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醫療保險上半年工作總結及下半年工作計劃
20**年上半年，在縣人力社保局的領(lǐng)導下，我中心緊緊圍繞2012年中央、市、縣醫療保險工作重點(diǎn)，貫徹落實(shí)醫療保險市級統籌工作任務(wù)，不斷完善醫療保險政策，進(jìn)一步提高醫療保險待遇水平，加強基金監管，提高醫療保險管理服務(wù)水平，促進(jìn)醫療保險健康持續發(fā)展�，F將我縣2012年上半年醫療保險工作總結如下。
一、基本運行情況
（一）參保擴面情況
截至6月底，全縣參加城鄉居民醫保人數461843人（農村414648人、城鎮47195人），參保率為95.18%。其中參保人員中，普通居民424886人，城鄉低保對象21494人，殘疾人7608人（含農村1-4級殘疾人7263人、城鎮1-2級重度殘疾人345人），農村五保對象1231人，在鄉重點(diǎn)優(yōu)撫對象1990人，農村計劃生育扶助對象4634人；職工醫保參保人數27586人，完成市下達擴面任務(wù)26994人的102.19%；生育保險參保人數5432人，完成市下達擴面任務(wù)5900人的92.07%。
（二）基金籌集情況
截至6月底，城鄉居民醫保已籌基金10121.21萬(wàn)元，占當年應籌基金13419.16萬(wàn)元的75.42%;職工醫保已籌基金2815.79萬(wàn)元，完成征收計劃5000萬(wàn)元的56.32%；生育保險已籌基金37.93萬(wàn)元，完成征收計劃60萬(wàn)元的63.22%。
（三）基金支出情況
今年1-6月，城鄉居民醫�；鹬С�6251.81萬(wàn)元，占當年應籌基金總額13419.16萬(wàn)元的46.59%。其中，住院補償支出5002.68萬(wàn)元，占基金支出的80.02%；門(mén)診補償支出1204.04萬(wàn)元，占基金支出的19.26%；兒童大病補償支出45.08萬(wàn)元，占基金支出的0.72%。職工醫療保險縣內基金支出1425.54萬(wàn)元，占當年已籌基金2815.79萬(wàn)元的50.63% 。生育保險基金支出8.89萬(wàn)元，占當年已籌基金37.93萬(wàn)元的23.44%。
四、參�；颊呤芤媲闆r
今年1-6月，城鄉居民醫保共有23.45萬(wàn)人、64.68萬(wàn)人次就醫補償，補償人數、人次分別占參保人數的50.78%、140.06%；人均住院補償1402元，比去年同期1144元增加258元，增長(cháng)22.55%；住院實(shí)際補償比例為49.60％，比去年同期46.78%提高了2.82個(gè)百分點(diǎn)；在二級及以下醫療機構政策范圍內的住院費用報銷(xiāo)比例為66.45%。職工醫保共有1785人次住院，人均住院補償7986元，縣內住院實(shí)際補償比例為68%，在二級及以下醫療機構政策范圍內的住院報銷(xiāo)比例為72%。
二、主要工作
（一）積極準備，加快市級統籌推進(jìn)步伐
1、開(kāi)展考察調研。了解開(kāi)展城鄉居民醫保市級統籌的政策銜接、網(wǎng)絡(luò )建設、參保管理、兩定機構管理、基金管理以及具體工作步驟、措施等。
2、做好統一規劃。制定我縣城鄉居民醫保納入市級統籌的實(shí)施方案和工作計劃，主動(dòng)與市級有關(guān)部門(mén)溝通，了解市級統籌的具體要求，反映我縣的實(shí)際情況。
3、開(kāi)展了城鄉居民社會(huì )保障卡信息數據的采集、上報、比對工作，召開(kāi)了社會(huì )保障卡信息修改培訓會(huì )，目前各鄉鎮正在進(jìn)行數據修正和補采照片工作。
4、及時(shí)處理職工醫保市級統籌遺留問(wèn)題。按照職工醫保市級統籌的有關(guān)要求，對我縣存在的問(wèn)題進(jìn)行了認真梳理，積極與市局相關(guān)處室多次銜接，部分遺留問(wèn)題得到了解決。辦理破產(chǎn)、關(guān)閉企業(yè)退休人員和個(gè)人身份參保348人，換發(fā)信息錯誤等社會(huì )保障卡624張。
（二）完善協(xié)議，加強兩定機構管理
1、經(jīng)多次討論、認真分析、征求意見(jiàn)，修訂完善了定點(diǎn)醫療服務(wù)協(xié)議條款。
