

　　申請人：________________

　　______年_____月_____日

醫療損害鑒定申請書(shū)12

　　申請人：XXXXXXX

　　被申請人：XXXXXXX

　　法定代表人：XXXX，職務(wù)：XXXXX。

　　申請事項

　　一、對被申請人的診療行為是否存在過(guò)錯進(jìn)行鑒定；

　　二、對被申請人的醫療過(guò)錯行為與申請人的損害后果之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定；

　　三、對被申請人的醫療過(guò)錯行為在損害后果中的'責任程度進(jìn)行鑒定；

　　四、對申請人的人體損傷殘疾程度進(jìn)行鑒定；

　　五、對申請人的護理期、營(yíng)養期、誤工期，以及后續治療費數額進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由

　　申請人XXX訴被申請人XXXXXX醫療損害責任糾紛一案，已由貴院立案受理，現為查明事實(shí)，維護申請人的合法權益，明確被申請人對申請人應付的責任比例及賠償數額，申請人依法申請貴院委托鑒定機構對上訴申請事項進(jìn)行司法鑒定，請貴院予以準許并依法指定鑒定機構！

　　此致

敬禮

　　XXXX人民法院

　　申請人：

　　年 月 日

醫療損害鑒定申請書(shū)13

　　申請人：_________________姓名，性別______，_生年月________，民族________，工作單位_________，職業(yè)________，住址__________，聯(lián)系電話(huà)__________。

　　被申請人：_________________單位名稱(chēng)(要寫(xiě)全稱(chēng))，地址________，聯(lián)系電話(huà)_________。

　　法定代表人(負責人)：_________________姓名，職務(wù)。

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定;

　　事實(shí)和理由

　　_____年_____月______日，申請人到被申請人處就診，因_____________________(寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請作醫療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫(xiě)，第一段寫(xiě)事實(shí)，第二段寫(xiě)明理由。)

此致

　　__________人民法院

　　申請人：________________

　　_____________年_____月_____日

醫療損害鑒定申請書(shū)14

　　廣州市勞動(dòng)能力鑒定中心：

　　現委托我單位職工________________(男/女)身份證：________________

　　到貴中心為我單位職工________________(男/女)身份證：_________________

　　辦理：

　　□申請工傷勞動(dòng)鑒定及簽領(lǐng)相關(guān)文件

　　□申請非因工作勞動(dòng)鑒定及簽領(lǐng)相關(guān)文件

　　□其他：_________________

　　委托人：_________________

　　用人單位(蓋章)：_________________法人代表/經(jīng)營(yíng)者簽名：________________

　　日期：_________________

醫療損害鑒定申請書(shū)15

　　申請人：_________________機械制造有限公司，住所地：_________________，法定代表人：_________________，聯(lián)系電話(huà)：______________________

　　被鑒定人：_________________，女，出生于_____年_____月_____日，住址：_________________;聯(lián)系電話(huà)：_________________

　　請求事項：

　　再次對被鑒定人_________________左食指傷情進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　本申請人于_________________年_________________月_________________日收到沙坪壩區勞動(dòng)鑒定委員會(huì )寄送的沙勞鑒字(_________________)396號《鑒定結論通知書(shū)》，因對該鑒定結論不服特申請再次鑒定。理由如下：

　　1、沙勞鑒字(_________________)396號《鑒定結論通知書(shū)》載明被鑒定人傷情診斷為：左食指中節近端1/3以遠缺如明顯與事實(shí)與符。

　　被鑒定人受傷后一直在重慶第三軍醫大學(xué)第一附屬醫院(即重慶市西南醫院)治療。被鑒定人在西南醫院的《病案首頁(yè)》、《病歷》及《出院記錄》均詳細記載被鑒定人傷情，入院初步診斷和出院診斷傷情為：

　　1.左食指末節毀損傷;

　　2.左食指中節軟組織部分缺失。

　　2、沙勞鑒字(_________________)396號《鑒定結論通知書(shū)》在載明被鑒定人傷情診斷為左食指中節近端1/3以遠缺如的'情況下，竟依照《職工工傷與致殘程度鑒定》中華人民共和國標準(gb/t16180-20__)玖級17款之規定鑒定為傷殘玖級，顯然也不成立。

　　《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準(gb/t16180-20__)玖級17款規定是：一手食指2～3節缺失。顯而易見(jiàn)，即便被鑒定人傷情真如該鑒定結論通知書(shū)載明所診斷之情形，被鑒定人傷情亦尚不能構成傷殘玖級。

　　3、雖然被鑒定人曾在申請人處工作，但其于_________________年_________________月_________________日之受傷系其自殘受傷，申請人從未認可其為工傷。申請人已對重慶市沙坪壩區勞動(dòng)和社會(huì )保障局作出之沙勞社傷險認決字(20__)第375號《決定書(shū)》(認定被鑒定人受傷系工傷)提起行政訴訟。該案已經(jīng)沙坪壩區人民法院受理立案。在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下，我們認為沙坪壩區勞動(dòng)能力鑒定會(huì )也不宜對被鑒定人傷情進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

　　綜上所述，我們依法沙勞鑒字(_________________)396號《鑒定結論通知書(shū)》之如對本鑒定結論不服，可以在收到該鑒定結論之日起15日內向重慶市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )提出再次鑒定申請的規定，依法向貴委申請再次鑒定。

　　特此申請，盼依法鑒定!

此致

　　申請人：_________________

　　_________________年_________________月_________________日

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