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農村社區衛生服務(wù)體系建設的調查與思考
一、基本情況
從2001年開(kāi)始，紹興縣以當時(shí)的華舍鎮為試點(diǎn)對社區衛生服務(wù)工作開(kāi)始了全新的探索，將原來(lái)的華舍鎮衛生院演變?yōu)槿A舍社區醫療服務(wù)中心，同時(shí)，在合理布局的基礎上，以產(chǎn)權為紐帶，按照直接的上下級隸屬關(guān)系，在全鎮范圍內設置了9個(gè)服務(wù)站。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的運行，2002年，華舍模式被推廣到柯巖、福全、楊汛橋等鎮（街）。據統計，到今年上半年，全縣19個(gè)鎮（街）已建立服務(wù)中心14個(gè)，服務(wù)站109個(gè)，預計到今年年底，全縣19個(gè)鎮（街）服務(wù)中心和135個(gè)村級服務(wù)站將全部建成，基本實(shí)現農村醫療衛生網(wǎng)絡(luò )全覆蓋。從對已推行“六位一體”社區衛生服務(wù)體系鎮（街）的調查來(lái)看，應該說(shuō)成效不少，主要體現在以下幾方面：
�、避浻布O施大為改善。全縣新成立的14個(gè)社區服務(wù)中心均進(jìn)行了重新建設或改造，并添置了必要的設備、儀器。錢(qián)清、馬鞍等不少中心還新添了彩色B超機、電子胃鏡和全套自動(dòng)生化檢測儀。與縣級大醫院相比，這些中心只少了一臺“CT”，具備了診療絕大多數常規疾病的能力。村級衛生服務(wù)站大部分也大都配有干凈的病床以及彩電和空調，為病人就醫提供了舒適的環(huán)境。在軟件建設方面，近年來(lái)，通過(guò)自考，輪崗培訓等繼續教育方式，社區醫務(wù)人員的全科醫比例逐漸上升。據統計，目前全縣社區醫務(wù)人員中全科醫生比例已占到60%。同時(shí)，為統一規范社區衛生服務(wù)行為，縣衛生行政部門(mén)制訂出臺了有關(guān)社區衛生服務(wù)工作的實(shí)施意見(jiàn)，今年年初又在各社區衛生服務(wù)機構推出了“社區聯(lián)村醫生責任制”，分村包干，責任到人。各社區衛生服務(wù)機構則結合本地實(shí)際，也因地制宜地制定了諸如首問(wèn)責任制、病人選醫生等相應的措施，一定程度上調動(dòng)了社區醫務(wù)工作者的積極性。
�、厕r民“看病難、花錢(qián)多”的問(wèn)題有所緩解。從全縣面上來(lái)看，社區衛生服務(wù)中心和服務(wù)站無(wú)論是在布局還是在結構、功能定位上都較為合理，基本上平均每6000人擁有一個(gè)村級衛生服務(wù)站，一般普通的病或手術(shù)即可在社區內就診治療。各服務(wù)中心還都分別與不同的縣市醫院簽署了合作協(xié)議，服務(wù)中心上送的病人可享受“綠色通道”服務(wù)，基本形成了“小病在社區、大病進(jìn)醫院”的醫療衛生服務(wù)新格局，極大地方便了群眾就醫。在藥品收費和住院費用方面，由于縣醫藥系統對藥品實(shí)行統一的招標采購，然后配送到各鄉村站點(diǎn)，因而藥價(jià)比全省平均要低10-20%，住院的費用同縣級以上大醫院相比，服務(wù)中心也至少要便宜三分之一以上。像農家婦女在中心生個(gè)小孩的費用，一般不超過(guò)1000元，較大幅度地降低了農民群眾醫療費用方面的負擔，大大提高了農民及時(shí)就醫的自我保健意識。
