醫療保險管理獎懲管理辦法

醫療保險管理獎懲管理辦法

醫療保險管理獎懲管理辦法1

　　為規范醫院社會(huì )醫療保險參保人就醫服務(wù)管理，提高醫療保險服務(wù)質(zhì)量，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》、《城鎮職工基本醫療保險暫行規定(20xx)》(【20xx】40號)、《社會(huì )醫療保險服務(wù)管理暫行辦法》(【20xx】60號)及配套管理辦法和市社會(huì )保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議書(shū)的要求，結合醫院實(shí)際情況，制定醫院醫療保險管理獎懲管理辦法如下：

　　一、獎勵

　　履行核卡職責，對冒卡就診檢查治療進(jìn)行舉報，避免社�；�金損失的，每1例在該醫務(wù)人員當月崗位考核表評分加1分。

　　二、懲處

　　(1)、有下列違規行為之一者，醫院對直接責任人責令其改正，并罰當月崗位考核評分1―3分。

　�、偬幏綍�(shū)寫(xiě)不符合《處方管理辦法》規定的;

　�、谔峁┑拈T(mén)診或住院清單不符合醫保清單要求的;

　�、鄄粐栏駡绦嗅t保有關(guān)規定，超醫保藥品目錄范圍以及超出醫保政策規定范圍用藥給予記賬的，超量用藥、重復用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等;

　�、軝z查、治療、用藥等與病情不符的;

　�、輰Α跋拗剖褂梅秶�”藥品,不按限制范圍使用的;

　�、迣⒖梢杂涃~的醫保范圍內項目由參�；颊咦再M，或將不可以記賬的醫保范圍內項目記賬等;

　�、呶醋袷剞D院轉診管理措施，將不應轉診的病人轉出，或應該轉出的病人不予轉診的;

　�、嚯娔X錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，或因操作不規范等引起的錄入數據與實(shí)際費用不相符的。

　　(2)、有下列違規行為之一者，對直接責任人責令其改正，給予警告，并罰當月崗位考核評分2―5分。

　�、侔l(fā)現使用非本人醫�？ǖ娜藛T享受基本醫療保險門(mén)診醫療待遇，造成基本醫療保險基金損失的;

　�、谔幏剿幬飼�(shū)寫(xiě)、診療單據項目填寫(xiě)與電腦錄入不相符，發(fā)生以藥換藥行為的;

　�、鄄环�合住院要求：將可以門(mén)診檢查治療的參保人員收入住院檢查治療的;

　�、軐⒉环�合醫保支付范圍的'疾病進(jìn)行醫保記帳支付的;

　�、輶齑沧≡旱�

　�、薹纸庾≡河涃~：未遵守15日內不得再入院標準原則，參保人一次住院的費用分兩次或兩次以上記賬;

　�、卟�歷記載不清、病歷未記載卻有收費、重復收費、分解收費的;

　�、噙`反物價(jià)政策，不按市物價(jià)部門(mén)規定的收費標準收費的;

　　(3)、下列行為屬重大違規，有下列違規行為之一者，對直接責任人責令其改正，給予警告，并罰當月崗位考核評分3―8分。情節嚴重者給予當事人行政處分：

　�、侔l(fā)現使用非本人醫�？ǖ娜藛T享受基本醫療保險住院醫療待遇。

　�、谧黾俨�歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內容與真實(shí)情況不相符的;

　�、奂膊≡\斷、治療轉歸等方面弄虛作假的;

　　以上管理制度及管理措施，醫務(wù)人員必須嚴格遵守，依據《滄州市職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》保證我院醫療保險工作正確順利進(jìn)行。

醫療保險管理獎懲管理辦法2

　　改革的任務(wù)和原則

　　醫療保險制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟體制，根據財政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會(huì )醫療保險制度。

　　建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫療保險的水平要與社會(huì )主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應;城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實(shí)行屬地管理;基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔;基本醫療保險基金實(shí)行社會(huì )統籌和個(gè)人帳戶(hù)相結合。

　　覆蓋范圍和繳費辦法

　　城鎮所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫療保險。鄉鎮企業(yè)及其職工、城鎮個(gè)體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫療保險，由各省、自治區、直轄市人民政府決定。

