安陽(yáng)縣新農合系統

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安陽(yáng)新農合大病保險新政策

新變化讓報銷(xiāo)更規范合理

據悉，今年河南省將積極建立以各級醫療機構診療能力為基礎的分級診療制度�；鶎俞t療衛生機構可以診治的病種，上轉不予報銷(xiāo)或大幅降低報銷(xiāo)比例，逐步形成轉診按規定報銷(xiāo)、下轉優(yōu)惠報銷(xiāo)、未經(jīng)轉診不予報銷(xiāo)的支付政策。根據新的政策，符合分級診療病種診斷的新農合患者原則上只能在相應級別的定點(diǎn)醫療機構就診，不得越級診療。

對于基層醫療衛生機構診治能力不足的病種，應出具轉診醫學(xué)證明，依據相關(guān)規定向上級醫療機構轉診的，按規定標準報銷(xiāo)。

執意要求轉診并經(jīng)過(guò)醫療機構、新農合經(jīng)辦機構審批同意轉診的分級診療病種患者，新農合資金逐步降低報銷(xiāo)比例，直至不予報銷(xiāo)，且轉往市級及以上醫療機構住院發(fā)生的自付部分費用不得納入新農合大病保險保障范圍。

此外，藥品“異�！笔褂脮和Ｑa償除了大病保險政策外，今年新農合基本報銷(xiāo)政策也有一些變化。為了控制醫療機構的“過(guò)度治療”，各參合機構還將實(shí)行暫停補償政策。

對不規范使用且用量大、費用高的目錄內藥品、診療項目及醫用耗材，可在本區域內的全部或部分定點(diǎn)醫療機構暫停納入新農合補償范圍，并扣除相應的補償費用。

今年還將嚴禁醫療機構和醫務(wù)人員留存、扣押參合人員合作醫療證，嚴厲查處通過(guò)虛開(kāi)處方、虛造病歷等手段套取資金行為。對于醫院或醫生及個(gè)人利用新農合非法套取資金的行為，將會(huì )依照《刑法》第二百六十六條進(jìn)行處罰。詐騙公私財物，數額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金;數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處十年以上有期徒刑或者無(wú)期徒刑，并處罰金或者沒(méi)收財產(chǎn)。

“二次報銷(xiāo)”最高可達70%

新農合覆蓋的是哪一類(lèi)人群?簡(jiǎn)單地說(shuō)，戶(hù)口在農村，參加的是新農合(全稱(chēng)為新型農村合作醫療)，主要覆蓋“參合”農民。

而大病保險是在新農合基本醫療保障的基礎上，對大病患者的高額醫療費用給予進(jìn)一步保障，是基本醫療保障制度的'拓展延伸和有益補充，又被稱(chēng)為“二次報銷(xiāo)”。參合患者在享受到新農合基本報銷(xiāo)后，個(gè)人累計費用超過(guò)起付線(xiàn)以上的，將分段給予“二次報銷(xiāo)”。

隨著(zhù)籌資、管理和保障水平的不斷提高，全市新農合大病保險報銷(xiāo)比例也逐漸提升。自2014年10月1日，全市實(shí)行新農合大病保險政策，起付線(xiàn)為1.5萬(wàn)元，年度內補償封頂線(xiàn)30萬(wàn)元。從今年5月20日起，新農合大病保險起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)、保障范圍不變，新農合補償后合規自付醫療費用補償比例將會(huì )有所提高。

參合農民“二次報銷(xiāo)”時(shí)，1.5萬(wàn)元至5萬(wàn)元(含5萬(wàn)元)部分，按50%的比例給予補償;5萬(wàn)元至10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)部分，由原來(lái)按55%的比例給予補償調整為60%;10萬(wàn)元以上部分，由原來(lái)按65%的比例給予補償調整為70%。

安陽(yáng)縣新農合系統

新農合政策

一、基本補償范圍

1、新農合基金只能用于參合人員的醫療費用補償。

2、下列醫療費用不納入新農合基本支付范圍：

(1)應當由公共衛生擔負的;

(2)應當從工傷保險基金中支付的;

(3)應當由第三人負擔的;

(4)因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的;

(5)超出新農合報銷(xiāo)基本藥物目錄、基本診療項目和醫療服務(wù)設施目錄范圍的。

二、住院補償規定

1、起付線(xiàn)：

(1)成人起付線(xiàn)為：1000元(中醫院900元)

(2)十四周歲以下的兒童起付線(xiàn)為：500元

(3)參合人員在同年度同級別醫院二次住院的，起付線(xiàn)降為500元

(4)安陽(yáng)縣、文峰區、龍安區、新區起付線(xiàn)執行2013年政策。成人起付線(xiàn)為：1500元(中醫院1400元)，十四周歲以下的兒童起付線(xiàn)為：750元，成人同年度同級別醫院二次住院的.，起付線(xiàn)降為750元

2、報銷(xiāo)比例

以下合理費用指的是：住院總費用減去起付線(xiàn)減去自費費用

(1)合理費用在4000元以下的50%報銷(xiāo)

(2)合理費用在4001至5萬(wàn)元之間的部分70%報銷(xiāo)

(3)合理費用在50001至8萬(wàn)元之間的部分80%報銷(xiāo)

(4)合理費用超過(guò)80001元以上的部分90%報銷(xiāo)

安陽(yáng)縣、文峰區、龍安區、新區起付線(xiàn)執行2013年政策。

如果是非正常轉診我市各段均降低20%報銷(xiāo)

3、實(shí)行母嬰共享補償。

籌資時(shí)尚未出生，錯過(guò)繳費時(shí)限而未能參合的分娩嬰兒，出生當年可以憑戶(hù)口本、患兒母親身份證、合作醫療證、出生醫學(xué)證明，以參合母親身份享受新農合補償，與參合母親統一補償標準。

4、規范跨年度住院補償。

跨年度住院的參合人員入、出院年度連續參合的，住院醫療費全部參與計算，按照出院時(shí)所在年度補償標準計算補償費用，對住院醫療費用過(guò)高的，可分年度計算補償費用;跨年度住院的參合人員出院年度新參加新農合的，只計算新參合年度發(fā)生的住院醫療費，按照出院時(shí)所在年度補償標準計算補償費用;跨年度住院的參合人員出院年度未參合的，只計算上年度住院醫療費用，按照上年度補償標準計算補償費用。

三、出院程序

1、住院期間，患者費用全部自理。辦理出院時(shí)，患者持蓋以農合聯(lián)網(wǎng)專(zhuān)用章的出院證經(jīng)我院新農合窗口工作人員審核，符合直補條件者，蓋“直補專(zhuān)用章”，到住院處可直接領(lǐng)取報銷(xiāo)款。

2、外傷、新生兒及外地的參合農民持住院發(fā)票、費用清單、出院證、轉診證明、醫護簽字后的證明患者身份的復印件、病歷復印件、新農合證、身份證、戶(hù)口本等回本縣(區)新農合機構報銷(xiāo)。

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