�、撤⻊�(wù)領(lǐng)域大為拓展。據統計，僅今年1-6月份，全縣社區社區衛生服務(wù)機構已為60周歲以上社區居民免費健康體檢并建立健康檔案26855人，占到全縣60周歲以上老人總人數的50%，35周歲以上首癥測血壓75205人，出診隨訪(fǎng)4165人次，義診37人次，建立家庭病床212張，分發(fā)健康教育處方12776張，對130535人進(jìn)行了健康教育。夏履鎮還把免費體檢的對象擴大到35周歲以上的所有居民。通過(guò)開(kāi)展社區衛生服務(wù)，改變了以往醫生坐在院內守株待兔等病人的被動(dòng)服務(wù)方式，由過(guò)去單純看病向預防、治療、保健、康復、健康教育和生育技術(shù)服務(wù)“六位一體”轉變。廣大醫務(wù)人員紛紛推倒“圍墻”，走出院門(mén)，變“坐堂行醫”為上門(mén)服務(wù)，把健康送進(jìn)了千家萬(wàn)戶(hù)，以多種形式為群眾排憂(yōu)解，得到了當地群眾的一致好評。
�、唇�(jīng)濟社會(huì )效益實(shí)現雙豐收。經(jīng)過(guò)近二年的嘗試，，各鎮（街）的社區衛生服務(wù)機構以?xún)?yōu)質(zhì)、方便的廉價(jià)服務(wù)，贏(yíng)得了廣大農民的拍手稱(chēng)贊，很多人對“中心”就醫環(huán)境和設備條件的滿(mǎn)意率有了明顯提高，對醫護人員的服務(wù)態(tài)度、行為準則、指導就醫、指導用藥的滿(mǎn)意度也有了不同程度的提高。良好的社會(huì )效益帶動(dòng)了經(jīng)濟效益。自社區衛生服務(wù)推廣以來(lái)，不少中心經(jīng)濟效益逐月上升，甚至有部分長(cháng)期處于虧損狀態(tài)的中心開(kāi)始扭虧為盈。如福全鎮衛生院原來(lái)度日如年，連工資都發(fā)不出。通過(guò)改造，如今門(mén)診病人多了兩倍，住院病人更是從無(wú)到有，大幅度攀升，僅5月份中心遷址以來(lái)，已接納住院病人160多人，業(yè)務(wù)收入較以往增長(cháng)兩倍。據中心負責人預測，按目前的發(fā)展趨勢看，不出三年，中心就可以還清400多萬(wàn)元的債務(wù)。
二、存在的主要問(wèn)題
由于我縣的農村社區衛生服務(wù)體系建立未久，尚處于改革階段，雖取得了一定的成就，但仍存在不少問(wèn)題。主要表現在：
�、辟Y金短缺亟待解決。目前社區衛生服務(wù)機構的資金短缺問(wèn)題十分普遍，盡管中央已經(jīng)明確了對社區衛生服務(wù)定額補助和稅收優(yōu)惠的有關(guān)政策，但是資金缺乏仍困惑社區衛生服務(wù)工作。從調查中發(fā)現，造成目前社區衛生服務(wù)機構資金短缺的原因主要有三方面：①政府部門(mén)對衛生事業(yè)投入資金有限。據了解，2002年我縣對衛生醫療事業(yè)方面的財政撥款僅為1765.7萬(wàn)元，2003年的預算則為1823萬(wàn)元，并且這一有限的資金還往往大部分投入到大中型醫院建設上，忽視了對社區服務(wù)的必要投資。②社會(huì )資金投入不夠。從我縣農村社區服務(wù)的定位來(lái)看，主要以公益性為主，盈利的空間相較小。而社區衛生服務(wù)機構本身又缺乏對市場(chǎng)化融資的渠道和機制，從而導致了社會(huì )資金在社區衛生服務(wù)機構方面的投入相當之少，這是造成目前社區衛生投資主體十分單一的又一重要原因。③社區衛生服務(wù)機構短期化行為較為嚴重。主要體現在利潤分配上用于事業(yè)發(fā)展、更新設備的專(zhuān)用基金嚴重不足。
