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醫療費用論文:醫保支付方式革新價(jià)值的論文
從醫保機構來(lái)看，由于其能夠獲取大量關(guān)于醫方的數據，如人均門(mén)診費用、人均住院費用、某一特定病例的人均手術(shù)費用等等，所以也可以認為，醫保機構也掌握了醫方的信息，了解醫方可能采取的戰略行動(dòng)。因此可以假定，醫方與保方之間的博弈是完全信息下的靜態(tài)博弈，雙方均了解博弈對手所掌握的信息，均了解對手可采取的戰略行動(dòng)。醫方與保方在進(jìn)行博弈的過(guò)程中，醫方有兩種行動(dòng)可供選擇：實(shí)行誘導需求或不實(shí)行誘導需求；保方在選擇支付方式上也有兩種行動(dòng)可以選擇：采用后付制與采用預付制。為了便于直觀(guān)分析，醫方與保方在各自行動(dòng)下的對局情況可以通過(guò)一個(gè)２×２的矩陣來(lái)呈現，如表１所示。
如上表所示，四個(gè)格子中左下角的數字表示醫方在各種對局中的博弈所得，而右上角的數字則表示醫保機構在各種對局中的博弈所得。列出參與人的行動(dòng)后，為便于分析，給出下列假定條件：第一，醫方不對患者進(jìn)行誘導需求，均提供正常的醫療服務(wù)對患者進(jìn)行治療時(shí)，醫方所耗費的醫療成本為３，醫療服務(wù)的標價(jià)為５。第二，若醫方對患者進(jìn)行誘導需求，因為多消耗了一些醫療資源，醫方的醫療成本增加至５，醫療服務(wù)的標價(jià)為８。第三，支付方式采用后付制時(shí)，醫保機構按照醫療服務(wù)的標價(jià)進(jìn)行全額結算。第四，支付方式改為預付制后，醫保機構按照預算總額４向醫方進(jìn)行費用結算。
根據上述假定條件，當醫方選擇誘導需求，醫保機構選擇后付制時(shí)，醫保機構的博弈所得為－８，醫方的博弈所得即醫方獲得的利潤，等于收益減去成本，８－５＝３。同理，當醫方不進(jìn)行誘導需求，醫保機構選擇后付制時(shí)，醫保機構的博弈所得為－５，醫方博弈所得為５－３＝２。當支付方式變成后付制，由于醫保機構按照預算總額４進(jìn)行費用結算，因此不管醫方采用何種戰略，醫保機構的博弈所得均為－４。而醫方在選擇誘導需求時(shí)，所得為－１；不誘導需求時(shí)，所得為１。
在表１所示的博弈中，如果醫方選擇誘導需求，那么醫保機構的相對優(yōu)勢策略是選擇預付制，這樣其博弈所得是－４，優(yōu)于選擇后付制時(shí)的所得－８，我們可以在右上角的－４下面畫(huà)線(xiàn)，以示這是醫方在選擇誘導需求時(shí)，醫保機構的相對優(yōu)勢策略。如果醫方選擇不進(jìn)行誘導需求，醫保機構的相對優(yōu)勢策略還是選擇預付制，同樣的，在右下角的－４下面畫(huà)線(xiàn)。同理，如果醫保機構選擇后付制，醫方的相對優(yōu)勢策略是選擇誘導需求；如果醫保機構選擇的是預付制，醫方的相對優(yōu)勢策略則是不進(jìn)行誘導需求。這樣，通過(guò)使用相對優(yōu)勢策略下劃線(xiàn)法，只有右下角格子中的兩個(gè)數字下面都有畫(huà)線(xiàn)。因此，醫方不進(jìn)行誘導需求，醫保機構采用預付制是醫方與醫保機構之間博弈的一個(gè)納什均衡，可以表示成（不誘導需求，預付制），此時(shí)醫方與醫保機構的博弈所得分別為１和－４。
即醫保機構對醫療費用的支付實(shí)行預付制，與醫方協(xié)定好預算總額為４。由于超出預算總額的部分保方不予結算，醫方若仍然進(jìn)行誘導需求，則其所得只有－１，不進(jìn)行誘導需求，其所得為１。因此，作為追求自身利益最大化的理性人，醫方能采取的最優(yōu)戰略便是不進(jìn)行誘導需求。這個(gè)納什均衡是穩定的，博弈雙方均沒(méi)有改變自身選擇的動(dòng)機。于是，醫方便會(huì )盡可能自覺(jué)地約束診斷行為，使醫療成本控制在預算總額之內，這樣醫方才會(huì )有利可圖。從而醫療費用開(kāi)支也會(huì )相應地降低，被控制在一個(gè)合理的范圍內。
醫方與患者之間的關(guān)系是醫、保、患三方中另一對重要的關(guān)系。在醫療服務(wù)市場(chǎng)中，醫方由于自身具有較多的專(zhuān)業(yè)知識，更為了解患者的病情，對于用什么方式治療、用什么藥進(jìn)行治療掌握得比較清楚，因而處于信息優(yōu)勢的位置；相反，患者則處于信息劣勢的位置。所以在信息不完全的情況下，患者處于自身利益考慮，只能聽(tīng)從接受治療。同樣作為理性經(jīng)濟人，醫方會(huì )受到激勵，在對患者進(jìn)行治療時(shí)實(shí)施誘導需求，使得醫療費用支出水漲船高。醫療費用后付制更是助長(cháng)了這種動(dòng)力。