2、對定點(diǎn)醫療機構的服務(wù)行為、服務(wù)質(zhì)量作了嚴格的要求，重點(diǎn)加強了住院病人的管理，制定了公開(kāi)、透明的考核指標，切實(shí)加強住院費用的控制。
3、對2012年的服務(wù)協(xié)議內容進(jìn)行了培訓，對兩定機構的服務(wù)協(xié)議實(shí)行集中、統一簽定，與228個(gè)定點(diǎn)醫療機構和39個(gè)定點(diǎn)零售藥店簽訂了《服務(wù)協(xié)議》，明確了雙方的權力、義務(wù)和違約責任。
4、定期對《服務(wù)協(xié)議》執行情況進(jìn)行督促檢查。今年1-6月，下路鎮中心衛生院、萬(wàn)朝鎮衛生院等6個(gè)定點(diǎn)醫療機構未嚴格執行《服務(wù)協(xié)議》相關(guān)內容，存在未給患者提供日清單、在院率差、掛床住院等問(wèn)題，按《服務(wù)協(xié)議》規定，共扣取違約金27800元。
（三）指標考核，控制費用不合理增長(cháng)
對住院費用符合補償比例、實(shí)際補償比例、次均住院費用、平均床日費用和門(mén)診一般診療費用等重點(diǎn)指標進(jìn)行定期考核，政策指標由中心直接確定，控制性指標依據前三年數據，與定點(diǎn)醫療機構協(xié)商一致確定，以共同規范醫療服務(wù)行為，控制醫藥費用的不合理增長(cháng)。
據統計，今年1-6月，城鄉居民醫�？h內定點(diǎn)醫療機構住院費用符合補償比例為92.27%，比去年同期的89.87%提高2.4個(gè)百分點(diǎn);縣內住院實(shí)際補償比例為54.48%，比去年同期的52.29%提高了2.19個(gè)百分點(diǎn)；縣內次均住院費用為2163元，比去年同期的2254元降低91元；縣內平均床日費用為264元，比去年同期的285元降低了21元。但還有馬武鎮中心衛生院、中益鄉衛生院等21個(gè)定點(diǎn)醫療機構未達到規定考核指標，共扣減定點(diǎn)醫療機構補償資金65913元。
（四）強化監管，嚴肅查處違規行為
1、定期開(kāi)展住院病歷評定。城鄉居民醫保醫療服務(wù)行為評定專(zhuān)家組，每季度對審核人員抽取的有爭議的住院病歷進(jìn)行評定，主要查病歷資料是否齊全，內容是否完整，輔助檢查、臨床用藥、治療和收費是否合理。今年一季度評定住院病歷250份，其中有138份病歷存在濫用輔助檢查、不合理用藥和不合理收費現象，占病歷的55.2%。有28個(gè)定點(diǎn)醫療機構均存在不同程度的違規行為，共扣減違規費用27388元，同時(shí)按《協(xié)議》規定承擔1倍的違約金27388元。
2、加強病人回訪(fǎng)。采取日常和定期回訪(fǎng)相結合的方式，日�；卦L(fǎng)是審核人員根據每月的報賬資料通過(guò)電話(huà)隨機抽查回訪(fǎng)；定期回訪(fǎng)是由鄉鎮合管辦和村組干部定期負責對每季度就診的住院病人進(jìn)回訪(fǎng)，同時(shí)醫保中心根據回訪(fǎng)情況進(jìn)行抽查。今年1-6月，共回訪(fǎng)住院病人、發(fā)生費用較大的慢性病病人1239人次，回訪(fǎng)過(guò)程中查獲大歇鎮衛生院協(xié)助2名患者冒名頂替，發(fā)現1名患者冒用同姓名騙取補償，共追回補償金20790.60元，同時(shí)扣大歇鎮衛生院10倍違約金24532元。
3、注重日常審核。定點(diǎn)醫療機構在每月提供報賬材料時(shí)，還必須提供住院病歷資料，審核人員通過(guò)查看報賬資料和核對網(wǎng)上信息相結合的審核方式，對報賬資料的真實(shí)性、準確性和完整性等進(jìn)行審核。今年1-6月，抽查縣內報賬資料8443份，抽查住院病歷5762份，審核縣外住院報賬資料2886份。在日常審核中，共查處過(guò)度使用輔助檢查、濫用中醫服務(wù)項目、亂收費等問(wèn)題，共追回違規補償資金25432.77元。
（五）積極探索，開(kāi)展城鄉居民醫保支付方式改革
