調解申請書(shū)

調解申請書(shū)

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調解申請書(shū)1

　　申請人：_______________性別________地址________________________職務(wù)(崗位)________________

　　法定代表人職務(wù)________________委托代理人________________

　　被申請人：_______________性別________地址________________________職務(wù)(崗位)________________

　　法定代表人職務(wù)________________委托代理人________________

　　事由：因____________________________(事由)產(chǎn)生爭議，申請調解。

　　調解請求：

　　事實(shí)與理由：

　　為此，向__________法院申請調解，請依法調解

　　(申請人簽名或蓋章)

　　_______年_______月_______日

調解申請書(shū)2

_____交警隊：

　�。ó斒氯诵彰�）____，性別___，年齡_____，身份證號______，聯(lián)系電話(huà)_____，住址或單位_____于____年___月___日___時(shí)___分，在____發(fā)生，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對損害賠償進(jìn)行調解。

　　請求事項：

　　申請人：____

　　____年___月__日

調解申請書(shū)3

　　請人：姓名(或用人單位名稱(chēng))性別

　　地址職務(wù)(崗位)

　　法定代表人職務(wù)

　　委托代理人

　　被申請人：姓名性別

　　地址職務(wù)(崗位)

　　法定代表人職務(wù)

　　委托代理人

　　事由：因xx(事由)產(chǎn)生爭議，申請調解。

　　調解請求：

　　事實(shí)與理由：

　　為此，向x法院申請調解，請依法調解

　　(申請人簽名或蓋章)

　　x年x月日

調解申請書(shū)4

XX縣公安局交警大隊：

　　當事人李XX，男，1967年生，身份證號5110231967XXXXX，車(chē)輛牌號云LXXXXX， 聯(lián)系電話(huà)138872XXXXX，四川省安岳縣人，住四川省安岳縣八廟鄉XX村X(qián)X組， 于20xx年 06月 24日2時(shí)20分在祥寧線(xiàn)K18+300M處發(fā)生交通事故，至張XX當場(chǎng)死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現請求公安機關(guān)交通管理部門(mén)對該交通事故涉及張XX死亡損害賠償部分進(jìn)行調解。

　　請求事項：請求調解涉及張XX死亡損害賠償部分的所有賠償費用。

　　申請人：李XX

調解申請書(shū)5

　　申請人：姓名(或用人單位名稱(chēng)) 性別：

　　地址 ： 職務(wù)(崗位)：

　　法定代表人： 職務(wù)：

　　委托代理人：

　　被申請人：姓名(或用人單位名稱(chēng)) 性別：

　　地址： 職務(wù)(崗位)：

　　法定代表人： 職務(wù)：

　　委托代理人：

　　事由：因xxxxxxxx(事由)產(chǎn)生爭議，申請調解。

　　調解請求：

　　事實(shí)與理由：

　　為此，向xxx勞動(dòng)爭議調解委員會(huì )申請調解，請依法調解。

此致

敬禮!

　　20xx年x月x日

調解申請書(shū)6

　　一、患方當事人基本情況

　　患者姓名性別年齡

　　身份證號電話(huà)家庭住址

　　委托代理人姓名電話(huà)與患者關(guān)系

　　二、申請調解的糾紛事實(shí)：

　　某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫療機構進(jìn)行診治，某某醫療機構出具診斷書(shū)一份，診斷書(shū)上寫(xiě)明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫方準針對患者病癥給出了建議�；颊咧斪襁z囑進(jìn)行治療，在治療過(guò)程中，醫方不慎××××,導致患者××××。

　　三、申請調解的爭議要點(diǎn)及理由：

　　針對上述案件事實(shí)，證明醫方在治療過(guò)程中存在過(guò)錯，導致某某患者××(寫(xiě)結損害結果)，侵犯了該患者的身體健康生命權，因該患者受到的損害是由于乙方的`過(guò)錯而造成的，故現請求醫方賠償患者的損失