　　基本醫療保險原則上以地級以上行政區(包括地、市、州、盟)為統籌單位，也可以縣(市)為統籌單位，北京、天津、上海3個(gè)直轄市原則上在全市范圍內實(shí)行統籌(以下簡(jiǎn)稱(chēng)統籌地區)。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統籌地區的基本醫療保險，執行統一政策，實(shí)行基本醫療保險基金的統一籌集、使用和管理。鐵路、電力、遠洋運輸等跨地區、生產(chǎn)流動(dòng)性較大的企業(yè)及其職工，可以相對集中的方式異地參加統籌地區的基本醫療保險。

　　基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。隨著(zhù)經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。

　　建立基本醫療保險統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)

　　要建立基本醫療保險統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)�；�本醫療保險基金由統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)構成。職工個(gè)人繳納的基本醫療保險費，全部計入個(gè)人帳戶(hù)。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶(hù)。劃入個(gè)人帳戶(hù)的比例一般為用人單位繳費的30%左右，具體比例由統籌地區根據個(gè)人帳戶(hù)的支付范圍和職工年齡等因素確定。

　　統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。要確定統籌基金的起付標準和最高支付限額，起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。起付標準以下的醫療費用，從個(gè)人帳戶(hù)中支付或由個(gè)人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個(gè)人也要負擔一定比例。超過(guò)最高支付限額的醫療費用，可以通過(guò)商業(yè)醫療保險等途徑解決。統籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫療費用的個(gè)人負擔比例，由統籌地區根據以收定支、收支平衡的原則確定。

　　健全基本醫療保險基金的管理和監督機制

　　基本醫療保險基金納入財政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，不得擠占挪用。

　　社會(huì )保險經(jīng)辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付，并要建立健全預決算制度、財務(wù)會(huì )計制度和內部審計制度。社會(huì )保險經(jīng)辦機構的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由各級財政預算解決。

　　基本醫療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息;上年結轉的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計息;存入社會(huì )保障財政專(zhuān)戶(hù)的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。個(gè)人帳戶(hù)的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結轉使用和繼承。

　　各級勞動(dòng)保障和財政部門(mén)，要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門(mén)要定期對社會(huì )保險經(jīng)辦機構的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計。統籌地區應設立由政府有關(guān)部門(mén)代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會(huì )代表和有關(guān)專(zhuān)家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會(huì )監督。

　　加強醫療服務(wù)管理

　　要確定基本醫療保險的服務(wù)范圍和標準。勞動(dòng)保障部會(huì )同衛生部、財政部等有關(guān)部門(mén)制定基本醫療服務(wù)的范圍、標準和醫藥費用結算辦法，制定國家基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施標準及相應的管理辦法。各省、自治區、直轄市勞動(dòng)保障行政管理部門(mén)根據國家規定，會(huì )同有關(guān)部門(mén)制定本地區相應的實(shí)施標準和辦法。

　　基本醫療保險實(shí)行定點(diǎn)醫療機構(包括中醫醫院)和定點(diǎn)藥店管理。勞動(dòng)保障部會(huì )同衛生部、財政部等有關(guān)部門(mén)制定定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店的資格審定辦法。社會(huì )保險經(jīng)辦機構要根據中西醫并舉，基層、專(zhuān)科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，負責確定定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店，并同定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務(wù)。在確定定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店時(shí)，要引進(jìn)競爭機制，職工可選擇若干定點(diǎn)醫療機構就醫、購藥，也可持處方在若干定點(diǎn)藥店購藥。國家藥品監督管理局會(huì )同有關(guān)部門(mén)制定定點(diǎn)藥店購藥藥事事故處理辦法。

　　各地要認真貫徹《黨中央、國務(wù)院關(guān)于衛生改革與發(fā)展的決定》(中發(fā)[1997]3號)精神，積極推進(jìn)醫藥衛生體制改革，以較少的經(jīng)費投入，使人民群眾得到良好的醫療服務(wù)，促進(jìn)醫藥衛生事業(yè)的健康發(fā)展。要建立醫藥分開(kāi)核算、分別管理的制度，形成醫療服務(wù)和藥品流通的競爭機制，合理控制醫藥費用水平;要加強醫療機構和藥店的內部管理，規范醫藥服務(wù)行為，減員增效，降低醫藥成本;要理順醫療服務(wù)價(jià)格，在實(shí)行醫藥分開(kāi)核算、分別管理，降低藥品收入占醫療總收入比重的基礎上，合理提高醫療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格;要加強業(yè)務(wù)技術(shù)培訓和職業(yè)道德教育，提高醫藥服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量;要合理調整醫療機構布局，優(yōu)化醫療衛生資源配置，積極發(fā)展社區衛生服務(wù)，將社區衛生服務(wù)中的基本醫療服務(wù)項目納入基本醫療保險范圍。衛生部會(huì )同有關(guān)部門(mén)制定醫療機構改革方案和發(fā)展社區衛生服務(wù)的有關(guān)政策。國家經(jīng)貿委等部門(mén)要認真配合做好藥品流通體制改革工作。