而醫療費用預付制則具有一種增加信息透明度的功能。例如，按人頭付費是指醫保機構按合同規定的時(shí)間（如１年），根據合同規定的收費標準以及醫療機構服務(wù)的人數，預先向醫療機構支付固定數額的服務(wù)費用。按病種付費是指根據國際疾病分類(lèi)法，按診斷的住院病人的病種進(jìn)行定額預付。也就是說(shuō)，如果采用按人頭付費或是按病種付費，相當于是規定了一個(gè)費用標準，患者可以在治療前就清楚了解到這個(gè)標準，并判斷自己的費用支出是否過(guò)高。這就使得醫方與患者之間的信息更加趨于透明化，減少了信息不對稱(chēng)的產(chǎn)生。
根據以上所述，本文將分析醫療費用預付制下，醫方與患者之間的博弈。采用預付制后，醫患之間的信息更加透明，同樣假定：雙方之間的博弈是完全信息下的靜態(tài)博弈。醫方仍舊有兩種行動(dòng)可供選擇：進(jìn)行誘導需求與不進(jìn)行誘導需求�；颊咭灿袃煞N行動(dòng)可供選擇：要求正常治療與要求過(guò)度治療。因此，醫患雙方在各自行動(dòng)下的對局情況也可以形成一個(gè)２×２的矩陣，如表２所示。
為便于分析，同樣對醫方與患者的博弈所得作出假定：第一，在患者要求正常治療的情況下，醫方不對患者進(jìn)行誘導需求，均提供正常的醫療服務(wù)對患者進(jìn)行治療時(shí)，醫方所耗費的醫療成本為３；若醫方對患者進(jìn)行誘導需求，因為多消耗了一些醫療資源，醫方的醫療成本增加至５。第二，在患者要求過(guò)度治療的情況下，醫方不對患者進(jìn)行誘導需求，由于使用了更好的治療手段和藥物，所消耗的醫療成本為４；若醫方對患者進(jìn)行誘導需求，在與患者要求過(guò)度治療的共同作用下，醫療成本上升到６。第三，由于預付制相當于確定了一個(gè)定額的支付標準，因此假定患者的支付定額為４。
由上述條件可以計算得到：當醫方不對患者進(jìn)行誘導需求，患者要求正常治療時(shí)，患者的博弈所得為－４，醫方的博弈所得為４－３＝－１；當醫方不對患者進(jìn)行誘導需求，患者要求過(guò)度治療時(shí)，患者與醫方的博弈所得分別為－４和０；當醫方對患者進(jìn)行誘導需求，患者要求正常治療時(shí)，患者與醫方的博弈所得分別為－４和－１；當醫方對患者進(jìn)行誘導需求，患者要求過(guò)度治療時(shí)，患者與醫方的博弈所得分別為－４和－２。
運用相對優(yōu)勢策略下劃線(xiàn)法可以找出，該博弈中存在著(zhù)兩個(gè)納什均衡，分別是（不誘導需求，正常治療）和（不誘導需求，過(guò)度治療）。再對這兩個(gè)納什均衡進(jìn)行分析，可以發(fā)現（不誘導需求，過(guò)度治療）這個(gè)納什均衡其實(shí)是不穩定的。在醫方不進(jìn)行誘導需求的情況下，患者選擇正常治療或是過(guò)度治療對患者來(lái)說(shuō)是無(wú)差異的，但對醫方則會(huì )產(chǎn)生不同影響。若患者要求過(guò)度治療，醫方所得０，收益與成本正好抵消；若患者選擇誘導需求，則醫方所得為１，大于０。
因此，醫方出于利益最大化的考慮，會(huì )盡可能地影響患者的選擇，例如向患者解釋正常治療與過(guò)度治療的效果是不相上下的，或是只向患者建議采用正常治療的手段等等，從而使患者所采取的行動(dòng)為正常治療。最終，醫方與患者之間的博弈只存在一個(gè)穩定的納什均衡，就是（不誘導需求，正常治療），此時(shí)醫方與患者的博弈所得分別為１和－４，雙方也都沒(méi)有改變自身行為的動(dòng)機。因此，采用預付制的支付方式對醫方和患者行為產(chǎn)生的影響是：醫方不進(jìn)行誘導需求，患者在醫生的建議下選擇正常治療。醫方與患者的行為均受到約束，醫生出于自身利益最大化的考慮，不對選擇開(kāi)大處方、診斷升級、重復治療等對患者進(jìn)行誘導需求的行為，從而是醫療費用開(kāi)支得到控制。
通過(guò)對醫方與醫保機構間的博弈分析，以及醫方與患者之間的博弈分析，可以看出：醫療保險支付方式采用預付制，相當于給醫方施加了一個(gè)“緊箍咒”，減弱了醫方對患者進(jìn)行誘導需求的動(dòng)機，使其行為從誘導需求轉變?yōu)椴贿M(jìn)行誘導需求，從而有效約束醫療費用的不合理增長(cháng)。另外，實(shí)行預付制使得醫方與患者之間的信息透明度提高，減少了信息不對稱(chēng)的產(chǎn)生，對控制醫療費用支出也大有裨益。這也給我們帶來(lái)一點(diǎn)啟示：醫療服務(wù)市場(chǎng)中信息不對稱(chēng)程度越嚴重，則醫療費用支出越易受到醫方的控制和操縱。只有通過(guò)信息披露，提高信息透明度，才能夠消除信息不對稱(chēng)，合理約束醫方的行為。
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