　　四、申請調解的賠償金額：

　　本案件申請賠償的損失包括：醫療費用、交通費、補助費、身體殘疾補助金等

　　特申請某某醫療糾紛調解委員會(huì )予以調解。

　　申請人：患者姓名

　　申請日期：某年某月某日

調解申請書(shū)7

xx交警隊：

　　申請人：

　　請求事項

　　請求賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營(yíng)養費等共計X元。

　　事實(shí)與理由

　　申請人與于X年XX月XX日時(shí)分，在路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調解。

此致

　　申請人：

　　xx年xx月xx日

調解申請書(shū)8

　　申請人:北京市海淀區XX有限公司

　　法定代表人:XX,總經(jīng)理

　　住所地:北京市海淀區華域大廈A座21樓

　　被申請人:王XX,男,1977年12月3日生,漢族,云南省昆明市人,住昆明市五華區xx村二組,身份證號碼:530XXXXXX。

　　申請事項:

　　一、強制執行被申請人王XX按照(20xx)五法黑民初字第32號《民事調解書(shū)》確定的還款義務(wù),支付所欠債務(wù)的余款50000元人民幣,并支付違約金30000元。

　　二、強制執行被申請人自20xx年11月30日至20xx年12月10日的逾期還款利息共計人民幣2800元。

　　三、強制執行被申請執行人自(20xx)五法黑民初字第32號《民事調解書(shū)》確定的履行期限屆滿(mǎn)之日起至還清款項之日止的遲延履行期間的.債務(wù)利息。

　　四、強制執行由申請人預交的訴訟費人民幣1232元。

　　五、案件執行費由被申請人王XX承擔。

　　事實(shí)和理由:

　　申請人訴被申請人借款合同糾紛一案,由五華區人民法院于20xx年10月29日開(kāi)庭審理。案件在法官的主持下調解成功,雙方當事人當場(chǎng)簽收了五華區人民法院作出的

　　(20xx)五法黑民初字第365號《民事調解書(shū)》。調解書(shū)中確定被申請人應償還的借款金額為680000元,被申請人王XX應于20xx年11月30日前償還400000元,并于20xx年12月10日前償還余款280000元,逾期不履行還款義務(wù)的,需另行承擔違約金人民幣30000元,未按期償還的本金按月利率21‰支付還款利息。調解書(shū)生效后,被申請人王XX在20xx年11月30日前并未償還欠款,之后于20xx年12月10日向申請人償還欠款人民幣630000元。余款50000元人民幣至今未付。

　　綜上,為維護申請人合法權益,維護法律尊嚴,特向貴院申請強制執行。

　　此致

　　昆明市五華區人民法院

　　申請人:北京市海淀區XX有限公司

　　二〇XX年三月七日

調解申請書(shū)9

　　申請人：姓名:xxx，性別：xxx，民族：xxx，出生：xxx，日：xxx，聯(lián)系方式：xxx，單位或住址

　　被申請人：?jiǎn)挝幻�稱(chēng)法定代表人職務(wù)：xxx，聯(lián)系方式：xxx，委托代理人職務(wù)聯(lián)系方式：xxx，單位地址糾紛

　　簡(jiǎn)要情況：

　　當事人申請事項：

　　行政調解人員已將調解的相關(guān)規定告知我，現自愿申請醫療糾紛行政調解。

　　申請人：

　　xx年xx月xx日

調解申請書(shū)10

XX縣公安局XX派出所：

　　本人李，系永建轄區xx村委會(huì )X村村民，x年12月26日21時(shí)許，本村村民楊及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心()臨床鑒字第339號鑒定意見(jiàn)書(shū)及臨床鑒字第340號鑒定意見(jiàn)書(shū)鑒定，我的傷情為輕傷，后續治療費4500——5000元。

　　鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產(chǎn)生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止爭，順應目前我國的'"大調解"居民，構建和諧社會(huì )，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關(guān)賠償問(wèn)題進(jìn)行調解。

　　特此申請。

此呈

　　申請人：李X X

　　xx年xx月xx日

調解申請書(shū)11

　　申請人：

　　地址：

　　申請事項

　　請求被申請人依法支付裝飾工程欠款148000元。

　　事實(shí)與理由

　　20xx年2月20日，申請人與被申請人簽訂建筑裝飾工程施工合同。20xx年2月22日申請人派施工人員進(jìn)駐微山西部熱點(diǎn)歌廳裝飾工程工地開(kāi)始施工，于20xx年5月1日按期竣工，由被申請人驗收合格。按照合同約定：合同價(jià)款總計：86萬(wàn)元，應分三次付清，但被申請人沒(méi)有按約履行。微山西部熱點(diǎn)歌廳20xx年5月15日開(kāi)業(yè)后，申請人多次派人要求被申請人結清余款，截止20xx年8月4日，被申請人累計支付712000元，至今尚欠申請人148000元未付。