　　妥善解決有關(guān)人員的醫療待遇

　　離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老紅軍的醫療管理辦法由省、自治區、直轄市人民政府制定。

　　二等乙級以上革命傷殘軍人的.醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構單獨列帳管理。醫療費支付不足部分，由當地人民政府幫助解決。

　　退休人員參加基本醫療保險，個(gè)人不繳納基本醫療保險費。對退休人員個(gè)人帳戶(hù)的計入金額和個(gè)人負擔醫療費的比例給予適當照顧。

　　國家公務(wù)員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。具體辦法另行制定。

　　為了不降低一些特定行業(yè)職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，作為過(guò)渡措施，允許建立企業(yè)補充醫療保險。企業(yè)補充醫療保險費在工資總額4%以?xún)鹊牟糠�，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門(mén)核準后列入成本。

　　國有企業(yè)下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個(gè)人繳費，均由再就業(yè)服務(wù)中心按照當地上年度職工平均工資的60%為基數繳納。

　　加強組織領(lǐng)導

　　醫療保險制度改革政策性強，涉及廣大職工的切身利益，關(guān)系到國民經(jīng)濟發(fā)展和社會(huì )穩定。各級人民政府要切實(shí)加強領(lǐng)導，統一思想，提高認識，做好宣傳工作和政治思想工作，使廣大職工和社會(huì )各方面都積極支持和參與這項改革。各地要按照建立城鎮職工基本醫療保險制度的任務(wù)、原則和要求，結合本地實(shí)際，精心組織實(shí)施，保證新舊制度的平穩過(guò)渡。

　　建立城鎮職工基本醫療保險制度工作從1999年初開(kāi)始啟動(dòng)，1999年底基本完成。各省、自治區、直轄市人民政府要按照本決定的要求，制定醫療保險制度改革的總體規劃，報勞動(dòng)保障部備案。統籌地區要根據規劃要求，制定基本醫療保險實(shí)施方案，報省、自治區、直轄市人民政府審批后執行。

　　勞動(dòng)保障部要加強對建立城鎮職工基本醫療保險制度工作的指導和檢查，及時(shí)研究解決工作中出現的問(wèn)題。財政、衛生、藥品監督管理等有關(guān)部門(mén)要積極參與，密切配合，共同努力，確保城鎮職工基本醫療保險制度改革工作的順利進(jìn)行。

醫療保險管理獎懲管理辦法3

　　根據人力資源和社會(huì )保障部關(guān)于開(kāi)展城鎮職工基本醫療保險基金檢查的工作部署，為加強我省城鎮職工基本醫療保險基金監管，促進(jìn)醫療保險制度穩健運行，維護和保證參保人員的基本待遇和權益，保障醫療保險基金健康運行，決定在我省開(kāi)展城鎮職工醫療保險基金專(zhuān)項檢查，現制定實(shí)施方案如下：

　　一、檢查目的

　　通過(guò)檢查，查找醫療保險基金使用和經(jīng)辦管理中存在的風(fēng)險，查處違法違規問(wèn)題，提升監督水平，促進(jìn)醫療保險定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店和經(jīng)辦機構規范管理，逐步形成自我約束的機制，更好地維護基金安全。

　　二、檢查內容

　�。ㄒ唬┽t療保險基金管理使用辦法制定和執行情況。主要包括：同級政府或主管部門(mén)是否制定醫�；�金管理使用辦法，政策導向，制度執行情況等。

　�。ǘ�）20xx年以來(lái)醫療保險管理機構對醫�；�金的管理情況。主要包括：醫療保險基金征繳、管理情況；醫療費用審核、結算和支付情況。各統籌地區貫徹落實(shí)省廳《關(guān)于加強全省城鎮基本醫療保險定點(diǎn)服務(wù)機構監管的通知》（贛人社字〔20xx〕324號）的情況。