�、踩瞬潘刭|(zhì)偏低。從總體上看，我縣農村社區衛生服務(wù)從業(yè)人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)不高，大部分醫務(wù)人員的知識結構和從業(yè)經(jīng)驗主要集中在疾病的治療上，缺乏預防、保健、康復、健康咨詢(xún)等相應的知識和技能，知識結構難以適應市場(chǎng)需求的變化。調查顯示：全縣976名名社區醫務(wù)工作者，從職稱(chēng)來(lái)看，高級僅占2.06%，中級占9.5%，初級則占88.44% ；從學(xué)歷來(lái)看，大專(zhuān)以上占27.4%，中專(zhuān)或高中占72.6%，專(zhuān)業(yè)人員學(xué)歷職稱(chēng)層次低成為社區衛生服務(wù)發(fā)展的基本制約因素。
�、成絽^與平原之間衛生資源分布不平衡。我縣雖位列全國十大財神縣，年財政收入近30億元，但由于鎮街之間經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展不平衡，從而導致了各中心之間的醫療衛生資源的不平衡，山區網(wǎng)點(diǎn)醫療設備欠缺，人才難招現象較為嚴重。以南部山區稽東鎮和平原水鄉齊賢鎮為例（具體數據見(jiàn)下表）：
稽東、齊賢社區衛生服務(wù)機構醫療衛生資源對照表
從上表中我們可以清晰地看出，稽東、齊賢兩鎮的社區衛生服務(wù)機構無(wú)論在硬件建設還是軟件建設方面均存在較大差異，其中尤以大型醫療儀器與醫務(wù)人員素質(zhì)構成方面最為懸殊。從實(shí)現“人人享有初級衛生保健”這一目標來(lái)看，經(jīng)濟薄弱鎮（街）的社區衛生服務(wù)機構的醫療衛生資源投入方面有待于進(jìn)一步加強。
�、磳ν鈦�(lái)人口衛生服務(wù)工作存在一定難度。隨著(zhù)我縣經(jīng)濟的不斷發(fā)展，近幾年來(lái)，來(lái)紹打工人員數量與日俱增，據統計，至今年上半年，我縣外來(lái)人口數量已達到14、34萬(wàn)人，幾乎占全縣人口數的20%。而從調查情況看，目前我縣“六位一體”的社區衛生主要對象是本地居民，對外來(lái)人員衛生服務(wù)僅限于治療和兒童免費預防接種等少數幾項，而對其進(jìn)行健康登記，疾病預防（特別是傳染病預防），健康教育的措施較少；另一方面，由于外來(lái)人口數量較多，流動(dòng)性較大，再加上全縣范圍內社區衛生服務(wù)機構尚未建成統一的信息化網(wǎng)絡(luò )，也無(wú)疑中增添了對外來(lái)人口提供衛生服務(wù)的難度。
�、瞪鐓^衛生服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)的管理尚欠加強。雖然縣衛生行政部門(mén)和各社區衛生服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)對如何搞好社區衛生服務(wù)和調動(dòng)醫務(wù)人員主動(dòng)性等方面制定出臺了一定的政策措施或管理制度，但由于這項工作起步未久，在實(shí)踐操作中還存在不少問(wèn)題，有待于在今后工作中進(jìn)一步改進(jìn)或完善。特別是在對突發(fā)性公共衛生問(wèn)題的防治，對社區服務(wù)中的一些常見(jiàn)病和多發(fā)病制定有關(guān)的臨床治療、處理規程或者指南提供可參考的依據和對社區衛生服務(wù)的結果質(zhì)量和服務(wù)的監督與評價(jià)機制的建立等方面明顯存在漏洞，從而使社區醫務(wù)人員在衛生服務(wù)方面存在較大的質(zhì)量差異，同時(shí)也難以及時(shí)地發(fā)現服務(wù)中的缺陷和問(wèn)題，不能有效地督促和指導社區醫務(wù)人員提高服務(wù)質(zhì)量。
三、對策與建議