　　因此，為了維護申請人的'合法權益，根據我國《民法通則》、《民事訴訟法》及其他法律、法規的相關(guān)規定，特申請依法調解。

　　呈致

　　xx縣付村鎮人民的政府（人民調解委員會(huì )）

　　申請人：

　　20xx年3月2日

調解申請書(shū)12

　　申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶(hù)口，原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________。

　　被申請人：_________________

　　單位負責人：_________________地址：_________________

　　聯(lián)系方式：_________________

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定；

　　事實(shí)和理由

　　__________年__________月__________日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時(shí)的診斷為：_________________年__________月__________日下午被一正在倒車(chē)的面包車(chē)撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關(guān)節以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車(chē)送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結束后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門(mén)診住院號為_(kāi)______________。

　　第二天也就是__________年__________月__________日，被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示，申請人的肌酐CRE的檢驗結果為675H、尿素氮BUN為19。5H。而正常成年女性的腎功能檢測指標為肌酐（CRE）正常參考范圍：_________________0～159μmol/L。尿素氮（BUN）正常參考范圍：_________________2。6～8。3mmol/L。血尿素氮與肌酐比值（BUN/CRE）正常參考范圍：_________________15～24：_________________1。很顯然，申請人的'肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時(shí)間持續使用該藥物，直到__________年__________月__________日晚上八點(diǎn)造成申請人休克。被申請人組織內科醫生進(jìn)行會(huì )診，會(huì )診后就給申請人家屬下達病危通知書(shū)，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無(wú)奈只好轉到山大醫院進(jìn)行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請人轉院時(shí)的檢查結果顯示，除了入院時(shí)的受傷情況后還多了一項，腎功能不全。

　　被申請人不當的治療方案、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定。

此致

　　_______________區衛生局

　　申請人：_________________

　　__________年__________月__________日

　　申請人的受托人：_________________

　　聯(lián)系方式：_________________

調解申請書(shū)13

xx縣公安局xx派出所：

　　本人李xx，系永建轄區xx村委會(huì )xx村村民，20xx年12月26日21時(shí)許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。，我的傷情為輕傷，后續治療費4500——5000元。

　　鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產(chǎn)生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止爭，順應目前我國的.“大調解”居民，構建和諧社會(huì )，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關(guān)賠償問(wèn)題進(jìn)行調解。

　　特此申請。

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

調解申請書(shū)14

xxxx交警隊:

　　(當事人姓名)xxx,性別xx,年齡xxxx,身份證號xxxxxxxxxxxxxxxx,聯(lián)系電話(huà)xxxxxxxxxx,住址或單位xxxxxxxxxxxxxxxx

　　于xxxx年xxxx月xxx日xxx時(shí)xxx分,在xxxxxxxxxxxx發(fā)生交通事故,未向人民法院提起民事訴訟,現請求貴隊對交通事故損害賠償進(jìn)行調解。

　　請 求 事 項

　　1......................................................

　　2......................................................

　　3.......................................................

　　申請人xxxx

　　年xxx月xxx日xxx

調解申請書(shū)15

　　甲方：醫院

　　地址：聯(lián)系電話(huà)：

　　乙方：性別：年齡：身份證號碼：

　　住址：聯(lián)系電話(huà)：

　　與患者關(guān)系：郵政編碼

　　□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬：

　�。ㄈ绻�不是患者本人必須附身份關(guān)系證明材料、授權文件；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號碼：）于年月日至年月日因診斷在甲方門(mén)診或住院治療（住院病案號或門(mén)診病歷號）期間發(fā)生的醫療糾紛，乙方認為甲方造成xxx醫療損害，現經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。

　　一、甲方同意一次性賠償（或補償）乙方人民幣元，并減免乙方所欠的`人民幣元醫療費用。賠償（或補償）乙方人民幣元的費用中包括住院伙食補助費、陪護費、誤工費、交通費、被撫養人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫療糾紛相關(guān)的所有費用。

　　二、甲方在調解書(shū)生效后（法院下達調解書(shū)后）十日內，根據本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補償）費用，乙方收到甲方給付賠償費（或補償費）后應向甲方出具書(shū)面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。

　　三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內火化尸體，自收到甲方所給付的-------人民幣賠償（或補償）款之后，此糾紛即告終結。乙方不會(huì )再以任何理由向甲方提出任何要求。

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