　�。ㄈ�）20xx年以來(lái)醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)協(xié)議簽訂和管理情況，定點(diǎn)醫療機構和零售藥店醫�；�金的使用情況。主要包括：定點(diǎn)醫療機構、零售藥店醫療服務(wù)協(xié)議履行情況；醫�；�金劃撥及使用的合法性、合規性；是否存在欺詐、騙取醫�；�金等違法違規行為。

　　必要時(shí)，可延伸到以前年度和醫�；�金財政專(zhuān)戶(hù)及享受醫療保險待遇的人員。

　　三、檢查方式和步驟

　　主要采取自查和抽查方式進(jìn)行。設區市、縣（區）和醫療保險行業(yè)封閉管理單位組織對本級城鎮職工醫療保險基金管理使用情況全面自查；在自查基礎上由省、市組織進(jìn)行抽查。檢查工作由各級基金監督機構負責組織實(shí)施，醫療保險行政部門(mén)、經(jīng)辦機構配合。具體步驟：

　�。ㄒ唬┲贫ǚ桨�。各設區市根據本方案，結合當地實(shí)際情況，制定具體檢查實(shí)施方案，于6月10日前報省人力資源和社會(huì )保障廳。

　�。ǘ�）開(kāi)展培訓。6月下旬，廳里組織對各設區市、縣（區）和醫療保險行業(yè)封閉管理單位基金監督機構、醫療保險管理機構參加檢查的人員進(jìn)行培訓。

　�。ㄈ�）自查。7-8月份，各設區市、縣（區）和醫療保險行業(yè)封閉管理單位開(kāi)展自查。

　�。ㄋ模┏椴�。9-10月，省、市兩級抽查。省檢查組抽查2個(gè)設區市市本級及所轄的2個(gè)縣（區）(其中，一個(gè)縣區抽查一級、二級定點(diǎn)醫療機構各不少于2家)和2個(gè)行業(yè)醫療保險封閉管理單位。設區市抽查范圍自定。各設區市自查、抽查情況于10月底前報省人力資源和社會(huì )保障廳。

　�。ㄎ澹┕ぷ骺偨Y。省基金監督機構總結匯總我省檢查情況于11月底前上報部基金監督司。

　　四、工作要求

　�。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導。開(kāi)展醫�；�金專(zhuān)項檢查，是管好用好基金、維護參保人員切身利益的重要措施。各地要高度重視，切實(shí)加強組織領(lǐng)導。要配備醫學(xué)、醫政等專(zhuān)業(yè)人員，保障工作經(jīng)費，同時(shí)根據實(shí)際，可協(xié)調紀檢、審計、衛生、財政、藥監、物價(jià)等部門(mén)及中介機構共同參與，確保檢查工作順利進(jìn)行。

　�。ǘ�）明確工作重點(diǎn)。各地要根據當地基金支付模式，結合以前年度稽核、檢查和整改情況，年度考核及群眾舉報線(xiàn)索等，分析近期就診、住院和費用支出異常情況，找準檢查重點(diǎn)，采取有效方法，切實(shí)發(fā)現存在的問(wèn)題，確保檢查質(zhì)量。

　�。ㄈ�）嚴肅基金紀律。對檢查中發(fā)現的問(wèn)題，屬于醫保經(jīng)辦機構的`，要督促限期整改；屬于定點(diǎn)醫療機構和零售藥店的，要依據有關(guān)政策規定和服務(wù)協(xié)議作出處理，并及時(shí)追回基金，對套取、騙取醫�；�金的行為，要依法作出處理。檢查中遇到的重大事項和難以處置的問(wèn)題，要及時(shí)上報。

　�。ㄋ模┱J真總結經(jīng)驗。通過(guò)這次檢查，要掌握醫�；�金管理使用中的風(fēng)險點(diǎn)，理清檢查思路，把握檢查要點(diǎn)，熟悉檢查路徑，提高檢查能力。同時(shí)，探索建立日常審核、重點(diǎn)監控、問(wèn)題調查與反欺詐聯(lián)動(dòng)的工作機制，從源頭上防范醫�；�金管理使用風(fēng)險。

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