�、倍嗲劳卣官Y金來(lái)源。資金問(wèn)題是制約我縣社區衛生服務(wù)事業(yè)發(fā)展的最大障礙，要解決這一問(wèn)題，關(guān)鍵是縣鎮兩級政府要加大對社區衛生服務(wù)的投入，特別是對經(jīng)濟相對薄弱鎮（街）的社區衛生服務(wù)中心在財政上要予以?xún)A斜，最大限度優(yōu)化全縣社區衛生服務(wù)的資源配置。在融資方面，金融機構也應放寬貸款政策，積極支持社會(huì )衛生服務(wù)中心的提升或改造。各中心要在已有籌資渠道的基礎上不斷尋求和開(kāi)發(fā)新的籌資來(lái)源，在政策允許的范圍內積極吸納社會(huì )資本，為己所用。同時(shí)，要在兼顧公平、效益的基礎上，注重利潤分配的長(cháng)效性和合理性，要有所為、 有所不為，對于一些非基本的衛生服務(wù)市場(chǎng)，可嘗試引入競爭機制，適度放開(kāi)。
�、惨M(jìn)、培訓與資格認證并舉，加快人才隊伍建設。要解決這一問(wèn)題，光靠縣一級政府的力量是顯然是不夠的，必須從長(cháng)遠出發(fā)，從源頭上抓起。首先，國家對農村社區衛生服務(wù)工作者的培養要有長(cháng)遠眼光。wmxz.cn醫學(xué)院校在學(xué)科設置上要進(jìn)一步拓寬專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域，增加全科醫學(xué)知識和預防、健教類(lèi)知識的教學(xué)內容，使畢業(yè)生能適應農村基層衛生工作的需要；在招生時(shí)，對專(zhuān)門(mén)為農村鄉鎮衛生機構培養的考生可適當降低分數或提供助學(xué)貸款、獎學(xué)金等優(yōu)惠政策。其次，縣里要出臺相應的政策措施，鼓勵高等院校畢業(yè)生到農村衛生服務(wù)機構就業(yè)，對志愿到條件較為艱苦的衛生服務(wù)機構工作的高校畢業(yè)生可實(shí)行提前定級，并給予一定經(jīng)濟補助。要建立科學(xué)合理的人才交流機制，鼓勵大中型醫院的骨干醫師到社區工作，對一些具有一定學(xué)歷和業(yè)務(wù)水平的青年醫務(wù)工作者要大膽提拔，讓其在社區衛生服務(wù)中心的主要崗位上接受鍛煉。再次是要認真總結近年來(lái)我縣全科醫師隊伍建設的經(jīng)驗，進(jìn)一步完善全科醫學(xué)教育體制，加快全科醫師培訓與資格認證的步伐。這里還要指出的是，在做好吸引、培養人才工作的同時(shí)，更要充分發(fā)揮人才的優(yōu)勢，做到人盡其才，才盡其用。
�、辰⑸鐓^衛生服務(wù)網(wǎng)絡(luò )，實(shí)現資源共享。信息化管理是社區衛生服務(wù)現代化的一個(gè)重要標志。全縣社區衛生服務(wù)機構要盡快建立起統一的網(wǎng)站，將包括流動(dòng)人口在內的相關(guān)健康檔案、病人資料等全部輸入電腦管理，實(shí)行跟蹤服務(wù)，使社區與社區之間、社會(huì )與市縣大中醫院實(shí)現資源共享，提高疾病的預防和治療效果。
�、赐晟婆涮渍�，加強規范化管理。一是要建立突發(fā)性衛生事件的預警機制，防患于未然。二是要進(jìn)一步建立和完善社區衛生服務(wù)的基本標準，服務(wù)規范，管理辦法及各項規章制度，逐步建立科學(xué)的考核、評價(jià)體系，使社會(huì )衛生服務(wù)實(shí)現可持續發(fā)展。三是對社區衛生服務(wù)內容要不斷深化，服務(wù)領(lǐng)域要不斷拓寬，真正將“六位一體”的功能落到實(shí)處，以服務(wù)和質(zhì)量取勝。四是各社區衛生服務(wù)機構要加強內部管理機制的建設，可通過(guò)實(shí)行公開(kāi)競聘、競爭上崗等方式拉開(kāi)分配檔次，充分調動(dòng)醫護人員的主觀(guān)能動(dòng)性，自覺(jué)自愿深入社區，走入家庭，服務(wù)農民。
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