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縣醫療保險資金管理問(wèn)題的工作匯報
近年來(lái)，我縣城鎮職工、城鎮居民醫療保險發(fā)展較快，運行良好，但也存在一些問(wèn)題：
一、存在的問(wèn)題
1、醫保制度執行不嚴，定點(diǎn)醫療機構的醫療服務(wù)行為不夠規范。部分定點(diǎn)醫療機構受經(jīng)濟利益驅使，鼓勵或默認醫療費收入與科室、醫務(wù)人員的經(jīng)濟利益直接掛鉤，造成醫務(wù)人員降低入院標準。同時(shí)，存在醫療擴張性消費情況，例如超常使用各種檢查手段、貴重藥品和醫用材料，隨意開(kāi)與病情不相關(guān)的藥和檢查等現象。
2、信息化管理水平較低，經(jīng)辦機構對定點(diǎn)醫院的監督管理缺乏力度。雖然一些定點(diǎn)醫院對醫療保險計算機信息網(wǎng)絡(luò )管理也有投入，但信息實(shí)時(shí)上傳系統等建設仍不盡人意；受現行客觀(guān)條件影響，違規成本低，對醫院違規或醫生違規處罰難于執行，處罰的效果也不如人意。
3、各定點(diǎn)醫療機構雖然成立了醫保辦事機構或有專(zhuān)人負責醫保業(yè)務(wù)，但大多數醫保辦的職能僅局限于同醫保經(jīng)辦機構的結算業(yè)務(wù)往來(lái)，范文TOP100未能有效發(fā)揮培訓、協(xié)調、監督、管理作用。
二、措施
一是增強內部控制
1、對單位內部機構合理設置崗位，明確工作職責，建立崗位之間監督制約機制，加強對基金收、繳、撥、存、支等主要環(huán)節的監督控制。按照單位領(lǐng)導分工和業(yè)務(wù)科室職能劃分，按照“誰(shuí)主管誰(shuí)負責”的原則，實(shí)行責任追究制。
2、嚴格執行“收支兩條線(xiàn)管理”制度，堅決實(shí)行“專(zhuān)款、專(zhuān)用、專(zhuān)戶(hù)專(zhuān)賬管理”，規范基金運行。
二是強化外部監督
1、網(wǎng)上監控控制。醫務(wù)監督股對醫院、藥店的結算情況，通過(guò)網(wǎng)上進(jìn)行審核。一經(jīng)發(fā)現問(wèn)題，立即將上傳數據退回，重新核算。
2、現場(chǎng)監督控制。定期或不定期對定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行突擊檢查，發(fā)現掛床等違規現象，立即核實(shí)，進(jìn)行處理。
3、病例查閱控制。組織專(zhuān)人對各定點(diǎn)醫院的病歷每月進(jìn)行不低于10%的抽查，發(fā)現問(wèn)題病歷，按照有關(guān)規定進(jìn)行處理。
4、協(xié)議控制。通過(guò)與定點(diǎn)醫療機構和藥店簽訂《定點(diǎn)機構定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》，規范定點(diǎn)醫療機構和藥店的服務(wù)行為。對于違反協(xié)議管理規定的，給予相應的處理。
5、建立部門(mén)聯(lián)動(dòng)機制。充分發(fā)揮紀檢監察、衛生、人社、藥監、財政、審計、新聞媒體等部門(mén)的職能作用，在干部考評任用、工資績(jì)效掛鉤、職稱(chēng)評聘等方面的主動(dòng)作為，共同發(fā)力推動(dòng)醫療衛生體制、機制的良性運行。
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