1、開(kāi)展了城鄉居民醫保住院按床日付費試點(diǎn)。根據不同類(lèi)別疾病在治療過(guò)程中的病情進(jìn)展規律，對醫藥費用進(jìn)行分段并包干各段床日費用給醫療機構，病人與定點(diǎn)醫療機構按實(shí)際發(fā)生費用結算補償，而定點(diǎn)醫療機構與經(jīng)辦機構則按實(shí)際住院天數和包干費用來(lái)結算補償的一種付費機制。按床日付費后，試點(diǎn)醫療機構的業(yè)務(wù)總收入雖略有下降，但純收入卻有所增加，參�；颊叩淖≡横t藥費用明顯下降，實(shí)現了醫療機構支持、老百姓認可的“雙贏(yíng)”效果。試點(diǎn)醫療機構的次均住院費用453元，較同類(lèi)非試點(diǎn)醫療機構的797元減少344元，降低了43.16%；試點(diǎn)醫療機構的平均床日費用為74元，較同類(lèi)非試點(diǎn)醫療機構的115元減少41元，降低了36.65%；試點(diǎn)醫療機構的住院實(shí)際補償率為74.4%,較同類(lèi)非試點(diǎn)醫療機構的71.08%提高了3.32個(gè)百分點(diǎn)。
2、開(kāi)展了門(mén)診一般診療費用實(shí)行總額支付。根據各鄉鎮當年的參保人數、門(mén)診發(fā)病率和各鄉鎮轄區內所有基層定點(diǎn)醫療機構上年度的門(mén)診就診人數及人次等情況進(jìn)行綜合分析后，核定各鄉鎮轄區內所有基層定點(diǎn)醫療機構的一般診療費的補助限額。補助原則：總額預算、限額使用、據實(shí)支付、超支不補。
三、存在的主要問(wèn)題
（一）工作量大，現有工作人員嚴重不足
醫保中心現有在編在崗人員13名，管理各類(lèi)參保人員51萬(wàn)人，管XX縣內定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店351個(gè)，人均管理參保人員3.92萬(wàn)人，人均管理“兩定”機構27個(gè)。由于服務(wù)監管對象多，工作面寬量大，現有人員工作任務(wù)繁重，單位參公后醫療相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員招不進(jìn)來(lái)，影響了工作有效開(kāi)展。
（二）無(wú)辦公用房，群眾辦事極不方便
醫保中心由于沒(méi)有辦公用房，現分別在縣衛生局XX縣工商銀行兩處租用房屋辦公，并且在縣衛生局租用的辦公用房屬d級危房。由于一個(gè)單位分兩個(gè)場(chǎng)地辦公，而且場(chǎng)地狹窄、辦公設施落后，這不僅給單位工作和管理帶來(lái)不便，也給老百姓辦事帶來(lái)很大不便。
（三）醫療服務(wù)行為有待進(jìn)一步規范
目前，實(shí)行國家基本藥物零差率銷(xiāo)售后，定點(diǎn)醫療機構獲取更大的利潤，出現了一些不良醫療服務(wù)行為，如過(guò)渡使用輔助檢查、濫用中醫服務(wù)項目等違規行為，醫保中心雖然出臺了相應的管理措施，但對醫務(wù)人員服務(wù)行為的監管依然困難。
（四）住院醫藥費用的增長(cháng)較快
由于我縣未開(kāi)展門(mén)診統籌，導致門(mén)診病人住院化現象突出，加重了住院醫藥費用的增長(cháng)。今年年1-6月，全縣城鄉居民保險共發(fā)生住院醫藥費用總額為10509.90萬(wàn)元，比去年同期的6848.20萬(wàn)元增加3661.70萬(wàn)元，增長(cháng)了53.47%，遠超過(guò)我縣農民人均純收入的增長(cháng)幅度。
四、下半年工作重點(diǎn)
（一） 按照城鄉居民醫保市級統籌辦公室安排，加強城鄉居民醫保市級統籌的組織領(lǐng)導，明確任務(wù)責任，制定實(shí)施方案，精心組織，加強培訓，廣泛宣傳，積極穩妥推進(jìn)城鄉居民合作醫療保險市級統籌試點(diǎn)工作。
（二）加大宣傳和動(dòng)員力度，認真搞好2013年城鄉居民醫保個(gè)人籌資工作，按時(shí)完成籌資工作任務(wù)，確保參保率達95%以上。
（三）進(jìn)一步加大監督檢查力度。開(kāi)展一次醫療保險全面督查工作，重點(diǎn)對《服務(wù)協(xié)議》執行情況進(jìn)行督查，并加大對違規行為的查處力度。
（四）加強醫保中心能力建設。積極爭取完善中心內部機構設置，著(zhù)力抓好干部職工的思想、作風(fēng)和廉政建設，強化教育和培訓工作，提高職工的業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作能力，堅持以人為本，增強服務(wù)意識，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)，提升醫保工作新形象。
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