商業(yè)保險理賠流程

商業(yè)保險理賠流程

所謂商業(yè)保險是指通過(guò)訂立保險合同運營(yíng)，以營(yíng)利為目的的保險形式，由專(zhuān)門(mén)的保險企業(yè)經(jīng)營(yíng)，商業(yè)保險關(guān)系是由當事人自愿締結的合同關(guān)系，投保人根據合同約定，向保險公司支付保險費，保險公司根據合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財產(chǎn)損失承擔賠償保險金責任，或者當被保險人死亡、傷殘、疾病或達到約定的年齡、期限時(shí)承擔給付保險金責任。

商業(yè)保險的原理是根據公平、合理、風(fēng)險分攤的原則進(jìn)行，在投保時(shí)，被保險人的身體健康狀況為保險公司定義的標準體。隨著(zhù)人們風(fēng)險意識的提高，社會(huì )保險已無(wú)法滿(mǎn)足人們日益增長(cháng)的保障需求，商業(yè)保險應運而生并漸漸融入到生活中，成為不可或缺的一部分。

工具/原料

商業(yè)保險分類(lèi)

1、根據投保人的數量分類(lèi)，可分為個(gè)人健康險和團體健康險。

2、根據投保時(shí)間的長(cháng)短，可以分為短期健康險和長(cháng)期健康險。投保時(shí)間長(cháng)短還與投保人的數量結合構成團體短期險和團體長(cháng)期險，同樣與個(gè)人結合可構成個(gè)人短期險和個(gè)人長(cháng)期險等。

3、按照保險責任分類(lèi)

a)疾病保險是指以疾病為給付保險金條件的保險，即只要被保險人患有保險條款中列明的某種疾病，無(wú)論是否發(fā)生醫療費用或發(fā)生多少費用，都可獲得定額補償。

b)醫療保險醫療保險也稱(chēng)為醫療費用保險，指對被保險人在接受醫療服務(wù)時(shí)發(fā)生的費用進(jìn)行補償的保險。

c)失能保險也稱(chēng)為收入損失保險、收入保障保險，指因被保險人喪失工作能力而使收入、財產(chǎn)等受到損失的一種保險。

4、根據損失種類(lèi)分類(lèi)根據損失種類(lèi)分類(lèi)，可分為醫療費用保險、失能收入損失保險和長(cháng)期護理保險。

5、根據給付方式不同分類(lèi)

a)費用型保險。保險人以被保險人在醫療診治過(guò)程中發(fā)生的合理醫療費用為依據，按照保險合同的約定，補償其全部或部分醫療費用。

b)津貼型保險(定額給付型保險)。津貼型保險是指不考慮被保險人的實(shí)際費用支出，以保險合同約定的標準給付保險金的保險。

c)提供服務(wù)型產(chǎn)品。在此類(lèi)產(chǎn)品的提供過(guò)程中，保險人直接參與醫療服務(wù)體系的管理。保險人根據一定標準來(lái)挑選醫療服務(wù)提供者(醫院、診所、醫生)，并將挑選出的醫療服務(wù)提供者組織起來(lái)，為被保險人提供醫療服務(wù)。并有嚴格正式的操作規則以保證服務(wù)質(zhì)量，經(jīng)常復查醫療服務(wù)的使用狀況，被保險人按規定程序找指定的醫療服務(wù)提供者治病時(shí)可享受經(jīng)濟上的優(yōu)惠。

方法/步驟

1

商業(yè)保險理賠注意事項

商業(yè)保險為人們提供了全面的保障，從人身安全到家庭財產(chǎn)再到汽車(chē)保險，基本涵蓋了人們的各個(gè)方面。但是，隨著(zhù)購買(mǎi)人數的增加，商業(yè)保險的理賠事件也越來(lái)越多，專(zhuān)家提醒為了避免發(fā)生理賠糾紛時(shí)一定要注意以下幾點(diǎn)。

第一，應細讀保險責任條款。

消費者在購買(mǎi)商業(yè)保險時(shí)一定要清楚險種的責任范圍，因為只有在保險責任范圍內發(fā)生保險事故，保險公司才會(huì )履行賠付義務(wù)。例如，保險公司對住院商業(yè)保險規定了合同生效日90天或180天的觀(guān)察期，保險公司不賠付觀(guān)望期內發(fā)生的醫療費支出。

第二，在簽訂保險合同時(shí)應如實(shí)告知身體健康狀況及既往病史。

“如果投保人故意隱瞞疾病事實(shí)，保險事故發(fā)生后，保險公司可以不承擔賠付責任，也不退還保費，最后受損失的是被保險人�！薄叭鐚�(shí)告知”義務(wù)應以法律形式固定在保險合同上，否則保險公司可能以“隱瞞”病情為由拒賠。

第三，重視免賠條款。

住院醫療險有補償型和津貼型兩種，補償型醫療險是根據被保險人的實(shí)際支出進(jìn)行補償，低于實(shí)際的花費，每家保險公司都規定了一個(gè)免賠額，低于免賠額，被保險人不能獲得賠償;津貼型醫療險則是根據被保險人的住院天數給付保險金，與醫療費無(wú)關(guān)，理賠時(shí)一般不需要原始發(fā)票，且不受補償原則限制。

第四，出險后需注意。

出險后及時(shí)報案，是理賠的基礎。保險法規定“投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應當及時(shí)通知保險人”。在出險后及時(shí)撥打保險公司電話(huà)，申報保單號碼、出險時(shí)間、出險地點(diǎn)、出險原因、估計損失等。出險后要保留確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料，單證不齊全會(huì )引起理賠時(shí)間拉長(cháng)甚至拒賠的情況。

注意事項

溫馨提示：商業(yè)保險提供的保障水平完全取決于保險雙方當事人的約定和投保人所繳保費的多少，只要符合投保條件并有一定的繳費能力，被保險人可以獲得高水平的保障，因此無(wú)論有沒(méi)有社保都應當投份商業(yè)保險為自己提供全面而堅實(shí)的保障。

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